INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN.

ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMANA

“ESTUDIO DEL EFECTO DE LA CRANEOACUPUNTURA EN PACIENTES CON

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. (EVC).”

TESINA

PARA OBTENER LA ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMANA

PRESENTA

Miguel Pérez Bravo México, D. F. Junio, 2005

Asesor: Dr. Crisóforo Ordóñez López.

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INDICE. Página. 1. Glosario....................................................................................................... 5 2. Relación de cuadros, gráficas e ilustraciones.............................................. 7 3. Titulo y Resumen....................................................................................... 8 4. Abstract....................................................................................................... 9 5. Introducción................................................................................................10 6. Antecedentes...............................................................................................11 6.1. Antecedentes históricos dentro de la medicina tradicional china............ 11 7. Marco Teórico de la Medicina Occidental..................................................13 7.1. Definición.................................................................................................13 7.2. Clasificación.............................................................................................13

7.2.1. Clasificación por su apariencia clínica........................................13 7.2.2. Tipos clínicos etiológicos y frecuencia.......................................13 17.2.3. Tipos específicos de enfermedad vascular cerebral..................14 17.2.4. Clasificación general.................................................................14

8. Etiología......................................................................................................15 9. Epidemiología.............................................................................................16 10. Isquemia cerebral......................................................................................16 10.1. Cuadro clínico..............................................................................16 10.2. Diagnóstico..................................................................................16

10.3. Tratamiento..................................................................................17 11. Infarto cerebral..........................................................................................17 11.1. Cuadro clínico..............................................................................17 11.2. Pronóstico.....................................................................................18 11.3. Tratamiento..................................................................................18 12. Hemorragia intracerebral..........................................................................19 12.1. Cuadro clínico..............................................................................19 12.2. Diagnóstico y tratamiento............................................................19 13. Hemorragia subaracnoidea........................................................................20 13.1. Etiología y anatomía patológica...................................................20

13.2. Cuadro clínico..............................................................................20 13.3. Diagnóstico..................................................................................21 13.4. Pronóstico.....................................................................................21

14. Marco Teórico de la Medicina Tradicional China....................................22 Zhong – feng. Golpe de Viento.............................................................22

14.1. Definición...............................................................................................22 15. Epidemiología...........................................................................................22 16. Etiología y fisiopatología de acuerdo a la MTCh.....................................23 17. Diferenciación sindromática.....................................................................24

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17.1. Ataque a canales y colaterales............................................................... 25 17.1.1. Vacío de los vasos colaterales con invasión de la energía

patógena viento al interior.........................................................25 17.1.2. Deficiencia de yin de hígado y riñón, ascenso de viento

y flema.......................................................................................26 17.2. Ataque a los órganos y vísceras.............................................................27 17.2.1. Síndrome bi apopléjico obstructivo..........................................27 17.2.1.1. Síndrome apopléjico obstructivo yang.........................27 17.2.1.2. Síndrome apopléjico obstructivo yin...........................28 17.2.2. Síndrome apopléjico prolápsico (tuo).......................................29 17.3. Diferenciación sindromática (resumen).................................................31 18. Elección del tratamiento acupuntural de acuerdo al diagnóstico diferencial...................................................................................................33 19. Métodos acupunturales fijos......................................................................35 20. Métodos especiales de acupuntura: Cráneoacupuntura.............................37 20.1. Zona motora.................................................................................39 20.2. Zona Vestíbulo auditiva...............................................................39 21. Método de tratamiento con Herbolaria Tradicional China........................40 21.1. En el síndrome de deficiencia y vacío de los colaterales.............41 21.2. En el síndrome de deficiencia de yin de hígado y riñón..............42 21.3. En el síndrome bi apopléjico obstructivo tipo yang.....................42 21.4. En el síndrome bi apopléjico obstructivo tipo yin.......................42 22. Justificación...............................................................................................44 23. Pregunta de investigación..........................................................................45 24. Objetivo general........................................................................................45 25. Objetivos específicos.................................................................................45 26. Hipótesis....................................................................................................45 27. Criterios de inclusión................................................................................45 28. Criterios de exclusión................................................................................45 29. Criterios de eliminación............................................................................46 30. Variables....................................................................................................46 30.1. Variable independiente...........................................................................46 30.2. Variable dependiente..............................................................................47 31. Variables....................................................................................................47 32. Ética...........................................................................................................48 33. Logística....................................................................................................48 34. Metodología..............................................................................................49 35. Flujograma de la enfermedad vascular cerebral........................................50

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36. Cronograma de actividades.......................................................................51 37. Resultados.................................................................................................52 37.1. Grupos de edad y sexo.................................................................52

37.2. Factores de riesgo........................................................................54 37.3. Tipos de lesión cerebral...............................................................55 37.4. Tipos de secuela...........................................................................56

38. Respuesta motora del brazo.......................................................................57 39. Respuesta motora de la mano....................................................................59 40. Respuesta motora del miembro pélvico....................................................62 41. Respuesta verbal........................................................................................65 42. Análisis......................................................................................................69 43. Conclusiones.............................................................................................70 44. Recomendaciones......................................................................................70 45. Sugerencias para trabajos futuros..............................................................71 46. Bibliografía................................................................................................72 47. Anexos.......................................................................................................74

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1. Glosario: Zhong Feng: Golpe de viento, enfermedad vascular cerebral. Zhong: Significa golpear, lesionar, dar un golpe. Feng: viento, energía, Energía patógena externa. Neijing (Huang Di Nei jing): El primer canon del Emperador Amarillo, el tratado clásico de la acupuntura. Suwen: Primera parte del Neijing, donde se analiza casi toda la teoría de la medicina tradicional china. Lingshu: Segunda parte del Neijing donde se analizan conceptos relativos al tratamiento de la medicina tradicional china. Zhang Zhongjing: Médico chino (150 – 219 d.c.), autor del Shang hanlun; “tratado de enfermedades producidas por el frío”. Ying qi: energía nutritiva, producto de la función de transformación de los alimentos, realizada principalmente por el bazo, circula en los vasos sanguíneos. Wei qi: energía externa de protección, producida por el bazo y manejada por el pulmón, circula en los canales. Zhen qi: “Energía verdadera,” es la expresión funcional o producto de la integración funcional de los cuatro tipos de energía (Ying qi, Wei qi, Yuan qi, Zong qi). Yin – Yang: De acuerdo a la teoría Yin Yang son el principio universal de todas las cosas, principio básico de la naturaleza de las cosas, la raíz, la fuente de la vida y de la muerte. Moxibustión: método terapéutico por medio del cual se tratan y previenen las enfermedades, consiste en la aplicación de calor en diferentes partes del cuerpo, canales y puntos de acupuntura. Moxibustión (NOM-172-SSA1-1998): procedimiento terapéutico que consiste en la estimulación térmica de puntos específicos en el cuerpo, mediante la

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ignición en forma directa o indirecta de hierbas u otros materiales de combustión lenta en puntos o regiones cercanos a la superficie de la piel, con conos o cilindros de “moxa” Jiao Shunfa: Medico chino nacido el año de 1938, autor de las obras: “Terapéutica por acupuntura del cráneo” y “Cráneoacupuntura”. Taiyang: corresponde dentro de la clasificación de los canales principales al canal yang de la mano, canal de intestino delgado y canal yang del pie, canal de vejiga. Shaoyang: corresponde dentro de la clasificación de los canales principales, a canal yang de la mano, canal de Sanjiao o triple calentador y yang del pie, canal de Vesícula biliar. Yangming: corresponde dentro de la clasificación de los canales principales al canal yang de la mano, canal de intestino grueso y yang del pie, canal de estómago. Deqi: Sensación acupuntural de modalidad o tipo calambre, descarga eléctrica, punzada semidolorosa o pesantez. Zi wu liu zhu: “troncos celestes, ramas terrestres”, “La corriente de la energía de acuerdo al tiempo” es la aplicación de la acupuntura horaria. Cun: unidad de medida corporal que varía de un individuo a otro de acuerdo a las diferentes regiones del cuerpo y es individual, corresponde al ancho del dedo pulgar.

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2. Relación de cuadros, gráficas e ilustraciones: Página. Cuadro 1: Clasificación de la enfermedad vascular cerebral..........................15 Cuadro 2: Diferenciación sindromática: 1. Ataque a canales y colaterales.... 31 Cuadro 3: Diferenciación Sindromática: 2. Ataque a órganos y vísceras..... 32 Figura 1: Zona motora y zona vestíbulo-auditiva de cráneo. (yun dong qu). 38 Cuadro 4: Variables.........................................................................................47 Cuadro 5: Flujograma de la enfermedad vascular cerebral.......................... 50 Cuadro 6: Cronograma de actividades............................................................51 Resultados. Cuadro 1. Edad y sexo.....................................................................................53 Gráfica 1. Edad y sexo....................................................................................53 Cuadro 2. Factores de riesgo...........................................................................54 Gráfica 2. Factores de riesgo...........................................................................54 Cuadro 3. Tipos de lesión cerebral..................................................................55 Gráfica. 3. Tipos de lesión cerebral.................................................................55 Cuadro 4. Tipos de secuelas............................................................................56 Gráfica 4. Tipos de secuelas............................................................................56 Cuadro 5. Respuesta motora del brazo............................................................58 Gráfica 5. Respuesta motora del brazo...........................................................58 Cuadro 6. Respuesta motora de la mano.........................................................60 Gráfica 6-A, 6-B. Respuesta motora de la mano............................................61 Cuadro 7. Respuesta motora del miembro pélvico afectado...........................63 Gráfica 7-A, 7-B. Respuesta motora del miembro pélvico afectado..............64 Cuadro 8. Respuesta verbal.............................................................................66 Gráfica 8. Respuesta verbal ............................................................................66 Cuadro 8-A. Respuesta verbal.........................................................................67 Cuadro 8-B. Promedios estadísticos y desviaciones estándar de la

respuesta verbal...........................................................................67 Gráfica 8-A. Respuesta verbal........................................................................68

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3. Título y resumen.

“Estudio Del Efecto De La Cráneoacupuntura En Pacientes Con Enfermedad Vascular Cerebral. (EVC).”

La enfermedad vascular cerebral (EVC) en México es un importante problema de salud pública, es la tercera causa de muerte y la segunda en producir incapacidad neurológica. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la cráneoacupuntura en pacientes con enfermedad vascular cerebral (Zhong feng). El presente es un estudio experimental, prospectivo y longitudinal, realizado en el hospital del ISSSTE de la ciudad de Puebla, a un grupo de 11 pacientes de ambos sexos, con diagnóstico clínico y con tomografía axial computarizada (TAC) de enfermedad vascular cerebral (EVC), se aplicó agujas de acupuntura de 1.5 cun calibre 28 – 30, en la zona motora del cráneo, contralateral al hemicuerpo afectado; en la región del habla en caso de afasia y en la región vestíbulo auditiva en caso de vértigo, con manipulación de rotación durante un minuto a una frecuencia de 200 veces por minuto, con permanencia de las agujas de dos horas, se aplicaron tres sesiones por semana, durante seis meses de tratamiento. Los resultados mostraron que los pacientes con enfermedad vascular cerebral tratados con cráneo acupuntura obtuvieron excelente respuesta, mejorando la incapacidad neurológica del miembro torácico y del miembro pélvico afectados el 82 % y 64 % respectivamente. La respuesta verbal mejoró el 54 %. Como puede apreciarse en el cuadro 8-B, al aplicar t pareada como prueba estadística, los valores promedio de la respuesta verbal sufrieron modificaciones estadísticamente significativas (p>0.017) posterior a la aplicación de craneoacupuntura. Conclusión: Se realizó una medición al inicio y al final del tratamiento con las escalas de Brunnstrom y de Glasgow en pacientes con enfermedad vascular cerebral y se observó que la cráneoacupuntura es un método terapéutico efectivo, que acelera la recuperación de la enfermedad y mejora la calidad de vida del paciente.

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4. Abstract.

"Study Of the Effect Of The Scalp-Acupuncture In Patient With Cerebral Vascular Illness. (CVI)."

The cerebral vascular illness (CVI) in Mexico it is an important problem of public health, it is the third cause of death and the second in producing neurological inability. The objective of this study was to evaluate the effect of the scalp-acupuncture in patients with cerebral vascular illness (Zhong feng). It was carried out an experimental, prospective, longitudinal study at the ISSSTE hospital of Puebla city, both sexes with computerized axial tomography and clinical diagnostic of cerebral vascular illness in which acupuncture needles were applied it gauges 28. 30, in the skull’s motor area, half opposite side of the affected body, in the speech region in case of aphasia and the auditory vestibule region in case of vertigo, with rotation manipulation for a minute, to frequency of 200 times per minute was performed. Needles 2 hours were remained. Three sessions were given per week during six months of treatment to group of eleven patients. The results showed, the patients with illness vascular cerebral treated with scalp-acupuncture obtained an excellent answer, improving the thoracic limb’s neurological inability and the pelvic limb affected 82 % and 64 % respectively. 54 % was improved the verbal answer. As it can be appreciated in the square 8-B when applying the t paired as a statistic test, the securities average of the verbal answer they suffered modifications statistically significant (p>0.017) after the scalp-acupuncture application. Conclusion: it was made a mensuration in the beginning and the end of the treatment with the scales of Brunnstrom and Glasgow, in patients with cerebral vascular illness, it was observed that the scalp-acupuncture is an effective therapeutic method that accelerates the recovery of the neurological inability and improves the quality life of patients.

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5. INTRODUCCIÓN: Las enfermedades que afectan la circulación cerebral suelen manifestarse por episodios de carácter agudo. Existe una cierta controversia sobre la nomenclatura más idónea para designarlas. Se utilizan tanto las denominaciones de accidente vascular cerebral (AVC) o accidente cerebro vascular agudo, como las más imprecisas de ictus (afectación aguda) o apoplejía (parálisis aguda), que han sido sancionadas por la práctica tanto en español como en inglés, en el que se emplea el término stroke (“golpe”)1. La enfermedad cerebro-vascular (EVC) se define como cualquier trastorno del encéfalo, focal o difuso, transitorio o permanente, provocado por una alteración de la circulación cerebral. La mayoría de las EVC se presentan clínicamente como un proceso agudo (enfermedad cerebro vascular aguda [EVCA]), con síntomas y signos de alteración cerebral habitualmente focal y de instauración repentina. Cuando la clínica se resuelve por completo en menos de 24 horas suele emplearse la denominación de ataque isquémico transitorio (TIA) para definirla, y si persiste más de 24 horas se trata de un ictus, denominación genérica con la que se designa este síndrome agudo2. La definición mas aceptada de enfermedad vascular cerebral, es la adoptada por la Organización Mundial de la Salud: “Síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y/o signos correspondientes usualmente a afección neurológica focal, y a veces global (aplicable a pacientes con pérdida de conciencia o cefalea aguda), que persisten mas de 24 horas o conducen a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular3 La enfermedad vascular cerebral es la causa más frecuente de incapacidad neurológica en los países occidentales. Aunque su incidencia ha disminuido durante las últimas décadas, diversas pruebas sugieren que esta reducción se ha estabilizado y que la enfermedad sigue representando una causa importante de incapacidad. 4 La enfermedad vascular cerebral es la tercera causa de muerte de países desarrollados, la segunda causa de discapacidad y la segunda causa de demencia. En México es un problema de salud pública, que ocasiona elevadas cifras de mortalidad y un elevado numero de casos con incapacidad permanente.5

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6. ANTECEDENTES. 6.1. Antecedentes históricos dentro de la medicina tradicional china. La enfermedad vascular cerebral (Zhong feng) ya se conoce y se refiere de distintas maneras en el Neijing, además de comentar algunos de sus mecanismos fisiopatológicos; el capítulo III del Suwen: “teoría acerca de la interrelación mutua existente entre la energía vital y la energía de la naturaleza” dice: “Cuando una persona esta sujeta a un fuerte enojo, la energía yang de agolpa en la región superior del organismo. Tanto la sangre como la energía ascienden y se concentran, de modo que producen una pérdida repentina del estado de conciencia, los tendones pierden fuerza, las extremidades se vuelven flácidas y hay sudoración del hemicuerpo. En estos casos frecuentemente se produce hemiplejía” 21 El término Zhong feng fue aplicado por Zhang Zhongjing con el sentido de apoplejía como ahora se conoce. En la segunda parte de la obra de este gran estudioso, el Jing gui yao lue, “Sumario importante de la caja de oro”, dice: “Cuando la energía patógena viento invade el organismo, produce hemiplejía.... se conoce como zhong feng (apoplejía),” 20 Antes de la dinastía Tang se consideraba que era derivado de “deficiencia interna y ataque de energía patógena externa” . En el capítulo “Punción para la energía verdadera y energía patógena” del Lingshu, dice: “cuando la energía ying alimenticia y wei de protección externa se desgastan, la energía zhen verdadera se disipa, entonces la energía patógena permanece libre en el organismo y se produce hemiplejía” 10 Durante las dinastías Jin y Yuan con el desarrollo de las diferentes escuelas, las ideas de la etiología de la enfermedad era objeto de estudio. Por ejemplo, la escuela He jian consideraba que era causado por “el fuego del corazón de brusco ascenso”. Li Dongdang consideraba que era resultado de la deficiencia intrínseca de la energía antipatógena; Zhu Danxi atribuía el desarrollo de la apoplejía a flema y humedad que generan calor. Independientemente de las diferencias entre dichas escuelas, la tendencia era considerar la causa de origen interno.10

El Dr. Li utilizando el método: “Punción superior Inferior” trató 112 casos de hemiplejía, este consiste en la aplicación de dos puntos en el lado afectado,

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Tianyou (SJ 16) y Huantiao (VB 30), la taza de efectividad global fue de 98.5 %, tiene una eficacia alta utilizando pocos puntos. 10. El Dr. Liang selecciona los puntos de acuerdo al método “Na jia” de la circulación de la energía Zi wu liu zhu, con este procedimiento trató 447 casos, obteniendo una taza general de 93.7 %, dentro de este grupo los paciente con embolia tuvieron mejores resultados. 10. El Departamento de Acupuntura y Moxibustión del 1° Hospital Asociado al Instituto de Medicina Tradicional China de Tianjing, utilizó el método: “Despertar el cerebro y abrir los orificios del corazón”. en 2336 casos de apoplejía, obteniéndose resultados satisfactorios, con una taza de efectividad global de 97.43 %. 10.

En el Instituto de acupuntura de la Academia China de MTC, Pekín, se trataron 85 casos de apoplejía mediante craneopuntura, incluyendo 52 con el método de tonificación – purgación lento – rápido y 33 con el método de rotación plana. Las diferencias entre los porcentajes de efectividad total en ambos grupos no eran significativas. Sin embargo, en lo que se refiere a mejorar la miodinamia y alteraciones motoras funcionales de las extremidades, el método de tonificación-purgación lento rápido es notablemente superior al de rotación plana. 22

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7. Marco Teórico de la Medicina Occidental. 7.1. Definición: Es el síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y/o signos correspondientes usualmente a afección neurológica focal y a veces global (aplicable a pacientes con perdida de conciencia o cefalea aguda) que persisten mas de 24 horas o conducen a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular.3 7.2. Clasificación: 7.2.1. Por su apariencia clínica se distinguen los siguientes tipos de ictus o AVC: generalmente de comienzo agudo, persiste más de 3 semanas. 1). Ictus en progresión o en evolución. 2). Isquemia cerebral transitoria o accidente isquémico transitorio (TIA). 3). Defecto neurológico isquémico reversible. 7.2.2. Tipos clínicos, etiológicos y frecuencia relativa de los accidentes vasculares cerebrales Accidentes vasculares cerebrales Frecuencia relativa. Tipos clínicos Ictus establecido 60-80 % Ictus en progresión * 5 % Isquemia transitoria 10-25 % Déficit neurológico isquémico reversible ** 5-10 % Tipos etiológicos Isquemia cerebral (trombosis) 55-80 % Isquemia transitoria 10-25% Embolia cardiogénica 3-16 % Hemorragia intracerebral 4-14 % Hemorragia subaracnoidea 5-10 % Otras etiologías 3- 5 % *En el 10-30% de los casos se observa una leve progresión pero ésta tiene significado clínico sólo en el 5%. **Existen pocos datos y no existe acuerdo sobre su definición.1

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7.2.3. Los principales tipos específicos de enfermedad vascular cerebral son: 1. La insuficiencia cerebral debida a alteraciones transitorias del flujo

sanguíneo o a encefalopatía hipertensiva. 2. El infarto cerebral, causado por embolia o trombosis de las arterias

intracraneales o extracraneales 3. La hemorragia cerebral, incluye hemorragia parenquimatosa hipertensiva y

la hemorragia subaracnoidea por un aneurisma congénito. 4. La malformación arteriovenosa. 4

7.2.4. Clasificación general: La enfermedad vascular cerebral se clasifica en dos grandes tipos (Cuadro: 1):

a. Isquémica. b. Hemorrágica.

La isquemia cerebral es el estado caracterizado por la disminución del metabolismo energético como consecuencia de disminución del aporte sanguíneo en forma total (isquemia global) o parcial (isquemia focal). La isquemia puede manifestarse sólo por daño neurológico funcional, como ocurre en el ataque isquémico transitorio, o puede evolucionar al infarto cerebral, que implica la evidencia morfológica de daño estructural neuronal irreversible. Por otra parte, la hemorragia es consecuencia de la rotura de un vaso cerebral y, dependiendo de su localización, se divide en intracraneal y subaracnoidea. En la hemorragia intracraneal, la rotura vascular da lugar a una colección hemática en el parénquima encefálico y en la hemorragia subaracnoidea se presenta extravasación espontánea de sangre hacia el espacio subaracnoideo. En la evaluación del paciente con sospecha de EVC, en el diagnostico diferencial deben de tomarse en consideración diversas entidades neurológicas que pueden manifestarse con focalización cerebral aguda, entre las cuales tenemos: a la migraña, lesiones intracraneales estructurales, trastornos tóxico – metabólicos, infecciones del sistema nervioso central, trastornos del laberinto, trastornos psicológicos, esclerosis múltiple, trastornos neuromusculares.6,7

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Cuadro 1: Clasificación de la Enfermedad Vascular Cerebral. 6, 7.

8. Etiología. Normalmente el flujo sanguíneo suficiente para el cerebro es asegurado a través de un sistema colateral eficaz: de una carótida a la otra, de una arteria cerebral a la otra y a las carótidas a través de la anastomosis del polígono de Willis y a través de la circulación lateral a nivel de los hemisferios. Las anomalías congénitas y las alteraciones vasculares producidas por la ateroesclerosis deterioran estos mecanismos de compensación, por lo que puede producirse una isquemia cerebral y los consiguientes síntomas neurológicos como consecuencia de una interrupción intracraneal o extracraneal del flujo sanguíneo arterial. La trombosis o los émbolos procedentes de una placa ateroesclerótica o de otras causas (p.ej, arteritis, cardiopatía reumática) producen con frecuencia una obstrucción arterial isquémica. Si se restaura inmediatamente la irrigación sanguínea, los tejidos cerebrales se recuperan y los síntomas desaparecen, pero si la isquemia dura más de algunos minutos se produce un infarto y la lesión neurológica es permanente.4 La hemorragia intracraneal puede producirse en el tejido cerebral, en los espacios epidural, subdural o subaracnoideo, o en combinación de estas localizaciones. La hemorragia intracraneal se debe generalmente a la rotura de un vaso arteriosclerótico ya sea por una larga exposición a la hipertensión arterial o bien presentar isquemia como consecuencia de la formación local de trombos. La angiopatía amiloide es una causa cada vez mas reconocida de hemorragias polares. Otras causas esporádicas son un aneurisma congénito u otra malformación vascular, aneurismas micóticos, infartos cerebrales, discrasias

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sanguíneas, enfermedades del colágeno y otras enfermedades sistémicas. La hemorragia cerebral hipertensiva suele ser extensa, única y de evolución ominosa. 4 Aunque las lesiones vasculares del cerebro pueden producirse en el contexto de diversas enfermedades, la mayoría de ellas son secundarias a ateroesclerosis, hipertensión o a una combinación de ambas.4 9. Epidemiología. En EUA hay 750,000 nuevos casos de apoplejía anuales, ningún grupo de edad es respetado, las muertes por AVC suman 250,000 al año y es la tercer causa de muerte después de las enfermedades cardiacas y el cáncer, el 50 % de los pacientes del servicio de neurología son por enfermedad cerebrovascular, además de que las secuelas incapacitantes son muy frecuentes. La isquemia es el mecanismo mas frecuente (62 – 85 %), mientras que las hemorragias intraparenquimatosas representan el 27 – 40 %.8 En México la secretaria de Salud estimó que para una población de 100 millones de habitantes en el año de 1998, la incidencia de EVC fue de 32.59 % por 100,000 habitantes.3 10. Isquemia cerebral: 10.1. Cuadro clínico. La isquemia aparece súbitamente, duran entre 2 y 30 minutos o más y luego cede sin dejar secuelas neurológicas, no hay perdida de la conciencia; cuando dura varias horas pueden presentar infartos en la TAC o la RNM. Cuando se afecta la carótida, los síntomas suelen ser unilaterales, ceguera homolateral, hemiparesia contralateral, parestesias, la afasia indica una afectación del hemisferio dominante. Cuando se afecta el sistema vertebrobacilar, hay confusión, vértigo, ceguera binocular o diplopía y debilidad unilateral o bilateral, parestesia de las extremidades, crisis de caída y disartria. 10.2. Diagnóstico. El diagnóstico diferencial debe ser con trastornos convulsivos, neoplasias, migraña, enfermedad de Meniere, hiperinsulinismo.

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El diagnóstico debe confirmarse con la ecografía o la arteriografía, que demuestran la presencia de estenosis. 10.3. Tratamiento: Primero tratar los factores de riesgo subyacente: Hipertensión, Diabetes mellitus, obesidad, hiperlipidemia, tabaquismo. Tratamiento con antiplaquetarios, anticoagulantes, intervención quirúrgica vascular. 4 11. Infarto cerebral. 11.1. Cuadro clínico: En el Infarto cerebral, manifestado por déficit neurológicos de gravedad variable, de inicio súbito, propio de una estenosis de origen arteriosclerótico o hipertensivo, trombosis o embolia, cuando esta en evolución hay disfunción neurológica unilateral, progresiva, del hemicuerpo, Cuando se ha establecido puede ser extenso, agudo, puede haber obnubilación de la conciencia debida a edema cerebral o extensión del infarto. Los síntomas neurológicos están determinados por la localización del infarto cerebral. Cuando se afecta la arteria cerebral media, o una de sus ramas penetrantes profundas. La oclusión de la parte proximal de la arteria, que irriga grandes porciones de las superficies de los lóbulos frontal parietal y temporal, provoca una hemiplejía contralateral grave, con hemianestesia y hemianopsia homónima. Cuando el hemisferio afectado es el dominante se produce afasia; si se afecta el hemisferio no dominante hay apraxia. El deterioro motor puede ser menos intenso cuando se afectan las ramas terminales. La oclusión de la arteria cerebral anterior es menos frecuente ocasiona un infarto en la porción contralateral del hemisferio cerebral con síntomas indistinguibles de los producidos por la oclusión de la arteria cerebral media. La oculusión de la arteria cerebral anterior afecta porciones de los lóbulos frontal y parietal, el cuerpo calloso y a veces el núcleo caudado y la cápsula interna. Puede haber hemiplejía contralateral, puede haber reflejo de prensión e incontinencia urinaria, la oclusión bilateral puede causar alteraciones emocionales, con apatía, confusión y mutismo esporádico, además de paraparesia espástica. La oclusión de la arteria cerebral posterior puede afectar áreas de los lóbulos temporal y occipital, la cápsula interna, el hipocampo, el tálamo, los cuerpos malares y geniculados, el plexo carotídeo y la parte superior del tranco encefálico. Se produce hemianopsia homónima contralateral, pérdida hemisensitiva, dolor talámico espontáneo.

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El sistema vertebrobacilar irriga el tronco encefálico, el cerebelo y porciones de los lóbulos temporal y occipital. Las oclusiones de sus ramas causan combinaciones de signos cerebelosos, corticospinales, sensitivos y de los pares craneales. Si la oclusión es unilateral hay alteraciones de los pares craneales en el lado contrario. La oclusión completa produce oftalmoplejía, anomalías pupilares, signos corticospinales bilaterales (tetraparesia o tetraplejía) y alteraciones de la conciencia, a menudo disartria, disfagia, inestabilidad emocional. La evolución a menudo es mortal. 11.2. Pronóstico: Aproximadamente el 20 % de los pacientes fallecen en el hospital, la mortalidad aumenta con la edad. La recuperación neurológica depende de la edad del paciente, de su estado de salud y de la localización y tamaño del infarto, el deterioro mental, de conciencia, la afasia y los signos graves del tronco encefálico sugieren un mal pronóstico. La recuperación completa es poco frecuente, pero cuanto antes se inicia la mejoría, mejor es el pronóstico. Cualquier déficit que persista después de seis meses es probable que sea permanente; la recidiva después del infarto cerebral es frecuente y es probable que cada recidiva incremente la incapacidad neurológica. 11.3. Tratamiento. Incluye el mantenimiento de las vías aéreas, oxigenación, soluciones i.v., cuidados de la función vesical e intestinal, medida para prevenir úlceras de decúbito, los corticosteroides pueden resultar peligrosos. Están contraindicados los sedantes Deben tratarse la insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, la hipertensión grave y las infecciones respiratorias intercurrentes. La heparina puede estabilizar un ictus en evolución, pero los anticoagulantes son inútiles y peligrosos en pacientes con hipertensión. Actualmente se esta valorando la eficacia de agentes que producen lisis del coágulo (activador tisular del plasminógeno y la estreptocinasa) en el tratamiento precoz del ictus agudo. La cirugía vascular no esta indicada como medida de urgencia y no tiene sentido después de un ictus hemipléjico establecido o cuando la estenosis ateromatosa es extensa. 4 La tromboendarterectomía es muy eficaz para prevenir la recidiva de episodios neurológicos en pacientes con estenosis carotídea de grado superior (79 – 99%) 4

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La endarterectomía carotídea ha demostrado que reduce en forma significativa el riesgo de EVC cuando la lesión presenta una obstrucción >70% por angiografía. Lesiones menores no justifican el riesgo ni el costo respecto al beneficio. 8.9 12. Hemorragia intracerebral. Se debe a la rotura de un vaso arteriosclerótico ya sea por hipertensión arterial o por presentar isquemia por la formación local de trombos. Otras causas pueden ser por un aneurisma congénito, malformación vascular, aneurismas micóticos, infartos cerebrales, discrasias sanguíneas, enfermedades del colágeno. La hemorragia cerebral hipertensiva suele ser extensa, única y de evolución ominosa. 12.1. Cuadro clínico. Es de inicio súbito con cefalea, seguida de déficit neurológicos que empeoran de modo progresivo. Las hemorragias importantes producen hemiparesia cuando se localizan en los hemisferios, y síntomas de disfunción cerebelosa o del tronco encefálico (desviación conjugada de la mirada u oftalmoplejía, respiración estertórea, pupilas puntiformes y coma). Cuando se localizan en la fosa posterior. Es frecuente la pérdida del conocimiento, las nauseas, el vómito, el delirio y las convulsiones focales o generalizadas. Las hemorragias grandes son mortales en pocos días en mas del 50 % de los pacientes. En los sobrevivientes se recupera la conciencia y los déficit neurológicos van cediendo gradualmente a medida que se reabsorbe la sangre extravasada. Por lo general persiste cierto grado de deterioro, con ligera disfasia si el hemisferio afectado es el dominante, pero en muchos pacientes hay una recuperación razonable, especialmente cuando la hemorragia se ha producido en una región silente. 12.2. Diagnóstico y Tratamiento: La tomografía axial computarizada (TAC) es la técnica diagnóstica de elección, donde la hemorragia se muestra como aumento de la intensidad de la señal. La punción lumbar debe practicarse con precaución o no realizarse cuando el paciente esta inconsciente o está empeorando, ya que el cambio que provoca en la presión del líquido cefaloraquídeo (LCR) puede desencadenar una herniación transtentorial o cerebelosa. En hemorragias grandes el LCR es sanguinolento (Hto. > 1 %) y tiene presión aumentada. El tratamiento es similar al que sigue para un ictus isquémico, excepto porque los anticoagulantes están contraindicados en la hemorragia.

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Codeína 60 mg c/4 hrs. para aliviar la cefalea. El diazepam reduce la ansiedad. Los sedantes hipnóticos están contraindicados. Líquidos i.v. La evacuación quirúrgica de las hemorragias masivas que provocan desplazamiento cerebral consigue salvar la vida. Rara vez esta justificada la evacuación precoz de los hematomas cerebrales profundos puesto que se asocian a elevada mortalidad operatoria y por lo general a una acusada incapacidad neurológica. Los pacientes que sobreviven a la enfermedad aguda se recuperan a veces de modo sorprendente, dado que en tejido cerebral la hemorragia es menos destructiva que el infarto. 4 13. Hemorragia subaracnoidea. Es una hemorragia súbita en el espacio subaracnoideo. 13.1. Etiología y anatomía patológica. La hemorragia subaracnoidea espontánea o primaria suele ser consecuencia de la rotura de un aneurisma intracraneal congénito, con menor frecuencia se debe a aneurisma micótico o arteriosclerótico, una malformación arteriovenosa (A-V) o una enfermedad hemorrágica. Aparece a cualquier edad pero es mas frecuente ente los 25 y 50 años. El traumatismo craneal es la 2ª causa mas frecuentes de hemorragia subaracnoidea. La hemorragia por aneurisma se origina por lo común en dilataciones en las bifurcaciones de las arterias en la base del cráneo o cerca de ella, ya que en estos puntos la capa muscular está poco desarrollada y favorece la formación de aneurismas. La mayoría de los aneurismas se encuentran a lo largo de la arteria cerebral media o anterior o de las ramas comunicantes del polígono de Willis. Después de una hemorragia subaracnoidea es frecuente un aumento de la presión intracraneal que puede durar días o semanas. 13.2. Cuadro clínico. Antes de romperse la mayoría de los aneurismas son asintomáticos, la cefaleas intensas de aparición bruscas en pacientes con exploraciones (TAC, RNM) y exámenes de LCR normales, no se han asociado a la posterior aparición de hemorragia subaracnoidea, sino mas bien al desarrollo de cefaleas tensionales o migrañosas. Puede haber parálisis oculares, diplopía, , estrabismo y dolor facial

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por presión sobre los pares craneales III, IV, V, VI. Una perdida visual y un defecto del campo óptico bitemporal revelan una presión sobre el quiasma óptico. La presión sobre el tracto óptico produce hemianopsia homónima no congruente. Después de la rotura aparece cefalea intensa y aguda, seguida de breve síncope, algunos pacientes permanecen en coma, pero lo mas frecuente es un embotamiento. La mezcla de sangre extravasada y LCR irrita las meninges y aumenta la presión intracraneal, produciendo cefalea, vómitos, mareo y alteraciones de la frecuencia cardiaca y respiratoria. A veces aparecen convulsiones. Por lo común, al principio no hay rigidez de nuca a no ser que se produzca una herniación hacia debajo de las amígdalas cerebelosas. Sin embargo, en un plazo de 24 hrs. aparecen rigidez de nuca moderada a intensa. Signo de Kernig y de Babinsky bilateral, temperatura elevada durante los primeros 5 – 10 días. En el 25 % de los caso se observan signos focales (hemiplejía) como consecuencia del sangrado. 13.3. Diagnóstico. La TAC reduce la necesidad de punción lumbar y en caso necesario la punción demuestra un LCR hemático que sale a presión 13.4. Pronóstico. La tasa de mortalidad por la primera hemorragia aneurismática es de aproximadamente el 35 %; otro 15 % fallece como consecuencia de una rotura posterior en el plazo de algunas semanas. En general el pronóstico es malo si se encuentra un aneurisma cerebral, algo mejor con las hemorragias por malformación A-V y mucho mejor cuando no se descubre lesión alguna en la arteriografía. 4

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14. Marco Teórico de la Medicina Tradicional China:

ZHONG FENG – GOLPE DE VIENTO. (EVC desde el punto de vista de la MTCh)

14.1. Definición. El término apoplejía se deriva de “apo”, prefijo intensificador, y “pléssein” golpear, del indoeuropeo plak-yo de plak golpear (de donde deriva también la palabra plaga). El gran golpe, golpe intenso, incapacitar por un ataque, etc. El significado en chino tiene un sentido muy similar. Zhong feng. Zhong significa centro, central, sin embargo, en esta palabra toma un significado particular. Aquí indica golpear, lesionar, dar un golpe. Feng, viento, energía patógena viento. Esta es la energía “comandante de las cien enfermedades, de las plagas, que se esparcen y hacen estragos con la rapidez del viento.10 La medicina Tradicional China denomina esta afección como “golpe de viento” o “muerte del centro”, “perdida suprema de la conciencia” o “marchitamiento parcial”11 15. Epidemiología. En China como en el resto del mundo es una de las enfermedades con una relativa alta incidencia. En China, en los últimos años el tratamiento de la apoplejía con acupuntura ha sido utilizada muy ampliamente, se ha investigado y no solo se han obtenido buenos resultados clínicos sino que se ha discutido el mecanismo de acción acupuntural en el tratamiento de la apoplejía. Los principales factores de riesgo para el AVC son aquellos relacionados con el desarrollo de ateroesclerosis, hipertensión arterial, la edad, hiperlipidemia, enfermedades cardiacas, diabetes mellitus, migraña, uso de anticonceptivos orales, tabaquismo, etc. La hemiplejia es un cuadro neurológico urgente, que se caracteriza por la brusca pérdida de la fuerza muscular voluntaria de la mitad del cuerpo. Esta patología esta incluida en el síndrome zhong feng. Su equivalencia en la medicina occidental es el accidente vascular cerebral.12,10 Según datos recientes de china y otros países, la mortalidad por hemorragia cerebral sigue siendo alta, de 40 – 76.5 % y como máximo llega al 97 %

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La enfermedad cerebrovascular se observa con mayor frecuencia en las personas de edad avanzada y tiene en ellas la mas elevada tasa de mortalidad. Según estadísticas de los departamentos interesados, ocupa el primer puesto entre las causas de muerte con respecto a estas personas. 11 16. Etiología y fisiopatología de acuerdo a la medicina tradicional china. La etiología de la apoplejía tiene una estrecha relación con la alteración funcional del hígado, riñón, corazón y bazo. Sin embargo, nunca se puede dejar de considerar, la deficiencia, el viento, la flema y el fuego.

1. factores emocionales así como la deficiencia que se observa en las personas de edad avanzada conducen a una pérdida del equilibrio yin yang. Especialmente la deficiencia de yin de riñón, deficiencia en la nutrición del hígado lo que conduce a un ascenso golpeante del yang, la deficiencia de yin de riñón casi invariablemente llevará a el síndrome de inoperancia del riñón y corazón con la consecuente elevación del fuego del corazón, así el fuego del corazón y el yang del hígado ascienden y perturban generando movimiento interno del viento del hígado.

2. El abuso en la ingesta de alimentos grasosos, dulces y muy condimentados en combinación con un desgaste físico importante conducen a la incapacidad por parte del bazo para la transformación y distribución de los alimentos produciendo estancamiento de humedad y generación de flema, al estancarse la flema genera calor, el calor y la flema juntos ascienden y obstruyen los orificios así como la sangre y energía dentro de los canales y colaterales. 10

la medicina tradicional china considera que la enfermedad es debida a lesiones tipo emocional, así como una mala calidad de vida, que provocan desequilibrio de yin yang, pérdida de armonía de la circulación ying alimenticia y la sangre en los vasos sanguíneos, consumo de sangre y energía, estancamiento sanguíneo, energético, bloqueo de canales y colaterales, también se puede deber a perdida de ritmo en la alimentación, lesión interna por agotamiento, lesionan al bazo – tierra hay deficiencia del bazo que provoca desequilibrio en el proceso de transformación – distribución, estancamiento, humedad que genera flema, estancamiento de la humedad que genera calor, la combinación de la perturbación ascendente del viento del hígado y flema bloquea la circulación de los canales y colaterales y el desarrollo abrupto de la enfermedad, dentro de sus principales bases de la enfermedad se encuentra la deficiencia del agua del riñón, la

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deficiencia para la nutrición por parte del hígado, el golpe ascendente del yang de hígado, el ascenso al jardín de la sangre. 12 la enfermedad cerebro vascular de acuerdo a la clasificación anatómica se puede considerar como enfermedad cerebro vascular parenquimatosa, enfermedad vascular del circuito arterial cerebral, así como enfermedad de los vasos sanguíneos. Anteriormente se consideraba como “ataque cerebral”, desde el punto de vista clínico se distinguen la hemorragia, la embolia, la trombosis y el espasmo vascular. Dentro de la medicina tradicional china se considera como Zhong feng “Ataque de viento” independientemente de que la terminología en las dos medicinas sea distinta, las manifestaciones, su evolución, tendencias terapéuticas tienen muchos puntos similares.13 Hou Jinglun considera que esta enfermedad es causada por movimiento del viento interno por hiperactividad del Yang del hígado, resultado de alteraciones de los órganos y las vísceras, energía y sangre, desequilibrio de yin y yang y de canales y colaterales, además del viento interno originado por flema – calor por la ingesta de alcohol y dieta rica en grasas.14 17. Diferenciación sindromática. 17.1. Ataque a canales y colaterales.

17.1.1. Vacío de los vasos colaterales con invasión de la energía patógena viento al interior.

17.1.2. Deficiencia de yin de hígado y riñón, ascenso de viento y flema

17.2. Ataque a los órganos y vísceras. Se distinguen dos tipos: 17.2.1. Síndrome bi apopléjico obstructivo, a su vez se clasifica en:

17.2.1.1. Síndrome apopléjico obstructivo yang 17.2.1.2. Síndrome apopléjico obstructivo yin.

17.2.2. Síndrome apopléjico prolápsico (tuo).

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17.1. Ataque a canales y colaterales. 17.1.1. Vacío de los vasos colaterales con invasión de energía patógena viento al interior. Manifestaciones clínicas: Súbita desviación de la comisura labial y palpebral, paresia y adormecimiento de las extremidades, se puede presentar afasia, psialorrea y en casos graves hemiplejía, se puede acompañar de criofobia, temor al viento, fiebre, espasmo muscular de las extremidades, dolor ardoroso de las articulaciones, saburra delgada y blanca, pulso superficial. Análisis de la sintomatología: Debido a la deficiencia de la energía zhen antipatógena los colaterales quedan vacíos, la energía wei de protección externa no tiene capacidad de contener las energías patógenas externas lo que permite la invasión de la energía patógena viento al interior de los colaterales produciendo estancamiento de sangre y energía, lo que clínicamente se manifestará por desviación de las comisuras, paresia y adormecimiento de las extremidades con los datos de un síndrome externo como criofobia, temor al viento, fiebre, adormecimiento de las articulaciones. Etc. en caso de no presentarse los datos clínicos de síndrome externo. Se debe pensar en un cuadro de movimiento interno del viento del hígado. Tratamiento: Meta terapéutica: dispersar el viento, drenar los colaterales, nutrir la sangre y regular la energía ying alimenticia Puntos básicos: En caso de ataque a los canales y colaterales se seleccionan los puntos del sistema Yangming, por ejemplo:

- Jianyu (IG.15): drena al canal, remueve el viento, armoniza sangre y energía.

- Jianliao (SJ.14): conecta canales y colaterales, elimina viento, equilibra sangre y energía.

- Quchi (IG 11): remueve el viento, moviliza la energía.

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- Waiguan (SJ 5): conecta canales y colaterales - Hegu (IG 4) hacia Houxi (ID 3). - Fengshi(VB31): hace circular sangre y energía, drena canales y colaterales,

fortalece músculos y tendones. - Biguan (E 31): elimina viento, activa canales y colaterales. - Zusanlí (E 36): tonifica la energía de bazo y estómago, regula sangre y

energía, drena canales y colaterales, fortalece la energía. - Yanglingquan (VB 34): permeabiliza tendones y colaterales - Shangjuxu (E 37): drena canales y colaterales, activa sangre y energía. - Xiajuxu (E 39): dispersa el estancamiento, regula la energía de los canales. - Jiexi (E 41): regula la función del bazo, - Qiuxu (VB 40): aclara calor de hígado y vesícula biliar

17.1.2. Deficiencia de yin de hígado y riñón, ascenso de viento y flema. Manifestaciones clínicas: Antecedentes de cefalea, vértigo, acúfenos, fosfenos, insomnio, ensoñaciones, desviación súbita de comisura labial y palpebral, rigidez de lengua con afasia, hemiplejía, cuerpo de la lengua rojo, con saburra grasosa, pulso de cuerda y resbaladizo o cordal, delgado y rápido. Análisis de la sintomatología: Debido a la deficiencia de yin de hígado y riñón, se presenta ascenso golpeante del yang del hígado y presencia de movimiento interno del viento del hígado, lo que se manifiesta por cefalea, vértigo, acúfenos, fosfenos, insomnio, etc. si además de las alteraciones del hígado y riñón referidos se acompaña con flema, esta puede producir parálisis facial, rigidez de la lengua, hemiplejia, etc. los datos del pulso y la lengua nos indican alteraciones propias de deficiencia de yin, ascenso del yang del hígado y la presencia de flema. Tratamiento: Meta terapéutica: nutrir el yin contener al yang, transformar la flema, eliminar el viento y drenar los colaterales.

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Puntos básicos: Taichong (H 3): drena calor y dispersa el fuego del hígado armoniza la energía del hígado. Taixi (R 3) o Fuliu (R 7): en caso de deficiencia de yin del riñón. Feng long (E 40): transforma la flema Fengchi (VB 20): elimina viento interno. 17.2. Ataque a los órganos y vísceras. Las principales manifestaciones del golpe a las vísceras son la pérdida de la conciencia cayendo en estado de coma. Se pueden distinguir dos tipos del ataque a los órganos y las vísceras:

17.2.1. El síndrome apopléjico obstructivo (bi). 17.2.2. El síndrome Tuo apopléjico prolápsico.

El síndrome bi apopléjico obstructivo se caracteriza por la instalación súbita de pérdida del estado de conciencia; el tipo prolápsico se manifiesta también por la pérdida súbita del estado de conciencia, pero la boca y los ojos están abiertos, manos extendidas y flácidas. 13 17.2.1. Síndrome bi apopléjico obstructivo. Las principales manifestaciones generales son: pérdida súbita de la conciencia, estado comatoso, rigidez de la articulación de la mandíbula que impide al paciente abrir la boca, manos cerradas, obstrucción urinaria y fecal, espasmo muscular de las extremidades. Dependiendo de la presencia de calor, se puede clasificar a su vez en tipo yin y tipo yang. 17.2.1.1. Síndrome apopléjico obstructivo yang. Manifestaciones clínicas: Además de los síntomas generales, se observa tinte facial rojo, cuerpo caliente, respiración ruda, halitosis, intranquilidad, mucha agitación, cubierta lingual amarilla y grasosa, pulso cuerda, resbaladizo y rápido. Análisis de la sintomatología: El ascenso brusco de la energía yang del hígado, movimiento del viento y golpe del yang, el viento yang se transforma en fuego y si además de esto se agrega

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flema, la sangre y la energía del organismo suben al mismo tiempo en forma invertida obstruyendo los orificios del corazón por lo que se presenta pérdida súbita de la conciencia, el síndrome apopléjico obstructivo es causado por viento, fuego y flema que ascienden y obstruyen los orificios del corazón. Tratamiento: Meta terapéutica: enfriar el corazón, abrir los orificios, apaciguar el viento y eliminar la flema. Puntos básicos: Renzhong (Du 26): en dirección a la base del tabique nasal, manipulado en trepidación hasta que el paciente muestre lagrimeo, en caso de que estornude el efecto es mayor. Neiguan (PC 6): aclara el calor, elimina el fastidio, elimina obstrucción interna. Sanyinjiao (B 6): en tonificación por rotación y dirigiendo la aguja en dirección a la circulación del canal. Feng long (E 40): transforma la flema Taichong (H 3): armoniza energía del hígado, drena calor, dispersa el fuego del hígado, aclara la cabeza y los ojos. Shenmen (C 7): aclara el corazón. 16 17.2.1.2. Síndrome apopléjico obstructivo yin. Manifestaciones clínicas: Además de las manifestaciones generales, tinte facial blanco, labios cianóticos, falta de temperatura de las cuatro extremidades, escurrimiento por boca y nariz de flema clara, cubierta lingual blanca resbaladiza y grasosa, pulso profundo, resbaladizo y lento o ligeramente lento. Análisis de la sintomatología: Este síndrome es causado principalmente por viento y flema, aquí no interviene el calor, estas energías patógenas ascienden y obstruyen los orificios del corazón por lo que la energía yang caliente no puede circular, de ahí que se observen datos como el tinte facial pálido, labios cianóticos, falta de calor en las

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extremidades y falta de agitación a diferencia del síndrome apopléjico yang que muestra mucha agitación. Tratamiento: Meta terapéutica: romper la obstrucción de los orificios, apaciguar el viento y transformar la flema. Puntos básicos: Renzhong (Du 26): en dirección a la base del tabique nasal, manipulado en trepidación hasta que el paciente muestre lagrimeo, en caso de que estornude el efecto es mayor. Neiguan (PC 6): elimina el fastidio, elimina obstrucción interna. Sanyinjiao (B 6): en tonificación por rotación y dirigiendo la aguja en dirección a la circulación del canal. Feng long (E 40): transforma la flema 16 17.2.2. Síndrome apopléjico prolápsico (tuo). Manifestaciones clínicas: Pérdida súbita de la conciencia, estado comatoso, soporoso, incapacidad para cerrar los ojos y la boca, nariz seca, respiración débil, manos empapadas, incontinencia urinaria, hiperhidrosis, extremidades ligeramente frías, cuerpo de la lengua con tendencia a la contracción, pulso delgado y débil. Análisis de la sintomatología: El término prolápsico tiene que ver con la pérdida, descenso y caída de la energía zhen antipatógena. Este grave estado es causado por deficiencia inicial de la energía yuan de origen y de la deficiencia paulatina de la energía zhen antipatógena. Todo lo anterior conduce a la incapacidad para cerrar los ojos y la boca, nariz reseca, palmas de las manos sudorosas, húmedas, incontinencia urinaria. El cuerpo de la lengua retraído, pulso delgado, débil, escondido, indica el gran consumo de la sangre y pérdida de la energía yang. Si además de los datos descritos se presenta extremidades frías con sudoración espontánea incontrolable, tinte facial rojo sin brillo, pulso superficial sin nada de raíz, o profundo filiforme a punto de agotarse, indica el atrapamiento de yin en el interior y la energía yang

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libre en el exterior, lo que indica un prolapso externo de yang, situación crítica y de muy mal pronóstico. Tratamiento: Meta terapéutica: fortalecer la energía zhen antipatógena, fijar la energía en prolapso, incrementar la energía y retornar a yang. Puntos básicos: Yongquan. (R 1): moxado, retorna a yang, nutre al riñón. Shenque. (Ren 8): moxado, calienta y hace circular el yang Renzhong (Du 26): en dirección a la base del tabique nasal, manipulado en trepidación hasta que el paciente muestre lagrimeo, en caso de que estornude el efecto es mayor. Neiguan (PC 6): elimina obstrucción interna. Hegu (IG 4): en tonificación fortalece zhen qi. Baihui. (Du 20): asciende el yang, sube la energía, aclara el cerebro, equilibra la función hígado. 16

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Cuadro No. 2: Diferenciación Sindromática: Ataque a canales y colaterales.

Clasificación Manifestaciones clínicas

Meta Terapéutica Tratamiento

a). Vacío de los Colaterales con invasión de viento al interior

Desviación de comisura labial y palpebral, paresia, afasia, psialorrea, hemiplejía, criofobia, escalofríos, fiebre, espasmos musculares, dolor ardoroso articular, saburra delgada y blanca, pulso superficial.

Dispersar el viento, drenar colaterales, nutrir sangre y regular ying qi

Jianyu (IG 15) Jianliao (SJ14) Quchi (IG11) Waiguan (SJ5) Hegu (IG4) a Houxi (ID3) Fengshi (VB31) Biguan (E31) Zusanlí (E36) Yanglingquan (VB34) Shangjuxu (E37) Xiajuxu (E39) Jiexi (E41) Qiuxu (VB40)

b). Deficiencia de yin de hígado y riñón, ascenso de viento y flema.

Cefalea, vértigo, acúfenos, insomnio, ensoñaciones, parálisis facial, afasia, lengua roja, saburra grasosa, pulso cuerda y resbaladizo o cordal, delgado y rápido.

Nutrir el yin, contener al yang, transformar la flema y drenar colaterales.

Taichong (H 3) Taixi (R 3) o Fuliu (R 7) Fenglong (E40) Fengchi (VB20)

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Cuadro No. 3: Diferenciación Sindromática: Ataque a Órganos y vísceras.

Clasificación Manifestaciones

Clínicas generales

Tipos Síntomas y signos. Tratamiento

Yang

Tinte facial rojo, cuerpo caliente, respiración ruda,

halitosis, intranquilidad,

agitación, saburra amarilla y grasosa,

pulso cuerda, resbaladizo y rápido.

Renzhong. Neiguan.

Sanyinjiao. Fenglong. Taichong. Shenmen.

a. Síndrome Bi obstructivo.

Pérdida súbita del estado de la

conciencia, coma, Rigidez de boca, manos cerradas,

obstrucción urinaria y fecal,

espasmo de extremidades,

Yin

Tinte facial blanco, cianosis labial,

extremidades frías, rinorrea y saliva

clara, saburra blanca resbaladiza y grasosa,

pulso profundo resbaladizo y lento.

Renzhong. Neiguan.

Sanyinjiao. Fenglong

b. Síndrome Tuo prolápsico.

Pérdida súbita del estado de la conciencia, con

boca y ojos abiertos, manos

extendidas y flácidas.

Estado comatoso, soporoso, incapacidad para cerrar los ojos y la boca, nariz seca, respiración débil, sudor de manos,

incontinencia urinaria,

extremidades frías, lengua contraída,

pulso delgado y débil.

Yongquan Shenque

Renzhong. Neiguan.

Sanyinjiao. Fenglong

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18. Elección del tratamiento acupuntural de acuerdo al diagnóstico diferencial. Uno de los elementos que se deben establecer en el diagnóstico de acuerdo a la medicina tradicional china, es, cual fue la causa del problema, si fue un ataque a canales y colaterales (sin pérdida de la conciencia), o si fue un ataque a órganos y vísceras (con pérdida de la conciencia), si fue un problema tipo obstructivo (presenta parálisis espástica) o si fue de tipo prolápsico (tiene sudoración intensa, pulso profundo, flacidez). Para tal motivo se utiliza moxibustión en el punto Sanyinjiao (B 6), Qihai (ren 6), Guanyuan (Ren 4) y Shenque (Ren 8) con cigarro de moxa y con movimientos circulares. Con frecuencia, después de que la piel moxada se torna eritematosa, el pulso se encontrará mas fuerte, mas superficial y a menudo aparece otro tipo de pulso que refleja la condición real del paciente (por ejemplo un pulso áspero, cordalis o resbaladizo). Uno de los elementos básicos para evaluar el pronóstico del paciente es la respuesta que tiene ante la punción y estimulación intensa del punto Yongquan (R 1), se punciona con aguja de 1.5 cun, del número 30 o 28, se intenta atravesar el cojinete plantar lo más rápidamente posible para después por técnica de trepidación estimular intensamente, si ante la estimulación en el plano profundo (no en el superficial), al atravesar la piel se obtiene una respuesta que simula el signo de Babinsky y el paciente responde elevando la pierna a mas de 30 cm con flexión de la rodilla de mas de 30 grados por ejemplo, la recuperación del movimiento de la extremidad inferior afectada será buena a corto plazo; si por el contrario no responde de dicha manera el pronóstico será mas reservado. Para evaluar la capacidad de respuesta de la extremidad superior, se selecciona el lugar que se encuentra sobre la circulación del paquete vasculo-nervioso que se encuentra a 2 cun distal al punto Jizhong (C 1), después localizar el pulso arterial, con aguja de 1.5 cun, no mas grueso del número 30 se punciona buscando la respuesta en los dedos de la extremidad afectada, con frecuencia el paciente refiere tener una sensación que va desde calambre hasta corriente eléctrica que se siente en la palma de la mano, la extremidad involuntariamente se mueve en abducción tanto la mano como el hombro y el codo tienden a extenderse. Entre mas intensa sea la respuesta mayor será el grado de recuperación del movimiento de esa extremidad.

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Posteriormente con el paciente sentado, se selecciona la zona motora del cráneo1 contralateral al hemicuerpo afectado, se utiliza aguja de 1.5 cun calibre 28 – 30, se inserta subcutánea en los 3/5 superiores y se manipula con técnica de Jiao Shunfa que consiste en: una vez que se atraviesa el plano cutáneo se dirige la aguja por debajo del cuerpo cabelludo, la introducción de la aguja también se hace en forma rápida y se manipula por medio de rotación a una frecuencia por arriba de 200 veces por minuto15, al mismo tiempo se le pide al paciente que mueva lo que pueda la extremidad afectada, con frecuencia la movilidad se incrementa en forma significativa. Con el objeto de potencializar el efecto de la primer aguja se pueden utilizar otras agujas paralelas a la primera a una distancia no mayor de medio centímetro y las dos o tres agujas se estimulan al mismo tiempo. Una vez efectuada la estimulación sobre el área de la extremidad inferior se procede a estimular la zona que corresponde a la extremidad superior de la misma forma. En la misma sesión con el paciente sentado se puncionan los puntos Fengchi (VB 20), Tianzhu (V 10) y Wangu (VB 12) de ambos lados, se estimulan por rotación rápida a mas de 200 ciclos por minuto durante 1 minuto, después de haber puncionado los puntos del cuello el paciente generalmente reporta que siente la cabeza más ligera, menos pesada, como si se hubiera despertado algo. 13 Una vez que se retiran las agujas y se coloca al paciente en decúbito dorsal se puncionan los puntos seleccionados de acuerdo a la diferenciación sindromática. En caso de ataque a los canales y colaterales se seleccionan los puntos del sistema Yangming, por ejemplo: Jianyu (IG 15), Jianliao (SJ 14), Quchi (IG 11), Waiguan (SJ 5) Sidu (SJ 9), Hegu (IG 4) hacia Houxi (ID 3), Fengshi (VB 31), Biguan (E 31), Zusanlí (E 36), Yanglingquan (VB 34), Shangjuxu (E 37), Xiajuxu (E 39), Jiexi (E 41), Qiuxu (VB 40). En caso de que la causa haya sido por ataque a órganos y vísceras primero se inserta el punto Renzhong (Du 26) en dirección a la base del tabique nasal, manipulado en trepidación hasta que el paciente muestre lagrimeo, en caso de que estornude el efecto es mayor. El segundo punto que se punciona es el Neiguan (PC 6), con manipulación en trepidación no muy intensa buscando el Deqi, posteriormente se punciona Sanyinjiao (B 6), en tonificación por rotación y dirigiendo la aguja en dirección a la circulación del canal.

1 Craneoacupuntura de Jiao Shunfa.

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En caso del síndrome de movimiento interno del viento del hígado, se puncionan los puntos Taichong (H 3), en caso de deficiencia de yin del riñón, puncionar Taixi (R 3) o Fuliu ( R.7) La selección de la terapia acupuntural de acuerdo a el diagnóstico diferencial para el tratamiento de la apoplejía es muy variado, las principales metas terapéuticas son: Equilibrar el hígado. Apaciguar el viento interno Despertar el cerebro y Abrir los orificios del corazón. En los casos en que la apoplejía se localiza en los canales o en la etapa de recuperación, el objetivo es reactivar el funcionamiento de las extremidades, el habla y otras funciones. De acuerdo a lo anterior se hace la selección de los puntos. Cuando existe lesión a nivel de canales y colaterales se seleccionan principalmente los puntos de los canales Yangming de la mano y del pie y los puntos de los canales Taiyang y Shaoyang como secundarios. El ataque de viento suele ocurrir en los canales yang, en este caso se utiliza el canal Yangming por su gran contenido de sangre y energía, además de los puntos de los tres canales yang, según los distintos recorridos de los mismos con la finalidad de normalizar la función y fluidez de la sangre y energía. 10 19. Metodos acupunturales fijos.

1. Método: “Los doce puntos cruzados”. Este procedimiento lo reporta el Dr. Gao, donde se utilizan doce puntos que se cruzan hacia otro punto, estos son: Jianyu (IG 15) – Jiquan (C. 1). Quchi (IG 11) – Shaohai (C 3). Waiquan (SJ 5) – Neiguan (PC 6). Yangchi (SJ 4) – Daling (PC 7). Hegu (IG 4) – Laogong (PC 8). Huangtiao (VB 30) – Fengshi (VB 31). Yanglingquan (VB 34) – Yinlingquan (B 9). Kunlun (V 60) – Taixi (R 3). Taichong (H 3) – Yongquan (R 1).

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Xuanzhong (VB 39) – Sanyinjiao (B6). Yifeng (SJ 17) – Qianzheng (PEO). Naohui (SJ 13) – Tianquan (PC 2).

Este tipo de punción es profunda, cruza dos puntos puede llegar hasta el sitio de la enfermedad al aumentar la potencia de la estimulación disminuye la cantidad de agujas, tiene la función de permeabilizar los canales y regular yin yang. 16, 17.

2. Método: “Punción superior Inferior” consiste en la aplicación de dos

puntos en el lado afectado, Tianyou (SJ 16) y Huantiao (VB 30), los requerimientos es que la sensación debe correr desde el sitio de la punción hasta la punta de las extremidades, no se deja la aguja a retención. El Dr. Li utilizando este procedimiento trató 112 casos de hemiplejía, la taza de efectividad global fue de 98.5 %, tiene una eficacia alta utilizando pocos puntos, merece especial atención en cuanto a profundizar mas en su investigación.

3. Método: “Selección de puntos acorde al tiempo” El Dr. Liang selecciona

los puntos de acuerdo al método “Na jia” de la circulación de la energía Zi wu liu zhu, con este procedimiento trató 447 casos, obteniendo una taza general de 93.7 %, dentro de este grupo los paciente con embolia tuvieron mejores resultados.

4. Método: “Despertar el cerebro y abrir los orificios del corazón”. Este

procedimiento se utilizó en el Departamento de Acupuntura y Moxibustión del 1° Hospital Asociado al Instituto de Medicina Tradicional China de Tianjing, de la siguiente forma: Sedar Neiguan (PC 6) bilateral y Renzhong (Du 26), tonificar Sanyinjiao (B 6) bilateral como puntos principales, como accesorios, sedar Jiquan (C 1), Weizhong (V 40), Chize (P 5), para problemas de disfagia agregar Fengchi (VB 20), Yifeng (SJ 17), Wangu (ID 4); para la incapacidad de extender la mano agregan Hegu (IG 4); para problemas de disfasia o afasia Jinjing, Yuye (EX HN12) sangrados. Este procedimiento tiene la capacidad de despertar el cerebro, abrir los orificios del corazón, además de nutrir y tonificar el riñón e hígado y permeabilizar canales y colaterales. Los resultados demuestran que ésta técnica tiene la capacidad de tonificar y permeabilizar la circulación sanguínea así como la de disminuir la capacidad de coagulación y disminuir la viscosidad, tiene un efecto mayor en comparación con los métodos tradicionales de acupuntura 16, 17.

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Con este método se observa mejoría en la viscosidad sanguínea, en el metabolismo de los lípidos en sangre, sobre todo en el transporte de colesterol libre, se incrementan las lipoproteínas de alta densidad y reducción de las lipoproteínas de baja densidad; en relación a la micro circulación hay un incremento en la perfusión cerebral con reducción del área isquémica. El punto principal de esta técnica es el Renzhong, que permite abrir y regular los orificios del cerebro, desde el punto de vista neurofisiológico puede estimular el sistema reticular ascendente activador e incrementa el flujo sanguíneo de la arteria carótida. Otro aspecto importante es el empleo del Neiguan (PC 6) que esta en relación con el canal del pericardio y tiene un efecto significativo en el funcionamiento cardiaco así como en situaciones de estrés mental. El Sanyinjiao (B 6) permite regular las funciones de riñón, hígado y bazo, órganos involucrados en la patogénesis de la apoplejía. 10,12 20. Métodos especiales de acupuntura: Cráneoacupuntura: En los últimos años han aumentado los reportes sobre el tratamiento de apoplejía con cráneoacupuntura, la efectividad clínica reportada es relativamente clara en cuanto a la selección de los puntos y a la manipulación de los mismos. La cráneoacupuntura es una terapia que se ubica dentro de los denominados microsistemas, su fundamento teórico se fundamenta de un antiguo planteamiento filosófico chino según el cual una parte del cuerpo representa al resto del organismo, por tanto, una estimulación aplicada en una parte del “todo” repercute en estado general del “todo”. La cráneoacupuntura es relativamente nueva, se apoya sobre la medicina occidental y es en la clínica donde ha demostrado su utilidad y complementariedad con la acupuntura tradicional. Es un método terapéutico también conocido como cráneo-dermato-acupuntura, producto de la combinación de la terapéutica acupuntural tradicional con conocimientos relativos a la actividad funcional de las regiones anatómicas de la corteza cerebral. Conforme evolucionó esta técnica, se planteó una nueva definición de la misma: Procedimiento terapéutico derivado de la acupuntura tradicional, que se vale de la punción de determinadas líneas o áreas sobre el cuero cabelludo, que tienen

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funciones determinadas. Inicialmente estas áreas o zonas, fueron establecidas en relación con las zonas corticales representadas sobre el cuero cabelludo. Dependiendo del padecimiento de que se trate, el médico selecciona una o varias líneas, así como el procedimiento de manipulación. 15 En pacientes con hemiplejía, con frecuencia se selecciona la zona motora y sensitiva del pie del lado contrario a la parte afectada. En caso de estar afectadas otras funciones se seleccionan las áreas correspondientes, por ejemplo, en caso de afasia o disfagia se agrega la punción de la región del habla, en caso de vértigo se agrega la región vestíbulo auditiva. En cuanto a la manipulación, se recomienda una rotación rápida, la mayoría recomiendan 200 vueltas por minuto. Hay reportes donde se utilizan pulsos de electroestimulación para sustituir la manipulación por rotación. De acuerdo con las observaciones clínicas hechas en el Departamento de Acupuntura y Moxibustión del 2° Hospital Asociado al Instituto de Medicina de Hubei, la electroestimulación y la manipulación por rotación no reporta diferencias significativas. Pero el Dr. Jian experimentalmente demostró que la electroestimulación produce en pacientes con isquemia cerebral ondas mas altas en la electromiografía en comparación con la estimulación manual. 10

Figura 1: zona motora y zona vestíbulo-auditiva.15

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20.1. Zona motora. (yun dong qu) Localización: El punto superior de dicha zona se encuentra a 0.5 cm. posterior a la distancia media de la línea del entrecejo-occipital, el punto inferior se localiza en el sitio en el que cruza la línea de la cilio-occipital lateral con el borde anterior de la patilla. La línea que se traza entre el punto superior y el punto inferior corresponde a la zona motora, y se divide en 5/5 (Véase Fig. # 1). Principales indicaciones: El 1/5 superior se utiliza en el tratamiento de alteraciones motoras de la extremidad inferior contralateral. Los 2/5 medios se utilizan el tratamiento de parálisis de la extremidad superior contralateral. Los 2/5 inferiores (Zona # 1 del habla) se utilizan en el tratamiento de alteraciones motoras de la cabeza como parálisis facial, espasmo facial, alteraciones del habla por problemas motores, sialorrea, afasia etc. A este nivel se localiza el área de Broca. 15 20.2. Zona Vestíbulo auditiva. Localización: Línea horizontal con longitud de 2 cm hacia atrás y 2 cm hacia delante del punto localizado a 1.5 cun directamente por arriba de la punta de la oreja. (Fig No.1) Indicaciones: Se recomienda en el tratamiento de acúfenos y vértigo hacia el mismo lado de la cabeza, síndrome de Meniere, hipoacusia de origen cortical cerebral, alucinaciones auditivas etc. 15

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21. Método de tratamiento con Herbolaria Tradicional china. 21.1. En el síndrome de deficiencia y vacío de los colaterales, bloqueo de los canales: Meta terapéutica: nutrir y avivar la sangre, eliminar el viento y drenar colaterales, así como enfriar el calor. Fórmula recomendada: “Fórmula Mayor de Raíz de Genciana” (Da qin jiu tang) modificada. Componentes: Raíz de genciana ( qin jiu) Angélica Dang gui ( dang gui) Rehmannia cruda (sheng di huang) Rehmannia preparada (Shu di huang) Angélica Qiang huo. (qiang huo) Achyrantes, (niu xi). Yeso, (shi gao). Escutelaria, Huang qin) Siler, (fang feng) Poria (fu ling) En caso de que se presente dolor de cabeza y vértigo, tinte facial rojo, ojos inflamados, y otras manifestaciones de exuberancia de fuego de hígado se puede agregar: Prunela (xia ku cao) Gardenia, (zhi zi) Mica, (meng shi) En caso de espasticidad, agregar: Larvas de gusano ( bai jiang cang) Escolopendra (wu gong) Alacrán, (quan xie) Para afasia, agregar: Cálamo, (shi chang pu) Cúrcuma aromática (yu jin)

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Para estreñimiento, agregar: Ruibarbo, (Da huang) 21.2. En el síndrome de “Deficiencia de yin de hígado y riñón, golpe ascendente de yang de hígado” Meta terapéutica: regenerar riñón, nutrir hígado, apaciguar el viento, drenar los colaterales. Fórmula recomendada: Fórmula de Gastrodia y uña de gato. (Tian ma gou teng yin), modificada. Componentes: Gastrodia, (tian ma) Uña de gato, (gou teng) Concha gigante (shi jue ming) Gardenia, (zhi zi) Escutelaria, (huang qin) Achyrantes, (niu xi) Eucomia, (du zhong) Hierba madre, (yi mu cao) Muérdago colorado, (sang ji sheng) Polígala (yuan zhi) Rama de mora, (Sang zhi) Raíz de genciana, (qin jiu) Chuanxiong, (chuan xiong) Salvia (dan shen) Para afasia, agregar: Cálamo, (shi chang pu) Cúrcuma aromática, (yu jin) En estreñimiento, agregar: Ruibarbo, (da huang) Hojas sen (fan xie ye)

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21.3. En el Síndrome bi apopléjico obstructivo tipo yang. Meta terapéutica: enfriar el corazón, abrir los orificios, apaciguar el viento y eliminar la flema. Fórmula recomendada: “Fórmula de Cálculos que Pacifica el Palacio” (An gong niu huang wan). Funciones: enfría el calor, antitóxica, rompe la flema, abre los orificios del corazón.18 Componentes: Cálculos de bovino ( niu huang) Almizclero del Tibet, (she xiang) Cuerno de rinoceronte, (xi jiao) Cúrcuma aromática, Yu jin) Perla, (zhen zhu) Escutelaria, (huang qin) Rejalgar, (xiong huang) Gardenia, Zhi zi) Cinabrio (zhu sha) Alcanfor de borneo, (bing pian) Coptis. (huang lian) 21.4. En el “síndrome bi apopléjico obstructivo tipo yin. Meta terapéutica: romper la obstrucción de los orificios, apaciguar el viento y transformar la flema. Fórmula recomendada: “Fórmula para drenar la compuerta” (Tong guan san). Polvo. Funciones: drena y abre los orificios.19 Componentes: Espinas de acacia falsa de china, (zao jiao ci) Asarum. (xi xin).

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Se muelen los componentes finamente, se mezclan y se aplican sobre la cavidad nasal, hasta provocar estornudo.

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22. Justificación. Debido a que la enfermedad vascular cerebral es la tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardiacas y el cáncer, tener una frecuencia elevada del 70 al 80 % de los casos de isquemia cerebral y una frecuencia del 20 al 30 % de hemorragia intraparenquimatosa,6,7 de ser la causa mas frecuente de incapacidad neurológica y de generar altos costos en la rehabilitación del paciente, tanto a nivel institucional como a nivel particular. Es de vital importancia buscar una alternativa de tratamiento que permita al paciente una pronta recuperación de su afección neurológica, de mejorar su calidad de vida, de poder integrarse a su vida social y de trabajo, de disminuir los costos del tratamiento médico y de rehabilitación. Esta alternativa puede ser la cráneo acupuntura, por lo que evaluaremos las ventajas que este método terapéutico nos pueda ofrecer.

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23. Pregunta de Investigación. ¿Es efectiva la terapia de cráneoacupuntura en la enfermedad vascular cerebral ? 24. Objetivo General: Evaluar el efecto de la cráneoacupuntura, en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral (Zhong feng). 25. Objetivos específicos: Evaluar la efectividad del tratamiento con cráneoacupuntura en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Evaluar la respuesta motora. Evaluar la respuesta verbal. 26. Hipótesis: La cráneoacupuntura es un método terapéutico que acelera la recuperación de la incapacidad neurológica del paciente con EVC. mejora su calidad de vida y los reintegra a su vida social y laboral. 27. Criterios de Inclusión: - Pacientes de ambos sexos con diagnóstico de enfermedad vascular cerebral. - Pacientes que se encuentran hospitalizados con diagnóstico de enfermedad vascular cerebral y que se continuará su manejo a su egreso, en consulta externa de acupuntura. - Todos los pacientes que ingresen al servicio de medicina interna con diagnóstico clínico y con TAC de enfermedad vascular cerebral y presenten secuelas de EVC. 28. Criterios de exclusión. Pacientes que se encuentran inestables hemodinamicamente. Pacientes inestables metabolicamente. Pacientes con tiempos prolongados de coagulación. Pacientes que no acepten el tratamiento acupuntural.

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29. Criterios de eliminación: Pacientes que no asistan a su terapia acupuntural. Pacientes que decidan abandonar el tratamiento por iniciativa propia. Pacientes que se descompensen durante el estudio. 30. Variables: 30.1. Variable Independiente: Aplicación de Cráneoacupuntura. Conceptual: Cráneoacupuntura: Método terapéutico, también conocido como cráneo-dermato-acupuntura ( ? ? ? tou pi zhen, donde ? tou significa cabeza, cráneo; ? pi, piel, cuero, cuero cabelludo, y ? zhen, acupuntura, terapéutica acupuntural). Derivado de la acupuntura tradicional, que se vale de la punción de determinadas líneas o áreas sobre el cuero cabelludo, que tienen funciones determinadas, establecidas en relación con las zonas corticales representadas sobre el cuero cabelludo. Agujas de acupuntura: instrumento metálico punzante, de cuerpo delgado, macizo, con punta fina, formada por dos partes principales, el mango y el cuerpo, con características de flexibilidad y electroconductibilidad. El metal utilizado es acero inoxidable. Operacional: Se utilizaran las siguientes zonas o líneas: Zona motora del cráneo, contralateral al hemicuerpo afectado. Región del habla, en caso de afasia o disfagia. Región vestíbulo auditiva, en caso de vértigo. Se utilizará aguja de 1.5 cun calibre 28 – 30, se insertará subcutánea en los 3/5 superiores y se manipula con técnica de Jiao Shunfa, una vez que se atraviesa el plano cutáneo se dirige la aguja por debajo del cuerpo cabelludo, la introducción de la aguja también se hace en forma rápida y se manipula por medio de rotación a una frecuencia de 200 veces por minuto y durante un minuto, al mismo tiempo

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se le pide al paciente que mueva lo que pueda la extremidad afectada. Una vez efectuada la estimulación sobre el área de la extremidad inferior se procede a estimular la zona que corresponde a la extremidad superior de la misma forma. El tratamiento se aplicará tres veces por semana con permanencia de las agujas de 2 horas y durante 6 meses. 30.2. Variable Dependiente: Enfermedad vascular cerebral. Incapacidad neurológica. Conceptual. La enfermedad vascular cerebral se define como cualquier trastorno del encéfalo, focal o difuso, transitorio o permanente, provocado por una alteración de la circulación cerebral, que causa incapacidad neurológica. Operacional. El diagnóstico está basado en una historia clínica completa y exacta, una TAC (Tomografía axial computarizada) o RNM (Resonancia Nuclear Magnética) o Arteriografía. 31. Variables.

Variable Tipo Escala Medición

Sexo Cualitativa Nominal dicotómica

Masculino Femenino.

Edad Cuantitativa Dimensional Años.

Secuelas Cualitativa Nominal Afasia Hemiplejía.

Infarto Cualitativa Dicotómica Focal Global.

Hemorragia Cualitativa Dicotómica Parenquimatoso Subaracnoidea.

Respuesta verbal Cualitativa Nominal Escala de Glasgow.

Respuesta motora miembro toráxico Cualitativo Nominal Escala de

Brunnstrom. Respuesta motora miembro pélvico Cualitativo Nominal Escala de

Brunnstrom. Cuadro No. 4

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32. Ética: Se informará al paciente acerca del tratamiento con acupuntura, de los beneficios y los posibles incidentes, y en caso de que el paciente no se pueda comunicar se le informará al familiar detalladamente. (anexo). 33. Logística: Recursos humanos: Un investigador. Asesor de estadística y metodología. Recursos materiales: Agujas de acupuntura de 1.5 cun, del número 28 - 30. Expediente clínico. Recursos financieros: Aportados por el paciente.

Aportados por el ISSSTE.

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34. Metodología: Es un estudio experimental, prospectivo y longitudinal. Este estudio se llevó a cabo en el hospital regional del ISSSTE de la ciudad de Puebla, en el periodo comprendido del 1 de mayo al 30 de Octubre de 2005, se seleccionó un grupo de once pacientes que reunieron los criterios de inclusión: de ambos sexos y mayores de 40 años, con diagnóstico clínico de enfermedad vascular cerebral y tomografía axial computarizada (TAC) con reporte de enfermedad vascular cerebral. A los pacientes seleccionados se les aplicó el método terapéutico de cráneo acupuntura con agujas de 1.5 cun calibre 28 – 30 en la zona motora, la zona del habla y la zona vestíbulo-auditiva contralateral al hemicuerpo afectado, con manipulación en rotación a una frecuencia de 200 veces por minuto, la manipulación de las agujas se realizó durante un minuto y se dejaron a permanencia las agujas por dos horas, se les aplicó tres sesiones por semana, el tratamiento fue durante seis meses. Al inicio y al final del tratamiento se realizó evaluación de la lesión neurológica aplicando la escala de Brunnstrom2, 23. para comparar los cambios en la respuesta motora del miembro torácico y pélvico afectados y la escala de Glasgow para comparar los cambios en la respuesta verbal afectada (afasia).

2 Signe Brunnstrom, fisioterapeuta, cuyo enfoque para la evaluación y tratamiento del paciente hemipléjico está basado en observaciones clínicas, lectura de neurofisiología y ensayos de procedimientos para reproducir las condiciones en las cuales se efectúan los movimientos espontáneos, evalúa los reflejos espinales primitivos o los reflejos posturales del tallo cerebral y las reacciones asociadas, la etapa de recuperación del control voluntario del movimiento y las alteraciones sensoriales del paciente.

- 50 -

Estrategia de trabajo. 35. Flujograma de la Enfermedad Vascular Cerebral:

Cuadro 5

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36. Cronograma de actividades:

2005 Actividades Ma Abr Ma Jun Jul Ago Sep Oct. Nov Dic.

Recabar antecedentes

X X X

Elaboración de protocolo X X

Presentación

X

Recolección de datos X X X X X X

Comparación de resultados X

Interpretación

X

Discusión X

Difusión

X

Cuadro 6

- 52 -

37. Resultados. Se evaluaron 16 pacientes, 3 del sexo masculino y 13 del sexo femenino, entre 40 y 84 años de edad. Durante la selección fueron excluidos 5 pacientes por no cumplir los criterios de inclusión ya que 2 dejaron de asistir a su tratamiento y 3 habían sido tratados con acupuntura clásica corporal. Los 11 pacientes restantes seleccionados fueron tratados con cráneoacupuntura. 37.1. Grupos de edad y sexo. Del grupo de los 11 pacientes (100%) seleccionados y tratados con cráneoacupuntura, el 82 % (9 pacientes) son del sexo femenino y el 18% (2 pacientes) son del sexo masculino. Respecto a la edad de los pacientes tratados varía de los 55 a los 84 años de edad, se clasificaron en los siguientes rangos: el 9% (1 paciente) entre los 55 y 59 años, el 18 % (2 pacientes) entre los 60 y 64 años, el 9 % (1 paciente) entre los 65 a 69 años, el 9 % (1 paciente entre los 70 a 74 años, el 18 % (2 pacientes) entre los 75 a 79 años, el 36 % (4 pacientes) entre los 80 a 84 años, siendo este grupo el mas afectado. (cuadro 1 y gráfica 1)

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Edad y Sexo.

Pacientes tratados en el hospital del ISSSTE. Puebla, con cráneo acupuntura por enfermedad vascular cerebral.

Mayo a Octubre de 2005.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84

Grupos de Edad y Sexo.

Masculino

Femenino

Gráfica 1. Fuente: Cuadro No.1

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37.2. Factores de riesgo. El cuadro y gráfica No. 2, muestran que el 100 % (11 pacientes) tuvieron como factor de riesgo a la hipertensión arterial sistémica (HAS), el 27% (3 pacientes) presentaban Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2) y el 27% (3 pacientes) presentaban Dislipidemia.

FACTORES DE RIESGO PACIENTES TRATADOS CON CRÁNEOACUPUNTURA POR EVC. HOSPITAL DEL ISSSTE. PUEBLA. MAYO – OCTUBRE 2005

0

2

4

6

8

10

12

HAS DM-2 DISLIP

Factores de Riesgo.

HAS (100%)

DM-2 (27 %)

DISLIP. (27 %)

Grafica 2 Fuente: Cuadro No.2

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37.3. Tipos de lesión cerebral. Se observa que el ataque isquémico transitorio se presenta en el 18 % (2 pacientes), el infarto cerebral se presenta con mayor incidencia, afectando el 64% (7 pacientes), y el 18% (2 pacientes) con hemorragia parenquimatosa. En este grupo de estudio no hubo hemorragia subaracnoidea. (cuadro y gráfica No. 3).

TIPOS DE LESIÓN CEREBRAL. PACIENTES TRATADOS CON CRÁNEOACUPUNTURA POR EVC.

HOSPITAL DEL ISSSTE. PUEBLA. MAYO A OCTUBRE DE 2005.

0

1

2

3

4

5

6

7

AIT INF. CER. H. PAREN. H. SUBAR.

Tipos de Lesión Cerebral.

A.I.T. 18%

Inf. Cer. 64 %

H. Par. 18 %

H. Subar.

Gráfica 3 Fuente: cuadro No.3

- 56 -

37.4. Tipos de secuelas. Se representan las secuelas que los pacientes presentaban al inicio del tratamiento, observándose afasia en el 82% (9 pacientes), sin afasia el 18 % (2 pacientes), hemiplejía derecha en el 55% (6 pacientes) y hemiplejía izquierda en el 45% (5 pacientes). (cuadro y gráfica No. 4).

TIPOS DE SECUELAS. PACIENTES TRATADOS CON CRÁNEOACUPUNTURA POR EVC.

HOSPITAL DEL ISSSTE PUEBLA. MAYO A OCTUBRE DE 2005.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Afasia Hemipl. D Hemipl. I.

Tipo de Secuelas.

Afasia 82 %

S/Afasia 18 %

Hemipl. D. 55 %

S/H.D. 45 %

Hemipl. I. 45 %

S/H.I. 55 %

Gráfica 4 Fuente: Cuadro No. 4

- 57 -

38. Respuesta Motora del Brazo. En base a la escala de Brunnstrom para la medición de la respuesta Motora del brazo observamos lo siguiente: Al iniciar el tratamiento de los 11 pacientes, el 82% (9 pacientes) presentaban flacidez del brazo, al terminar el tratamiento el 18% (2 pacientes) continuaron con flacidez, el 82% (9 pacientes) recuperaron el tono muscular del brazo. Al inicio del tratamiento, el 91% (10 pacientes) no presentaban flexión o extensión voluntaria del brazo, al final del tratamiento el 82% (9 pacientes) presentaban flexión o extensión voluntaria del brazo, el 18 % (2 pacientes) no tuvo respuesta, lo que representa una mejoría del 82 % de los pacientes. La independencia de las sinergias básicas* no se presentaban al iniciar el tratamiento en el 91 % (10 pacientes), al final del tratamiento el 82 % (9 pacientes) presentaban la independencia de las sinergias básicas del brazo, y el 18 % (2 pacientes) no tuvo respuesta. Lo que representa el 82 % de mejoría. Los movimientos articulares aislados efectuados libremente con coordinación casi normal (sin espasticidad), al inicio del tratamiento se presentaban en el 9 % (1 paciente) y al final del tratamiento se presentaban en el 82 % (9 pacientes), el 18 % (2 pacientes) no tuvo respuesta. Estos movimientos tuvieron una eficacia en el 82% (9 pacientes). (cuadro 5 y Gráfica 5).

* la independencia de las sinergias básicas se refiere: a). Brazo a la posición horizontal lateral: b). Brazo hacia delante y sobre la cabeza, c). Pronación – supinación con brazo extendido.

- 58 -

RESPUESTA MOTORA DEL BRAZO. CLASIFICACIÓN DE BRUNNSTROM.

PACIENTES TRATADOS CON CRÁNEOACUPUNTURA POR EVC. HOSPITAL DEL ISSSTE, PUEBLA. MAYO A OCTUBRE DE 2005.

Cuadro 5

Etapas Inicial No. %

Final No. %

Efectividad. %

Flacidez. 9 82 2 18 18 Sin flacidez. 2 18 9 82 82 Flexión o extensión voluntarias. 1 9 9 82 82 Sin flexión o extensión voluntarias. 10 91 2 18 18 Independencia de las sinergias básicas.

a. brazo a la posición horizontal lateral. b. Brazo hacia delante y sobre la cabeza. c. Pronación–supinación con brazo extendido.

1 9 9 82 82

Sin independencia de las sinergias básicas. 10 91 2 18 18 Movimientos articulares aislados efectuados libremente con coordinación casi normal. (sin espasticidad)

1 9 9 82 82

Sin movimientos articulares aislados efectuados libremente. (espasticidad)

10 91 2 18 18

Fuente: Datos obtenidos del expediente clínico.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

In. Fin In Fin In Fin In Fin

Flacidez 82 %

No flacidez 18 %

Flexión o ext. Vol. 82 %

Sin flexión o ext. Vol. 18%

Independencia de lasSinergias básicas. 82 %

Sin independencia. 18 %

Movs arts. Casinormales. 82 %

Sin movs arts. 18 %

Gráfica 5 Fuente: Cuadro No. 5

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39. Respuesta motora de la mano. En base a la escala de Brunnstrom se evaluó la respuesta motora de la mano y se observó lo siguiente: La flacidez de la mano al inicio del tratamiento de los 11 pacientes, el 64 % (7 pacientes) presentaban flacidez, en el 36 % (4 pacientes) no había flacidez, al final del tratamiento el 82 % (9 pacientes) mejoran el movimiento de la mano y el 18 % (2 pacientes) no tuvo respuesta, representando la mejoría en el 82 % (9 pacientes). La flexión - extensión de la muñeca al inicio del tratamiento, el 91 % (10 pacientes) presentaban poca o ninguna flexión – extensión de la muñeca y al final del tratamiento el 82 % (9 pacientes) presentan flexión - extensión de la muñeca, en el 18 % (2 pacientes) no hubo respuesta, mejorando al final del tratamiento el 82 % (9 pacientes) el movimiento de flexión extensión de la muñeca. La flexión - extensión de los dedos de la mano, al inicio del tratamiento, el 91 % (10 pacientes) no presentaban ninguna flexión – extensión de los dedos, y al final del tratamiento el 82 % (9 pacientes) presentan flexión - extensión de los dedos, en el 18 % (2 pacientes) no hubo respuesta, mejorando al final del tratamiento, el 82 % (9 pacientes) el movimiento de flexión – extensión de los dedos de la mano. La prensión gruesa, en masa o en gancho de la mano, al inicio del tratamiento, el 91% (10 pacientes) no presentaban este tipo de prensión, y al final del tratamiento el 82 % (9 pacientes) presentaron mejoría en este tipo de movimiento de la mano, en el 18 % (2 pacientes) no hubo respuesta. La prensión lateral con liberación por movimiento del pulgar, al inicio del tratamiento, el 91% (10 pacientes) no presentaban este tipo de prensión, y al final del tratamiento el 82 % (9 pacientes) presentaban este tipo de movimiento de la mano, en el 18 % (2 pacientes) no hubo respuesta. La prensión palmar, al inicio del tratamiento, el 91 % (10 pacientes) no presentaban este tipo de prensión, al final del tratamiento el 82 % (9 pacientes) presentan este tipo de prensión, en el 18 % (2 pacientes) no hubo respuesta. Habiendo una mejoría del 82 % (9 pacientes). Todos los tipos de prensión con más habilidad, al inicio del tratamiento el 91 % (10 pacientes) no presentaban este tipo de prensión de la mano y al final del

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tratamiento el 82 % (9 pacientes) presentaron todo tipo de prensión, con una mejoría del 82 %. (Cuadro 6 y Gráficas 6-A, 6-B).

RESPUESTA MOTORA DE MANO.

CLASIFICACIÓN DE BRUNNSTROM. PACIENTES TRATADOS CON CRÁNEOACUPUNTURA POR EVC.

HOSPITAL DEL ISSSTE, PUEBLA. MAYO A OCTUBRE DE 2005. Cuadro 6

Etapas Inicial No. %

Final No. %

Efectividad %

Flacidez. 7 64 2 18 18 Sin Flacidez 4 36 9 82 82 Flexión – extensión de muñeca. 1 9 9 82 82 Sin flexión – extensión de muñeca. 10 91 2 18 18 Flexión extensión de los dedos 1 9 9 82 82 Sin flexión – extensión de los dedos. 10 91 2 18 18 Prensión gruesa (en masa) 1 9 9 82 82 Sin prensión gruesa (en masa). 10 91 2 18 18 Prensión lateral con liberación por movimiento del pulgar.

1 9 9 82 82

Sin Prensión lateral con liberación por movimiento del pulgar.

10 91 2 18 18

Prensión palmar.

a. prensión esférica. b. Prensión cilíndrica.

1 9 9 82 82

Sin prensión palmar. 10 91 2 18 18 Todo tipo de prensión.

a. extensión voluntaria de los dedos.

b. Movimientos individuales de los dedos.

1 9 9 82 82

Sin ningún tipo de prensión.

10 91 2 18 18

Fuente: Datos obtenidos del expediente clínico.

- 61 -

RESPUESTA MOTORA DE MANO. CLASIFICACIÓN DE BRUNNSTROM.

PACIENTES TRATADOS CON CRÁNEOACUPUNTURA POR EVC. HOSPITAL DEL ISSSTE, PUEBLA. MAYO A OCTUBRE DE 2005.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Inicio Inicio Inicio Inicio

Flacidez 18 %

No Flacidez 82 %

Flex-ext. Muñeca. 82 %

Sin Flex - ext. Muñeca. 18 %

Flex-ext dedos 82 %

Sin flex-ext dedos. 18 %

Prensión gruesa (enmasa) 82 %

Sin prensión g. 18 %

Gráfica 6-A Fuente: Cuadro No. 6

0123456789

10

Inicio Final Inicio Final Inicio Final

Resp. Motora Mano

Prensión lateral 82 %

Sin prensión lateral 18%

Prensión Palmar. 82 %

Sin prensión palmar 18%

Todo tipo de Prensión 82%

Sin ningun tipo prensión.18 %

Gráfica 6-B Fuente: Cuadro No. 6

- 62 -

40. Respuesta motora del miembro pélvico. En base a la escala de Brunnstrom se evaluó la respuesta motora del miembro pélvico, y se observó lo siguiente: Flacidez: al inicio del tratamiento de los 11 pacientes, el 91% (10 pacientes) presentaban flacidez del miembro pélvico afectado, el 9% (1 paciente) no presentaba flacidez, al final del tratamiento no hubo respuesta en el 18% (2 pacientes) continuaron con la flacidez y el 82% (9 pacientes) presentó movimiento del miembro pélvico afectado, lo cual representa una mejoría del 82%. Los movimientos voluntarios mínimos: al inicio del tratamiento de los pacientes, el 91% (10 pacientes) no presentaban movimientos voluntarios, el 9% (1 paciente) si presentaba estos movimientos. Al final del tratamiento no hubo respuesta en el 18% (2 pacientes), en el 82% (9 pacientes) si hubo respuesta, presentando movimientos voluntarios, lo que representa una mejoría del 82%. Flexión de la cadera, rodilla y dorsiflexión del tobillo al sentarse y pararse: al inicio del tratamiento, el 91% (10 pacientes) no presentaban este movimiento. Al final del tratamiento, el 36% (4 pacientes) no tuvo respuesta, el 64% (7 pacientes) realizaban flexión de la cadera, rodilla y dorsiflexión del tobillo al sentarse y pararse, representando una mejoría del 64%. Al sentarse: flexión de la rodilla > 90º, dorsiflexión del tobillo con el talón al piso: al inicio del tratamiento, el 91% (10 pacientes) no flexionaban la rodilla > 90º y no presentaban dorsiflexión del tobillo con el talón al piso. Al final del tratamiento, el 36% (4 pacientes) no obtuvieron respuesta en este movimiento y si hubo respuesta favorable en el 64% (7 pacientes) al realizar estos movimientos, representando mejoría del 64%. Al pararse: La Flexión aislada de la rodilla con la cadera extendida y dorsiflexión aislada del tobillo con rodilla extendida: al inicio del tratamiento, el 91% (10 pacientes) no presentaban la flexión de la rodilla ni dorsiflexión del tobillo. Al final del tratamiento el 36% (4 pacientes) no tuvo cambios, el 64% (7 pacientes) recuperaron este movimiento, lo que representa una mejoría del 64%. El movimiento de abducción de la cadera en posición de pie y rotación de la rodilla con inversión y eversión del tobillo al sentarse: Al inicio del tratamiento, con el paciente sentado, el 91% (10 pacientes) no realizaban la abducción de

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cadera ni rotación de la rodilla con inversión y eversión del tobillo. Al final del tratamiento, el 64% (7 pacientes) tuvo respuesta favorable, al presentar estos movimientos. lo que representa mejoría del 64%. (Cuadro 7 y gráficas 7-A, 7-B)

RESPUESTA MOTORA DEL MIEMBRO PÉLVICO AFECTADO. CLASIFICACIÓN DE BRUNNSTROM.

PACIENTES TRATADOS CON CRÁNEOACUPUNTURA POR EVC. HOSPITAL DEL ISSSTE, PUEBLA. MAYO A OCTUBRE DE 2005.

Cuadro 7

Etapas Inicial No. %

Final No. %

Efectividad %

Flacidez. 10 91 2 18 18 Sin flacidez. 1 9 9 82 82 Movimientos voluntarios mínimos. 1 9 9 82 82 Sin movimientos voluntarios mínimos. 10 91 2 18 18 Flexión de la cadera, rodilla y dorsiflexión del tobillo al sentarse y pararse. 1 9 7 64 64

Sin flexión de la cadera, rodilla y dorsiflexión del tobillo al sentarse y pararse. 10 91 4 36 36

Al sentarse: flexión de rodilla > 90º , dorsiflexión del tobillo con el talón al piso. 1 9 7 64 64

Sin flexión de rodilla o dorsiflexión del tobillo. 10 91 4 36 36 Al pararse: flexión aislada de la rodilla. Dorsiflexión aislada del tobillo con cadera y rodilla en extensión.

1 9 7 64 64

Sin flexión aislada de la rodilla o dorsiflexión aislada del tobillo. 10 91 4 36 36

Abducción de la cadera en posición de pie. Al sentarse rotación de la rodilla con inversión y eversión del tobillo.

1 9 7 64 64

Sin abducción de la cadera en posición de pie. Sin rotación de la rodilla con inversión y eversión del tobillo al sentarse.

10 91 4 36 36

Fuente: Datos obtenidos del expediente clínico.

- 64 -

0123456789

10

Inicio Final82 %

Inicio Final82 %

Inicio Final64 %

Resp. Motora M. Pélvico.

Flacidez

No Flacidez

Movs. Voluntarios

Sin Movs. Voluntarios

Flexión Cadera, Rodillay Dorsiflexión de tobillo.

Sin Flexión de Cadera....

Gráfica 7-A Fuente: Cuadro No. 7

0123456789

10

Inicio Final64%

Inicio Final64%

Inicio Final64%

Resp. Motora M. Pélvico. Sentado: Flexión Rodilla>90º, Dorsiflexión Tobillo

Sin Flexión de Rodilla....

Parado: Flexión AisladaRodilla, DorsiflexiónTobillo

Sin Flexión Aislada..

Abducción Cadera de pie;Rotación Rodilla sentado.

Sin abducción de Cadera...

Gráfica 7-B Fuente: Cuadro No.7

- 65 -

41. Respuesta verbal. Se hizo la medición de la respuesta verbal de acuerdo a la escala de Glasgow en donde una calificación máxima de 5 puntos corresponde a la respuesta verbal normal y la calificación de 1 corresponde a la afasia (no hay respuesta). Con base en esta escala se hace una medición al inicio y otra al final del tratamiento, observándose lo siguiente: Al inicio del tratamiento de los 11 pacientes, el 18 % (2 pacientes) conservaban su respuesta verbal normal, el 9 % (1 paciente) con murmullo incomprensible y el 73% (8 pacientes) totalmente afásicos. Al final del tratamiento el 27% (3 pacientes) continuaron con afasia, el 18% (2 pacientes) obtuvieron calificación de 3 puntos en la escala de Glasgow al recuperar su lenguaje con palabras inapropiadas, el 9 % (1 paciente) obtiene una calificación de 4 puntos y recupera su lenguaje en forma confusa, el 46 % (5 pacientes) presentaron curación completa al recuperar en forma franca su respuesta verbal. (Cuadro 8 y gráficas: 8, 8-A). Al aplicar t pareada como prueba estadística, se comparan los resultados de la respuesta verbal durante la etapa inicial contra los obtenidos al final del tratamiento, encontramos los siguientes datos: En la etapa inicial el 1.81±1.60 contra 3.45±1.75 de los pacientes tratados (n=11), siendo esta diferencia estadísticamente significativa en comparación con los datos iniciales p > 0.017 a favor del tratamiento. La prueba se realizo a un intervalo de confianza de 95% (cuadros 8-A, 8-B).

- 66 -

RESPUESTA VERBAL. CLASIFICACIÓN DE GLASGOW.

PACIENTES TRATADOS CON CRÁNEOACUPUNTURA POR EVC. HOSPITAL DEL ISSSTE, PUEBLA. MAYO A OCTUBRE DE 2005.

Cuadro 8

Puntuación Inicial No. %

Final No. %

No hay respuesta. 1 8 73 3 27 Murmullo incomprensible. 2 1 9 0 0

Palabras inapropiadas. 3 0 0 2 18 Confuso. 4 0 0 1 9

Orientado. 5 2 18 5 46 Total. 11 100 11 100

Fuente: datos obtenidos del expediente clínico.

Gráfica 8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

In Fin In Fin In Fin In Fin In Fin

Resp. Verbal. (E. Glasgow)

1 Sin respuesta

2 Murmullo incomp.

3 Palabras inaprop.

4 Confuso

5 Orientado

Fuente: Cuadro No.8

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RESPUESTA VERBAL. CLASIFICACIÓN DE GLASGOW.

PACIENTES TRATADOS CON CRÁNEOACUPUNTURA POR EVC. HOSPITAL DEL ISSSTE, PUEBLA. MAYO A OCTUBRE DE 2005.

Cuadro 8-A

Nombre. Resp. Verb. Inicial. Esc. de Glasgow

Resp. Verb. Final. Esc. Glasgow.

E.M.M. 2 5 M.A.V.G.C. 1 3 M.J.C.M.C. 1 5 A.R.B. 1 4 G.S.C. 1 5 E.S.R. 1 1 H.B.S. 5 5 M.O.G.S. 1 1 P.H.J. 1 3 D.G.R. 1 1 I.C.P. 5 5 Media 1.81818182 3.45454545 Desvest. 1.60113596 1.75291964

Fuente: datos obtenidos del expediente clínico.

PROMEDIOS ESTADÍSTICOS Y DESVIACIONES ESTÁNDAR DE LA RESPUESTA VERBAL, ENCONTRADOS EN PACIENTES TRATADOS CON

CRÁNEOACUPUNTURA POR EVC. HOSPITAL DEL ISSSTE, PUEBLA. MAYO A OCTUBRE DE 2005.

Cuadro 8-B

Inicio del tratamiento. Final del tratamiento. Incidencia n= Promedio ± DE Promedio ± DE Respuesta verbal 11 1.81 ± 1.60 3.45 ± 1.75 Valor de p p > 0.017 p > 0.017 Intervalo de confianza 95 % 95 %

Fuente: cuadro 8-A.

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RESPUESTA VERBAL. CLASIFICACIÓN DE GLASGOW.

PACIENTES TRATADOS CON CRÁNEOACUPUNTURA POR EVC. HOSPITAL DEL ISSSTE, PUEBLA. MAYO A OCTUBRE DE 2005.

Escala de Glasgow.

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

No. de pacientes

Resp. Verb. Inicial.

Resp Verb. Final.

Gráfica 8-A Fuente: cuadro 8-A

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42. Análisis. Se evaluó en el hospital del ISSSTE Puebla, durante los meses de Abril a Octubre de 2005, un total de 11 pacientes mayores de cincuenta años con enfermedad vascular cerebral, los cuales fueron tratados con cráneoacupuntura, tres días a la semana, durante seis meses, 2 son del sexo masculino y 9 del sexo femenino, como factores de riesgo todos presentaban hipertensión arterial sistémica (HAS), 3 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) y 3 pacientes con dislipidemia. La enfermedad vascular cerebral (EVC) deja secuelas neurológicas incapacitantes importantes de acuerdo al tipo de lesión cerebral que se presente. En este estudio se observó que la EVC se presenta con mayor incidencia (82%) en el sexo femenino y menos frecuente (18%) en el sexo masculino. El grupo mas afectado es de los 80 a 84 años de edad con el 36% (4 pacientes) del total de pacientes. Con base en la escala de Brunnstrom se hace una medición al inicio y otra al final del tratamiento de los 11 pacientes para evaluar la respuesta motora del miembro afectado, se observó lo siguiente: En la respuesta motora del brazo se observó mejoría del 82% (9 pacientes) quienes al final del tratamiento obtuvieron movilidad, flexión-extensión, independencia de las sinergias básicas y los movimientos articulares aislados efectuados libremente. En la respuesta motora de la mano, se obtuvo mejoría de 82% (9 pacientes), quienes al final del tratamiento se eliminó la flacidez, obtuvieron la flexión y extensión de la mano, la prensión gruesa, la prensión lateral con liberación por movimiento del pulgar, la prensión palmar y todos los tipos de prensión. En la respuesta motora del miembro pélvico afectado, al final del tratamiento de los 11 pacientes, se observó que el 82% (9 pacientes) no presentan la flacidez y realizan movimientos voluntarios mínimos, el 64 % de los pacientes realizan los movimientos de flexión de la cadera y rodilla, dorsiflexión del tobillo al sentarse y pararse, flexión de la rodilla > 90º al sentarse, flexión aislada de la rodilla al pararse con dorsiflexión aislada del tobillo, en posición de pie realizaban abducción de la cadera con rotación de la rodilla e inversión y eversión del tobillo al sentarse. En la respuesta verbal al final del periodo de tratamiento se observó lo siguiente: el 18% (2 pacientes) desde el inicio del tratamiento presentaban un lenguaje

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normal. el 27% (3 pacientes) no presentaron cambio alguno en cuanto a su incapacidad neurológica verbal (afasia). El 18% (2 pacientes) activaron su lenguaje con palabras inapropiadas (calificación de 3) el 18 % (1 paciente) activó su lenguaje de manera confusa obteniendo una calificación de 4 puntos en la escala de Glasgow, el 46% (5 pacientes) recuperaron totalmente su lenguaje al obtener una calificación de 5 puntos en la escala de Glasgow. Al utilizar t pareada como prueba estadística, los resultados de la respuesta verbal en el cuadro 8-B, revelan una diferencia estadísticamente significativa (p > 0.017) a favor del tratamiento con cráneoacupuntura. 43. Conclusiones. Como puede apreciarse en los resultados de los cuadros 1 al 8, después de la aplicación de cráneoacupuntura en un periodo de 6 meses, aplicando al inicio y al final del tratamiento las escalas de Brunnstrom y de Glasgow a pacientes con enfermedad vascular cerebral (EVC), este método es efectivo 82% en la recuperación de la lesión neurológica motora del miembro torácico afectado, 64% en la recuperación del miembro pélvico afectado y 54% en la recuperación de la respuesta verbal, los resultados de la respuesta verbal, revelan una diferencia significativa a favor del tratamiento con cráneoacupuntura. Con base en los resultados obtenidos en el presente estudio se concluye que: el uso de este método terapéutico (cráneoacupuntura) es eficaz en pacientes con enfermedad vascular cerebral y que al obtener estos porcentajes de recuperación en los 6 meses que duró el tratamiento se mejora la calidad de vida de los pacientes. 44. Recomendaciones. Se recomienda continuar el tratamiento cráneoacupuntural por mas tiempo y sobre un tamaño de muestra mas grande, en los pacientes con enfermedad vascular cerebral (EVC) para valorar una posible mayor mejoría en su incapacidad neurológica motora. Combinar el tratamiento de cráneoacupuntura con acupuntura tradicional corporal y con herbolaria tradicional china para mejorar probablemente en menor tiempo la incapacidad neurológica. Combinar tratamiento de cráneoacupuntura con herbolaria tradicional china y evaluar su efectividad en la incapacidad neurológica.

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Se recomienda tratamiento con cráneoacupuntura vs. método tradicional acupuntural, evaluando tiempo y efectividad del método. 45. Sugerencias para trabajos futuros. Tratar de abrir mas campos (Instituciones) donde se puede utilizar este método de tratamiento de la Medicina Tradicional china como complemento al tratamiento convencional occidental, la respuesta al tratamiento del paciente sería mas rápida y efectiva y posiblemente menos costosa.

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46. BIBLIOGRAFÍA. 1 Bermejo Pareja, F. Accidentes Vasculares Cerebrales. Medicina Interna, Farreras Rozman. 13° Edición, pag. 1431 – 1444. 2 M. Rebollo Álvarez-Amandi, C. Leno Camarero. Enfermedades cerebrovasculares. Medicina Interna, Tomo I, Ed. Masson, S. A. Barcelona España. 1997. pag. 1946 – 1968. 3 Ruiz Sandoval J.L., González García C.K., y Cols. Enfermedad vascular cerebral isquémica en dos hospitales mexicanos. Rev. Mex. neuroci. 2003; 4(5):319-23. 4 Berkow. Robert,. Enfermedad Vascular Cerebral. El Manual Merck de diagnóstico y terapéutica. Novena Edición Española. 1994. Ed. Océano/Centrum. Pag. 1617. 5 Rodríguez Mutuberria L., Serra Valdez Y. Neuromodulación farmacológica en la enfermedad cerebrovascular. Actualización de un tema. Rev. Mex. neuroci. 2004; 5(6): 609-18. 6 Barinnagarrementeria Aldatz F., Cantú Brito C. Enfermedad Vascular Cerebral. México, Manual Moderno. 2003; p1-22. 7 Diez Tejedor E., Del Brutto O., Álvarez Sabin J. y Cols. Clasificación de las Enfermedades Cerebrovasculares. Acta Neurol Colomb. 2001; 17(4): 335-46 8 Gubitz G, et al. Prevention of ischemic stroke. British Med J. 2000;321:1455-59. 9 Cina C, et al. Carotid endarterectomy for symptomatic stenosis. In: Cochrane Collaboration, ed. Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 1999. 10 Santana P, Jorge. González G, Roberto. Monografía sobre Accidente Vascular Cerebral. Zhong Feng – Golpe de viento. Tercer Encuentro Académico de Acupuntura de A.M.A.S.A. México, D. F. 1993. Pág.: 89 – 107. 11 Tian Conghuo. Enfermedad Cerebro Vascular y Secuela. 101 enfermedades Tratadas con Acupuntura y moxibustión. Ediciones en Lenguas Extranjeras. Beijing. 1997 12 Santana P, Jorge. Accidente Vascular Cerebral (Zhong feng). Patología Clinica II, Diplomado en Acupuntura, México, 1996. 13 González G, Roberto. Enfermedad Cerebrovascular. Recopilación de Experiencias Clínicas en Acupuntura y Moxibustión. Mexico, 1999. p. 63 - 70 14 Hou Jinglun, Cerebrovascular Accidents, Traditional Chinese Treatment for Senile Diseases, Published by: Academy Press (Xue yuan), First edition 1997, Beijing China, pp. 87. 15 González González, R. Cráneoacupuntura, 1ª. Edición, 1995, pp. 36

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16 Ordóñez López, C. Localización, Función e Indicaciones de los Puntos de Acupuntura. México, 2000. 17 González González, R. Puntos Extraordinarios (extracanal), Seminario Taller de Información Médica Continua, México. Noviembre 2003 – Noviembre 2005. 18 González González, R, Lozano Rodríguez, F. Formulas resucitadoras frías. Diplomado de Herbolaria Tradicional china. Instituto de enseñanza e Investigación en Medicina Tradicional china. México, D. F. 1999. 19 González G, Roberto, Lozano Rodríguez, F. Formulas resucitadoras calientes. Diplomado de Herbolaria Tradicional china. Instituto de enseñanza e Investigación en Medicina Tradicional china. México, D. F. 1999. 20 Luo Xiwen. “Synopsis of Prescriptions of the Golden chambers,” New world press, Bei jing, China, 1987, p 63. 21 González González, R. Yan Jianhua. “Teoría acerca de la interrelación mutua existente entre la energía vital y la energía de la naturaleza”, Medicina Tradicional china, editorial Grijalbo, México, 1996, pp. 47. 22 Pang hong. “Tratamiento de 52 casos de apoplejía mediante craneopuntura aplicando el método neutro lento-rápido, revista de la Medicina Tradicional China, 5, 1 (15-18), 1995. 23 Catherine Anne Trombly. Terapia Ocupacional Para enfermos Incapacitados Físicamente, La Prensa Medica Mexicana, S. A. de C. V., México, 1990, pag. 134 – 145.

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47. Anexos.

Anexo I Clínica de Acupuntura Humana

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN.

(autorización para recibir procedimiento médico acupuntural) 1. El (la) que suscribe (nombre del paciente, responsable o representante legal): _________________________________________________________________de_____años de edad, con domicilio (calle, número, colonia, C.P. ciudad): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ por este medio, de mi libre y espontánea libertad y sin presión de ningún tipo, acepto que el paciente (nombre del paciente, si es menor o tiene discapacidad para la comunicación por cualquier medio): ________________________________________________________________________ ser (sea) atendido (a) en la Clínica de Acupuntura del ISSSTE. 2. Atención a cargo del Dr. (a) (nombre completo del médico titular): ________________________________________________________________________debido a que padezco (padece el paciente) (Diagnósticos occidentales y diferenciación sindromática en acupuntura: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ por lo que es necesario la aplicación de acupuntura corporal y/o terapéuticas complementarias de la acupuntura. Que será efectuado por el Dr. (a) arriba mencionado (a) y su equipo médico (nombre completo de residentes): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. He sido informado a satisfacción sobre otras modalidades de atención como: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ y he aceptado el procedimiento denominado: acupuntura corporal, electroacupuntura, microsistemas, estimulación por láser, moxibustión, magnetos, masoterapia y ventosas. Entendiendo que tiene como objeto beneficiar en: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. de la misma manera se me ha informado que el procedimiento implica riesgos como: escaso sangrado de la región de punción y equimosis (moretón), laceraciones superficiales de la piel,

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así como quemaduras de primer grado, y que esto pueden requerir de otros tratamientos para mi restablecimiento. 5. Entiendo que durante el curso de la atención, si el médico antes mencionado puede considerar necesaria la aplicación de procedimientos adicionales, debido a que se detecten o aparezcan condiciones que no fueran manifestadas inicialmente, acepto la aplicación de los antes mencionados, previa información a mi entera satisfacción de los beneficios y riesgos que estos ofrezcan.

Atentamente.

Nombre:_______________________________________

Firma:________________________________________

TESTIGOS:

Nombre: Nombre _________________________________ ________________________________ Firma:____________________________ Firma:___________________________ Dirección:_________________________ Dirección:_______________________ __________________________________ _________________________________

Puebla Pue, a_______de_____________del año____________

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Anexo II

Nombre__________________________________________________Fecha______________

CLASIFICACION DE BRUNNSTROM

BRAZO.

Inicial Final Efectividad ETAPAS No. % No. % %

Flacidez Sin Flacidez Flexión o Extensión Voluntarias Sin Flexión o Extensión voluntarias. Independencia de las sinergias básicas:

a. brazo a la posición horizontal lateral. b. Brazo hacia delante y sobre la cabeza. c. Pronación- supinación con brazo

extendido.

Sin independencia de las sinergias básicas.

Movimientos articulares aislados efectuados libremente con coordinación casi normal. (Sin espasticidad)

Sin movimientos articulares aislados efectuados libremente. (espasticidad)

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Nombre__________________________________________________Fecha______________

CLASIFICACION DE BRUNNSTROM MANO

Inicial Final. Efectividad ETAPAS

No. % No. % % Flacidez Sin Flacidez. Flexión – extensión de muñeca. Sin Flexión – Extensión de muñeca. Flexión – Extensión de los dedos Sin Flexión – Extensión de los dedos Prensión gruesa (en masa). Sin Prensión gruesa (en masa) Prensión lateral con liberación por movimiento del pulgar.

Sin Prensión lateral con liberación por movimiento del pulgar.

Prensión palmar. a. prensión esférica. b. Prensión cilíndrica.

Sin Prensión palmar. Todo tipo de prensión:

a. Extensión voluntaria de los dedos. b. Movimientos individuales de los

dedos.

Sin ningún tipo de prensión:

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Nombre__________________________________________________Fecha______________

CLASIFICACION DE BRUNNSTROM MIEMBRO PÉLVICO.

Inicial Final Efectividad ETAPAS

No. % No. % % Flacidez Sin Flacidez Movimientos voluntarios mínimos. Sin Movimientos voluntarios mínimos. Flexión de la cadera, rodilla y dorsiflexión del tobillo al sentarse y pararse

Sin Flexión de la cadera, rodilla y dorsiflexión del tobillo al sentarse y pararse

Al sentarse: Flexión de rodilla mayor de 90º Dorsiflexión del tobillo con el talón sobre el piso.

Sin flexión o dorsiflexión

Al pararse: Flexión aislada de la rodilla. Dorsiflexión aislada del tobillo, con cadera y rodilla en extensión

Sin flexión o dorsiflexión.

Abducción de la cadera en posición de pie Rotación de la rodilla con inversión y eversión del tobillo al sentarse

Sin abducción de la cadera en posición de pie Sin Rotación de la rodilla con inversión y eversión del tobillo al sentarse

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CLASIFICACION DE GLASGOW RESPUESTA VERBAL

Puntuación Inicial Final No. % No. %

No hay respuesta. 1 Murmullo

incomprensible 2

Palabras inapropiadas 3 Confuso 4

Orientado 5 Total

La puntuación máxima es de 5, que corresponde a la respuesta verbal normal, la mínima de 1 (no hay respuesta) corresponde a afasia.