INTERPRETACIÓN INTERPRETACIÓN

ANALÍTICA DEL ANALÍTICA DEL

EMBARAZOEMBARAZO

EN ATENCIÓN PRIMARIAEN ATENCIÓN PRIMARIA

Herminia Martínez PérezHerminia Martínez Pérez

Gestor Asistencial del Embarazo NormalGestor Asistencial del Embarazo Normal

EL EMBARAZO ES UN EL EMBARAZO ES UN

PROCESO FISIOLÓGICOPROCESO FISIOLÓGICO

DE LA MUJERDE LA MUJER““El objetivo tanto de la paciente como de El objetivo tanto de la paciente como de los profesionales de la salud es obtener los profesionales de la salud es obtener

un buen resultado perinatal”un buen resultado perinatal”

CRITERIOS PARA UTILIZAR UNA PRUEBA DE CRITERIOS PARA UTILIZAR UNA PRUEBA DE CRIBADOCRIBADO

1.-La enfermedad debe:- ser un problema de salud.- tener una etapa latente identificable.- tener un tratamiento efectivo.- tener una evolución conocida.

2.- La prueba diagnóstica utilizada debe ser, precisa, fiable y reproductible

- tener una sensibilidad y especificidad aceptable.- aceptada por la población.- existir un procedimiento que permita el seguimiento

de los casos detectados.

3.- Relación coste – beneficio adecuado

ANÁLISIS DE LAS PRUEBASANÁLISIS DE LAS PRUEBAS

1.-Sensibilidad:Capacidad de diagnosticar una enfermedad cuando ésta

está presente.S = Verdaderos positivos/ total de enfermos %

2.- Especificidad:Capacidad de descartar una enfermedad cuando ésta está

ausente.E = verdaderos negativos / total de sanos %

3.- Falsos positivos:Prueba positiva en pacientes sanos.

4.- Falsos negativos:Prueba negativa en pacientes enfermos.

Prueba óptima = alta sensibilidad y especificidad y escasos

falsos positivos y negativos

PRUEBAS: Grupo y RhPRUEBAS: Grupo y Rh- El Grupo y Rh debe realizarse a todas las pacientes.-Test de Coombs indirecto: Se realiza a todas las pacientes independientemente de Rh .

Actitud diagnóstica:

Test de Coombs

Positivo Negativo

Rh positivo Rh negativo

Test de Coombs 24 S.

ARO No repetir Negativo

Repetir cada 4 s ó Poner profilaxis anti D 28 s y no

repetir

PRUEBAS: HemogramaPRUEBAS: Hemograma

- Leucocitos: normal entre 4.000 – 15.000

- Plaquetas: Normal > 100.000 (por debajo valoración por

hematología)

- Hematocrito / hemoglobina: Anemia si

1º y 3º trimestre 2º trimestre

< 33 % < 31 %

< 11 g/dl. < 10.5 g/dl

Realizar en 1º - 2º - 3º trimestre.

VALORACIÓN DE ANEMIA VALORACIÓN DE ANEMIA (I)VCM < 83 fl, sin Hª familiar de talasemia

Tratamiento con hierro 3s

Adecuada respuesta No respuesta

Anemia ferropénica Estudio de Hierro

Ferritina Seguir tratamiento

Baja norrmal

Sideremia N Sideremia Transferrina N Transferrina N

Electroforesis Hb

Talasemia Enf. crónica

VALORACIÓN DE ANEMIA VALORACIÓN DE ANEMIA (II)

VCM = 83-97 fl

Estudio de Hierro

Ferropenia Normal

Reticulocitos

Altos Normales Bajos

Anemia hemolítica E.crónica Déficit Médula ósea

ó hemorrágica

B12 Ac. Fólico TSH

VALORACIÓN DE ANEMIA (III)VALORACIÓN DE ANEMIA (III) VCM > 97 fl

Tratar con Ac. Fólico 3 semanas

Respuesta No respuesta

Continuar Tto Reticulocitos

Altos Normales

Anemia hemolítica B12 Folatos

TSH

CRIBADO DE DIABETES CRIBADO DE DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL

Test de O´Sullivan (sobrecarga oral con 50 g de glucosa).Test

screening

Se realizará entre la 24-28 semanas.

Salvo que existan factores de riesgo positivo que se hará

en la 1ª visita y en la semana 24.

TTOG (sobrecarga oral con 100 g de glucosa). Test diagnóstico.

Basal .………… > 105 mg/dl

1 hora …………. > 190 mg/dl

2 hora …………. > 165 mg/dl

3 hora …………. > 145 mg/dl

SEROLOGÍASEROLOGÍA

RUBEOLA: Se realiza en la 1ª analítica.

Se mide IgG específica en suero: sensibilidad 92%

especificidad 70-100%

Inmune No inmune

no existe riesgo de infección Precauciones para

evitar contagio

no requiere más controles Aconsejar vacunación

tras parto

No existe gammaglobulinas profilácticas.

SEROLOGÍASEROLOGÍA SÍFILIS:

Se realiza en la 1ª analítica.

- VDRL: Ac inespecíficos no treponémicos.

Alta sensibilidad y baja especificidad en la sífilis primaria

y en la secundaria. No sirve en fase muy precoz o muy

avanzada.

El embarazo origina falsos positivos. Requiere

confirmación con - FTA-Abs: Ac específicosa. Sensibilidad

84%.

Inconveniente: persiste positiva tras el tratamiento y no

sirve para el seguimiento.Negativo Si factores de riesgo repetir en 3º T y

postparto

VDRL

Positivo Confirmar FTA si positivo ARO

SEROLOGÍASEROLOGÍA TOXOPLASMOSIS:

Se realiza en la 1ª analítica.

Se mide IgG y IgM específicas.

IgGIgG IgMIgM ActitudActitud

NegativoNegativo NegativoNegativo Existe riesgo de Existe riesgo de contagiocontagio

Repetir en 2º y 3º TRepetir en 2º y 3º T

PositivoPositivo NegativoNegativo Tuvo contacto antiguoTuvo contacto antiguo

No riesgoNo riesgo

PositivoPositivo PositivoPositivo Repetir IgGRepetir IgG

Medir avidez IgGMedir avidez IgG

AROARO

SEROLOGÍASEROLOGÍA

HEPATITIS B y C: Se realiza en la 1ª analítica.

Se mide HBsAg para la H.B (sensibilidad y especificidad >

98%)

Anti VHC para la H.C

negativo repetir en 3º T

HBsAg H. Aguda

positivo estudio serológico

H. Crónica

AntiHBs positivo Vacunados

Anti VHC positivo Inhibir lactancia y Estudio

postparto

SEROLOGÍASEROLOGÍA

ESTUDIO SEROLÓGICO DE HEPATITIS B:

HBsAg positivo

anti-HBc

IgM + IgG + IgG -

H. Aguda AgHBe + AgHBe –

AntiHBe - AntiHBe +

H. crónica activa H. crónica H. no A no B

ARO Portador

SEROLOGÍASEROLOGÍA

VIH: Se realiza en la 1ª analítica.

Se mide IgG específica antiVIH (sensibilidad alta)

Tasa de falsos positivos < 0.001 %

negativo repetir en 3ºT solo si FR

Ac VIH

positivo ARO

ANORMALES Y SEDIMENTO DE ANORMALES Y SEDIMENTO DE ORINAORINA

Se realiza en los 3 controles analíticos.

Glucosuria: descartada diabetes actitud expectante.

Proteinuria: confirmar en 2 ocasiones

y medir proteinuria en orina de 24 horas.

En ausencia de HTA, estudio por Nefrología

Bacteriuria, leucocituria y/o nitritos +:

si sintomatología, tratar

si asintomática, confirmar con urocultivo

y tratar según antibiograma.

Hematuria: descartar contaminación.

si asintomática, precisa estudio de Función renal.

si sintomática, descartar cólico nefrítico.

STREPTOCOCO GRUPO BSTREPTOCOCO GRUPO B

No existe evidencia científica de su uso como prueba de

screening.

El uso empírico se justifica actualmente porque el 50% de

RN de

madres portadoras nacen colonizados, y de ellos 1-2%

desarrollan

infección grave.

Si bacteriuria por EGB

NO

Antecedente de RN infectado

CRIBADO

SI Entre 35-37 s cultivo rectal y vaginal sin

espéculo

TRATAMIENTO Solo intraparto

No tratar portadoras

BIOQUÍMICABIOQUÍMICA

UTILIDAD COMO CRIBADO

GLUCEMIA: Si, para descartar Diabetes

CREATININA: Si, para valorar función renal. No sirve la

urea.

AC. ÚRICO: Si, como marcador.

NO UTILIDAD COMO CRIBADO

LIPIDOS (colesterol y TG): No, no valorables en el embarazo.

PROTEINAS: Sólo en sospecha de patología.

TRANSAMINASAS: Sólo en sospecha de patología hepática.

IONES: Sodio, Potasio, Calcio, Fósforo, Yodo, Magnesio, Zinc,

Vitaminas. Sus variaciones son insignificantes en el embarazo

normal.

ACLARACIONESACLARACIONESEl embarazo es un proceso fisiológico.

El buen resultado perinatal está garantizado utilizando los test

de cribado con evidencia mencionados.

Evaluada la Evidencia Científica

Una adecuada alimentación (dieta mediterránea + lácteos +

consumo de sal yodada) asegura el aporte suficiente de

complementos que la gestante necesita. Por ello:

- Es necesario aportar hierro (30 mg/día) de forma

preventiva desde el 2º T de la gestación.

- Es necesario suplementos de ac. Fólico solo

periconcepcional.

- No están recomendados los aportes vitamínicos.

- No está justificado el aporte de Yodo

elemental de forma

generalizada.

NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICANIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA

AA1 a1 a

1 b1 b

Revisión sistemática con homogeneidad de Ensayo Revisión sistemática con homogeneidad de Ensayo Clínico con asignación aleatoria o Guías de Práctica Clínico con asignación aleatoria o Guías de Práctica Clínica validadas.Clínica validadas.

Ensayos Clínicos Aleatorizados con intervalo de Ensayos Clínicos Aleatorizados con intervalo de confianza estrechos.confianza estrechos.

BB2 a2 a

2 b2 b

3 a3 a

3 b3 b

Revisión sistemática de cohortes con Revisión sistemática de cohortes con homogeneización.homogeneización.

Estudios de cohortes individual o ECA de baja Estudios de cohortes individual o ECA de baja calidad.calidad.

Revisión sistemática de casos-control con Revisión sistemática de casos-control con homogeinización.homogeinización.

Estudios de casos control individuales.Estudios de casos control individuales.

CC 44 Serie de casos.Serie de casos.

DD 55 Opinión de expertos.Opinión de expertos.

GRADO DE

RECOMENDACIÓN NIVEL DE EVIDENCIA

ESTUDIOS

ES CUESTIONABLEES CUESTIONABLE …… ……

1.- Estudio de Hepatitis B y C en 1º Trimestre.

2.- Estudio microbiológico de streptococo B.

3.- Test de O´Sullivan como test de screening.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

1.- Willians Obstetricia. F. Gary Cunningham.

2.- Manual de Asistencia al Embarazo Normal. E. Fabre.

3.- Manual de Asistencia a la Patología Obstétrica. E.

Fabre.

4.- Protocolos de Obstertricia de la SEGO.

5.- Documentos de Consenso de la SEGO.

6.- Programa de la Mujer, Volumen II. Programas Básicos

de Salud. SEMFYC.

7.- Recomendaciones del Centro de Medicina Basada en la

Evidencia de Oxford.

8.- Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria.

9.- Manual de Medicina Harrison.