Insuf cardiaca (2)
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Disnea de esfuerzo Taquicardia (frecuencia > 120 Hepatomegalia lpm)Derrame pleural Pérdida de más de 4 ó 5 Kg de peso tras el tratamiento
Se requiere la presencia de 2 criterios mayores ó de uno mayor y 2 menores.
CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA IC (NYHA)
CLASE I: sin limitación. Asintomática. Las actividades habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones.CLASE II: ligera limitación de la actividad física. El paciente está bien en reposo. La actividad física habitual le causa disnea, cansancio, palpitaciones o angina.CLASE III: Limitación marcada de la actividad física. Aunque el paciente está bien en reposo, las actividades menores le causan síntomas.CLASE IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas, los cuales están presentes incluso en reposo. Con cualquier actividad se incrementa la sintomatología.
5.- INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS
La evaluación debe estar basada en una anamnesis dirigida y un examen físico acucioso.Los exámenes que se deben solicitar son:
1. ECG: FA, Hipertrofia VI, bloqueos de rama. Ninguno específico para IC, un ECG normal sugiere que el diagnóstico de insuficiencia cardiaca debe ser reevaluado
2. Rx TÓRAX: cardiomegalia, signos de congestión pulmonar3. LABORATORIO
- Hemograma. - BUN, creatinina. - Electrolitos plasmáticos. - Glicemia - OTROS: Transaminasas, Troponina I y otras enzimas cardiacas, Gasometría arterial. (En pacientes que acuden al SU).
5.1. El MANEJO EN APS: tendrá como objetivo:
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A corto plazo:
Mejoría de los síntomas (disnea/fatiga) Estabilización de las condiciones hemodinámicas.
A largo plazo: Evitar o limitar el daño miocárdico Mejoría de los signos clínicos. Disminución del peso corporal Mejoría de la función renal y/o hepática Mejoría de los perfiles de seguridad y tolerabilidad de los
tratamientos Evitar efectos secundarios del tratamiento Baja tasa de abandono del tratamiento
5.2. Por lo que se debe implementar las siguientes medidas:
1.- Medidas generales:1) Suplemento de Oxigeno2) Monitoreo Electrocardiográfico3) Peso diario4) Restricción de agua y sal: es una medida básica y reduce la
necesidad de tratamiento diurético.5) Evaluación diaria de la medicación6) Anticoagulación profiláctica subcutánea con heparinas de bajo
peso molecular7) Ejercicio físico regular: dentro de las limitaciones impuestas por
la enfermedad.8) Limitar o evitar, especialmente en la miocardiopatía alcohólica,
el consumo de alcohol, y en todos de AINES que pueden provocar deterioro de la función renal y ventricular.
9) Control riguroso de la presión arterial y del peso, como dato de aumento de la congestión, y del resto de factores de riesgo cardiovascular.
6. CARACTERISTICAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
6.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS
Identificar los pacientes que cursen con I.CIdentificar los factores agravantes de la I.CSolicitar los registros acordes con la patologíaIniciar Manejo de los pacientes que cursen con I.CDisminuir la MorbilidadDisminuir la mortalidad
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6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS:
1) Eliminar cualquier causa de retención de líquidos.
2) Inicie Furosemida IV 20 – 40 mg en bolo basado en el estado de volumen del paciente y la presión arterial sistólica mayor de 90 mm Hg.
3) Monitoreo del gasto urinario por las siguientes 6 horas, la meta del gasto urinario es mayor de 60 ml/min, aproximadamente 1 ml/kg/hora.
4) Si haya respuesta continué con Furosemida IV cada 6- 12H, fijando como meta mínima diaria una reducción de peso; 0.5 a 1 Kg. diario, o mas dependiendo del estado de volumen del paciente.
5) Si la respuesta no es la deseada incremente la dosis de Furosemida cada 6 Horas.
6) Si la respuesta es pobre, adicione hidroclorotiazida 25 mg día, pensar en adicionar espironolactona para obtener un bloqueo tubular completo.
7) Si la continua siendo inadecuada, inicie Infusión de Furosemida 5 – 20 mg/Hora.
8) Si no hay respuesta considera diálisis.
9) Peso diario del paciente
10) Restricción de sodio, menos de 3 g de sal por día.
11) Evitar medicaciones que exacerben la falla cardiaca: Antiarrítmicos (excepto la Amiodarona), Antiinflamatorios, Esteroides, Bloqueadores de los canales de calcio (excepto Anlodipino)
12) Vigilar y prevenir hipocalemia, Hipomagnesemia e hiponatremia.
13) Soporte Inotropico.
414) Si el paciente venia recibiendo Betabloqueadores; no se
debe suspender esta medicación, en lo posible solo se recomienda reducir la dosis a la mitad de lo que venia recibiendo.
6.3 DIAGNOSTICO FALLA CARDIACA EN URGENCIAS
Historia Clínica Examen físico Electrocardiograma Radiografía de Tórax
6.3.1. CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS:
LA FALLA CARDIACA ES UNA ENFERMEDAD EPIDEMICA LA PREVALENCIA ES DE 4,5 MILLONES DE PACIENTES EN EU HAY 550000 NUEVOS CASOS CADA AÑO LA MORTALIDAD A 5 AÑOS ES DEL 50% INDEPENDIENTE DE LA CLASE
FUNCIONAL EL 80% DE LA FALLA CARDIACA EN URGENCIAS REQUIERE
HOSPITALIZACION EL 47% PACIENTES HOSPITALIZADOS DADOS DE ALTA SE
REHOSPITALIZAN EN 90 DIAS LOS COSTOS HOSPITALARIOS EN EU POR FALLA CARDIACA FUERON
DE 15 BILLONES DE DOLARES
6.3.2 CRITERIOS CLINICOS
A. SINTOMAS CONGESTIVOS
Edemas periféricos Disnea paroxística nocturna Disnea, ejercicio Ortopnea
B. SINTOMAS DE BAJO GASTO CARDIACO:
1. CRONICA
DEBILIDAD FATIGA PERDIDA DE PESO
5 2. AGUDA
CONFUSIONDISNEA DOLOR ABDOMINAL
C. EXAMEN FISICO
A. FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA CRONICA
1) INGURGITACION VENOSA YUGULAR2) RITMO GALOPE S33) ESTERTORES4) REFLEJO HEPATOYUGULAR5) HEPATOMEGALIA6) EDEMA
B. FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA AGUDA
1) TAQUICARDIA2) DIAFORESIS3) TAQUIPNEA4) PRESION SANGUINEA BAJA5) EXTREMIDADES FRIAS6) MOTEADO PIEL ( LIVIDO RETICULARIS)7) OLIGURIA
6.3.2.1. CRITERIOS CLINICOS FRAMINGHAM MAYORES
DISNEA PAROXISTICA NOCTURNADISTENSION VENOSA YUGULARESTERTORESCARDIOMEGALIAEDEMA PULMONAR AGUDORITMO DE GALOPE ( S3)AUMENTO PRESION VENOSA ( MAYOR 16 CM AGUA)REFLEJO HEPATOYUGULAR POSITIVO
MENORES
EDEMA EN MIEMBROS INFERIORESTOS NOCTURNADISNEA DE ESFUERZOHEPATOMEGALIADERRAME PLEURALCAPACIDAD VITAL DISMINUIDA UN TERCIOTAQUICARDIA( MAYOR A 120 LPM)
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MAYORES O MENORES
ADELGAZAMIENTO MAYOR A 4,5 KG DESPUES DE 5 DIAS DE TRATAMIENTO
DX CLINICO: MINIMO 1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES2.2.3. AYUDAS DIAGNOSTICAS ELECTROCARDIOGRAMA
2.2.3. NOS PERMITE IDENTIFICAR ARRITMIA CARDIACA
HIPERTROFIAS VENTRICULARES CON PATRONES DE SOBRECARGA
ENFERMEDAD ISQUEMICA AGUDA
RADIOGRAFIA DE TORAX
1 EDEMA PULMONAR AGUDO2. REDISTRIBUCION APICAL3 FACTORES AGRAVANTES( INFECIONES PULMONARES)
ECOCARDIOGRAMA
1) LA MEJOR MODALIDAD DIAGNOSTICA2) PROVEE DATOS RESPECTO A LA ETIOLOGIA( ENFERMEDAD CARDIACA
VALVULAR, ANORMALIDADES MOVIMIENTO PARED)3) EVIDENCIA DE CARDIOMIOPATIA DILATADA CON FEVI MENOR 40% Y
DILATACION VENTRICULAR4) ANORMALIDADES AISLADAS PARED QUE SUGIERA ENFERMEDAD
ARTERIAS CORONARIAS5) EVIDENCIA DE CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVAS CON VOLUMENES
VENTRICULARES PEQUEÑOS ,FUNCION SISTOLICA RELATIVA NORMAL, DAÑO LLENAMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO DURANTE DIASTOLE( EN ALGUNOS CASOS) Y ENGROSAMIENTO PARED VENTRICULO IZQUIERDO
77.- CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALIDAD.
CRITERIOS DE PRIORIZACION REFERENCIA-CONTRARREFERENCIA CARDIOLOGÍA ADULTO.
GRUPO I GRUPO II GRUPO III OBSERVACION
Infarto Agudo Miocardio
Angina inestable
Muerte súbita recuperada
Edema pulmonar agudo
Embolia pulmonar
Bradi o taquiarritmia con compromiso vital
Fibrilación auricular de < 48 hrs. evolución
Fluttter auricular no crónicoEBSA
Bloqueo AV completo o de 2º grado sintomático
Insuficiencia cardiaca descompensada CF IV
Fibrilación auricular crónicadescompensada o reciente (<48 hrs)
Bloqueos AVAsintomático
Insuficiencia cardíacacapac. funcional IIIpersistente contratamiento completo.
Taquicardia paroxísticasupraventricular:episodios frecuentes
DERIVAR A MED INTERNA:Evaluación preoperatorio
Soplo patológico o hallazgo ECG con paciente compensado Fibrilación auricular crónicaCompensada
Angina crónica estable
Bloqueo trifascicular (BCRD + HBIA + PR prolongado)
Insuficiencia cardíaca descompensadaCF II y III
GRUPO I = DERIVACIÓN A SERVICIO DE URGENCIA* GRUPO II = ATENCIÓN EN CARDIOLOGIA EN 48 HORAS
GRUPO III = ATENCIÓN EN CARDIOLOGIA DENTRO DE 15 A 30 DIAS
*LAS PATOLOGÍAS QUE SEAN CLASIFICADAS COMO GRUPO I ó II SE DERIVARÁN DIRECTAMENTE DE LA UNIDAD DE EMERGENCIA HOSTAL AL POLICLINICO DE LA ESPECIALIDAD; LOS OTROS TIPOS DE PATOLOGIA SE DERIVARAN A SUS RESPECTIVOS CONSULTORIOS.
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8. FLUJOS DE DERIVACIÓN Y DOCUMENTACION REQUERIDA.
Todas lãs indicadas anteriormente como: lãs demás entidades, son de exclusivo manejo de Atención Secundaria y se hará Interconsulta por El Médico de Atención Primaria, al referir a la Especialidad, via Rayen.
Toda aquella patologia derivada en Contrareferencia por la Especialidad,con respuesta entregada desde Atención Secundaria, seguirá su manejo tambien en A.P.S.
Derivación a Medicina Interna desde A.P.S.
Se derivan todas lãs entidades que nó cumplen critérios para su atención en APS.
Derivación a CardiologíaSe derivarán como parte del síndrome de compromiso del estado general, todos aquellos pacientes con sospecha o confirmación diagnóstica de Insuficiencia Cardiaca CF II-III, y Endocarditis Subaguda, para confirmacion, seguimiento y tratamiento respectivo.
9. CARACTERISTICAS DE CONSULTA EXTERNA
9.1 OBJETIVOS DE CONSULTA EXTERNA
MANTENER AL PACIENTE EN CLASE FUNCIONAL I-II HASTA DONDE SEA POSIBLE
MANTENER ADHERENCIA DEL PACIENTE AL MANEJO INSTAURADO
AJUSTE DOSIS DIFERENTES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL MANEJO FALLA CARDIACA
CONTROL PARACLINICO ADECUADO
9.2 DIAGNOSTICO
9.2.1 CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS
9.2.2 CRITERIOS CLINICOS
9.2.3 CRITERIOS DE LABORATORIO
9
9.2.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PARA ESTOS CUATRO ITEMS, SE EMPLEARAN LOS MISMOS CRITERIOS MENCIONADOS ARRIBA.
9.3 SEGUIMIENTOSE DETERMINARA DE ACUERDO A LA CLASE FUNCIONAL
9.4 TRATAMIENTO SE HARA DE ACUERDO A LOS PARAMETROS ENUNCIADOS ANTERIORMENTE, TANTO GENERALES COMO ESPECIFICOS
10. FLUJOGRAMA
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Algoritmo 1.
Paciente con sospecha falla cardiaca aguda o crónicamente descompensada
Paciente con sospecha falla cardiaca descompensada
si
Bi PAP/CPAP
Intubación
Si T.A NTG O NTPUCInoChoque cardiogénico o hipertensión sintomática
si
InotropicosConsiderar monitoria hemodinámicaUCI
nonoHay falla cardiaca descompensada probable?
no
Otros diagnósticos
electrolitosRx tóraxSao2EKGCHMarcadores Cardiacossi
-oxigeno - oxigeno -oxígenodiurético de Asa -Diurético de Asa -Isordil SL-NTG o NTP - Isordil SL -Diurético de ASA- levosimendad o nesiritide -NTG iv / educación al pte - Educación al paciente
6. INDICADORES
BIBLIOGRAFIA
1. Pablo Young y otros. Enfoque Del Sindrome de Astenia Crónica.
Medicina (Buenos Aires) 2010; 70: p. 284-292.2. Daniel Ramón Gutierrez Rodriguez y otros. Astenia
¿Importancia en la Atención Primaria? . Publicado 24-02-2007.
Inminente falla respiratoria
Historia clínica y examen físico
Hipoperfusion (extremidades frías o estado mental alterado
Critica severidad 0% ptes Moderada severidad 80% básica severidad 10%
3. F. Javier Laso. Astenia prolongada. Diagnostico diferencial en
Medicina Interna. Editorial Elsevier, Madrid- España, 2005: p.15-18.4. F. J. Barbado Hernández y otros. El síndrome de fatiga cônica
y sudiagnostico en Medicina Interna. An. Med. Interna (Madrid) V. 23 N°5. Madrid Mayo 2006.
5. Buades Reinés y otros. Astenia. Medicina Interna, 2da Ed. Barcelona
Editorial Masson, p. 15-18.6. Cruzado Rodriguez. Debilidad/Fatiga. En: Algorritmos clínicos en
Medicina Interna. Madrid: Editorial Grunenthal, 2003: 321-323.
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