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I. Asepsia y antiasepsia

"Un hombre colocado sobre una mesa de operaciones en uno de nuestros hospitales quirurgicos est expuesto a ms probabilidades de muerte que un soldado Ingls en el campo de batalla de Waterloo " (Sir James Simpson: hospitalismo: sus efectos sobre elresultados de las operaciones quirrgicas. En: Edimburgo J Med, 1869).

1. Descripcion quirurgica

Ciruga siglo 19 se enfrenta a cuatro problemas clsicos: dolor, infeccin, tecnologa obsoleta y los enigmticos cambios fisiopatolgicos del periodo perioperatorio. Al final del "siglo de los cirujanos", tres de estos problemas haban sido resueltos, y ciruga clnica moderna habia nacido.

El primer hito fue alcanzado el 16 de octubre, 1846, en Boston, cuando un paciente de John Collins Warren (1778-1856) fue narcotizado con xito con el ter por William Morton (1819-1868). De acuerdo con la inscripcin en el Domo de ter de la memoria de Hospital Massachusetts: "El 16 de octubre de 1846, en esta sala, el operativo antiguo teatro se produjo la primera demostracin pblica de la narcosis, que se tradujo en la analgesia durante una intervencin quirrgica mayor. Sulfuricus ter se aplic por William Thomas Green Morton, un dentista de Boston. Gilbert Abbot fue el paciente y una neoplasia de la mandbula se retir por John Collins Warren. El paciente declar que no senta ningn dolor y que fue emitido todo el 7 de diciembre. Este descubrimiento se ha extendido de esta habitacin y abri una nueva era para la ciruga. "

Dentro de algunas semanas, el 21 de diciembre de 1846, Robert Liston (1794-1847) aplic la narcosis del ter en Londres y James Simpson pronto introdujo narcosis por cloroformo (En un agente anestsico nuevo y ms eficiente que sulfrico ter. Lancet, 21 de 21 de noviembre 1847: 549-550). Hungra mantuvo en lnea con el progreso: el 25 de enero, 1847, Lajos Markusovszky (1815 a 1893) evaluaron los efectos del ter en s mismo en Viena y, a continuacin, junto con Jnos Balassa realiz la primera operacin la participacin y el uso de la narcosis del ter el 8 de febrero de 1847, en Budapest(la creacin del primer hngaro mdicos peridicos Diario Mdico Semanal (1857) y el hngaro Medical Publishing Company (en 1863) tambin fueron entre los mritos de Markusovszky).

Narcosis se convirti rpidamente en relativamente seguro y, en general se acept el mtodo en la ciruga. En 1893, Vilmos Vajna inform sobre las estadsticas de 3 aos de la Sociedad Alemania quirrgica; 3.098 casos fueron anestesiados, con una sola la muerte.

Los primeros intentos para prevenir la infeccin de la heridano fue de ninguna manera tan exitosa. las incisiones quirrgicas fueron todava seguidos de fiebre, que a veces duraronslo unos pocos das y fueron acompaados por bonum pus et laudabile (pus bueno y digno de elogio, sec. Galeno), pero incluso los ms brillantes cirujanos tuvieron que tener en cuenta la posibilidad de infeccin postoperatoria fatal.

Los trminos "hospitalismo" y "gangrena hospitalaria" se utiliza para denotar las infecciones postoperatorias. La frecuencia de estas infecciones est bien demostrado por la incidencia de la fiebre puerperal (fiebre puerperal): la tasa media de mortalidad en el Primer Departamento de Obstetricia en el Allgemeines Krankenhaus en Viena fue 9,92%, pero en ocasin, la incidencia fue de hasta 29,3% (en octubre 1842). En ese momento la tasa de mortalidad en los hospitales de Edimburgo y Glasgow en promedio alrededor del 40%, y en Pars fue tan alta como 59%.

En la dcada de 1840 Semmelweis, Ignc (1818-1865), un hngaro obstetra y Oliver Wendell Holmes (1809-1894) un anatomista estadounidense, estuvo cerca de la verificacin las causas. Finalmente, Semmelweis identificado de manera inequvoca que la materia orgnica en descomposicin en las manos de los mdicos propaga la infeccin, dando lugar a la propagacin de la fibre puerperial, por ejemplo, sepsis. El 15 de mayo (?) de 1847, Semmelweis introdujo de manos como el lavado con cal clorada. El emiti una directiva: "Todos los estudiantes y los mdicos que ingresan a las salas con el fin de hacer un examen deben lavar y fregar los dedos y las manos en la solucin de cal clorada colocados en las cuencas en las entradas a las salas. Una desinfeccin es suficiente parauna visita, pero entre los exmenes de cada paciente las manos deben ser lavadas con agua y jabn. Semmelweis ". En mayo de 1847, la mortalidad por fiebre puerperal segua siendo un 14,5% mientras que en agosto, despus de la institucin de estas medidas, que fue de 1,2%. Antes de la era de la bacteriologa se trataba de un golpe de genio. Semmelweis haba demostrado la eficacia de la asepsia, pero las circunstancias adversas impidieron la rpidadifusin de su teora y su descubrimiento no se hizo de conocimiento general.

A principios de la dcada de 1860 Louis Pasteur (1822 - 1895) elabor la "teora de los grmenes" (su lema era "oportunidad prefiere la mente preparada "). Entonces, veinte aos despus de Semmelweis, Sir Joseph Lister (1827-1912), un escocs cirujano describe el mtodo de desinfeccin de heridas. En la sala de operaciones Lister roci cido fnico (fenol) en los instrumentos, en las manos del cirujano y tambin sobre la herida, para matar los microorganismos.Su publicacin en 1867 marc la tendencia de la antisepsia (en la Antisptico principio en la prctica de la ciruga, la revista The Lancet).

En 1881, Robert Koch (1843-1910) inform postulados por el que fue posible verificar que las enfermedades infecciosas son causadas por microorganismos vivos, bacterias, es decir:

1. "Despus de que se haya determinado que el organismo patgeno est presente en el cuerpo del animal2. Despusque se ha demostrado que el organismo puede reproducir en el cuerpo,3. Se transmite de un individuo a otro, el experimento ms importante que queda por hacer ...4. Determinar las condiciones necesarias para el crecimiento y la reproduccin del microorganismo. "

En un importante paso ms all, Ernst von Bergmann (1836 -1907) introdujo la antisepsia sublime (1887) y el vapor esterilizacin (1886), y Curt Schimmelbusch (1850 - 1895) inici entonces el tratamiento de heridas aspticas. En el finales de la dcada de 1880, Lister se dio cuenta de que el tratamiento de heridas con antispticos tiene un efecto desfavorable sobre la cicatrizacin de heridas. Adems, se demostr que los efectos de los productos qumicos son slo superficiales: no son capaces de para matar las bacterias en los tejidos profundos. Lister admiti ms tarde que el mtodo asptico elaborado por la escuela alemana de los cirujanos era ms ventajosa que la suya.

Los guantes quirrgicos fueron inventadas por William S. Halsted, cirujano jefe en la Universidad Johns Hopkins (1852 -1922). En 1890, Halsted pidi a la sociedad de goma Goodyear la preparacin guantes delgados de caucho para la enfermera instrumentista (su esposa ms tarde), Caroline Hampton, quien sufri de la dermatitis causada por los desinfectantes. Jos C. Bloodgood (1867-1935) que sucedi a Halsted, utiliza estos guantes de rutina a partir de 1896, y el mtodo ha demostrado que disminuye no slo la incidencia de dermatitis, sino tambin el nmero de infecciones de la herida postoperatoria.

2. Asepsia y Antisepsia en la practica quirurgica.

Durante la ciruga, la defensa principal del cuerpo contra la infeccin, la piel se rompe y las superficies internas del cuerpo estan expuestas al medio ambiente. Por lo tanto se debe hacer cada intento para evitar que las bacterias entren en la herida (asepsia) y eliminarlos si ya han entrado (antisepsia).

Definicin de la asepsiaAsepsia cubre todos los procedimientos destinados a reducir el riesgo de bacterias (o de otro tipo, por ejemplo, hongos o virus), la contaminacin, por ejemplo a travs de la utilizacin de instrumentos estriles y los guantes "no tocar" la tcnica. Se incluyen todos los mtodos profilcticos, los procesos de trabajo y formas de comportamiento por el cual los microorganismos (bacterias, hongos y virus) pueden estar alejados del organismo y la herida quirrgica del paciente. El objetivo de la la asepsia es para evitar la contaminacin. Asepsia se puede garantizar por el uso de dispositivos estriles, materiales e instrumentos y la creacin de un entorno que es pobre en microbios.

Definicin de la antisepsiaAntisepsia se refiere a la eliminacin de los microorganismos transitorios de la piel y una reduccin en la residencia la flora. Las tcnicas pueden ser aplicadas para eliminar contaminacin (bacterias, virus, hongos y otros) presentes en los objetos y la piel por medio de la esterilizacin y desinfeccin. Superficies de vida, la piel, el sistema operativocampo y las manos del cirujano no pueden considerarse estril.En un sentido ms amplio, se refiere a la asepsia un estado ideal, en que los instrumentos, la piel y la herida quirrgica estn libres de grmenes patgenos, mientras que la antisepsia incluye todos los procedimientos preventivos destinados a garantizar la asepsia quirrgica. La asepsia es lo principalmente importante. La asepsia es la prevencin primaria

Definicin de la esterilidadLa esterilidad es un estado microbiolgico libre de grmenes de materiales y artculos. Esto significa que son libres de todo tipo de microorganismos patgenos y no patgenos, incluyendo latente y formas de descanso, como las esporas.

3. Infecciones quirrgicas, las fuentes de contaminacin de la herida, intervenciones

Trastornos que aparecen durante la atencin mdica (por ejemplo alergias contra las drogas) o causados por la medicacin (por ejemplo, las complicaciones de la transfusin) se conocen comodaos iatrognicos. Estos incluyen infecciones iatrognicas (desde laIatros palabra griega est vinculada a los mdicos y hospitalis nos recuerda de los hospitales, la profesin mdica utiliza el nosocomiales palabra como un epteto). Las infecciones nosocomiales puede manifestarse en diferentes formas. Algunos de ellos estn bien definidos y se originan a partir de una solo microrgnismo microbiolgico. Sin embargo, en la mayora de los casos un sndrome evoluciona la cual es causada por muchos agentes patgenos diferentes.La ciruga es principalmente afectado por este problema. Es bastante paradjico que, 150 aos despus de los descubrimientos por Semmelweis y Lister la incidencia de infeccin nosocomial est aumentando.

La infeccin de las heridas (infeccin del sitio quirrgico; SSI) es una de las principales manifestaciones de infeccin nosocomial. En los EE.UU, que se presenta en aproximadamente 14-16% de los casos y SSI contribuye al 77% de los casos de mortalidad entre los pacientes quirrgicos. En promedio, SSI aumenta el riesgo relativo de muerte de 2,2 veces y se extiende el perodo de hospitalizacin por 5-15 das.Cuando todas las complicaciones quirrgicas son considerados, el promedio de incidencia de SSI es de 1-3%, pero la ciruga en el colon el nivel puede alcanzar el 10%. Como las infecciones nosocomiales son una fuente de gran costo para el paciente, el cirujano, el sistema de salud y de la sociedad, la comprensin de la etiologa y mecanismo patgeno es de mayor importancia.

La principal causa de infecciones de la herida postoperatoria es la flora endgena (la piel: estafilococos y Estreptococos; boca: estafilococos, estreptococos y anaerobios; nasofaringe: estafilococos, estreptococos, Haemophilus y anaerobios, intestino grueso: Gram-negativas, varillas, enterococos y anaerobios, el tracto urinario es zona normalmente estril). En la infeccin de la herida directa, el proceso se inicia por la flora residual de la piel por va infeccin cutnea , las manos del cirujano o de un dispositivo contaminado o un vendaje, o puede transmitirse de los desages y catteres intravenosos. Infecciones Aerotransportada vienen de la piel y la ropa de otros pacientes y del personal y del flujo de aire en la habitacin del hospital o quirfano. En el caso de la propagacin hematgena, dispositivos intravenosos o un proceso sptico en distantes regiones anatmicas pueden ser la fuente de SSI (Leaper DJ: Los factores de riesgo para la infeccin quirrgica J Hosp. Infect, 1999).

4. Tipos de heridas quirurgicas contaminadas y su clasificacion Criterios para la definicin de un SSI como superficial1. La infeccin se produce dentro de los 30 das despus de una operacin.2. La infeccin afecta slo la piel y tejido subcutneo adyacente a la incisin.3. Al menos una de las siguientes est presente:

Una secrecin purulenta de la herida quirrgica,

Al menos uno de los signos y sntomas de infeccin (dolor, sensibilidad, hinchazn localizada, enrojecimiento o el calor),

Espontnea dehiscencia de la herida o deliberada apertura de la herida por el cirujano (a menos que los resultados del cultivo en el sitio son negativos),

Un absceso o evidencia de infeccin en el examen directo o reintervencin, histopatolgico o examen radiolgico,

Diagnstico de la infeccin por un cirujano o asistir a mdico.

SSI Profunda Estas infecciones involucran los tejidos profundos, como la fascia y las capas musculares. Se incluyen las infecciones que involucran tanto incisiones superficiales como profundas, sitios de incision y el rgano / SSI espacio de drenaje a travs de incisiones. Criterios:1. Que se produzcan dentro de los 30 das despus de la ciruga sin implante (hasta 1 ao despus de la ciruga si el implante se deja en su lugar),2. Las infecciones involucran tejidos blandos profundos, fascia y capas musculares,3. Por lo menos uno de los siguientes:

Drenaje purulento / organismo aislado de un aspticamente obtenido la cultura.

Fascial dehiscencia o apertura deliberada de la fascia por un cirujano, debido a los signos de la inflamacin.

Un absceso u otra evidencia de infeccin observado por debajo de la fascia en la reoperacin, radiolgicos examen o histopatologa.

Un cirujano afirma que una infeccin incisional profunda est presente.

rgano / espacio SSIEstas infecciones afectan cualquier parte de la anatoma, en los rganos y otros espacios de la incisin, que se a abierto o manipulado durante la operacin. Criterios necesarios para el diagnstico:1. La infeccin se produce dentro de los 30 das despus de la ciruga o el plazo de 1 ao si el implante est presente y la infeccin parece estar relacionado con la operacin.2. La infeccin implica un conjunto de rganos y el espacio, o anatmica estructuras abiertas o manipulado durante el la operacin.

3. Por lo menos uno de los siguientes: Drenaje purulento de un drenaje colocado en el rgano / espacio. Un organismo es aislado de una muestra de cultivo obtenido aspticamente de lquido de las articulaciones o tejidos profundos. Un absceso u otra evidencia de infeccin que involucra un rgano conjunto, o en el espacio durante la reintervencin, radiolgicos examen o histopatologa. El diagnstico de un rgano / espacio de SSI por un cirujano.

5. Prevencion de la contaminacion de la herida

Anlisis de las posibles fuentes de infeccin revela los siguientes orgenes de los agentes causales: Pacientes en espera para la operacin; Miembros del equipo operativo; La sala de operaciones (por ejemplo, aire, aire acondicionado, agua,etc) Dispositivos para la operacin (por ejemplo, cortinas, hilos, vendas,etc.)Normas de asepsia debe mantenerse en relacin con todos los factores antes mencionados ya que es la nica manera de prevenir las infecciones de la herida.

Antes de la operacin Un cuidadoso lavado y preparacin del sitio de la operacin (limpieza y retiro del pelo) es necesario. El conocimiento y control de factores de riesgo (por ejemplo, la normalizacin del nivel de glucosa en suero en los casos de diabetes mellitus, etc.) Profilaxis antimicrobiana perioperatoria (por ejemplo, antibiticos) en pacientes de alto riesgo.

Durante la operacin

Las tcnicas quirrgicas adecuadas se deben aplicar (preparacin de tejidos suaves, la manipulacin exacta de las hemorragias, uso de suturas absorbibles, etc.)

Cambio de guantes y rescrub si es necesario. Temperatura normal del cuerpo debe ser mantenido. Narcosis puede empeorar la termorregulacin. Hipotermia y la anestesia general, tanto inducen vasodilatacin, y por lo tanto la temperatura central se reducir. La tensin de oxgeno se debe mantener y hiperoxigenacion se debe aplicar si es necesario. procesos oxidativos desempean un papel importante en la proteccin contra los patgenos. Los radicales de oxgeno reactivo (especialmente aniones superxido) son la primera lnea de defensa contra los patgenos asociados ciruga. La actividad de la NADPH oxidasa-vinculados de neutrfilos es PO2-dependientes (Km ~ 60 mm Hg), y por lo tanto la hipoxia transitoriamente, disminuye la actividad de sacrificio de los leucocitos.

Despues de la operacion SSI evoluciona poco (a menos de 2 horas) despus de la contaminacin. lavado de mano es obligatorio y el uso de guantes estriles es obligatorio durante la manipulacin de apsitos para heridas y el cambio de vendajes en el postoperatorio perodo

6. Factores de riesgo de contamincion de herida Factores sistmicosEstos incluyen la edad (los nios mayores o pequeos), la desnutricin, la obesidad, la hipovolemia, deteriodo de perfusin del tejido y la terapia con esteroides. Enfermedades relacionadas a la alteracin de la respuesta inmune: diabetes mellitus, la cirrosis, estados uremia y inmunodeprimidos son todos losfactores riesgos. En la mayora de estos casos, la intervencin quirrgica deben ser efectuados de acuerdo con circunstancias aspticas en el quirfano estril. Los pacienteshospitalizados por lo general se deben aislar en salas blancas, con estricto apego a las normas de asepsia.Gestin de la herida debe realizarse bajo "operativo circunstancias habitacin".

Factores relacionados con la heridaEstos pueden ser el tejido muerto o desvitalizado que quedan en el la herida, hematoma, cuerpos extraos, incluidos los desages, suturas, espacio muerto, frotado inadecuada de la piel , la desinfeccin y el afeitado, o una infeccin ya existente (local o a distancia).

Factores relacionados con la operacinEstos incluyen una tcnica quirrgica incorrecta, inadecuado manejo de la hemorragia, las intervenciones quirrgicas de larga duracin (ms de 2 h), infecciones intraoperatorias, personal e instrumentos de quirfano no estriles , inadecuado intercambio de aire, la hipotermia, y una estancia preoperatoria larga (hospitalizacin).

Factores relacionados con el tipo de la operacinEl factor de riesgo puede ser el tipo de la operacin en s, como en algunas operaciones el riesgo de contaminacin de la herida es superior a la media. Las heridas quirrgicas se pueden clasificar de acuerdo con el nivel de contaminacin de la herida; limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia - infectada.

Clasificacin

DescripcinRiesgo de infeccin (%)

Limpia

(clase 1)Una herida operatoria no infectada, sin inflamacin aguda y con cierre primario. No ingresa en vas respiratorias, gastrointestinales, vas biliares y tracto urinario. No hay ruptura en la tcnica asptica. Un drenaje cerradose utiliza si es necesario.