Insulinoterapia en diabetes mellitus tipo 2

Dr. Riner Porlles Santos

Médico Endocrinólogo

Hospital Carlos Lanfranco La Hoz

Patient J.L., December 15, 1922 February 15, 1923

Adaptado de: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-65.

Media

HbA

1c

(%)

Convencional (200)

Insulina (199)

Clorpropamida (129)

Glibencamida (148)

Metformina (181)

0 2 40

6

7

8

9

6 8 10

Años desde la aleatorización

Límite superior del rango normal (6,2%)

Objetivo ADA

DIABETES, VOL. 53, SUPPLEMENT 3, DECEMBER 2004

Pancreatectomía

Uso de corticoides

Enfermedad intercurrente grave

Infecciones severas

Gestación

Falla de antidiabéticos orales

Glucosa >250mg/dl más descompensación

Glucosa > 300 mg/dl

Cetonuria

Pérdida de peso > 10%

Crisis Hiperglicémicas

Canadian Journal of diabetes September 2008 | Volume 32 | Supplement 1

ADA-EASD 2009

A1C 6.5 – 7.5%**

Monotherapy

MET +

GLP-1 or DPP4 1

TZD 2

Glinide or SU 5

TZD + GLP-1 or DPP4 1

MET +Colesevelam

AGI 3

2 - 3 Mos.***

2 - 3 Mos.***

2 - 3 Mos.***

Dual Therapy

MET +

GLP-1 or DPP4 1

+

TZD 2

Glinide or SU 4,7

A1C > 9.0%

No Symptoms

Drug Naive Under Treatment

INSULIN

± Other

Agent(s) 6

Symptoms

INSULIN

± Other

Agent(s) 6

INSULIN

± Other

Agent(s) 6

Triple Therapy

AACE/ACE Algorithm for Glycemic

Control Committee

Cochairpersons:

Helena W. Rodbard, MD, FACP, MACE

Paul S. Jellinger, MD, MACE

Zachary T. Bloomgarden, MD, FACE

Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACE

Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE

Alan J. Garber, MD, PhD, FACE

James R. Gavin III, MD, PhD

George Grunberger, MD, FACP, FACE

Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE

Edward S. Horton, MD, FACE

Harold Lebovitz, MD, FACE

Philip Levy, MD, MACE

Etie S. Moghissi, MD, FACP, FACE

Stanley S. Schwartz, MD, FACE

* May not be appropriate for all patients

** For patients with diabetes and A1C < 6.5%, pharmacologic Rx may be considered

*** If A1C goal not achieved safely

† Preferred initial agent

1 DPP4 if PPG and FPG or GLP-1 if PPG

2 TZD if metabolic syndrome and/or

nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)

3 AGI if PPG

4 Glinide if PPG or SU if FPG

5 Low-dose secretagogue recommended

6 a) Discontinue insulin secretagogue

with multidose insulin b) Can use pramlintide with prandial insulin

7 Decrease secretagogue by 50% when added to GLP-1 or DPP-4

8 If A1C < 8.5%, combination Rx with agents

that cause hypoglycemia should be used with caution

9 If A1C > 8.5%, in patients on Dual Therapy,

insulin should be considered

MET +

GLP-1

or DPP4 1 ± SU 7

TZD 2

GLP-1

or DPP4 1± TZD 2

A1C 7.6 – 9.0%

Dual Therapy 8

2 - 3 Mos.***

2 - 3 Mos.***

Triple Therapy 9

INSULIN

± Other

Agent(s) 6

MET +

GLP-1 or DPP4 1

or TZD 2

SU or Glinide 4,5

MET +

GLP-1

or DPP4 1+ TZD 2

GLP-1

or DPP4 1+ SU 7

TZD 2

MET † DPP4 1 GLP-1 TZD 2 AGI 3

Available at www.aace.com/pub

© AACE December 2009 Update. May not be reproduced in any form without express written permission from AACE

Glucemia (mg/dl) Ideal Regular Malo

Ayunas 80-110 <126 >140

Post 2hr Ptrandial <140 < 160 >180

HbA1c (%) <6.5-7% 7-8% > 8%

Hemoglobina glicosilad A1C y promedio de

glucosa

7% A1C = 150mg/dL

+/-1% A1C = +/- 35mg/dL

Ambas tienen diabetes … aunque Ud. No lo crea

1 UI = 41 mcgr

Concentraciones disponibles de 100UI/ml

1 rayita= 1 UI1 rayita= 2 UI 1 rayita= 1 UI

Los PENS para la administración de insulina presentan

ventajas prácticas y de seguridad para el uso de los

pacientes diabéticos.

Enseñar al paciente mientras esté

internado la técnica de aplicación

1946 Lab. Nordisk desarrolla la insulina isofánica NPH

(Neutral Protamin Hagedorn), cuyo nombre se le dio a

este tipo de insulina neutra con efecto intermedio por

uno de los fundadores de Novo Nordisk, Prof. Hagedorn

ThrPhe Tyr Pro Lys Thr

25 26 27 28 29 30

Insulin

B-chain

Glargine ThrPhe Tyr Pro Lys Thr Arg Arg

AsnLeu Glu Tyr Cys Gly

AsnLeu Glu Tyr Cys Asn

16 17 18 19 20 21

Insulin

A-chain

Glargine

Gly ThrGlu Phe Tyr Pro Lys Thr


23 24 25 26 27 28 29 30

Insulin

Detemir

(CH2)4

NH

CO

R

Lys(B29)-N--Tetradecanoyl, Des(B30)-

Insulin

No disponible en Perú


Gly ThrGlu Phe Tyr Lys Pro Thr

23 24 25 26 27 28 29 30

Insulin

Lispro


Gly ThrGlu Phe Tyr Asp Lys Thr

23 24 25 26 27 28 29 30

Insulin

Aspart

No disponible en Perú

Tipos de insulina Inicio de

efecto

pico duración

Rápida: Cristalina o Regular

(Humulin R, Novolin R, Insuman R)

30 min 4-5 hr 6-8 hr

Ultrarápida: Lis pro (Humalog)

Glulisina (Apidra)

10 min 1 hr 4 hr

Intermedia: NPH

(Humulin N, NovolinN, Insuman N)

2 hr 4-12

hr

8-13

hr

Lenta: Glargina (Lantus) 2 hr No 24 hr

Regular + intermediaNovolin® 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50

Humulin® 30/70, 20/80

Analogo Pre-MixHumalog® 25/75 (insulin lispro protamine

suspension)

NovoMix 30 (protaminated insulin aspart)

Liberación

Basal de

Insulina

Liberación Prandial

de Insulina

Insulina

Basal

Bolos de

Insulina

NPH 2

D A C

1 inyecciones

Metformina

Esquema Mixto con dosis

nocturna

Hipoglicemiantes orales

• Dosis en U/kg de peso:

0,1 U/kg/peso/día

• Ajuste de dosis: ajuste semanal

120 - 200 aumentar 0-2 unidades

200 – 250 aumentar 2-4 unidades

250 - 300 aumentar 4-6 unidades

> 300 aumentar 6-8 unidades

Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203

NPH 1

NPH 2

D A C

2 inyecciones ±

Metformina

Esquema Convencional

• Dosis en U/kg de peso:

0,2 – 0,5 U/kg/peso/día; en obesos puede

llegar a 1 U/kg/peso/día.

• Distribución de la dosis diaria calculada:

Si se requiere > 30 UI, dividir en 2/3 por la

mañana y 1/3 por la noche

Dosis de NPH = 2/3 de Insulina R usadaDiabetes Care January 1, 2009 32:193-203

Regular

NPH 1

NPH 2

D A C

2 inyecciones

Esquema Convencional

Intensificado

Regular

NPH 1

NPH 2

D A C

5 inyecciones

ESQUEMA Intensivo

Regular

NPH 1

D A M C AA

4 inyecciones

ESQUEMA Intensivo

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6

ESQUEMA : INSULINA BIFASICA 3 DOSIS

ESQUEMA : INSULINA BASAL + BOLOS POST-

PRANDIALES DE INSULINA ULTRARÁPIDA

Ultrarápida

GLARGINA o

DETEMIR

D A C

•En diabéticos tipo 2 no hay diferencias significativas en

hemoglobina glicosilada

•Las análogas registran menor tasa de hipoglicemia post-

prandial

•Pero mayor precio para las análogas

Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No:CD003287

Treat to Target 1 LAPTOP 2

INITIATE 3

7.5* 7.4*

7.2 7.0

7.0 6.9

1Riddle. Diabetes Care 2003;26: 3080-6 2Janka. Diabetes Care 2005;28:254-9 3Raskin. Diabetes Care 2005;28:260-5

8

%

A1

C

7

6

Glr + Oral

vs.

70/30

Glr + Oral

vs.

Asp 70/30 + Oral

Glr + Orals

vs.

NPH + Oral

9

8.6 NPH hs Glargine

8

6.9 7

58% £ 7%

6

A1C

%

Mean

0 1 2 3 4 5

6

Meses de tratamiento

Riddle MC et al. Diabetes Care 2003;26: 3080-86

•No hay diferencia significativa en los niveles de hemoglobina glicosilada en

diabéticos tipo 2

•Hay menor tasa de hipoglicemia nocturna con las ultralentas

•Análoga ultralenta más cara

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005613

INICIO Y AJUSTE DE

PAUTA BOLO-BASAL

ADOs BOLOBASAL.


≥

INICIO Y AJUSTE

DE PREMEZCLAS

Lispro + Glargina (en pauta bolo-basal)

Premezcla Lispro 50 %; x 3 24 semanas

374 pacientes

con A1c 8.8 %,

Proporción de pacientes

con A1c < 7%:

69 % vs 54 %

Sin diferencias en

hipoglucemias (totales,

nocturnas o graves)

Glarg +

ADOs

6.78 % 6.95 %

P = 0.021

210 pacientes

con A1c 8.5 %,

bajo

premezclas Glulisina + Glargina (en pauta bolo-basal)

Premezcla; x 2 52 semanas

Proporción de pacientes

con A1c < 7%:

47 % vs 28 %

Sin diferencias en

hipoglucemias

(sintomáticas o graves)

Gran reducción en HbA 1c cuando la insulina se

inicia con esquemas bifásico o prandial en lugar

de un régimen basal.

No incluido 4T a 3 años

>

N Engl J Med 2009;361:1736-47.

Año 2 y 3

708 pacientes

con A1c 8.5 %

bajo dosis

máximas de

SFU y MTF

Prandial:Aspar

t x3

Basal: Detemir

noct; x1

(x2 si necesario)

I. Bifásica

Asp 30%; x2

I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna

I. Bifásica Asp 30%; x2 + I.

Aspart en comida.

I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3

Año 1

N Engl J Med 2009;361:1736-47.

Biphasic

±prandial

Prandial

±basal

Basal

±prandial

NEJM 2009; 361: 1736-47

**

# #

Inicio Mix 30 Inicio Aspart Inicio Detemir

2º tipo de

Insulina 68 % 74 % 82 %

a los 3 años.

N Engl J Med 2009;361:1736-47.

Un régimen de insulina basal o prandial tuvieron un mejor control de la

hemoglobina glicosilada que los pacientes a los que se agregó un régimen

de insulina bifásica.

•El mejor esquema régimen BASAL-BOLO

•BIFASICA o POSTPRANDIAL mejor que

BASAL

•No mayores diferencias en ganancia de

peso o hipoglicemias

Diabetes Care February 2011 vol. 34 no. 2 510-517

>

Incrementa la liberación de Insulina Lispro en 54% y la

Insulina Humana Recombinante (RHI) en 206%

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online January 27, 2011

www.educadorendiabetes.blogspot.com

Insulinoterapia en diabetes mellitus tipo 2

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