TEMA: INSTRUMENTACION QUIRURGICA

INTRODUCCIN El presente trabajo tiene como objetivo, comprender la importancia de la Instrumentacin Quirrgica en el campo de la salud recordando que esta se define como "elartey la capacidad de participar en el acto quirrgico, en el manejo del instrumental y accesorios, e impartirtcnicasde esterilidad". Dicha definicin nos demuestra entonces que el instrumentista quirrgico es aquel profesional que cuida del instrumental quirrgico y lo proporciona al cirujano durante la intervencin con un nivel de conocimientocientficoytcnico, que le permite ofrecer un servicio de calidad en laatencinal pacientequirrgicomediante laaplicacinde procesos deinstrumentacin,esterilizacin, bioseguridad, saneamiento ambiental yadministracin, para colaborar a la mejora orestablecimientode la salud del paciente a operar. Tiene comomisinasistir, controlar, supervisar y evaluar el proceso deatencindel paciente desde su ingreso alreaquirrgicahasta su regreso a la sala derecuperacin. Si bien su especializacin es reciente, los orgenes de la ciruga se pierden entre los de la Humanidad. Aunque los mtodos de tratamiento han ido cambiando a lo largo de la historia de la medicina, el objetivo de los mdicos ha sido siempre el mismo: recuperar al paciente hasta su estado funcional y anatmico ptimo. La historia es muy importante para cualquier cirujano. Debe estar familiarizado con las contribuciones realizadas por cirujanos del pasado y sobre todo con las tcnicas abandonadas por sus malos resultados. El pasado es la base para progresar en el futuro.

OBJETIVO GENERAL

Conocer, identificar y analizar los diversos instrumentos quirrgicos, as como cada acto quirrgico que se realizan en los quirfanos de Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil, Ecuador.

OBTEIVOS ESPECIFICOS Dar a conocer la importancia de esta rea.

Identificar cual es el mtodo de trabajo que mantienen los profesionales de Enfermera de esta rea.

Conocer el Centro Quirrgico y explicar la importancia que tiene cada sector y cada norma de esta rea.

MARCO TERICOENTORNO QUIRRGICO El profesional de enfermera que trabaja en un quirfano debe conocer a la perfeccin el medio en el que se desenvuelve, y esto implica un conocimiento exhaustivo, tanto del material como del mobiliario y del aparataje, as como de la asepsia quirrgica y los riesgos que implica el simple hecho de la ciruga. La ciruga es una ciencia, y al mismo tiempo un arte, cuya finalidad es el tratamiento de enfermedades, deformidades y lesiones mediante la incisin invasiva de tejidos corporales o la manipulacin no invasiva de una estructura anatmica. La ciruga puede ser: Urgente: de manera imprevista todo el equipo quirrgico tiene que preparar y realizar lo ms rpidamente una intervencin que no ha sido planificada cuidadosamente. Programada: son las cirugas que se preparan protocolariamente con tiempo suficiente para que el paciente est preparado y poder evitar as riesgos posteriores. Ciruga ambulatoria: dentro de la ciruga programada encontramos este tipo de intervencin, que se realiza generalmente en menos de 2 h y no requiere estancia hospitalaria durante la noche.rea quirrgica. Lo primordial en todo bloque quirrgico es el cuidado del paciente y el mantenimiento de la asepsia en su entorno.

Estructura fsica. El rea quirrgica es una zona restringida donde se realizan procedimientos que requieren un entorno estril. Est compuesto por el quirfano y por las zonas de apoyo, como la preanestesia, la zona de despertar (URPA, Unidad de Reanimacin Posanestsica), la central de esterilizacin, almacenes de material fungible y material estril.Normas de circulacin dentro del rea quirrgica. Toda rea quirrgica, cualquiera que sea su estructura (circular o rectangular), debe cumplir unas normas marcadas por la ley, basadas en la circulacin del material limpio y sucio. Siempre encontraremos una zona limpia, por donde entra el enfermo y el material estril, y otra zona totalmente separada, por donde sale el enfermo y el material que se ha utilizado, est contaminado o no. En la zona limpia estarn situados los vestuarios y los almacenes del material. Desde esta zona llegar el material estril de la central de esterilizacin, que puede estar ubicada en la misma planta o en otra y estar comunicada por montacargas, de tal manera que habr un montacargas en la zona sucia, adonde se mandar el instrumental no estril, y otro en la zona limpia, desde el cual llegarn carros hermticamente cerrados con los contenedores del instrumental estril. Normas de actuacin dentro del quirfano. Dentro del quirfano se debe hablar lo imprescindible y en tono bajo. No se debe correr ni realizar movimientos bruscos al andar ni trabajar. Las puertas deben permanecer cerradas en todo momento. Hay que evitar el exceso de personal dentro del quirfano. Siempre que alguien crea que ha contaminado algo, lo debe comunicar. Todo quirfano est construido con materiales especficos y debe cumplir unos requisitos sin los cuales no puede ser utilizado de manera legal. Estas caractersticas especficas son las siguientes: Revestimiento de suelo y paredes de material electrosttico. Grupo electrgeno de emergencia Sistema de aporte de gases y vaco. Tomas de tierra. Alfombras antibacterias en los accesos. Sistema de ventilacin de tipo no recirculatorio (para evitar la acumulacin de gases y vapores anestsicos residuales), mnimo 15 cambios de aire por hora; en caso de tener instalacin de flujo laminar, puede haber hasta 600 cambios de aire por hora. Puertas, tanto de entrada como de salida, dobles y con altura suficiente para poder transportar aparatos altos, como microscopios. Iluminacin adecuada. Todos los aparatos del quirfano deben cumplir normas estrictas de seguridad (BOE de enero de 1978).Todo quirfano debe tener: Buena accesibilidad para pacientes. Zona de preanestesia. Zona de recuperacin posanestsica. Servicio de suministros.

Proximidad con: Urgencias. Cuidados intensivos, reanimacin. Laboratorio y banco de sangre.

Fig.1 Bloque quirrgico con planta rectangular.

Fig.2 Bloque quirrgico con bloque circular.Personal de quirfano. Composicin del equipo quirrgico segn la zona: Zona estril: Cirujano principal. Cirujano ayudante. Enfermera/o instrumentista. Zona no estril: Anestesilogo. Enfermera/o ayudante de anestesia. Enfermera/o circulante. Auxiliar de enfermera. Celador de quirfano. El personal de quirfano que tiene relacin directa con el paciente, independientemente de cules sean sus funciones, debe poseer unas caractersticas personales y una formacin tcnica y prctica enfocada no al inters individual, sino al bienestar, tanto del paciente como del equipo quirrgico. El trabajo en equipo, la comunicacin y las caractersticas personales basadas en la disciplina, el respeto, la escucha a los dems, la tica, la creatividad, la paciencia, etc., son fundamentales para que las relaciones interpersonales sean buenas y el paciente se encuentre en un entorno donde la profesionalidad y el ambiente cordial y agradable sean el pilar de la actuacin del equipo. El trabajo en equipo requiere el compromiso y el esfuerzo de sus miembros para aumentar la productividad, asegurar la calidad de trabajo y participar en la solucin de problemas al comunicarlos y cooperar el uno con el otro (Berry, 2004).Vestimenta quirrgica.Toda persona que entra en un quirfano es una potencial fuente de infeccin. Por este motivo, el personal que entre en un bloque quirrgico debe llevar una correcta vestimenta quirrgica. La vestimenta que se utilizar en quirfano debe reunir una serie de caractersticas: Debe estar fabricada con materiales antiestticos que cumplan las reglas de la Asociacin Nacional de Proteccin Contra Incendios. Toda vestimenta quirrgica se lavar diariamente en una lavandera especializada, dentro del hospital o fuera de l. El personal que trabaje en un quirfano debe conocer unas medidas bsicas de asepsia y cumplir unas normas de uniformidad, cuya finalidad es minimizar el riesgo de infeccin. Para ello: El personal que entre en el bloque quirrgico deber pasar primero por el vestuario y ponerse el pijama de algodn azul o verde, zuecos de quirfano o en su defecto utilizar calzas y cubrir la cabeza totalmente con un gorro quirrgico que deber estar limpio o ser de un solo uso. La mascarilla debe cubrir la nariz y la boca completamente y debe ser de alta filtracin (95%). Al quitarse la mascarilla, se tocarn slo las cuerdas, para reducir la contaminacin de las manos al contactar con el contenido orofarngeo que est en la mascarilla (Imirizaldu, 1997). Solamente con este uniforme completo se podr acceder a la zona quirrgica. Est totalmente prohibido salir con el pijama y con el gorro del rea quirrgica. Si alguien lo hiciese, debera volver a cambiarse para volver a entrar de nuevo con otro pijama limpio. La vestimenta quirrgica debe cambiarse siempre que est mojada, sudada o manchada.Zonas Quirrgicas. Zona Blanca: Quirfano (rea estril). Zona Gris: Pasillos de Quirfano. Zona Negra: Sptico y vestidores.Perodos quirrgicos.Perodo preoperatorio. Comienza en el momento en el que un individuo decide someterse a una intervencin quirrgica y termina cuando es trasladado al quirfano.Perodo intraoperatorio. Comienza en el momento en que el individuo entra en el quirfano y termina cuando sale de l.

Perodo posoperatorio. Comienza cuando el paciente ingresa en la URPA y termina cuando se le da el alta definitiva en la ltima visita con el mdico.Atencin de enfermera en el preoperatorio. Los cuidados irn encaminados a la preparacin del paciente para la intervencin quirrgica. Para ello es necesario hacer una correcta valoracin del enfermo, tanto desde el punto de vista fisiolgico como psicosocial.Enfermera en la consulta. El mdico propone la intervencin y solicita pruebas diagnsticas. El profesional de enfermera deber explicar dichas pruebas al paciente y cerciorarse de que lo ha entendido todo. Adems de estas pruebas debemos centrarnos en todo aquello que pueda aumentar riesgos en la intervencin, y deberemos explicar al paciente y apoyarle en aquellas actuaciones que tendr que introducir en su vida diaria para minimizar riesgos: por ejemplo la preparacin desde el punto de vista nutricional (prdida de peso, necesidad de aportes vitamnicos, protenas, etc.).Enfermera de planta. El paciente ha sido ingresado para ser intervenido. En general, cada hospital tiene los planes estandarizados de cuidados o protocolos entre los que se incluyen la desinfeccin de la piel, ayuno, etc. La enfermera/o de planta debera realizar una valoracin completa y planificar unos cuidados basados en unos diagnsticos enfermeros lo cual es esencial para la ejecucin y gestin efectiva del rgimen teraputico (Gordon, 1999). El paciente preoperatorio debe entrar en quirfano en las mejores condiciones posibles, por lo que es en este perodo donde enfermera debe valorar al paciente y analizar posibles alteraciones que puedan interferir, tanto en la intervencin, como en el posoperatorio. Asimismo, se debe recopilar toda la informacin que pueda aportar datos objetivos del enfermo, como analticas, pruebas radiolgicas y el consentimiento informado.Atencin de enfermera en el intraoperatorio. El personal de quirfano tiene que formar parte de un equipo disciplinado, cuyo objetivo principal debe ser el paciente, de manera que adems de tener unos buenos conocimientos del instrumental, anestesia y esterilizacin, debe saber priorizar en todo momento, ya que el quirfano es un lugar en el cual el paciente va a estar en riesgo de manera continua. El paciente debe entrar en el quirfano en las mejores condiciones posibles, tanto psicolgicas como fisiolgicas, y es tarea de enfermera darle un enfoque global a todos los actos que se vayan realizando, para minimizar al mximo los posibles riesgos, entre los que se incluyen lesiones o infecciones que puede padecer el enfermo.Anestesia. Los puntos bsicos que debe tener claro la enfermera/o de anestesia son: Conocimiento de las alergias. Conocimiento de la anestesia que se le aplicar al enfermo. Preparacin del material, medicacin y aspiracin. Preparacin de la anestesia y colaboracin con el anestesilogo. Conocimiento de la ubicacin de los carros de intubacin difcil y carro de paradas. Conocimiento de los riesgos que conlleva cada tipo de anestesia. Reposicin de la medicacin y material utilizado.Instrumentacin. Instrumentista. Profesional que cuida del instrumental quirrgico y lo proporciona al cirujano durante la intervencin. Los puntos bsicos que debe tener claro la enfermera/o instrumentista son: Conocimiento de la patologa de base. Conocimiento del tipo de intervencin y de los pasos que deben seguirse. Conocimiento de las prioridades en caso de que se presente una situacin imprevista. Adems, es responsable de los instrumentos, por lo que debe conocer: Nomenclatura. Utilidad y usos. Montaje y manipulacin. Seleccin, segn las necesidades. Cuidado y mantenimiento. Debe realizar una correcta preparacin de las mesas de quirfano, teniendo en cuenta que son de su absoluta responsabilidad, por lo que debe responder del material que entra y sale del campo quirrgico. Es responsable de vigilar la asepsia y esterilidad del campo quirrgico: Los materiales entran siempre en zona estril a travs del instrumentista. Antes de tocar cualquier material debe comprobar visualmente: Integridad del envoltorio y caducidad de esterilizacin. Que estn los testigos qumicos en el interior de las cajas de instrumental. stos deben haber virado el color si el material est estril. Debe supervisar las zonas de seguridad del campo quirrgico, no permitiendo que nadie se acerque a menos de 50 cm de las zonas estriles. El campo quirrgico estril es el rea que rodea al paciente en quirfano. Para establecer el campo, se cubre con tallas y sabanas estriles todos los elementos necesarios para el procedimiento quirrgico, incluido el paciente, dejando al descubierto la zona donde se practicar la incisin. sta se pintar, en primer lugar, con una solucin antisptica. Comprueba que se ha conectado la toma de tierra al paciente. Contabiliza el nmero de gasas y compresas. Contabiliza el nmero de agujas y hojas de bistur utilizadas. Contabiliza el nmero de implantes, en caso de utilizarse. Contabiliza el nmero de instrumentos. Colabora con el cirujano en la colocacin de apsitos. Colabora en el paso del paciente de la mesa quirrgica a la camilla.Circulante. Enfermera/o encargado de atender al enfermo, de coordinar los actos que se realicen y de atender las necesidades de la enfermera/o instrumentista desde la parte no estril del quirfano.

Para ello debe: Conocer la historia clnica del paciente. Saber si el paciente tiene reservas en el banco de sangre. Conocer el tipo de intervencin y el instrumental necesario. Conocer los riesgos potenciales y poner medios para evitarlos. Acompaar al paciente hasta la URPA.Coordinacin entre la enfermera/o instrumentista y la enfermera/o circulante. Ambos deben estructurar sus tareas para que, a travs de la planificacin de sus esfuerzos, las partes estriles del procedimiento quirrgico se lleven a cabo simultneamente. Desde el momento en que la enfermera/o instrumentista comienza el lavado quirrgico hasta que se completa el procedimiento y se aplican los apsitos, una lnea invisible separa las tareas de ambos profesionales, que ninguno de los dos puede cruzar.Montaje del quirfano. Tanto la enfermera/o circulante como la instrumentista montan el quirfano y colocan el material. Ambas personas trabajan en equipo para comprobar el carro de cajas y el mobiliario. Los deberes y actividades cambian cuando el paciente llega al quirfano. La enfermera/o circulante comienza a trabajar con el paciente, mientras que la instrumentista contina con la preparacin.

Apertura del material estril. Las puertas del quirfano deben permanecer cerradas y cada miembro del equipo presente debe llevar la ropa quirrgica apropiada. Antes de abrir material estril, se debe comprobar la integridad de cada paquete para detectar roturas o marcas de agua. Si se detecta alguna de ellas, el paquete no es seguro para el uso.Atencin de enfermera en el posoperatorio. Una vez el paciente sale del quirfano, podr ser trasladado a: La URPA y posteriormente a la habitacin, si ha sido sometido a una ciruga mayor que requiere unos das de hospitalizacin. La URPA y posteriormente a su domicilio, si es una intervencin ambulatoria, y la unidad de cuidados intensivos (UCI), si la ciruga ha sido muy larga y el paciente necesita una atencin especfica, ya sea por la inestabilidad hemodinmica o simplemente por los riesgos posteriores que conlleva la intervencin.Asimismo, los cuidados centrados en el paciente se deben contemplar desde un punto de vista continuo, de manera que en el rea quirrgica absolutamente todo el personal trabaje en equipo basndose en unos cuidados estandarizados y, al mismo tiempo, individualizados.ESTERILIZACIN Hasta mediados del siglo XX (la verdad es que no hace demasiado), los tiles quirrgicos que necesitaba el cirujano de manera inmediata (puesto que no existan otros medios para preservar la esterilidad) haca que en zonas adyacentes y comunicadas directamente con los quirfanos se instalasen grandes ebullidores de agua donde se sumerga el instrumental quirrgico para su esterilizacin y uso posterior. En 1933, Weenden Underword construy un nuevo autoclave de vapor, que mejoraba el antiguo y tosco primer esterilizador creado por Chamberland, discpulo de Pasteur, a mediados del siglo XIX. Posteriormente se fueron utilizando envolventes adecuados para mantener la condicin de material estril durante largo tiempo. Este hecho cambi por completo el concepto y el significado de la esterilizacin en el hospital. Al no ser necesario el uso inmediato del material esterilizado y para poder garantizar su esterilidad en el tiempo, surgieron las centrales de esterilizacin tal y como las contemplamos hoy en da en el medio hospitalario. Las centrales de esterilizacin son zonas donde se procesa, esteriliza y almacena de forma temporal instrumentos y materiales estriles a disposicin del resto de servicios del hospital. Hasta hace bien poco, cada unidad quirrgica y paritorio contaba con su propia unidad de esterilizacin; esto supona que cada uno actuaba de forma distinta: el personal era diferente, las normas y criterios eran diferentes, cada uno trabajaba a su aire, con lo cual haba una completa anarqua, se duplicaba el trabajo y se desaprovechaban tanto recursos humanos como materiales. Con el desarrollo de grandes hospitales, este concepto da un vuelco. Se aplican nuevos sistemas de esterilizacin, se reunifican todas estas pequeas unidades y se convierten en verdaderas centrales de esterilizacin, con un consenso de trabajo y de criterios. As pues, la esterilizacin, dentro de la prctica hospitalaria, es una de las tcnicas de uso diario. Existe una relacin directa entre la correcta realizacin de esta tcnica y la calidad asistencial, y como consecuencia el ndice de infecciones hospitalarias es menor. La falta de garanta de esterilidad supone un grave riesgo de contaminacin microbiana, con incidencia directa en las infecciones nosocomiales.Preparacin del material. Hay que tener en cuenta que no todos los objetos e instrumentos que han estado en contacto con el paciente tienen que recibir el mismo tratamiento para poder ser utilizados en condiciones y sin ningn riesgo infeccioso. Para ello, Spauldig estableci, en 1968, tres categoras segn el riesgo de infeccin: Material crtico: aquel que est en contacto con tejidos estriles o sistema vascular. Material semicrtico: el que est en contacto con mucosas y piel no intacta. Material no crtico: el que entra en contacto con piel intacta.Limpieza y lavado. Es imprescindible que todo material que se pretende desinfectar o esterilizar sea sometido a una exhaustiva limpieza, bien sea manual o mecnica. De este paso depender el xito del proceso final de la esterilizacin o desinfeccin. Cuando limpiamos estamos eliminando la suciedad por arrastre. El lavado no inactiva los grmenes, pero elimina gran parte de ellos. Existen dos tipos de limpieza: manual y mecnica. La limpieza manual es el mtodo ms utilizado en el hospital, por lo que, para reducir riesgos, las personas que realizan esta tarea deben utilizar siempre guantes y adoptar medidas protectoras que minimicen los efectos del contacto con los agentes contaminantes presentes en el proceso de limpieza. Los elementos necesarios para una correcta limpieza son muy bsicos: cepillos, esponjas y detergentes (mejor si son enzimticos, porque favorecern la limpieza). La limpieza y el lavado son los pasos previos imprescindibles antes de desinfectar y/o esterilizar. Despus del lavado, el material debe estar macroscpicamente limpio. Verificaremos este punto antes de proceder a su empaquetado.Secado. Es un proceso muy importante. De no realizarse de forma adecuada, puede interferir en el resultado final de la desinfeccin y/o esterilizacin, adems de deteriorar seriamente el instrumental metlico. En la esterilizacin (sea cual sea el mtodo utilizado), la presencia de agua modifica el adecuado proceso, hasta el punto de no conseguir la esterilidad pretendida. As pues, es necesario un meticuloso secado interno y externo del instrumental.Acondicionamiento del material. Para mantener estril el material, se envasa o empaqueta en paquetes llamados de grado mdico, en bolsas de papel o mixtas (que son bolsas de papel con una bicapa de polipropileno o polister), o en contenedores metlicos provistos de filtros.Desinfeccin. Es la tcnica que fsica o qumicamente destruye grmenes patgenos y numerosos saprofitos sobre superficies inertes por medio de calor, radiaciones ultravioletas, ultrasonidos o compuestos qumicos. Consideramos desinfectante todo compuesto qumico que depositado sobre un material vivo (antisptico) o inerte destruye en 10 o 15 min todos las formas vegetativas de bacterias, hongos y virus, exceptuando las esporas.Caractersticas que debe reunir un buen desinfectante. Alto poder germicida. Amplio espectro de actividad. Estable (que se mantenga activo al menos de 3 a 6 meses). Homogneo. Penetrante. Soluble en agua y grasa. Con efecto remanente. Compatible con otros productos qumicos. No ser txico ni corrosivo. Inodoro. No debe teir ni decolorar. Coste moderado.Tipos de desinfeccin.De alto nivel. Es un proceso que elimina todos los microorganismos excepto las grandes poblaciones de endoesporas bacterianas. Se consigue mediante la inmersin durante un tiempo determinado en un agente qumico. Es necesaria en artculos o instrumental semicrtico.De nivel intermedio. Es la que inactiva las bacterias vegetativas, incluidas las microbacterias, la mayora de virus y hongos, pero no las esporas bacterianas. Se utiliza para algunos instrumentos semicrticos con pacientes con piel no intacta. Se consigue mediante la inmersin. Es necesaria en material semicrtico cuando el paciente no tiene la piel intacta, as como tambin para algunos instrumentos no crticos.De bajo nivel. Se utiliza en instrumentos no crticos. Elimina la mayora de bacterias vegetativas, algunos virus y hongos, pero no al bacilo de la tuberculosis ni esporas. Se consigue mediante la limpieza o desinfeccin de una superficie o lavando con productos qumicos especialesLAVADO DE MANOS Es la medida ms importante para la prevencin y control de las infecciones nosocomiales.Para evitar la transmisin de microorganismos entre pacientes debe utilizarse de manera adecuada un producto que elimine la flora transitoria (microorganismos que se adquieren tras el contacto con un medio contaminado y que contaminan las manos de forma transitoria). Entre los productos utilizados para el lavado de manos distinguimos jabones y geles no aspticos, que carecen de actividad antimicrobiana y no son eficaces para eliminar patgenos del personal sanitario, y productos que s son eficaces frente a la colonizacin por microorganismos. Entre estos distinguimos las soluciones alcohlicas, que contienen entre un 60-95% de alcohol y tienen excelente actividad frente a bacterias gram positivas y gran negativas, hongos y virus con envuelta lipdica. La clorhexidina posee una buena actividad frente a bacterias gram positivas y hongos. Los productos iodados tambin son eficaces y seguros, y su espectro antimicrobiano abarca bacterias gram positivas, negativas, microbacterias, hongos y virus. Existen tambin otros productos como el cloroxilenol, hexaclorofeno, compuestos de amonio cuaternario y el triclosan.Indicaciones para el lavado de y antisepsia en las manos. Cuando las manos estn visiblemente sucias o contaminadas con sangre u otros lquidos orgnicos. Antes de un contacto directo con un paciente. Cuando se vaya a insertar un catter intravascular central, antes de ponerse guantes estriles. Antes de insertar catteres urinarios, catteres vasculares perifricos u otros dispositivos. Descontaminar las manos despus de tocar la piel intacta de un paciente. Descontaminar las manos despus de contactar con lquidos orgnicos o excreciones, membranas, mucosas, piel no intacta y vendajes de heridas. Descontaminar las manos si se tienen que pasar de un punto corporal contaminado a otro limpio. Descontaminar las manos tras utilizar objetos que estn situados cerca del paciente. Descontaminar las manos tras la retirada de los guantes.Tcnica de la higiene de manos. A. Cuando se descontaminan las manos con una solucin alcohlica, aplicar el producto en la palma con una mano y frotar ambas manos, cubriendo toda la superficie de las manos y dedos hasta que las manos estn secas. B. Cuando se lavan las manos con agua y jabn, mojar primero las manos con agua, aplicar luego la cantidad de producto recomendado por el fabricante y frotar vigorosamente ambas manos juntas al menos 15 segundos, cubriendo toda la superficie de manos y manos y dedos. Enjuagar con agua y secar con papel de secado desechable. Usar el papel de secado para cerrar el grifo. C. No se recomienda utilizar toallas de uso mltiple o las de tipo rollo.Lavado y desinfeccin de manos quirrgico.1. Quitar anillos, relojes y pulseras antes de comenzar el lavado.2. Retirar los restos de debajo de las uas utilizando un cepillo de uas y agua corriente.3. Cuando se va a realizar un procedimiento quirrgico se recomienda la antisepsia de las manos con jabn antisptico. 4. Cuando se va a realizar un procedimiento quirrgico se deben frotar las manos y antebrazos con jabn antisptico durante el tiempo recomendado por el fabricante, generalmente entre 2 y 6 minutos.5. Prestar atencin especial a la desinfeccin de uas, borde periungueal, dedos y pliegues interdigitales. Las precauciones a seguir por el personal sanitario en quirfano son importantes para prevenir infecciones tanto en los enfermos como en ellos mismos. Debern tomare con todos los enfermos, independientemente de que se sepa que tienen una patologa infecciosa o no.

INSTRUMENTAL QUIRRGICO Y DRENAJES Los instrumentos quirrgicos son tan antiguos como la misma humanidad y han sido diseados para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobra quirrgica bsica. Su evolucin ha seguido un recorrido paralelo al de la historia de la medicina y de la ciruga en particular. As, se han utilizado una infinidad de instrumentos, desde los simples cuchillos o navajas de barbero en la antigedad, hasta el empleo del lser en la ciruga ms reciente. Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propsito que se persigue, esto es respecto a su tamao, peso y precisin (Hipcrates). Historia.Los instrumentos quirrgicos se han fabricado desde tiempos prehistricos. speros trpanos para realizar craneotomas han sido descubiertos en muchos sitios neolticos. Se cree que fueron utilizados por los chamanes para liberar los malos espritus y aliviar dolores de cabeza y traumas en la cabeza causada por las heridas causadas por la guerra. Los cirujanos y mdicos en la India han utilizado sofisticados instrumentos quirrgicos desde la antigedad. Sushruta Samhita (alrededor de 500 a c) fue probablemente el cirujano ms importante en la historia antigua, conocido como el "padre de la ciruga". En su texto Sushruta Samhita que describi ms de 120 instrumentos quirrgicos, 300 intervenciones quirrgicas y clasifico la ciruga en los humanos en 8 categoras. En la Antigedad, los cirujanos y mdicos en Grecia y Roma desarrollaron muchos instrumentos ingeniosos fabricados en bronce, hierro y plata, como escalpelos, lancetas, curetas, pinzas, espculos, trpanos, pinzas, sondas, dilatadores, tubos, cuchillos quirrgicos, etc. son todava muy bien conservados en varios museos de la medicina en todo el mundo. La mayora de estos instrumentos se sigui utilizando en la poca medieval, aunque con una tcnica de mejor fabricacin.Caractersticas del material quirrgico La fabricacin de instrumentos quirrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayora de instrumentos quirrgicos estn hechos de acero inoxidable. Las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades especficas para hacerlos resistentes a la corrosin cuando se exponen a sangre y otros lquidos corporales, soluciones de limpieza y esterilizacin y a la atmsfera. Materiales. Acero inoxidable: es una aleacin de hierro, cromo y carbn, aunque puede contener otros materiales para prevenir la corrosin o aadir fuerza tensil. Titanio: es excelente para la fabricacin de instrumentos microquirrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magntico. Adems, su aleacin es ms fuerte, ligera y resistente que el acero inoxidable. Vitalio: es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son ideales para la fabricacin de dispositivos ortopdicos e implantes maxilofaciales. Otros metales: algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata o aluminio. El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte o como ramas de algn instrumento. Partes de un instrumento. Un instrumento posee distintas partes que pueden ser identificadas: Puntas:componen el extremo de un instrumento. Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas (excepto algunas pinzas vasculares e intestinales que comprimen parcialmente el tejido). Mandbulas:aseguran la prensin del tejido. La mayora son aserradas y algunas tiene en su interior una lmina de tungsteno (particularmente en el caso de los porta-agujas). Caja de traba:es la articulacin en bisagra del instrumento que permite dar movilidad de apertura y cierre durante la manipulacin. Para que cumpla bien sufuncinla chaveta que la mantiene unida debe estar nivelada contra el instrumento. Mango o ramas:es el rea entre la caja de traba y las anillas. Cremallera:mantiene al instrumento trabado cuando ste se encuentra cerrado. Deben engranarse suavemente. A menudo deben lubricarse. Anillas:elemento que sirve para sujetar el instrumento de manera tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirrgicas.Caractersticas del Tejido. Todos los instrumentos quirrgicos usados en los quirfanos modernos se han ideado para resolver algn tipo de problema tcnico en una ciruga debido a las caractersticas particulares de cada tejido. El instrumentista puede anticipar y ayudar a seleccionar le instrumento correcto para la tarea especifica si se familiariza con los tipos de tejidos y aprende que instrumente se utiliza en cada uno. Los tejidos normales difieren en texturas, fortalezas elasticidad, cantidad de agua, contenido de grasa y permeabilidad. Si todos los tejidos del cuerpo fueran iguales se necesitaran muy pocos instrumentos. Los tejidos normales cambian cuando estn enfermos. La infeccin tiene un efecto de licuefaccin o de fragmentacin. Algunos tumores son extremadamente fibrosos y duros. Esta informacin es importante tanto para el cirujano como para el instrumentista. Debe emplearse el pensamiento crtico para aplicar el conocimiento sobre el procedimiento y el tipo de tejido y anticipar la necesidad del cirujano. Fibroso. El tejido fibroso es fuerte y elstico. El tejido conectivo, el musculo los tendones, la fascias y aponeurosis y el hueso en general son muy fibrosos. Estos tejidos requieren instrumentos de presin que cierren firmemente o lo puncen para mantener agarre. Las fascias y las aponeurosis se toman casi siempre con pinzas de Kocher, que tienen uno o dos dientes en las puntas. Para estos tejidos se requieren pinzas de tejidos con dientes. El instrumento cortante, como las tijeras curvas de Mayo, debe estar afilado y ser fuerte. En los tendones y ligamentos se debe usar el instrumental de presin acanalado.Friable. El tejido friable es muy delicado, se desgarra con gran facilidad y tiene poca resistencia. La infeccin y la edad avanzada pueden volver un tejido normalmente fuerte en friable. Los tejidos, como el heptico, el esplnico, y el pulmonar, suelen ser friables. Una membrana fuerte recubre estos rganos. Estos tejidos deben manipularse con instrumental atraumatico. Los clamps no deben ser oclusivos y las pinzas no deben tener dientes. El tejido friable tiende a sangrar y fragmentarse cuando se lo comprime.Elstico. El tejido elstico es resistente y capaz de soportar una cantidad limitada de estiramiento sin romperse. El recubrimiento peritoneal de la cavidad abdominal, aunque elstico, puede desgarrarse con una presin excesiva o repetitiva. La cpula vaginal y algunos tejidos glandulares, como las amgdalas, son elsticos. Estos tejidos pueden tolerar la presin ejercida por una pinza hemosttica o de comprensin delicada como la de Allis. Los tejidos elsticos tienden ms rpidamente a menos que estn infectados o enfermos. Edematoso. El tejido se describe como edematoso cuando est cargado de lquidos, inflamado o enfermo. Su elasticidad y resistencia normales se ha perdido y el rgano se vuelve blando y pastoso. Semislido. Los tejidos semislidos tienen un gran contenido de grasas. No se pueden comprimir y tienden a fragmentarse en pequeos pedazos cuando se pinzan. El tejido adiposo tiene pocos vasos sanguneos en comparacin con otros tipos de tejidos y puede ser necesario emplear separadores penetrantes, como los de gancho o rastrillos para separarlo. Las pinzas de Allis, que tienen pequeos dientes en las puntas, se usan a menudo para tomar el tejido adiposo. En un tejido con alto contenido de grasa los instrumentos pueden volverse resbaladizos y difciles de manipular. Se requieren pinzan con dientes para suturarlo. Hueso. El hueso es resistente y un poco elstico cuando est sano. Los huesos largos suelen requerir traccin y accin de palanca ms que compresin directa. Observaremos que la mayora de los separadores seos, como Bennett o el de Scoville, tiene extremos dentados o una curva invertida que puede colocarse en otro hueso apara ejercer palanca. (Fig.20-4).Serosa Visceral. Las vsceras (los rganos internos de las cavidades corporales) esta recubiertas por una fina membrana (serosa visceral), la cual puede punzarse con facilidad y entonces los planos tisulares subyacentes sangran profundamente. Se requieren instrumentos atraumaticos para manipular este tejido. Al separar el bazo, el hgado o el intestino, el rea de empuje de la rama del separador debe ser lo suficientemente ancha como para distribuir la presin. Los bordes de dichas ramas deben protegerse con gasas para evitar que rompan el tejido y se claven. Los clamps intestinales son parcialmente oclusivos y tienen estriaciones longitudinales para cruzar el intestino en ngulo recto.Ejemplos de clamps gastrointestinales son el de Brainbridge y el de Doyen. La pinza de Kocher tiene dientes y puede usarse para realizar clampeo cruzado (colocar la pinza en ngulo recto con respecto al eje del rgano) del intestino, pero, solo se va a cortar y extirpar esa porcin.

Planos del cuerpo. Puede haber dificultades tcnicas durante la ciruga debida a los ngulos que forman los planos tisulares. Se necesita instrumental con el que se pueda acceder por todas las direcciones. El diseo y la funcin del instrumental permiten al cirujano penetrar, suturar, extraer y ligar tejidos en diferentes niveles, planos y relaciones especiales. Si el cirujano puede superficializar el tejido (traerlo a la herida) y trabajar en un nivel plano de procedimiento ser ms sencillo. Pero en general, excepto en la ciruga superficial, ese no es el caso. En la mayora de los procedimientos el cirujano debe trabajar en un espacio limitado en una cavidad pequea. Para algunos procedimientos hay que acceder reas profundas, restringidas y que forman ngulos oblicuos. Un ejemplo es el abordaje abdominal del esfago o del colon sigmoides. La familiaridad con los planos tisulares del cuerpo le da al instrumentista una mejor apreciacin de la tcnica que debe emplear el cirujano. Ms importante an, le permite comprender como le diseo de un instrumento es crucial para lograr el mejor rendimiento en cada paso de la ciruga. Un instrumento angulado tiene la punta curva o en ngulo recto. La funcin de la pinza con estas caractersticas es permitir alcanzar una estructura desde abajo o rodearla. Por ejemplo, los vasos sanguneos no pueden traccionarse y superficializarse por los instrumentos debe ajustar su forma. La pinza en ngulo recto (de doble utilidad o pasahilos) de Mixter se una en planos tisulares verticales, como en las partes laterales de un campo operatorio profundo y desde el borde de la incisin (fig.20-5). Si la pinza fuera completamente recta debera horizontalizarse en una posicin paralela a la pared donde se emplaza la incisin para poder cerrarla alrededor del tejido diana. Una pinza en ngulo recto est perfectamente adaptada para los campos operatorios profundos porque se una en posicin vertical. Las tijeras anguladas, como las de Pott, le permiten al cirujano introducir la punta en un vaso (fig. 20-6). As, el cuerpo de la tijera se introduce directamente en la herida pero las puntas siguen el plano horizontal del vaso.

Las curvas y bifurcaciones (reas en las que estructuras tubulares forman una Y) tambin representan un desafo tcnico. Se han creado instrumentos flexibles para superar estas dificultades. Antes del refinamiento de los endoscopios flexibles se usaban exclusivamente endoscopios rgidos con luz en el extremo. Pocas estructuras en el cuerpo siguen rutas rectas. Un instrumento rgido y recto es til solo cuando el extremo puede manipularse. La ventaja del endoscopio flexible es que le cirujano puede ver en forma directa reas del cuerpo antes no podan verse sino a travs de una incisin (Fig, 20-7). Cuando se le ofrece un instrumento al cirujano, el instrumentista debe considerar la profundidad de la herida.

Esta es una de las caractersticas ms importantes para decidir si se necesita in instrumento largo o uno extralargo. Los instrumentos quirrgicos son extensiones de las manos de los cirujanos que le permiten manipular los tejidos con un contacto manual mnimo, en cual podra causar un dao innecesario. El instrumental largo le permite al cirujano colocar sus manos fuera de la herida y trabajar en la profundidad con los extremos. Es responsabilidad del instrumentista observar y anticipar la necesidad de instrumentar largos medida que la operacin avanza.

Tipos de Instrumental segn su funcin. De presin y sostn.Pinzas articuladas Las pinzas articuladas (tambin llamadas caja de traba o articulacin) a menudo tiene cremalleras con uno o ms dientes que permiten mantenerlas cerradas (vase fig. 20-3). Este diseo se usa en muchos instrumentos.

Pinzas elsticas, de diseccin o de mano izquierda.Estas pinzas se emplean para manipular tejidos. Por ejemplo, durante la sutura, le cirujano usa una de estas pinzas en una mano y el portaagujas en la otra. Este tipo de pinzas elsticas tambin suelen llamarse diseccin o de mano izquierda. Las pinzas con dientes tienen uno o ms dientes en sus ramas. Se utilizan para tomar la piel y el tejido conectivo. Se las denomina de acuerdo con el nmero y tipo de dientes que tengan. Por ejemplo, una pinza 1x2 tienen un diente y una ranura en V (el 2 es por las puntas de la V), Una pinza 2x3 tiene dos dientes y dos ranuras en V (en 3 es por la cantidad de puntas de la V).

Ejemplos de pinzas con dientes son la Adson, la de diseccin con dientes de ratn, La de Bonney y la de Cushing. (Fig 20-8). Las pinzas sin dientes se usan en los tejidos delicados como las serosas, el intestino, los vasos sanguneos y los conductos. Ejemplos de estas pinzas son la de diseccin simple, la de Adson sin dientes, la de DeBakey y la de Cushing sin dientes (Fig 20-9).

Algunas pinzas tienen estriaciones o pequeas estriaciones, por ejemplo la de Martin y la risa (fig 20-10).

Las pinzas bayoneta tienen dos ngulos en S itlica y se usan en general en procedimientos neuroquirurgicos y nasales (fig, 20- 11).

Pinzas de Prensin. Las pinzas de prensin tienen dientes, bordes ntidos o estriaciones en las ramas. Un ejemplo tpico de estos instrumentos son las pinzas de Kocher. Se usan tejidos fibrosos vasculares (que tiene poca irrigacin) o en tejidos que sern extirpados durante el procedimiento (fig 20-12 A). Las pinzas para hueso tienes estriaciones y estn diseadas para mantener juntos fragmentos de huesos largos. Un ejemplo de una pinza de hueso es la de Lane (Fig 20-12 B). Sostn de manipulacin. Los tenculos tienen uno o ms dientes agudos en las ramas o mandbulas que pueden ser delicados o fuertes (Fig. 20-13) La pinza erina es un tipo de tenculo. Este instrumento penetra en el tejido en lugar de solo tomarlo ejerciendo presin sobre la superficie externa. Se usa a menudo en tejidos fibrosos como el de cuello uterino. Al igual que las pinzas de presin fuertes, los tenculos se emplean para sostener o manipular los tejidos durante la diseccin y la extirpacin.Clampeo y oclusin.Clamps atraumaticos. Los clamps atraumaticos en general tiene cremalleras para trabarlos, Pero las puntas operativas no aprietan con fuerza el tejido (Fig 20-14). Este tipo de instrumental es til en tejidos delicados muy vascularizados o que se lesionan con facilidad. Un ejemplo es la pinza pulmonar de Duval. Las pinzas de Babcock son atraumaticas y delicadas, no aplastan el tejido y suelen usarse para tomar el intestino y las trompas uterinas (De Falopio). Los clamps atraumaticos de intestino tienen diferentes tipos de diseos de ramas. Estas son flexibles y ocluyen la luz pero no aplastan el tejido. Entre ellos estn el clamp intestinal de Bainbridge y el clamp intestinal de Doyen.

Pinzas Oclusivas. Una pinza oclusiva es la que ocluye el flujo de sangre. Los ejemplos ms comunes son las pinzas hemostticas. Las pinzas de Kelly, las de Crile y las mosquito se usan para ocluir completamente un vaso sanguneo para ligarlo o sellarlo en el electrobisturi (fig 20-15). Las pinzas de ngulo recto (pasahilos o de doble utilidad) se utilizan para diseccin y para oclusin en tejidos profundos (vase fig. 20 -15).

Clamps Vasculares. Los clamps vasculares semioclusivos o elsticos pueden variar el nivel de comprensin entre sus ramas. Estos clamps son angulados para permitir el acceso a los vasos sanguneo. Ejemplo de clamps vasculares son los Bulldog, el de Satinsky, El de Fogarty y el de Cooley (fig 20-16).

Corte y diseccin.Bistur o escalpelo. EL bistur quirrgico comn se usa cuando se requiere un corte fino y preciso en una diseccin tisular. La hoja del bistur puede retirarse del mango Las hojas estn numeradas de acuerdo con un cdigo que es idntico entre todos los fabricantes y el numero indica el tamao y la forma (Fig 20-17)

Las hojas encajan en mangos muy especficos (fig. 20-18):Mangos 3,3L 7 y 9 Hojas: 10, 11, 12 y 15 Mangos: 4, 4L Hojas: 18 a 25

En algunas reas de los Estados Unidos la OSHA ha reglado el uso de bistures descartables con cubre hojas de seguridad durante las operaciones (Fig. 20-19).

Otro tipo de mango de bistur con hojas intercambiables se llama de Beaver (Fig 20-20). Se usa en general en cirugas oftalmolgica y otolgica.

El bistur para amputacin es pesado y est construido en una sola pieza; se usa para cortar las partes blandas durante las amputaciones. Otros bistures especficos de especialidades son el de menisco (Smillie) y los de ciruga de odo (en hoz) y oftalmolgica (fig. 20-21).

Tijeras Las tijeras quirrgicas se fabrican en una gran variedad de formas y tipos (fig 20-22). Las de puntas pequeas y agudas, como las de tenotoma se usan para disecciones extremadamente delicadas en ciruga plstica. Las de Castroviejo pueden utilizarse en microciruga. Las tijeras livianas de puntas redondeadas para diseccin, como las de Metznbaum, suelen emplearse en tejidos delicados en ciruga general. El tejido conectivo fibroso exige el uso de tijeras fuertes, como las curvas Mayo. Las tijeras de diseccin que se usan a menudo para socavar el tejido. En esta tcnica, la punta de las tijeras se introduce cerrada entre dos planos y las ramas se abren. El borde externo (romo) de la tijera separa los planos sin cortarlos (lo que podra generar una hemorragia). Las tijeras recta de Mayo se usas para los hilos. Las tijeras diseadas para cortar tejido nunca se deben usarse para cortar hilos. Esto hace que las hojas se desafilen y luego no corten bien el tejido. Pinzas Gubias. Las pinzas gubias se usan para cortar y extraer tejidos (fig. 20-23 A a C). Los extremos tienen forma de copa y sus bordes son cortantes. Los mangos de estas pinzas pueden tener anillas o la forma de alicates caseros. Las pinzas gubias pueden tener una articulacin similar a la de las tijeras (llamadas de accin simple) o dos articulaciones (y se les llama de doble accin). Las pinzas gubias de doble accin tiene el doble de la fuerza de palanca que las de accin simple. Hay una pinza gubia fuerte usada en procedimientos ortopdicos y neuroquirurgicos llamada de Stille. Las pinzas gubias de mangos largos, como las de Kerrison, Se usan con frecuencia en la ciruga de columna. Las de punta fina, como las de hipfisis, se usan para extraer tejidos en reas difciles de alcanzar, como la columna vertebral o los senos paranasales. Varias pinzas gubias se clasifican segn el ngulo de sus puntas y se describen como con mordida hacia arriba (Upbiting) o con mordida hacia abajo (Dowbiting) (Fig. 20-23 D). El ngulo de la punta de la pinza le permite al cirujano costar o extirpar tejidos en reas difciles de alcanzar. A medida que el cirujano extirpa l tejido o hueso, Ofrece la punta de la pinza gubia al instrumentista para que este la limpie y retire los restos de tejidos con una gasa hmeda. El cirujano no debe quitar la vista del campo quirrgico. Cuando el cirujano usa una pinza gubia, es importante retirar los restos de tejido de las puntas del instrumento con una gasa hmeda. No le quite el instrumento al cirujano para limpiarlo. Observe el campo con cuidado mientras el cirujano usa una pinza gubia para seguirle el paso. Conserve el tejido que retira de las puntas de la pinza en un recipiente para que sirva de muestra para anatoma patolgica.

Cizallas. Las Cizallas son instrumentos grandes que sirven para cortar hueso algunas estn diseadas para que el borde cortante quede a la izquierda o ala derecha de la articulacin de la pinza. Las cizallas de corte lateral, como el nombre lo indica. Estn diseadas para cortar hacia la izquierda o hacia la derecha.Ejemplos son las cizallas costales de Bethune, de Stille Giertz, de Shoemaker, de Gluck y de Sauerbruch (fig. 20-24).

Curetas. Las curetas se usan en muchas especialidad para extirpar tejidos raspndolos (fig.20-25). Se usan curetas delicadas en la ciruga de odo, de senos paranasales y de columna. En los procedimientos ortopdicos se utilizan curetas grandes y pesadas. En la ciruga ginecolgica se usan curetas con bordes cortantes y curetas romas.

Osteotomos y escoplos. Un escoplo es un instrumento cortante de la ciruga traumatolgica y ortopdica que se usa junto con un mazo o martillo (como en la escultura o la ebanistera). Existen escoplos de diferentes medidas y anchos para especialidades (Fig. 20-26).

Por ejemplo, el escoplo usado en la ciruga de los senos paranasales es mucho ms delicado que le diseado para la tibia. A menudo se confunden escoplos y los esteotomos. El esteotomo tiene dos bordes biselados mientras que la hoja del escoplo tiene bisel de un solo lado (Fig 20-27). Los osteotomos grandes normalmente se emplean para extirpar hueso de la cresta iliaca para usarlo como injerto en otras reas del cuerpo. El escoplo produce un corte con un lado recto, como una muesca o una escotadura. Las puntas de los instrumentos deben protegerse del dao. Si la punta se mella o se quiebra pierde precisin y se vuelve peligrosa. Ambos tipos de instrumentos deben mantenerse con un bastidor en el cual no se debe permitir que las hojas choquen unas con otras. Gubias. Una gubia es un escoplo seo con la punta en forma de copa. Su corte parece una pequea depresin (fig. 20-28).

Separadores. Los separadores se usan para separar o elevar los planos tisulares (fig. 20-29). Los separadores cortantes fuertes redondeados de Lambott se deslizan en el tejido a medida que lo elevan. Los separadores pequeos de punta cuadrada Key tambin tiene un borde cortante pero son mucho ms delicados. Separadores muy delicadamente balanceados como los de Penfield o los de Freer son tiles para separar las placas arteriosclerticas del interior de la pared vascular. Los separadores deben estar bien balanceados y ser lo suficientemente livianos para transmitir las sensaciones desde el extremo operativo (la punta) hasta los dedos del cirujano. Los elevadores (o comodines), como los Cushing, se usan bastante. Su mango corto y su punta fuerte son ideales para separar los planos de tejido conectivo sin provocar sangrado. Las legras de costillas son separadores especialmente diseados para raspar el tejido conectivo duro de la superficies costales antes de cortarlas con cizallas. Ejemplos de legras costales son la de Matson, la legra de borde Doyen y la de Alexander. (Fig. 20-30).

Raspas (escofinas). Las raspas se usan para remodelar hueso (Fig. 20-31). Hay varios tipos de formas y de superficies. Cuanto ms finas son las estras o los dientes, menos tejidos se extirpa con cada golpe de la raspa. Cuando un cirujano isa una raspa durante un procedimiento, la hoja debe estar limpia. Si se acumula tejido entre los dientes de la raspa, esta deja de cumplir su funcin. No se debe usar un cepillo o una escobilla para limpiarla porque puede rociar tejido hacia el ambiente, lo que viola las precauciones estndares. La rasa debe sumergirse un momento en agua para poder enjuagar y retirar el tejido con una gasa. No permita que le tejido entre en los dientes de la raspa se seque porque ser difcil de retirar. Separacin (exposicin). Dado que la herida quirrgica es profunda, los planos tisulares y otras estructuras, como vasos sanguneos, nervios, rganos y dems tejidos, deben apartarse con suavidad del punto focal de la operacin. Para realizar esta tarea se usan separadores, Los cuales se clasifican en: Manuales o autoestticos. Superficiales o profundos. En ngulo recto o curvos. Anchos o angostos. Maleables (que pueden doblarse en cualquier ngulo). Agudos y romos. Los separadores manuales varan en tamao desde los ganchos para piel muy delicados usados en ciruga plstica hasta los separadores grandes de Deaver de 10 cm de ancho utilizados en los procedimientos abdominales. Otros separadores comunes son, los separadores venosos, los de Goelet, los de Richardson, Las valvas maleables y los separadores de Harrington. (Fig 20-32).

Los separadores autoestticos mantienen los tejidos contra las paredes de la herida quirrgica gracias a una accin mecnica. Tienen varios accesorios que se adecuan a las necesidades de la ciruga. Son ejemplos los separadores autoestticos de Thompson, los de Bookwalker y los de Balfour. Hay unas ramas de varios tamaos y formas que pueden adjuntarse al marco segn las necesidades especficas de cada procedimiento. Otros ejemplos son el separador autoesttico de Finochietto, que se usa en ciruga torcica y cardiaca, y los pequeos separadores de Gelpi y de Weitlaner, empleados en incisiones superficiales como las inguinales. El especulo autoesttico de McPherson mantiene abierto el ojo durante la ciruga oftlmica. (Fig. 20-33).

La profundidad de la rama del separador debe adecuarse a la profundidad de la incisin. Al comienzo dela ciruga se usan separadores superficiales y a medida que la incisin se profundiza se requieren separadores con ramas largas y ms profundas para mejorar la exposicin. El ancho de la rama del separador por utilizar est determinado por el tamao de la incisin y el tejido que se debe separar. Su forma puede ser curva, en ngulo recto o maleable. Los separadores con puntas agudas en general se usan solo en el tejido adiposo. Los ganchos o rastrillos estn diseados para tomar la parte interna de los tejidos superficiales. En rea donde es probable que se encuentren nervios o vasos sanguneos se deben usar separadores romos (Fig 20-34). Dilatadores y sondas. Los dilatadores se utilizan para ampliar o ensanchar el dimetro interno de una luz (un rgano hueco) (fig. 20-35). Los dilatadores o bujas cervicales se usan al comienzo de los procedimientos ginecolgicos de dilatacin y curetaje para ensanchar el cuello uterino y poder as introducir una cureta en el tero. Los dilatadores uretrales se usan para destruir estrecheces en la uretra. Las sondas tambin se emplean en rganos huecos para detectar obstrucciones o seguir trayectos tubulares.

Mediciones. En muchas situaciones deben medirse las extensiones y profundidades de tejidos u rganos huecos (fig. 20-36).

Por ejemplo, las sondas uterinas o histerometros se introducen a travs del orificio cervical para medir la profundidad de la cavidad uterina desde el cuello hasta el fondo. Esta maniobra se realiza para evitar la perforacin durante el curetaje. Los calibres ortopdicos se usan para medir el ngulo de una articulacin o de un hueso cortado para poder colocar correctamente una prtesis. Los mediadores de profundidad se utilizan en la ciruga ortopdica para determinar la longitud de los tornillos que se usaran en la colocacin de una placa. Los calibradores son replicas reutilizables de determinadas prtesis. En lugar de abrir y contaminar varios implantes, el calibrador le permite al cirujano probar primero con la rplica. Por ejemplo, antes de colocar la vlvula cardiaca se usa un calibrador, para determinar el tamao correcto. Un cirujano puede emplear una regla comn estril para medir el tamao de un tejido o de una muestra extirpada. Suturas. El porta agujas se utiliza para tomar una aguja curva durante la sutura de dos tejidos (fig. 20-37). La longitud, le piso y el tipo de punta dependen dl tipo de sutura por usar y el tejido. Usar un portaaguajas pesado como el de Heaney o le de Mayo-Hegar para suturar un vaso sanguneo pequeo seria como manipular un alfiler con una llave de tubo Stillson. Las agujas delicadas requieren portaagujas delicados. Si el portaaguajas es demasiado pesado el cirujano perder la sensibilidad de la punta de la aguja.

Por otro lado, un portaguajas delicado o liviano como el de Webster no tiene el rea suficiente en la punta para tomar con firmeza agujas grandes o pesadas. Un portaguajas de puntas finas y aguzadas como el de Sarot se usa para suturas con agujas 4-0 o ms pequeas. Muchos portaagujas tiene ranuras o estriaciones, o estn construidos con aleaciones con carburo de tungsteno en las ramas para aumentar la durabilidad y mejorar el agarre. Se puede utilizar un portaagujas para extraer las hojas de los mangos de los bistures; un portaguajas fuerte proporciona el agarre suficiente como para que la hoja no se deslice y la maniobra resulte peligrosa. Nunca debe usarse una pinza hemosttica para tomar una aguja o un objeto metlico porque se daaran las puntas del instrumento. La mayora de los portaagujas tiene cremalleras para asegurar el cierre. Pruebe dichas cremalleras antes de usar los instrumentos. Si no cierra correctamente el portaagujas puede saltar, lo cual es siempre un riesgo. . Los portaagujas ms pequeos, como el de Castroviejo usado en ciruga oftalmolgica y microciruga, tiene una traba nica que puede usarse o no, segn la prctica del cirujano (fig.20-38). Este instrumento se daa fcilmente si se maneja de manera inapropiada. Solo se requiere una pequea presin para abrir o cerrar la traba de estos portaagujas. TIPOS DE MATERIAL DE SUTURAEs el material a utilizar para la reparacin de los tejidos que han sido daados.Absorbibles. Esto quiere decir que este material puede ser degradado por el tejido en el sitio donde se coloca. La absorcin depende del tejido, del tipo de sutura, de la edad y del estado general del pacienteHay una variedad de suturas:No sintticas. Catgut. Elaborado de colgeno. Puede ser simple y cromado. Se utilizan en tejidos que cicatrizan rpido. Es ampliamente utilizada en ciruga ginecolgica y genitourinaria.Sintticas. Estn hechos de polmeros sintticos. Producen menor reaccin inflamatoria, ms fcil de manejo y tiene mayor resistencia a la tensin. Ejemplo Dexon: y VicrylNo absorbibles Son aquellos que pueden ser encapsulados por los tejidos, crendose una cubierta fibrosa alrededor de la sutura evitando su degradacin.No sintticas. Seda. Fabricado por la hebra procesada por el gusano de seda, desgomada y luego se tie a negro. Es fcil de manejar. Es flexible y resistente. Se utiliza con frecuencia en tejidos oculares, gastrointestinales y en los vasos sanguneos. Lino: Esta fabricado de las fibras de algodn. Es una sutura multifilamentosa, flexible y fcil de utilizar. Pero no ha reemplazado a la seda. Puede ser utilizado para el cierre de aponeurosis y de las serosas del tubo gastrointestinal.Sintticas. Polister - Dacron: Se utiliza con frecuencia durante la implantacin de vlvulas cardacas, procedimientos vasculares para realizar anastomosis Polipropileno: Es una sutura monofilamentosa que se fabrica a partir del propileno polimerizado. Es suave, se utiliza en el cierre de la piel. Nylon. Se fabrica a partir del carbn y es inerte (no reactivo para los tejidos). Nylon mono filamentoso. Es muy suave y pasa fcilmente a travs de los delicados tejidos del ojo y de los vasos sanguneos

Aspiracin. Los instrumentos de aspiracin se usan para retirar la sangre y los lquidos del campo operatorio (fig. 20-39). Se disean para reas anatmicas especficas de acuerdo con su funcin. Las cnulas de aspiracin de Poole estn diseadas para ser usadas en la cavidad abdominal. Estas cnulas tienen orificios laterales para proteger los intestinos y dems rganos de las lesiones. Las cnulas de Yankauer o para amgdalas estn diseadas para aspirar en la cavidad torcica y en la garganta. La cnula de Frazier est diseada para aspirar reas superficiales en la cara, el cuello y el odo procedimientos neurolgicos y vasculares perifricos. Segn cual sea dimetro de la luz interna de la cnula, es posible que el instrumentista deba limpiarla si se obstruye con sangre. Esto puede logarlo inyectando agua con una jeringa o introduciendo un estilete en la cnula.DRENESTipos de drenajes.Drenajes abiertos. Generalmente se usan para drenar pequeas colecciones (sangre, pus, seromas) muy localizadas, estableciendo una solucin de continuidad entre la cavidad y la superficie cutnea.Este tipo de drenaje presenta algunos inconvenientes, ya que pueden facilitar la infeccin fuera-dentro. Otro inconveniente es la incapacidad para realizar la medicin del drenaje del material que sale al exterior, ya que no asocia ningn procedimiento medible. Penrose: Es el drenaje abierto ms utilizado en la prctica clnica. Es un tubo de goma de ltex de pared muy fina colapsable, que se adapta perfectamente a la zona que debe drenar. El dimetro oscila entre 6 y 25 mm, con una longitud variable. Su mecanismo de funcionamiento se basa en la fuerza de la capilaridad, y el drenaje se facilita alojndolo en la zona ms declive de la cavidad a drenar, siendo conveniente su fijacin a la piel mediante un punto de sutura. Se puede conectar a una bolsa de ostoma (permite visualizar y cuantificar el drenaje) o se puede tapar con gasas y un vendaje. Dadas sus caractersticas constituye un buen drenaje profilctico muy utilizado dentro de la ciruga abdominal.

Drenaje en lminas: Son lminas acanaladas, generalmente de caucho, ms duras que el penrose, pero con indicaciones similares.

Drenaje capilar: El empleo de gasa como mtodo de drenaje ha sido frecuentemente utilizado ante colecciones superficiales en tejidos blandos muy localizados y de escaso volumen. La forma ms frecuente de colocarlas consiste en tiras de gasa cubiertas por una compresa. Estas gasas deben cambiarse de forma frecuente para evitar la infeccin fuera-dentro.

Tubos de drenaje: Este sistema consiste en tubos que sirven para drenar colecciones espesas en grandes cavidades o heridas profundas. Estn formados por silicona, caucho o polietileno con un dimetro que oscila entre los 3 y los 15 mm. El mecanismo de funcionamiento se basa en el drenaje por gravedad. El tubo en T de kehr es el ms usado en la clnica. Corresponde a un tubo flexible de ltex y presenta dos ramas, una horizontal y otra ms larga vertical.Drenajes cerrados. Este tipo de drenaje se utiliza para evacuar colecciones de una forma rpida y eficaz, sobre planos de diseccin o en cavidades. Corresponden a drenajes rgidos de silicona o polivinilo conectados a sistemas de succin de diversos tipos. La presin que ejercen estos sistemas de drenaje, favorece el colapso de cavidades postquirrgicas y la coaptacin de tejidos vecinos a la vez que facilita el drenaje de cavidades anatmicas. De esta manera se dificulta el acmulo de colecciones y la posibilidad de sobreinfeccin. Drenaje tipo Redn: Constituido por un tubo rgido multiperforado que se conecta a un tubo de succin o vaco que posibilita la aspiracin de colecciones. Presenta como inconveniente la posibilidad de que ante la presencia de hemorragias la sangre pueda coagularse en el interior del tubo de pequeo calibre. Se exterioriza a travs de una incisin diferente en la piel y se fija a la misma con un punto de sutura.

Drenaje tipo Jackson Pratt: Formado por un catter de silicona muy flexible, blando y con mltiples perforaciones. Es muy til ante intervenciones donde se producen amplios despegamientos (ciruga de la mama), con grandes acmulos de colecciones serohemticas o exudados inflamatorios. La ventaja que posee, es que dada su naturaleza de catter blando, el riesgo de producir erosiones o perforaciones sobre tejidos prximos es menor.

Drenajes aspirativos.Este tipo de drenaje requiere un sistema de succin lo suficientemente rgido como para no colapsarse por la presin negativa, manteniendo su luz intacta, pero debe ser lo suficientemente blando como para no lastimar al individuo. Es importante la fijacin del dispositivo para evitar su desplazamiento, que puede hacerse mediante un punto de sutura con material no absorbible. Drenaje abdominal: Los drenajes aspirativos abdominales constan de varios tubos de grueso calibre y varias luces, con objeto de poder irrigar y aspirar durante el mismo procedimiento. Estn compuestos de un tubo exterior multiperforado en su extremo distal, una zona intermedia, y un tubo interior que facilita la aspiracin junto a una toma de aire. Habitualmente se disponen en varios tubos concntricos que se utilizan en procesos spticos abdominales drenando espacios quirrgicos especficos. Estos drenajes tienen la ventaja de la irrigacin aspiracin postoperatoria continua, con lo que facilitan la movilizacin y drenaje de colecciones o restos necrticos en gran cantidad y volumen. Destacan los drenajes Saratoga, Formeister, Babcock, Abramson, etc. Drenaje de Saratoga: Consiste en un tubo multiperforado de silicona o polivinilo con dos luces: la externa permite la entrada de aire y la interna permite la conexin a un sistema de aspiracin. Se usa en grandes heridas infectadas, o cuando la cantidad a drenar es muy elevada.

Drenaje de Abramson: Consiste en un tubo con tres luces: una para la entrada de aire, otra que se acopla al sistema de aspiracin y una tercera que permite la irrigacin de la zona.

Retirada del drenaje. No existe un criterio estricto, el momento adecuado de retirarlo est condicionado por diversos factores. Lo ms adecuado es hacerlo cuando ya no tenga funcin. Los drenajes profilcticos se retirarn cuando se compruebe que no drenan nada, generalmente durante el primer o segundo da del postoperatorio. Los drenajes teraputicos se mantendrn mientras drenen cantidades significativas. Tampoco existe un criterio nico respecto a cmo retirarlo. El drenaje se puede retirar en un solo tiempo traccionando suavemente del mismo. Complicaciones de su uso. Infeccin fuera-dentro: a expensas de grmenes cutneos, ms frecuente en drenajes abiertos. Infeccin local de la herida: adems el dren acta como cuerpo extrao generando una reaccin inflamatoria a largo plazo que altera la cicatrizacin cutnea. Suele requerir la retirada del dren. lceras por decbito: La permanencia de un dren durante un tiempo prolongado puede originar necrosis y lceras por decbito en la piel o en las estructuras en ntimo contacto con l, al producir un proceso isqumico por compresin continuada. El dren mejor tolerado por el organismo es el de silicona. Hemorragias: Suele deberse a la lesin accidental de los vasos localizados a nivel parietal al realizar su insercin. Suele tratarse de hemorragias autolimitadas que ceden a la compresin. Evisceraciones y eventraciones: por el orificio de salida del drenaje. Imposibilidad de extraccin: un dren puede ser difcil de extraer si permanece largo tiempo funcionando. Ante esta situacin es til la movilizacin sucesiva hasta extraerlo completamente. Mal funcionamiento del drenaje: por obstruccin, movilizacin o prdida del efecto de vaco.fFig

POSICIONES QUIRRGICAS La colocacin correcta del paciente en la mesa de operaciones es una parte de la asistencia, tan importante como la preparacin pre- operatoria. Requiere conocimientos de anatoma y aplicacin de principios fisiolgicos, al igual que estar familiarizado con el equipo necesario. Determinada por el procedimiento quirrgico que va a realizarse La va de acceso elegida por el cirujano y la tcnica de administracin de Anestesia Influyen factores como la edad, estatura , peso ,estado cardiopulmonar y enfermedades anterioresMedidas de seguridad.1. Posiciones corporales correctas 2. Mecnica de la mesa de operaciones 3. Medidas protectoras 4. Mantener siempre preparado el equipo adecuado para las diferentes posiciones5. Saber cmo utilizar el equipo. Aspectos a tener en cuenta. La mesa se coloca en una posicin segura con freno durante la transferencia de la camilla a mesa o viceversa. El anestesilogo protege la cabeza del paciente todo el tiempo y le da un sostn durante el movimiento. El paciente anestesiado debe moverse muy despacio y con cuidado para permitir que el sistema circulatorio no se descompense. El movimiento y la posicin no deben obstruir o desconectar catteres, venoclisis y monitores. Las tablas para los brazos se protegen para evitar la hiperextensin, lesiones musculares o nerviosas. La exposicin del cuerpo ser mnima para prevenir hipotermia. Respetar el pudor del paciente. Cuando el paciente se encuentra en decbito dorsal, tobillos y piernas no deben cruzarse, para evitar oclusin en los vasos sanguneos y nervios. Cuando el paciente se encuentra en decbito ventral, el trax debe liberarse de presin para facilitar la respiracin. Cuando el paciente se encuentra en posicin lateral, debe colocarse una almohada a lo largo y entre las piernas para prevenir la presin de vasos y nervios.Posicin supina o dorsal.

El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpoLos brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ngulo de 90 grados con respecto al cuerpo, colocar brazaderas de seguridad para evitar la cada del brazo y su consiguiente luxacin. Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajacin de los msculos del cuello Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias Una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla. Cirugas. Intervenciones abdominales, ginecolgicas, urolgicas, de cara y cuello, de trax, de hombro vascular y ortopdico.Modificaciones de la Posicin Supina.a) Trendelenburgb) Trendelenburg invertidoc) LitotomaPosicin de Trendelenburg.

El paciente descansa sobre la mesa de operacin en posicin dorsal. La mesa se eleva para dejar la cabeza ms baja que el tronco. Las rodillas descansan a nivel de la articulacin de la mesa, est se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente. La faja de sujetacin se pone sobre las rodillas. Operacin de abdomen inferior o de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposicin del contenido pelviano, permitiendo que los rganos abdominales caigan en direccin ceflica. No debe permanecer en esta posicin por largos perodos.Posicin de Trendelenburg invertido.

Se utiliza para la ciruga de cabeza y cuello. Procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en direccin caudal (hacia los pies).Posicin de Litotoma. Ciruga: Vaginal Perineal Urologa Rectal.

Decbito prono o ventral.

Operaciones de la parte superior del trax Operaciones del tronco Operaciones de piernas Operaciones de columna Operaciones de cocxis Operaciones de crneo.

Posicin de Kraske.

Se utiliza en ciruga rectal y coxgea.Posicin de sims o lateral.

Se utiliza para la ciruga de rin, urteres y pulmn. Es la posicin quizs ms difcil de lograr con seguridad.

Posicin para Craneotoma.

Cuando el cirujano necesita que el paciente est con el rostro dirigido hacia abajo La cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo. Los brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sbanas Las piernas y pies se provee de almohadas blandas.Complicaciones de las posiciones quirrgicas. La circulacin y respiracin Modifican los reflejos Imponen alteraciones y tensin en los rganos.Complicaciones por reacciones fisiolgicas 1- Respiratoriasa) Trastornos mecnicos inmediatos y tardos b) Alteraciones Reflejas (Apnea vagal) 2- Circulatorias a) Mecnicas b) ReflejosEfectos anatmicos de posiciones defectuosas. En nervios craneales En el plexo cervical En el plexo braquial Lesiones de nervios perifricos

BIBLIOGRAFIA Dr. Berry y Kohn. ATKINSON. TECNICAS DE QUIROFANO 7 EDICION Berry, K. Tcnicas de quirfano. 10. ed. Madrid: Elsevier/Mosby; 2004. Gordon, M. Diagnstico enfermero, proceso y aplicacin. 3. ed. Madrid: Hacourt Brace;1999. Imirizaldu, MS. Manual de enfermera en anestesiologa, reanimacin y terapia del dolor. Asociacin Vasco-Navarra de Enfermera en Anestesia, Reanimacin y Terapia del Dolor; 1997. Fuller J, Instrumentacin Quirrgica, 4ta Edicin, Ed. Panamericana, Madrid- Espaa,2005 Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Instrumental Quirrgico Y Drenajes. Recuperado de: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/clase_instrumental_quirurgico_drenajes.pdf DUOC-UC Escuela de Salud, Gua de instrumentacin Quirrgica. Recuperado de: http://biblioteca.duoc.cl/bdigital/Documentos_Digitales/600/610/39622.pdf