Intervencionismo coronario en pacientes mayores de 75 años · PDF file Intervencionismo...

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  • XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017

    Intervencionismo coronario en pacientes mayores de

    75 años Ricardo Lluberas

    Profesor de Cardiología

    Presidente de SOLACI

  • No hay conflicto de interés con respecto a la presentación

  • Intervencionismo (PCI) en el anciano

    • PCI en el anciano en el momento actual

    • La importancia de la vía de abordaje

    • La evidencia actual. Los resultados globales y en algunos grupos específicos de pacientes

  • Intervencionismo (PCI) en el anciano

    • PCI en el anciano en el momento actual

  • Intervencionismo (PCI) en el anciano ¿Cómo definimos un anciano?

    2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation – Web Addenda

    • Los pacientes ancianos comprenden un número creciente de la población que sufre un SCAsEST.

    • La edad de corte comúnmente usada para definir este grupo ha sido los 65 años.

    • Sin embargo se han propuesto edades de corte más altas (por ejemplo 75 años)…

  • PCI en Uruguay

    Estadística del FNR (Fondo Nacional de Recursos)

    Año 2015

    3905 PCI

    1085 PCI/millón de hab.

    http://www.fnr.gub.uy/sites/default/files/estadisticas/ia2015/actos_rea_tecnicas_2015.pdf

  • Uruguay. (2012). Proporción de muertes por causa CV en el total de defunciones

    CHSCV Área de Epidemiología y Estadística

  • Tendencia de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en Uruguay. 2003-2012

    CHSCV Área de Epidemiología y Estadística

  • Uruguay. (2012). Mortalidad por enfermedad isquémica del corazón

    según edad y sexo

    CHSCV Área de Epidemiología y Estadística

  • Cambios del patrón de edades de pacientes intervenidos en forma percutánea en Gran Bretaña de 2000 a 2008

    Rajani et al, Br J Cardiol 2011;18:73−6

  • Mayol et al, Rev Urug Cardiol 2014; 29: 6-16

    ATC primaria en Uruguay (2004-2012) n: 7742 ptes

  • Uruguay. (2012). Tasa de Mortalidad por enfermedad isquémica del

    corazón según edad y sexo

    CHSCV Área de Epidemiología y Estadística

    Mayol et al: 72 ATC primarias/año//100.000 Población 56-65 años

    Mayol et al: 72 ATC primarias/año//100.000 Población > 75 años

  • Lesiones en pacientes tratados con PCI según edad

    < 80 años ≥ 80 años

    n 3361 471

    Calcificada (%) 20,7 46,2

    Bifurcación (%) 18,3 18,8

    Tortuosidad (%) 11,8 18,3

    Ostial (%) 7,1 12,2

    CTO (%) 7,5 7,9

    Trombo visible (%) 9,3 7,3

    No. vasos ≥ 2(%) 38,5 19,9

    Tronco CI (%) 2,1 8,7

    Rajani et al, Br J Cardiol 2011;18:73−6

  • Intervencionismo (PCI) en el anciano

    • PCI en el anciano en el momento actual

    • La importancia de la vía de abordaje

  • Mortalidad hospitalaria y sangrado mayor: Registro GRACE

    3

    5,3 7

    5,1

    16,1 15,3

    22,8

    18,6

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    AI NSTEMI STEMI Todos SCA

    No sangrado mayor Sangrado mayor

    %

    European Heart Journal (2003) 24, 1815–1823

    n:24045

    La mayoría de los sangrados mayores en los pacientes con PCI fueron en el sitio de punción!!!!

  • Factores asociados con sangrado mayor en todos los SCA Registro GRACE

    European Heart Journal (2003) 24, 1815–1823 n:24045

    Edad (incremento c/10 años) Femenino Insuficiencia renal Historia de sangrado PAM (incremento c/20 mm Hg) Diuréticos Solo HBPM Solo trombolíticos Solo In. GP 2b/3ª Trombolíticos e In. GP 2b/3ª Inotrópicos i/v Otros vasodilatadores Cateterismo derecho PCI

    OR ajustado IC95% p

  • Metanálisis de estudios randomizados de acceso radial vs femoral en ATC Primaria

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    muerte MACE sangrado mayor

    comp. Vasc

    1,92

    3,21

    1,18

    2,11

    3,65

    5,11

    2,29

    5,83

    radial

    femoral

    Mamas et al; Heart 2012;98:4 303-311

    %

    n:2977

  • Mortalidad a 30 días en PCI y vía radial.

    OR IC 95% p

    < 60 0.64 0.54-0.74 < 0.0001

    60-69 0.65 0.57-0.75 < 0.0001

    70-79 0.58 0.52-0.65 < 0.0001

    ≥ 80 0.65 0.57-0.73 < 0.0001

    n: 469983 Catheter Cardiovasc Interv. 2015 Feb 11

    La elección de la vía radial fue menos frecuente en los pacientes de edad más avanzada

  • Intervencionismo (PCI) en el anciano

    • PCI en el anciano en el momento actual

    • La importancia de la vía de abordaje

    • La evidencia actual. Los resultados globales y en algunos grupos específicos de pacientes

  • Registro GRACE: pacientes ancianos con SCASEST de alto riesgo (n: 35512) Manejo intrahospitalario

    European Heart Journal (2008) 29, 1275–1282

  • Registro GRACE: evolución a 6 meses de pacientes ancianos con SCASEST de alto riesgo (n: 35512) Análisis multivariado: Revascularización vs no revascularización

    End point primario: Muerte, IM, stroke a 6 meses

    OR IC 95%

    < 70 años 0.69 0.56-0.86

    70-80 años 0.60 0.47-0.76

    ≥ 80 años 0.72 0.54-0,95

    Muerte a 6 meses

    OR IC 95%

    < 70 años 0.52 0.37-0.72

    70-80 años 0.38 0.26-0.54

    ≥ 80 años 0.68 0.49-0.95

    European Heart Journal (2008) 29, 1275–1282 Sin diferencias en stroke hosp. y 6 meses

  • Registro de Estado de NY. Estrategia invasiva vs conservadora temprana en octogenarios con SCASEST (n: 968542)

    4,7

    8,6

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    Estrategia inv Estrategia cons.

    Mortalidad hospitalaria (no ajustada) %

    Mortalidad ajustada: OR 0,76; IC 95%: 0,74-0,78

    Am J Med 2013; 126: 1076–1083.

  • TACTICS TIMI 18 Evolución en pacientes > 65 años. n: 962

    5,7

    8,8 9,8

    13,6

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    14

    16

    30 días 6 meses

    Invasiva temprana Conservadora temprana

    % Muerte o infarto

    p: 0.019

    p: 0.018

    Ann Intern Med 2004; 141: 186

  • Italian Elderly ACS Trial Endpoint Primario: Muerte, Infarto de miocardio, stroke , re-hospitalización por causa cardiovascular o sangrado severo en 1 año (n: 313)

    J Am Coll Cardiol Intv 2012;5: 906–16

  • Sub-análisis según

    tratamiento: evolución al

    año Invasivo (n = 182)

    Conservador (n = 131) P

    Endpoint primarioa 24.7% 40.5% .003

    Infarto de miocardio 6.0% 13.0% .034

    Mortalidad global/Infarto 14.3% 27.5% .004

    Sangrado BARC Tipo 2, 3 o 5 0 2.3% .040

    aMortalidad global, IM, stroke y re-hospitalización por causa CV o sangrado severo.

    Efecto de una estrategia invasiva en la evolución de pacientes ≥ 75 años con

    SCAseST

    Conclusión: Una estrategia invasiva durante la hospitalización inicial de pacientes ancianos con SCAseST mejora la evolución a un año.

    Subestudio Elderly ACS : 313 pacientes ancianos con SCAseST con estrategia invasiva (n = 182) o conservadora (n = 131) (resultados según tratamiento)

    Galasso G, et al. Am J Cardiol.

    2015;115(5):576-80

  • After Eighty Trial (pacientes con NSTEMI ≥ 80 años) End Point primario: Infarto de miocardio, necesidad de revascularización urgente, stroke y muerte

    Lancet 2016 Mar 12;387(10023):1057-65

  • After Eighty Trial End point clínicos y complicaciones

    Lancet 2016 Mar 12;387(10023):1057-65

  • After Eighty Trial HR de eficacia vs. edad

    Lancet 2016 Mar 12;387(10023):1057-65

  • Estudio español de comparación randomizada entre estrategia invasiva vs conservadora en pacientes ancianos con comorbilidades ( enfermedad vascular periférica o cerebral, demencia, EPOC, IRC o anemia) con IAMseST (n:106)

    European Journal of Intermal Medicine 2016;35:89

  • Edad

    70 13.3 23.6

    Sexo

    masculino 5.7 12.2

    femenino 11.7 16.4

    Diabetes

    no 6.5 11.8

    si 9.2 19.3

    Infarto previo

    no 6.6 11.5

    si 9.7 22.7

    ATC(%) TBL(%) OR(IC95%)

    ATC mejor 1 TBL mejor

    Muerte o infarto a 30días

    Grines, TCT 2002

    PCAT(metanálisis de trials de ATC primaria vs trombolíticos)

    Análisis de subgrupos

  • Registro MITRA/MIR Análisis multivariado de mortalidad (n=9906)

    OR ajustado (IC95%)

    Edad 75 años

    Masculino Femenino

    IAM Anterior

    IAM posterior

    Re