Interacciones con los antirretrovirales actuales. ¿Siguen ... · Caso #1. LOO • Paciente en TAR...
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Interacciones con los antirretrovirales actuales. ¿Siguen siendo un problema? Adrià Curran Servei Malalties Infeccioses 14 de Juny 2017
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Interaccionesconlosantirretroviralesactuales.¿Siguen
siendounproblema?AdriàCurran
Servei Malalties Infeccioses14deJuny 2017
Disclaimer
• Todas lasfiguras deinteraccionesentrefármacos,sinoseindicalocontrario,provienen de:
http://www.hiv-druginteractions.org/
Author Year n % DDI de Maat 2004 220 25 Miller 2007 153 41 Shah 2007 342 30 Evans-Jones 2010 159 27 Marzolini 2010 1497 40
deMaat etal.JClin Pharm Ther 2004;29:121-30Shah etal.CROI2007.Abstract 573Milleretal.Pharmacother 2007;27:1379-86 Evans-Jones etal.Clin Infect Dis 2010;50:1419-21Marzolini etal.Antivir Ther 2010;15:413-23 Rastegar etal.Clin Infect Dis 2006;43:933-8
Puedehaberconsecuenciasgraves
CohorteHOPS:7%delospacientesrecibenalgunacombinacióndefármacosformalmentecontraindicada
Prevalenciadeinteraccionespotencialmenterelevantesenlaprácticaclínica
Marzolini C.JAC2011;66:2107-2111.
1497pacientes (1020<50;477≥ 50años)
Interacciones potencialmente relevantes
51%pts>50años vs.35%pts<50años
Fármacos implicados
- Agentes cardiovasculares (hipolipemiantes,
antiagregantes/anticoagulants,antihipertensivos,antidiabéticos)
- Sistemanervioso central(ansiolóticos(hipnóticos,antidepresivos,
antipsicóticos,antiepilépticos)
- Antirretrovirales (IP,ITINAN)
Lospacientes>50añospresentanDDIconmayorfrecuencia(Swiss Cohort Study)
Knobel H.PE10/12.15thEACS2015
InteraccionesmedicamentosaseneláreametropolitanadeBarcelona
Conc
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Intervaloterapéuticoamplio
Efectossecundarios
Pérdidadeeficacia
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Intervaloterapéuticoestrecho
Efectossecundarios
Pérdidadeeficacia
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RowlandM.Clinical PharmacokineticsandPharmacodynamics. 4th ed.2011
Intervaloterapéutico
Caso#1
Caso#1.LOO
• Pacientede64años• InfecciónporVIHdxenjunio2002araízPJP,conCD439yCV26.100copias
Fecha Pauta Motivocambio
13/08/2002 AZT/3TC+EFV SNC+lípidos
07/08/2006 AZT/3TC+NVP PrevenirTox Mitoc
07/03/2007 TDF/FTC+NVP ---
• IndetectabledesdeSeptiembre2002.CD4entre650-850.
Caso#1.LOO• ComootrosAP:
– Herniadiscal– Insuficienciavenosacrónica– Hipertrofiabenignaprostática– Síndromeansioso-depresivo:cuidabaunaabuelitacon
Alzheimerquehamuerto,quedándosesintrabajo,empeorandoelcuadrodepresivo
– ProtegidodeVHA+VHB.Vacunadoneumococo2007y2013.Nofuma.
• LovemosenMayo.Seencuentrarelativamentebien,aunquedesanimadoyconastenia.
• EnlaAG: CD4920(41%),CV190copias/mL!!!!Restosinalteracionessignificativas.
Caso#1.LOO
• PacienteenTARconTDF/FTC+NVPindetectabledesde2002,quepresentaCV190copias/mL
• Interrogamosporadherencia,queaseguradel100%• Interrogamospornuevosfármacos,queniega• ExplicacuadroVRAaproximadamenteenfechasdelaanalítica,novacunas.
• Trasinsistirsitomaalgunacosamás,aunqueseaOTC,seacuerdaquehaestadotomandoduranteelúltimomesalgoqueleaconsejaronparaestarmásfuerteymejorarelánimo…Bidepresan®
Caso#1.LOO• Bidepresan®… vamosalafuentemáximadeconocimientomédico…
• Bidepresan®: hypericum +jaleareal+vitaminas!
Caso#1.LOO
Caso#1.LOO
Caso#1.LOO
Elajopuedesermalo,nosóloparaelaliento…
http://www.interaccionesvih.com/docs/fitoterapia.pdf
Mg / Al Ca Fe Multivitaminas AUC ↓74% ↓39% ↓54% ↓33%
Cmax ↓72% ↓37% ↓57% ↓35% DTG Cmin ↓39% ↓56% ↓32%
AUC ↓45%
Cmax ↓41% EVG Cmin ↓47%
AUC ↓49% ↓55%
Cmax ↓44% ↓52% RAL Cmin ↓63% ↓32%
FTIsentress®FTStribild®FTTivicay®
Inhibidoresdelaintegrasa.Quelaciónporcationes
Caso#1.LOO
Caso#1.LOO
Caso#1.LOO
Caso#1.LOO
Caso#1.LOO
• RepetimoslaCValcabodeunmes,insistiendoenquedejeelbidepresan ycualquierotroproductoquellevehipérico
• Lacargaviralestáindetectable– Noeslomismodejarindetectablequemantenerindetectable
– Lainduccióndelhypericum afectaaNVP,peronoalaparejadeITIAN
• Aunqueprobablementeeraunblip encontextocuadroVRA,mejornovolveracorrerriesgos…
Caso#1.LOO
Caso#2
Caso#2.ARL
• Pacientede53años,fumadora• InfecciónporVIHdxenMayo2016araízdecuadroconstitucional.EntraenestudioADVANZ-4Fecha Pauta CD4 CV
23/05/2016 ABC/3TC+DRV/r 10(2%) 8.200.000
15/06/2008 Idem 410(13%) 5620
10/08/2016 Idem 360(18%) 299
25/01/2017 Idem 420(22%) 134
19/04/2017 Idem 650(34.2%) 80
• Seencuentramuybien.Gana10kgdepeso,asintomática.ApartedelTARseptrin profiláctico.
• Tendinopatía enhombroderecho.Traumaseplanteainfiltraciónconcorticoides…
Caso#2.ARL
• NO!!!!!! Serealizabloqueoescapular
Caso#2.ARL
RxMayo2016estrictamen
tenormal.
• Enenero2017sehacepre-operatorioparacolecistectomía.EnlaRx:
• SeplanteaDx Diferencialneovsinfección(enesemomentoCD4420-22%ycotrimoxazol profiláctico).Noclínicarelevante
• FBS normal.Cultivos(incl BK)negativos.• PAAF: APmaterialinflamatorio.Cultivosnegativos.• Comitétumorestorácicos:– PET-TAC: sospechaunprocesoinflamatorio/infecciosocomoprimeraopcióndiagnóstica.Restodelestudiosinlesionesfocales.
– Biopsiaacieloabiertoconsegmentectomía.Comocomplicaciónpresentaunneumotóraxqueprecisadedrenaje,AINEs yparchefentanilo
Caso#2.ARL
• AP: Granulomas necrotizantes conesporasfúngicas.Ausenciademalignidad.
• PCRMycobacterium tuberculosis:negativa.• PCRPJP:positiva.• Dx:formanodulardePJPencontextoIRIS• Decidimosempezarseptrin forte adosisde1.5comp/8horas
• LapacienterefiereMEG,conmareos,nauseasyvómitos,quevanamásalcabode3-4días
Aqueatribuiríaisestaclínica???
Caso#2.ARL
• Seretiraescalonadamenteelparche,manteniendoseptrin,condesaparicióncompletadelaclínica
Caso#2.ARL
Caso#2.ARL
AlcoholOK50%consumidorescannabisenunestudioCt ATVinfraterapéuticas!!
PotencialaumentoQT!!Apesardel“naranja”nohayqueajustarladosisaldarmetadonaconRTVoCOBI.EFVpuededisminuirconcentracionesdemetadonaRPVnaranjaporriesgodemetadonadeTorsadedePointes
Elmetabolitoactivodetramadol esmáspotente,porloqueunainhibicióndesumetabolismopuedereducirelefectoanalgésico!
Caso#3
Caso#3.LVM
• Pacientede55años,ex-ADVP• InfecciónporVIHdxenMayo1992
Fecha Pauta CD4 Motivocambio
1992-2003 De todo De28a374 Nunca indetectable
19/12/2003 TDF+3TC+LPV/r 410 Dislipemia, simplificación
29/09/2006 TDF/FTC+ATV/r 630 FV,cólicosnefríticos
09/12/2009 TDF+DRV/rQD 410 Tubulopatía porTDF
17/06/2015 DRV/c+DTG QD 390 ---
Estudios resistencias en2003(FVcond4T+EFV+NFV)yen2009(FVconTDF/FTC+ATV/r)
Caso#3.LVM
Estudios resistencias en2003(FVcond4T+EFV+NFV)yen2009(FVconTDF/FTC+ATV/r)
Tropismo X4
Caso#3.LVMComootrosantecedentesrelevantes:• LMPdx 1994.Comosecuela epilepsia dedifícilcontrol(CTC+crisisparciales)– Actualmente tto conKeppra 500mg/8h,Trileptal 900/12hyrivotril ademanda
• HepatopatíacrónicaVHC:– genotipo1b,ARNVHC8.9E6– FSC:14+/- 1.3kPa,100%.– Eco:sinlesionesfocales.Colelitiasismúltipleybarrobiliar.Litiasiscalicilares renalesbilaterales.
Ahora queestá establesesolicita tratamiento conSOF/LDV...
Caso#3.LVMAfortunadamenteFarmaciarevisaDDIs relevantes:• Actualmente tto con:DRV/c1c/día,DTG50mg/día,
levetiracetam 500-0-1000mg,oxcarbazepina 300-300-600mg,rivotril sp,colecalciferol,omeprazol 20mg/día.
Caso#3.LVMYapuestosrevisamosotrasDDIs relevantes…• Actualmente tto con:DRV/c1c/día,DTG50mg/día,levetiracetam500-0-1000mg,
oxcarbazepina 300-300-600mg, rivotril sp,colecalciferol,omeprazol 20mg/día.
Noobstante semantiene indetectable coneste TARdesde 2015- Peso40kg?- FSC14?- Efecto inhibidor COBIcompensaefecto inductordeOXC?Efecto DRV/csobreDTG?
Caso#3.LVM
Oxcarbazepina:Inductormoderado CYP3A4,PgP yglucuronidación
Dadoqueesunapacienteconepilepsiadedifícilcontrol,quehaprobadomúltiplestratamientosconfaltadeeficaciaointolerancia,buscamosalternativasdetratamientosintocarlosantiepilépticos
Caso#3.LVM
• Nosplanteamosotrasalternativas:– Tratar conSOF+LDV conseguimiento estrecho porsifaltadeeficacia• Selección demutaciones?
– TratarcomSOF+LDV+RBV(porsibajan los niveles)– Sofosbuvir +ribavirina +daclatasvir adosis altas(90mg/dia)• Extrapolandodel aumentodedosis DCVcon EFV,outroinductor• En baseaartículoSmolders1,con oxcarbazepina peroSINCOBI(pacientemonoinfectado)!
• En cambiodatos PKDRV/r+ETR+DCV60nivelescorrectos DCV2
• ¿Qué pesamás,el efecto inductor deoxcar oel inhibidor deCobi?
1.Smolders EJetal.IntJAntimicrob Agents. 2016;48:347-8.2.Smolders EJetal.AIDS2016;30:1491-3
Caso#3.LVM• Desesperados,hablamosconsuneurólogo,quenove
problemaencambiaroxcarbazepina porlacosamida!
• Unmesdespuésdelcambiolapacientelohatoleradobienysinnuevascrisis!EmpezamosSOF+LDV…
Conclusiones
• AlgunasDDI,aunquemuyconocidas,siguenescapándose
• Fundamentalelevadoíndicedesospechaeinterrogar encadavisitasobrenuevasmedicacionesyproductos“no-médicos”– Sobretodosicontrolporvariosmédicos
• EncasodeefectosadversosinesperadosoFVinexplicablesvolverainsistir
• UsarrecursosonlineparamantenersealdíadeDDI
GRÀCIES
