INTERVENCIONES FISIOTERAPEUTICAS EN EL CONTROL POSTURAL EN

PACIENTES CON LESION DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ELIANA CORREA SALAZAR

LESLY YESENIA HERNÁNDEZ VARGAS

LUISA FERNANDA VÁSQUEZ CANO

UNIVERSIDAD CES

FACULTAD DE FISIOTERAPIA

MEDELLIN

2013

INTERVENCIONES FISIOTERAPEUTICAS EN EL CONTROL POSTURAL EN

PACIENTES CON LESION DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ELIANA CORREA SALAZAR

LESLY YESENIA HERNÁNDEZ VARGAS

LUISA FERNANDA VÁSQUEZ CANO

Monografía

Asesor

Catherine Paola Ante Chávez

Fisioterapeuta, Magister en Neurorehabilitación

UNIVERSIDAD CES

FACULTAD DE FISIOTERAPIA

MEDELLIN

2013

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CONTENIDO

pág.

INTRODUCCION 6 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 10 2. ESTADO DEL ARTE 12 3. JUSTIFICACION 14 4. OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS 15 4.1 Objetivo general 15 4.1.1 Objetivos específicos 15 5. METODOLOGIA 16 6. MARCO TEORICO 17

6.1 Sistema Nervioso Central 17 6.1.1 Lesiones del Sistema Nervioso Central 17 6.1.1.1 Control postural 18 6.1.1.1.1 Abordaje fisioterapéutico 20 Concepto Bobath 21 Facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat 27 Hidroterapia 29 Hipoterapia 34

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7. DISCUSION 38

CONCLUSIONES 40 BIBLIOGRAFIA 41

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RESUMEN:

Al realizar una revisión y análisis sobre las intervenciones fisioterapéuticas aplicadas al control postural en pacientes con lesiones del sistema nervioso central abarcando el concepto Bobath, el método Kabat y terapias complementarias de rehabilitación como: Hipoterapia e hidroterapia, y a partir de la selección y análisis de artículos de las bases de datos: PUBMED, LYLACS y PEDRO, y búsqueda de literatura científica; se encontró que éstas tienen numerosos beneficios en la rehabilitación del control postural: sobre la facilitación de las reacciones de equilibrio y enderezamiento, la modulación del tono muscular y la facilitación de patrones de movimiento funcionales; resultados que se obtienen a expensas de los espacios que cada método ofrece y los elementos que se emplean en cada uno de ellos, tales como el agua, el caballo o las técnicas manuales. Cada método debe aplicarse según las necesidades del paciente: preferencias, condiciones de salud y manifestaciones propias de la patología. Cuando se tiene en cuenta los beneficios de cada método, se enfoca el proceso de rehabilitación a la ganancia de funcionalidad e independencia del paciente en función de la mejora de su control postural y si se combina la terapia convencional con las terapias complementarias no importa cual fuera la edad y patología, es mucho más factible que los resultados de tratamiento sean fructíferos. PALABRAS CLAVE: -Modalidades de fisioterapia. -Balance postural. -Sistema nervioso central. -Hidroterapia. -Hipoterapia. -Facilitación neuromuscular propioceptiva. -Teoría de sistemas dinámicos.

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INTRODUCCION

Las enfermedades del SNC constituyen junto con las enfermedades cardiovasculares y el cáncer una de las primeras causas de muerte en Colombia (1). Las lesiones del SNC incluyen una serie de procesos patológicos diversos como malformaciones congénitas y enfermedades infecciosas, vasculares, neoplásicas, degenerativas, etc (2). En éstas se ven alteradas las vías motoras de origen cortical, entre las que se incluyen los fascículos corticoespinal, corticopontocerebeloso, corticobulbar, corticotalámico, corticoestriado y corticohipotalamico. Y las fibras que tienen origen subcortical como las rubroespinales, vestibuloespinales y reticuloespinales (3). Estas alteraciones; en especial las lesiones de la neurona motora superior son definidas como ´´comportamientos motores presentes en pacientes que, por diversas razones, han sufrido lesiones del sistema cortico-espinal descendente´´(1). Las lesiones que causan disfunción de la neurona motora superior pueden ser secundarias a parálisis cerebral, a las enfermedades neurodegenerativas como la esclerosis múltiple, a accidentes cerebrovasculares, trauma raquimedular, entre otros. Estas presentan un conjunto de signos que combinados afectan comúnmente las destrezas motoras que se requieren para la ejecución normal del movimiento, las actividades de la vida diaria y la independencia personal, y por consiguiente implican un deterioro de la calidad de vida del individuo (1). El factor más frecuente asociado a lesión celular en el SNC es la hipoxia o la isquemia, la cual puede presentarse en una amplia gama de eventos clínicos de cualquier etiología; en intoxicaciones y exposición a presión atmosférica reducida, entre otros (2). Igual de importante y frecuente es la lesión celular cerebral con pérdida del parénquima y por ende de sus funciones en los individuos. La neurona es una célula permanente en el sistema nervioso y una gran pérdida de ellas puede ocurrir en procesos degenerativos como la enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Parkison, o pueden ser a causa de otras enfermedades que producen atrofia cerebral focal o difusa. Sin embargo es considerable la destrucción del parénquima cerebral por acción de agentes biológicos como bacterias, parásitos, virus; agentes físicos como traumas, radiaciones, ionizantes, calor, frio; o agentes químicos como la hipoxia, tóxicos. Etc. La destrucción del parénquima cerebral ocasiona pérdida de la función según el área cerebral lesionada, por tanto la disfunción neurológica depende tanto del sitio en donde ha ocurrido la lesión del SNC, como de otros factores, por ejemplo el tamaño de la lesión.(2). El SNC controla siempre el cuerpo ´´como un todo´´ a través de posturas globales (o patrones posturales globales) las cuales permiten la realización de determinados movimientos adecuados y no de otros que lo perturben. Movimiento y postura son inseparables entre sí; como afirmaba Magnus (1924), ´´todo movimiento se inicia desde una postura y termina en una determinada

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postura, la cual sigue siempre al movimiento como si fuera su sombra´´. La función postural es quien sirve de soporte al movimiento y está controlada a nivel central mediante mecanismos cerebrales totalmente automáticos e inconscientes; lo consciente del movimiento es su objetivo motor, lo que se quiere conseguir y alcanzar por medio de él. La realización de cualquier movimiento corporal requiere de unos ajustes posturales previos que impidan la pérdida del equilibrio (4). Las manifestaciones clínicas resultado de una lesión de la motoneurona superior se observan en términos de una interferencia con el control normal de la postura. Cuando se habla de ´´patrones de coordinación´´ se quiere indicar que estos tienen control postural normal y anormal contra la gravedad. El problema fundamental del paciente se observa en las cualidades anormales del tono postural y de la inervación reciproca. Horak (1987) afirma: ´´las adaptaciones posturales se producen no solo como resultado de retroalimentación sensorial en respuesta a una alteración inesperada, sino también como resultado de ´´anteroalimentación´´ en anticipación de alteraciones esperadas y autogeneradas´´. Sheerington (1947) afirma que los movimientos normales requieren una base de tono normal, el cual debe ser de intensidad moderada, es decir, no demasiado importante como para interferir en el movimiento, pero lo suficientemente alto como para hacer posible que este sea realizado en contra de la gravedad (5). El tono y la coordinación son indivisibles, depende uno del otro. Los tipos anormales de tono postural y los patrones motores totales estereotipados que se observan en estos pacientes, son resultado de desinhibición, es decir, de una liberación de patrones de actividad más bajos del control inhibitorio superior (5). Existen dos conjuntos principales de proyecciones motoras descendentes, y cada una efectúa contribuciones particulares al control motor. Uno se origina en las neuronas del tronco encefálico, fundamentalmente en la formación reticulada, y es responsable de la regulación postural. La formación reticular es importante para el control de la anteroalimentación de la postura, es decir, los movimientos que se desarrollan ante un cambio de la estabilidad corporal. El otro conjunto de proyecciones motoras descendentes se origina en el lóbulo frontal e incluye las proyecciones desde la corteza motora primaria (área 4) y el área premotora. El área premotora parece estar involucrada en la planificación de movimientos, y la corteza motora ejerce su influencia sobre los movimientos directamente a través del contacto con las neuronas motoras de la médula espinal y los núcleos de los nervios craneanos, e indirectamente a través de la inervación de neuronas en los centros del tronco encefálico (6). El cerebelo es además una estructura que interviene en la función de la postura, el equilibrio y la coordinación del movimiento de las extremidades; el arquicerebelo se relaciona con el control del equilibrio y la postura, además del mecanismo primitivo de defensa y otros como la emoción, el afecto y la sexualidad. La coordinación del movimiento de las extremidades se ve influenciada por el neocerebelo que también se vincula con la modulación del pensamiento, planeación, ideación de estrategias, parámetros espaciales y temporales, aprendizaje, memoria y lenguaje (3). Existen además núcleos del tronco

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cerebral (núcleos vestibulares) encargados del control del equilibrio, tanto de forma estática como dinámica, a través de enlaces con la corteza motora, la medula espinal y el cerebelo (7). El tono muscular es un factor que depende de las descargas de las motoneuronas alfa. El daño de las neuronas motoras alfa produce hipotonía, mientras que el daño de las vías descendentes que terminan en la medula espinal tiene efecto opuesto produciendo hipertonía. El daño de los centros superiores produce espasticidad (6). El tono muscular es a su vez coordinado por los ganglios de la base y el cerebelo (7). El tálamo es una estructura que influye también en el buen funcionamiento de los diversos componentes del control postural a partir de las funciones que ejercen sus núcleos, entre ellos, el núcleo ventral anterior que es una estación mayor de relevo en las vías motoras de los ganglios de la base a la corteza cerebral, como tal participa en la regulación del movimiento, formando parte del grupo motor de núcleos talámicos de modalidad especifica. El núcleo lateral ventral tiene un importante papel en la integración motora, enlaza al cerebelo con la corteza cerebral y pertenece al grupo de núcleos talámicos motores de modalidad especifica (3). Estos centros reguladores del control postural, son el principal agente que permite mantener una correcta alineación corporal con el objetivo de poder interactuar con el medio que rodea al individuo, adaptarse a la exigencias de ciertas tareas y a aquellas que el mismo medio proporciona. Por tanto la lesión de alguna de estas estructuras altera el mecanismo normal del control postural; perturbando el tono muscular, las reacciones anticipatorias de enderezamiento y equilibrio, la inervación reciproca y en ultimas la sinergia de los movimientos (8). Aunque estos mecanismos se dan por lo general automáticamente y en respuesta a un estimulo, se puede lograr ejercer algo de control sobre estos. Es por ello que a partir del abordaje fisioterapéutico se pretende mejorar el control axial, el control de las extremidades y de las reacciones automáticas de enderezamiento y equilibrio a partir del uso de métodos de rehabilitación como la facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat y el concepto Bobath (9,10). El concepto Bobath se ha desarrollado y evolucionado con el paso del tiempo, desarrollando maniobras de inhibición para evitar las alteraciones de regulación y control en el tratamiento de la parálisis cerebral infantil y la hemiplejía del adulto; siendo hoy en día una de las técnicas más utilizadas para tratar lesiones del SNC (11). El método Kabat Constituye igualmente una técnica efectiva para el tratamiento de numerosas patologías en las que se ven afectados diferentes aspectos como el sistema neurológico o el sistema locomotor a través de la estimulación de los propioceptores por medio de contactos manuales, refuerzos visuales y órdenes verbales (10). La hidroterapia y la hipoterapia consideradas como métodos alterativos de rehabilitación han tomado auge en las últimas décadas por su capacidad de

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promover mejoras en el equilibrio, movimiento articular y control muscular del paciente, lo cual ha llevado a utilizarlas de forma complementaria de las terapias convencionales mencionadas anteriormente (11). Acorde con esto se pretende recopilar y analizar información basada en la evidencia y en literatura científica sobre el tratamiento fisioterapéutico y terapias alternativas de rehabilitación aplicado al control postural en pacientes con lesión de SNC, por tanto se realizó una búsqueda en bibliografías científicas y bases de datos para determinar finalmente la viabilidad de cada estrategia y la integralidad del tratamiento, permitiendo que estudiantes, profesionales del área de la salud o personas ajenas interesadas en el tema puedan acceder a dicha información, y que sea de utilidad para el profesional de la salud competente en el momento de decidir cuál de los métodos abordados es más afín a su paciente; a la edad, a sus preferencias, a las condiciones propias de su patología y a los objetivos de tratamiento planteados en un inicio.

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las enfermedades neurológicas y en particular aquellas que comprometen el desempeño del movimiento corporal humano generan importantes repercusiones individuales y colectivas; sin embargo hasta el momento no es frecuente encontrar perfiles epidemiológicos que describan sus formas de presentación en la población colombiana (12). En el desarrollo del movimiento humano sin duda el sistema nervioso es un eje angular, al permitir la sensibilidad, el control postural, la coordinación, y los patrones de movimiento que nos llevan a desempeños funcionales y aprendizajes según las expectativas del individuo dentro del conjunto de las características psicosociales y culturales en las cuales él está inmerso. Las enfermedades que afectan la integridad anatómica o fisiológica del sistema nervioso central (SNC) son devastadoras. Las secuelas que generan en el individuo no solo afectan su funcionamiento, sino que dan lugar a discapacidades que limitan sus actividades y restringen su participación. Además generan gran trascendencia para la salud pública puesto que algunas de ellas pueden ser de carácter crónico o degenerativo sin posibilidades de recuperación, por lo cual los costos económicos de su atención en los sistemas y servicios de salud son altos (13,14). Las enfermedades neurológicas que afectan las potencialidades del movimiento corporal humano resultan ser después de las afecciones osteomusculares las que con mayor frecuencia son causa para iniciar procesos de rehabilitación y especialmente de intervención fisioterapéutica, las cuales pueden ser de extensa y costosa duración; así como de mayores desafíos frente al logro del retorno a la participación e inclusión social. Siendo así uno de los elementos que puede llevar de forma más aguda a condiciones de discapacidad en personas que son afectadas por ellas, comprometiendo sus expectativas de desarrollo personal, su satisfacción y bienestar y por tanto su calidad de vida (12). Uno de los principales trastornos que afectan al SNC y que repercuten sobre las propiedades del movimiento corporal humano y sobre los procesos del desarrollo motor en la infancia es la Enfermedad Motriz de Origen Central (EMOC) y su prevalencia podría ser de 2.2 por 1000 nacidos vivos. Aparte de la EMOC resulta frecuente en los primeros años de vida encontrar entre las afecciones que comprometen al sistema nervioso y las potencialidades del movimiento humano dentro del neurodesarrollo la ocurrencia de casos de meningitis, calculándose una incidencia de 44 casos por 100.000 niños menores de un año y 6.9 casos por 100.000 niños entre uno y cuatro años de edad (12). En los adultos jóvenes que se encuentran entre la segunda y la tercera década de la vida una de las afecciones de mayor repercusión para los indicadores de

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salud pública como es los años de vida saludables potencialmente perdidos, es el trauma raquimedular, en el cual un 26.5% de los casos se han originado a partir de accidentes de tránsito. Dentro del mismo grupo de personas entre la segunda y la tercera década de la vida otra de las afecciones neurológicas con prevalencia importante es el trauma craneoencefálico, que también repercute sensiblemente sobre el movimiento corporal humano llegando a tener representación de un 30% de los motivos de consulta en los servicios de urgencias y el hecho más asociado a su presentación son los accidentes automovilísticos, predominando la afección por género entre los hombres (12). En las personas que se encuentran entre la cuarta y la sexta década de la vida, la principal alteración neurológica que influye sobre las potencialidades del movimiento humano es la presencia de la enfermedad cerebrovascular, que continúa siendo una de las primeras causas de mortalidad luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, siendo entre sus factores causales la hipertensión arterial (12). Para los adultos mayores en los últimos tiempos además de la presencia de la enfermedad cerebrovascular se ha visto de manera progresiva un importante incremento en la prevalencia de enfermedades crónico – degenerativas entre las que sobresalen el Parkinson y las demencias seniles (12). El tratamiento fisioterapéutico tradicional para las lesiones del SNC se basa en el abordaje de técnicas como la facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat, el concepto Bobath, método Brunnstrom, la estimulación sensorial o método Rood y el método Vojta (10). Sin embargo en el momento en Colombia no se cuenta con sistemas de información demográfica y epidemiológica veraz que puedan precisar las características y condiciones de atención con la cual son manejadas personas con afecciones neurológicas en los servicios de fisioterapia (15).

Además de la terapia convencional existen otras modalidades de tratamiento entre las que se encuentran la hidroterapia y la hipoterapia, cuyos inicios se remontan a los años 60 y la época del renacimiento, y que con el tiempo han tomado auge y han sido consideradas como métodos claves dentro de los procesos de rehabilitación, especialmente de patologías neurológicas. Por lo general y según la experiencia no es común que métodos como la hidroterapia o la hipoterapia reemplacen las técnicas fisioterapéuticas clásicas; por el contrario se consideran un complemento apropiado en el que el sujeto de atención puede experimentar y obtener resultados positivos a partir de la rehabilitación en un ambiente totalmente clínico y otro provisto de estímulos como el agua, el caballo y el medio ambiente que lo rodea.

Existe evidencia sobre los efectos generados en el paciente a través de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva y el concepto Bobath, así como los efectos que se generan a nivel orgánico gracias a las propiedades del agua y la monta en el caballo como medio terapéutico. Pero no hay un consenso que haga énfasis en los efectos que éstas generan a nivel del control postural cuando existe una lesión del SNC, que su información sea tomada de literaturas científicas y a su vez sea información basada en la evidencia, y que abarque las 4 técnicas que tiene por objeto esta monografía.

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2. ESTADO DEL ARTE

La Confederación Mundial de Fisioterapia en su declaración de principios establece que para la autonomía profesional, es fundamental tener libertad de ejercer el juicio profesional según la competencia y el conocimiento que se tiene sobre el estudio del movimiento corporal humano, también considera que es responsabilidad de la Asociación Nacional de Fisioterapia de cada país y de los propios fisioterapeutas tener estrategias que den cuenta del papel y de la función de su ejercicio profesional para generar la visibilidad en el medio, y demostrar la eficiencia de su desempeño (16).

Algunos estudios plantean que la intervención fisioterapéutica no se basa en guías o protocolos detallados sobre cómo debe ser la aplicación de una determinada estrategia en un paciente o sobre una patología en específico (16,17).

La práctica de la fisioterapia neurológica se divide principalmente en tres áreas: Neurofisiológica o relacionada con el desarrollo neurológico, en las que se incluyen terapias: Knott y Voss, Bobath, Johnstone, Rood y Brunnstrom. Aprendizaje y reaprendizajes motores, como por ejemplo: Cotton y Kinsman, Carr y Shepard, Shumway, Cook y Woollacott. Y la ecléctica en la que el fisioterapeuta selecciona aspectos de diferentes métodos terapéuticos que considera apropiados para el paciente individual. Esta refleja el mundo real de la práctica fisioterapéutica, que no siempre encaja con exactitud en un paradigma de tratamiento particular, ni se dirige a la terapia de un trastorno aislado (17).

No hay evidencia de que se haya realizado un estudio de carácter científico o una monografía que tenga por objeto comparar los efectos de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva, el concepto Bobath, la hidroterapia e hipoterapia, aplicados al control postural. Por el contrario existen diversos estudios que han abarcado estas técnicas por separado con el objetivo de ver las influencias que éstas generan en alguno de los componentes del control postural.

No existen muchos estudios que puedan dar cuenta de los efectos que generan las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva en el control postural, es más la información que puede ser tomada de textos científicos que información basada en la evidencia científica; mas sin embargo un estudio hallado concluye que los estiramientos a través de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva mejoran la estabilidad postural tanto antero-posterior como medial y lateral, así como el balance muscular (18). Algunas investigaciones establecen que el concepto Bobath es un método de rehabilitación que promueve respuestas adecuadas de movimiento, es decir promueve su recuperación a partir de su optimización, mas sin embargo no es posible generar mejoras en la calidad del mismo. además concluye que éste

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influye de forma positiva en los patrones de marcha y características de la misma como la velocidad y la longitud de la zancada (19–21). El concepto Bobath puede no solo mejorar el movimiento, sino también influir en la postura, gracias al uso de información sensorial que promueve en el paciente una recuperación motora en el contexto de las tareas que realiza (22).

Diversos estudios coinciden en que la hipoterapia es un método de rehabilitación que gracias a los estímulos que genera, permite la realización de ajustes posturales facilitando mejoras en las reacciones protectivas de enderezamiento y equilibrio, y fortalecimiento de musculatura de tronco promoviendo así mejoras en el control postural (23–25). Así como también coinciden algunos estudios en que la hidroterapia es un método que ayuda en el fortalecimiento de los músculos del tronco y al entrenamiento del equilibrio (16,17), además de promover mejoras en la motricidad gruesa (28–30), influyendo así positivamente en el control postural.

Ningún enfoque fisioterapéutico puede demostrar ser más ventajoso que otro para promover la recuperación del control postural. Es imposible proporcionar una respuesta definitiva a la pregunta de cuál enfoque deben usar los fisioterapeutas. Los tratamientos aplicados son finalmente la decisión de un solo terapeuta basado en una evaluación individual de los trastornos del movimiento de cada paciente (31).

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3. JUSTIFICACION

Cuando se habla de trastornos que afectan al SNC, se hace habla de la serie de afecciones que engloban al movimiento corporal humano. Los centros reguladores que se hallan allí son los encargados de mantener una adecuada alineación corporal. La lesión de alguna de estas estructuras altera el mecanismo de control postural, por tanto se verá afectado no solo el tono muscular, las reacciones anticipatorias de enderezamiento y equilibrio, sino también la inervación reciproca alterando la sinergia de los movimientos (4). Aunque estas reacciones se dan por lo general automáticamente y en respuesta a un estimulo, es posible ejercer algo de control sobre las mismas (4).

Como se ha planteado anteriormente las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva, el concepto Bobath y las terapias alternativas de rehabilitación como la hipoterapia y la hidroterapia, que actualmente no se consideran parte integrante de la práctica médica convencional pero que gracias a la evidencia han sido aceptadas y aplicadas, repercuten de manera positiva en los diversos componentes del control postural; ya sea en el tono muscular, en las reacciones protectivas de equilibrio y enderezamiento, en el control axial y de las extremidades. Existen diversos compendios que abarcan en sus contenidos las técnicas ya planteadas, como también es posible encontrar investigaciones enfocadas en las mismas. Lo que pretende este estudio es generar una base teórica en la que el profesional, estudiante o persona interesada en el tema pueda abordar estas técnicas contando con información hallada en literatura científica pero a su vez basada en la evidencia, información veraz y confiable. Que le sea posible acceder a información sobre diversos tratamientos fisioterapéuticos y no uno en concreto. Que le aporte datos que sean de su interés sobre los tratamientos tradicionales en fisioterapia aplicados para el control postural en pacientes con lesiones del SNC, así como los considerados complementarios. Adicionalmente se pretende que esta monografía pueda ser de gran utilidad para los profesionales de salud en el momento de decidir qué tipo de terapia abordar con sus paciente teniendo en cuenta sus características y preferencias. Y enfatizar en la importancia de que se refuerce la práctica de técnicas fisioterapéuticas convencionales con métodos complementarios en aras de obtener resultados positivos en el paciente en lo que concierne al mejoramiento del control postural.

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4. OBJETIVOS

4.1 Objetivo general.

Reportar la evidencia científica disponible con relación a la efectividad de las intervenciones fisioterapéuticas en el control postural en pacientes con lesión del SNC.

4.1.1 Objetivos específicos.

- Indagar en bases de datos y textos de carácter científico acerca de información disponible sobre intervenciones en fisioterapia aplicadas al control postural en sujetos con lesión del SNC.

- Identificar los efectos de las terapias convencionales y complementarias ya mencionadas en el control postural en pacientes con lesión de SNC.

- Registrar los efectos que generan las diferentes terapias en el control postural.

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5. METODOLOGIA

Esta es una investigación documental, de tipo descriptivo que pretende documentar el soporte científico y el soporte basado en la evidencia con relación al tratamiento fisioterapéutico del control postural en pacientes con lesión del sistema nervioso central, mostrando las diferentes intervenciones aplicadas y cuáles de ellas son más exitosas según el reporte de efectos descritos en la evidencia científica.

La estrategia de búsqueda incluyó las palabras: Postural balance, hydrotherapy, hyppotherapy, propioceptive neuromuscular facilitation, la cual no figura como termino MESH pero se incluye dentro del término Muscle Stretching Exercises, y Bobath Concept, este último no figura como termino MESH, pero por su esencialidad fue usado para el hallazgo de los artículos que finalmente se emplearon en esta revisión. Se consultaron las siguientes bases de datos: Pubmed, Lylacs y Pedro. Se extrajo de igual forma información de diversos textos científicos del área de la salud, en donde el año de publicación y el idioma no fueron tenidos en cuenta.

CRITERIOS DE SELECCION

ü Revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados con abordaje fisioterapéutico enfocado al tratamiento del control postural.

ü Estudios con enfoques de tratamiento a partir de los métodos de facilitación neuromuscular propioceptiva, concepto Bobath, hidroterapia e hipoterapia aplicados a alguno de los componentes del control postural.

ü Estudios publicados entre los años 2006 y 2012. ü Estudios publicados en segunda lengua: inglés.

Esta es una investigación sin riesgo debido a que se emplean métodos y técnicas de investigación documental y no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos que participan en un estudio.

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6. MARCO TEORICO

6.1 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El SNC está formado por un conjunto de estructuras nerviosas encargadas de asegurar el funcionamiento de distintos órganos del cuerpo humano, de éste depende que todas y cada una de las estructuras del cuerpo funcionen correctamente (32) .

El elemento básico del sistema nervioso es la neurona o célula nerviosa, que comprende: un cuerpo celular, centro trófico, y dos tipos de prolongaciones: las dendritas; generalmente múltiples, y el axón, siempre único. Los cuerpos neuronales se agrupan en masas que constituyen la sustancia gris; las prolongaciones, envueltas en vainas de mielina, se organizan en fascículos que forman la sustancia blanca. Por lo general el impulso nervioso recorre las dendritas desde la extremidad distal hasta el cuerpo celular, y el axón desde el cuerpo celular hasta la extremidad distal. Esta zona del axón se relaciona con las dendritas de la neurona siguiente por mera contigüidad, modo que constituye la sinapsis, por donde el impulso nervioso es transmitido a través de mediadores químicos (32). La información transferida a las neuronas puede modificarse por los impulsos procedentes de áreas relacionadas o integrarse con ellos. Sus conexiones complejas permiten que el cerebro utilice la información de diferentes formas al mismo tiempo. Una vez que la información ha sido procesada por el cerebro, se utiliza para conducir los impulsos eferentes del SNC (33).

El SNC comprende: el cerebro, el cerebelo, el tronco cerebral y la medula espinal. Su conjunto constituye el neuroeje que es desde luego una sola prolongación. Se distinguen hacia arriba: la medula espinal, prolongada hasta la entrada del cráneo por el bulbo, mismo que se continua por la protuberancia, luego los pedúnculos cerebrales y al final el cerebro propiamente dicho (34).

Su irrigación se deriva de cuatro vasos: las arterias carótidas internas derecha e izquierda y las arterias vertebrales, que a su vez de dividen en ramas que en últimas forman una anastomosis conocida como el polígono de willis. El conocimiento amplio de éstas es útil cuando se presenta un paciente con ictus o enfermedad cerebrovascular (33).

6.1.1 Lesiones del sistema nervioso central.

Las enfermedades que se generan a nivel del SNC pueden tener múltiples orígenes, entre los cuales se encuentran los infecciosos y los traumáticos. Estas patologías luego de haber trascurrido un tiempo determinado

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desencadenarán secuelas en el paciente impidiendo que éste retorne nuevamente a sus actividades de la vida diaria. Cuando se habla de las complicaciones que pueden generarse, se habla específicamente de aquellas estructuras que están afectadas y que dejan de funcionar correctamente afectando el movimiento funcional del individuo. En este momento es cuando se aplican diferentes intervenciones fisioterapéuticas, las cuales están dirigidas a recuperar la mayor parte del movimiento que se encuentre limitado (32).

6.1.1.1 Control postural.

El control postural implica el control de la posición del cuerpo en el espacio con un doble propósito: el de mantener la estabilidad y la orientación. La orientación postural se define como la capacidad de mantener la relación apropiada entre los segmentos del cuerpo, y la adecuada relación de estos con el entorno. La estabilidad postural se refiere al equilibrio o la capacidad de controlar el centro de masa en relación a la base de apoyo. La proyección vertical del centro de masa se define como el centro de gravedad, y la base de apoyo se define como el área del cuerpo que está en contacto con la superficie de soporte (35).

La capacidad de controlar la posición de nuestro cuerpo en el espacio es fundamental para todo lo que hacemos; todas las tareas requieren de control postural. Cada tarea tiene un componente de orientación y un componente de estabilidad diferente los cuales varían con la posición adoptada y el entorno en el que se ejecuta. El control postural necesario para la estabilidad y la orientación requiere una interacción compleja de los sistemas musculoesquelético y nervioso (35).

Los componentes musculo-esqueléticos incluyen aspectos tales como el rango de movimiento articular, la flexibilidad, las propiedades biomecánicas del músculo y las relaciones entre los segmentos corporales. Los componentes neuronales esenciales para el control postural son: los procesos motores que incluyen la coordinación y sinergia de los músculos, y los procesos sensoriales que implican la organización e integración de los sistemas visual, vestibular y somatosensorial y altos procesos de mapeo de la sensación de movimiento que garanticen las respuestas de anticipación y adaptación del control postural o reacciones de enderezamiento y de equilibrio (35).

Las respuestas anticipatorias propias del control postural se dan a expensas del sistema sensoriomotor las cuales están basadas en experiencias previas de aprendizaje, y que se acompañan de otros aspectos o procesos cognitivos que afectan de una u otra manera la postura como la atención, la motivación y la intención. Las reacciones de enderezamiento, de protección y de equilibrio, se desarrollan a medida que el individuo comienza a tener control de su postura para llegar a un adecuado movimiento funcional (9). El control postural no trata únicamente de controlar la posición del cuerpo en el espacio para equilibrarse, es decir controlar el centro de gravedad dentro de la

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base de sustentación, sino también mantener una relación apropiada entre los segmentos corporales y el entorno (36). Originalmente K. Bobath (1980) describió esta habilidad como ´´mecanismo de reflejo postural normal´´, sin embargo, hoy en día, puesto que se ha establecido que este mecanismo no es un reflejo, ´´mecanismo de control postural´´ es el término que se está utilizando en su lugar. Como describió Bobath, este depende de: 1). Un tono muscular normal, lo suficientemente elevado para mantener la postura y moverse contra la gravedad pero no tan alto que impida el movimiento. 2). Inervación reciproca o inhibición reciproca, de manera que se puedan estabilizar determinadas partes del cuerpo mientras se mueven otras selectivamente. 3). Patrones de movimiento comunes a todos (36).

Para realizar un movimiento normal y preciso, se requiere del control cortical de las áreas motora primaria (4 de Brodmann) y motora suplementaria (área 6 de Brodmann). Estas áreas corticales intercambian información con el cerebelo, el tálamo y los ganglios basales, en circuito corteza- ganglios basales-tálamo-corteza que permite la ejecución normal de los patrones de movimiento. La alteración de una de estas estructuras al igual que una lesión de las raíces dorsales de medula espinal puede afectar el tono muscular. El desequilibrio de estos centros reguladores, en los casos de deficiencia cerebral, afecta la inervación reciproca y el control motor; la persona pierde o disminuye su capacidad para realizar movimientos selectivos y económicos (37).

Según su función, un movimiento normal puede ser completamente automático, voluntario o automatizado. Las reacciones de equilibrio que sirven para mantener una postura o recuperar el equilibrio son totalmente automáticas. Son patrones obtenidos genéticamente, y que nunca tuvieron que ser aprendidos de forma voluntaria. Un movimiento normal también puede realizarse de forma voluntaria, pero en el caso de un movimiento nuevo, se necesita que este sea aprendido, y a medida que un movimiento nuevo se repite, se convierte en un movimiento automatizado (38).

Los movimientos frecuentemente se efectúan con un tono postural específico y se memorizan de este mismo modo en conjuntos neuronales, cuando se vuelven a necesitar, se analiza primero la situación real y el tono postural del momento; Si este resulta demasiado bajo o alto en condiciones normales, se suele adaptar. Si esta adaptación no es posible por una lesión del SNC, el acceso al movimiento memorizado resultará difícil o incluso imposible. Cuando el SNC está lesionado, el control inhibitorio no resulta suficiente, el movimiento se realiza adoptando patrones totales, en vez de hacerlo mediante movimientos finos y selectivos, lo que resulta poco económico y supone un mayor esfuerzo. El esfuerzo a su vez, aumenta el tono postural, lo que de nuevo dificulta el acceso a los movimientos memorizados. De esta forma se cierra un círculo vicioso que solo se puede interrumpir con la ayuda de terapia (38).

El nivel básico de control postural es puesto en funcionamiento desde la infancia temprana en adelante, los niños pequeños poseen un gran repertorio motor y por tanto diferentes tipos de ajustes posturales activados cuando se cambia de una posición a otra. Sin importar la posición o la dirección, la puesta

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en funcionamiento de estos depende de la edad y la tarea postural. El segundo nivel de control surge después de los 3 meses en los cuales los niños empiezan a desarrollar la capacidad de adaptarse a ciertas actividades posturales con ciertas restricciones medioambientales, los niveles complejos de control postural emergen por primera vez después de la adolescencia (28).

La inhibición es un factor muy importante en el control de la postura y el movimiento. Es responsable filogenéticamente y ontogenéticamente de las modificaciones de los patrones totales de movimiento en los movimientos selectivos de integración superior. Con el aumento del control inhibitorio del encéfalo en maduración, el organismo va ganando mayor control de la postura contra la gravedad. Este proceso sigue una dirección céfalo-caudal. La diferencia entre los niveles inferiores y superiores es solo cuestión de complejidad. A nivel espinal se manifiesta en los grandes patrones de actividad, es decir en sinergias totales de flexión y extensión, como el reflejo de retirada y el reflejo extensor de los brazos. En los niveles superiores de integración del SNC hasta el último nivel de control consciente, la inhibición se vuelve cada vez más compleja y permite el fraccionamiento de los patrones de movimientos primitivos y selectivos (38). El paciente con daño encefálico padece de una falta de control inhibitorio sobre sus movimientos; este se observa en la liberación de la actividad tónica refleja; es decir, la espasticidad, en patrones totales anormales y en su discapacidad para realizar movimientos selectivos. Como resultado del daño encefálico, el paciente está más o menos dominado por su actividad refleja anormal liberada que interfiere con la actividad normal. Algunos de ellos están incluso en reposo gobernados totalmente por esta, pero se hará sentir con cualquier intento de actividades más allá de su tolerancia de estimulación como resultado de falta de control inhibitorio (5).

Los déficits en el control de la postura se han identificado como la mayor limitación para el desarrollo motor de los niños con parálisis cerebral y sujetos con lesiones cerebrales como accidentes cerebrovasculares y traumas craneoencefálicos. Estos déficits, se refieren a trastornos de desarrollo permanente, o alteraciones derivadas de una lesión cerebral primaria o secundaria que conducen a alteraciones musculoesqueléticas y neurológicas y por tanto a limitaciones en las actividades (39).

6.1.1.1.1 Abordaje fisioterapéutico.

La fisioterapia en el campo de la neurología es un campo complejo de intervención, lo cual requiere que el fisioterapeuta mantenga comunicación efectiva con el equipo interdisciplinario y razone permanentemente acerca de los fundamentos científicos en los que basa su actuación, de esta manera estará en capacidad de proponer con éxito las estrategias y técnicas terapéuticas de intervención en la práctica clínica. La intervención fisioterapéutica en neurología no se basa en guías o protocolos detallados sobre cómo debe ser la aplicación de una determinada estrategia, sino que parte de considerar los fundamentos teóricos, sus principales características y

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del conocimiento profundo de la neurofisiología, biomecánica, reeducación muscular y el aprendizaje motor. Además es necesario tener en cuenta que estas estrategias no arrojan los mismo resultados aún teniendo casos similares, por tanto, cada fisioterapeuta esta en obligación de evaluar permanentemente los logros o dificultades que se puedan presentar en un proceso de rehabilitación y replantear constantemente las técnicas y métodos que utiliza, en aras de brindar la mejor y mayor calidad terapéutica (40).

La fisioterapia neurológica apunta a desarrollar e implementar diferentes métodos, técnicas y estrategias de intervención, seleccionando de ellas las más apropiadas para cada caso en particular, dándole así un enfoque ecléctico a dicha intervención y no enmarcándose dentro de un esquema rígido o paradigma de tratamiento (40).

El abordaje fisioterapéutico que se aplica fundamentalmente en los sujetos que han sufrido alteraciones en el sistema nervioso central, destaca entre sus objetivos básicos: el control axial, el control de las extremidades y el control de las reacciones automáticas de enderezamiento y equilibrio. Los métodos más utilizados son: la facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat y el concepto Bobath, aparte de otros métodos que no serán discutidos en esta monografía , pero que corresponden a la terapia por el movimiento o método Brunnstrom, método Vojta y la estimulación sensorial o método Rood (10).

Adicionalmente se incluyen algunas terapias complementarias definidas como prácticas terapéuticas que actualmente no se consideran parte integrante de la práctica médica convencional. Pueden carecer de explicaciones biomédicas pero a medida que algunas estén mejor investigadas, entre ellas modalidades de fisioterapia, dieta, acupuntura; son ampliamente aceptadas, mientras que otras silenciosamente se desvanecen, sin embargo son importantes notas históricas. Las terapias se denominan como complementarias cuando se usan además de los tratamientos convencionales y alternativos, como cuando se usa en lugar del tratamiento convencional. Por tanto incluimos en este tipo la hidroterapia y la hipoterapia como métodos de tratamiento fisioterapéutico que acompañan a los métodos convencionales y utilizados durante años como el concepto Bobath y el método Kabat o facilitación neuromuscular propioceptiva.

• Concepto Bobath:

El concepto Bobath es una terapia especializada aplicada a tratar los desórdenes del movimiento y la postura derivados de lesiones neurológicas centrales. Fue iniciado en Londres en la década de los 40 por la Fisioterapeuta Berta Bobath y el Dr. Karel Bobath, quienes estudiaron qué efecto producían las lesiones del SNC en el desarrollo normal de una persona, y cómo ayudar a los pacientes en estas situaciones. El Neuro Developmental Treatment, ´´tratamiento neuroevolutivo´´ se basa en el reconocimiento de la importancia de dos factores: la interferencia de la lesión en la maduración normal del cerebro que lleva al retardo o la detención de algunos o todos los aspectos del

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desarrollo, y la presencia de patrones anormales de postura y de movimiento debido a la liberación de la actividad refleja postural normal o a una interrupción del control normal de los reflejos de postura y movimiento (5). El concepto conocido como Bobath se ha desarrollado y evolucionado con el paso del tiempo. En realidad el matrimonio Bobath diseño su tratamiento para adultos y niños grandes. Dentro de esta tendencia terapéutica se encuentra el tratamiento del neurodesarrollo donde se destacan autores como Lois Blay; una de las fisioterapeutas expertas en el tratamiento de bebés dentro de la comunidad pediátrica de la fisioterapia de Norteamérica. En la época un verdadero cambio de paradigma sobrevino en el campo de la neurología, la cual era vista como una ciencia de diagnóstico cerrado, de enfermedades incurables, resignada al dogma de que el daño en el SNC no tenia arreglo (11). Este cambio de paradigma viene de la mano del concepto de la plasticidad del SNC. Anteriormente el objetivo principal de la neurología era describir los déficits y su patogenia con tanta precisión como fuese posible de acuerdo con las lesiones. El interés actual se centra más en la identificación del potencial todavía restante y de la promoción del mismo a través del proceso de aprendizaje (11).

La plasticidad cerebral se refiere a la capacidad del sistema nervioso de reorganizar y modificar funciones, adaptándose a los diferentes cambios externos e internos. Es un proceso continuo y dinámico, que permite la remodelación estructural a corto, medio y largo plazo del mapa neurosinaptico, con el fin de facilitar y optimizar la función cerebral. En la práctica clínica, generalmente puede objetivarse a corto plazo una recuperación relacionada con factores vasculares tales como, la reabsorción del edema, del tejido necrótico o la formación de irrigaciones colaterales, que favorecen la nutrición del área tisular dañada. Sin embargo los campos observables a mediano o largo plazo se relacionarán con la activación de mecanismos basados en el concepto de plasticidad cerebral y la capacidad de restauración y adaptación funcional del sistema nervioso (10).

La plasticidad cerebral juega un rol fundamental durante el proceso de maduración y desarrollo del sistema nervioso, mediante la elaboración de nuevos circuitos inducidos por el aprendizaje continuo, llamado plasticidad natural. El aprendizaje motor, entendido como la adquisición o modificación de conocimientos o habilidades motoras a partir de la interacción de múltiples factores internos (genéticos) y factores externos (medioambientales) requiere de una adaptación permanente del sistema nervioso gracias a los principios de plasticidad cerebral. Este concepto de plasticidad intrínseca del sistema nervioso se basa en la influencia de la experiencia, a través de la realización de tareas de forma repetitiva, lo que permite la optimización de las diferentes funciones del sistema nervioso. Después de la lesión tisular del SNC mediante diversos mecanismos histológicos, bioquímicos y fisiológicos se favorece una recuperación clínica parcial o en casos completa, llamada plasticidad postlesional (10).

Hoy día a pesar de las diferencias de condiciones, se pueden equiparar los tratamientos de niños y adultos, sin embargo, es necesario adaptar las

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actividades puesto que un adulto se introduce en una situación de tratamiento con más conciencia y concentración que un niño. El movimiento normal de un adulto que ha ido adquiriéndolo en años de práctica se distingue al del niño con lesión cerebral congénita que nunca ha tenido la experiencia de movimiento normal. Los principios de tratamiento son sin embargo iguales. Bobath se fundamenta en dos principios fundamentales: Inhibir el tono anormal mediante la utilización de posturas que lo disminuyen, y facilitar las reacciones automáticas deseadas (5).

El objetivo de tratamiento es ayudar al paciente a recuperar el control sobre los patrones liberados de espasticidad por su inhibición, la cual se obtiene por técnicas especiales de manejo del paciente, de modo que ´´facilita´´ los patrones de movimiento, las reacciones de enderezamiento y de equilibrio de integración superior, es decir, los patrones de movimiento estatocinéticos del mecanismo central normal de control postural, que constituyen el fondo automático para las habilidades funcionales normales (41).

Según su punto de vista trabajar con diferentes modalidades de aferencia sensorial, por ejemplo, con estimulación sensorial especifica como frio, cepillado, vibración o relajación, etc. como exponentes de otros ciertos tratamientos, no es la respuesta al problema. El paciente ve y oye, localiza el tacto y puede percibir movimientos y cambios posturales. La razón es que la lesión, en efecto ´´separa´´ la actividad integrada superior y produce respuestas motoras anormales. Una especie de ´´corto circuito´´ en patrones anormales liberados de espasticidad. Por lo tanto se debe intentar el cambio de las eferencias motoras proporcionando al paciente más sensaciones normales de tono y de movimiento, y enseñándole como controlarlas sin ayuda. Bobath enfatiza sobre la calidad del movimiento. El programa de abordaje se planifica para cada individuo. No es específico de la hemiplejia ni de la parálisis cerebral, se puede aplicar los conceptos neurológicos a cualquier patología (5).

Se han desarrollado muchas técnicas de inhibición, facilitación y estimulación, que se están mejorando y pueden adaptarse a cada paciente, entre ellas se encuentran los puntos clave de control (PCC), las posiciones inhibitorias reflejas (PIR) y las técnicas de estimulación propioceptiva y táctil. Bertha Bobath denominada puntos clave a determinados puntos de control del cuerpo, que influyen de modo especial en el tono postural. Estos puntos clave hacen referencia a un punto clave central que se encuentra en el centro del cuerpo entre la apófisis xifoides y la séptima y octava vertebra torácicas, otro encontrado en ambas cinturas escapulares, uno en la pelvis, en las manos, en los pies y uno en la cabeza. Específicamente en estos puntos se encuentra un gran número de receptores, es decir, desde allí se le puede transmitir al SNC gran cantidad de información, así se consigue una respuesta motora más rápida y efectiva, y puede modificarse mejor el tono postural. El punto clave de la pelvis, es además, el centro de gravedad de todo cuerpo (S2), y el punto clave central forma el centro de gravedad de la parte superior del cuerpo (cabeza, cintura escapular, brazos, caja torácica, abdomen). Un desplazamiento de estas partes del cuerpo, es decir, de los centros de

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gravedad es registrado especialmente por el sistema vestibular y es a su vez corregido mediante un cambio del tono postural (reacciones de enderezamiento). A través de los puntos clave de control se busca facilitar las etapas del desarrollo motor dentro de patrones normales y facilitar reacciones posturales de enderezamiento y equilibrio con movimientos lo más normales posibles (38).

Bobath estudió igualmente las posturas anormales del niño y las colocó en posturas opuestas con el objetivo de lograr una postura y movimientos normales corrigiendo los reflejos tónicos- laberínticos y el tono muscular afectado, dando lugar a las PIR. En las PIR el tono muscular tiende a normalizarse, permitiendo un mejor control del movimiento y la postura; su repetición hará que disminuya progresivamente el tono muscular elevado y se tenga una sensación nueva del tono muscular normal para controlar mejor el movimiento (42).

Los esposos Bobath desarrollaron igualmente métodos específicos de facilitación para estabilizar el tono muscular y regular la función muscular. Describieron diversos métodos de estimulación propioceptiva y táctil, entre ellas el tapping, en el que se distinguen varios tipos: El tapping inhibitorio que es una técnica de facilitación que busca inhibir, es aplicado directamente sobre los músculos y debe ser realizado cuidadosamente con el fin no aumentar aún más el tono muscular. El tapping de barrido es utilizado como técnica de estimulación táctil y se realiza de manera vigorosa sobre los músculos en la dirección del movimiento; esta técnica es utilizada particularmente en situaciones donde el tono muscular esta disminuido, produciendo una activación de la postura y movimiento a través de la facilitación de la función muscular. El tapping alternado es utilizado para obtener cierto grado de inhibición reciproca. Algunos fisioterapeutas utilizan este método para promover respuestas de balance muscular, alternando la presión en agonistas y antagonistas, aumentando la fijación postural en contra de la gravedad y aumentando la co-contraccion. El tapping de presión es una combinación de presión y compresión con el fin de generar co-activación de agonistas y antagonistas, a pesar de su nombre este no implica su realización solo en músculos, este tipo de estimulación además de generar información somatosensorial permite regular el tono para el mantenimiento de la postura (43).

Bertha Bobath desarrollo además para la determinación del mecanismo de control postural normal la técnica del Placing (colocación) y de Holding (mantenimiento), con el fin de notar la adaptabilidad a las reacciones cambiantes de la gravedad (38).

El tratamiento neuroevolutivo ha incorporado algunos de los aspectos de otros métodos, como la importancia de la estimulación propioceptiva para mejorar el tono muscular del método Kabat. También el énfasis que el sistema Rood pone sobre la estimulación sensorial. Con el método Peto comparten aspectos como la importancia de la simetría y la preparación para habilidades funcionales básicas (41). El concepto Bobath excita así las reacciones de enderezamiento

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con lo que se obtiene el control de la cabeza, la rotación de la cabeza y del tronco y las reacciones de equilibrio, busca la regulación del tono muscular para facilitar el movimiento y el mantenimiento de la postura. Gracias a estas técnicas, el paciente adquiere una experiencia sensoriomotriz normal de los movimientos de base, por lo que su repetición hará que se tornen automáticos; siendo útil entonces para combatir las secuelas de traumas craneoencefálicos, síndromes piramidales, síndromes cerebelosos, parálisis cerebral infantil. Etc (44).

El concepto Bobath con los adelantos en las neurociencias se ha basado en nuevas teorías, el enigma del desarrollo continuo y las respuestas que han dado las ciencias del desarrollo entre la interacción del organismo y el entorno, desequilibrios y reequilibrios que se pueden presentar han agotado ya su potencial explicativo. La teoría de sistemas dinámicos hace un replanteamiento radical. En la que pone en manifiesto algunos puntos básicos: 1). el organismo es un sistema cuyas partes están organizadas jerárquicamente. 2) en el organismo tienen tanta importancia sus partes como la relación entre ellas, relación que se lleva a cabo mediante bucles. 3). A través de estos, la relación esta en continua variación (es dinámica) pero el sistema pervive organizado. 4). Las partes del sistema realizan sus actividades formando coaliciones. La teoría de sistemas dinámicos añade el principio de que las formas y las funciones de organización superior (más complejas) emergen de la propia actividad conjugada de las partes del sistema.

Esta teoría ha nacido recientemente en el seno de las ciencias físico-naturales (45). Se trata de un enfoque nuevo e interesante que se distingue de los anteriores, a pesar de que coinciden en que la maduración y la experiencia contribuyen al desarrollo motor. Para ellos no se trata de respuestas genéticamente programadas que tan solo van desenvolviéndose como lo establece la maduración y las oportunidades de ejercitarlas. Por el contrario, en cada nueva destreza ven una construcción que surge a medida que los infantes reorganizan activamente sus capacidades motoras actuales, transformándolos en nuevos y más complejos sistemas de acción, que en un principio tienden a ser mas provisionales, ineficientes y descoordinados; pero con el tiempo esos patrones se modifican y perfeccionan hasta que todos los componentes se integran y se transforman en acciones fluidas y bien coordinadas como balancearse, gatear, caminar, correr y saltar.

En conclusión, el desarrollo de las destrezas motoras es mucho más interesante y complejo que lo supuesto por teorías anteriores. Aunque la maduración cumple una función decisiva, las destrezas básicas de los primeros años no son simplemente resultado de un gran plan de naturaleza. Por el contrario surgen porque los infantes orientados a metas recombinan sin cesar las acciones a su alcance convirtiéndolas en sistemas más complejos que les servirán para lograr sus objetivos (46).

Después de una enfermedad o en caso de lesiones del aparato locomotor o postural las posibilidades de un restablecimiento total son menores y es probable que la disminución sea permanente. Aun así para el tratamiento y la

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evaluación constante de resultados, los fisioterapeutas deberán tomar como referencia los movimientos normales de la persona de igual sexo, edad, y similar constitución física. Es importante determinar que se debe lograr la mayor movilidad normal (38).

Según establece Bobath las sesiones semanales de tratamiento con el terapeuta serian insuficientes, a menos que los padres o tutores del paciente aprendan a manejarlo adecuadamente en las actividades de la vida diaria. La cooperación de padres y cuidadores es importante para ayudar al paciente a desarrollar su máximo potencial, por lo que es recomendable que estén presentes durante la sesión de tratamiento para aprender aspectos relacionados con el control postural, el manejo en el vestir, actividades de juego, alimentación.etc (41). En este método el paciente a través del terapeuta controla sus experiencias sensoriomotoras en el contexto de la tarea que está realizando, tarea que puede tener continuidad si el acompañante, la familia o cuidadores son instruidos y aprenden durante la realización de la terapia cómo promover el control del sujeto (22).

Se considera que una de las principales barreras para la evaluación de la eficacia terapéutica en el concepto Bobath es la falta de un marco unificado para la identificación y el tratamiento experimental de déficits neurológicos. Un análisis más concluyente de la eficacia terapéutica requiere el desarrollo de resultados específicos para lograr comprender las bases teóricas a nivel sensorio-motor y su recuperación, determinando así una mejor comprensión del concepto Bobath en realidad y no determinar suposiciones intuitivas sobre el comportamiento motor y los conceptos en los que éste se basa. Algunos de los conceptos claves que éste maneja son consistentes con los principios y procesos de control motor lo que puede promover el desarrollo de procedimientos más precisos de evaluación para determinar la eficacia del tratamiento (21,47).

Cuando se ha comparado el concepto Bobath con otras alternativas de tratamiento como estimulación rítmica y técnica de restricción forzada, se han obtenido mejores resultados cuando el paciente ha sido intervenido utilizando el concepto y las técnicas que indujeron Karel Bobath y Bertha Bobath, relacionándolo directamente con que el método como tal ayuda a la recuperación de la eficacia y la optimización del movimiento incluyéndolo en tareas estructuradas que ayudarán al paciente a conseguir más independencia, pero no otorgará resultados frente a una calidad de movimiento que se perdió a causa de la lesión (19,20).

Este concepto es una alternativa viable con relación al tiempo y a la economía para las entidades prestadoras de servicio de salud, comparándolo con otras técnicas como la restricción forzada que implica el doble de tiempo para la realización del tratamiento, lo que genera más desgaste para el usuario y mayor tiempo de ejecución para cada terapia, puesto que en la primera estrategia se utilizarían aproximadamente 3 sesiones, cada una de 1 hora durante 3 o 4 semanas para conseguir resultados visibles, mientras que en la

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segunda se necesitará de 3 horas por cada sesión para obtener los resultados que se están buscando (20,48).

• Facilitación neuromuscular propioceptiva o método kabat

Los términos ´´técnicas de facilitación propioceptiva´´ y ´´rehabilitación neuromuscular´´ son los primeros que se utilizaron para mencionar el método que en la actualidad se conoce comúnmente como facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP). El creador del método de FNP es el doctor Herman Kabat, doctor en medicina y filosofía. Las técnicas FNP son métodos que se emplean para establecer demandas específicas con la finalidad de obtener la respuesta que se desea (49).

Los patrones de movimiento para la FNP son patrones de movimiento en masa, característicos de la actividad motora normal y que se hallan en consonancia con “el axioma de Beevor”, el cual indica “que el cerebro nada sabe de acción muscular individual, sino solo de movimiento”. El movimiento en masa que tiene la finalidad de plantear una demanda específica, consiste en una combinación especial de movimientos óptimos, para la secuencia específica de músculos que son los principales responsables de ese movimiento y permite que éstos aporten sus componentes de forma armónica. Las modalidades de movimiento en la facilitación son de carácter espiral y diagonal, se asemejan mucho los movimientos que se emplean en el deporte y en las actividades de trabajo (49).

La FNP o método Kabat promueve y aumenta la respuesta de los mecanismos neuromusculares, a través de la estimulación de los propioceptores por medio de los contactos manuales, refuerzos visuales y órdenes verbales. éstas son técnicas especiales que se superponen a los patrones de movimiento y que a su vez logran la estimulación sensorial, con el fin de lograr la mayor cantidad de influencias posibles y contribuir al refuerzo muscular, a la ganancia de amplitud articular, a mejorar la coordinación, disminuir la rigidez y promover el movimiento (50).

Kabat basa su tratamiento en la idea de que los estímulos sensoriales (aferentes) pueden facilitar el movimiento. Los estímulos táctiles de presión, tracción, aproximación y extensión producen un efecto propioceptivo sobre los músculos que se contraen contra la resistencia al movimiento. Esta resistencia se utiliza para facilitar la acción de los diferentes músculos (51). La tracción y la aproximación se utilizan para estimular receptores a nivel articular con la diferencia que la tracción busca promover el movimiento a través de la separación de las superficies articulares, mientras que la aproximación favorece la estabilidad y las respuestas posturales al comprimir las superficies articulares (50). El método Kabat considera que el uso repetido de la información propioceptiva facilita los mecanismos neuromusculares. En su desarrollo conceptual utiliza términos como: resistencia, movimientos inversos, diagonales en flexión y extensión, iniciación rítmica, sincronismo. Etc (10). La

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resistencia permite la estimulación selectiva de grupos musculares, además da dirección al movimiento que se pretende ejecutar, permite mayor estimulación de fibras motoras en un músculo y a través de la repetición es posible aumentar la resistencia y potencia muscular. Los movimientos inversos se establecen dentro de los principios de la técnica, pues la actividad dirigida a un objetivo está formada de movimientos inversos, por tal motivo debe reforzarse no solo el patrón agonista del movimiento sino también el movimiento contrario, es decir, el antagonista. Kabat se basa en algunos conceptos de Sherrington para incluir dentro de la técnica el desbordamiento de energía o sincronismo para el énfasis, suponiendo la facilitación de un movimiento voluntario por otro que no es casual; sino que se propaga en un patrón especifico de grupos musculares. En otras palabras utilizar estructuras más fuertes del cuerpo para irradiar a las partes o músculos más débiles (50).

Bajo los principios de que el desarrollo de la conducta motora tiene tendencias que se ponen de manifiesto por desviaciones entre la dominancia de la flexión y la extensión y que el desarrollo de la conducta motora se expresa por una secuencia de patrones totales de movimiento, Kabat desarrolló 2 diagonales de movimiento para cada una de las partes del cuerpo: cabeza y cuello, tronco superior e inferior, miembros superiores e inferiores. Cada diagonal consta de patrones antagónicos y cada una se compone de tres movimientos inseparables: Flexión y extensión, Aducción y abducción, rotación lateral y medial. Estas a su vez podrían ser llevadas a cabo en patrones unilaterales, bilaterales simétricos y asimétricos y patrones cruzados. Las técnicas especiales, las técnicas dirigidas al agonista y al antagonista y las técnicas de relajación se llevarían a cabo entonces en cada uno de los patrones ya mencionados (50). Cada técnica diseñada específicamente para los agonistas y antagonistas se compone de una serie de contracciones isotónicas o isométricas, en algunos casos una combinación de ambas. La contracción isotónica se considera una de las más primitivas puesto que el movimiento siempre precede a la estabilidad y se considera que este tipo de contracción influye más en el movimiento, al contrario de la contracción isométrica que promueve la co-contracción mejorando la estabilidad y la fijación postural (49).

El estiramiento es considerado por Kabat como un hecho fisiológico en el que el músculo responde con mayor facilidad, y puede aplicarse como un estímulo para iniciar el movimiento, o para aumentar la fuerza y la oportunidad de una respuesta muscular dentro de un patrón de movimiento (50). El equilibrio requiere tensión producida por la actividad muscular y consiste en la comunicación de las órdenes motoras automáticas posturales tanto del tronco y de las extremidades. Una forma común de estiramiento son las técnicas de FNP; éstas implican contracciones isométricas con estiramientos activos o pasivos, éste método, utiliza la estimulación de los propioceptores para inducir cambios en las fibras musculares y aumentar el rango de movimiento (ROM) a través de la inhibición autógena (estimulación de la inhibición agonista) y recíproca (estimulación del antagonista) (18).

La contracción-relajación antagonista (CRAC) es una forma de estiramiento FNP que implica una contracción inicial del agonista seguido de una

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contracción activa o pasiva del antagonista para aumentar rango de amplitud de movilidad normal. Con base en esta evidencia, se puede considerar que puede influir positivamente en el mantenimiento del balance a través de la repetición de la tarea (18)

El método Kabat constituye una técnica efectiva para el tratamiento de numerosas patologías en las que se ven afectados diferentes aspectos como el sistema neurológico o el sistema locomotor (10).

Tras el daño cerebral la actividad refleja domina la conducta motora temprana, mientras que posteriormente son los mecanismos posturales reflejos los que mantienen y refuerzan dicha conducta. El comportamiento motor en fases iniciales del desarrollo se caracteriza por la existencia de movimientos espontáneos, que oscilan rítmicamente entre la flexión y la extensión extremas, y se expresan mediante patrones totales de postura y movimiento. Este depende de que se produzca una contracción recíproca entre los músculos flexores y extensores. Así mismo, el mantenimiento de la postura requiere ajustes continuos para mantener el equilibrio. (10).

• Hidroterapia

La hidroterapia si bien era conocida desde mucho tiempo atrás, tuvo un auge particular en los años cuarenta del siglo XIX. La utilización del agua como medio terapéutico se asienta definitivamente y por primera vez, se desarrolla el concepto de hidroterapia como tal, es decir, el empleo tópico o externo del agua como acción mecánica o térmica (52).

El agua en la hidroterapia actúa como un agente terapéutico por ser portador de tres tipos de energía: térmica, química y mecánica. La acción térmica pone en marcha los mecanismos termorreguladores orgánicos que están ligados íntimamente con las funciones vegetativas diencefálicas, estos a su vez influyen en los centros vegetativos inferiores y el sistema hipofisosuprarenal. De esta manera la estimulación periférica de las diferentes fibras aferentes ocasionan respuestas mixtas neurovegetativas y endocrinas que ocasionan modificaciones en la circulación periférica, además existe liberación de diversos factores de tipo histamínicos y péptidos activos. Todo esto se resume a un calentamiento que se sufre a nivel interno y externo que lleva al cuerpo a obtener efectos sobre la relajación muscular y proporcionará el mantenimiento del trofismo de los tejidos, los cuales debido al aumento del flujo sanguíneo de la zona, permiten el intercambio y la eliminación de elementos perniciosos.

El empleo de la piscina es un método útil de tratamiento para muchas enfermedades y constituye un tratamiento asociado con los ejercicios en seco. En primer lugar, el calor del agua en la que el paciente está inmerso ayuda a aliviar el dolor y facilita la relajación. En segundo lugar, la flotación en el agua ayuda al cuerpo y equilibra gran parte de efecto gravitacional. La sensación de menor peso permite que el paciente mueva sus articulaciones con más libertad y esfuerzos menores que si llevase a cabo el mismo movimiento fuera del

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agua. En tercer lugar puede utilizarse una progresión regulada en la práctica del ejercicio. Cada variación del ejercicio puede ser modificada por el empleo de flotadores, variando la longitud de la parte que ha de moverse, cambiando la velocidad del movimiento y creando turbulencias. Se aprovecha la desgravitación del agua para la rehabilitación de la marcha, teniendo la ventaja que puede dosificarse con exactitud la carga según la profundidad del agua, por lo que se puede decidir la cantidad de peso que ha de descansar sobre la extremidad lesionada (53).

Existen gran numero de patologías susceptibles de ser tratadas con hidroterapia, pertenecientes fundamentalmente a tres áreas: a) Reumatología: patologías articulares degenerativas (fundamentalmente columna vertebral, cadera y rodilla), patologías inflamatorias de articulaciones en fase subaguda y crónica. b) patologías neurológicas: polineuropatías, poliomielitis, hemiplejía, lesiones medulares, esclerosis, miopatías. Etc. c) traumatología y ortopedia: fracturas, postcirugía ortopédica, esguinces, amputaciones, escoliosis, algias vertebrales comunes. Etc (53). Se encuentra contraindicada en casos de: afecciones dermatológicas salvo indicaciones muy precisas, tumores malignos, artritis infecciosas, incontinencia de los esfínteres, cardiopatías descompensadas, flebitis recientes y varices severas, neuritis dolorosas, tuberculosis pulmonar, bronquitis crónica, asmática y enfisematosa, enfermedades otorrinolaringológicas (54).

La hidroterapia es un complemento importante para la rehabilitación de cualquier paciente que haya sufrido alguna lesión del SNC ya que gracias a sus principios de flotabilidad, resistencia y presión hidrostática ayudan en el fortalecimiento, en el entrenamiento del equilibrio y la adquisición o recuperación de diferentes habilidades funcionales (26). Además proporciona un ambiente de diversión que motiva más a los pacientes en caso de los niños con parálisis cerebral brindándoles un ambiente seguro (27). Hoy en día se sigue investigando mucho sobre la rehabilitación de la marcha con soporte parcial de peso gracias a los centros reguladores de patrones y con el entrenamiento en el agua se siguen esos mismos principios.

Dentro de las técnicas de hidroterapia se distinguen tres, siendo el método Halliwick y el método Bad Ragaz los más apropiados para lograr mejoras en el control postural, lo cual se ratificará con lo expuesto a continuación:

-El método halliwick (water specific therapy) originado en Londres en 1949 por James McMillan, ingeniero especialista en mecánica de fluidos; desarrolló la técnica para ayudar a las personas con discapacidad a nadar de forma independiente. Este método está basado en teorías científicas y en los principios hidrodinámicos sobre el comportamiento del cuerpo humano en el agua. Enfatiza en el hecho de lograr la independencia de los individuos y está basado en los principios del aprendizaje motor. Originalmente era un abordaje sistemático para enseñar a personas deficientes a nadar mediante el “programa de 10 puntos” (55).

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Halliwick tiene en cuenta los principios hidrodinámicos tales como Flotación, Densidad, Presión hidrostática, Cohesión, Adhesión y Efecto metacéntrico. Propone que cualquier imbalance muscular se ve reflejado en el agua con movimientos rotacionales. Lograr el balance entre el centro de flotación y el centro de gravedad permite mantener una posición determinada y los movimientos que se realizan para conseguirlo se denomina Efecto Metacéntrico. Además plantea que el trabajo en el agua es un aprendizaje activo; el agua genera estímulos e información al SNC generando respuestas ante tareas programadas, lo que permite mejorar las destrezas de una habilidad. Las metas finales de este programa son la independencia y participación en la vida comunitaria (55). Es una forma de ejercicio acuático adaptado que puede modificarse y convertirse en una terapia acuática activa. Halliwick se realiza prácticamente siempre con contacto manual del terapeuta y se hace normalmente a través del uso de juegos con grupos de personas que trabajan en parejas. El paciente es normalmente sostenido y mecido en el agua mientras que el terapeuta lo desestabiliza sistemática y progresivamente con el fin de mejorar el control postural y el equilibrio. El terapeuta hace progresar al paciente a través de una serie de actividades que requieren un control rotacional con el fin de enseñar al paciente a nadar (para personas adaptadas acuáticamente) o con el fin de enseñar un control de los movimientos. Se estimula continuamente al paciente al reaccionar y eventualmente anticiparse a las demandas de un entorno inestable. El método halliwick combina las cualidades únicas del agua con patrones de control rotacional (56).

El control de la rotación transversal hace referencia a la habilidad para controlar cualquier rotación sobre el eje transversal, es transferible a las actividades de paso, estando sentado, estando de pie y de vuelta a sentarse puesto que en el agua se realiza una extensión disociada y el control sobre este eje estabiliza el cuerpo en posición supina. Puede ser utilizado para fortalecer los abdominales, facilitar la simetría y facilitar la extensión disociada. Por otro lado el control de la rotación sagital es la habilidad para controlar cualquier rotación sobre el eje sagital (antero posterior), ésta puede ser utilizada para facilitar las reacciones de enderezamiento y de equilibrio, mejorar el automatismo en los movimientos, elongar y estirar la musculatura de tronco o estabilizar las articulaciones. En el desarrollo motor del niño se puede transferir a la adquisición de la sedestación. El control de la rotación longitudinal es la habilidad para controlar cualquier rotación sobre el eje longitudinal, al comienzo se busca la adquisición de control manteniendo la simetría; el control total consiste en ser capaz de girar 360° en ambas direcciones alrededor del eje. El control sobre el eje facilita las reacciones de enderezamiento, puede ser utilizado para fortalecer los abdominales oblicuos, facilitar de forma selectiva los movimientos de la cabeza, facilitar la activación selectiva de la musculatura del tronco y reducir el tono muscular. El control de las rotaciones combinadas es la habilidad para controlar cualquier combinación de rotaciones sobre cualquiera de los ejes. Una vez que el sujeto controla las rotaciones de forma combinada, ésta habilidad puede ser

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transferida a la realización de tareas y movimientos funcionales, como caer y ponerse de pie, saltar, correr y perder el miedo de caída (55).

-Método bad ragaz ring o método del anillo bad ragaz: En 1955 Knupfer y Tun Suden en Alemania, introdujeron una técnica en la que ponían a sus pacientes en anillos de flotación y les hacían moverse hacia el terapeuta y alejarse de él. Debido a la resistencia manual aplicada, el terapeuta fue capaz de solventar problemas específicos de los pacientes. Este método se basa en la estabilización y en los ejercicios de fortalecimiento (55). Cuando las técnicas de Kabat y Knott fueron introducidas en Europa en los años sesenta, los terapeutas intentaron incluir estos movimientos tridimensionales dentro de los métodos de la terapia acuática. Pero fue la cooperación entre Egger y McMillan la que condujo a un concepto satisfactorio de integración de los movimientos diagonales tridimensionales dentro de los métodos de la terapia acuática. El método perfeccionado fué entonces publicado por Egger (1990) como el nuevo Método del Anillo de Bad Ragaz (55). La FNP es un concepto de fisioterapia basado en el trabajo en seco, con gran cantidad de objetivos. Los pacientes siempre usan la resistencia del fisioterapeuta y la base de apoyo fija, por lo que el equilibrio y la estabilidad están garantizados casi continuamente. La gravedad permite la máxima distancia entre el origen e inserción de músculos, y usando reflejos de estiramiento pueda iniciarse el movimiento. La resistencia del terapeuta se mantiene presente durante todo el movimiento. Cuando el cuerpo humano es expuesto a las influencias del agua y la flotación tiene lugar en sí un equilibrio estable, pero un pequeño movimiento cambia la relación entre el centro de gravedad y la flotación, el cuerpo pierde inmediatamente su posición estable y este equilibrio es restaurado en el método Bad Ragaz a través de dos factores: 1. Un pequeño apoyo para estabilizar utilizando anillos de flotación rellenos de aire. 2. El terapeuta, cuyas manos confieren único punto de fijación (55). Cuando se tiene un cuerpo de flotación libre en el agua es imposible llegar al estiramiento máximo entre el origen y la inserción del músculo, debido a que la tensión intramuscular no puede ser anulada en esta posición de flotación libre. Así pues, el reflejo de estiramiento no puede ser usado para iniciar el movimiento. Los efectos de resistencia en el método Bad Ragaz existen debido a la acción del terapeuta y a la acción del arrastre consecuente al movimiento a través del agua (55). Los principios de la FNP que son aplicados en esta técnica de hidroterapia son: la máxima resistencia isotónica e isométrica durante todo el movimiento, adaptado a las habilidades del paciente. El agarre correcto por parte del terapeuta que ayuda a estimular la piel, los músculos y propioceptores, y ayuda a facilitar el movimiento. La aproximación y la tracción en las articulaciones que estimulan las terminaciones de los nervios sensoriales e inicia la contracción refleja (aproximación), o mantienen la contracción isotónica (tracción). Las instrucciones verbales cortas y precisas por parte del terapeuta que estimulan el movimiento activo. Una facilitación de los músculos fuertes que provoca una

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irradiación hacia los débiles y aumenta su actividad. Un cambio del agarre proximal a distal aumenta la dificultad para ejecutar correctamente los patrones. Y finalmente el terapeuta siente la calidad del movimiento del paciente durante el trabajo dinámico y es capaz de influir en esta calidad adaptando la resistencia que ofrece (55). Todos los objetivos del método Bad Ragaz se hallan en el nivel de discapacidad, y pueden ser propuestos en combinación. Entre ellos se encuentran:

• Reducción del tono muscular • Relajación • Aumento del arco del movimiento articular • Disminución del dolor • Entrenamiento para la inervación de los músculos • Potenciación muscular • Tracción vertebral y elongación • Mejora de la estabilidad del tronco • Preparación de las extremidades inferiores para la carga • Mejora de la coordinación de los patrones normales de movimiento • Aumento de la capacidad aeróbica y de la resistencia. • Mejora de las habilidad funcionales

-Método watsu: es una técnica de terapia acuática que actúa directamente sobre el cuerpo, en el cual el terapeuta pone en juego toda una serie de movimientos, posiciones, estiramientos y presiones, que combinados con la respiración lenta y rítmica buscan el bienestar del cuerpo y mente. Se podría hablar de la unión de tres componentes: por una parte, el efecto que produce sobre el organismo la inmersión en el agua templada, ya que la técnica siempre se aplicará en aguas con una temperatura de 33-36°C; por otro lado, las técnicas corporales de origen occidental, que actúan directamente sobre el cuerpo de la persona; y por último, el componente espiritual de las técnicas orientales, que actúa sobre la parte más profunda de la mente y el ser. El Watsu beneficia de una forma u otra a cualquier tipo de paciente con el que se trabaje; Sin embargo, en su forma terapéutica es más apropiado para aquellos pacientes que, debido al dolor, el espasmo muscular o los déficits de movilidad, tiene dificultad para desarrollar actividades funcionales por tanto sus efectos sobre el control postural serian casi nulos (55). Es por esto que las técnicas Halliwick y Bad Ragaz son las más apropiadas en aras de obtener resultados visibles cuando se quiere mejorar los componentes del control postural en un paciente.

Está demostrado que la hidroterapia es una ayuda importante cuando se habla de resultados dirigidos a la modulación del tono muscular y control del equilibrio; componentes importantes del control postural. Utilizando mínimo 10 sesiones con una duración entre 40 y 60 minutos, con una frecuencia de 2 veces por semana se podrán conseguir mejoras en el control postural y por

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ende un mejor resultado en la motricidad gruesa, lo cual propiciará un mejor desempeño de las habilidades funcionales en cada paciente. Se debe tener en cuenta que las técnicas específicas de hidroterapia estarán dirigidas al tipo de paciente y a los objetivos planteados en su tratamiento. si inicialmente se quiere ganar estabilidad el método halliwick es importante para la adaptabilidad y cambios de posición del paciente, acompañado de una temperatura de 86° F y dividiendo toda la terapia en tres fases, ayudará a la adaptabilidad del paciente a un trabajo central especifico dirigido al fortalecimiento de las funciones motoras y una etapa final donde se pretende lograr una relajación del cuerpo que ayude por medio de la combinación de movimientos lentos a lograr una modulación del tono muscular (27,29,30,57).

• Hipoterapia:

La hipoterapia hace referencia al uso de un caballo como parte de una estrategia de tratamiento integrado para niños y adultos con disfunción del movimiento. A diferencia de la equitación terapéutica donde las habilidades de conducción se les enseñan a las personas con discapacidad, la hipoterapia es una estrategia de tratamiento realizada por los profesionales de la salud, como terapeutas físicos y ocupacionales, en los que se utiliza el caballo como una intervención terapéutica (58). Para cumplir con los objetivos funcionales desarrollados como parte de un plan de rehabilitación integral; la Hipoterapia se diferencia de otras formas de montar a caballo, debido a que es terapéutico y es proporcionada por los instructores de equitación cuyo objetivo principal es enseñar a una persona con una discapacidad, habilidades como montar a caballo tanto como actividad terapéutica y como actividad de ocio. La parte posterior del caballo (el paso) imparte un movimiento tridimensional de la pelvis del jinete que se piensa que es similar al movimiento de la pelvis del humano durante la marcha (Fleck, 1992).

La hipoterapia se considera una terapia integral, que no solo cumple funciones terapéuticas, sino que también ofrece amplios beneficios en el área psicológica; aunque suele complementarse con otras terapias, ha ganado un importante lugar como terapia alternativa, ya que cumple objetivos tanto físicos como psíquicos. La hipoterapia utiliza al caballo como medio terapéutico, ya que la marcha al paso de esta animal presenta similitudes con la marcha humana. Esta terapia integra cuatro ámbitos profesionales diferentes: la medicina, la psicología, la pedagogía y el deporte. El terapeuta dirige los movimientos del caballo durante el análisis de las respuestas del paciente. Las modificaciones en el terreno, velocidad del caballo, dirección o las tareas funcionales se pueden hacer para proporcionar un desafío importante. Según lo indicado por The American Hipoterapia Association las personas que pueden beneficiarse de la hipoterapia son aquellos con diagnóstico de parálisis cerebral (PC), retraso del desarrollo, síndrome de Down y lesión traumática cerebral (58).

Los ejercicios neuromusculares aplicados durante la monta refuerzan y complementan el efecto terapéutico y apoyan la regulación del tono muscular,

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la disminución de los efectos tónicos, la coordinación psicomotriz gruesa, la simetría corporal, la estabilización del tronco y de la cabeza y el desarrollo de elasticidad, agilidad y fuerza muscular también tienen un cambio positivo. Tras una severa afectación con repercusión multinivel son frecuentes los síntomas referidos a inestabilidad postural o alteración del equilibrio y la coordinación, ésta inestabilidad tiene un efecto negativo desde el punto de vista físico, emocional y funcional de los pacientes y se relaciona con la alteración del procesamiento de la información sensorial y de los programas motores que organizan la respuesta motora (58).

Los efectos que produce el caballo se definen en tres principios básicos: transmisión de calor corporal (la temperatura del caballo es de 38°C), transmisión de 90 a 110 impulsos rítmicos por minuto, lo que contribuye a la adquisición del equilibrio dinámico, transmisión de un patrón de locomoción similar al de la marcha humana pero en sedestación. Además el caballo tiene 55 pasos por minuto en promedio, que es una moderada velocidad de la marcha, en esta los jinetes podrán realizar entre 3.000 y 5.000 veces ejercicios de equilibrio de tronco durante la marcha del caballo durante 30 a 45 minutos. Los objetivos que consigue son: corrección posicional, es decir respuesta de erguimiento y equilibrio, estabilización y control cefálico, control de tronco, relajación de los músculos aductores de las piernas, aumento del ángulo de abducción de extremidades inferiores, disminución del tono muscular patológico (espasticidad), potenciación muscular global (59).

Para que un caballo sea seleccionado para esta actividad debe reunir un grupo de requisitos físicos y psíquicos, entre otras ser un animal sano después de ser evaluado por un veterinario, bien entrenado, capaz de vencer las pruebas de equilibrio, docilidad, permeabilidad a las ayudas de impulsión y retención y reunir las características de mansedumbre, obediencia, experiencia, buena capacidad de movimientos y energía. La selección del caballo para la hipoterapia se realiza según ciertos criterios como: la raza, edad, sexo, carácter, conformación y paso (60). -RAZA: son muy variadas, sin embargo , existen algunas como una buena opción; el cuarto de milla, el pinto, el camargue, el de silla francés, el frison y el merens, los caballos norteamericanos en general son excelentes para la monta en niños y en adultos.

-EDAD: de 8 años en adelante, ya que es una edad en la que el caballo alcanza un estado completo de desarrollo físico y mental

-SEXO: el estándar ideal escogido para terapia es una yegua o un caballo castrado.

-SELECCIÓN DE LA CONFORMACION: que cumpla primordialmente con un buen balance y simetría corporal, buena corrección estructural, buena contextura muscular y una altura o alzada que sea acorde a los requerimientos de las personas a tratar.

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-SELECCIÓN DEL PASO: debe cumplir con características biomecánicas de ritmo, cadencia, tiempo y fuerza, con un paso uniforme y simétrico, específicamente cruzado o alterno.

Generalmente se trabaja con equinos de una ‘’Alzada’’ (altura tomada desde la cruz al piso entre 1 metro y 1,70cm) que al desplazarse producen un movimiento cadencial, variable, rítmico, movilizando la cintura pélvica del jinete en los planos vertical, horizontal y sagital, asociados a movimientos de rotación de derecha a izquierda, produce de 1 a 1,25 movimientos por segundo lo que determina que el jinete en 30 minutos de trabajo deberá realizar un estimado de 1,800 a 2,250 ajuste tónicos (60).

Las observaciones han demostrado que el movimiento tridimensional de un caballo mueve pasivamente la pelvis del sujeto con movimientos que son los mismos requeridos para caminar; además mejora en las reacciones de enderezamiento, equilibrio, control postural, disminución de la hipertonicidad en las caderas (61). No sólo el paciente debe reaccionar a las perturbaciones de la pelvis, también el movimiento proporciona una oportunidad de responder a una variedad de estímulos somatosensoriales, vestibulares y estímulos visuales. La Hipoterapia es una estrategia, orientada a los pacientes, pues les permite descubrir sus propias soluciones para mejorar el control postural. A medida que el terapeuta altera la velocidad y dirección del caballo proporciona ajustes permitiendo las reacciones de equilibrio y enderezamiento, Así, la hipoterapia proporciona los beneficios de la práctica que obliga a los pacientes a desarrollar y perfeccionar los patrones motores y la integración de la información sensorial de forma controlada (24). Por consiguiente, Poner a un niño o adulto con disfunción del movimiento en un caballo ofrece innumerables oportunidades para que éste responda al movimiento del caballo al realizar tareas funcionales como alcanzar. El jinete debe mantener la cabeza, el tronco y los brazos (masa corporal) sobre la base de apoyo (la pelvis), sentado en un caballo, y se presume que está practicando el control postural en la posición sentada. El Responder a los movimientos del caballo requiere tanto ajustes posturales activos como anticipatorios, ambos de los cuales pueden verse afectados en niños con parálisis cerebral (Shumway-Cook, Hutchinson, Kartin, Precio, &Woollacott, 2003; Liu, Zaino, y Westcott, 2000). Existen muchos beneficios reportados de hipoterapia para niños con PC, mejoras incluidas en la postura de pie (Bertoti, 1988), simetría de la actividad muscular (Benda, McGibbon, y Grant, 2003), la función motora gruesa (Casady & Nichols-Larsen, 2004; Haehl, Guiliani, y Lewis, 1999), la auto-percepción (MacKinnon et al., 1995), disminución en el gasto de energía durante la deambulación (Mc- Gibbon, Andrade, Widener, y Cintas, 1998) (61,62).

Hasta la fecha, los estudios sobre hipoterapia se han centrado principalmente en los niños con parálisis cerebral. Se ha informado de que la terapia es eficaz para mejorar la capacidad de equilibrio, la simetría del tronco, los músculos pélvicos, y el control motor (23). Algunos estudios recientes se han centrado en

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los adultos, informando que se reduce la espasticidad, mejora la capacidad de equilibrio en los pacientes con lesiones de médula espinal, también en aquellos con esclerosis múltiple y en personas después de sufrir un accidente cerebrovascular, en este último caso la hipoterapia se centra en la recuperación de la marcha, ayudando a estos pacientes a mejorar el control del cuerpo y por ende el balance (62). Sin embargo, los estudios sobre hipoterapia para pacientes adultos con trastornos cerebrales siguen siendo escasos.

Los simuladores de hipoterapia son instrumentos que imitan los movimientos del caballo, éstos están disponibles para comprar y como resultado esta terapia se ha vuelto más accesible a los pacientes. Sin embargo la evidencia de la investigación para apoyar el uso de esta tecnología ha sido limitada hasta la fecha (25). Se sugiere que el tratamiento en un simulador de hipoterapia, puede llevar a mejoras en la postura estática, sin embargo, se podrían encontrar mejoras similares en comparación con la estabilidad en el plano sagital, la cual puede aumentar después de 3 meses de tratamiento utilizando el simulador de hipoterapia; sin embargo en la actualidad no se han estudiado los resultados que podrían obtenerse de esta terapia en cuanto a la actividad y a la participación de cada individuo en sus actividades de la vida diaria.

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8. DISCUSION

La estabilidad postural es un proceso complejo que depende de la información visual y propioceptiva para mantener el equilibrio y mantener el cuerpo en posición vertical. En consecuencia, el equilibrio requiere de la tensión producida por la actividad muscular y ésta última se da a expensas de las órdenes motoras automáticas posturales y voluntarias tanto del tronco y las extremidades(35) . Kabat es un método de facilitación neuromuscular en el que se emplean no solo contracciones isotónicas sino que también implican contracciones isométricas aplicadas en las diferentes técnicas dirigidas al agonista o al antagonista, utilizando la estimulación de los propioceptores para inducir cambios en la longitud de las fibras musculares, aumentar el rango de movimiento y promover estabilidad en determinado patrón, lo cual implica una contracción inicial de la musculatura agonista seguido de la antagonista haciendo por tanto que la estabilidad de la postura humana mejore a medida que se repite la tarea. De igual forma esta se basa en la reproducción de movimientos en espiral o diagonal que se asemejan a los patrones de movimiento que se ejecutan durante la vida diaria para llevar a cabo diferentes tareas; al introducir las contracciones isotónicas e isométricas a los recorridos de cada patrón se promueve no solo el control del mismo sino también mayor coordinación de los movimientos. Por lo tanto, este método, brindara una buena intervención reflejado en el control postural; además una opción que estará disponible tanto en cuestión de tiempo como a nivel de costos (18,43). La hidroterapia es una estrategia complementaria que puede utilizarse en compañía de la terapia manual; refuerza las diversas técnicas fisioterapéuticas empleadas en la rehabilitación del control postural aportando estímulos de diferentes tipos: propioceptivos y somato sensoriales (27). Promueve a partir de la aplicación de la técnica Halliwick movimientos rotacionales obtenidos con mayor facilidad en el medio acuático, además de desestabilizaciones que ayudan al paciente a obtener un mayor control de sus movimientos, ayuda a la modulación de tono muscular y a desarrollar respuestas protectivas que le ayudarán a mejorar su control postural (29,57). Las técnicas de hidroterapia abordadas se basan en algunos conceptos de Kabat y Bobath como los movimientos rotacionales y la digito presión, por tanto seria el complemento perfecto de ambos métodos, puesto que además de apoyarse teóricamente en estos, proporciona un ambiente provisto de estimulación multi-sensorial y multifactorial ayudando al cerebro a dar las respuestas que se necesitan con un grado de menor dificultad (26,30).

La hipoterapia parece ser una estrategia de tratamiento viable para mejorar el equilibrio y el desempeño funcional de habilidades para la vida diaria tanto en niños como en adultos con trastornos neuromusculares (23,61). Esta técnica, no solo se enfoca en la rehabilitación del control postural sino en actividades

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que aborden el tratamiento musculo-esquelético, motor y sensorial (23,58,61,62); por lo tanto, la hipoterapia cumple estas condiciones en una sola actividad tanto funcional, significativa y motivadora a cambio de un ambiente no clínico, permitiendo una mayor interacción con el medio ambiente, lo que permite la exploración y refinamiento de patrones de movimiento; estrategias que generan efectos positivos a nivel de las capacidades funcionales y en las actividades de la vida diaria. El concepto Bobath no ofrece sistemas estrictos de intervención que deban ser seguidos al pie de la letra, sino más bien se adecua a las necesidades especiales de cada paciente considerando por supuesto su patología y sus manifestaciones (47); aplicando las posturas inhibitorias reflejas, los puntos claves de control y las técnicas de estimulación propioceptiva y táctil, que pueden ser llevadas a cabo en cualquier momento. Es una alternativa viable con relación al tiempo y a la economía para las entidades prestadoras de servicio de salud, comparándolo con otras técnicas, sin embargo este método requiere del aprendizaje y de cierto grado de compromiso durante el tratamiento por parte del cuidador y del acompañante, asegurándose de dar continuidad a la terapia en ambientes externos al consultorio, sin limitarse sólo a los logros que puedan obtenerse durante el tiempo de la terapia (21,48). Ayudara a la recuperación de la eficacia y la optimización del movimiento incluyéndolo en tareas estructuradas que ayudarán al paciente a conseguir más independencia, pero no otorgará resultados frente a una calidad de movimiento que se perdió a causa de la lesión (19,20).

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CONCLUSION

Cada paciente es único y su tratamiento es siempre individualizado independientemente de que el diagnóstico médico sea el mismo o similar; el comportamiento, la edad y las condiciones asociadas a la patología son factores que deben tenerse en cuenta a la hora de elegir cuál tratamiento fisioterapéutico es más efectivo y cuál de las terapias alternativas puede ser la más apropiada; teniendo en cuenta que estas últimas no deben sustituir a la terapia convencional, sino que se tornan como un complemento que permitirá en últimas que los objetivos planteados con el paciente sean más alcanzables.

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