INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

Definición y Epidemiología

Las venas de los miembros inferiores son las responsables de que la sangre ascienda hasta el corazón en

cantidad adecuada a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulación y reserva hemodinámica,

con independencia de la postura y la actividad muscular del individuo (Juan Samsó J, 2002), para lo cual

precisa de la existencia de vías venosas y de bombas que permitan la movilización de este flujo.

Hay dos sistemas venosos diferenciados en las extremidades inferiores: el Superficial (SVS) y el Profundo

(SVP), unidos por las venas perforantes o comunicantes. Las venas del Sistema Superficial tienen unas

paredes más finas, están rodeadas por tejidos fácilmente distensibles, se distribuyen en forma de red y

presentan una gran variabilidad individual en la localización. El Sistema Profundo, alberga el 90% de la sangre

venosa de los miembros inferiores, presenta paredes más gruesas y con menor capacidad de distensión.

Disponen de un sistema de válvulas semilunares enfrentadas, que hacen que el flujo sanguíneo vaya en

dirección ascendente y centrípeta (del SVS a SVP). Además, para que la sangre se mueva en contra de la

gravedad, la contracción de los músculos de la pierna actúa como una bomba (Feied C, 2002).

La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es un estado de dificultad para el retorno venoso, con independencia

de la postura y la actividad, pero más notorio en una bipedestación inmóvil, y en el que la sangre venosa fluye

en sentido opuesto a la normalidad (desde el SVP al SVS).

Las varices son venas que presentan dilataciones permanentes y patológicas, con alargamiento y

flexuosidades. Aparecen mayoritariamente en los miembros inferiores. Son consideradas la cara visible de la

IVC (Villa i Coll MA, 1995; De Burgos Marín J, 1998).

La IVC es la enfermedad vascular más frecuente, hasta el 71% de los pacientes que acuden a la consulta del

médico de familia presentan algún signo o síntoma compatible con IVC, el 17% en los estadios más

avanzados de la enfermedad con cambios tróficos cutáneos (Álvarez-Fernandez LJ, 2008); es 5 veces más

frecuente en la mujer (Díaz Sánchez S, 2001).

¿Cómo se forma?El mecanismo implicado en la aparición de IVC es la incompetencia de las válvulas venosas, secundaria a la destrucción de las mismas (traumatismo, recanalización de un trombo, etc.) o por un defecto idiopático de la pared venosa que produciría una dilatación excesiva y la separación de las válvulas. Las principales causas de IVC se recogen en la tabla 1:

   Tabla 1. Causas de aparición de Insuficiencia Venosa Crónica

Primaria o Idiopática Congénitas Secundaria

Idiopáticas Fistulas arteriovenosas congenitas(Sd de Klippel - Trennauney)

Sobrecarga (hipertensión venosa) Multiparidad

Sedentarismo

Ocupacional (ortostatismo

prolongado) Actividad deportiva intensa y

prolongada

Agenesia   Obstrucción flebítica ( tromboflebitis)

Insuficiencia valvular   Traumática Accidental

Iatrogénica

Malformaciones valvulares

  Otras posibles causas: Tumores compresivos

Infecciones

Fístulas arteriovenosas

adquiridas

El fallo valvular provoca el aumento de la presión hidrodinámica en el torrente venoso de los miembros

inferiores que favorece el paso de sangre desde el sistema profundo al superficial, y la consecuente aparición

de las varices. Esta hipertensión venosa daña la microcircularción y aumenta la presión transmural de los

vasos postcapilares, con la consiguiente exudación de líquido, edema y mala oxigenación de los tejidos

circundantes. Todos estos cambios favorecen la aparición de síntomas locales, inflamación, infección,

trombosis y la necrosis tisular, dando lugar a las complicaciones de la enfermedad (Díaz Sánchez S, 2001;

Nicolaides AN, 2000). (Tabla 2)

  Tabla 2. Principales factores de riesgo asociados a la IVC además de la edad (Gesto-Castromil R, 2001)

Hombre Mujer

Vida sedentaria Embarazo

Sobrepeso Vida sedentaria

Antecedentes familiares Antecedentes familiares

Profesión de riesgo Sobrepeso

El 19% no presenta ningún factor de riesgo asociado.

¿Cómo se manifiesta?

La insuficiencia venosa crónica, además de la asociación a dilataciones varicosas en mayor o menor grado,

se manifiesta con uno o varios de los siguientes síntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio, calambres

musculares e hinchazón en miembros inferiores; que empeoran con el ortostatismo o calor y mejoran con el

decúbito y el frío.

La gravedad de los síntomas no se corresponde con el tamaño o extensión de las varices, ni con el volumen

de reflujo, y muchos de estos síntomas se hallan presentes en personas sin patología venosa. Los síntomas

se incrementan en relación directa a la edad del paciente y además existen diferencias entre los sexos con

respecto a la sintomatología, el prurito, la pesadez y el dolor son más frecuentes en mujeres, cuyos síntomas

pueden empeorar con la menstruación, el embarazo y con tratamientos hormonales sustitutivos o

anticonceptivos orales (Feied C, 2001; Díaz Sánchez S, 2001; London N, 2000). En el hombre la

manifestación más frecuente es el prurito.

Las complicaciones más frecuentes se presentan el la tabla 3:

  Tabla 3. Complicaciones de la Insuficiencia venosa crónica

Cutáneas Vasculares

Pigmentación (Dermatitis ocre) Hemorragia

Eccema varicoso Tromboflebitis superficial

Hipodermitis Trombosis venosa profunda

Celulitis Linfangitis

Úlcera flebostática  

Lipodermatoesclerosis  

Atrofia Blanca  

Desde el punto de vista morfológico, las varices se clasifican en (Villa i Coll MA, 1995): Telangiectasias o Arañas vasculares: confluencia de varículas intradérmicas con un diámetro inferior a 1

mm permanentemente dilatadas. Varices Reticulares: dilataciones de venas de pequeño calibre (1-3 mm), generalmente en cara externa

del muslo, pierna, rodilla y en el hueco poplíteo. Venas varicosas: venas subcutáneas permanentemente dilatadas con un diámetro superior a 3 mm en

bipedestación. Varices tronculares: dilataciones varicosas a nivel de vena safena o ramas de la misma.

La Clasificación aceptada internacionalmente es la CEAP acrónimo que integra los datos clínicos (C), etiológicos (E), anatómicos (A), fisiopatológicos (P) (Nicolaides AN, 2000), recomendada la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. (Tabla 4)

  Tabla 4. Clasificación clínica de la Insuficiencia venosa Crónica

La letra C evalúa los hallazgos clínicos

C0 No hay signos  visibles o palpables de lesión venosa

C1 Presencia de telangiectasias o venas reticulares

C2 Varices

C3 Edema

C4 Cambios cutáneos relacionados con la patología venosa (ej: pigmentación, lipodermatosclerosis...) sin ulceración Pigmentación o eccema

Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca: mayor predisposición para el desarrollo de

úlceras venosas

C5 Cambios cutáneos con úlcera cicatrizada

C6 Cambios cutáneos con úlcera activa

Después del número se escribe la letra "A" si el paciente está asintomático y "S" si presenta síntomas

La letra E se refiere a la etiología

Ec Enfermedad congénita

Ep Enfermedad primaria o sin causa conocida

Es Enfermedad secundaria o con causa conocida (ej: postraumatismo, Síndrome Postrombótico...)

La A describe los hallazgos anatómicos encontrados con el Eco-Doppler

  Venas superficiales (As)*

  Venas profunda (Ap)*

  Venas perforantes*

* Se añade un número en función de la vena afectada

La P hace referencia a la fisiopatología

PR Reflujo

PO Obstrucción

PR,O

Ambos

Además, ha de usarse una escala que mida la incapacidad causada por la IVC: 0: paciente asintomático.

1: paciente con síntomas, no precisa medidas de compresión.

2: paciente que puede trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión.

3: paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión.

¿Cómo se diagnostica?

Anamnesis y examen físico

Se deben conocer los antecedentes personales y familiares de patología venosa, obesidad, profesión

(ortostatismo prolongado), estreñimiento e historia obstétrica (existe una recidiva del 99% durante la

gestación).

La inspección debe realizarse con el paciente en bipedestación. A menos que la dilatación venosa sea

severa, el aumento del tamaño no indica patología por sí solo, ya que puede variar en determinadas

circunstancias como la temperatura ambiental, y la constitución del individuo de forma que en personas

delgadas las venas superficiales pueden parecer grandes, mientras que en obesos las varices pueden no ser

visibles. Igualmente se deben de observar los posibles trastornos cutáneos.

La palpación no solo debe centrarse en los trayectos venosos, sino también es necesario valorar los pulsos

arteriales.

Técnicas Auscultación con Doppler: se utiliza para detectar el reflujo venoso. Se coloca la sonda Doppler en un

ángulo de 45º con respecto a la piel y orientada en la dirección del eje de la vena a examinar, se

comprime la vena distalmente a la sonda, oyéndose el sonido del flujo anterógrado. Al liberar la

compresión, si el sistema valvular es competente no se oirá ninguna señal y en caso contrario oiremos el

sonido del flujo retrógrado (Kim J, 2000). Esta maniobra se repite varias veces a lo largo del recorrido

venoso. Presenta una especificidad  entre el 73 y 92%, con una sensibilidad entre el 80 y 97%. En el

momento que se objetive reflujo, es necesario el eco-doppler para localizar la insuficiencia venosa. Pletismografía neumática: se fundamenta en la detección y medición de los cambios de volumen. Su

uso se limita a situaciones en las que no se disponga de eco-doppler o cuando se desea cuantificar

numéricamente la IVC de un ensayo clínico. Índice Tobillo/Brazo: es importante realizarlo ya que el tratamiento con las medias o los vendajes

compresivos está contraindicado si el índice es <0.9. Eco-Doppler: es el único procedimiento no invasivo que aporta la información topográfica y

hemodinámica de la circulación venosa de los miembros inferiores en tiempo real. Debe realizarse con el

paciente en bipedestación, ya que nos permite valorar el comportamiento valvular bajo la presión

hidrostática real y la respuesta a diferentes maniobras que simulan el comportamiento fisiológico del

torrente venoso. Es la prueba de imagen estándar para el diagnóstico de la insuficiencia venosa, y del

resto de enfermedades de las venas, pues puede detectar el reflujo en las venas perforantes o del SVP

y la presencia de trombos. A todo paciente se le debe realizar un Eco-Doppler antes de cualquier tipo de

técnica quirúrgica. Ha desplazado totalmente a la flebografía descendente.

¿Cómo se trata?

El tratamiento de la insuficiencia venosa depende de los síntomas, de la extensión de la enfermedad en las

extremidades inferiores, de las expectativas del paciente, y de la posibilidad de ofrecer un beneficio duradero,

ya sea con respecto a la apariencia o la mejoría de los síntomas.

Medidas generales (Fronek HS, 2002; Viver E, 2004) Obesidad: intentar evitar o corregir el exceso de peso.

Sedentarismo y ortostatismo prolongado: se deben evitar situaciones que supongan períodos

prolongados de bipedestación inmóvil. Calzado y vestimenta: evitar prendas excesivamente apretadas que dificulten el retorno venoso.

Recomendar el uso de calzado cómodo y fresco con un tacón de menos de 3 cm de altura. Temperatura: existe una mejor tolerancia de climas fríos y secos, el uso de vendas frías y el empleo de

hidroterapia mejora los síntomas. Es recomendable evitar exposiciones a fuentes de calor. Fomentar la actividad física: resulta favorecedor cualquier tipo de ejercicio que estimule la bomba

muscular. Destacan la natación y deambulación en el agua, ya que además de estimular la bomba

muscular actúa proporcionando una presión hidrostática progresiva asociada a la hidroterapia

previamente citada. Estreñimiento: es recomendable corregirlo para prevenir la hipertensión intraabdominal, favorece la

aparición y desarrollo de la IVC. Tratamientos hormonales: el uso de anticonceptivos orales y tratamiento hormonal sustitutivo no son

recomendables, por aumentar la sintomatología asociada a la IVC y el desarrollo de trombosis venosa,

su utilización debe individualizarse en cada caso.

Medidas Físico-Posturales Reposo con elevación de los miembros inferiores sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos

varias veces al día, para reducir la sintomatología y el edema. Elevación de miembros inferiores durante el descanso nocturno entre 20-25 cm, para reducir el edema,

lo que favorece la colocación de la compresión elástica diaria. Masaje: debe realizarse en forma de expresión de los miembros de abajo a arriba.

Hidroterapia (Cura de Kneipp): duchas y masajes con agua fría o bien alterando agua fría con tibia para

estimular el tono venoso. La inmersión con o sin deambulación en el agua favorece el retorno venoso.

Medidas de Compresión

La compresión elástica es la medida conservadora que ha demostrado ser más eficaz en el tratamiento de la

insuficiencia venosa crónica, si se emplea de manera correcta. (Viver E, 2004). Mejora el retorno venoso, el

edema y la sintomatología al reducir la presión venosa y el reflujo, retrasa la evolución de la enfermedad

(Lapiedra O, 2004). Su uso está indicado en todos los pacientes que presenten sintomatología de IVC o

Varices, y que tengan un Índice Tobillo/Brazo >0.9. Existen contraindicaciones de utilización  (SEACV, 2003)

(Tabla 5).

  Tabla 5. Contraindicaciones de las medidas de compresión elásticas

Contraindicaciones de las medidas elásticas

Absolutas Relativas

Isquemia arterial de extremidades con uníndice tobillo/brazo ≤0,6

Índice tobillo/brazo entre 0,6-0,8

Dermatitis (alérgica o séptica) Insuficiencia cardiaca inestable

Artritis reumatoide en fase aguda Hipertensión arterial

Hipersensibilidad o alergia al tejido  

Se dispone al menos de dos sistemas de compresión, que se distinguen en cuanto al momento en que

actúan: compresión elástica que ejerce presión pasiva en reposo y activa durante el ejercicio, y compresión

inelástica o de contención que ejerce presión durante el ejercicio pero no en reposo. Su uso debe ser

individualizado, adecuando la compresión de las mismas a cada paciente y a la presencia de patología o

situaciones asociadas que contraindiquen su empleo (Viver E, 2004). Normalmente se emplean durante todo

el día con la mayor compresión tolerada por el paciente.

Medias de compresión elástica: aplican una presión decreciente desde el tobillo hasta la cintura o rodilla. Se

clasifican según la presión hidrostática ejercida a nivel del maleolo, en medias de compresión ligera-

moderada, compresión normal  y compresión fuerte. La indicación de cada clase guarda relación directa con

la severidad de la enfermedad a mayor sintomatología o gravedad de las complicaciones. (Tabla 6)

  Tabla 6. Tipos e indicaciones de las medidas de compresión elástica

Grado de compresión* Indicaciones

Ligera-Moderada (8-17 mmHg) Telangiectasias, varices de pequeño tamaño o escasamente sintomáticas.

Normal (22-29 mmHg) IVC  sintomática. Prevención de la aparición o recurrencia de úlceras venosas.

Fuerte (30-40 mmHg) Tratamiento del Síndrome Post-flebítico, linfedema, úlceras venosas. IVC muy

sintomática.

* El grado de compresión se refiere a la presión en mmHg ejercida a nivel del tobillo.

Es fundamental adaptar la talla de media a cada paciente, siguiendo las indicaciones de cada fabricante. El

paciente ha de ser advertido de que las medias ha de ponérselas antes de levantarse de la cama, momento

en que las venas de las piernas estarán menos repletas. La mayoría de los pacientes responderán bien al uso

de medias cortas (hasta la rodilla) pero en aquellos que presenten varices sintomáticas en el muslo está

indicado el uso de medias altas (Fronek HS, 2002).

Un metanalisis con alguna deficiencia metodológica concluye que las medias de compresión moderada de 10

a 20 mmHg sobre tobillo mejoran lo síntomas en pacientes con insuficiencia venosa leve. Menor presión es

ineficaz y presiones más altas no aportan beneficio adicional (Amsler F, 2008).

Medias de compresión inelástica: se basa en la creación de un envoltorio rígido alrededor de la pierna, de

forma que proporciona presión durante la fase de contracción muscular, pero no en reposo, lo que permite un

mejor vaciado venoso. Es más eficaz que la compresión elástica en los casos de mayor gravedad (úlcera

venosa, sintomatología rebelde a otro tratamiento). Este tipo de compresión se puede aplicar por medio de

(Fronek HS, 2002): Vendajes: su eficacia depende de la pericia en la colocación.

"Manga de Unna": prenda de algodón que se estira desde el tobillo hasta la rodilla, se ata con lazos por

delante, lo que permite ajustar la presión. "Circ-Aid": serie de tiras de nylon que rodean la pierna y se ajustan mediante velcro.

Sistemas multicapas: combinan características de los dos sistemas anteriores, con cierto grado de

compresión en reposo. Son útiles en pacientes con úlceras venosas con imposibilidad de hacer reposo de la

extremidad (Viver E, 2004).

Tratamiento Farmacológico

El uso de este grupo heterogéneo de fármacos tiene como objetivo aliviar la sintomatología congestiva venosa

y disminuir el edema existente.

Los fármacos venotónicos, como la diosmina, escina (Castaño de Indias) y Ruscus asculeatus mejoran la

sintomatología de la IVC con escasos efectos secundarios, como se ha visto en metaanálisis. Sin embargo,

son necesarios más estudios bien diseñados antes de recomendar su empleo de forma rutinaria (Boada JN,

1999).

La escina (castaño de indias) reduce el edema a dosis de 300 mgr dos veces al día, puede ser utilizada en

pacientes que no toleran o en los que la compresión esta contraindicada (enfermedad arterial periférica)

(Pittler MH, 2006).

La pentoxifilina es eficaz  en el tratamiento de las úlceras venosas, asociada a medidas de compresión y

parece serlo también sola. Puede producir trastornos gastrointestinales de carácter leve (Jull AB, 2001).

La aspirina en pacientes sin contraindicaciones, puede acelerar la curación de las úlceras venosas crónicas

(Layton AM, 1994).

Terapia Invasiva

Existen distintas técnicas que se clasifican en función del método de destrucción de la vena: química, térmica

o mecánica.  Su objetivo es anular o modificar el paso de la sangre por los vasos malfuncionantes para

reducir la hipertensión venosa existente en el sistema venoso superficial. La elección de la modalidad

depende del tamaño de las venas anormales, su ubicación, y la presencia o ausencia de reflujo venoso. Las

técnicas mínimamente invasivas, como la escleroterapia (química), radiofrecuencia o ablación por láser

(térmica) permiten conseguir el cierre de las venas superficiales y parecen ser al menos tan eficaces como la

fleboextración (Navas Hergueta ML, 2011).

La fleboextracción parcial o completa de la vena safena asociada a la ligadura de las venas perforantes

incompetentes, sigue siendo la técnica más utilizada, debido fundamentalmente a los buenos resultados que

presenta, aunque no existe un criterio claro para cuantificar el número de intervenciones que se pueden

considerar éxito o fracaso. Al cabo de 10 años tras la intervención, un 20-30% de pacientes desarrollarán

varices de nuevo (Díaz Sánchez S, 2001; Villa i Coll MA, 1995; London N, 2000). Como toda intervención

quirúrgica está sujeta a una serie de posibles complicaciones asociadas, graves (desgarro stripping de la

vena femoral o arteria femoral) o más leves y frecuentes (recidivas, hematomas, lesión neurológica y celulitis

regional).

En la tabla 7 aparecen los criterios de derivación a una unidad de cirugía vascular, las indicaciones y

contraindicaciones de la cirugía (Villa i Coll MA, 1995; London N, 2000).

  Tabla 7. Criterios de derivación, indicaciones y contraindicaciones de la cirugía en la IVC

Criterios de derivación  a una unidad de Cirugía Vascular Pacientes con sintomatología permanente que no responden a las medidas

conservadoras. Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de las complicaciones de la IVC:

Tromboflebitis superficial o profunda, varicorragia, úlceras venosas con evolución

desfavorable y síndrome postflebítico. Paciente que cumpla criterios de intervención quirúrgica.

Criterios de intervención quirúrgica Varices con sintomatología de IVC, con afectación de las venas safenas y/o venas

perforantes. Varices poco sintomáticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones

(varicoflebitis, varicorragia).

Varices recidivantes.

Contraindicaciones para la cirugía Edad: en general no está indicada la cirugía de las varices en pacientes con más de 70

años. Linfedema.

Varices secundarias a Angiodisplasias o fístulas arteriovenosas postraumáticas.

Pacientes cuya clínica puede ser atribuida a otra patología coadyuvante: osteoarticular,

radicular. Obesidad mórbida.

Varices cuya indicación quirúrgica se sustente en motivos estéticos.

Con criterio general, todos aquellos pacientes con riesgo quirúrgico importante derivado

de otra patología asociada.

Escleroterapia: consiste en la inyección intravenosa de una sustancia irritante, aplicando posteriormente

compresión, con el objeto de producir una fibrosis que oblitere la vena. El producto más utilizado en España

es el polidocanol. En la actualidad, esta técnica está indicada preferentemente en las telangiectasias, varices

de pequeño tamaño y varices residuales postquirúrgicas (London N, 2000;  Navas Hergueta, 2011).

Láser: se puede emplear en el tratamiento de telangiectasias con buenos resultados en asociación a la

escleroterapia y en el tratamiento endovenoso de las varices. Presenta efectos secundarios a nivel local, de

tipo estético (cambios de pigmentación y quemaduras superficiales). El tratamiento endovenoso, consiste en

la introducción de un catéter de fibra óptica en el interior del vaso con un láser diodo. Se realiza de forma

ambulatoria con anestesia local y control ecográfico. El uso de este método es una alternativa válida y

presenta resultados similares a la cirugía tradicional (Viver E, 2004).

Esclerosis por radiofrecuencia (Venus Closure): consiste de un sistema de catéteres endovenosos con un

generador de radiofrecuencia que produce una quemadura en el interior del vaso con la consiguiente fibrosis y

repliegue. Presenta buenas cifras de éxito, pero alto coste.

CHIVA (cura conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria): este método puede estar

indicada a cualquier paciente candidato a una fleboextracción por varices primarias independientemente del

tamaño safeniano (Viver E, 2004). Requiere el marcaje previo con eco-doppler para evaluar la situación

hemodinámica del sistema venoso, individualizando el tratamiento acorde con la cartografía del paciente. Se

debe poder realizar una deambulación activa en el postoperatorio precoz para forzar el drenaje retrógrado

venoso. Presenta buenos resultados a medio plazo y dada su escasa agresividad pueden beneficiarse

pacientes que por su edad avanzada y/o procesos concomitantes tengan contraindicada la fleboextracción.