Insulinización oportuna 09

INSULINIZACIÓN INSULINIZACIÓN

OPORTUNAOPORTUNA

DR. ENRIQUE REYES GONZÁLEZDR. ENRIQUE REYES GONZÁLEZ

Células beta

disfunción de las células beta

secreción de insulina

Hígadoresistencia a la insulina

producción de glucosa

Músculosresistencia a la

insulina

captación de glucosa

Adipocitos(ácidos grasos libres)resistencia a la insulina lipólisis

HiperglucemiaHiperglucemiaHiperglucemiaHiperglucemia

DeFronzo R. Diabetes 1988; 37:667-687; McGarry JD. Diabetes 2002;51:7-18

Principales anomalías de la Diabetes M. tipo 2

LIPOTOXICIDADLIPOTOXICIDAD GLUCOTOXICIDADGLUCOTOXICIDAD

EFECTO EFECTO INCRETINAINCRETINA

DISLIPIDEMIA

DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS A TRAVÉS DEL TIEMPO

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

100

80

60

40

P < 0.0001

Modelo HOMA, tratados con dieta, n = 376

Tiempo (años)

100

Fu

nci

ón

de

célu

las

β (

%

)

80

60

40

20

0

Adaptado de Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Supplement):S21–S25.

Inicio del tratamiento

NECESIDAD DE TRATAMIENTO CON INSULINA• Los pacientes con DMT-2 eventualmente requerirán

de insulina exógena para su control.

• La falla de la célula beta es un determinante del descontrol metabólico en los pacientes con DMT-2. 1

• La proporción de la disminución de la célula beta es del 1.5% anual. 1

• La hiperglucemia crónica condiciona glucotoxicidad. 2 ¨ DISMINUCIÓN EN LA SECRECIÓN DE INSULINA ¨

• A 10 años del diagnóstico > 50% de los pacientes con

DMT-2 necesitan insulina para su control. 3

(1) Rudenski A.S. y cols. (1) Rudenski A.S. y cols. Diabetic MedicineDiabetic Medicine 1988; 5: 36-41 (2) De Fronzo RA. 1988; 5: 36-41 (2) De Fronzo RA. DiabetesDiabetes 1988; 37: 667-687. 1988; 37: 667-687. (3) Harris MI. (3) Harris MI. Ann Intern MedAnn Intern Med 1996; 124: 117-122. 1996; 124: 117-122.

TIEMPOS DE ACCIÓN DE LAS INSULINASTIPO DE TIPO DE INSULININSULIN

AA

Inicio Inicio de de

acciónacción

Pico Pico de de

acciónacción

Duración de la Duración de la acciónacción

Análogos de Análogos de acción acción rápida rápida LISPRO, LISPRO, ASPART, ASPART,

GLULISINAGLULISINA

5 a 15 5 a 15 Min.Min.

0.5 a 0.5 a 1.5 1.5

horashoras

3.0 a 5.0 horas3.0 a 5.0 horas

Rápida o Rápida o cristalina cristalina

((RegularRegular) )

30 a 30 a 45 45

Min.Min.

2.0 a 2.0 a 4.04.0

horashoras

5.0 a 8.0 5.0 a 8.0 horashoras

De acción De acción intermedia intermedia

NPHNPH

2.0 a 2.0 a 4.0 4.0

horashoras

6.0 a 6.0 a 8.0 8.0

horashoras

10.0 a 18.0 10.0 a 18.0 horashoras

GLARGINA GLARGINA

DETEMIRDETEMIR

2 a 4 2 a 4 Hs.Hs.

2 a 4 Hs. 2 a 4 Hs.

No No existeexiste

6 a 14 6 a 14 Hs.Hs.

20 a 24 Hs.20 a 24 Hs.

16 a 20 Hs.16 a 20 Hs.

INSULINA REGULAR FARMACODINAMIA Inyectada por vía S.C. se agrega en forma de

hexámeros.

Su disociación a monómeros requiere de 4 a 6 horas.

Por lo tanta la insulina en esta forma puede ser:

- Demasiado lenta para simular la fase aguda de secreción pancreática de insulina en respuesta a la glucemia post ingesta de

alimento.

- Demasiado rápida para simular la secreción de insulina basal.

CONSERVACIÓN DE LA INSULINA A TEMPERATURA DEL AMBIENTE

Conservar de 15 a 30 grados centígrados por un mes.

Desechar el frasco después de este tiempo.

Escribir en la etiqueta de cada frasco en uso la fecha en que la

insulina se ultilizó por primera vez.

BENEFICIOS DEL USO OPORTUNO Y BENEFICIOS DEL USO OPORTUNO Y ADECUADO DE INSULINA EN LA DM TIPO 2ADECUADO DE INSULINA EN LA DM TIPO 2

Mejor control glucémico y mayor Mejor control glucémico y mayor

estabilidad.estabilidad.

• Prevenir y evitar el progreso de Prevenir y evitar el progreso de

complicaciones microvasculares.complicaciones microvasculares.

• Disminuir el riesgo y evitar el progreso de Disminuir el riesgo y evitar el progreso de

complicaciones macrovasculares.complicaciones macrovasculares.

• Auxiliar en el control metabólico global y Auxiliar en el control metabólico global y

en el de los demás factores de riesgo en el de los demás factores de riesgo

cardiovascularcardiovascular..

INDICACIONES PARA INDICACIONES PARA INICIO DE INSULINA EN INICIO DE INSULINA EN

DMT-2 (a)DMT-2 (a)Pacientes que no alcanzan Pacientes que no alcanzan las metas de control metabólico las metas de control metabólico en un lapso de 3 meses a pesar en un lapso de 3 meses a pesar de recibir antidiabéticos orales de recibir antidiabéticos orales

en combinacionesen combinacionesa dosis máximas:a dosis máximas:

Secretagogos de insulina más Secretagogos de insulina más biguanidas a dosis máximas y/obiguanidas a dosis máximas y/o

Tiazolidinedionas e inhibidores Tiazolidinedionas e inhibidores de alfa glucosidasas de alfa glucosidasas y/oy/o

Potenciadores de incretinas.Potenciadores de incretinas.

USO DE INSULINA EN DMT- 2 © La dosis total de insulina generalmente se

encuentra de 0.5 a 1.2 UI/kg/día.

Dosis de 1.5 UI/kg/día, puede requerirse en personas con resistencia a la

insulina.

Pacientes con cifras de glucosa > 250-300 mg/dL, no cuentan con respuesta

normal de insulina endógena a los alimentos.

American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 119-123

INDICACIONES PARA INSULINA EN DMT-INDICACIONES PARA INSULINA EN DMT-2 (d)2 (d)

Pacientes con episodios de Pacientes con episodios de descontrol agudo de la glucemia descontrol agudo de la glucemia

que impidan el uso de que impidan el uso de antidiabéticos orales: Infecciones, antidiabéticos orales: Infecciones, procedimientos quirúrgicos, procedimientos quirúrgicos,

accidentes cerebrovascularesaccidentes cerebrovasculares.. Pacientes con contraindicaciones Pacientes con contraindicaciones para el uso de antidiabéticos orales: para el uso de antidiabéticos orales: Insuficiencia renal crónica, acidosis Insuficiencia renal crónica, acidosis

láctica, insuficiencia hepática.láctica, insuficiencia hepática. Pacientes diabéticas que se Pacientes diabéticas que se

embarazan.embarazan.

USO DE INSULINA EN DMT-2 USO DE INSULINA EN DMT-2 La administración de dos dosis de la La administración de dos dosis de la

mezcla de insulina de acción mezcla de insulina de acción

intermedia con insulina intermedia con insulina regularregular o o

análogos análogos

((lisprolispro ó ó aspartaspart o o glulisinaglulisina).).

Insulina Insulina Glargina o DetemirGlargina o Detemir de de

acción prolongada una vez al día acción prolongada una vez al día

con insulina con insulina regularregular, , lisprolispro, o , o

aspartaspart o o glulisinaglulisina

USO DE INSULINA EN DM TIPO 2 (b)USO DE INSULINA EN DM TIPO 2 (b) INSULINA INTERMEDIA 2 VECES AL DÍA. INSULINA INTERMEDIA 2 VECES AL DÍA.

2/3 partes de la dosis diaria de insulina 2/3 partes de la dosis diaria de insulina

antes del desayuno y la restante 1/3, antes antes del desayuno y la restante 1/3, antes

de la cenade la cena

y y

Ajuste en base a resultados de automonitoreo Ajuste en base a resultados de automonitoreo

de la glucosa capilar preprandial conde la glucosa capilar preprandial con

INSULINA RÁPIDA, INSULINA RÁPIDA, LISPROLISPRO, , ASPARTASPART O O

GLULISINA.GLULISINA.

DC C ADD

INSULINA INTERMEDIA NPHMÁS INSULINA RÁPIDA

Insulina regular o lispro o aspart o glulisina

Insulina NPH

esayuno omida ena

INSULINA NPH MÁS: INSULINA NPH MÁS: REGULAR “R” OREGULAR “R” O LISPRO “LY”LISPRO “LY” O O ASPART “ASP”ASPART “ASP” O O GLULISINA “GLU”GLULISINA “GLU”

Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total total

Mañana: 2/3 de DDT. : (2/3 NPH y 1/3 Mañana: 2/3 de DDT. : (2/3 NPH y 1/3 de de RR o o LYLY o o ASPASP o o GLU.)GLU.)

Noche: 1/3 de DDT. : (1/2 NPH y 1/2 de Noche: 1/3 de DDT. : (1/2 NPH y 1/2 de RR o o LYLY o o ASPASP o o GLU.GLU.))

EJEMPLO: Peso 56 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a EJEMPLO: Peso 56 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 28Us. 28Us.

Dosis matutina = 20 Us: (14 Us NPH Dosis matutina = 20 Us: (14 Us NPH ++ 6 Us 6 Us RR o o LYLY o o ASPASP o o GLU.GLU. SC) SC)

Dosis nocturna = 8 Us: ( 4 Us NPH Dosis nocturna = 8 Us: ( 4 Us NPH + + 4 Us 4 Us RR o o LYLY o o ASPASP o o GLU.GLU. SC) SC)

INSULINA GLARGINA O DETEMIRMÁS INSULINA RÁPIDA

DC C ADDesayuno omida Cena

Insulina Regular ó Lispro ó Aspart ó Glulisina.

Insulina Glargina ó Detemir.

INSULINA GLARGINA MÁS: INSULINA GLARGINA MÁS: REGULAR “R” óREGULAR “R” ó LISPRO “LY”LISPRO “LY” ó ó ASPART “ASP”ASPART “ASP” ó ó GLULISINA GLULISINA

“GLU”“GLU” Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. (DDT). Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. (DDT).

Insulina glargina ó Detemir Una dosis Insulina glargina ó Detemir Una dosis matutinamatutina

Insulina Insulina RR ó ó LYLY ó ó APSAPS ó ó GLUGLU 3 dosis 3 dosis preprandialespreprandiales

EJEMPLO: EJEMPLO: Peso 60 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a Peso 60 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 30Us. 30Us.

Dosis : Matutina: 30 us de insulina glargina Dosis : Matutina: 30 us de insulina glargina SC.SC.

RR ó ó LYLY ó ó ASPASP ó ó GLU.:GLU.: Según requerimientos en Según requerimientos en desayuno comida y cena por glucemias. desayuno comida y cena por glucemias. Subcutánea.Subcutánea.

PREMEZCLA 75/25:PREMEZCLA 75/25:

(75 Us de Protamina Lispro NPL (75 Us de Protamina Lispro NPL //25 Us de Lispro).25 Us de Lispro).

Ejemplo: Peso 56 Kg. Ejemplo: Peso 56 Kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 28Us. DDT 0.5 Us/kg/día = a 28Us.

Dosis matutina = 20 Us. (15 Us de Dosis matutina = 20 Us. (15 Us de NPL NPL ++ 5 Us de 5 Us de LisproLispro SC) SC)

Dosis nocturna = 8 Us. (6 Us de Dosis nocturna = 8 Us. (6 Us de NPL NPL + +

2 Us de Lispro2 Us de Lispro SC) SC)

VENTAJAS DE LA TERAPIA CON VENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINAINSULINA

• LA TERAPIA MÁS EFICAZ PARA LA TERAPIA MÁS EFICAZ PARA REDUCIR LA GLUCEMIAREDUCIR LA GLUCEMIA

Puede reducir cualquier nivel Puede reducir cualquier nivel elevado de HbA1celevado de HbA1c

No hay una dosis máxima No hay una dosis máxima de insulina más allá de la cual de insulina más allá de la cual no ocurra un efecto terapéuticono ocurra un efecto terapéutico

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

VENTAJAS DE LA TERAPIA CON VENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINAINSULINA

• El más antiguo de los El más antiguo de los medicamentos disponibles medicamentos disponibles en la actualidad, cuenta en la actualidad, cuenta con la mayor experiencia con la mayor experiencia

clínicaclínica

• Efectos benéficos sobre los Efectos benéficos sobre los niveles de triglicéridos y niveles de triglicéridos y

colesterol HDLcolesterol HDL

EFECTO DE LA INSULINA SOBRE LOS EFECTO DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE TRIGLICÉRIDOS Y DE C-NIVELES DE TRIGLICÉRIDOS Y DE C-

HDLHDL

Adaptado de Nathan DM et al. Ann Int Med 1988;108:334-40.

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

Basal Mes 91

1,2

1,4

1,6

1,8

2

Basal Mes 9

Niv

el d

e tr

iglic

érid

os

(mm

ol/l

)

HD

L-C

(m

mo

l/L)

0,22 mmol/l (19 mg/dl) p=0,07

n=15

1,85

1,17

1,51

1.39

C-HDLTriglicéridos

0,34 mmol/l (30 mg/dl) p=0,07

n=15

DESVENTAJAS DE LA TERAPIA CON DESVENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINAINSULINA HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA11

Los índices de hipoglucemia grave Los índices de hipoglucemia grave en pacientes con diabetes tipo 2 en pacientes con diabetes tipo 2

son bajos en los ensayos aleatorios son bajos en los ensayos aleatorios de control de control

DM tipo 1: 61 eventos por 100 DM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes añopacientes año

DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-añopaciente-año

Sin embargo, los índices en la Sin embargo, los índices en la vida real pueden ser vida real pueden ser

superioressuperiores

SELECCIÓN DE UNA INSULINA SELECCIÓN DE UNA INSULINA CON BAJO RIESGO DE CON BAJO RIESGO DE

HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA• Los análogos de la Los análogos de la insulina con perfiles insulina con perfiles más largos y más largos y sin picosin pico pueden disminuir el pueden disminuir el

riesgo deriesgo de HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA……


ÍNDICES DE HIPOGLUCEMIA PARA LA ÍNDICES DE HIPOGLUCEMIA PARA LA INSULINA PREMEZCLADA EN INSULINA PREMEZCLADA EN

COMPARACIÓN CON LA INSULINA DE COMPARACIÓN CON LA INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADAACCIÓN PROLONGADA

Adaptado de Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28(2):260-5.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

BIAsp 70/30(n=117)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Glargina(n=116)

BIAsp 70/30(n=117)

Glargina(n=116)

Ep

iso

dio

s p

or

pac

ien

te-a

ño

% d

e su

jeto

s

p<0,05 p<0,05

3,4

0,7

43

16

HIPOGLUCEMIA RELACIÓN DE GLUCOSA PLASMATICA Y SECRECIÓN HORMONAL. DATOS

CLÍNICOS 90 Respuesta fisiológica

80 Disminución de la secreción de insulina

70 Aumento glucagon/Lib. de catecolaminas.

GLUCOSAPLASMÁTICA 60 Aumento de secreción de cortisol.

Mg/dL. 50 Aumento de secreción de H. de

crecimiento Síntomas adrenérgicos (Glucosa 54 mg/dL).

40 Alteraciones cognitivas (Glucosa 48 mg/dL).

30 COMA

ALGORITMO DEALGORITMO DE TRATAMIENTO DM TRATAMIENTO DM T-2 T-2

EQUIVALENCIA: EQUIVALENCIA:

GLUCEMIA 35 mg/dl GLUCEMIA 35 mg/dl == HBAHBA1C 1C

1%1%Individualización del tratamiento de la DM2 basándose en el nivel glucémico (16)

EducaciónNutrición/ejercicio

Auto monitoreo

Agentes oralesEducación

Nutrición/ejercicioAuto monitoreo

InsulinaEducación


345

310

275

240

205

170

135

12

11

10

9

8

7

6

Glucemia(mg/dL)

A1c (%)

6.5

InsulinaAplicaciones Múltiples

R - R - R - N/LAR - AR - AR - N/L

(R= Insulina Rápida; AR= Análogo de acción rápida)Dosis total diaria (inicial)

0.5 -- > 0.7 UI/kg

Agentes orales

Obesos• Metformina• Tiazolidinedionas• Repaglinida / Nateglinida

No obesos• Sulfonilureas• Inhibidores α glucosidasas• Tiazolidinedionas• Repaglinida / Nateglinida

Tratamiento combinado• Si la intervención inicial es ineficaz después de 3 meses considere agregar insulina

EducaciónNutrición/ejercicio

Auto monitoreo

Agentes oralesEducación


InsulinaEducación


345

310

275

240

205

170

135

12

11

10

9

8

7

6

Glucemia(mg/dL)

A1c (%)

6.5

InsulinaAplicaciones Múltiples

R - R - R - N/LAR - AR - AR - N/L

(R= Insulina Rápida; AR= Análogo de acción rápida)Dosis total diaria (inicial)

0.5 -- > 0.7 UI/kg

Agentes orales

Obesos• Metformina• Tiazolidinedionas• Repaglinida / Nateglinida

No obesos• Sulfonilureas• Inhibidores α glucosidasas• Tiazolidinedionas• Repaglinida / Nateglinida

Tratamiento combinado• Si la intervención inicial es ineficaz después de 3 meses considere agregar insulina

RESUMEN: (1)RESUMEN: (1)REDUCCIÓN DE HbGAREDUCCIÓN DE HbGA1c 1c

ESPERADAESPERADAIntervenciónIntervención Esperada de Esperada de

HbAHbA1c 1c

INSULINAINSULINA Sin límite superiorSin límite superior MetforminaMetformina 1.5 %1.5 % SulfonilureasSulfonilureas 1.5 %1.5 % GlinidasGlinidas 1.0 a 1.5 %*1.0 a 1.5 %* TZDTZD 0.5 a 1.4 %0.5 a 1.4 %

* La repaglinida es más efectiva que la * La repaglinida es más efectiva que la NateglinidaNateglinida

NathanNathan DM DM et alet al.. Diabetes Diabetes Care Care 2006;29(8):1963-72. 2006;29(8):1963-72.

RESUMEN: RESUMEN: (2)(2)

REDUCCIÓN DE HbGAREDUCCIÓN DE HbGA1c 1c ESPERADAESPERADA IntervenciónIntervención Esperada de Esperada de

HbAHbA1c 1c INSULINAINSULINA Sin límite superiorSin límite superior

Inhibidores de laInhibidores de la 0.5 a 0.8 %0.5 a 0.8 %Alfa glucosidasaAlfa glucosidasa

Agonistas del GLP-1Agonistas del GLP-1 0.5 a 1.0 %0.5 a 1.0 %

PramlintidaPramlintida 0.5 a 1.0 %0.5 a 1.0 %

Inhibidores de DPP-IVInhibidores de DPP-IV 0.5 a 1.4 0.5 a 1.4 %%

ALGORITMO DE ALGORITMO DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO

DE LA ADA/EASDDE LA ADA/EASD

PARA LA INICIACIÓN PARA LA INICIACIÓN

Y EL AJUSTE DE LA Y EL AJUSTE DE LA INSULINAINSULINA

Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses

Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda

inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)

Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y

ajustar la insulina preprandial de acción rápida

Si HbA1c ≤7%...

Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la

hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis

hasta llegar al objetivo.

Si HbA1c 7%...

Hipoglucemia o glucosa en ayunas >3,89 mmol/l (70 mg/dl):

Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades

(o 10% si la dosis >60 unidades)

Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar

insulina de acción rápida en el desayuno

Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de

acción rápida en el almuerzo

Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de

acción rápida en la cena


GPA objetivo:

3,89-7,22 mmol/L (70-130 mg/dL)

Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

Si HbA1c ≤7%...Si HbA1c 7%...

INICIACIÓN Y AJUSTE DE LA INICIACIÓN Y AJUSTE DE LA INSULINAINSULINA

(1)






Si HbA1c ≤7%...


hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)

Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.

Si HbA1c 7%...










Continuar régimen; medir HbA1c cada 3

meses

GPA objetivo:

3,89-7,22 mmol/L (70-130 mg/dL)


Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...

INICIACIÓN Y AJUSTE DE LA INICIACIÓN Y AJUSTE DE LA INSULINAINSULINA

(2)

PRIMER PASO: EL INICIO DE LA PRIMER PASO: EL INICIO DE LA INSULINAINSULINA

COMENZAR CONCOMENZAR CON … … Insulina de acción intermedia a la Insulina de acción intermedia a la

hora de dormir, ohora de dormir, o Insulina de acción prolongadaInsulina de acción prolongada

a la hora de dormir o por la mañanaa la hora de dormir o por la mañana

Iniciar con 10 Us. o Iniciar con 10 Us. o 0.2Us/kg0.2Us/kg

Los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de

vida y los programas de alimentaciónNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

(3)

1er. PASO: EL INICIO DE LA 1er. PASO: EL INICIO DE LA INSULINAINSULINA (4)(4)

• Medir glucosa en ayuno y Medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis hasta que se aumentar la dosis hasta que se

encuentre dentro del rango encuentre dentro del rango deseado deseado

• Rango objetivo: (70-130 mg/dL) Rango objetivo: (70-130 mg/dL) • El aumento de la dosis es de El aumento de la dosis es de

2 Us2 Us. cada 3 días. cada 3 días • Pero si la glucosa en ayunas Pero si la glucosa en ayunas

es (>180 mg/dL), se puede es (>180 mg/dL), se puede usar incrementos mayores ( usar incrementos mayores ( 4 Us.4 Us.

cada 3 díascada 3 días))Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

• Si ocurre hipoglucemia o si Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno es la glucosa en ayuno es

<3,89 mmol/L (70 mg/dL)…<3,89 mmol/L (70 mg/dL)…

• Reducir la dosis a la hora Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades de dormir en ≥4 unidades

ó ó • En un 10% si la dosis es En un 10% si la dosis es

>60 Us.>60 Us.

1er. PASO: EL INICIO DE LA 1er. PASO: EL INICIO DE LA INSULINAINSULINA (5)(5)


AJUSTES DE DOSIS CADA 5 A 7 DÍAS DE ACUERDO A GLUCEMIA MATUTINA

(GLARGINA APLICACIÓN NOCTURNA)

Glucemia matutina Aumento de dosis mg/dL. de

insulina nocturna S.C.

100 – 120 2

121 – 140 4

141 – 180 6

> 180 8

* Con Glucemias < de70 mg/dL. No incrementar dosis o disminuirla de 2 a 4 Us.

AJUSTES DE DOSIS MATUTINA DE NPH CADA 5 A 7 DÍAS DE ACUERDO A GLUCEMIA NOCTURNA

(NPH APLICACIÓN MAT. 2/3 Y NOCTURNA 1/3)

Glucemia antes de la cena Aumento de dosis mg/dL.

de insulina matutina S.C.

100 – 120 2

121 – 140 4

141 – 180 6

> 180 8

* Con Glucemias < de70 mg/dL. No incrementar dosis o disminuirla de 2 a 4 Us.

AJUSTES DE DOSIS NOCTURNA DE NPH CADA 5 A 7 DÍAS DE ACUERDO A GLUCEMIA MATUTINA

(NPH APLICACIÓN MAT. 2/3 Y NOCTURNA 1/3)

Glucemia antes del desayuno Aumento de dosis mg/dL. de

insulina nocturna S.C.

100 – 120 2

121 – 140 4

141 – 180 6

> 180 8

* Con hipoglucemia en ayunas 2-4 Us en ayunas.** Con hipoglucemia en la madrugada 2-4 Us en la cena.

• Si la HbASi la HbA1c1c es <7%... es <7%...

Continuar con el Continuar con el régimen y medir la régimen y medir la HbAHbA1c1c cada 3 meses cada 3 meses

Si la HbASi la HbA1c1c es ≥7%... es ≥7%...

Ir al Segundo Paso…Ir al Segundo Paso…

DESPUÉS DE 2-3 MESES… DESPUÉS DE 2-3 MESES… (6)(6)



meses

Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes de la comida, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda




Si HbA1c ≤7%...




Si HbA1c 7%...











meses

GPA objetivo:

3,89-7,22 mmol/L (70-130 mg/dL)



SEGUNDO PASO… SEGUNDO PASO… (7)(7)

SEGUNDO PASO: (8) SEGUNDO PASO: (8) INTENSIFICACIÓN DE LA INSULINAINTENSIFICACIÓN DE LA INSULINA

• Si la glucemia en ayuno está dentro Si la glucemia en ayuno está dentro del rango objetivo, pero HbAdel rango objetivo, pero HbA1c1c ≥7%. ≥7%.

• Medir la glucosa sanguínea antes Medir la glucosa sanguínea antes de la comida, cena y de dormir, y de la comida, cena y de dormir, y agregar una segunda inyección de agregar una segunda inyección de

insulina rápidainsulina rápida..

• Comenzar con 4 Us y ajustar 2 Us. Comenzar con 4 Us y ajustar 2 Us. cada 3er día hasta que la glucemia cada 3er día hasta que la glucemia

esté dentro del objetivo.esté dentro del objetivo.


SEGUNDO PASO: (9) SEGUNDO PASO: (9)

INTENSIFICACIÓN DE LA INSULINAINTENSIFICACIÓN DE LA INSULINA

• Si la gluemia Si la gluemia antes de la comida antes de la comida está arriba del rango, agregar está arriba del rango, agregar insulina de acción rápida en el insulina de acción rápida en el

desayunodesayuno

• Si la glucemia Si la glucemia antes de la cena antes de la cena es es mayor del rango, agregar insulina mayor del rango, agregar insulina

NPH en el desayuno o insulina de A. NPH en el desayuno o insulina de A. rápida en la comida.rápida en la comida.

• Si la glucosa sanguínea Si la glucosa sanguínea antes de antes de dormirdormir está elevada, agregar está elevada, agregar

insulinainsulina de acción rápida en la cena.de acción rápida en la cena.Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

HACER AJUSTES HACER AJUSTES (10)(10)• Generalmente, se Generalmente, se

puede comenzar con ~4 puede comenzar con ~4 unidadesunidades

yy

• Ajustar 2 unidades cada Ajustar 2 unidades cada 3 días hasta que la 3 días hasta que la

glucosa sanguínea esté glucosa sanguínea esté dentro del rangodentro del rango


Si la HbASi la HbA1c1c es <7%... es <7%...

Continuar con el Continuar con el régimen y medir HbArégimen y medir HbA1c1c

cada 3 mesescada 3 meses

Si la HbASi la HbA1c1c es ≥7%... es ≥7%...

Ir al Tercer PasoIr al Tercer Paso……

DESPUÉS DE 2-3 MESES… DESPUÉS DE 2-3 MESES… (12)(12)



meses





Si HbA1c ≤7%...




Si HbA1c 7%...











meses

GPA objetivo:

3,89-7,22 mmol/L (70-130 mg/dL)



TERCER PASO… TERCER PASO…

(13)(13)

TERCER PASO: TERCER PASO: (14)(14)MAYOR INTENSIFICACIÓN DE LA MAYOR INTENSIFICACIÓN DE LA

INSULINAINSULINA• Volver a medir la glucemia antes Volver a medir la glucemia antes

de las comidas y si está fuera de las comidas y si está fuera del rango, es posible que se del rango, es posible que se

necesite una tercera inyección de necesite una tercera inyección de insulina de A. rápida.insulina de A. rápida.

• Si la HbASi la HbA1c1c aún es ≥ 7% aún es ≥ 7%

• Medir los niveles PP a las 2 Hs. Medir los niveles PP a las 2 Hs.

• Ajustar la insulina preprandial Ajustar la insulina preprandial de acción rápidade acción rápida


INSULINA PREMEZCLADA INSULINA PREMEZCLADA (15)(15)

• No se recomiendaNo se recomienda durante durante el ajuste de la dosisel ajuste de la dosis

• Se puede usar antes Se puede usar antes del desayuno y / o cena, del desayuno y / o cena,

si la proporción de si la proporción de insulina de acción rápida e insulina de acción rápida e intermedia es similar a las intermedia es similar a las

proporciones fijas proporciones fijas disponiblesdisponibles


MENSAJES CLAVE MENSAJES CLAVE (1 )(1 )• La insulina es el La insulina es el

agente anti-agente anti-hiperglucémico:hiperglucémico:• Más antiguo, Más antiguo,

• Más estudiado, Más estudiado, • Y más efectivo,Y más efectivo,

• Pero puede provocar Pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) eaumento de peso (2-4 kg) e

• HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA

MENSAJES CLAVE MENSAJES CLAVE (2 )(2 )

Los análogos de la Los análogos de la insulina con perfiles más insulina con perfiles más

largos y sin picos largos y sin picos “Glargina y Detemir”:“Glargina y Detemir”:

• Pueden reducir el Pueden reducir el

riesgo de hipoglucemia en riesgo de hipoglucemia en comparación con la comparación con la

insulina insulina ““NPH”NPH”

MENSAJES CLAVE MENSAJES CLAVE ( 3)( 3)• No se recomienda la insulina No se recomienda la insulina

premezcladapremezclada durante el ajuste durante el ajuste

de la dosisde la dosis• Cuando se inicie la insulina, Cuando se inicie la insulina,

se debe comenzar con una se debe comenzar con una insulina insulina

de de acción intermediaacción intermedia a la hora de a la hora de dormir, o una insulina de dormir, o una insulina de acciónacción prolongadaprolongada a la hora de dormir a la hora de dormir

o de mañanao de mañana

FINFIN

GRACIASGRACIAS

MENSAJES CLAVE MENSAJES CLAVE (4)(4)

• Después de 2-3 meses, si Después de 2-3 meses, si la glucosa sanguínea antes de la glucosa sanguínea antes de

las comidas está fuera del las comidas está fuera del rango, es posible que se rango, es posible que se

necesite agregar necesite agregar

una tercera inyecciónuna tercera inyección • Si la HbASi la HbA1c 1c aún es ≥7% aún es ≥7%

medir los niveles postprandiales medir los niveles postprandiales a las 2 horas y ajustar la a las 2 horas y ajustar la

insulina preprandial de acción insulina preprandial de acción rápidarápida

MENSAJES CLAVE MENSAJES CLAVE (3)(3)• Después de 2-3 meses, si Después de 2-3 meses, si

los niveles de glucemia en los niveles de glucemia en ayuno están dentro del rango ayuno están dentro del rango

de objetivo, pero de objetivo, pero

la HbAla HbA1c1c ≥7% ≥7% • Medir la glucosa Medir la glucosa

sanguínea antes del almuerzo, sanguínea antes del almuerzo, de la cena y de la hora de de la cena y de la hora de

dormir y, según los resultados, dormir y, según los resultados, agregar una segunda inyecciónagregar una segunda inyección

USO DE INSULINA EN DMT- 2 (b)USO DE INSULINA EN DMT- 2 (b) INICIAR INSULINA EN:INICIAR INSULINA EN:

Pacientes que en ayunas Pacientes que en ayunas reportan entre 140 y 220mg/dL reportan entre 140 y 220mg/dL

con dosis máximas de con dosis máximas de hipoglucemiantes orales.hipoglucemiantes orales.

La terapia con insulina basal, es La terapia con insulina basal, es suficiente para aquellos que suficiente para aquellos que

su secreción endógena de su secreción endógena de insulina les permite controlar insulina les permite controlar

adecuadamente cifras de adecuadamente cifras de glucosa post-prandial.glucosa post-prandial.American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2

Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 119-123

TIEMPOS DE ACCIÓN DE LAS INSULINASInicio Inicio

de de acciónacción

Pico Pico máximmáxim

oo

DuraciDuración ón

efectivefectivaa

DuraciDuración ón

MáximMáximaa

Análogos de Análogos de insulina de insulina de

acción acción rápida rápida LISPRO, LISPRO, ASPART, ASPART,

GLULISINAGLULISINA

15 a 30 15 a 30 min.min.

0.5 a 0.5 a 1.5 1.5

horashoras

3.0 a 3.0 a 4.0 4.0

horashoras

4.0 a 4.0 a 6.0 6.0

horashorasInsulina Insulina rápida o rápida o

cristalina cristalina ((Regular) Regular)

0.5 a 0.5 a 1.0 1.0

horashoras

2.0 a 2.0 a 3.03.0

horashoras

3.0 a 3.0 a 6.0 6.0

horashoras

6.0 a 6.0 a 8.0 8.0

horashorasInsulina de Insulina de

acción acción intermedia intermedia

NPHNPH

2.0 a 2.0 a 4.0 4.0

horashoras

6.0 a 6.0 a 10.0 10.0 horashoras

10.0 a 10.0 a 16.0 16.0 horashoras

14.0 a 14.0 a 18.0 18.0 horashoras

Insulina de A. Insulina de A. prolongada prolongada

GLARGINA, GLARGINA, DETEMIRDETEMIR

1.1 1.1 horashoras

No No existeexiste

24.0 24.0 horashoras

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Insulinización oportuna 09

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