Intervencionismo diagnóstico en patología de mama · de una radiografía de la pieza quirúrgica...

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Radiología. 2011;53(6):531---543

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ACTUALIZACIÓN

Intervencionismo diagnóstico en patología de mama

A. Vega Bolívar

Sección de diagnóstico por imagen mamaria, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Espana

Recibido el 26 de enero de 2011; aceptado el 1 de junio de 2011Disponible en Internet el 15 de septiembre de 2011

PALABRAS CLAVEBiopsia mama;Estereotaxia;Galactografía

Resumen Con el desarrollo de los programas de detección precoz de cáncer de mama basadosen la mamografía se han ido desarrollando de forma paralela técnicas de biopsia percutáneaguiadas por la imagen para el diagnóstico de las lesiones detectadas sospechosas de cáncer demama.

Aunque la técnica tradicional de punción con aguja fina sigue teniendo indicaciones, se ha idosustituyendo por las mas modernas técnicas de biopsia con aguja gruesa o sistemas de biopsiaasistidos por vacío, con guía ecográfica, estereotáxica o por resonancia magnética (RM). Losresultados de esta técnica son de una alta fiabilidad, por lo que se ha reducido al mínimo labiopsia quirúrgica.

El papel del radiólogo es determinante para el diagnóstico histológico del cáncer de mamaen sus fases iniciales, la valoración de su extensión local y regional mediante la utilización dela RM y realización de la técnica del ganglio centinela.© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSCore biopsy;Vacuum-assistedbreast biopsy;Galactography

Diagnostic intervention in breast disease

Abstract Imaging-guided percutaneous biopsy techniques have been developed to diagnosethe lesions detected in breast cancer screening programs based on mammography.

Although traditional fine-needle aspiration cytology continues to be indicated in some cases,in many others it has been supplanted by more modern techniques like core biopsy or vacuum-assisted biopsy guided by ultrasonography, stereotaxy, or magnetic resonance imaging. These

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highly reliable techniques have minimized the need for surgical biopsy.Radiologists play a key role in the histological diagnosis of breast cancer in the early stages

of disease and in the evaluation of its local and regional extension through magnetic resonanceimaging and sentinel node biopsy.

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0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier Esdoi:10.1016/j.rx.2011.06.005

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igura 1 Localización prequirúrgica para biopsia de lesión no) Modalidades de agujas con guía localizadora («arpones»); C)

Con el uso de la mamografía, la ecografía y la resonanciaagnética (RM), se ha demostrado una gran eficacia en laetección precoz, diagnóstico y valoración de la extensiónel cáncer de mama, lo que ha influido de una forma deter-inante en la reducción de la mortalidad a causa de esta

nfermedad1.Actualmente, el radiólogo especialista en este campo ha

dquirido nuevas responsabilidades, que incluyen la detec-ión precoz del cáncer de mama, el diagnóstico precisoediante procedimientos de biopsia pecutánea, la valora-

ión de la extensión local mediante la RM y la introducciónel radiotrazador para la correcta realización de la técnicael ganglio centinela.

La biopsia quirúrgica escisional ha sido tradicionalmentea técnica de confirmación diagnóstica. Sin embargo, con laifusión de los programas poblacionales de detección precoze cáncer de mama, y la definitiva inclusión de la ecografíala RM como técnicas de imagen complementarias, se hanesarrollado procedimientos intervencionistas guiados porstas técnicas de imagen con el objetivo de conseguir uniagnóstico histológico preciso sin recurrir a la cirugía2.

ocalización prequirúrgica de lesiones no
alpables
s la técnica tradicional y la que más frecuentemente se uti-iza actualmente. Para conseguir la extirpación quirúrgica

utnp

able. A) Compresor fenestrado con demarcación alfanumérica;cación del «arpón» mediante compresor fenestrado.

e una lesión no palpable se requiere previamente la locali-ación de la misma, lo que habitualmente se hace mediantea introducción de guías metálicas o marcando el lecho deiopsia inyectando una solución de carbón estable o unadiotrazador3.

écnica y resultados

unque inicialmente la técnica de localización se basó ena colocación de agujas en la zona de la lesión, a partir deas coordenadas de situación que proporciona la mamogra-ía, con el tiempo se fue imponiendo la utilización de guíasetálicas que conseguían un mejor anclaje en la mama.

uías metálicas («arpones»)on radioopacas, con la punta disenada para evitar suesplazamiento una vez insertada en la mama. Para suolocación pueden usarse la guía mamográfica o la eco-ráfica, según en cuál de estas técnicas se vea mejor laesión.

Cuando se utiliza la guía mamográfica, habitualmentee emplean compresores fenestrados con demarcación alfa-umérica radiopaca (fig. 1). Algunos radiólogos prefieren
tilizar el dispositivo de estereotaxia, aunque hay queener en cuanta que se pueden producir desplazamientoso deseables a causa del «efecto acordeón» tras la descom-resión de la mama.

Intervencionismo diagnóstico en patología de mama 533

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Figura 2 Punción aspiración con aguja fina (PAAF). A) Técnicmovimientos de entrada y salida en diferentes ángulos; B) Exte

Siempre que sea posible, es más eficaz utilizar la guíaecográfica ya que la paciente se encuentra acostada, noprecisa de compresión, no utiliza radiaciones ionizantes, nohay ocupación de la sala de mamografía y se controla elprocedimiento en tiempo real.

Obviamente, en aquellos casos en los que la lesión essolo visible por RM, será necesaria la localización utilizandoesta técnica. En estos casos, se puede intentar la colocaciónde un marcador no ferromagnético en la lesión para facili-tar la posterior localización mamográfica o ecográfica de lamisma.

Independientemente del sistema de guía que se utilice,siempre hay que procurar elegir el abordaje que permita elcamino más corto para el cirujano y en todos los casos sedebe confirmar la localización final del arpón mediante dosproyecciones, lateral y craneocaudal, que deben mostrarseal cirujano antes de la intervención, para que éste conozcala relación espacial entre la guía y la lesión, la profundidady la vía de abordaje más adecuada. En lesiones extensaspuede ser necesaria la inserción de dos o más arpones.

Inyección de solución de carbónEs un método menos utilizado, aunque según los autores quelo utilizan es de gran precisión. El método consiste en la
realización de un «tatuaje» del lecho de biopsia mediantela inyección en el mismo de una solución de carbón estable.Aunque la técnica es segura, más barata que la anterior ypuede practicarse días antes de la intervención, no carece
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punción de «manos libres». La aspiración se realiza mediantedel material.

e efectos indeseables como es la posible alteración histo-ógica del lecho de biopsia4.

écnica de ROLL (Radioguided occult lesion localisation)onsiste en la inyección guiada con técnicas de imagen de unadiotrazador en el lecho de biopsia. El objetivo es localizarreoperatoria e intraoperatoriamente la lesión con sondasammagráficas. Una gran ventaja de esta técnica es quen localizaciones para la guía de intervenciones terapéuti-as, puede asociarse la realización de la técnica del ganglioentinela. Además, hay evidencias de que la obtención deordes libres de tumor en la pieza quirúrgica es más probableon esta técnica5.

Independientemente de la técnica que se realice y delistema de guía utilizado, es imprescindible la realizacióne una radiografía de la pieza quirúrgica para confirmar laxtirpación de la lesión. En ocasiones, será incluso necesa-io realizar una ecografía de la misma y marcar el lugar dea lesión mediante la colocación de una o más agujas paraacilitar su localización por el patólogo.

La seguridad de la localización de lesiones no palpablesediante estas técnicas es variable, con un porcentaje de

allos entre el 2 y el 18%, siendo deseable que este porcen-
aje fuese inferior al 5%. Las causas más frecuentes de fallon la extirpación de la lesión son la colocación incorrecta delispositivo de localización, el desplazamiento del mismo oa falta de comunicación entre el radiólogo y el cirujano.


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igura 3 Punción aspiración con aguja fina (PAAF). Neumoquiitológico; B) Neumoquistografía: tras la evacuación del líquido

Si no se identifica la lesión en la radiografía de la piezauirúrgica, es necesario comprobar mediante nueva mamo-rafía que la lesión se encuentra aún en la mama.

ndicaciones

a técnica de localización preoperatoria de lesiones noalpables para una biopsia quirúrgica ha sido la técnica tra-icional de biopsia utilizada en las pacientes con lesiones dearácter sospechoso de las categorías 4 y 5 de BI-RADS6 y lasue tienen un resultado no concluyente o de alto riesgo trasna biopsia percutánea previa.

Debido precisamente al auge que han ido tomandoas técnicas percutáneas de biopsia, actualmente laocalización preoperatoria de estas lesiones se realiza habi-ualmente con un fin terapéutico más que diagnóstico,uyo objetivo es localizar lesiones no palpables de carácteraligno a las que se desea tratar mediante cirugía conser-

adora.

unción aspiración con aguja fina

a punción aspiración con aguja fina (PAAF), es una técnicaiagnóstica ampliamente utilizada desde hace décadas, queermite la obtención de una muestra de células para análisis

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afía. A) Drenaje de quiste mamario. No es necesario el análisisavidad se visualiza por la inyección de aire.

itológico. Aunque se aplicó al estudio de las lesiones noalpables mediante la utilización de la guía ecográfica y laamográfica (estereotaxia), con la difusión de las técnicase biopsia con aguja gruesa (BAG) actualmente ha ido que-ando relegada, utilizándose en la actualidad para algunasituaciones especiales que mencionamos en el apartado dendicaciones7.


a PAAF puede realizarse utilizando la guía ecográfica, inde-endientemente de que la lesión sea o no palpable, ya queste tipo de guía aumenta el rendimiento diagnóstico de launción. Generalmente se emplea la técnica de aspiración,l aplicar vacío mediante una jeringa unida a una aguja de0G-25G. Para facilitar la aspiración con una sola mano, seuede encajar el protector de la aguja entre el émbolo ya jeringa o utilizar dispositivos especiales de soporte de laeringa.

Tras la asepsia de la piel con alcohol, se realiza la pun-ión sin necesidad de anestesia local. Tras comprobar que
a punta de la aguja está en el interior de la lesión, seealizan maniobras de entrada y salida en la misma mante-iendo la aguja en aspiración en todos los planos, con el fine conseguir una mayor representación celular de la lesión.

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Figura 4 Técnica de biopsia con aguja gruesa (BAG) guiadapor ecografía.A) Técnica de «manos libres» con dispositivo automático tipotA

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Es importante suspender la aspiración antes de extraer laaguja, con el fin de evitar la contaminación con materialaspirado del trayecto de la aguja y que el material obte-nido se aspire hacia la jeringa. Una vez retirada la aguja,el material es expulsado sobre portaobjetos, extendido yfijado de acuerdo con las recomendaciones del laboratoriode Anatomía Patológica (fig. 2).

Aunque la técnica prácticamente carece de complica-ciones, es recomendable comprimir el punto de puncióndurante unos minutos, para evitar la aparición de hemato-mas. Solo en raras ocasiones puede producirse un hematomade tamano significativo. La posibilidad de complicacionesmás graves como un neumotórax es casi inexistente si serealiza una técnica de punción adecuada con control estrictodel avance de la aguja.

Para la obtención de buenos resultados es imprescindiblecontar con un citopatólogo experto, el cual habitualmenteinforma de los resultados utilizando las siguientes cate-gorías: normal, benigno, atípico, sospechoso, maligno einsuficiente.

La sensibilidad de la técnica es muy variable (70-90%),porque los falsos negativos no son infrecuentes. Ante unresultado atípico o sospechoso de malignidad, siempre esnecesario realizar un diagnóstico histológico mediante unabiopsia percutánea o quirúrgica8. Aunque la especificidad esalta, la técnica no carece de falsos positivos (1-2%), por loque la mayor parte de los cirujanos/ginecólogos no tomandecisiones quirúrgicas basadas en un resultado de maligni-dad sin una biopsia introperatoria ya que, además, la PAAFno permite la diferenciación entre carcinoma in situ e infil-trante. Un resultado de benignidad solo es aceptable enpacientes con lesiones de la categoría BI-RADS 3.

Indicaciones

La PAAF se realiza actualmente tanto en lesiones palpablescomo no palpables, siendo las indicaciones más frecuenteslas siguientes:

Evacuación de quistes palpablesSituación clínica muy frecuente que suele generar granansiedad y en la que la utilización de la PAAF resulta muy efi-caz. El drenaje del quiste se realiza con control ecográficoy ocasionalmente se continúa con la realización de mamo-grafía tras la inyección de una cantidad de aire equivalentea los dos tercios del líquido extraído (neumoquistografía).Esta maniobra tiene ya poca utilidad diagnóstica gracias ala calidad actual de la imagen ecográfica y es discutiblesi tiene utilidad terapéutica, reduciendo la frecuencia dequistes recidivantes (fig. 3). La neumoquistografía no deberealizarse en los quistes con lesiones sólidas intraquísticas,por la posibilidad de que la lesión sólida no pueda ser identi-ficada posteriormente para su biopsia. Tampoco es necesarioel análisis citológico del líquido extraído. Sin embargo, estoúltimo puede ser útil si una lesión palpable es aún apreciableen la mama después del drenaje del quiste.

Diferenciación entre lesión sólida y quísticaPueden presentarse casos dudosos como ocurre con ciertafrecuencia en los quistes complejos, los cuales tienenun contenido ecogénico debido a un líquido de carácter

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rucut de calibre 14G; B) Modalidades de dispositivos para BAG.utomáticos y semiautomáticos.

eneralmente inflamatorio, que puede simular una lesiónólida en la ecografía.

studio citológico de áreas palpablesspecialmente frecuente en el caso de las lesiones despecto probablemente benigno (categoría 3 de BI-RADS),ituación muy frecuente en mujeres jóvenes con un posiblebroadenoma.

Puede ser útil también en pacientes con áreas palpablesndefinidas, sin clara correlación radiológica o en mamasensas.

unción de adenopatías axilaresituación frecuente en las pacientes con un cáncer de mamaon el fin de valorar el estado de la axila. La positividad


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igura 5 Biopsia con aguja gruesa (BAG): tipo de muestras. Amenor valor diagnóstico).

e la PAAF evita la realización de la técnica del ganglioentinela. También es posible realizar la punción de ade-opatías supraclaviculares, infraclaviculares y de la región
aterocervical, todas ellas fácilmente accesibles al estudiocográfico.
Otras indicaciones de esta técnica son la punción deódulos de probable naturaleza inflamatoria o infecciosa,

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igura 6 Biopsia asistido por vacío (BAV): secuencia de extirpacibsérvese la cánula (11G) por debajo de la lesión. Muestras contiguon las agujas de 14G.

or grado de flotabilidad, mayor componente de tejido adiposo

ódulos múltiples de categoría BI-RADS 3 y otras situacionesspeciales.

unción biopsia con aguja gruesa

a punción biopsia con aguja gruesa (BAG) se ha ido impo-iendo como la técnica de elección para el diagnóstico

ón de una lesión nodular de aspecto probablemente benigno.as de un tamano hasta 5 veces superior a las que se obtienen


Figura 7 Técnica de estereotaxia mediante utilización de sistema de biopsia asistido por vacío (BAV). A) Colocación de la pacienteen la mesa prona. Para acceso a la cola mamaria es útil la colocación del brazo en la abertura; B) Punción con sistema de BAV con

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cánula de calibre 11G (acceso lateral); C) Biopsia con cánula dese coloca un clip de marcado del lecho de biopsia.

histológico de las lesiones mamarias, palpables y no palpa-bles, especialmente en aquellos casos en los que la lesiónes visible por ecografía. La BAG es una técnica de un altorendimiento diagnóstico ante cualquier lesión mamaria queprecise de un diagnóstico histológico debido a su seguridad,rapidez, ausencia de complicaciones y bajo coste9.

Técnica y resultados

Para la realización de la BAG se utilizan dispositivos auto-máticos o semiautomáticos, con agujas de corte de tipotrucut de calibre 14 G (2,1 mm de sección), con las que

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a asistido por vacío 11G de calcificaciones. Tras su extirpación

e extrae una pequena muestra de tejido procedente de laesión (fig. 4). La BAG se realiza con anestesia local y, eneneral, se extraen de tres a 5 muestras, aunque en el casoe la biopsia de un grupo de microcalcificaciones es muyecomendable la obtención de un número superior.

Las técnicas de imagen que generalmente se utilizanomo guía son la estereotaxia y especialmente la ecografía:

uía estereotáxicasta técnica se basa en el cálculo de las coordenadas deituación de la lesión, a partir de la evaluación de losparentes desplazamientos de la misma en dos imágenes


Figura 8 Técnica de BAV guiada por ecografía con cánula de1u

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Figura 9 Técnica de BAV guiada por resonancia magnética.AB

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1G. Técnica de punción de «manos libres» como la que setiliza para el resto de las técnicas guiadas por ecografía.

amográficas obtenidas con angulación a ± 15◦-20◦ sobre laesión. En los equipos de estereotaxia digital en mesa cona paciente en decúbito prono, el tiempo de exploración esás corto y la menor probabilidad de movimientos de laaciente mejora los resultados.

La seguridad de la biopsia mediante estereotaxia es alta,unque existe la posibilidad de falsos negativos y en losasos de calcificaciones es posible una infravaloración dea lesión cuando el resultado de la punción es de hiperpla-ia atípica o carcinoma intraductal (en aproximadamente0 y 30% de casos respectivamente puede tratarse de unarcinoma intraductal o infiltrante en la cirugía)10.

uía ecográficas la técnica ideal en las lesiones que son visibles por ultra-onidos. Es muy similar a la técnica referida para la PAAF,unque el mayor calibre de la aguja obliga a utilizar anes-esia local.

La guía por ecografía es más deseable que la estereotá-ica ya que no utiliza radiaciones ionizantes, es más eficazn el abordaje de lesiones en cualquier localización, per-ite el control en tiempo real de la aguja y es más cómodaara la paciente. Además, los costes son menores.

Como la PAAF, es una técnica que prácticamente carecee complicaciones, siendo posible incluso realizarla enacientes en tratamiento con anticoagulantes. La com-licación más habitual es la producción de hematomas,eneralmente de pequeno tamano, y que no requieren deratamiento.

La siembra de células malignas en el trayecto de la agujao es exclusivo de la BAG, ya que puede ocurrir en cualquierrocedimiento intervencionista, incluida la biopsia quirúr-ica, y se considera prácticamente irrelevante11.

El neumotórax es extraordinariamente raro si se realizana técnica de punción adecuada.

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a principal ventaja es que con la BAG se obtiene uniagnóstico histológico de todo tipo de lesiones, con unarobabilidad de obtener muestras insuficientes muy inferior

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) Dispositivo de guía para biopsia con resonancia magnética;) Colocacion del aparato de BAV para realización de la biopsia.

la citología. La seguridad diagnóstica de la técnica conuía ecográfica es muy alta, superior al 95%12,13.

Otra ventaja de esta técnica es que permite diferenciarl carcinoma intraductal del infiltrante en la mayor partee los casos, por lo que se facilita la toma de decisionesuirúrgicas en un solo tiempo. Además, reduce los costesel proceso de biopsia al disminuir muy significativamentea cirugía diagnóstica.

nconvenientes

os inconvenientes más importantes de esta técnica estáneneralmente ligados a la biopsia de calcificaciones:

rror en la toma de muestrasa BAG extirpa unas pequenas muestras de tejido de laesión, lo que puede resultar no representativo de la misma.n lesiones de alta sospecha, un resultado de malignidade asume como correcto. Sin embargo, si el resultado esenigno puede haber duda sobre la validez de la mues-ra (especialmente en microcalcificaciones), por lo questá indicada una nueva BAG o una biopsia quirúrgica. Unauestra se considera adecuada cuando los hallazgos his-

ológicos son concordantes con la imagen y la exploraciónlínica.

Un signo de utilidad es la valoración de la flotabilidad deos cilindros extraídos (los que se hunden en formol suelener representativos de la lesión biopsiada) (fig. 5).


Figura 10 Galactografía: hallazgos patológicos. A) Imagenes de galactografía que muestra un defecto de repleción en el ductusecto

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característico de una lesión papilar intraductal (flecha); B) DefNo es posible descartar carcinoma papilar.

Infravaloración histológicaUn resultado en la BAG de hiperplasia atípica o carcinomaintraductal puede subestimar en porcentajes significativosla existencia de un carcinoma intraductal o infiltrante. Esmás frecuente en microcalcificaciones, y obliga a la confir-mación del diagnóstico con una nueva punción o una biopsiaquirúrgica14.

Por otra parte, hay un conjunto de lesiones consideradastambién de riesgo, que pueden igualmente ser mal valora-das o infravaloradas por la BAG: en los casos con resultadode tumor papilar benigno, cicatriz radial, tumor fillodesbenigno o carcinoma lobulillar in situ será necesario recurrira la cirugía, o a la técnica de la biopsia asistida por vacío(BAV) (ver apartado siguiente), para conseguir un diagnós-tico más concluyente.

Indicaciones

La BAG está indicada en todas las lesiones palpables y nopalpables de sospecha intermedia o alta (categorías 4 y 5de BI-RADS) y en casos seleccionados en los que esté indi-cado el diagnóstico histológico de lesiones probablementebenignas (categoría 3 de BI-RADS) en lugar del seguimientoradiológico.

Al igual que en la PAAF, algunos autores prefieren utilizarla BAG en los casos de adenopatías axilares u en otras locali-zaciones accesibles debido a que aporta un diagnóstico maspreciso.

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s de repleción característico de papiloma intraductal (flecha).

iopsia asistida por vacío

as técnicas de BAV nacen con el fin de conseguir una mues-ra más abundante de la lesión y con ello reducir los casose falsos negativos y los errores de infravaloración que seroducen con la BAG.


os sistemas BAV aprovechan el efecto de aspiración, gra-ias a una potente bomba de vacío conectada al dispositivo,on el efecto de corte que proporciona un bisturí gira-orio interno que discurre por el alma de la aguja. Lasuestras se obtienen tras ser la lesión atraída por el vacío

acia la cámara de extracción de la aguja (una aberturan su parte distal), y una vez allí ser cortadas por elisturí interno. Las agujas que se emplean con esta téc-ica son de calibres entre 8G-14G. Al cortar las muestrase forma continua y contigua, la cantidad y calidad deas mismas es mayor que la que se obtiene con la BAGfig. 6).

Para la realización de la BAV se puede utilizar cualquierae los tres posibles sistemas de guía: estereotáxica, ecográ-
ca y por RM.
La guía estereotáxica es la más frecuentemente utilizadahoy se considera la técnica más adecuada en la biopsia

ercutánea de las calcificaciones mamarias sospechosas, a


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igura 11 BAV guiada por ecografía en lesión intraductal. A)orrelación de la muestra obtenida con la microfotografía histo

ausa de los falsos negativos y de la infravaloración histoló-ica que se producen con la BAG (fig. 7).

La guía ecográfica no difiere significativamente de la BAGfig. 8) y no aporta un mayor rendimiento diagnóstico enos casos de biopsia de las masas visibles por ultrasonidos,or lo que no se debe de emplear como alternativa a laAG al resultar más agresiva y de mayor coste. Sin embargo,ebido a la potencial capacidad de extirpación completa dea lesión que existe con la BAV, esta técnica puede ser muyficaz como alternativa terapéutica en lesiones de categoríaI-RADS 315.

La guía por RM es poco utilizada debido a su complejidad,oca disponibilidad y alto coste (fig. 9). Indudablemente, esa técnica idónea cuando los hallazgos solamente son visiblesor RM, tras la comprobación de que la mamografía y lacografía no pueden ser utilizadas como sistemas de guía.

Debido a que con estas técnicas de BAV es posible laxtirpación completa de la lesión, en algunas situaciones esecesaria la utilización de marcadores metálicos no ferro-agnéticos para identificar el lecho de la misma en previsión
e que sea necesaria su extirpación quirúrgica posteriorpacientes con un resultado de carcinoma, lesión de altoiego o sospecha de infravaloración). La colocación de estosarcadores está especialmente indicada tras la extirpación
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n papilar (flecha) visible en ecografía. Extirpación con BAV; B)a. Diagnóstico: papiloma intraductal.

ompleta de lesiones de las categorías 4 y 5 de pequenoamano, ya que existe una alta probabilidad de que seaecesaria la extirpación quirúrgica posterior del lecho deiopsia. La colocación de estos marcadores se puede realizarnmediatamente después del procedimiento (a través de laguja de punción), o de forma diferida utilizando como guíal hematoma en el lecho de la biopsia (con guía ecográfica).

La seguridad de la BAV es muy alta, equivalente a la dea cirugía. Sin embargo no se debe olvidar que existe laosibilidad de un falso negativo y aunque estos dispositivoseducen significativamente las infravaloraciones histológi-as (casos con resultado de hiperplasia epitelial atípica yarcinoma intraductal), no las eliminan de forma definitiva,a que en aproximadamente 20% de los casos de hiperpla-ia atípica y un 10% de los carcinoma intraductales en laAV son carcinomas intraductales o infiltrantes en la cirugíaespectivamente16. La infravaloración histológica tambiéns posible en casos con resultado de tumor papilar, inclusoon extirpaciones completa de la lesión.

Entre las complicaciones, hay que resaltar que la produc-
ión de hematomas es mayor que con la BAG, especialmenteuando se utiliza la guía ecográfica o por RM, al haber unenor grado de compresión de la mama durante el pro-
edimiento. Sin embargo, estos hematomas en general se


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Figura 12 Localización prequirúrgica para biopsia de lesión inen situación intraductal; B) Pieza quirúrgica del conducto extirp

resuelven sin necesidad de tratamiento. Por otra parte, conla BAV el procedimiento puede ser más doloroso, por lo quehabitualmente es preciso administrar dosis mayores de anes-tésico local.

Indicaciones

Existen diversos tipos de indicaciones en función del tipo deguía que se vaya a utilizar. Para la mayor parte de los radiólo-gos, la guía de utilización más frecuente es la estereotáxica,
cuya indicación fundamental es la biopsia de microcalcifi-caciones sospechosas y distorsiones de la arquitectura. Alobtener mayor cantidad de muestras, se reduce la posibili-dad de casos de infravaloración.
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ctal. A) Localización de lesión papilar mediante guía («arpón»). Papiloma intraductal.

Para la guía ecográfica las indicaciones más relevanteson la repetición de la biopsia tras un resultado histológicoe alto riesgo o incongruente con la BAG, la extirpación deódulos de naturaleza probablemente benigna como alter-ativa a la cirugía y la extirpación de lesiones papilaresntraquísticas e intraductales.

Para la guía con RM la única indicación es la biopsia deas lesiones sospechosas solamente visibles con esta técnicae imagen.

alactografía

a secreción mamaria es un síntoma común en pato-ogía mamaria y frecuentemente responde a un origen

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edicamentoso o un proceso que no depende de una patolo-ía local de la mama. Solamente en el caso de una secreciónnilateral, por un solo orificio y de forma espontánea, esecir, sin expresión de la mama, estaremos probablementente una secreción patológica, la cual suele ser serosa, sero-anguínea o sanguinolenta siendo su causa más frecuente elapiloma intraductal. El cáncer de mama es una causa rela-ivamente infrecuente, oscilando entre el 1 y el 15% de losasos publicados17.

El manejo de la secreción mamaria ha sido un tema con-rovertido. Aunque hay cirujanos que realizan la extirpaciónel tejido retroareolar con el fin de incluir el conductoecretante sin un estudio de imagen previo, generalmentee acepta que la realización de una galactografía antes dea toma de decisiones quirúrgicas es una medida adecuada,a que proporciona la certeza de la existencia o no de unaesión intraductal y su localización precisa en el conductoatológico18.


a galactografía se realiza generalmente con la paciente enecúbito supino. La canalización del conducto galactofóricon el que se produce la secreción se realiza mediante caté-eres apropiados o sondas de sialogafía, tras expresión suavee la mama para identificarlo.

Tras desinfectar el pezón, se introduce el catéter unos-10 mm, previamente purgado de burbujas. A continua-ión, se inyecta una pequena cantidad de contraste yodadoidrosoluble (0,5-1 ml) hasta que la paciente nota escozordolor. Tras la inyección, el catéter se puede extraer o

ejarlo introducido para posibles reinyecciones y se realizanos proyecciones mamográficas ortogonales (craneocaudal yediolateral), preferentemente magnificadas.Las lesiones intraductales se identifican como imágenes

e defecto de repleción o stop de la columna de contrastefig. 10). La mayor parte de las lesiones responsables de laecreción son benignas, fundamentalmente papilomas.

La extirpación de la lesión intraductal detectadaor galactografía puede realizarse mediante procedi-ientos percutáneos de BAV, guiados generalmente por

cografía19, en centros que disponen de esta técnicafig. 11).

La localización para biopsia quirúrgica de estas lesionesalactográficas se realiza gracias a las coordenadas que nosroporciona la propia galactografía («galactoarpón»), o bienueden utilizarse otras técnicas de identificación del con-ucto patológico mediante la inyección de azul de metilenola introducción de guías metálicas (fig. 12). La localiza-

ión preoperatoria del conducto patológico es importante,a que en caso contrario hay altas posibilidades de no iden-ificar la lesión en la pieza quirúrgica20.

ndicaciones

a galactografía está indicada en casos de secreción patoló-ica por el pezón por su alta probabilidad de asociación con
esión intraductal, generalmente papilomas.
No está indicada en secreciones bilaterales o multio-ificiales, ya que con la excepción de la ectasia ductal,abitualmente no representan patología mamaria.

A. Vega Bolívar

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

gradecimientos

l Dr. Vicente Martinez de Vega y la Dra. Mercedes Torresabanera por las imágenes de las figuras 9 y 11, respectiva-ente.

ibliografía

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Intervencionismo diagnóstico en patología de mama · de una radiografía de la pieza quirúrgica...

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