INTOXICACIÓN POR HIERRO MESA CASOS CLINICOS-PROBLEMA

Carmen Merino Rubio Servicio de Urgencias CHNB Pamplona - 25 de Octubre 2013

Mujer de 44 años, sin patología psiquiátrica conocida, antecedentes de anemia en tratamiento con tardyferon (sulfato de hierro), que acude a urgencias 4 horas tras la ingesta de 28 cp. de Tradyferon de 80 mg.

Dos horas después de la ingesta el marido le ha administrado bicarbonato oral (desconocemos cantidad exacta) y ha vomitado en varias ocasiones de color oscuro.

Refiere dolor abdominal generalizado sobretodo en región epigástrica y sensación 

de náuseas, además de cefalea generalizada, llanto fácil. Peso: 57,8 Kg. Constantes y exploración normales salvo, dolor a la palpación abdominal de forma

generalizada pero sin datos de irritación peritoneal. EE.C.G: RS a 78 lpm. T negativo en V1-V3.. RX DE TÓRAX: PA: parénquima sin alteraciones, no cardiomegalia.   RX DE ABDOMEN: decúbito: se observa imagen de niveles hidroaéreos en intestino

delgado, no se observan imagen radiopacas

Intoxicación por hierro

HEMATOLOGIA. San-Eritrocitos: 5,6  x10^6/µL. San-Hemoglobina,r: 12  g/dL (12,1-17,2). San-Hematocrito: 37,7%.

San-VCM: 67  fl (82,2-99,4). HCM: 21,3  pg (27,6-33,3). CHCM: 31,7 g/dL (33-34,8). San-Leucocitos: 7,8x10^3/µL. San-Neutrófilos: 65,7%. San-Linfocitos: 28,1%. San-Monocitos: 5%. San-Eosinófilos: 0,9%. San-Basófilos: 0,3%. San-Plaquetas: 244x10^3/µL. Pla-Tiempo de Protrombina, t:10,6 s. Pla-Porcentaje de Protrombina: 113%. Pla-INR: 0,91. Pla-tiempo cefalina caolín, t: 29 s. Pla-tiempo cefalina caolín rat: 1,02.

BIOQUIMICA. Srm-Glucosa, r: 121  mg/dL (70-99). Srm-Urea, r: 33 mg/dL. Srm-Creatininio, r: 0,57  mg/dL.

Filt glom.estimado MDRD-4-IDMS: >60. Srm-Aspartato aminotransferasa: 34 U/L. Srm-Bilirrubina, r: 0,4  mg/dL. Srm-Alanina aminotransferasa,b: 20  U/L. Srm- alfa-Amilasa, b: 100 U/L. Pla-Lactato, c: 1,7  mmol/L (0-1,3). Srm-Ion Sodio, c: 141 mmol/L. Srm-Ion Potasio, c: 3,8 mmol/L. Srm-Cloruro, c: 100  mmol/L.

 San-pH: 7,41. San(Gas)-Dióxido de carbono, p: 41mmHg. San(Gas)-Oxígeno, p:28 mmHg (83 - 108). San-Hb saturación O2, x: 58,5% (95-98). San-Hidrogeno carbonato, c:26 mmol/L. San-Exceso de base (ecf): 1,4 mmol/L. San-Carboxihemoglobina, x: 1,5%. San-Metahemoglobina, x:1,6%. San-Oxihemoglobina, x:57% (95-98).

Srm-Hierro (II+III), r: 418 µg/dL (37-145 ) (resultado 2 días después)

Intoxicación por hierro

¿Puede estar intoxicada la paciente?

Dosis ingerida: 80 mg de Fe elemento x 28 Comp.= 2240 mg

Peso de la paciente 57,8 Kg : 38.75 mg/kg

Dosis tóxicas de 20-180 mg/kg

Intoxicación por hierro

¿Es grave la intoxicación?

La toxicidad del hierro depende de la cantidad de hierro elemental ingerido

Dosis tóxica mínima y dosis letales de hierro no establecidas claramente

Pacientes que ingieren menos de 20 mg/kg de hierro elemental están

generalmente asintomáticos

Ingestión de 20 a 60 mg/kg puede producir, o no, toxicidad grave

Ingestión de más de 60 mg / kg pueden estar asociados con toxicidad grave

Muerte por toxicidad del hierro: dosis de 60 a 300mg / kg.

Intoxicación por hierro

¿Qué daño puede producir el hierro?

1. Lesión cáustica directa de mucosa digestiva: Dolor abdominal, naúseas, vómitos, HDA.

2. Daño tisular por alteración del metabolismo intracelular (corazón, hígado, SNC…)

Intoxicación por hierro

¿Qué nos puede orientar sobre la gravedad?

1. Dosis ingerida: 38,75 mg/kg

2. Rx de abdomen: No imágenes radiopacas

3. Niveles de hierro sérico entre cuatro y seis horas después de la ingesta ??

HISTORIA + EXAMEN FÍSICO + LABORATORIO puede identificar pacientes con riesgo de toxicidad sistémica.

Intoxicación por hierro

Mayoría de compuestos de hierro son radiopacos.

Visualización en Rx se correlaciona con la gravedad de la intoxicación

Su negatividad no excluye la ingesta

Pacientes con sobredosis importante de hierro que no se visualiza en la radiografía simple es poco probable que se beneficien de la descontaminación gástrica

Intoxicación por hierro

¿Qué se hizo?

Tras Hª clínica: ¿Qué?, ¿Cuánto?, ¿Cuándo?, ¿Por qué?, Ctes, Rx, Laboratorio

1. Tratar manifestaciones clínicas de la intoxicación: Antieméticos, analgésicos, ansiolíticos…

2. Frenar la absorción del tóxico, descontaminación digestiva:• Lavado intestinal total: Polietilenglicol hasta producir diarrea• ¿Lavado gástrico? No se realizó.• Carbón activado no es efectivo

3. Deferoxamina: 15 mg/kg + 100 cc SG5% cada 4 horas durante 24 horas (no más de 6 gr al día)?? Con alcalinización de orina

Intoxicación por hierro

Indicación de tratamiento con Deferoxamina

Revisión uptoDate agosto 2013: Acute iron poisoning . Erica L Liebelt, Rana Kronfol,

• Ingestión > 60 mg/kg de hierro elemental

• Sideremia > 500 mcg/dl

• Síntomas persistentes graves: vómitos, diarrea, y/o alteración del estado mental.

• Síntomas sistémicos en la fase latente: taquicardia, mala perfusión, taquipnea y/o hipotensión .

¡ Distinguir síntomas sistémicos de los síntomas GI locales !

• Visualización de comprimidos en radiografía simple de abdomen

Intoxicación por hierro

Toxicidad según concentraciones de hierro

Intoxicación por hierro

< 350 mcg/dl: Toxicidad MÍNIMA.

Entre 350 y 500 mcg/dl: Toxicidad LEVE- MODERADA.

Síntomas gastrointestinales (rara vez desarrollan complicaciones graves)

> 500 mcg/dl: Toxicidad SISTÉMICA GRAVE.

> 1.000 mcg/dl: MORBI-MORTALIDAD importante

La paciente permaneció en observación durante 24 horas ,estable.

Fue valorada por psiquiatría

Intoxicación por hierro

¡Gracias por vuestra atención!