Insuficiencia Renal Crónica en la Región Nor-Occidental de Nicaragua e

Investigaciones sobre sus Causas

Reunión de COMISCA, El Salvador

Diciembre 1 del 2011

Profesor Daniel Brooks

Dr. Juan José Amador

Epidemia de Enfermedad Renal Crónica en

Occidente de Nicaragua. 1998 - 2005 Mortalidad por SILAIS, Tasa por 100.000

0

5

10

15

20

25

30

BO

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LP

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96 98 1 5Fuente: Estadísticas Vitales

Mortalidad por ERC, Nicaragua 2001 - 2009

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Managua

Leon

Chinandega

Tasa x 100,000

Niveles de Creatinina en Encuesta Poblacional

Ciudad Managua 2003 n=1661

86.39

12.94

0.24 0.12 0.12 0.18

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

0.46 - 0.99 1 - 1.49 1.5 - 1.75 1.75 - 1.99 2 a 3 > 3

Creatinina > 1.5

mg/dl =0.66%

Distribución porcentual de muertes por ERC en Chichigalpa-Chinandega según los diferentes grupos de edad en ambos sexos, Chichigalpa, 1988 – 2007

Fuente: Aarón Narváez y Ernaldo Morales, Epidemiología de defunciones por ERC 1988-2007, Chichigalpa (Asesoría de Dra. Cecilia Torres)

Investigadores

Daniel Brooks, DSc,

BUSPH

Kate Applebaum, ScD

BUSPH

Bruce Cohen, PhD

Director of Epidemiology, PH Office, MADaniel Weiner, MD, MS

Tufts Medical Center

Rebecca Laws MPH

Michael McClean, ScD, BUSPH

Oriana Ramírez, MD, MPH,

Universidad Autónoma Madrid

Ann Aschengrau, PhD

BUSPH

James Kaufman, MD

BU Medical School

Juan José Amador, MD, MPH, PhD

Ex- Director Epidemiología, MINSA

Madeleine Scammell, ScD,

BUSPH

Damaris López

Epidemióloga

Causas posibles

OCUPACIONALES-AMBIENTALES

• Agroquímicos

• Estrés de Calor / Deshidratación

• Daño muscular

• Leptospirosis/hantavirus/malaria

• Metales pesados/uranio

• Plantas tóxicas

INDIVIDUALES

• Medicinas (incluyendo AINEs, antibióticos, medicaciones herbales)

• Toxina en ‘Guaro lija’

• Alcohol

MÉDICAS

• Hipertensión

• Diabetes

• Cálculos renales

• Infecciones del Tracto Urinario (ITUs)

• Enfermedad estructural del riñón

• Glomerulonefritis

• Causas genéticas

Avance de actividades de investigación 2010-2011

Términos de Referencia 2010 Estado actual

1. Equipo de investigación de campo en Nicaragua Completado

2. Evaluación Higiene Industrial/Salud Ocupacional Completado

3. Muestreo ambiental (Fase I)Muestreo ambiental (Fase II)

CompletadoReorientado

4. Muestreo biológico (sangre y orina) Completado

5. Entrevistas informantes clave (médicos y farmacéuticos) Completado

6. Estudio Piloto de Cohortes y revisión detallada de historias clínicas

En proceso

7. Análisis de orina en adolescentes En proceso

8. Observación detallada del trabajo En planes

9. Biopsias renales Reorientado

• Objetivo: Revisión en terreno de exposiciones ambientales y ocupacionales potencialmente relacionadas con la IRC.

– Protocolo de investigación

– Aprobación Comités Éticos BU y MINSA

– Evaluación prácticas laborales

– Visita de campo

– Revisión toxicológica agroquímicos

– Elaboración de reporte y discusión mesa diálogo

Evaluación de Higiene Industrial/Salud Ocupacional

De acuerdo con el Informe de Higiene Industrial (BU, 2010)

• 5 agentes podrían estar contribuyendo a la IRC entre los trabajadores del ISA:– Pesticidas– Metales Pesados– Depleción de volumen

(deshidratación)/Daño muscular– Infecciones (leptospirosis)– Sílice

• No hay suficiente evidencia para concluir que alguno de estos factores de hecho causan IRC en el ISA, es necesario seguir investigando

Muestreo ambiental

• Objetivo: detección de químicos en muestras de agua

– Protocolo de investigación

– Aprobación Comités Éticos BU y MINSA

– Colaboración UNAN-CIRA

– Identificación sitios de muestreo con participantes del dialogo

– Recolección de muestras

– Transporte y análisis de muestras

– Elaboración de reporte y discusión mesa diálogo

14 Metales, incluyendo antimonio, arsénico, berilio, cadmio, cromo, cobre, plomo, níquel, selenio, plata, talio, uranio, zinc y mercurio;48 Compuestos Orgánicos Volátiles (COV), incluyendo solventes y químicos industriales comunes;65 Compuestos Orgánicos Semi Volátiles (COSV), incluyendo Atrazina y solventes industriales comunes y químicos;22 Plaguicidas organoclorados, incluyendo DDT, lindano, dieldrín, clordano, endosulfán y toxafeno, etc;20 Plaguicidas Organofosforados, incluyendo Diazinón, clorpirifós, parathión, etc;13 Herbicidas, incluyendo 2,4-D, Paraquat y Glifosato;1 Nematicida, DBCP (Nemagón).

Resumen de químicos detectados en las muestras de agua

No. de

Muestra Ubicacación

Tipo de

ubicacación Químico

Conc.

Detectada

(mg/L)

Conc. EPA

(mg/L)

NMC EPA

o RBC*

100001 Pozo El Parqueo agua subterránea profunda delta-BHC 0.000073 0.0004 MCL

100002 Pozo El Gobierno

aguas subterráneas poco

profundas delta-BHC 0.000071 0.0004 MCL

Zinc 0.264 5 MCL

Acetona 0.018 5.5 RBC

100003 Presa San Rafael agua superficial 3&4 metilfenol 0.021

0.46

(4-Metilphenol) RBC

Fenol 0.0062 0.4 MCL

Acetona 0.043 5.5 RBC

Tolueno 0.02 1.0 MCL

100004 Presa Jericó agua superficial beta-BHC 0.000054 0.0004 MCL

Heptacloro 0.000068 0.0004 MCL

Cobre 0.0198 1.3 MCL

Zinc 0.0302 5 MCL

3&4 metilfenol 0.111

0.46

(4-Metilphenol) RBC

Fenol 0.024 0.4 MCL

2-butanona 0.043 1.9 RBC

Acetona 0.13 5.5 RBC

Tolueno 0.042 1.0 MCL

100005 Presa el Martirio agua superficial 2,4-DB 0.00056 0.07 MCL

Zinc 0.113 5.0 MCL

2-butanone 0.18 1.9 RBC

Acetona 0.13 5.5 RBC

100006 Pozo el Galillo agua subterránea profunda delta-BHC 0.000073 0.0004 MCL

*US EPA Maximum Contaminant Level (MCL) or Risk-Based Concentration (RBC)

Estudio Piloto de Cohortes y revisión detallada de historias clínicas

– Protocolo de investigación

– Aprobación Comités Éticos BU y MINSA

– Selección de la muestra (250 trabajadores)

– Extracción de información de expedientes de empleo, nóminas e historias clínicas en ISA y fuera del ISA: aplicadores insecticidas, puchos, irrigadores, fábrica, maquinaria de campo, cortadores de caña

– Análisis de la información

– Elaboración de reporte

Objetivo: Evaluar calidad e integridad deregistros para realizar un Estudio deCohortes Retrospectivo (asociaciónexposición-enfermedad)

Hallazgos

– Es posible realizar un estudio masivo.

– Dificultades:

– Inexistencia de un ID ó número de expediente único en el sistema de salud

– Inexistencia de bases de datos de registros clínicos

– Información laboral automatizada existe solo para los últimos 8 años

EN PROCESO

Entrevistas informantes claves: médicos y farmacéuticos

ESTUDIO DE BIOMARCADORES DE DAÑO RENAL TEMPRANOObjetivos:

• Analizar si hay daño subclínico túbulo-intersticial al riñón en trabajadores aparantemente sanos en el ISA y otras industriasde la región.

• Entre los trabajadores del ISA, analizar si existe evidencia de una contribución ocupacional a daño al riñón comparandodatos de pre-zafra y fin de zafra.

• Analizar metales pesados en muestras biológicas recogidas en pre-zafra y fin de zafra para caracterizar exposición a metalesen la región y explorar relaciones con marcadores de dañorenal.

• Hacer cultivos de muestras de orina recogidas de trabajadoresdel Ingenio San Antonio al final de la zafra para investigar el diagnóstico frecuente y de interés, la infección de tractourinario entre hombres jóvenes en la región.

Categorías trabajo

INGENIO SAN ANTONIO

• Cortador de caña

• Siembra y resiembra

• Cortador semilla

• Fábrica

• Aplicador pesticidas

• Irrigador

• Chofer

Exposiciones

• Metales pesados:

-Plomo

-Cadmio

-Arsénico

-Uranio

• Leptospirosis

Daño renal

• TFG estimada

(Función renal)

• Creatinina

• Marcadores tubulares

(IL-18, NAG, NGAL)

• Tiras reactivas de orina

(9 parámetros)

• Síntomas

OTRAS INDUSTRIAS

• Construcción

• Estibadores

• Mineros

DISEÑO DEL MUESTREO BIOLÓGICO

Población Estudiada: ISA

• Pre-zafra (Oct-Dic 2010): 1250 trabajadores del ISA representando 10 tipos

diferentes de trabajo:

- Los trabajadores fueron principalmente reclutados y muestreados en el

chequeo médico al momento del enganche (examen preempleo).

- Muestras de sangre y orina recogidas en ISA fueron almacenadas en el

CNDR en Managua a -80º C.

- Información demográfica básica y breve historia laboral fueron recogidas.

• Fin de zafra (Mar-Mayo 2011): 506 de los iniciales 1250 trabajadores:

- En Marzo 2011, 818 de los 1250 trabajadores (65%) todavía trabajaban en

el ISA. De los 432 no encontrados la mayoría solo habían hecho su

examen pre-empleo pero no fueron contratados para la zafra.

- Los trabajadores fueron muestreados en sus respectivos lugares de

trabajo.

- Muestras de sangre y orina recogidas en ISA fueron almacenadas en

CNDR en Managua a -80º C

- Se recogió información adicional sobre historia de trabajo, síntomas

urinarios y prácticas de hidratación.

• Trabajadores de otras industrias (164): Mineros, Estibadores, Constructores

Categorías trabajo

Biomarcadores renales en Escolares de Chichigalpa, Masaya y Jinotega

• Objetivo: Comparar valores de biomarcadores en 200 jóvenes no trabajadores con padres con antecedentes de trabajo en caña de azúcar (50) y de otras ocupaciones (150).

– Protocolo y aprobación Comités Éticos BU y MINSA

– Aprobación por delegados municipales MED y profesores

– Consentimiento informado de los padres, asentimiento informado de los jovenes

– Antecedentes médicos y laborales de los padres y médicos de jóvenes de 12 a 18 años de edad

– Recolección de muestras de orina y transporte a EEUU

– En proceso: análisis de muestras para IL-18, NGAL, NAG

Próximos Pasos, Propuestas para:

• Investigar trabajadores de 3 industrias en 3 regiones distintasde Nicaragua.

• Evaluar estrés de calor y otras exposiciones ocupacionalesrelevantes múltiples veces durante una semana de trabajo(período corto de tiempo).

• Dar seguimiento a los trabajadores en intervalos de aproximadamente 6 meses para monitorear función renal

• Investigar prevalencia de IRC en distintas comunidades

• Consumo diario de líquidos en la comunidad

• Infecciones del Tracto Urinario en hombres jóvenes

• Cooperar para crear red de investigadores en CA y D

Instituto Monseñor Víctor Manuel Soto

Instituto Monseñor Víctor Manuel Soto

Virgen de Candelaria

Chichigalpa

INHMARE, Masaya

Instituto Benjamín Zeledón, Jinotega

Instituto Benjamín Zeledón, Jinotega

Visita de Campo en Rpto. Ronald Altamirano