INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO DEL IMSS.

EL FORMATO DEBE SER REQUISITADO EN 2 TANTOS EN ORIGINAL CON FIRMA

AUTOGRAFA DEL ESTUDIANTE. SIN TACHADURAS O ENMENDADURAS, CON TINTA COLOR

NEGRA O AZUL.

NO DEBE CONTENER ERRORES.

EL FORMATO DEBE SER REQUISITADO CORRECTAMENTE POR EL ESTUDIANTE.

1.- FECHA DE INICIO: ESTA FECHA DEBE SER LA FECHA DE INICIO DEL SEMESTRE. PARA EL

SEMESTRE 2015 B, ES 17 DE AGOSTO DE 2015.

2.- EL RECUADRO SUPERIOR DERECHO SON LOS DATOS DEL PLANTEL LOS CUALES YA VAN

CAPTURADOS EN EL FORMATO.

3.- EN EL RECUADRO SUPERIOR IZQUIERDO SE ANOTA EL REGISTRO IMSS DEL PLANTEL EL CUAL ES

A-6899036-32-6 Y YA VA CAPTURADO EN EL FORMATO; NUMERO DE AFILIACIN DEL

ESTUDIANTE, ESTE NUMERO LO ASIGNA LA ESCUELA POR LO QUE DEBER DEJAR EN BLANCO ESTE

ESPACIO; NMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR, AQU DEBER ANOTAR EL NUMERO

DE LA CLINICA DEL IMSS MS CERCANA A SU DOMICILIO.

DATOS DEL ESTUDIANTE: TODOS LOS DATOS QUE ESTAN EN EL FORMATO Y QUE SON DEL

ESTUDIANTE DEBEN LLENARSE DE MANERA CORRECTA SIN OMITIR NINGUNA INFORMACIN.

A) NOMBRE.- DEBER ANOTAR CON TINTA AZUL O NEGRA Y LETRA DE MOLDE, SIN ERRORES

DE ORTOGRAFA EL NOMBRE COMPLETO DEL ESTUDIANTE.

B) CURP.- ANOTAR EL CODIGO DE CURP QUE CORRESPONDA AL ESTUDIANTE.

C) SEXO.- ANOTAR EN EL PARENTESIS QUE SE ENCUENTRA EN EL EXTREMO IZQUIERDO EL

NUMERO DE OPCION QUE CORRESPONDA 1) MASCULINO 2) FEMENINO.

D) FECHA DE NACIMIENTO.- ANOTAR EN EL PARENTESIS QUE SE ENCUENTRA EN EL EXTREMO

IZQUIERDO SU FECHA DE NACIMIENTO DE ACUERDO AL DIA, MES Y AO.

E) LUGAR DE NACIMIENTO: ANOTAR EL LUGAR DE NACIMIENTO DEL ESTUDIANTE.

F) ANOTAR EL DOMICILIO DE RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE.

G) NOMBRE DEL LOS PADRES.- ANOTAR EN EL ESPACIO SEALADO EL NOMBRE DEL PADRE Y

DE LA MADRE.

H) ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA.- ANOTAR EN EL PARENTESIS QUE SE ENCUENTRA EN EL

EXTREMO IZQUIERDO EL NUMERO DE OPCION QUE CORRESPONDA 1) SI, 2) NO.

I) DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE.- ANOTAR EN EL PARENTESIS QUE SE

ENCUENTRA EN EL EXTREMO IZQUIERDO EL NUMERO DE OPCION QUE CORRESPONDA. 1)

PADRES, 2)CONYUGE, 3)OTROS. ESPECIFICAR.

J) EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA DEPENDE ECONOMICAMENTE.- ANOTAR EN EL

PARENTESIS QUE SE ENCUENTRA EN EL EXTREMO IZQUIERDO EL NUMERO DE OPCIN

QUE CORRESPONDA.

K) SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS

PADRES O CONYUGE EN ALGUNA INSTITUCIN DE SEGURIDAD.- ANOTAR EN EL

PARENTESIS QUE SE ENCUENTRA EN EL EXTREMO IZQUIERDO LA OPCIN QUE

CORRESPONDA 1) SI, 2) NO.

L) INSTUTUCIN QUE LE DA SERVICIOS MEDICOS.- ANOTAR EN EL PARENTESIS DEL EXTREMO

IZQUIERDO EL NUMERO DE OPCION QUE CORRESPONDA.

M) FIRMA DEL ESTUDIANTE. EN ESTE ESPACIO EL ESTUDIANTE DEBERA DE FIRMAR EN

ORIGINAL LOS DOS TANTOS QUE NOS EXIGE EL IMSS.

LOS DOS RECUADROS AL FINAL DEL FORMATO SON PARA USO DEL PLANTEL Y DEL IMSS POR LO

QUE NO DEBERA UTILIZARLOS.