ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: PREVALENCIA Y CLASIFICACIÓNDocumento de consenso para la detección y

manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrologia 2014;34(2):243-62

Jesús García Molina. Médico Familia EAP San Javier

DEFINICIÓNPREVALENCIAERC

DEFINICIÓN:

– Presencia durante al menos 3 MESES de:

FGe < 60 ml/min/1,73 m2

O lesión renal:

funcional -albuminuria, alterca sedimento, técnicas imagen o

estructural: biopsia

PREVALENCIA:

– 10% de la población adulta afectada– aumenta con edad– aumenta prevalencia factores de riesgo– aumenta por diagnóstico precoz

CRIBADO ERCESTIMACIÓN FGe

CRIBADOEN POBLACIONES DE RIESGO:

• HTA,• DM, • ECV ESTABLECIDA• >60a• obesidad IMC > 30%• antecedente familiar• otu / itu• fármacos nefrotóxicos• FRCV• antecedente de IRA• infecciones crónicas• enfermedades AI• neoplasias asociadas ERC

ESTIMACIÓN FGecreatinina sericacálculo FG con Cl Cr séric y orina 24hC-GMDRD-4 o MDRD-IDMS*CKD-EPI

CLASIFICACIÓNERC

Categorías

por FGe,

descripción

y rango

(ml/min/1,73m2)

Estadio ERC FGe

G1 Normal o alto >90

G2 leve disminución 60-89

G3a descenso leve moderado 45-59

G3b descenso moderado grave 30-44

G4 descenso grave 15-29

G5 fallo renal < 15

G5D En diálisis < 8-10

CATEGORÍASALBUMINURIA

Categorías por albuminuria, descripción e intervalo

A1 A2 A3

Normal oaumento leve

Aumentomoderado

Aumentograve

< 30mg/g< 3 mg/mmol

30-299 mg/g3-29 mg/mmol

>= 300mg/g>= 30mg/mmol

ESTADÍO Y PRONÓSTICO DE LA ERCPOR FGe Y ALBUMINURIA

Tabla1. Estadio y Pronóstico de la E.R.C. por filtrado glomerular estimado y albuminuria8

Pronóstico de la ERC según FGe y Albuminuria: KDIGO 2012

Categorías por albuminuria, descripción e intervalo

A1 A2 A3

Normal oaumento leve

Aumentomoderado

Aumentograve

< 30mg/g< 3 mg/mmol

30-299 mg/g3-29 mg/mmol

>= 300mg/g>= 30mg/mmol

Categorías

por FGe,

descripción

y rango

(ml/min

/1,73m2)

Estadio ERC FGe

G1 Normal o alto >90

G2 leve disminución 60-89

G3a descenso leve moderado

45-59

G3b descenso moderado grave

30-44

G4 descenso grave 15-29

G5 fallo renal < 15

G5D En Diálisis < 8-10

DEFINICIÓN DE PROGRESIÓNERC

Normal: • 0,7-1 ml/min/1,73

m2/año a partir de los 40 años.

Progresión rápida:• > 5 ml/min/1,73 m2/año• > 10 ml/min/1,73 m2 en 5

años• ↓ FG > 25% sobre el valor

basal en < 1 mes• ↑ Cociente Alb/Cr > 50%

FACTORES PREDICTORES DE PROGRESIÓN DE LA ERC

• Grado de proteinuria• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus• Anemia• Tabaquismo• Obesidad• Dislipemia• Enfermedad cardiovascular• Obstrucción del tracto urinario• Tratamiento crónico con AINEs• Etiologia de la ERC• Raza negra o asiática• Factores genéticos• Edad

• HTA no controlada• Proteinuria de rango

nefrótico• Anemia• Edad• Diabetes mellitus• Insuficiencia renal

MANEJO ERCDIETA Y ESTILO DE VIDA

Dieta: • ↓ sal si HTA, P, K, proteinas • Obesidad• Colesterol

Ejercicio físicoAlcoholTabaco

MANEJO ERCEVITAR FACTORES AGUDIZACIÓN

Hidratación • (cuidado con diuréticos)

Evitar nefrotóxicos:• AINEs, Aminoglucósidos,

contrastes yodados• Cuidado con IECAs, ARA II,

Inhs renina, diuréticos ah. de K

Ajustar dosis en fármacos de • eliminación renal, o• con alta unión a

proteinas, o • Citocromo p450

MANEJO ERC

HTA, PROTEINURIA,ANEMIA

HTA:

Objetivo: 1. < 140/90 (sin albuminuria)2. < 130/80 (CAC > 30 mg/g)

Fármacos: 3. IECAs, ARA II4. Calcioantagonistas5. Diuréticos6. Betabloqueantes7. Alfabloqueantes.

Proteinuria

Anemia: • Hb < 11; Hb < 12• Hb < 10,5 estadio 3b-5 remitir nefro.

MANEJO ERCDM, DISLIPEMIA,HIPERURICEMIA,ALTERACIONES Ca

DM:

1. Secretagogos: sulfonilureas (glipizida), repaglinida2. Metformina: Contraindicada si < 30 ml/min. Cuidado si

30-453. Glitazonas: no si < 30 ml/min4. Inhs α-glucosidasa: no recomendados5. Inhs DPP4:

• linagliptina NO PRECISA AJUSTAR• ajustar las demás si FGe < 50 ml/min

6. Análogos GLP-1: ajustar dosis si < 60 ml/min7. Insulina

Dislipemia: • Estatinas (fluvastatina,atorvastatina,pitavastatina: no

ajuste). • Fibratos: gemfibrozilo. • Ezetimibe (junto simvastatina no precisa ajuste)

Hiperuricemia: • alopurinol• febuxostat• colchicina

Alteraciones del metabolismo óseo-mineral

¿CUÁNDO REMITIR A NEFROLOGÍA?

INTERCONSULTA, CONSULTA, NO ENVIO

INTERCONSULTA

1.FG < 30 ml/min/1,73 m2 excepto >80 años2.CAC > 300 mg/gr3.Deterioro agudo de la función renal ↓FG > 25% en < 1 mes tras descartar factores exógenos o progresión rápida > 5 ml/min/1,73 m2/año4.Anemia (Hb < 10,5 tras corregir déficit o pérdidas)5.Presencia de signos de alarma (hematuria no urológica +proteinuria)

¿CUÁNDO CONSULTAR?:

6.FG 30-45 en < 70 años si factores de progresión (monitorizar cada 3-6 meses)7.> 80 años con FG < 20 ml/min/1,73 m2 si la situación del paciente lo aconseja.

¿CUÁNDO NO ENVIAR?:

8.> 80 años con progresión lenta9.No indicada TRS (expectativa vital < 6 meses, demencia, total dependencia, comorbilidad grave)10.No aceptación TRS

¡¡¡ INDIVIDUALIZAR !!!

REMISIÓN A NEFROLOGÍA

CONTROL ATENCIÓN PRIMARIA

CONTROL ATENCIÓN PRIMARIA

CONTROL A.P. cada 3-6m, si progresión rápida remitir nefrología

REMITIR NEFROLOGÍA

Estadio enfermedad renal crónicapor FG

Categorias de albuminuriaDescripción e intervalo

A1 A2 A3

Normal o leve aumento

Aumento moderado

Aumento grave

< 30 mg/g< 3 mg/mmol

30-299 mg/g 29 g/mmol

> 300 mg/g> 30 g/mmol

Categorias de FG(ml/min/1,73 m2

G1 >90

G2 60-89

G3a 45-59

G3b 30-44

G4 15-29

G5 < 15

CONTROL ATENCIÓN PRIMARIAANALÍTICAECOGRAFÍA

1.ANALÍTICA: (cada 2-3 meses inicialmente, después cada 6-12 meses según evolución)

Hemograma. (IST, Ferritina, Folato)Cr, urea, glucosa, albúmina, colesterol, CKD-EPINa, K, Cl, Ca, PCociente albúmina/creatinina en orina.

2.ECOGRAFÍA:

Tamaño, morfologiaDescartar obstrucciónHª familiar poliquistosisHematuria/proteinuriaERC progresiva

MANEJO ERC POR ESTADÍOS

Estadio ERC Atención Primaria Nefrologia

1-2(FG> 60 ml/min/1,73 m2)

- Identificar Factores de Riesgo de ERC - Detectar progresión de ERC.• Deterioro FG.• Aumento de proteinuria• Controlar FRCV asociados

- Valorar enf. renales subsidiarias de tratamiento específico:• Glomerulonefritis primarias o secundarias.• Nefropatía isquémica.-Detectar progresión de ERC.

3a y 3b(FG 45-59 y 30-45 ml/min/1,73 m2)

- Detectar progresión de ERC.- Controlar FRCV asociados.- Ajuste de fármacos según el FG. Revisión de fármacos nefrotóxicos (p. ej. AINEs).- Consejos higiénico-dietéticos.- Vacunar frente a Neumococo, Influenza y VHB.- Detectar complicaciones de la ERC:• Anemia.• Trastornos electrolíticos.

-Valorar enf. renales subsidiarias de tratamiento específico.- Controlar FRCV asociados.- Evaluar y tratar complicaciones de la ERC:• Alteraciones del metabolismo óseo-

mineral (Ca, P, PTH, vitamina D)• Anemia. • Trastornos electrolíticos

4(FG < 30 mL/ min/1,73 m2)

-Ajuste de fármacos según el FG.-Revisión de fármacos nefrotóxicos (p. ej. AINEs).- Consejos higiénico-dietéticos.- Detectar complicaciones de laERC:• Anemia.• Trastornos electrolíticos.

-Preparar para la TRS si procede.- Organizar tto. paliativo si no procede tto. sustitutivo.- Evaluar y tratar complicaciones de la ERC:• Alteraciones del metabolismo óseo-

mineral (Ca, P, PTH, vitamina D)• Anemia.• Trastornos electrolíticos.• Acidosis.

MANEJO ERCESTADÍO 5

1.Valorar indicación o no de TRS

2.Una vez indicada, debe ser planificada, con los siguientes objetivos:

Elección de la más adecuada: HD, DP, TxPreparación para la diálisis: acceso vascular, catéter peritoneal, etc…Valoración inclusión en lista de espera