Intervencionismo coronario. Stents

farmacoactivos y no farmacoactivos

Indicaciones-Novedades

Dra. Inés Pérez López (MIR IV

Cardiología)

Dr. Sergio Rodríguez de Leiras (Sevicio de

hemodinámica)

SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS

4/10/2010

Caso clínico

• Paciente varón, 55 años

• FRCV: DM tipo II en tto. ADO y SAOS en tto. CPAP

• AF: padre fallecido por IAM y hermano con IAM a los 50

años

• Motivo de consulta: Cansancio y mareo seguido de dolor

torácico opresivo acompañado de cortejo vegetativo. Es

atendido por el 061 que objetiva en ECG ascenso de

ST en cara inferior. A su llegada a nuestro centro

persiste la clínica y los cambios eléctricos por lo que se

contacta con el servicio de hemodinámica para

realización de APTC primaria a los 150 minutos del

inicio de los síntomas

Caso clínico

• Exploración:

COC. BHP. BEG. TA 110/70. No ingurgitación yugular.

ACR: corazón rítmico a 100 lpm, sin soplos. MVC sin

crepitantes

• Analíticas:

-Troponina T 4,89 y CPK t/MB 1434/136

- Función renal normal

- Serie roja, blanca y plaquetaria normal

Coronariografía

• Tronco común izquierdo sin lesiones, ACX

sin lesiones

• ADA de fino calibre (segmento medio-

distal) por enfermedad severa difusa

• Oclusión trombótica aguda en tercio

medio de ACD sin opacificación del lecho

distal

Stent convencional

Curiosidades históricas • Los primeros fueron probados a finales de los 80 (autoexpandibles,

alta tasa de trombosis aguda)

• 1994, stent montado sobre balón, se generalizó su uso: prótesis

metálica intravascular

incrementar la fuerza radial del balón

proporciona soporte mecánico

impide prolapso de placa hacia la luz

fija el endotelio (disecado)

disminución de la reestenosis frente a la angioplastia simple

• A finales de los 90, por el desarrollo del diseño y de las

características técnicas (perfiles cruce, navegabilidad) se aplicaban

a pacientes con anatomía coronaria compleja

Curiosidades históricas

A pesar de avances

técnicos y del operador

el mayor problemas tras

el implante y que

condicionaba resultado a

largo plazo seguía

siendo la relativa alta

tasa de

REESTENOSIS,

secundaria a la

hiperplasia neointimal

Stent farmacoactivo

Curiosidades históricas

• En el 2000, aparecen los primeros stents recubiertos

con drogas citostáticas que actúan sobre la musculatura

lisa evitando la proliferación celular, tratando la

hiperplasia neointimal y reduciendo la tasa de

reestenosis

• EFICACIA

Los espectaculares resultados del estudio RAVEL (N

Engl J Med 2002; 346: 1773-1780) que publicó una tasa de

reestenosis del 0%

abriendo paso a la implantación masiva de este tipo de

stent

• Auge: 2003-2005, alcanzando una tasa del 80%

Stent farmacoactivo

Curiosidades históricas

• PROBLEMA DE SEGURIDAD

Alarma: Worl Congress of Cardiology 2006

(Barcelona): posible aumento de trombosis tardía.

El fármaco también actúa sobre las células endoteliales

encargadas de cubrir las mallas del stent

Meta-análisis: mayor riesgo de IAM Q y/o muerte tras 3 años de

implantación de Cypher por la trombosis tardía, en pacientes que tienen

que retirar antes la doble antiagregación

Si el uso del stent medicalizado se reserva sólo a pacientes on-label no

supera la trombosis a la reducción de la reestenosis.

En pacientes off-label aparece más trombosis subaguda y tardía, más

IAM y más muerte

Stent farmacoactivo

Curiosidades históricas

Basel Stent Cost-effectiveness Trial-Late Thrombotic Events

(BASKET LATE) Trial (Presented at The American College of

Cardiology Scientific Session 2006Presented by Dr. Matthias E.

Pfisterer)

4,9

1,3

0

1

2

3

4

5

6

DES BMS

Composite of Cardiac death or nonfatal MI

(%)

p=0.01

% p

atie

nts

Stent convencional/ farmacoactivo

REESTENOSIS

• Reestenosis intrastent

• Lesiones nuevas en el

vaso diana

TROMBOSIS

• Aguda: 24 h

• Subaguda 1-30 días

• Tardía 30-360 días

• Muy tardía > 360 días

Estudios

Safety and Efficacy of Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Coronary

Stents

Gregg W. Stone, Jeffrey W. Moses, Stephen G. Ellis, Joachim Schofer, et al.

The New England Journal of Medicine. Boston: Mar 8, 2007. Vol. 356, Iss.

10; pg. 998

4 años

Pequeña pero significativa aumento incidencia trombosis tardía para

Sirolimus y Paclitaxel frente BMS

Marcado beneficio para ambos tipos en reducir la necesidad de siguientes

revascularizaciones

No diferencias en cuanto a muerte

Estudios

Stent Thrombosis in Randomized Clinical Trials of Drug-Eluting

Stents

Laura Mauri, Wen-hua Hsieh, Joseph M. Massaro, Kalon K.L. Ho, et

al. The New England Journal of Medicine. Boston: Mar 8, 2007.

Vol. 356, Iss. 10; pg. 1020

4 años

No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes que

habían recibido DES o BMS

Estudios

Analysis of 14 Trials Comparing Sirolimus-Eluting Stents with

Bare-Metal Stents

Adnan Kastrati, Julinda Mehilli, Jürgen Pache, Christoph Kaiser, et al.

The New England Journal of Medicine. Boston: Mar 8, 2007. Vol.

356, Iss. 10; pg. 1030

5 años

El uso de Sirolimus :

No mejora superivencia ni la supervivencia libre de IAM

Mejora la necesidad de nuevas revascularizaciones

No aparece un incremento siginificativo para la trombosis, pero esta

complicación es más frecuente pasado el primer año, coincidiendo

con la duración de la doble antiagregación

Estudios

Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive

meta-analysis of randomized trials and observational studies.

Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, Moses JW, Leon MB, Applegate R, Brodie B,

Hannan E, Harjai K, Jensen LO, Park SJ, Perry R, Racz M, Saia F, Tu JV,

Waksman R, Lansky AJ, Mehran R, Stone GW.

Circulation. 2009 Jun 30;119(25):3198-206. Epub 2009 Jun 15.

Meta-análisis, 22 ensayos clínicos y 34 estudios observacionales (≥ 2 años)

End Point: Muerte, IAM y reestenosis de la lesión tratada

Ensayos clínicos: Diferencias significativas en la reducción de reestenosis a

favor de DES

Estudios: Se observó menos muerte, IM y reestenosis a favor de DES

Toma de decisiones

Factor paciente

• Comorbilidades: DM

• Riesgo sangrado

• SCACEST

Factor tipo de lesión

• Trombosis

• Tortuosidad

• Longitud

Selección de pacientes

• La eficacia de los DES se ha demostrado mediante

estudios con pacientes altamente seleccionados.

• Es necesario conocer que ocurre con el pronóstico a

largo plazo de estos dispositivos en pacientes con

características clínicas menos adecuadas, que es lo que

nos encontramos en la práctica diaria

• Estudio observacional de casos (DES) y controles

(BMS) “On-label”:

18 años

Lesión de < 30 mm en vaso nativo

No insuficiencia renal (Cr < 2)

No IAM en los 7 días del procedimiento

Conclusión

• Menos IM. Menos muerte. Baja incidencia de

trombosis tardía

• El uso de estos dispositivos en la práctica diaria

parece seguro

• Pacientes “off-label” tratados con DES se

asocian a mejores resultados

Examina las variaciones temporales en el uso de stent

convencional y medicalizado en pacientes off-label tras

conocerse el incremento del riesgo de la trombosis

tardía en pacientes con DES

Enero 2006- Diciembre 2008

Subgrupo SCACEST: 78% a 43%

Reestenosis intra-stent: 79% a 56%

Diabéticos: 83% a 58%

> 80 años: 78% a 46%

SCACEST

• Tto. 1ª elección: Primaria ICP

• En los grandes ensayos con DES (SIRIUS, TAXUS…)

se han excluido los pacientes con SCACEST por

considerarse un uso off-label

Objetivo: Comprobar la seguridad y eficacia de stent

farmacoactivo en SCACEST

SCACEST

• Mortalidad, IAM, revascularización,

trombosis

SCACEST

3,7% DES / 4,3 % BMS

SCACEST

3,4% DES/ 3,8% BMS

SCACEST

5,3% DES / 11,5% BMS

El beneficio fue mayor en los grupos de alto

riesgo

SCACEST

2,7% DES / 2,6% BMS

SCACEST

SCACEST

• En el tratamiento emergente es difícil conocer

las comorbilidades, aceptación doble

antiagregación, riesgos de sangrado, necesidad

de futuras intervenciones….

• La discontinuidad en la doble antiagregación

debería manifestarse como incremento de

muerte, IM y trombosis

• Sin embargo no se observó aumento de estos

efectos adversos en los 2 años desde el ICP

SCACEST

• 600 pacientes ( 313 DES/ 313 BMS)

• End points: MACE (muerte cardiaca, IAM,

reestenosis de la lesión tratada)

SCACEST

Trombosis

Sangrado

Reestenosis

Riesgo de reestenosis

• Lesiones largas

• Pequeño diámetro del vaso de referencia

• Diabétes Mellitus

• Edad avanzada

• Sexo femenino

• Pruebas cutáneas positivas a los componentes del stent

• Lesiones ostiales o en la ADA proximal

• Oclusiones crónicas

• Factores genéticos

• Implantación de múltiples stents

• Presencia de disección residual

Complejidad

global de la

lesión

Riesgo de trombosis

• Complicación infrecuente ( <1%)

• Consecuencias catrastróficas: IAM, MS

• De forma brusca, sin síntomas previos

• La mayoría entr 1-4º día postimplante

Factores relacionados con

la trombosis tardía

Ctt. del paciente

Anatomía

coronaria

Cct. procedimiento

Factores relacionados con la

trombosis tardía

• DM, IR, SCA, edad avanzada,

• FE reducida, IAM previo

•

Interrupción prematura de la

doble terapia antiagregante

Resistencia al clopidogrel

Hipersensibilidad tardía del

polímero del stent

Ctt. del paciente

Factores relacionados con la

trombosis tardía

• Lesiones muy calcificadas,

bifurcaciones, stent intra-stent,

enf. multivaso, oclusiones

totales,

stent de gran longitud

Anatomía coronaria

Factores relacionados con

la trombosis tardía

• Flujo coronario reducido tras el

• implante stent, oclusión rama

lateral,

infraexpansión stent, mala aposición

del stent (formación de placa sobre

el stent ya endotelizado), formación de placa en

los bordes del stent

Cct. procedimiento

Factores relacionados con

la trombosis tardía

Hazard ratios (HR) of predictors for stent

thrombosis. Lemesle G et al. Arch Cardiovasc Dis. 2008

Nov-Dec;101(11-12):769-77.

Reestenosis/ Trombosis

• Se observa que los pacientes con más riesgo basal de reestenosis,

y que por tanto se bebeficiarían de un DES a su vez tienen más

riesgo de trombosis

• DES son más efectivos que los BMS al reducir la tasa de

revascularizaciones en el vaso diana y la tasa de eventos cardiacos

mayores, sobre todo en pacientes con mayor riesgo basal para

reestenosis

• El pequeño exceso de trombosis tardía es superado por la

reducción de la reestenosis y de eventos adversos

Patient selection to enhance the long-term benefit of first generation drug-eluting stents for

coronary revascularisation procedures. Insights from a large multicentre registry.

Saia F, Piovaccari G, Manari A, Guastaroba P, Vignali L, Varani E, Santarelli A, Benassi A, Liso A,

Campo G, Tondi S, Tarantino F, De Palma R, Marzocchi A.

Riesgo de sangrado

• Úlcera gástrica

• Pacientes de edad avanzada

• FA anticoagulada

• Cirugía reciente

• El paciente se tiene que intervenir pronto

• Traumatismo

• Trastorno de la coagulación….

Riesgo de sangrado

Bleeding Complications With Dual Antiplatelet Therapy

Among Patients With Stable Vascular Disease or Risk

Factors for Vascular Disease

Results From the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and

Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) Trial

Peter B. Berger, MD; Deepak L. Bhatt, MD, MPH; Valentin Fuster, MD, PhD; P. Gabriel Steg, MD;

Keith A.A. Fox, MBChB; Mingyuan Shao, MS; Danielle M. Brennan, MS; Werner Hacke, MD;

Gilles Montalescot, MD, PhD; Steven R. Steinhubl, MD; Eric J. Topol, MD; for the CHARISMA Investigators

Recomendaciones doble

antiagregación

• Tras un ICP:

• 1 mes después de implantación de stent no

farmacoactivo en angina estable

• 6-12 meses después de implantación de stent

farmacoactivo en todos los pacientes

• 1 año en todos los pacientes tras SCA, con

independencia del tipo de revascularización

Recomendaciones doble

antiagregación

Recomendaciones doble

antiagregación

La duración óptima del clopidogrel es desconocida

Recomendaciones de la doble

antiagregación

Increased Risk of Bleeding in Patients on Clopidogrel

Therapy After Drug-Eluting Stents Implantation

Insights From the HMO Research Network-Stent

Registry (HMORN-Stent)

Infarto de Miocardio

Recomendaciones de la doble

antiagregación

Increased Risk of Bleeding in Patients on Clopidogrel

Therapy After Drug-Eluting Stents Implantation

Insights From the HMO Research Network-Stent

Registry (HMORN-Stent)

Mortalidad

Recomendaciones de la doble

antiagregación

Increased Risk of Bleeding in Patients on Clopidogrel

Therapy After Drug-Eluting Stents Implantation

Insights From the HMO Research Network-Stent

Registry (HMORN-Stent)

Hemorragia mayor

Interrupción de la doble

antiagregación

Background, Incidence, and Predictors of Antiplatelet

Therapy Discontinuation During the First Year After

Drug-Eluting Stent Implantation

Identificar la causa, la frecuencia y predictores

independientes del abandono de la doble antiagregación

durante el primer año tras la implantación de un stent

farmacoactivo

Se recogía el primer episodio de discontinuidad ( cuantos

días, AAS, clopidogrel o ambos)

109 sangrado/CIA 70 decisión médica

sin relación con sangrado

39 inciativa propia 1388 no

discontinuidad

1606

Interrupción de la doble antiagregación

Interrupción de la doble

anriagregación

Tasa acumulada de doble antiagregación durante el

estudio

Interrupción de la doble

antiagregación

• El 14% suspendió al menos un antiplaquetario durante 5

días en el primer año tras el implante de un DES

• Ocurre en diferentes escenarios, que dependen del

propio paciente y de las características del hospital

Interrupción de la doble

antiagregación

• Variables individuales

Sangrado/CIA

• IRC

• Enf. Arterial periférica

• Hemorragia previa

Decisión médica

• ¡¡ACO!!

Iniciativa propia

• Inmigración

• Desempleo

• Tto. psicotrópico

Interrupción de la doble

antiagregación

• Características del hospital

Sangrado/CIA

• NO

Información recibida

• ¡¡Información por escrito!!

Iniciativa propia

• NO

¿Triple terapia?

Increased major bleeding complications related to

triple antithrombotic therapy usage in patients with

atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary

artery stenting

• Escenario común en la práctica diaria

• Alto riesgo hemorrágico y alto riesgo trombótico

• El tratamiento antitrombótico para un paciente con FA

con ACO tras un ICP es desconocido

¿Triple terapia?

Increased major bleeding complications related to triple

antithrombotic therapy usage in patients with atrial fibrillation

undergoing percutaneous coronary artery stenting

La triple terapia no debería usarse en pacientes con alto

riesgo de sangrado

¿Triple terapia?

Therapeutic strategies after coronary stenting

in chronically anticoagulated patients:

the MUSICA study • Identificar la estrategia terapeutica más adecuada para pacientes

con ACO que se les implanta un stent

• Eventos hemorrágicos más comunes en pacientes con TT. En el

subgrupo de bajo riesgo tromboembólico estos eventos fueron más

comunes

• Eventos CV más comunes en pacientes tratados con ACO + AAS o

ACO+ clopidogrel sobre todo en el subgrupo con moderado-alto

riesgo tromboembólico ( una incidencia de trombosis del stent

mayor)

La triple terapia debería ser restringida para pacientes con

moderado-alto riesgo tromboembólico

Indicaciones stent farmacoactivo

• Si los DES tienen eficacia demostrada se

deberían usar por defecto en casi todas las

situaciones clínicas salvo clara contraindicación

para mantener la doble antiagregación

Indicaciones stent farmacoactivo

• El uso de DES en ciertos subgrupos sigue siendo un tema de

debate

• SCACEST: El SES y PES han demostrado ser eficaces y

seguros en estudios con seguimientos prolongados ( 2-4 años)

TYPHONN, HORIZONS-AML, PASEO y ZEST-AMI

Tipos stent farmacoactivos

Relativas contraindicaciones

Caso clínico

• Varón joven

• Diabético tipo II en tratamiento con ADO

• SAOS con CPAP

• Sin riesgos de sangrado

• SCACEST. IAM inferior Killip I

• APTC 1ª en 2-3ª hora

• Obstrucción trombótica aguda de ACD-m

Intervencionismo

• Se realiza tromboaspiración obteniéndose

abundante trombo rojo y recuperando flujo

epicárdico

• En el tercio medio enfermo se implantan

dos stents farmacoactivos solapados de

distal a proximal

Caso clínico

• ETT: VI no dilatado con hipertrofia concéntrica ligera.

Hipoquinesia en segmento medio y basal de cara inferior

con FEVI 60%. AI dilatada. Cámaras derechas

normales. Válvula aórtica ligeramente calcificada con

apertura normal. Arco aórtico normal. No derrame

pericárdico. Doppler: no regurgitaciones significativas

• Evoluciona de forma satisfactoria durante el ingreso

• Tratamiento: BB, insulina por glucemias elevadas y

doble antiagregación

MUCHAS GRACIAS