Insuficiencia Cardíaca Aguda · 2020. 8. 14. · Insuficiencia Cardíaca Aguda Formas de...

InsuficienciaCardíacaAgudaFormasdepresentación,diagnósticoytratamiento

Dra.SorasioGuillermina-StaffHipertensiónPulmonarHospitalRivadavia,reddeclínicasSantaClara

-SecretariatécnicaConsejodeInsuficienciaCardiacaeHipertensiónPulmonar.SAC.

Cursosuperioruniversitariodemedicinainterna.AMA

Caso1Pacientede85añosconantecedentesdeHTA,FACanticoagulada,EPOCEntratamientoconvalsartan160mg,amlodpina10mg,bisoprolol2.5mg,acenocumarol,puffdebudesonide.Comienzaenlasultimas12hs.condisneaCFIV,ortopneamotivoporelqueconsulta.


Alexamenfísico:TA190/90FC100FC30afebrilSat.0.2186%,93%conmascara02.Regularmecánicaventilatoria,crepitantesescasosenambasbasespulmonares.Ingurgitaciónyugular2/3sincolapsoEdemas2/6enMMII


Tratamiento-NTGeninfusióncontinua-Furosemida20mgcada12hs.ev.enbolo-VNI-NBZconipratropioypuffdebudesonide.


Caso2Pacientede55añosHTA,DBT,DLP,sobrepeso,TBQ,IAManteriorconATC2stentsaDAhace2años.MH:AAS100mg,enalapril10mg,bisoprolol5mg,espironolactona25mg,atorvastatina40mg.ComienzacondisneaprogresivadeCFIIaCFIVenlasúltimassemanasasociadoaDPNynicturia.


AlexamenfísicoTA135/80FC90FR28Sat.93%0.21afebrilRegularmecánicaventilatoria,ralescrepitanteshastaamboscamposmedios.R3.BuenaperfusióndistalIngurgitaciónyugular3/3sincolapsoinspiratorio.RHY+Hepatomegalia.Edemas4/6enMMII


TratamientoFurosemida20mgcada6hs.NTGev.AAS100mg,atorvastatina40mgBisoprololamitaddedosisEspironolactona25mg


InsuficienciaCardíacaAgudaDefinición

LaICAsedefinecomolaapariciónrápidaoelempeoramientodelossíntomasosignosdeIC.Esunaentidadconelevadamorbimortalidadquerequiereevaluaciónytratamientourgentesyconllevalahospitalizacióndeformaurgente.


LaICAconstituyelaprimeracausadehospitalizaciónenpacientesdeedadavanzada(65a)yesresponsableaproximadamentedeunmillóndeinternacionescadaaño.Apesardelosavancesenrelaciónaltratamientomédico,losdispositivosterapéuticosylasherramientasdiagnósticascontinúapresentandounaelevadamorbimortalidadyconllevaunimportanteproblemaenlasaludpública


Epidemiología

CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN PULMONAR

Epidemiología


Mortalidadintrahospitalaria4-8%

30díasMortalidad4-8%Reinternación19.6%

6mesesMortalidad18%Reinternación18%

1añoMortalidad35%.Reinternaciones56.1%

MortalidadRegistroARGENIC(2018-2019)

SI,7,9

NO,92,1


Lescano y col. Registro Argentino de ICA. ARGEN IC. Cohorte a 30 dias.REV ARGENT CARDIOL 2020;88:118-124

SI,5,95

No,94,5

Hosp. 30d

SI,17,1

No,82,9



ReinternacionesRegistroARGENIC(2018-2019)

-ImprovingcareinacuteheartfailureESCHeartFailure2014;1:110–145-TreatmentgoalsanddischargecriteriaforhospitalizedpatientswithacuteheartfailureContinuingCardiologyEducation,2017;3(3)


ClasificaciónICdenovo30%-Vascular:predominadeaumentodelaresistenciaperiféricaenpresenciaonodedisfunciónsistólica.-Miocárdica:deteriorocontráctilagudosecundarioaunanoxa:miocarditis,SCA.(transitorioodefinitivo).


ICcrónicareagudizada70%

ICFSR<40%FEYICFSintermedia40-49%ICFSP>50%

Hipertensiva(TAS>140mmHg)Normotensiva(90-140)Hipotensiva(<90)5-8%(M40%)

ICizquierdaICderechaICbiventricular

[NOMBREDELACATEGORÍA][VALOR]




ShockCardiogénico,3,4

PresentaciónClínica



Ortopnea EdemasAscitisIngurgitaciónYugular Rales

-Hipotensiónarterial-Frialdadpiel-Oliguria-AlteraciónSensorio-Acidosismetabólica

J Am Coll Cardiol. 2003;41(10):1797-1804.

CONGESTION

HIPO

PERF

USION

SI

SI

NO

NO

A B

L C

77%

21%

Tibio

Frio

Seco Húmedo

Drogas

vasodilatadoras

Diuéticos-Nesiritide

NTG/NPS

Drogas inotrópicas


Rudigeretal.TheEuropeanJournalofHeartFailure7(2005)662–670

The EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): proporción de pacientes hospitalizados con ICA ajustados a diferentes escenarios clinicos.

Nieminen y col. Eur Heart J. 2006;27:2725–2736.

CONSEJODEINSUFICIENCIACARDÍACAEHIPERTENSIÓNPULMONAR


Mecanismosfisiopatológicos

AumentodelapostcargaRedistribucióndeflujos.FSP


Congestiónpulmonarporsobrecargadefluidos.FSR


Mann D. Mechanisms and models in heart failure: a combinatorial approach. Circulation 1999;100:999-1008 Cohen Arazi y col Modulo ICA PROSAC Módulo10–FascículoNº1–2014

2622,5 20,3

13,3

3,5 1,8

8,54,1

0

5

10

15

20

25

30

Etiología



Miocárdicas (SCA, Miocardits, tóxicas) Insuficiencia Valvular aguda, Taponamiento Pericárdico Falla Vascular - Crisis HTA, TEP

Medianadetiempodesdeelalta

“Fasedetransición”

“FasePlateau”

“Paliativoyprioridades”

Altainicial Muerte

Tasadereadmisión

Fasetemprana2-3meses

Faseinter1/23-6meses

LWStevenson.Circ2012

“Fasevulnerable”:Períododemayorriesgodeeventosadversos.

La vulnerabilidad se observa desde el inicio de un evento índice de IC aguda que conduce a la admisión hasta 6 meses después del alta


Funciónventric

ular

Tiempo

Descompensación

AdamsonPetAl.JAmCollCardiol2003;41

Corazón

Riñón

Relaciónriñón-corazónenagudo

Daño1°.Estructural

Daño2°.Tratamiento

Descompensación=Progresión

Deterioro

Alto riesgo de IC, sin enfermedad estructural o síntomas de IC

Enf. cardíaca estructural o funcional sin signos o sintomas de IC

Enf. Cardíaca estructural con síntomas previos o actuales de IC

I.C refractaria que requiere intervenciones especiales

Ej.: Pacientes con

*HTA *Enf. aterosclerótica *DBT *Obesidad *Sme. metabólico *Utilización de

cardiotóxicos *Historia fliar. de

miocardiopatía

Ej.: Pacientes con

*IAM previo *Remodelado

ventricular izquierdo que incluye HVI y

deterioro de Fey *Enf. Valvular

asintomática

Ej.: Pacientes con

*Enf. Cardíaca estructural conocida

y *disnea, fatiga y

disminución de la tolerancia al ejercicio

Ej.: Pacientes con

*síntomas en reposo a

pesar de tratamiento médico máximo (ej. Hospitaliza- ciones frecuentes o que no pueden ser dados de alta sin intervenciones especiales)

Etapa A Etapa B Etapa C Etapa D

Enf.Cardíacaestructural

SíntomasdeIC

Síntomasrefractariosenreposo


Diagnóstico

EsfundamentalrealizarundiagnósticocorrectodeICAypoderrealizaruntratamientoprecoz.Sedebeidentificarymanejarlasentidadespotencialmentemortalesofactoresdesencadenantescoexistentesquerequierentratamientourgente.Descartarcausasalternativas(inf.pulmonar,IRA)Cuandoseconfirmaeldiagnósticosedeberealizarunaevaluaciónclínica,HCyestudiosadicionales(ECG,RXTX,laboratorio,ecocardiograma)

2criteriosmayoreso1criteriomayory2menores

DiagnósticoclínicodeInsuficienciaCardíaca


7973,5 73,1

46,3

13,2 127,5

0

20

40

60

80

100

Signosysíntomas

%



FactoresDesencadenantes Prevalencia(%)

Desconocido 28.5

Infección 15.7

Transgresiónalimentaria 13.5

HTA 10.6

AdherenciaFarmacológica 10.4

Arritmia 9.7

Otras 11.6



ECG:VPNalto.DetectarSCA,FA,HVIRXTXDiagnósticoICA.Factoresprecipitantes(NAC,EPOC,TEP)Congestiónvenosapulmonar,DP,edemaintersticialoalveolarycardiomegalia.20%normalLaboratorioEcocardiogramadoppler:PrecozsiInestabilidadhemodinámica(SC)ysospechadealteracionesestructurales(complicacionesmecánicasdeSCA,Insuf.Valvularaguda)yparaICAdenovooconfuncióncardiacadesconocidaenlasprimeras48hdesdeelingreso.Monitoreohemodinámico:Nosistemática.Perfilclínicodedifícilidentificación,IRapesardeadecuadascondicionesdellenado.CCG:ICAySCA


BNP<100pg/mlNTProBnp<300pg/ml

RevEspCardiol.2016;69(12):1167.e1-e85

Hollenbergycol.JO RNAL OF THE AMERICAN COL L EG E OF CARDIOLOGY VOL.74,NO.15,2019.


PredictoresderiesgoenICA

ScoreclínicoAltoriesgo

•  FR>25respiraciones/minuto.

•  SaO2<90%apesardesoporteconO2.

•  PA<90mmHg.=FC<40o>130latidosporminutos

•  Signosdehipoperfusión(oliguria,extremidadesfrías),

•  Necesidaddeintubación(oyaintubado)

•  Ac.láctico>2mmol/l,acidosis


AbdoA.Hospitalmanagementofacutedecompensatedheartfailure.AmJMedSci2017;353:265-74.


Algoritmodetratamiento

Volumen

Prey

postcarga

↑

Contractilidad

DiuréticosIVVasodilatadoresInotrópicos

DiuréticosdelasaAsociacióndediuréticos

DopaminaUltrafiltración

NTG,NPSNeseritide

DobutaminaLevosimendanMilrinona

Tratamiento convencional de IC Aguda


Diuréticos


Hollenbergycol.JOU RNAL OF THE AMERICAN COL L EG E OF CARDIOLOGY VOL.74,NO.15,2019.


ContinúansiendoeltratamientofundamentalparalaICA

Administrarlosendosissuficientesparaalcanzarelestadooptimodevolumenyaliviarlacongestiónsininducirunareducciónrápidayexcesivadelvolumenquepuederesultarenhipotensiónarterial,disfunciónrenaloambos

AltasdosisdediuréticosparaaliviarlacongestióndemostraronEFRyenalgunosestudiosseasocióapeoresresultadosymayoreseventos.

Felker and Mentz. J Am Coll Cardiol 2012;59:2145–2153

Diuréticos: Relación beneficio / efecto deletéreo

Dosis Máxima de Diuréticos en la Internación (mg/día) Predicha Observada

Mor

talid

ad

Dosisdefurosemidaymortalidad.EstudioSCAPE

Hasselblad V. Eur Heart J 2007; 9:1064


LasTiazidasbloqueanlareabsorcióndeNaenelTCDyantagonizanlaadaptaciónrenalaltto.crónicoymejoranlaresistenciadebidoalefectorebote

Sinbeneficiosenlasobrevida

Lacombinaciónseasociaconmayordiuresis,natriuresisyaliviodelacongestión

BloqueoSecuencial

SerecomiendalacombinaciónconTiazidassolosilasobrecargadefluidosesrefractariaalamonoterapiacondiuréticosdeasa.


Vasodilatadores


Enausenciadehipotensiónarteriallosvasodilatadoresev.puedenconsiderarsecomotto.adyuvantealaterapiadiuréticaparaaliviarlossíntomas

Beneficiomodestoenaliviodeladisneayenlahemodinamia(PVC–PCP)perolosdatossonlimitadosenloquerespectaapérdidanetadefluidos,disminucióndepesoyotrosresultados.

Perfilvascularcomofenotipopredominante(redistribucióndeflujo)Controldehipotensiónydisfunciónrenal.

ConsensodeICA.SAC2010

Inotrópicos


Deteriorohemodinámicoconbajovolumenminutoypresionesdellenoaumentadas

Infusionporperíodoscortoshastarecuperarelcuadrohemodinámico.Indicadosen:hipotensiónarterialpronunciada,hipoperfusiónperiféricacombinadaconcongestión,deteriororenalprogresivo,yrefractariedadaltratamientoinicial,comopuenteadispositivosdeasistenciaventricularotrasplante.

Puedenacelerareincrementarmecanismosprogresivosdedañomiocárdicoypromoverlaaparicióndearritmiassupraventricularesyventriculares,conmayormorbimortalidadacortoyamedianoplazo.

ConsensodeICA.SAC2010

Access

Return

Effluent

Ventajas: PromueveformacióndelíquidoisotonicoNogeneraactivaciónneurohormonalAliviaeledemaDisminuyelaposcargaRemuevecitoquinasNodeterioralafunciónrenal Desventajas: Accesovenososperifericoocentral-infecciónAnticoagulación-sangradoMayorCostoComplejidadenlatécnica

Ultrafiltraciónveno-venosa

UNLOAD. Constanzo M et Al. JACC 2007; 49

Rapid-CHF. Bart BA. JACC. 2005

Remociónmecánicadefluidospormembranasemipermeable


TratamientoprealtaICFSR

Vasodilatadores ControldeFC Diuréticos AntialdosterónicosEnalaprilCaptopril

Bisoprolol Furosemida Espironolactona

Sacubitrilo/Vasartan Carvedilol Torasemida

Eplerenona

LosartanValsartan

Candesartan

Metoprolol Hidrocolorotiazida

Hidralazina Nevibolol

Ivabradina


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¿CuándodeberíaegresarunpacientetrasepisodiodeICA?

1. DiagnósticoytratamientoadecuadodelepisodiodeICA

2.  Identificaradecuadamentelacausadescompensante

3. Enpesoseco(euvolémico)

4. Establehemodinámicamente(TA<130/90,FC≤70lpm,ritmodiuréticonormal)

5. Funciónrenalyhepáticaestable

6. Cuandoseinstauraronadecuadamentelasdrogasquehandemostradomejorarlasobrevida(ICEFEr)

7. Cuandoelpacientecomprendióadecuadamentelasindicaciones(drogas,controldepeso,signosvitales,signosdealarma,dieta,entreotros)

8. Planificadoelseguimientoambulatorioenlafasevulnerable


MuchasGracias


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