Intoxicación por SobredIntoxicación por Sobredoosis sis de Benzodiade Benzodiaccepinaepina

CITVERCITVER

BenzodiacepinasBenzodiacepinas

Clorodiazepoxido 1955 Por laboratorio Roche

Diazepan 1959

Propiedades:

Sedante

Hipnóptico

Amnesico

Ansiolítico

Anticonvulsivante

Relajante muscular

Alprazolan, tiene efectos antidepresivos y sedantes.

Productos seguros. Eficacia y mínimos efectos colaterales.

BenzodiaBenzodiaccepinasepinas

• Lorazepam • Lormetazepam • Medazepam • Midazolam • Nitrazepam • Oxazepam • Prazepam • Temazepam • Triazolam • Zolazepam

• Alprazolam • Brotizolam • Chlordiazepoxide • Clobazam • Clonazepam • Clorazepate • Diazepam • Estazolam • Flunitrazepam • Flurazepam • Halazepam

EstructuraEstructura

Son bases orgánicas.

Anillo benceno unido anillo diacepine.

Absorción.

Absorben en intestino delgado.

Liposolubilidad.

Altamente liposolubles: diazepan, midazolan.

Menos lipofílicos: oxazepan.

Factores que influyen en la Factores que influyen en la absorciónabsorción

Aumentan con alcohol. Disminuye con alimentos, antiácidos. Manipulación, medicamentos de liberación. Prolongada. El tiempo a la máxima concentración sérica es

inversamente proporcional. A la máxima concentración sérica. Las únicas benzodiacepinas que se absorben por vía

intramuscular son:− Lorazepan.− Midazolan.

Unión a proteínas 70%, pero hay variaciones.

Diazepan 99%.

Alprazolan 70%.

LCR sólo 2- 4 % de los niveles del plasma.

La hipoalbúminemia aumenta la concentración de las benzodiacepinas, en su forma activa.

Volumen de distribución 0.3 A 5.5 l/kg.

Altamente lipofílicas.

Se comportamiento es el de compartimento central y de ahí redistribuidas mas pobremente a otros tejidos.

Mecanismos que determinan la actividad de las benzodiacepinas.

Dos farmacocinéticos.

Uno del receptor (Responsable de la tolerancia o adapatación aguda).

La duración de la acción depende de la vida media de eliminación del SNC.

Pueden permancer inactivas en compartimentos periféricos.

Inactivos (grasas, músculo).

Biotransformación hepática es por la vía de la oxidación (productos activos e intermediarios).

Conjugación.

En grupos hidroxil y amino, para formar grupos inactivos en compuestos glucurónidos, sulfatos y acetilados.

Excreción.

Depuración renal.

Tolerancia.

Se desarrolla rápidamente para los efectos sedantes.

Mecanismo de acciónMecanismo de acción

Potencian la actividad del GABA, el mayor neurotrasmisor inhibidor del SNC.

Productos seguros, aún en Productos seguros, aún en sobredosissobredosis

Pero en coingestiones, la toxicidad se puede ver incrementada. Ej.: Barbitúricos.

Niveles terapéuticos de diazepan son 0.5 a 2 mcg/mL.

Atraviesa placenta y leche.

Puede haber síndrome de supresión.

BenzodiaBenzodiaccepinasepinas

1. Baja toxicidad si se asocia a otros depresores

del SNC o depresores respiratorios peligrosos.

2. Muertes raras.

3. Efectos comunes: ataxia, letargia, lenguaje

farfullante.

4. COMA Se presenta después de 12-36 horas

postingesta.

benzodiacepinasbenzodiacepinas

Se ha reportado en sobredosis:

• Hipotermia.

• Hipotensión.

• Depresión respiratoria (Hojer et al, 1989).

• Paro respiratorio en 3 horas postingesta de

flunitrazepam sólo o con etanol.

benzodiacepinasbenzodiacepinas

TEMPERATURA Hipotermia: ocurre en el 15% (Hojer et al, 1989).

PRESION SANGUINEA Hipotensión (Greenblatt et al, 1977; Meredith & vale, 1985),

(Hojer et al, 1989).

EFECTOS CARDIOVASCULARES Son mínimos o ausentes. Si se presenta están

asociados a otros agentes (Osborn & Goldfrank, 1994).

PULSO Bradicardia: puede ser observada en sobredosis de

flunitrazepan.

• En ingestiones puramente de benzodiacepinas los efectos son mínimos.

• Se puede presentar: – Midriasis– Nistagmus– parálisis divergente

MonitoreoMonitoreo

• El análisis cualitativo puede ser útil si hay dudas en el diagnóstico de la intoxicación. No son útiles habitualmente los niveles plasmáticos.

• Laboratorio: Pueden solicitarse BHC, electrolitos séricos.

Emesis/ContraindicacionesEmesis/Contraindicaciones

EMESIS: No recomendado por el efecto potencial depresor SNC.

CARBÓN ACTIVADO.1. Útil primera hora.2. Sólo administrar por Médicos o

Paramédicos.

Lavado gástricoLavado gástrico

PrecaucionesPrecauciones• Control de convulsiones.• Proteger vía aérea.• Colocar en décubito lateral izquierdo y

Tredelemburg.

FlumazenilFlumazenil

• Flumazenil es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas y revierte todos los efectos centrales.

• El fabricante recomienda 0.2-3 mg; sin embargo muchos médicos recomiendan que hasta 10 mg son necesarios para tratar un profundo coma (Lheureux & Askenasi, 1988; Pers Comm, 1992; Mapelli et al, 1988; Prischl et al, 1988; Rouzioux et al, 1988).

• Contraindicado: en pacientes con sospecha de sobredosis de antidepresivos tricíclicos.

FlumazenilFlumazenilRégimen:Régimen:

1. La dosis inicial recomendada es 0.2 mg

IV, administrado durante 30 segundos. Si

no se obtiene un nivel adecuado de

conciencia a los 30 segundos, debe

administrarse otra dosis de 0.3 mg

durante 30 segundos.

FlumazenilFlumazenilRégimen:Régimen:

2. Dosis adicionales de 0.5 mg pueden

administrarse a intervalos de 1 minuto

hasta un máximo total de 3 mg, la

mayoría de los pacientes responden de 1-

3 mg, dosis superiores usualmente no

producen efectos adicionales.

FlumazenilFlumazenilRégimen:Régimen:

3. Ocasionalmente, los pacientes con una

respuesta parcial con 3 mg , requieren una

dosis total de 5 mg para una respuesta

óptima. Si el paciente no responde a los 5

minutos luego de los 5 mg, lo más

probable que la causa de la sedación no

sea una benzodiacepina.

FlumazenilFlumazenil

• benzodiacepina agonista/ antagonista• Revierte depresión y coma• Revierte depresión cardiovascuoar

(Coates et al, 1991).

Dosis de adulto de 0.2 a 3 mg de flumazenil hasta 1 a 10 mg en casos severos en adultos.(Lheureux & Askenasi, 1988).

ContraindicacionesContraindicaciones

• Hipersensibilidad a benzodiacepinas.

• Sospecha de antidepresivos triciclicos.

• No usar flumazenil hasta que efectos de agente del bloqueo neuromuscular.

Puede precipitar convulsiones en epilépticos.

(Bismuth et al, 1985).(McDuffee & Tobias, 1995).

Iniciar con 0.2mg en 15 segundos. Si en 45 minutos no se recupera la conciencia, repetir 0.2 mg y repitiendo cada 60 segundos hasta un total de 1 mg.

(Prod info, 1991).

HipotensiónHipotensión

• Infundir 10-20 ml/kg de solución isotónica

• Colocar en trendelemburg

• Si persiste agregar dopamina o norepinefrina

DopaminaDopamina

• 200-400 mg en 250 ml solución salina o glucosa 5%.

• Dando 800-1600 mcg por ml.• 400mg en 500ml solución.• Dosis 2-5mcg/ ml por minuto.• Si se requiere mas de 20mcg de dopamina,

adicionar norepinefrina.

Precaución.• Arritmias ventricular.• Extravasación necrosis tisular local.

NorepinefrinaNorepinefrina

Preparación 4ml de 0.1% de solución de 1000 ml, produce 4 mcg/ml.

Dosis

• Adulto: 2-3ml (8 a 12 mcg)/minuto

• Niños y adultos: titular 0.1-0.2 mcg/ kg /min

Síndrome de Supresión de Síndrome de Supresión de benzodiacepinas:benzodiacepinas:

• Administrar fenobarbital.

• 30mg de fenobarbital equivale a 5mg de diazepan o 25 mg de clorodiazepoxido.

• Reducción gradual fenobarbital 10%-día.

RespiraciónRespiración

• La depresión respiratoria es la preocupación clínica primaria; puede influir en la frecuencia respiratoria, ampliación torácica y deglución.

• La severidad dependerá de la cantidad ingerida y absorbida, así como de la benzodiacepina (lipofílica: diazepam y flunitrazepam VS polar: lorazepam).

• Se han presentado paro respiratorio luego de administración IV y en ingestiones de flunitrazepam.

RespiraciónRespiración

• Incidencia: En un estudio retrospectivo con 144 pacientes admitidos por sobredosis de benzodiacepinas:

– 37% requirieron entubación endotraqueal y

– 12 % requirieron ventilación mecánica.(Hojer et al, 1989).

Efectos neurológicosEfectos neurológicos

• Ataxia, letargo, somnoliento, habla confusa. Se ha reportado coma.

• Puede inducir o empeorar la disquinesia.

• Pueden estar agitados (efecto paradójico) o desorientados y puede experimentar pérdida de memoria, confusión y dificultad en la concentración.

TratamientoTratamiento

1. Soporte respiratorio y cardiovascular.

2. EMESIS: CONTRAINDICADO; NO recomendado por su potencial efecto depresor del SNC.

3. CARBON ACTIVADO:– Prehospitalario: En pacientes despiertos y de

preferencia si no ha trascurrido 1 hora luego de la ingestión.

– Hospital: 25 – 100 gr en adultos y 25 – 50 gr en adolescentes. En pacientes con riesgos de convulsiones o con el estado mental deprimido, proteger las vías aéreas.