TOXICOLOGIA DE LA COCAINA

Por: RUBEN DARIO SALAS DIAZ

Naturaleza Química Toxicología de la Cocaína

Erythroxylon coca o coca Boliviana (Bolivia y Perú)

Alcaloide que se obtiene de la hoja de cocaSudamérica, 200 variedades pero sólo 4 producen el alcaloide

Erythroxylon coca variedad ipadu

coca del Amazonas

Erythroxylon cocatruxillense

o coca de Trujillo( Perú)

Erythroxylon cocanovogranatense

o coca Colombiana (Colombia y Ecuador)

Arbusto que alcanza de 3 a 5 m de altura

Flores blanco – amarillentas Frutos rojosHojas ovoidesCrecimiento ideal entre 15 y 20°C en

bosques húmedos andinos.

3Benzoilmetilecgonina

CONSUMO Y TRAFICO

4

DATOS ESTADÍSTICOS

A nivel mundial

Se estima que el consumo de cocaína afecta a 13,4 millones de personas, es decir, el 0,3% de la población comprendida entre los 15 y los 64 años de edad (ONU, 2008). La mayor cantidad de cocaína se sigue consumiendo en América del Norte, con aproximadamente 6,5 millones de consumidores, casi la mitad del mercado mundial de cocaína.

DATOS ESTADÍSTICOS

En Colombia

Cerca del 5% de la población colombiana ha consumido marihuana y casi el 1.0 % de la población ha consumido o consume regularmente cocaína y aproximadamente 0.3 % son adictos al bazuco.

Colombia se mantiene como el mayor proveedor de cocaína, con mas del 80% del mercado mundial.

INTRODUCCIÓN – ASPECTOS HISTÓRICOS

Líder mundial en producción de cocaína y derivados.

https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/fields/2086.html8

• Hoja de coca: contiene entre 0.5 y 1.5 %. Utilizada en las montañas de Bolivia y Perú, para aumentar la resistencia y obtener sensación de bienestar. MASTICADA

• Pasta de coca: (Sulfato de cocaína, pasta o basuco). Producto bruto no refinado, obtenido de la maceración de las hojas con H2SO4. Contiene solventes orgánicos y amoniaco. FUMADA

• Clorhidrato de cocaína o perico: Sal de la cocaína formada con ácido clorhídrico. Cristales escamosos blancos, puede estar adulterada. INTRANASAL o IV

• Cocaína base o free base: Mezcla de clorhidrato de cocaína con solución básica (amoníaco, NaOH o bicarbonato de sodio) para producir cristales crujientes. (Crack). INHALADA AL CALENTAR O FUMADA.

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TOXICIDAD Y ABSORCIÓN

Vía Pulmonar(Fumado)

Cantidad toxica: 1 a 2 g

Vía Intravenosa

Cantidad toxica : 75-800 mg

Vía Intranasal(Esnifada)

Cantidad toxica : 1-2 g

Arroyave, C et al. (2010) Fundamentos de medicina “toxicología clínica. Centro de Investigaciones Biológicas, 1 ra edición. Medellín, Colombia

NH3C

O

OCH3

O

O

NH3C

O

OCH3

OH

HO

O

+

HN O

OCH3

O

O

HN O

OCH3

OH

HO

O

+

NH3C

OH

O

O

O

CH3OH+

Butirilcolinesterasa

(-)-Ecgonina metil ester Ácido benzoico

Metanol

(-)-Benzoilecgonina

~ 45%

~ 45%

(-)-Cocaina

N-desm

etilasa

(-)-Norcocaina5%

Butirilcolinesterasa

Ácido benzoico(-)-Norecgonina metil ester5%

analizado en orina

Puede atravesar la BHE

BIOTRANSFORMACION DE LA COCAINA

Intoxicación por Cocaína

BIOTRANSFORMACION DE LA COCAINA

Fenton J, Toxicology - A Case-Oriented Approach. CRC Press 2002

45-50 %

5-10 %

30-50 %

PRODUCCION DE COCAETILENO

N

H3C

OH

O

O

O

(-)-Benzoilecgonina

N

H3C

O

OCH3

O

O(-)-Cocaina

OH

Etanol N

H3C

O

O

O

O

(-)-Cocaetileno

CH3

Carboxil esterasa

TRANSESTERIFICACIÓN

El cocaetileno es producido por la reacción de las carboxilesterasa del hígado, y es un metabolito más tóxico que la cocaína, especialmente en corazón, SNC e hígado. NEUROTOXICO Y CARDIOTOXICO.

Atraviesa con facilidad barrera hematocerebral

Por la vía intravenosa, alcanza concentraciones en el cerebro de 10 a 20 veces mayor que en el plasma.

Volumen de distribución: 2,7 L/Kg.

Unión a Proteínas Plasmáticas: 90%

Concentraciones plasmáticas medibles durante las 3 horas siguientes a la administración.

Metabolizado por esterasas hepáticas y plasmáticas.

Eliminación renal de los metabolitos

TOXICOCINÉTICA T1/2 = 0.8 - 1 h

15

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA COCAINA

ACCIÓN CONSECUENCIAInhibición de la receptación

noradrenalina, serotonina, dopamina • Incremento de la cantidad de

neurotransmisores en la sinapsis• Acción simpaticomimética indirecta

Activación noradrenérgica sobre el Locus Coeruleus

• Efecto estimulante central• Aumento de la vigilancia y la alerta

Bloqueo de canales de Na+ dependientes de voltaje

• Anestésico local • Disminuye la generación de potenciales de

acción en los nodos• Disminuye la contractibilidad cardiaca

• Ampliación del complejo QRS

Mecanismo de Acción: Bloqueo de la recaptación de neurotransmisores

Toxicología de la Cocaína

Mecanismo De Acción• Inhibe recaptación de

norepinefrina y epinefrina.• Estimula receptores α1,α2,β1,

β2, β3

Agonista indirecto

Adrenérgico• Inhibe recaptación de

dopamina• Activa receptores D1, D2, D3,

D4, D5

Agonista indirecto

Dopaminérgico

• Inhibe la recaptación de serotonina

• Activa receptores 5-HT1, 5-HT2, 5-HT3

Agonista indirecto

Serotoninérgico

Efectos Toxicológicos Y Neuropsiquiátricos Producidos Por Consumo De Cocaína; Jairo Téllez Mosquera, Miguel Cote Menéndez; www.revmed.unal.edu.co/revistafm/v53n1/a2n1v53.html; 09/04/12

Intoxicación por Cocaína

TRANSMISIÓN NORADRENÉRGICA

• Mantenimiento de la vigilia.

• Incremento del estado de animo.

• Regulación de la temperatura corporal

•Regulación de la presión arterial.

• Disminución del dolor (proyecciones hacia la médula espinal)

•Aparición de ansiedad (proyecciones hacia la AMIGDALA)

VÍAS DOPAMINÉRGICAS - SEROTONINÉRGICAS

20

21

Mecanismo de acción de la cocaína

MANIFESTACIONES POSITIVAS

Alucinaciones Delirios

AgresividadComportamiento

extravagantePensamientos desorganizados

Exceso de dopamina

Brenner GM, 2000. Psychotherapeutic drugs. In: Pharmacology

ATV

Nucleo Accumbes

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Tipo de exposición

Manifestaciones

Aguda normal

Sensación gratificante, agudeza mental, elimina el cansancio y el sueño, aumenta la actividad física, la comunicación y la seguridad en si mismo, posteriormente puede aparecer depresión.

Toxicidad Leve

Elevación discreta de la presión arterial, el pulso y la temperatura corporal, cefalea, hiperreflexia, nauseas, midriasis, palidez, diaforesis, temblor, sacudidas, agitaciones, ansiedad, euforia.

ToxicidadModerada

Hipertensión, taquipnea, taquicardia, hipertermia, sudoración, trastornos metabólicos, confusión, alucinaciones táctiles, delirios (tipo esquizofrenia), hiperactividad, aumento del tono muscular, calambres musculares, eyaculación espontanea, convulsiones seguidas de depresión del SNC, ansiedad marcada, desorientación y crisis de pánico.

Toxicidad Severa

Palidez, Hipertensión marcada, dolor pectoral, taquicardia, (arritmias ventriculares) e infarto agudo de miocardío.

TIPOS DE INTOXICACIÓN

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Tipo de exposición

Manifestaciones

ConsumoCrónico

Anorexia, insomnio, alteración de la memoria y dificultad de concentración, eyaculaciones espontáneas, impotencia, pérdida de peso, temblores y eventuales convulsiones. Euforia, disforia, trastornos de la personalidad, manifestaciones psicóticas positivas (agitación, irritabilidad, conducta agresiva, alucinaciones visuales), ansiedad y depresión severa después de su uso.Movimientos estereotipados: agitar las manos, balancearse, jugar con las manos, dar cabezazos, morderse.

PERFORACION DEL TABIQUE NASAL POR LA INHALACIÓN CRÓNICA DE COCAINA CLORHIDRATO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Fármacos simpaticomimeticos

Alucinógenos(anfetaminas)

Anticolinergicos(hipertermia)

Enfermedad psiquiatrica(Esquizofrenia)

Determinar los metabolitos en orina (Benzoilecgonia)

Estabilización del paciente

ABCD toxicológico Vigilar la vía aérea y proporcionar soporte ventilatorio si se requiere. Monitorizar signos vitales y EKG Mantener el paciente en un lugar con pocos estímulos físicos, poca luz y poco ruido.

Prevención de la absorción

Cuando el paciente ha ingerido la sustancia, el carbón activado (1 g/kg) es útil. No se debe inducir el vomito.

En pacientes “mulas” con sintomatología de intoxicación, obstrucción o perforación gastrointestinal está indicada la intervención quirúrgica inmediata .

Tratamiento especifico No hay antidoto disponible por lo que el tratamiento es sintomático.

Incremento de la eliminación

No son aplicables medidas para incrementar la eliminación.

Terapia de soporte Controlar la agitación con benzodiacepinas. Tener cuidado con los antipsicóticos por el riesgo de precipitar convulsiones, arritmias y efectos extrapiramidales.

Controlar las convulsiones con diazepam 0.1 a 0.2 mg/kg intravenoso,lento y diluido; midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg intramuscular,o 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso; lorazepam 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso.

Manejar la hipertensión con nitroprusiato 0.5 a 10 µg /kg/minuto o Nitroglicerina 10 µg/minuto. No se recomienda los bloqueadores β-adrenérgicos por el riesgo de hipertensión paradójica

Manejar la hipertermia con medidas físicas. Si se presenta dolor torácico, utilizar nitroglicerina (10 µg/min) o dinitrato de isosorbide

(sublingual o vía oral). Vasoconstriccion: Fentolamina (Regitina® ampollas de 5 mg/2 mL). Dosis: adultos de 1 a 5

mg intravenoso; niños 0.02 a 0.1 mg/kg bolo, repetir a los 5 a 10 minutos. Tratar las arritmias ventriculares con antiarritmico apropiado.

DIAGNÓSTICO DE CONSUMO CRÓNICO

Movimientos estereotipados: agitar las manos, balancearse, jugar con las manos, dar cabezazos,

morderse

Ley 30 de 1986 por la cual se adopta el estatuto nacional de estupefacientes.

• A través de la cual se limita el uso de estupefacientes y se establecen las funciones del concejo nacional de estupefacientes.

• Se especifica el control sobre:

1. Campañas de prevención y programas educativos.2. Control de la exportación, importación, fabricación y distribución.3. Los delitos4. Procedimientos para la destrucción de plantaciones y sustancias

incautadas.5. Establecer los tratamientos y la rehabilitación

ARTICULO 36. El profesional o practicante de medicina, odontología, enfermería, farmacia o de alguna de las respectivas profesiones auxiliares que, en ejercicio de ellas, ilegalmente formule, suministre o aplique droga que produzca dependencia, incurrirá en prisión de tres (3) a ocho (8) años..

Fecha de publicación: No registra 32

Fecha de publicación: Octubre 19 2006 33

Fecha de publicación: Junio 26 del 2008 34

Lecturas complementarias

• Avila A, et al. (2015). Intoxicación por cocaína. En: Toxicología en Urgencias GUIA PRACTICA. Editorial Celsus. Bogotá-Colombia. Páginas: 259-275.

• Peña L. (2010). Intoxicación aguda por cocaína. En: Fundamentos de Medicina. Toxicología Clínica. Ed. CIB. Primera edición. Pagina: 379-387.

Síndrome de Body Packer por intoxicación por cocaína

Varón de 37 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que acude a Urgencias custodiado por agentes de policía desde el aeropuerto por sospecha de ingesta y transporte intraabdominal de envoltorios de droga (BP). Durante el trayecto de un vuelo regular el paciente presentó un episodio convulsivo y posterior expulsión de tres cuerpos extraños por vía oral. A su llegada, el paciente presentaba: presión arterial 157/88 mmHg, frecuencia cardiaca 108 lat/min, temperatura 37 ºC y saturación O2 94%. A la exploración, el abdomen estaba distendido y mate a la percusión, no doloroso, con palpación de múltiples cuerpos extraños en mesogastrio y sin peritonismo.A nivel neurológico mostraba pupilas ligeramente midriáticas, Glasgow 15 y ausencia de focalidad neurológica. La radiografía abdominal confirmó la presencia de múltiples cuerpos extraños intraabdominales radio-opacos. Los hallazgos analíticos más relevantes fueron: leucocitos 14,1 x 109/l (neutrófilos: 86%), creatinina 1,7 mg/dl y glucosa 131 mg/dl. El electrocardiograma mostraba una taquicardia sinusal. El análisis de orina resultó positivo para cocaína y sus metabolitos y benzodiazepinas. Se inició tratamiento evacuante con solución de polietilenglicol (Casenglicol®) y observación clínica estricta. A las dos horas del ingreso el paciente sufrió un episodio de agitación psicomotriz y taquicardia (120 lat/min), seguido de un cuadro de disminución del nivel de conciencia, incoordinación motora, midriasis y crisis tónico-clónica, por lo que fue trasladado a una unidad de cuidados intensivos.

Se administró clonazepam (1 mg) y diazepam (10 mg) e.v. y se decidió la realización de una laparotomía urgente. Tras acceder a la cavidadabdominal, se palparon múltiples cuerpos extraños de consistencia dura a lo largo de todo el tracto digestivo. Se practicó una gastrotomía transversa a nivel antral, una ileotomía longitudinal a 15 cm de la válvula ileocecal y dos colotomías longitudinales(a nivel de colon transverso y sigma), con extracción de múltiples cuerpos extraños. Se realizó un lavado anterógrado de recto-sigma con suero fisiológico a través de una colotomía, consiguiendo evacuar otros cuatro paquetes de localización distal al promontorio. Se extrajeron un total de 96 cuerpos extraños cilíndricos de 5 cm de longitud con envoltorio multicapa de látex, lisos, compactos y de manufactura aparentemente resistente. Ninguno de los paquetes presentaba signos visiblesde rotura. El enfermo permaneció 24 horas en observación en una unidad de vigilancia intensiva. Inició peristalsis y dieta oral al segundo día postoperatorio. El paciente presentó una correcta evolución posterior, recibiendo el alta hospitalaria al cuarto día postoperatorio.

Intoxicación pasiva por cocaína en un lactante

Lactante de sexo femenino que ingresó a los 7 meses de vida por presentar una crisis generalizada tónico-clónica breve, sin proceso infeccioso ni fiebre asociada, que se repitió con similares características a las 23 horas del primer episodio, estando ingresada. No se observó inicio focal de la crisis, con constantes vitales mantenidas,exploración física y neurológica posterior normal. Los padres no referían antecedentespersonales a destacar, acudía a las revisiones periódicas de salud y su desarrollo psicomotor y estaturo-ponderal seguía un curso normal. A su ingreso se realizó hemograma, pruebas de función renal, hepática, reactantes de fase aguda,ecografía cerebral y electroencefalograma, con resultado normal.

Ante la observación de una situación sociofamiliar conflictiva, se realizó la búsqueda de tóxicos en orina, que resultaron positivos para cocaína en dos muestras sucesivas. La primera muestra arrojó un nivel cuantificado de metabolitos de cocaína en orina de 1,7 μg/ml y la segunda, recogida pocas horas después, 0,4 μg/ml (punto de corte de nuestro laboratorio en0,3 μg/ml), que se negativizaron a las 48 horas del ingreso. El padre es fumador habitual de cannabis, pero los familiares negaron el consumo de cocaína en su domicilio ni en su ambiente sociofamiliar cercano y apuntaron la posibilidad de contacto con humo ambiental en un local cerrado donde estuvieron horas antes del inicio de las crisis. Bajo vigilancia por la asistente social asignada desde el alta, la paciente no ha vuelto a presentar crisis en los siguientes seis meses y el desarrollo psicomotor sigue un curso normal.

Dopamine

Bloqueo de la recaptación por cocaína

Recaptación

Neurona presináptica

Aumento de la concentración de

DA/NA/5HT

Receptores postsinápticos

INHIBICIÓN DE LA RECAPTACIÓN DE

AMINAS BIÓGENAS

MECANISMO DE ACCIÓN

41

Manifestaciones ClínicasDOPAMINÉRGICAS

Intoxicación por Cocaína

Mecanismo De AcciónToxicidad Aguda• Las manifestaciones dependen de la vía de

administración, tolerancia y presencia de otras drogas

• Niveles sanguíneos > 100-200 mcg/dLFASE IEstimulación Inicial:

• 1-3 después del contacto

• Aumento del pulso• Taquicardia• Aumento presión

arterial• Cefalea• Inestabilidad

emocional• Tics• Midriasis

FASE IIEstimulación Avanzada:

• 30-60 min • Aumenta

taquicardia e HT• Disfunción

respiratoria• Hiperkinesia• Convulsiones

tónico clónicas• Coma posictal

FASE IIIDepresión:

• 1-2 horas• Cianosis

peribucal• Falla respiratoria• Pulso filiforme• Hiporreflexia

generalizada• Paralisis

muscular• Trastornos de

conciencia

Intoxicación por Cocaína

Tratamiento

Goldfrank’s, The Clinical Basis of the Medical Toxicology, 8va ed, 1139-42

MEDIDAS INICIALES Estabilización del paciente

ABC ToxicológicoDeterminar cantidad ingerida

Prevención de la absorción

Solo lavado en grandes cantidades, considerar cirugía en ruptura de capsulas en intestino

Eliminación Carbón activado 1mg/kg. No inducir vómito

Goldfrank’s, The Clinical Basis of the Medical Toxicology, 8va ed, 1139-42

Intoxicación por CocaínaTRATAMIENTO PARA LA INTOXICACION AGUDA POR

COCAINATratamiento Especifico

Síndrome coronario agudo

• Oxigeno de alto flujo, aspirina, benzodiacepinas, nitroglicerina,

• Agonistas B-adrenérgicos! Disrritmias • Benzodiacepinas, rehidratación

• Agonistas B-adrenérgicos y antihistamínicos-contraindicados

• Amiodarona no se recomienda• Diltiazem (FA)• Soluciones hipertónicas de

bicarbonato de sodioAgitación • Lugar con pocos estímulos, luz,

ruidoConvulsiones • Diazepam 0.1 – 0.2mg/kg IVHipertensión • Nitroprusiato 0.5 – 10 mcg/kg/min

• Nitroglicerina 10mcg/minDolor torácico • Usar un nitrato (nitroglicerina o

dinitrato de isosorbide sublingual o v.o.)

Vasoconstricción

• Fentolamina, adultos 1 – 5mg iv, niños 0.02 – 0.1 mg/kg bolo. Repetir de 5-10 min

PRESENTACIONES DE LA COCAINA

Efectos Toxicológicos Y Neuropsiquiátricos Producidos Por Consumo De Cocaína; Jairo Téllez Mosquera, Miguel Cote Menéndez; www.revmed.unal.edu.co/revistafm/v53n1/a2n1v53.html; 09/04/12

“Crack”: • pasta de cocaína con

amoníaco y bicarbonato de sodio que produce cristales.

• Se fuma en pipas y se aspira

• Es severamente tóxica y adictiva.

“Speed- ball”

• cocaína y heroína para inyección intravenosa

Hojas de coca

• Absorción variable, poco uso.

Clorhidrato de cocaína

• La sal de la cocaína formada con ácido clorhídrico.

• Por vía nasal, mucosas y se puede diluir para inyección

Base de coca“Bazuco”

• se creó por los altos costos de purificación.

• Maceración de las hojas con ácido sulfúrico u Otros.

• Se fuma.

“Crack C”:

• crack con alucinógenos.

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TOXICIDAD Y ABSORCIÓN

Vía Pulmonar(Fumado)

Cantidad toxica: 1 a 2 g

Vía Intravenosa

Cantidad toxica : 75-800 mg

Vía Intranasal(Esnifada)

Cantidad toxica : 1-2 g

Forma Consumo Inicio Duración Biodisponibilidad

Intravenosa 15 - 60s 30 – 60 min -Nasal 1- 5 min 1 - 1.5h 80 %

Pulmonar (fumada)

15 – 60s 30 – 60 min 80 – 90 %

Gastrointestinal 30 – 60 min Desconocido 30 – 50 %Arroyave, C et al. (2010) Fundamentos de medicina “toxicología clínica. Centro de Investigaciones Biológicas, 1 ra edición. Medellín, Colombia

SINAPSIS

NEURONA PRESINAPTICA

NEURONA O CELULAPOSTSINAPTICA

Aprox. 20 nm

Manifestaciones Clínicas

Taquicardia Hipertensión Taquipnea Hipertermia Midriasis Manifestaciones

neuropsiquiatricas Convulsiones Cefalea Colitis isquémica Rabdomiolisis Isquemia cardiaca Infarto

SIMPÁTICAS

Intoxicación por Cocaína

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DATOS ESTADÍSTICOSAbuso de drogas y los problemas asociados

Una breve historia

Siglo 6to, Perú, ceremonias

religiosas

1100, Incas, anestesia local

1859, Aislada por primera vez, Albert Niemann

1884, Sigmund Freud escribió Über Coca

1884, Europeos, anestesia local

(cirugías oculares)

1886, John Pemberton, Coca-Cola

(1903 eliminación)

1905, literatura médica, casos de daño nasal

1912, EEUU se reportan 5 mil

muertes

1914, se prohíbe oficialmente la

droga

Toxicología de la Cocaína

Goldfrank Manual of Toxicologic Emergencies