XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017

Intervencionismo coronario en pacientes mayores de

75 años Ricardo Lluberas

Profesor de Cardiología

Presidente de SOLACI

No hay conflicto de interés con respecto a la presentación

Intervencionismo (PCI) en el anciano

• PCI en el anciano en el momento actual

• La importancia de la vía de abordaje

• La evidencia actual. Los resultados globales y en algunos grupos específicos de pacientes

Intervencionismo (PCI) en el anciano

• PCI en el anciano en el momento actual

Intervencionismo (PCI) en el anciano ¿Cómo definimos un anciano?

2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation – Web Addenda

• Los pacientes ancianos comprenden un número creciente de la población que sufre un SCAsEST.

• La edad de corte comúnmente usada para definir este grupo ha sido los 65 años.

• Sin embargo se han propuesto edades de corte más altas (por ejemplo 75 años)…

PCI en Uruguay

Estadística del FNR (Fondo Nacional de Recursos)

Año 2015

3905 PCI

1085 PCI/millón de hab.

http://www.fnr.gub.uy/sites/default/files/estadisticas/ia2015/actos_rea_tecnicas_2015.pdf

Uruguay. (2012). Proporción de muertes por causa CV en el total de defunciones

CHSCV Área de Epidemiología y Estadística

Tendencia de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en Uruguay. 2003-2012

CHSCV Área de Epidemiología y Estadística

Uruguay. (2012). Mortalidad por enfermedad isquemica del corazon

segun edad y sexo

CHSCV Área de Epidemiología y Estadística

Cambios del patrón de edades de pacientes intervenidos en forma percutánea en Gran Bretaña de 2000 a 2008

Rajani et al, Br J Cardiol 2011;18:73−6

Mayol et al, Rev Urug Cardiol 2014; 29: 6-16

ATC primaria en Uruguay (2004-2012) n: 7742 ptes

Uruguay. (2012). Tasa de Mortalidad por enfermedad isquemica del

corazon segun edad y sexo

CHSCV Área de Epidemiología y Estadística

Mayol et al: 72 ATC primarias/año//100.000 Población 56-65 años

Mayol et al: 72 ATC primarias/año//100.000 Población > 75 años

Lesiones en pacientes tratados con PCI según edad

< 80 años ≥ 80 años

n 3361 471

Calcificada (%) 20,7 46,2

Bifurcación (%) 18,3 18,8

Tortuosidad (%) 11,8 18,3

Ostial (%) 7,1 12,2

CTO (%) 7,5 7,9

Trombo visible (%) 9,3 7,3

No. vasos ≥ 2(%) 38,5 19,9

Tronco CI (%) 2,1 8,7

Rajani et al, Br J Cardiol 2011;18:73−6

Intervencionismo (PCI) en el anciano

• PCI en el anciano en el momento actual

• La importancia de la vía de abordaje

Mortalidad hospitalaria y sangrado mayor: Registro GRACE

3

5,3 7

5,1

16,1 15,3

22,8

18,6

0

5

10

15

20

25

AI NSTEMI STEMI Todos SCA

No sangrado mayor Sangrado mayor

%

European Heart Journal (2003) 24, 1815–1823

n:24045

La mayoría de los sangrados mayores en los pacientes con PCI fueron en el sitio de punción!!!!

Factores asociados con sangrado mayor en todos los SCA Registro GRACE

European Heart Journal (2003) 24, 1815–1823 n:24045

Edad (incremento c/10 años) Femenino Insuficiencia renal Historia de sangrado PAM (incremento c/20 mm Hg) Diuréticos Solo HBPM Solo trombolíticos Solo In. GP 2b/3ª Trombolíticos e In. GP 2b/3ª Inotrópicos i/v Otros vasodilatadores Cateterismo derecho PCI

OR ajustado IC95% p

Metanálisis de estudios randomizados de acceso radial vs femoral en ATC Primaria

0

1

2

3

4

5

6

muerte MACE sangradomayor

comp. Vasc

1,92

3,21

1,18

2,11

3,65

5,11

2,29

5,83

radial

femoral

Mamas et al; Heart 2012;98:4 303-311

%

n:2977

Mortalidad a 30 días en PCI y vía radial.

OR IC 95% p

< 60 0.64 0.54-0.74 < 0.0001

60-69 0.65 0.57-0.75 < 0.0001

70-79 0.58 0.52-0.65 < 0.0001

≥ 80 0.65 0.57-0.73 < 0.0001

n: 469983 Catheter Cardiovasc Interv. 2015 Feb 11

La elección de la vía radial fue menos frecuente en los pacientes de edad más avanzada

Intervencionismo (PCI) en el anciano

• PCI en el anciano en el momento actual

• La importancia de la vía de abordaje

• La evidencia actual. Los resultados globales y en algunos grupos específicos de pacientes

Registro GRACE: pacientes ancianos con SCASEST de alto riesgo (n: 35512) Manejo intrahospitalario

European Heart Journal (2008) 29, 1275–1282

Registro GRACE: evolución a 6 meses de pacientes ancianos con SCASEST de alto riesgo (n: 35512) Análisis multivariado: Revascularización vs no revascularización

End point primario: Muerte, IM, stroke a 6 meses

OR IC 95%

< 70 años 0.69 0.56-0.86

70-80 años 0.60 0.47-0.76

≥ 80 años 0.72 0.54-0,95

Muerte a 6 meses

OR IC 95%

< 70 años 0.52 0.37-0.72

70-80 años 0.38 0.26-0.54

≥ 80 años 0.68 0.49-0.95

European Heart Journal (2008) 29, 1275–1282 Sin diferencias en stroke hosp. y 6 meses

Registro de Estado de NY. Estrategia invasiva vs conservadora temprana en octogenarios con SCASEST (n: 968542)

4,7

8,6

0

2

4

6

8

10

Estrategia inv Estrategia cons.

Mortalidad hospitalaria (no ajustada) %

Mortalidad ajustada: OR 0,76; IC 95%: 0,74-0,78

Am J Med 2013; 126: 1076–1083.

TACTICS TIMI 18 Evolución en pacientes > 65 años. n: 962

5,7

8,8 9,8

13,6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

30 días 6 meses

Invasiva temprana Conservadora temprana

% Muerte o infarto

p: 0.019

p: 0.018

Ann Intern Med 2004; 141: 186

Italian Elderly ACS Trial Endpoint Primario: Muerte, Infarto de miocardio, stroke , re-hospitalización por causa cardiovascular o sangrado severo en 1 año (n: 313)

J Am Coll Cardiol Intv 2012;5: 906–16

Sub-análisis según

tratamiento: evolución al

año Invasivo (n = 182)

Conservador (n = 131) P

Endpoint primarioa 24.7% 40.5% .003

Infarto de miocardio 6.0% 13.0% .034

Mortalidad global/Infarto 14.3% 27.5% .004

Sangrado BARC Tipo 2, 3 o 5 0 2.3% .040

aMortalidad global, IM, stroke y re-hospitalización por causa CV o sangrado severo.

Efecto de una estrategia invasiva en la evolución de pacientes ≥ 75 años con

SCAseST

Conclusión: Una estrategia invasiva durante la hospitalización inicial de pacientes ancianos con SCAseST mejora la evolución a un año.

Subestudio Elderly ACS : 313 pacientes ancianos con SCAseST con estrategia invasiva (n = 182) o conservadora (n = 131) (resultados según tratamiento)

Galasso G, et al. Am J Cardiol.

2015;115(5):576-80

After Eighty Trial (pacientes con NSTEMI ≥ 80 años)

End Point primario: Infarto de miocardio, necesidad de revascularización urgente, stroke y muerte

Lancet 2016 Mar 12;387(10023):1057-65

After Eighty Trial End point clínicos y complicaciones

Lancet 2016 Mar 12;387(10023):1057-65

After Eighty Trial HR de eficacia vs. edad

Lancet 2016 Mar 12;387(10023):1057-65

Estudio español de comparación randomizada entre estrategia invasiva vs conservadora en pacientes ancianos con comorbilidades ( enfermedad vascular periférica o cerebral, demencia, EPOC, IRC o anemia) con IAMseST (n:106)

European Journal of Intermal Medicine 2016;35:89

Edad

<60 4.3 8.2

60-70 6.3 12.8

>70 13.3 23.6

Sexo

masculino 5.7 12.2

femenino 11.7 16.4

Diabetes

no 6.5 11.8

si 9.2 19.3

Infarto previo

no 6.6 11.5

si 9.7 22.7

ATC(%) TBL(%) OR(IC95%)

ATC mejor 1 TBL mejor

Muerte o infarto a 30días

Grines, TCT 2002

PCAT(metanálisis de trials de ATC primaria vs trombolíticos)

Análisis de subgrupos

Registro MITRA/MIR Análisis multivariado de mortalidad (n=9906)

OR ajustado (IC95%)

Edad <75 años

Edad >75 años

Masculino Femenino

IAM Anterior

IAM posterior

Resucitación

No Resucitación No shock cardiog Shock cardiog

I. C.

No I. C.

No infarto previo Infarto previo

No ECG diagnóstico

ECG diagnóstico

Todos

ATC Primaria mejor Trombolisis mejor*

*50% STK Zahn et al JACC 2001;37:1827-35

PCI Primaria vs trombolíticos en ancianos. Metanálisis

EHJ 2011 32, 51–60

PCI en pacientes ≥ 70 años. Impacto en estado funcional y calidad de vida

51

29

0

10

20

30

40

50

60

Estado físico Estado mental

Estado físico y mental por SF-36 y SAQ %

n: 295 75 hospitales Ann Int Med 2000; 132:955

Intervencionismo (PCI) en pacientes mayores de 75 años Conclusiones

• La intervención percutánea es cada vez más frecuente en el anciano

• Sin embargo se estima que hay una sub-utilización de este recurso terapéutico

• Los pacientes ancianos tienen mayor complejidad clínica y angiográfica

• Las complicaciones son por tanto más frecuentes y se debe ser cauto en la indicación de PCI, el procedimiento y el tratamiento antitrombótico utilizado

• La vía radial debería utilizarse en todo lo posible • Hay evidencia de que PCI en pacientes ancianos de alto

riesgo es eficaz en reducir eventos mayores en los diferentes escenarios clínicos