intento-suicidio

Lineamientos para la atencin del

Intento de suicidio en adolescentes

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Los lineamientos generales de este documento fueron elaborados por el Comit de Expertos, conformado por: Lic. Diana Altavilla, Dr. Alberto Antequera, Dr. Hctor Basile, Dr. Federico Beines, Dra. Silvia Bentolila, Lic. Carlos Boronat, Dr. Gustavo Girard, Lic. Carlos Martnez, Dra. Sandra No-vas y Dra. Edith Serfaty, convocados en los meses de Noviembre y Diciembre de 2010.El documento fi nal fue elaborado por la Dra. Sandra Novas y el Lic. Carlos Martnez, en conjunto con el equipo tcnico del MSAL, con la colaboracin de la Dra. Silvia Bentolila y del Dr. Gustavo Girard; sujeto a revisin posterior del Consejo de Expertos en el mes de Mayo de 2011.

Por el Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia participaron:Lic. Luca Pomares y Lic. Mara RosnerPor el Programa Nacional de Patologas Mentales Severas y Prevalentes participaron:Dra. Graciela Natella, Dr. Hugo Reales y Lic. Cecilia Oriol

ColaboradoresLic. M. Fernanda Azcota y Dr. Nicols Alonso Macrinos, Lic. Mara Elisa Padrones (Programa Na-cional de Patologas Mentales Severas y Prevalentes) y Dra. Andrea Franck (Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia)

Fuentes que contribuyeron especialmente a la elaboracin de este documentoMinisterio de Salud de Tucumn. Gua Clnica para la Prevencin y Manejo de la ConductaSuicida. Divisin Salud Mental, Si.Pro.Sa. 2009.OMS. Serie; Prevencin del Suicidio, Trastornos Mentales y Cerebrales. Departamento de Salud Mental y Toxicomanas. Ginebra. 2000.OMS. Gua de intervencin mh GAP para los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sus-tancias en el nivel de atencin de la salud no especializada. Ediciones de la OMS Panam. 2010.

AgradecimientoA los referentes provinciales de Adolescencia y Salud Mental por los lineamientos y recomendaciones locales.

Revisin legalDr. Javier Fras (Unidad de Fiscalizacin de la Direccin Nacional de Salud Mental y Adiciones) y Dra. Mariana Baresi (Asesora de la Direccin Nacional de Salud Mental y Adiciones)

Coordinacin Ejecutiva

Dr. Fernando Zingman, Lic. Luca Pomares y Lic. Mara Rosner

FotografaAgostina Chiodi. Las imgenes pertenecen a los encuentros de Adolescentes y Salud Nada sobre nosotr@s sin nosotr@s realizados durante 2011 en Jujuy y Santiago del Estero, Argentina.

Diseo Editorial IntegralDCV Anah Maroas


ndice

I. Introduccin ........................................................................................7

Marco conceptual ................................................................................................... 7

Situacin epidemiolgica ....................................................................................... 8

II. Marco general de la atencin ............................................................11

II. 1. Aspectos legales en la atencin del intento de suicidio en la urgencia ......11

II.2. Recomendaciones para un abordaje integral del intento de suicidio ..........15

Flujograma de atencin ...................................................................................................15

1. Deteccin del intento de suicidio ................................................................................16

2. Medidas iniciales de cuidado .......................................................................................17

3. Evaluacin y estabilizacin de los sntomas fsicos y psquicos ............................18

4. Evaluacin de riesgo ......................................................................................................20

5. Estrategias teraputicas inmediatas ...........................................................................24

6. Estrategias teraputicas a mediano plazo ................................................................26

III. Bibliografa .........................................................................................29

IV. Anexos................................................................................................35

Anexo 1. Tratamiento farmacolgico ..............................................................................35

Anexo 2. Planilla de evaluacin de riesgo para el/los profesionales de Urgencia ...39

Anexo 3. Glosario ................................................................................................................41

Anexo 4. Sugerencias para preguntar sobre las conductas autolesivas en una entrevista clnica ....................................................................................................42


Lineamientos para la atencin del Intento de suicidio en adolescentes

7I. Introduccin

Marco conceptual

En los ltimos aos hemos asistido a un importante aumento en la canti-dad de adolescentes y jvenes que ingresan a los servicios de salud por con-sultas vinculadas a intentos de suicidio y otras conductas auto lesivas. Este documento se propone ofrecer lineamientos para que profesionales y equi-pos de salud puedan brindar a los/las adolescentes una atencin de urgencia adecuada, en el marco del respeto y del cumplimiento de los derechos, y de acuerdo a la red local de servicios de salud.

El suicidio es defi nido por la Organizacin Mundial de la Salud (2010) como el acto deliberado de quitarse la vida.

La representacin ms extendida sobre el suicidio est asociada a la imagen de un acto individual con un propsito claro. Sin embargo, cada vez ms, este evento de la vida humana es considerado en toda su com-plejidad. Las conductas suicidas abarcan un amplio espectro: desde la ideacin suicida, la elaboracin de un plan, la obtencin de los medios para hacerlo, hasta la posible consumacin del acto. Si bien no pueden asociarse de manera lineal y consecutiva, es fundamental considerar el riesgo que cada una de estas manifestaciones conlleva ms all de la in-tencionalidad supuesta.

A los fi nes de este documento, se considera intento de suicidio a toda accin autoinfl igida con el propsito de generarse un dao potencialmente letal, actual y/o referido por el/la adolescente y/o referente/acompaante1.

Estas recomendaciones estn orientadas a los adolescentes, pero tam-bin pueden ser utilizadas para el resto de la poblacin, con las consideracio-nes correspondientes para cada edad.

1- MSAL PNSIA. Consejo de expertos de suicidio convocado, Noviembre Diciembre 2010.

:



8 En la adolescencia, los cortes o autolesiones deliberadas en el cuerpo suelen ser frecuentes y no necesariamente implican riesgo suicida. Asimis-mo, la ideacin suicida es un tipo de respuesta o reaccin habitual en esta franja etrea; su gravedad reside en la persistencia y/o estabilidad tempo-ral. Diversas investigaciones se han ocupado de averiguar los factores que los adolescentes ubican como causales de su intencin suicida, identifi -cando, entre ellos, la inestabilidad familiar por peleas o incomunicacin, la prdida de un ser querido, el aislamiento social y los sentimientos de soledad y de fracaso. Otros autores sitan dicha problemtica adolescente en funcin de los cambios propios de esta etapa evolutiva, o como el efec-to de un debilitamiento cada vez mayor de los lazos sociales sufrido por los jvenes (Bonaldi, 1998).

Situacin epidemiolgica

El suicidio es considerado un problema de salud pblica grave y creciente a nivel mundial. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), por cada muerte por suicidio se registran 20 intentos. La OMS afi rma que las tasas de suicidio han aumentado un 60% en los ltimos 50 aos y ese incremento ha sido ms marcado entre los jvenes, al punto de convertirlos en la actualidad en el grupo de mayor riesgo en un tercio de los pases del mundo. El suicidio a nivel mundial se encuentra entre las tres primeras causas de muerte en las personas de 15 a 44 aos, teniendo un alto impacto en trminos de aos potenciales de vida perdidos (APVP).

En la Argentina, en los ltimos veinte aos, la tasa de mortalidad por suicidio creci considerablemente en los grupos ms jvenes (15 a 24 y 25 a 34 aos). Mientras que se redujo significativamente en los grupos de ms edad (mayores de 55 aos) que histricamente registraron las tasas ms altas.

Las conductas autolesivas no deben minimizarse. Exponen al adolescente a situaciones de riesgo y dan cuenta del malestar que una persona y/o grupo humano padece. La intervencin del equipo de salud posibilita el trabajo teraputico sobre dicho sufrimiento y la prevencin de comportamientos de riesgo en el futuro.



9

Fuente: Extrado del Boletn de Vigilancia de Enfermedades No transmisibles y Factores de riesgo. Julio 2010.

Resulta signifi cativo el crecimiento progresivo de las tasas de suicidio en los/las adolescentes y jvenes, siendo los varones quienes contribuyen prin-cipalmente a dicho aumento. En promedio son las mujeres quienes cometen ms intentos mientras que los varones lo consuman en mayor medida. Ac-tualmente, es la 2 causa de defuncin en el grupo de 10 a 19 aos.

Fuente: Elaboracin propia en base a anuarios estadsticos de la Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud, 2011.

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10 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 75 y msEdad

20081988

Figura 1: Tasas de mortalidad por suicidio segn edad. Argentina. Aos 1988 2008.

Figura 2: Evolucin de la tasa de mortalidad por suicidios en la poblacin adolescente, segn sexos y grupos de edad. Argentina, 2002-2009.



10 Desde los primeros aos de la dcada del 90, a la actualidad, la morta-lidad por suicidios en adolescentes creci ms del 100%. Hay que destacar que en prcticamente todas las provincias de Argentina las defunciones por suicidios en la adolescencia estn en aumento. Esta no es una caracterstica aislada de nuestro pas, sino que ocurre lo mismo en otros pases de la re-gin y del mundo. En cuanto a las tasas de suicidio por provincias, las ms afectadas en el ltimo trienio son Neuqun, Chubut, Santa Cruz, Tierra del Fuego, Salta y Jujuy (DEIS, Ministerio de Salud de la Nacin).



11II. Marco general de la atencin

II.1. Aspectos legales en la atencin del intento de suicidio en la urgencia

Se promueve la atencin en servicios de salud amigables2, que favorez-can el establecimiento de una relacin de confi anza y seguridad, de manera tal que los/las adolescentes puedan recurrir en casos de necesidad. Es fundamen-tal privilegiar la escucha y no intervenir desde la sancin moral. Un aspecto esencial de la asistencia es tener en cuenta el inters superior del nio, nia y adolescente, y el respeto por sus puntos de vista en todo momento (Conven-cin de los Derechos del Nio Arts. 3, 12; Ley 26.061, arts. 1, 3, 24).

Toda persona que realiz un intento de suicidio tiene derecho a ser aten-dido y su abordaje debe ser considerado dentro del marco de las polticas de salud y la legislacin vigente. El equipo de salud tiene prioridad de asistir a los nios, nias y adolescentes sin ningn tipo de menoscabo o discrimina-cin (Convencin de los Derechos del Nio, Arts. 4, 24; Ley 26.061, arts. 5, 14, 28; Ley N 26.529, art. 2 inc. a; Ley 26.657,art. 7).

El Cdigo Penal no califi ca al intento de quitarse la vida como delito. El artculo 19 de la Constitucin Argentina establece el principio de autono-ma personal, reconociendo el derecho de las personas a decidir libremente sobre su propia vida y su propio cuerpo, impidiendo al Estado y a cualquier sujeto- interferir en dichas decisiones adoptadas libremente por la persona3. Por lo tanto, no se debe denunciar a la polica ni adoptar medidas de encie-rro por intento de suicidio.

2- Servicios Amigables para adolescentes (OPS, UNFPA): servicios donde las y los adolescentes encuentran oportunidades de salud cualquiera que sea la demanda, siendo agradables a las/los adolescentes y sus familias por el vnculo que se establece entre los usuarios/as y el proveedor de salud, y por la calidad de sus intervenciones.

Atencin amigable, se recomienda: a) Atender en un espacio que cuente con las condiciones mnimas de pri-vacidad en la consulta; b) Trabajo interdisciplinario. La falta de profesionales de distintas disciplinas no debe asumirse como un obstculo para un abordaje interdisciplinario. La interdisciplina debe estar en la cabeza; c) Conformar una red de atencin gil con profesionales de otras disciplinas, aunque no compartan el mismo ambiente fsico; d) Identificar aquellos especialistas dentro de la red de salud con afinidad para la atencin de esta poblacin.

3- Constitucin Argentina establece: Las acciones privadas de los hombres que de ningn modo ofen-dan al orden y a la moral pblica, ni perjudiquen a un tercero, estn slo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados. Ningn habitante de la Nacin ser obligado a hacer lo que no manda la ley, ni privado de lo que ella no prohbe.



12 Toda lesin grave se deber denunciar ante la autoridad fi scal, judicial y/o policial para que investigue si se halla confi gurado alguno de los delitos de le-siones previstos por el Cdigo Penal (arts. 89 a 94). Deber que le corresponde al profesional de la salud en ejercicio de su funcin4.

Si el paciente ingresa portando un elemento de letalidad que implica riesgo para s o terceros, teniendo en cuenta los principios de accesibilidad, seguridad y cuidado en la prestacin de salud, el profesional deber tomar los recaudos necesarios para el apartamiento de dicho elemento. En el caso que las medidas o recaudos fueran insufi cientes, atento a la gravedad de la situacin, podr solicitar intervencin a la fuerza pblica.

Deber de comunicar

Considerando que el intento de suicidio conforma una vulneracin o amenaza grave de derechos del nio, nia o adolescente (Ley 26061 arts. 9, 3 pr., 30 y 33)5 es obligatoria la comunicacin a la autoridad administrativa

4- El art. 177 del Cdigo Procesal Penal de la Nacin sostiene que: Tendrn obligacin de denunciar los delitos perseguibles de oficio:... 2) Los mdicos, parteras, farmacuticos y dems personas que ejerzan cualquier rama del arte de curar, en cuanto a los delitos contra la vida y la integridad fsica que conozcan al prestar los auxilios de su profesin, salvo que los hechos conocidos estn bajo el amparo del secreto profesional.

5- Art. 9, 3er pr: La persona que tome conocimiento de malos tratos, o de situaciones que atenten contra la integridad psquica, fsica, sexual o moral de un nio, nia o adolescente, o cualquier otra violacin a sus derechos, debe comunicar a la autoridad local de aplicacin de la presente ley.

Art. 30. Deber de comunicar. Los miembros de los establecimientos educativos y de salud, pblicos o privados y todo agente o funcionario pblico que tuviere conocimiento de la vulneracin de derechos de las nias, nios o adolescentes, deber comunicar dicha circunstancia ante la autoridad administrativa de proteccin de dere-chos en el mbito local, bajo apercibimiento de incurrir en responsabilidad por dicha omisin.

Art. 33. Medidas de proteccin integral de derechos. Son aqullas emanadas del rgano administrativo competente local ante la amenaza o violacin de los derechos o garantas de una o varias nias, nios o ado-lescentes individualmente considerados, con el objeto de preservarlos, restituirlos o reparar sus consecuencias.

La amenaza o violacin a que se refiere este artculo puede provenir de la accin u omisin del Estado, la sociedad, los particulares, los padres, la familia, representantes legales, o responsables, o de la propia conducta de la nia, nio o adolescente.

La falta de recursos materiales de los padres, de la familia, de los representantes legales o responsables de las nias, nios y adolescentes, sea circunstancial, transitoria o permanente, no autoriza la separacin de su familia nuclear, ampliada o con quienes mantenga lazos afectivos, ni su institucionalizacin.

En la Pcia. De Bs. As., al igual que en Nacin, en caso de amenazas, vulneracin u autovulneracin de de-rechos de los nios o adolescentes, son los Servicios Locales de Proteccin de los Derechos del Nio quienes deben recibir denuncias e intervenir de oficio ante el conocimiento de la posible existencia de violacin o amenaza en el ejercicio de los derechos del nio (19 inc. b, Ley 13.298). El citado organismo dentro de las 48 horas. de haber tomado conocimiento de una peticin, o en el marco de su actuacin de oficio, el servicio Local de Proteccin de Derechos debe citar al nio, sus familiares, responsables y allegados involucrados, a una reunin con el equipo tcnico del servicio, que deber fijarse dentro de las 72 horas siguientes (art. 35.7 del Decreto 300/05).



13de proteccin de derechos del nio que corresponda en el mbito local. Esto es a los efectos de solicitar medidas de proteccin integral de derechos que se estimen convenientes.

Es preciso tener en cuenta la diferencia entre la denuncia y la comunica-cin, puesto que la denuncia es la comunicacin que se hace de la comisin de un delito, infraccin o falta, dirigida a los organismos destinados a la in-vestigacin de dichos actos; en tanto que la comunicacin puede no versar sobre los mismos.

Se debe dar respuesta enmarcada en el principio de corresponsabilidad e intersectorialidad que promueve la instauracin de una prctica de asuncin de responsabilidades, en el marco de un trabajo coordinado en red con los distintos efectores comunitarios (Ley 26.061, arts. 5, 6, 7, 32, 42; Ley 26.657, art. 9).

Consentimiento informado

En cuanto su estado de conciencia lo permita, deber obtenerse el consentimiento informado del propio adolescente. Es necesario que tengan oportunidad de exponer sus opiniones libremente y que sean consideradas, debindoseles suministrar informacin sobre el estado de salud, los trata-mientos que se propongan y sus efectos y resultados. (Ley 26.529, arts. 2 inc. e), 6; Ley 26.657, art. 10)6.

6- Ni la Convencin de los Derechos del Nio, que tiene rango constitucional, ni la Ley 26.061 fija una edad determinada para el ejercicio de los derechos que enuncia, por lo que puede considerarse que un nio que ya tiene discernimiento, titulariza los derechos situados en el espacio constitucional de su autonoma personal sin que obste su minoridad.

Antes de que los padres den su consentimiento, es necesario que los/las adolescentes tengan oportunidad de exponer sus opiniones libremente y que esas opiniones sean debidamente tenidas en cuenta, de conformidad con el artculo 12 de la Convencin. Sin embargo, si el/la adolescente es suficientemente maduro, deber obtenerse el consentimiento fundamentado del propio adolescente y se informar al mismo tiempo a los padres de que se trata del inters superior del nio (conf. Observacin General N 4 del Comit de los Derechos del Nio: La salud y el desarrollo de los adolescentes en el contexto de la Convencin sobre los Derechos del Nio, punto 32). Asimismo, cabe destacar la Observacin General N 12 del Comit de los Derechos del Nio: El derecho del nio a ser escuchado, punto 100, que sostiene que Se debe incluir a los nios, incluidos los nios pequeos, en los procesos de adopcin de decisiones de modo conforme a la evolucin de sus facultades.



14 Derecho a la privacidad e intimidad Confi dencialidad en la consulta

Los trabajadores de la salud tienen el compromiso de asegurar la confidencialidad de la informacin mdica referente a los/las adoles-centes, teniendo en cuenta los principios bsicos de la Convencin ya apuntados. Esa informacin slo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos (La Ley 17.132 del Ejercicio de la Medicina, art. 117). Los adolescentes pueden recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padres.

Informacin y apoyo a los padres

Ser imprescindible proporcionar informacin adecuada y apoyo a los padres para facilitar el establecimiento de una relacin de confi anza y segu-ridad con el/la adolescente. (Observacin General N 4 ob. cit., puntos 15 y 16). Prestar especial atencin a entornos familiares generadores (por accin u omisin) de un mayor marco de violencia para el/la adolescente (abuso, violencia, abandono y /o maltrato) y que requieran el armado de una estar-tegia teraputica especfi ca.

Responsabilidad legal del profesional tratante

Es de obligacin de medios/procesos y no de resultados, debiendo ins-trumentar todas las medidas de atencin posible. Incluso se encuentra pro-hibido, a los profesionales de la salud, prometer la curacin por el art. 20 de la Ley 17.132.

El equipo de salud en todos los casos debe evaluar la situacin del pa-ciente primero y luego atender las responsabilidades de comunicar.

7-:Todo aquello que llegare a conocimiento de las personas cuya actividad se reglamenta en la presente ley, con motivo o en razn de su ejercicio, no podr darse a conocer salvo los casos que otras leyes as lo deter-minen o cuando se trate de evitar un mal mayor y sin perjuicio de lo previsto en el Cdigo Penal, sino a instituciones, sociedades, revistas o publicaciones cientficas, prohibindose facilitarlo o utilizarlo con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal.



15II.2. Recomendaciones para un abordaje integral del intento de suicidio

Flujograma de atencin

DERIVACION

MEDIDASINICIALES

DE CUIDADO

DETECCIN DEL INTENTO DE SUICIDIO

CONSULTA DE SALUD DE RUTINA

LNEA TELEFNICA DE EMERGENCIAS

OTROS MBITOS

COMUNITARIOS

EVALUACINY ESTABILIZACIN

DE SNTOMAS FSICOS Y PSQUICOS

EVALUACINDE RIESGO

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS

INMEDIATAS

ESTRATEGIA TERAPUTICA A MEDIANO PLAZO

INGRESO POR

GUARDIA



16 1. Deteccin del intento de suicidio

La deteccin de conductas auto lesivas es siempre una urgencia. Puede ser realizada en servicios de emergencia o en otras instancias de atencin, dependiendo de la va de ingreso al sistema de salud. Se puede detectar la urgencia en una consulta de salud de rutina, interconsulta o consulta espon-tnea, a travs de una lnea telefnica de emergencias, o en otros mbitos comunitarios. Las conductas autolesivas pueden ser manifestadas por el/la adolescente o por terceros, o inferidas por el profesional u equipo de salud.

La mejor forma de detectar si las personas tienen pensamientos suicidas es preguntndolo. Contrariamente a lo establecido en la creencia popular, hablar del suicidio NO provoca actos de autolesin, por el contrario: les per-mite hablar acerca de los problemas y la ambivalencia con la que estn lu-chando y en muchos casos aliviar al menos momentneamente la tensin psquica que constituye la ideacin de muerte, de esta manera el paciente percibe que puede ser ayudado. El riesgo es justamente que estas ideas per-manezcan ocultas. Numerosos estudios han constatado que al menos dos tercios de los sujetos que intentaron o lograron suicidarse haban comunica-do con anticipacin sus intenciones al respecto (Murphy, 1985).

Aun en las situaciones ms graves, es recomendable no perder de vista que se trata de una conversacin, donde urgencia no siempre es sinnimo de prisa. Se puede conversar con alguien de situaciones sumamente urgentes, pero si el dilogo es apresurado y centrado en el protocolo que se debe com-pletar resulta difcil establecer una relacin de confi anza para que quien con-sulta exprese emociones y sensaciones, generalmente confusas y dolorosas.

Es recomendable que durante la conversacin se emplee un lenguaje sencillo y claro y se adopte una actitud de respeto e imparcialidad en todo momento. Es importante responder con sensibilidad a la revelacin de informacin privada.

Suelen ser indicadas preguntas que gradualmente profundizan el tema: Te sents triste? Sents que nadie se preocupa por vos? Sents que la vida no tiene sentido? Alguien, en tu familia o entre tus amigos ms queridos, intent suicidarse o se suicid? Alguna vez realizaste un intento de suicidio? (ver Anexo 4, pg. 42).

Toda derivacin a un servicio de Emergencia deber efectuarse con un integrante del equipo de salud. No se deber enviar nicamente a la persona y/o a su acompaante vincular con nota de derivacin.



17FICCINLas personas que hablan de suicidio no cometen suicidio.

Los suicidas tienen toda la intencin de morir.

El suicidio sucede sin advertencias.

La mejora despus de una crisis signifi ca que el riesgo de suicidio se ha superado.

No todos los suicidios pueden prevenirse.

Una vez que una persona es suicida, lo es para siempre.

REALIDAD

La mayora de los suicidas han advertido sobre sus intenciones.

La mayora de ellos es ambivalente.

Los suicidas a menudo dan amplias indicaciones.

Muchos suicidios ocurren en el periodo de mejora, cuando la persona tiene toda la energa y la voluntad para convertir lospensamientos de desesperacin en actos destructivos.

Esto es verdadero, pero la mayora es prevenible.

Los pensamientos suicidas pueden regresar, pero no son permanentes y en algunas personas pueden no hacerlo jams.

Fuente: OMS Prevencin del suicidio, un instrumento para trabajadores de atencin primaria de salud, 2000.

2. Medidas iniciales de cuidado

Tener en cuenta durante todo el proceso de atencin:

La intervencin debe favorecer una atencin receptiva y humanitaria, en un ambiente de privacidad e intimidad y disponer del tiempo ne-cesario para generar una relacin de confi anza, prestando cuidado al posible malestar emocional asociado a los actos de auto lesin.

La persona no debe permanecer en ningn momento sola, estar acompaada por un adulto responsable y/o por personal sanitario.

Identifi car en el entorno acompaante, la presencia de algn referen-te vincular que pudiere resultar tranquilizador y colaborar durante el proceso de atencin. Al cual tambin es recomendable brindar apoyo y contencin.

No dejar al alcance elementos potencialmente peligrosos (armas, bistu-r, elementos corto punzantes, medicamentos), y revisar que no tenga consigo elementos riesgosos. Evitar cercanas con puertas y ventanas.

No desestimar los relatos ni emitir juicios morales o de valor.



18 3. Evaluacin y estabilizacin de sntomas fsicos y psquicos

3.1. La evaluacin mdico clnica completa debe efectuarse en todos los casos independientemente del motivo especfi co de consulta. Por ejemplo: si consulta por cortes superfi ciales, se debe igualmente investigar la presen-cia de txicos; si consulta por intoxicacin con psicofrmacos, se deben bus-car lesiones ocultas.

Evaluacin:

Signos vitales.

Examen fsico completo: la existencia de lesiones fsicas no observa-bles a primera vista, considerando tanto las recientes como cicatrices u otras lesiones y secuelas (cortes en el cuerpo, signos de asfi xia, y otras).

Evaluar especfi camente probables signos de abuso sexual y/o maltra-to. El examen fsico se debe realizar en presencia del adulto a cargo o, si por cuestiones relacionadas con la edad, sexo o privacidad de la per-sona no fuera conveniente, se realizar en presencia de otro miembro del equipo de salud.

Pesquisar signos fsicos de ingestin de alcohol o drogas de abuso y otras sustancias txicas.

Embarazo.

Estado de conciencia y estado psquico global.

Evaluacin psquica

El examen psquico global es indispensable para la toma de decisiones en la asistencia inmediata de la persona con conductas autolesivas. Puede ser realizado por el profesional mdico, de salud mental o integrante del equipo a cargo.

Estado de conciencia : vigil, obnubilado o confuso inconsciente, hi-pervigilante.

Grado de orientacin autopsquica y alopsquica.

Evaluar estado cognitivo global: atencin, concentracin y memoria.

Aspecto fsico: descuidado, vestimenta extravagante o bizarra, falta de higiene (siempre evaluado dentro del contexto socio cultural y etreo).

Estado motriz: el trastorno del comportamiento gestual y motor cons-tituyen una forma privilegiada de expresin patolgica, inquietud, desasosiego, hiperactividad motriz, impulsividad, excitacin, inhibi-cin, catatona.

Actitud: colaboradora, reticente, querellante, agresiva, inhibida.



19 Lenguaje: verborrgico, mutismo, habla espontneamente, neologismos. Pensamiento :

Curso: taquipsiquia, bradipsiquia, interceptado, sin idea directriz, fuga de ideas.

Contenido: ideacin coherente, delirante: de grandeza, de perse-cucin, mstica, pueril, obsesiones, ideas de desesperanza y muerte (ver Anexo IV, detalle de Evaluacin de ideacin suicida).

Alteraciones de la sensopercepcin: alucinaciones visuales, auditivas, olfativas, cenestsicas.

Afectividad: humor expansivo (mana), humor deprimido (depresin), indiferencia afectiva (esquizofrenia), labilidad.

Sueo: insomnio o hipersomnio.

Actitud alimentaria: anorexia, negativa a comer, hiperfagia.

Juicio: conservado, desviado.

Se debe prestar especial atencin y tomar medidas de cuidado necesa-rias frente a la persona que presente:

Nivel de ansiedad alto (expresada por hiperactividad motriz, y/o ps-quica, desasosiego).

Llanto incoercible.

Actitud o conducta lesiva.

Amenazas verbales o actitud amenazante.

Retraimiento, hermetismo, mutismo o catatonia.

Actitud desconfi ada, temerosa o francamente paranoide.

Estado alucinatorio franco.

Confusin mental.

3.2 Estabilizacin

a) Tratamiento mdico habitual de los sntomas fsicos y/o lesiones si los hubiera

b) Tratamiento de los sntomas psquicos que se presenten en la urgen-cia, priorizando la intervencin verbal. Hacer uso de intervencin far-macolgica y/ o contencin fsica en caso de ser necesario

c) Se impone realizar un diagnstico diferencial entre intoxicacin por sus-tancias de abuso, medicamentoso u otros cuadros de causas diversas (orgnicas, metablicas) y/o trastorno mental. Tener en cuenta que es-tos cuadros pueden coexistir y requieren tratamiento causal especfi co.



20 d) En caso de excitacin psicomotriz franca que no responde a la con-tencin verbal, implementar contencin medicamentosa y/o fsica, teniendo la precaucin de que la sedacin no interacte o potencie los efectos de otro cuadro.

4. Evaluacin de riesgo

Est indicada en todas las personas que hayan realizado algn intento, expresado ideas o intenciones suicidas, o cuyas acciones lo sugieren aunque lo nieguen.

A quines entrevistar? Al adolescente.

Al adulto referente y/o ncleo familiar acompaante.

A otros referentes, pares presentes o que se considere pertinente con-vocar (novia/o, amiga/o, vecino, maestro, etc.).

Siempre se deber convocar al/los adultos responsables a cargo. En caso que no estuvieran presentes, se convocarn de inmediato y se aguardar su presencia para completar la evaluacin. Si no se cuenta con referentes adul-tos a cargo se debe comunicar a la autoridad administrativa de proteccin de derechos del nio/adolescente que corresponda en el mbito local, asegu-rando la confi dencialidad de la informacin aportada por el/la adolescente (motivos, contexto, situacin, etc.)

El agente de salud evaluar la necesidad de establecer una estrategia que incluya entrevistas conjuntas con el/los adulto/s o pares referentes/acompa-antes y el/la adolescente.

La inclusin tanto de la familia como de acompaantes es imprescindible para hacer una evaluacin contextual de la situacin, es asimismo parte de la estrategia teraputica. Es importante fortalecer y articular la red de conten-cin. Es frecuente que el intento sea expresin de un malestar o sufrimiento en el mbito de los vnculos afectivos cercanos, por tanto, de no trabajar te-raputicamente la situacin con los integrantes de ese entorno, se corre el riesgo de que se perpeten las conductas.

Por otra parte, los cuidadores deben tambin ser asistidos y contenidos por parte del sistema sanitario, contando con un espacio de psicoeducacin que los oriente sobre las medidas de proteccin y cuidado (retirar elementos peligrosos, prestar atencin a los primeros meses luego del intento, conti-nuar con el tratamiento en Salud Mental y las redes de apoyo, entre otros)

a) Se recomienda evaluar los siguientes factores de riesgo:

Sexo: Varn: el sexo masculino es considerado en s mismo un factor de riesgo ya que el mayor porcentaje de intentos graves y suicidios consumados corresponden a este gnero.



21Letalidad del mtodo: est determinada por la peligrosidad para la inte-gridad fsica en s misma. Tambin por la percepcin que la persona tenga de ella (no siempre coincide con la letalidad real).

Letalidad alta Ahorcamiento.

Armas de fuego.

Arrollamiento (automviles, tren).

Lanzamiento de altura.

Intoxicaciones con gas.

Electrocucin.

Intoxicacin por elementos altamente txicos, an en pequea canti-dad (rgano fosforado, soda custica, medicacin, etc.)

Intoxicacin por elementos de baja toxicidad pero cuya letalidad est dada por la cantidad y/o modalidad de ingestin (medicamentos en gran cantidad).

Heridas cortantes profundas o en gran cantidad (cortes profundos en los cuatro miembros o en la cara).

Letalidad Moderada y baja

Ingestin de sustancias o medicamentos de baja toxicidad y pequea cantidad (txico en pequeas cantidades o cuya baja letalidad era co-nocida por la persona).

Cortes leves, escasos y superficiales (por ej: uno o dos cortes en an-tebrazo).

Cualquier otra conducta de autoagresin de caractersticas tales que no hubieren podido ocasionar dao severo.

El mtodo utilizado siempre deber ser considerado en el contexto de la existencia de plan auto agresivo y del grado de impulsividad. Los mtodos de muy alta letalidad como armas de fuego, defenestracin o ahorcamien-to, por ejemplo, son factores de altsimo riesgo independientemente de la existencia de un plan, del motivo desencadenante, y de la manifestacin o negacin de intencin suicida. Un mtodo muy frecuente como la ingestin de txicos y medicamentos debe ser evaluado en su contexto (ejemplo: la ingesta de medicamentos con bajo nivel de toxicidad pero en gran cantidad y habiendo hecho acopio en un lapso de tiempo).

Planifi cacin del acto

Existencia de un plan minucioso.

Escribir notas o cartas que no pudieran ser encontradas fcilmente.



22 Existencia de un plan reiterado en el tiempo (fue planifi cado antes y no concretado o fallido).

Circunstancias en la que se concret el plan

No amenaz ni present ninguna actitud que pudiera advertir a alguien.

Estaba solo cuando ejecut el plan y/o no aviso a nadie luego.

Lo llev a cabo en circunstancias que hacan difcil la interrupcin y/o el rescate.

Procur el txico o el elemento riesgoso y lo guard un tiempo hasta ejecutar el plan.

Grado de impulsividad

El acto se llev a cabo sin la posibilidad de refl exin, generalmente en un contexto de conducta disruptiva y/o violenta y de manera tan abrupta que hacen imposible o difi culta su interrupcin por otros.

La impulsividad es considerada en s misma un factor de riesgo, ya sea que la accin tenga evidente y manifi esta intencionalidad suicida, o por estar conducida a aliviar tensiones psquicas intolerables para el sujeto.

Actitud y afecto posterior al intento

No procura asistencia.

Trata de impedir o difi cultar su rescate.

No manifi esta arrepentimiento o alivio por haber fallado, sino irritabili-dad por haber sido asistido o interrumpido.

Se muestra indiferente o con poca conciencia del riesgo al que se expuso.

Estado psquico al momento de la consulta

Obnubilacin o confusin.

Excitacin psicomotriz, agresividad.

Expresin manifi esta de planes autoagresivos.

Ideacin implcita de autolesin, de muerte y/o suicida.

Desesperanza, baja autoestima, desinters generalizado, tristeza.

Incapacidad manifi esta o inferible para el manejo de sus afectos.

Aislamiento y difi cultad severa para vincularse afectivamente.

Otros sntomas psquicos tales como: desinhibicin, alucinaciones in-juriosas, ideas delirantes de auto referencia, grandiosidad o msticas de sacrifi cio, insomnio, impulsividad.

Intoxicacin o consumo agudo de sustancias: alcohol o drogas.



23Accin auto lesiva repetida. Intentos previos.

Presencia de trastorno mental previo

Depresin, mana, hipomana, impulsividad.

Esquizofrenia (puede desencadenarse en la adolescencia).

Antecedentes de tratamiento por trastornos mentales: internaciones por causa psiquitrica, tratamientos interrumpidos, etc.

Existencia de patologa orgnica grave, crnica y/o terminal

Dbt, HIV, patologa oncolgica, enfermedades sistmicas, autoinmu-nes, neurodegenerativas, etc.

Existencia de un evento estresante desencadenante del acto o ideacin autolesiva

Muerte o enfermedad grave recientemente diagnosticada a un fami-liar, referente o amigo.

Abuso sexual y/o maltrato reciente.

Aborto reciente o embarazo no deseado.

Confl ictos intra familiares graves (separaciones y otros)

Confl ictos con pares, rupturas sentimentales.

Difi cultades y/o fracasos recientes en el mbito escolar.

Contexto socio familiar

Facilitacin o induccin explcita/ implcita por parte del adulto.

Actitud desinteresada o negligente del adulto frente al hecho: minimi-zar el riesgo, no consultar rpidamente, considerar que esta fi ngiendo o simplemente llamando la atencin, etc.

Historia familiar de suicidios consumados o intentos.

Historia familiar de trastorno mental.

Historia de violencia intrafamiliar.

Historia familiar de abuso sexual y maltrato.

Existencia de patologa grave, crnica o terminal en alguno de los miembros.

Red familiar actual insufi ciente o poco continente.

Aislamiento: inexistencia o insufi ciencia de red social de pares.

mbito escolar incontinente o prdida de escolaridad.

Acoso escolar (bulying) o ciber acoso.

Antecedentes de intentos o suicido en grupo de pares.



24 Auto agresin como modalidad habitual en grupo de pares (tanto como vctima o victimario).

Pertenencia a un sistema de creencias personales y/o familiares, o so-ciales, que exalten la muerte.

Situacin de vulnerabilidad socioeconmica.

b) Factores que proveen proteccin

Es imprescindible evaluar y fortalecer los recursos, las capacidades y poten-cialidades de la persona y su entorno.

Patrones familiares

Buena relacin con los miembros de la familia.

Apoyo de la familia.

Estilo cognitivo y personalidad

Buenas habilidades sociales.

Confi anza en s mismo, en su propia situacin y logros.

Bsqueda de ayuda cuando surgen difi cultades, por ejemplo, en el tra-bajo escolar.

Factores culturales y sociodemogrfi cos

Integracin social (participacin en deportes, asociaciones religiosas, clubes y otras actividades).

Buenas relaciones con pares y adultos referentes.

Apoyo de personas relevantes (maestros, etc.)

5. Estrategias teraputicas inmediatasa) Internacin o permanencia en guardia o sala del hospital polivalente para observacin. Evaluacin por profesional de salud mental en un lap-so no mayor a 48 hs. (dependiendo de la accesibilidad a la consulta con especialista). No se debe indicar derivacin a institucin monovalente de Salud Mental.

b) Alta institucional y continuacin del tratamiento ambulatorio por Sa-lud Mental.

La presencia de alguno de los siguientes factores de riesgo, asociado al intento de suicidio/autolesin, confi gura una situacin de riesgo inminente y requiere la interconsulta con el equipo de Salud Mental, previa al alta.

Accin auto lesiva grave y/o mtodo de alta letalidad.

Accin llevada a cabo con alto grado de impulsividad y /o planifi cacin.

Persistencia de la ideacin suicida y/o auto lesiva.



25 Antecedentes de intentos de suicidio o de autoagresin del adoles-cente, o intento de suicidio de personas cercanas.

Consumo perjudicial de alcohol y/o sustancias psicoactivas (puede provocar desinhibicin psicomotriz).

Presencia de patologa mental:

Evidente autoconcepto deteriorado o denigratorio.

Ideas de desesperanza y/o otros sntomas depresivos.

Alteraciones de la sensopercepcin y/o ideacin delirante relaciona-das con la auto agresin.

Sntomas manacos.

Sntomas graves de impulsividad.

Paciente que presente episodio de excitacin psicomotriz o de ansie-dad incoercible de cualquier origen.

Retraimiento severo al momento de la consulta que no permita la evaluacin.

Antecedentes de retraimiento social y aislamiento grave.

Historia de situaciones traumticas (abuso sexual, maltrato fsico, desamparo, etc.)

Enfermedad grave, crnica y/o de mal pronstico del paciente.

Ausencia de red socio-familiar de contencin.

Si existen dudas acerca de los resultados de la evaluacin realizada, se sugiere que la persona permanezca un lapso breve a determinar por el pro-fesional interviniente y segn las posibilidades de cada caso. Se realizar una nueva evaluacin, con la persona y/o el adulto a cargo, que podr ayudar a ratifi car o rectifi car alguno de los factores antes mencionados, o incluso constatar alguna modifi cacin que pudiere haberse producido, luego de la cual se decidir la estrategia a seguir.

Se podr considerar la posibilidad de alta con indicacin de seguimien-to por el equipo de salud mental cuando se verifi quen todos o algunos de los siguientes tems:

La accin auto lesiva es de bajo grado de agresin.

Ideacin de poca consistencia.

El contexto familiar se evala como medianamente continente y los re-ferentes vinculares presentan una actitud de compromiso para adoptar medidas de cuidado.

Se muestra de acuerdo con la necesidad de continuar el tratamiento.

Puede garantizarse el seguimiento.



26 Se dar de alta a la persona garantizando: Turno asignado para Salud Mental. Se debe especifi car fecha y hora del

turno y nombre del profesional (dentro de los 7 das subsiguientes).

Acompaamiento permanente por un referente afectivo adulto.

6. Estrategia teraputica a mediano plazo

Evaluacin posterior por equipo de salud mental

Evaluar la situacin global y la existencia de riesgo en esta segunda instancia. Valorar los signos y los sntomas que no hayan sido evalua-dos por el estado fsico de la persona (intoxicacin, obnubilacin de la conciencia, etc.), profundizando en aspectos del funcionamiento ps-quico y en el efecto que ha producido la permanencia del adolescente en observacin.

Considerar las modifi caciones que pudieron o no haberse producido en ese breve lapso de tiempo, teniendo en cuenta:

Cambio de actitud o persistencia de conducta en relacin al hecho.

Disminucin de sntomas psquicos relevados en la urgencia.

Respuesta al tratamiento farmacolgico si fue indicado.

Contexto familiar que haya podido funcionar como continente.

Existencia de una red familiar y/o social ampliada que se haya conformado.

Luego de realizar la evaluacin especfi ca, el equipo de salud mental de-terminar la persistencia, agravamiento o disminucin del riesgo y disear una nueva estrategia de seguimiento inmediato y a corto plazo.

En los casos de mayor gravedad no es esperable que la situacin de ries-go se modifi que en ese corto tiempo, con frecuencia la intervencin del equipo de salud funciona como ordenadora tanto para la persona como para su familia. La institucin puede comportarse como un marco de contencin.

En relacin al mbito de tratamiento Permanencia en el hospital general y seguimiento por la especialidad.

Alta institucional y tratamiento ambulatorio por Salud Mental.

Es fundamental el registro en el libro de guardia y en la historia clnica en donde conste lo actuado: diagnstico, pronstico, evolucin, evaluacin de riesgo y las razones que motivaron la estrategia.



27 Si no se pueden garantizar las condiciones de cuidado en la institu-cin, se debe proceder a la derivacin a otro hospital o clnica general que pueda garantizarlos, priorizando la cercana geogrfi ca.

Si la persona est en seguimiento ambulatorio hay que ratifi car dicha estrategia o indicar su internacin si lo amerita.

La estrategia de tratamiento ambulatorio incluye

Tratamiento teraputico individual.

Control de Salud Mental peridico y farmacolgico si lo hubiere.

Entrevistas peridicas con el adulto conviviente a cargo y con otros re-ferentes para la evaluacin de la evolucin de los sntomas presentes.

Entrevistas con el ncleo familiar, determinando el tipo de estrategia de intervencin: entrevistas vinculares de todo el grupo familiar, con o sin inclusin del paciente, etc.

Seguimiento durante un plazo mnimo de 6 (seis) meses, debido al riesgo ms inmediato de nuevos intentos.

Apoyo psicosocial.

En relacin a la indicacin de evaluacin en salud mental y eventual con-trol farmacolgico por especialista

Realizar evaluacin interdisciplinaria en el lapso determinado por los pro-fesionales actuantes.

Forma inmediata.

Forma diferida (no ms de una semana).

Apoyo psicosocial

Establecer conexiones y estrategias conjuntas con otros referentes y m-bitos de insercin del adolescente (institucin escolar, religiosa, club, etc.) con el fi n de activar el apoyo psicosocial y favorecer la continuidad y/o inclu-sin en sus mbitos signifi cativos.

Se recomienda:

a) El equipo de salud debe asesorar a los referentes, a los familiares, y al entorno cercano del adolescente en su rol de cuidadores mientras persis-ta el riesgo:

Es importante implementar las estrategias necesarias para garantizar la continuidad del tratamiento.



28 Restringir el acceso a mtodos que puedan ser utilizados para auto agredirse mientras la persona tenga pensamientos, planes o actos de autolesin.

Preguntar directamente a la persona acerca del intento de suicidio a menudo reduce la ansiedad y permite que se pueda sentir aliviada y mejor comprendida.

Cuando los familiares o cuidadores se sientan frustrados, es recomen-dable que eviten las crticas severas y la hostilidad hacia la persona que est en riesgo de autolesin.

b) El equipo de salud debe ofrecer apoyo emocional a los familiares/cui-dadores si lo necesitan. Estar al cuidado de una persona con riesgo de autolesin genera tensin psquica.

c) En el mbito escolar el rol de los docentes y directivos es destacado. A menudo son quienes observan conductas que llaman la atencin (ais-lamiento, tristeza persistente, entre otros) o son aquellos a quienes los adolescentes se refi eren para comunicar lo que sienten. Se recomienda prestar especial atencin al contexto ulico, o de pares, en los cuales la manifestacin de estos emergentes puede alertar sobre una situacin de riesgo en el grupo de pertenencia.

d) Fortalecer la articulacin con las instancias administrativa y legal se-gn corresponda: Organismos de proteccin de derechos del adolescen-te, organismos del mbito judicial, etc.

e) Se propone complementar el enfoque tradicional de riesgo con la perspectiva de construccin de factores protectores, tanto en el propio sujeto como en su entorno:

Construir una red de sostn afectivo: coordinar el apoyo social de los recursos comunitarios disponibles, tanto informales (familiares, ami-gos, vecinos), como formales (lderes religiosos, maestros). Es funda-mental la presencia de un adulto signifi cativo, el afi anzamiento de lazos afectivos y la inclusin en actividades sociales.

La Organizacin Mundial de la Salud ha sugerido normas claras del rol de los distintos sectores involucrados en la tarea de prevencin (OMS, 2000, 2001) como parte de su iniciativa mundial para la prevencin del suicidio.

Caractersticas del abordaje psicosocial Fortalecer los recursos de salud y los factores protectores de la persona.

Entender la nocin de crisis como etapa de la vida por la que todo ser humano debe pasar.

La rehabilitacin est ligada a la cotidianeidad de las personas.

La comunidad como nivel de intervencin de mayor complejidad e importancia para la salud mental.



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35IV. Anexos

Anexo 1. Tratamiento farmacolgico

El profesional actuante deber evaluar de manera continua los efectos y resultados del tratamiento, as como tambin la interaccin de los medica-mentos (incluyendo alcohol, medicamentos adquiridos sin receta mdica y medicinas complementarias/tradicionales) y los efectos adversos del trata-miento, ajustndolo segn corresponda.

Es recomendable que el profesional de la salud explique en lenguaje sen-cillo y claro:

Las razones de la indicacin del psicofrmaco.

Las dudas e inquietudes que pudieran surgir en relacin al tratamiento.

Los efectos secundarios y adversos que pudiera producirle el frmaco.

En la indicacin de un psicofrmaco se debe contar con el acuerdo del adolescente si est en condiciones de consentir, y del familiar responsable siempre que la situacin de urgencia as lo permita.

La indicacin del psicofrmaco en la urgencia puede tener uno o varios de los siguientes objetivos:

Obtener una disminucin de la sintomatologa.

Facilitar y/o profundizar la evaluacin para una adecuada toma de decisiones.

Favorecer la implementacin en algunos casos de otras medidas tera-puticas necesarias.

Asegurar la integridad fsica de la persona y de terceros.

La eleccin del tipo y va de administracin del psicofrmaco depender de:

Los sntomas blanco a tratar.

La intensidad de los sntomas.

La urgencia para aliviar ese sntoma (riesgo potencial).

La disponibilidad en el mercado de formulas orales, sublinguales o parenterales.

La disponibilidad real del frmaco en el momento de la consulta.

Los antecedentes de respuesta anterior que se puedan recavar (efec-tos sedativos o adversos que pudiera tener).



36 Del estado clnico y neurolgico global actual y de los antecedentes mdicos del paciente.

En relacin a la va de administracin se sugiere utilizar en primera ins-tancia la va oral, intentando la aceptacin del paciente ya que suele ser aceptada una vez explicitada, y resulta efectiva.

Se debe tener en cuenta la gran difi cultad de efectuar estudios de inves-tigacin en frmacos en nios y adolescentes por razones bioticas. Por lo cual las indicaciones de psicofrmacos aprobadas para este grupo etreo son muy limitadas y la mayora de las recomendaciones surgen de consensos de expertos avaladas por la experiencia profesional.

No existen guas de tratamiento para trastornos psiquitricos especfi cos con benzodiacepinas en nios, pero en la prctica, en la urgencia son tiles prefi rindose siempre las de vida media corta o intermedia. Tanto el lorazepan como el clonazepan tienen dosis establecidas para las crisis convulsivas, pero su efi cacia y riesgo para otras indicaciones no ha sido establecida con exactitud.

Ninguno de los antipsicticos atpicos (Risperidona, Olanzapina, Quetia-pina, Ziprazidona) esta aprobado en menores de 16 aos porque su efi cacia y riesgo no ha podido ser comprobados. Los consensos de expertos sugieren su utilizacin en nios tanto para el tratamiento de sntomas psicticos como agresividad, impulsividad y otros trastornos de conducta severos cuando otras intervenciones psicosociales han fracasado.

En pacientes adultos dichos frmacos han demostrado ser igualmente efi caces en la urgencia como algunos de los tpicos (haloperidol) y son de primera eleccin por un mejor perfi l de efectos adversos. Por lo tanto se re-comienda tambin su uso en nios y adolescentes.

En todos los casos en la urgencia, en un paciente virgen de medicacin, se recomienda utilizar la menor dosis teraputica varias veces al da, para disminuir la aparicin de efectos adversos. Luego, cuando la dosis terapu-tica efi caz pueda ser establecida, la vida media de las drogas permitira su utilizacin una o dos veces al da solamente.

Recomendaciones para el tratamiento de sntomas que pue-dan presentarse en el contexto de la asistencia a un paciente con ideacin o tentativa de suicidio

1. Episodios de ansiedad graves o inabordables a la palabra, sin snto-mas psicticos asociados: la droga de eleccin debe ser la benzodiacepina de vida media corta o media.



37a) Va oral o sublingual:

Droga de eleccin: lorazepan o clonazepan.

El alprazolan no est indicado en primera lnea, porque es una droga de mucha potencia y corta vida media, y puede producir mayor desinhibicin y efecto rebote de los sntomas de ansiedad.

Diazepan: no est indicado en primera instancia (porque tiene una vida media muy larga).

b) Va IM:

Lorazepan

Diazepan: no est indicado por su absorcin errtica.

2. Episodios de excitacin psicomotriz.

Se seguirn los protocolos habituales.

Los Frmacos de eleccin (tanto si se utiliza la Va Oral o Va IM) son:

Benzodiacepinas.

Neurolpticos incisivos: antipsicticos tpicos o atpicos.

Tambin se pueden utilizar los Antihistamnicos o los Neurolpticos sedativos.

Esquemas sugeridos para excitacin psicomotrz (el esquema a utilizar en primera instancia depender del grado de excitacin, de la presencia o no de sntomas psicoticos, y antecedentes de respuesta a los frmacos)

Benzodiacepina sola

Antipsictico solo

Antipsictico +benzodiacepina

Indicacin 60/90 minutos 60/90 minutosBenzodiacepinas Repetir dosis Repetir dosis o pasar esquema 2 o 3

Antipsicticos Repetir dosis Repetir dosis o pasar esquema 3

Antispicticos Repetir esquema Repetir esquema o+ Benzodiacepinas* cambiar antipsictico

*En caso de utilizar la combinacin de haloperidol con lorazepan por la va IM, se debe tener la precaucin de aplicar las dos drogas en jeringas separadas ya que ambas drogas precipitan al entrar en contacto



38 Si la excitacin es leve o moderada sin sntomas psicticos se sugiere uti-lizar en primera lnea benzodiacepinas (lorazepan de preferencia), cuya dosis puede repetirse hasta tres veces. Si no se obtuviera resultado, o la excitacin es grave o presenta sntomas psicticos indicar antipsicticos (haloperidol, Olanzapina, Risperidona, Quetiapina) o esquemas combinados (hay cierta evidencia que combinar un antipsictico con benzodiacepina tendra mejo-res respuestas que el antipsicotico solo en crisis graves)

Se debe tener especial recaudo al momento de implementar una tera-putica psicofarmacolgica frente a la excitacin psicomotrz producida por un sndrome confusional (por intoxicacin, causas metablicas trauma-tismos etc). En este caso adems del tratamiento etiolgico del sndrome confusional, se recomienda el uso de antipsicticos incisivos (haloperidol) o Risperidona evitando el uso de sedativos y benzodiacepinas que pueden aumentar el estado confusional del paciente

3. Episodio alucinatorio y/o delirante: en el caso que la tentativa de sui-cido suceda en el marco de un episodio psictico se recomiendan en primera instancia los antipsicticos atpicos va oral (si se dispone de ellos) por el me-jor perfi l de efectos adversos en relacin a los tpicos. Si se presenta adems excitacin psicomotrz se utilizara en la urgencia los procedimientos reco-mendados en los tems anteriores priorizando la utilizacin de antipsicticos solos o combinados con benzodiacepinas (esquemas 2 y 3)

4. En caso de que el paciente presente una intoxicacin aguda de sus-tancias (drogas o alcohol) se seguirn las recomendaciones farmacolgi-cas para esos casos.

En todos los casos si se utilizo haloperidol se sugiere luego de resuelta la urgencia continuar el tratamiento/ seguimiento (a mediano y largo plazo) reemplazando por at-picos en dosis equivalentes: Risperidona, olanzapina. o Quetiapina.



39Anexo 2: Planilla de evaluacin de riesgo para el/los profesionales de Urgencia

Planilla de evaluacin de riesgo para el/los profesionales de Urgencia

La presencia de alguno de los siguientes factores de riesgo asociado al intento de suicidio/autolesin requiere la interconsulta con el equipo de Salud Mental, previa al alta.

Accin auto lesiva grave y/o mtodo de alta letalidad.

Accin llevada a cabo con alto grado de impulsividad y /o planifi cacin.

Persistencia de la ideacin suicida y/o auto lesiva.

Antecedentes de intentos de suicidio o de autoagresin del adolescente o intento de suicidios o suicido de personas cercanas.

Consumo perjudicial de alcohol y/o sustancias psicoactivas (puede provocar desinhibicin psicomotriz).

Presencia de trastorno mental:

Evidente autoconcepto deteriorado o denigratorio.

Ideas de desesperanza y/o otros sntomas depresivos.

Alteraciones de la sensopercepcin y/o ideacin delirante relacionadas con la auto agresin.

Sntomas manacos.

Sntomas graves de impulsividad.

Otras

Paciente que presente episodio de excitacin psicomotriz o de ansiedad incoercible de cualquier origen.

Retraimiento severo al momento de la consulta que no permita la evaluacin.

Antecedentes de retraimiento social y aislamiento grave.

Historia de situaciones traumticas (abuso sexual, maltrato fsico, desamparo etc.)

Enfermedad grave, crnica y/o de mal pronstico del paciente.

Ausencia de red socio- familiar de contencin.



40 Si existen dudas acerca de los resultados de la evaluacin realizada, se sugiere que la persona permanezca un lapso breve a determinar por el pro-fesional interviniente y segn las posibilidades de cada caso. Se realizar una nueva evaluacin, con la persona y/o el adulto a cargo, que podr ayudar a ratifi car o rectifi car alguno de los factores antes mencionados, o incluso constatar alguna modifi cacin que pudiere haberse producido. Despus se decidir la estrategia a seguir.

Se podr considerar la posibilidad de alta con indicacin de seguimiento por el equipo de salud mental cuando se verifi quen los siguientes tems:

La accin auto lesiva es de bajo grado de agresin.

Ideacin de poca consistencia.

El contexto familiar se evala como continente y los referentes vincu-lares presentan una actitud de compromiso para adoptar medidas de cuidado.

Se muestra de acuerdo con la necesidad de continuar el tratamiento.

Puede garantizarse el seguimiento.



41Anexo 3. Glosario

Acto deliberado con intencin de ocasionarse dolor, agresin o lesin, sin intencin manifi esta o evidencia explcita o implcita de ocasionarse la muer-te (los ms frecuentes: ingesta de medicamentos y/o de sustancias txicas, cortes en el cuerpo auto infl igidos para aquietar estados de angustia).

Todo comportamiento que en s mismo o por las consecuencias inmediatas o potenciales pudiere ocasionar un dao fsico (abuso problemtico de sus-tancias, promiscuidad sexual, etc.).

Toda accin producida con el propsito explcito o implcito de quitarse la vida, incluyendo tambin cualquier intencin, ideacin o pensamiento que pudiere fi nalizar en dicha accin, an cuando no hubiere ninguna expresin manifi esta.

Pensamiento manifi esto y/o intencin explcita o implcita de realizar un acto o conducta de auto agresin.

Pensamiento o ideacin de servirse como agente de la propia muerte, que expresa el deseo o la intencin de morir. La ideacin suicida puede variar en severidad dependiendo de la especifi cidad del plan suicida y del grado de inten-cin. Es importante, aunque no sencillo, diferenciarla de la ideacin de muerte.

Pensamientos en cuyo contenido manifi esto se expresan fantasas de muer-te, o aquellos en los que se infi ere dicha fantasa pero que no se acompaan de intencin suicida explcita o implcita. Generalmente asociados a la fanta-sa de fi nalizar con estados angustia. Se diferencia de la ideacin suicida en que en la idea de muerte la intencin de producirse un dao no se expresa, ni se infi ere, o a veces puede directamente negarse. Sin embargo, aun cuando no se exprese o no se verifi que intencin de realizar un acto para concretarlo, las ideas de muerte pueden corresponderse a fantasas inconscientes de sui-cidio y/o se asocian o se continan con ideacin, intencin o actos suicidas.

Expectativa y deseo subjetivo de realizar un acto autodestructivo que fi na-lice en la muerte. Se diferencia de la ideacin suicida en que en este caso se agrega la intencin explcitamente

Accin autoinfl igida con el propsito de generarse un dao potencialmente letal, actual y/o referido por el/la adolescente, y/o referente/acompaante8.

Peligro objetivable para la vida asociado con un mtodo o accin suicida. Es importante notar que la letalidad es distinta y no necesariamente coincide

con las expectativas de un individuo acerca de lo que puede ser mdica-mente peligroso. Por ejemplo, la ingestin de una cantidad importante de analgsicos (que tienen alta toxicidad renal) y que son consumidos habitual-mente en la familia considerndolos poco txicos.

Muerte auto infl igida con evidencia implcita o explcita que la persona in-tent quitarse la vida.

CONDUCTA AUTO AGRESIVA/ LESIVA

CONDUCTADE RIESGO

CONDUCTAS SUICIDAS

IDEACIN DE AUTO AGRESIN/ LESIN

IDEACIN SUICIDA

IDEACINDE MUERTE

SUICIDIO CONSUMADO

LETALIDAD DEL COMPORTAMIENTO

SUICIDA

INTENCIN SUICIDA

INTENTO DE SUICIDIO/AUTOLESIN

8- MSAL PNSIA. Consejo de expertos de suicidio convocado Noviembre Diciembre, 2010.



42 Anexo 4. Sugerencias para realizar la evaluacin de riesgo

Las preguntas aqu ejemplifi cadas son una gua, a modo de ejemplo y su-gerencia acerca de la manera de preguntar. Cada profesional deber utilizar la modalidad y el orden que le resulte ms cmodo y posible para investigar de manera certera los sntomas y obtener as los elementos de juicio nece-sarios para la evaluacin. Se debe preguntar especfi camente, en todos los casos, acerca de la existencia de idea de muerte y de la intencionalidad de auto agredirse y/o matarse, aunque no haya sido especfi camente mencio-nada por la persona o el adulto y/o referente.

Es importante, antes de preguntar acerca de la ideacin de muerte y de la intencionalidad de auto agredirse, que el trabajador de la salud pueda esta-blecer un vnculo con el paciente.

Evaluacin del acto y de la ideacin autoagresiva actual 1- Qu fue lo que pas que te trajeron aqu? Por qu ests ac?

2- Dicen que te quisiste lastimar. Esto es as?

3- Dicen que amenazaste con lastimarte o matarte. Cmo es esto?

4- Tens idea de por qu te lastimaste?

5- Qu pensaste mientras te lastimabas?

6- Cmo te apareci la idea de hacerte dao?

7- Desde cundo vens pensando en hacer esto?

8- Se te haba ocurrido antes hacer algo as?

9- Te sentiste mejor despus de hacerte dao?

10- Qu pensabas que te iba a pasar?

11- Habas pensado en que te queras morir?

12- Habas pensado en que te podas morir?

13- Cuando te diste cuenta que no habas muerto, qu pensaste?

14- Qu pensabas que iba a pasar si te moras?

15- Habas pensado otras veces en la idea de matarte o lastimarte?

16- Cundo apareci esta idea por primera vez?

17- Sents ahora ganas de morirte?

18- Qu razones tendras para vivir o morir?

19- Ahora penss en lastimarte o matarte?



4320- Cmo lo haras?21- Qu penss de lo que pas?

22- Te sents triste o angustiado?

23- Tens alguna idea de lo que te angustia?

24- Penss que puede haber otra manera de encontrar una solucin o aliviarte?

25- Conocs a alguien que le pase lo mismo que a vos o algo parecido? Quin?

26- Te parece que alguien te podra ayudar con esto que te pasa?

27- Cmo te parece que tom esto tu familia?

28- Qu penss ahora de esto que hiciste?

29- Sents ahora ganas de lastimarte?

30- Penss que te podra volver a pasar lo mismo?

Evaluacin del estado anmico en los ltimos meses31- Te has sentido irritable por cosas que antes no te molestaban?

32- Te has sentido triste, angustiado o con ganas de llorar sin saber por qu?

33- Has sentido menos ganas de salir, de estar con tus amigos?

34- Cmo te llevas con tus amigos?

35- Cmo crees que los dems te ven a vos?

36- Cmo te ves a vos mismo?

37- Te has sentido solo?

Evaluacin de las alteraciones de la sensopercepcin38- Te pas alguna vez algo que te pareciera raro? Por ejemplo, escu-

char como si alguien te hablara cuando no hay nadie.

39- En este tiempo te pareci como si escucharas alguna voz que te deca cosas feas o insultos, que te deca que te lastimaras?

40- Te pas alguna vez ver cosas que los dems no vean?

41- Te pas sentir como si todos te miraran, como si estuvieran hablan-do mal de vos?


Evaluacin de la percepcin de futuro y la aceptacin de un tratamiento

42- Te imagins que es posible que esta situacin cambie?

43- Te imagins alguna manera para estar mejor?

44- Te parece que algo o alguien te podra ayudar? Quin/nes?

45- Cmo te imagins a vos mismo en unos meses y en un ao?

46- Qu te parece la idea de empezar a hablar con alguien que te pue-da ayudar?

47- Estaras de acuerdo en iniciar un tratamiento?

Situaciones vinculares 48- Alguien te est molestando de alguna forma?

49- Alguien te est haciendo hacer cosas que no quers?

50- En el colegio alguien te molesta? Por internet? En el chat?


IAINSTRUMENTO

PARA LA ATENCINDEL INTENTO DE SUICIDIO

EN ADOLESCENTES


Inst

rum

ento

par

a la

ate

nci

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l Int

ento

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suic

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47Instrumento para la atencin del intento de suicidio en adolescentes

Este instrumento est destinado a la atencin de los/las adolescentes.

intento-suicidio

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