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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

Predictores de Mortalidad Posterior a

Ranimación Cardio-Cerebro-Pulmonar Exitosa

TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS

PRESENTA

FRANCISCO JAVIER BEDOLLA MARTÍNEZ

DIRECTORES DE TESIS

ESP. HERMILA REYES MÉNDEZ

DR. JOSÉ ALFREDO SIERRA RAMÍREZ

México, D. F. Enero 2010

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Organigrama:

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

DIRECTOR GENERAL

DR. JOSE ENRIQUE VILLA RIVERA

COORDINADOR GENERAL DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

DR. LUIS HUMBERTO FABILA CASTILLO

DIRECTOR DE LA ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

MC. JUAN RICARDO CAVAZOS GARCIA

JEFE DE LA SECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

MC. ELEAZAR LARA PADILLA

JEFE DE DEPARTAMENTO DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

MC. EVANGELINA MUÑOZ SORIA

COORDINADOR GENERAL DE LA ESPECIALIDAD

DR. SERGIO CORDERO REYES

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Agradecimientos:

Gracias a Dios por darme la vida….

A mis padres por hacerlo posible….

Y a mi esposa por acompañarme en esta etapa del camino….

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Índice

Glosario 8

Resumen español 9-10

Abstract: 11-12

Introducción 13-16

Antecedentes 17-22

Planteamiento del problema 23

Justificación 23-24

Hipótesis 25

Objetivo general 25

Objetivos específicos 25

Material y métodos 25

Universo de estudio 26

Metodología 26

Material 26

- Recursos materiales 26

- Recursos humanos 27

Criterios de inclusión 27

Criterios de exclusión 27

Criterios de eliminación 28

Operacionalización de variables 28

Definición conceptual de variables 28

Variables dependientes 29

7

Variables independientes 29

Procedimiento 30

Recolección de datos 30

Análisis estadístico 30

Aspectos éticos 31

Declaración de Helsinki 31

Consentimiento informado 32-34

Resultados:

- Muestra recolectada 35

- Distribución por genero 36

- Causas de choque e incidencia 36-37

- Determinación de pH arterial 38-40

- Determinación de Lactato 41-43

- Determinación de Exceso de Base 44-46

- Determinación de Uresis/kilo/hora 47-48

- Determinación del Estado Neurológico 49

Discusión 50-51

Conclusiones 52

- Anexos 53-54

- Bibliografía 55-58

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Glosario:

AHA: Asociación Americana del corazón.

RCCP: Reanimación Cardio-cerebro-pulmonar.

AVB: Apoyo vital básico.

AVA: Apoyo vital avanzado.

EB: Exceso de base o déficit de base.

Uresis/k/h: Uresis/kilo/hora.

ECG: Escala de coma de Glasgow.

DN: Déficit neurológico.

Sx: Síndrome.

IC: Índice de confianza.

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Resumen:

De sobrevivir el paciente con paro cardiorrespiratorio a la reanimación, el organismo sufre

cambios fisiológicos de readaptación, detectar esos cambios es necesario para de esta forma

proporcionar el soporte necesario y así facilitar la recuperación total cuando ésta es

posible. Estas alteraciones están relacionadas a factores como la lesión por reperfusión,

daño cerebral producido por metabolitos isquémicos y coagulopatías; frecuentes de

encontrar en forma aislada o en conjunto posterior a la reanimación exitosa.

Objetivo: Determinar los predictores químicos y clínicos de mortalidad posterior a

reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa. El fin, implementar un registro de

parámetros a vigilar en el paciente con reanimación exitosa principalmente el estado

neurológico, uresis, lactato, exceso de base y pH, para unificar la forma de reporte y el

análisis de la evolución de un paciente con reanimación exitosa.

Material y métodos: Estudio prospectivo, longitudinal y observacional. Descriptivo, no

comparativo. Realizado en pacientes de urgencias del Hospital General de Zona #8 Gilberto

Flores Izquierdo, durante el periodo de enero a junio del 2009 con diagnóstico de paro

cardiorrespiratorio o presenciado en dicho servicio, atendidos bajo las técnicas de

reanimación básica y avanzada según los lineamientos internacionales.

Procedimiento: Se realizaron tomas de muestras de sangre arterial a las 6, 12, 24 y 72

horas al igual que cuantificación de volúmenes urinarios y determinación del estado

neurológico mediante la escala de coma de Glasgow, posterior a la reanimación, los

resultados fueron procesados y analizados en el programa SPSS.

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Resultados: Se encontró que el pH es más ácido en los pacientes que fallecieron con

respecto a los pacientes vivos e incluso al total de la población estudiada (Correlación de

Pearson 0.527). El lactato no se encontró más aumentado con respecto al grupo de

pacientes vivos o al total de la población estudiada (Correlación de Pearson 0.72), los

resultados de exceso de base encontrados son importantes ya que la media de los valores en

los 4 momentos de análisis son mayores al 50% de lo encontrado en la población total pero

del 65-75% de los pacientes vivos, (Correlación de Pearson a las 6 horas 0.632, 12 horas

0.577, 24 y 72 horas 0.529) estos valores se mantienen en todo momento

independientemente de la causa del estado de choque, la uresis se encuentra con una media

entre 0.61ml y 1.29ml ambos normales e incluso mayores a lo esperado, (Correlación de

Pearson a las 12 horas 0.465, a las 72 horas 0.476).

Conclusiones: En el seguimiento integral en un paciente con síndrome de reanimación

posterior a una RCCP exitosa, se debe hacer énfasis en las horas 6, 12, 24 y 72, como las

determinantes en la mortalidad, mediante determinaciones de pH, exceso de base, lactato,

uresis y estado neurológico ya que la determinación de estos marcadores químicos y

clínicos es fácil, rápido y accesible en cuanto a recursos y costos.

11

Abstract:

When a patient with cardiopulmonary arrest survives to resuscitation, the body suffers

physiological changes which will need rehabilitation, identifying these changes is a must to

be able to provide the necessary support and thus facilitate the full recovery when possible.

These alterations are related to factors such as reperfusion injury, brain damage caused by

ischemic metabolites and coagulopathy, all of which are common to find isolated or

together after a successful resuscitation.

Objective: To determine the chemical and clinical predictors of mortality after a successful

brain cardio pulmonary resuscitation. The goal, to implement a parameters register to

monitor in patients with a successful resuscitation, mainly the neurological status, uresis,

lactate, base excess and pH, to unify the form of the report and the analysis of the evolution

of a patient with a successful resuscitation.

Materials and Methods: A prospective, longitudinal and observational study. Descriptive

and non-comparative. Done in emergency patients -at the Hospital General de Zona #8

Gilberto Flores Izquierdo, during the period from January to June of 2009- with a diagnosis

of cardiac arrest or witnessed in such service, nursed under resuscitation techniques (basic

and advanced) according to international standards.

Procedure: Samples of arterial blood were taken at 6, 12, 24 and 72 hours so was the

quantification of urinary volume and neurologic status determination by the means of the

Glasgow Coma Scale after the resuscitation, the results were processed and analyzed in

SPSS program.

Results: It was found that the pH is more acid in patients who died in comparison to

patients alive and even compared to the total population studied (Pearson correlation

12

0.527). lactate increase was not found when compared to the living patients group or the

total population in study (Pearson correlation 0.72), regarding the base excess, the findings

are important because the average found in the 4 moments of analysis are 50% greater of

that found in the total population, but up to 65-75% of the living patients (Pearson

Correlation of 0.632 on 6 hours, 0.577 on 12 hours and 0.529 on 24 and 72 hours). These

values are maintained independently at all times, the uresis has a mean between 0.61ml and

1.29ml, both normal, even higher than expected (Pearson Correlation 0.465 to 12 hours and

0.476 to 72 hours).

Conclusions: In the integral follow up of a patient with post-resuscitation syndrome to a

successful CPR, it must be emphasized in the posterior 6, 12, 24 and 72 hours, and the

determinants of mortality, by the means of pH determination, EB, lactate, Uresis and

neurological state since the determination of these chemical and clinical markers is easy,

fast and accessible in terms of resources and costs.

13

Introducción:

Con los esfuerzos por preservar la vida mediante maniobras de reanimación posterior a un

paro cardiovascular nace un término que hace referencia a un conjunto de signos y síntomas

encontrados en este grupo de pacientes que indudablemente, hacen referencia al buen o mal

pronóstico de ellos, así comienza la vigilancia y se trata de actuar de forma temprana para

evitar la muerte.

Surgen numerosos estudios dentro de los cuales sobresalen por su importancia y vigencia

los publicados por Pearson y Regging en 1992, sobre el uso de atropina administrada

durante la RCCP. En el 2006 nace la ―Hipotermia Terapéutica‖ durante la RCCP, se

descubren marcadores de lesión celular principalmente de daño miocárdico y neurológico,

en cuanto a enzimas cardiacas en especial CK con sus fracciones BB y MB.

En el 2005 la AHA publica sus guías de manejo en el paro cardiorrespiratorio y refiere que

el soporte vital básico y avanzado aplicado en forma adecuada y oportuna tiene como

resultado, que la víctima logre recuperarse de la situación que lo llevó al paro

cardiorrespiratorio.

Es importante reconocer que de comenzar las maniobras de RCCP al primer minuto de

iniciar el paro la sobrevida es del 90% aproximadamente, dramáticamente un retardo de 5

minutos disminuye la sobrevida al 45%, pero eso no es todo, de recobrar frecuencia

cardiaca y pulso, el organismo del paciente posterior a la reanimación, sufre cambios

fisiológicos de readaptación.

14

El detectar esos cambios y proporcionar el soporte necesario para facilitar la recuperación

total cuando ésta es posible. Estas alteraciones están relacionadas a factores como la lesión

por reperfusión, daño cerebral producido por metabolitos isquémicos y las coagulopatías;

alteraciones frecuentes de encontrar en forma aislada o en conjunto posterior a la

reanimación exitosa.

En los lineamientos para la Reanimación Cardiovascular Avanzada del 2005-2008 de la

Asociación Americana del Corazón (AHA), se describen los cambios hemodinámicos que

se encuentran en los pacientes que sobreviven al paro cardiorrespiratorio, sin embargo

existen muy pocos estudios basados en evidencia, relacionados con soporte hemodinámico

de pacientes con paro cardiaco y reanimación.

Dada la importancia de este tema las guías europeas de reanimación 2005 comentan que,

a saber después de la reanimación, existen 4 fases en el síndrome de pos reanimación, que

dependen de la duración y grado de isquemia:

1. El 50% de los casos de síndrome pos reanimación se presentan dentro de las

primeras 24hrs posterior al paro cardiocirculatorio; siendo variable el grado de

disfunción cardiovascular presente, tendiente a mejorar en un lapso de 12 a 24hs.

Donde la disfunción en la micro circulación secundaria a la hipoxia, produce

liberación de enzimas tóxicas y radicales libres que afectan el funcionamiento

cerebral y que persisten conforme las alteraciones metabólicas progresan.

15

2. Entre el primer y tercer día, la función miocárdica y sistémica mejoran pero

disminuye el flujo sanguíneo asplácnico, afectando principalmente intestino,

hígado, páncreas y riñones; lo que facilita la presencia del Síndrome de Falla

Orgánica Múltiple, promoviendo la sepsis.

3. Días después del paro cardiaco pueden presentarse infecciones sistémicas graves

que, llevan a un deterioro progresivo del paciente.

4. La víctima fallece.

El objetivo principal de los cuidados pos reanimación es restablecer el flujo regional de

sangre y promover la perfusión tisular interrumpida temporalmente. El restablecimiento de

la presión arterial y el mejoramiento del intercambio gaseoso tisular no implican por sí

mismos, una mejoría en la sobrevida ya que estos parámetros, no muestran en forma

eficiente la recuperación de los sistemas orgánicos periféricos y de su flujo sanguíneo;

principalmente en lo relacionado con la circulación esplácnica y renal que influyen en el

origen de un síndrome de falla orgánica múltiple posterior a un paro isquémico e hipóxico.

Numerosos estudios demuestran factores pronósticos de una reanimación exitosa, ejemplo

de esto es lo publicado en las guías de manejo de la AHA en el 2005-2008 donde hacen

énfasis en el tiempo de inicio de las maniobras de reanimación cardio-cerebro-pulmonar y

la sobrevida de las víctimas.

16

Existen trabajos aislados sobre el estado ácido base y desequilibrio hidroelectrolítico

posterior a la RCCP como marcadores de mortalidad, sin embargo aun no hay trabajos

publicados sobre la relación entre marcadores específicos como el pH sanguíneo, lactato

sérico, uresis y estado neurológico en conjunto como predictores de mortalidad posterior a

una reanimación exitosa y qué relación tienen los niveles de estos con la sobrevida a las 6,

12, 24 y 72 horas, que es cuando se presentan las etapas del síndrome pos reanimación

cuando nuestro paciente es aun más vulnerable.

Motivo por el cual este trabajo tiene como objetivo implementar un registro de parámetros

a vigilar en el paciente con reanimación exitosa principalmente el estado neurológico,

uresis, lactato, pH y exceso de base, con el fin de unificar la forma de reporte y el análisis

de la evolución de un paciente con reanimación exitosa. Y así establecer las primeras 72

horas pos reanimación como las más importantes en la vigilancia del paciente con

reanimación exitosa.

17

Antecedentes:

El Paro Cardio-Respiratorio (PCR) se define como la condición del paciente que está

inconsciente, no respira y no tiene pulso, su diagnóstico es clínico. Para revertir este estado

se debe iniciar una serie de pasos ordenados conocidos como ABCD primario y secundario,

el ABCD primario es un examen de evaluación y acción que está enfocado a la RCCP

básica y la desfibrilación, una vez que ha evaluado un aspecto debe manejarlo y resolverlo.

El ABCD secundario se centra en la evaluación rápida y el tratamiento avanzado para

restablecer la respiración y la circulación espontánea. El reanimador debe identificar el

ritmo cardíaco del paciente y utilizar el algoritmo adecuado en cada caso sin olvidar que,

estos algoritmos son herramientas de apoyo. (1, 2, 3)

La reanimación cardiopulmonar es un reto, ya que se deben tomar decisiones terapéuticas

en poco tiempo y bajo presión, limitando en muchas ocasiones su atención a un aspecto

específico por ejemplo: manejo de vía aérea, acceso vascular, identificación del ritmo e

indicación de fármacos con la única finalidad de lograr el retorno a la circulación

espontánea lo antes posible. (1, 2, 3, 4, 5, 6)

Los objetivos fundamentales de una reanimación cardiopulmonar exitosa son:

1. Optimizar la función Cardio-Cerebro-Pulmonar.

2. Estabilizar al paciente para derivar o dar el tratamiento específico.

3. Identificar las causas del PCR.

4. Instaurar las medidas para evitar la recurrencia del paro durante el transporte.

18

Para lograr estos objetivos se deben reevaluar los pasos del ABCD primario y secundario

como guía; se debe asegurar la vía aérea y confirmar la permeabilidad de esta, la

ventilación debe estar procurada con Oxígeno al 100%, la saturación es un buen método de

evaluación, deben evaluarse constantemente los parámetros hemodinámicos. Si la presión

arterial cae en forma considerable se consideraran vasopresores. (7, 8, 9, 12, 13)

En últimos años se tiene mayor importancia en el manejo de la pos reanimación siendo

contemplada como un síndrome complejo que combina procesos fisiopatológicos, el cual

incluye lesiones cerebrales posteriores a la reanimación, disfunción miocárdica y una

respuesta de isquemia-reperfusión sistémica, que en ocasiones se complica con un cuarto

componente conocido como la causa de la parada cardiaca y que por lo tanto son

susceptibles de reversibilidad al encontrarse en nuestra práctica cotidiana. (7, 9, 11)

La alta frecuencia en la mortalidad posterior al paro cardiaco y la no recuperación de la

circulación se atribuye a un único proceso fisiopatológico que involucra órganos múltiples

y tiene diversas fases, por lo tanto la lesión posreperfusión en la reanimación se contemplan

en diversos grados lesivos relacionados a la línea del tiempo, siendo el síndrome pos-

reanimación dividido en: (7, 9, 13)

Inmediato: Primeros 20 minutos posteriores a la recuperación de la circulación

espontanea.

Temprano: Aparece a partir de los 20 minutos hasta 6-12 horas, en esta fase se

trata de evitar la mayoría de las activaciones y cascadas enzimáticas.

19

Intermedia: Incluye desde las 6-12 horas hasta las 72 horas, donde esta fase tiene

mayor activación enzimática que requiere de un tratamiento más agresivo.

Recuperación: La evolución del paciente puede ser favorable si la función

sistémica es controlada y aparece a partir del tercer día, de lo contrario la evolución

sería fatal en la mayoría de los casos.

Rehabilitación: Se estabilizan las constantes vitales, independientemente de evitar

las complicaciones tempranas también se tendrá en cuenta su recuperación y por lo

tanto la mortalidad en esta fase es menor. (6, 8, 9)

Actualmente ha sido documenta la lesión neurológica en un 68% de los sobrevivientes

extra hospitalarios y en un 23% intrahospitalarios que tuvieron una evolución mortal. Todo

esto atribuible a la susceptibilidad de la isquemia. Así como en la fase inicial de la

reanimación y en la reperfusión, la autorregulación cerebral está dañada temporalmente por

aproximadamente 24 a 48horas, agregándose un aumento en las resistencias vasculares

cerebrales y por lo tanto una disminución en el flujo sanguíneo cerebral. (20, 21, 25-30)

En la isquemia global, la muerte neuronal se produce de forma preferencial en regiones

cerebrales vulnerables, donde hay más liberación de glutamato, como en la corteza

hipocampal, corteza cerebelosa, corteza parietooccipital. En estas áreas, las alteraciones

morfológicas aparecen tras un período de 2 a 3 días y posiblemente como consecuencia de

la reperfusión. (25, 26, 27, 30)

20

En la fisiopatología cardiaca se encontró aumento en la presión de llenado ventricular al

igual que en los cruces de los puentes de miosina y actina pero disminución del ATP. Con

la reperfusión la CK total disminuye pero tarda en normalizar sus valores hasta una semana

posterior a la reanimación, al igual que el ATP miocárdico. (7, 11, 14)

Alteraciones más frecuentes de encontrar en pacientes en los que se administraron dosis

altas de catecolaminas durante la reanimación, o en periodos prolongados de compresiones

cardiacas externas, pero se observa con mayor intensidad en pacientes con desfibrilación

siendo más evidente en la cantidad de voltaje elevado y en número de desfibrilaciones. Se

ha encontrado que la lesión es más común posterior a los 8 minutos de isquemia.

En esta fase también se documenta la traslocación bacteriana por GRAMM negativos como

resultado de citocinas y endotoxinas resultantes de la vasoconstricción periférica que

produce isquemia a órganos, particularmente de la región esplácnica lo cual aumenta la

mortalidad en esta fase.

La finalidad de los cuidados pos reanimación o puntos finales de la reanimación es:

Mantener una presión arterial media entre 70 y 90mmhg, PVC/PECP 10-15/15-18,

Hemoglobina >10, Lactato <2, Temperatura 35-37°, SaO2 94-99%. (20-21).

Se han publicado por lo menos 22 estudios en los que se ha comprobado la eficacia del

lactato sérico como objetivo final de la reanimación. En dos de estos estudios (17, 18)

21

prospectivos, controlados, el lactato sérico representó un objetivo final superior a la

normalización de TAM y gasto urinario (mortalidad de 5 vs 22% p = 0,015).

Se reportó también que el tiempo en que se logra la normalización del lactato es

directamente proporcional a la mortalidad en los pacientes. Abramson y cols. (19)

mostraron que en los pacientes en que el lactato se normalizaba (< 2 mmol/L) en las

primeras 24 horas la supervivencia fue de 100%, de 78% cuando se daba entre las 24 y 48

horas y de 14% si demoraba más de 48 horas.

Ruetherford y Morris (17, 20, 21) publicaron una serie retrospectiva con 3,791 pacientes

en quienes se determinó al ingreso el déficit de base y se concluyó que por ser una medida

de rápida obtención y sensible puede definir el grado y la duración de la perfusión

inadecuada, y convertirse en un objetivo final de la reanimación.

La estratificación sugerida es; si el déficit es de 2 a –5 es leve, de –6 a –14 es moderada y

< -15 es severa. Si se encuentra –15 o < –15 en un paciente menor de 55 años sin trauma

encefálico, es un marcador significativo de riesgo de mortalidad. Si el déficit es < –8 en

pacientes mayores de 55 años o con traumatismo encefálico es igualmente un marcador

significativo de mortalidad. (17, 18, 19, 20).

Sin embargo no siempre es posible cumplir esta meta, se han descrito predictores clínicos

de mortalidad como el tiempo transcurrido entre el inicio del paro cardiocirculatorio y el

comienzo de las maniobras de RCCP, el tiempo y las dosis de medicamentos como al

adrenalina, alteraciones en el equilibrio acido base, desequilibrios hidroelectrolíticos y

enzimáticos, sin embargo otros parámetros no han sido tomados en cuenta como

22

predictores de mortalidad tras una reanimación exitosa como lo es el estado neurológico,

uresis, lactato, exceso de base y pH.

23

Planteamiento del problema:

¿Cuáles son los predictores químicos y clínicos de mortalidad posterior a Reanimación

Cardio-Cerebro-Pulmonar exitosa?

Justificación:

Según la sociedad americana del corazón en lo publicado en el 2008, la sobrevida posterior

a una reanimación exitosa se debe fundamentalmente a la precocidad en el inicio de las

maniobras de RCCP. Una reanimación que se comienza en menos de un minuto tiene

sobrevida aproximadamente del 90%, pero cuando se inicia con retardo de 30 minutos o

más, la posibilidad de sobrevida es nula.

Sin embargo no solo el tiempo, el protocolo de reanimación o los fármacos empleados

deben ser predictores de mortalidad, también la respuesta del organismo a la hipoperfusión

reflejada en marcadores químicos como niveles de lactato, exceso de base, pH arterial o

marcadores clínicos como el estado neurológico y la uresis, deben jugar un papel

importante para poder realizar un pronóstico en la sobrevida de estos pacientes al

reconocerlos y tratarlos.

En México, a diferencia de otros países, no existe un registro adecuado de los casos de paro

cardiorrespiratorio atendidos en el medio hospitalario se estima que esta entidad se presenta

en alrededor de 33,000 y 53,000 pacientes ingresados a las salas de urgencias por año y

24

según estadísticas extranjeras, menos del 30% de estos pacientes sobreviven en el periodo

de pos reanimación.

Por lo tanto no existe información suficiente sobre los factores de riesgo y las áreas de

oportunidad en cuanto a intervenciones durante y posterior a la reanimación para disminuir

la mortalidad de un problema que crece al igual que crece la incidencia de enfermedades

cardiovasculares y crónico degenerativas donde la edad de presentación es más temprana,

al momento la edad promedio para presentar paro cardiorrespiratorio es alrededor de los 55

años según lo escrito por Asencio E. Narváez en su artículo publicado en la gaceta medica

mexicana en el 2005.

Así que el conocer si los parámetros de marcadores bioquímicos y clínicos como el pH,

exceso de base, lactato, uresis y estado neurológico son un punto importante para predecir

la mortalidad en los pacientes en los que se llevo a cabo una reanimación exitosa en el

periodo de 6, 12, 24 y 72 horas como factores que deben vigilarse, modificarse, y de

encontrarse repercusión directa en la sobrevida de los pacientes reanimados hacerlo

extensivo a todas las salas de urgencias de México.

25

Hipótesis:

Lactato, pH, exceso de base, estado neurológico y uresis, son predictores de mortalidad

químico clínicos posterior a reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa.

Objetivo general:

Determinar los predictores químicos y clínicos de mortalidad posterior a

reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa.

Objetivos específicos:

Implementar un Registro de parámetros a vigilar en el paciente con reanimación

exitosa principalmente, estado neurológico, uresis, lactato, exceso de base y pH.

Unificar la forma de reporte y el análisis de la evolución de un paciente con

reanimación exitosa.

Establecer las primeras 72 horas pos reanimación como las más importantes en la

vigilancia del paciente con reanimación exitosa.

Material y métodos:

Tipo de estudio: Estudio prospectivo, longitudinal y observacional. Descriptivo, no

comparativo.

26

Universo:

Todos los pacientes que ingresan al servicio de urgencias del Hospital General de Zona #8

Gilberto Flores Izquierdo, durante el periodo comprendido de enero a junio del 2009 con

diagnóstico de paro cardiorrespiratorio o que presenten paro cardiorrespiratorio en dicho

servicio, atendidos bajo las técnicas de reanimación básica y avanzada según lineamientos

internacionales.

Metodología:

Identificar las alteraciones clínicas y bioquímicas que son factores importantes para

cambiar el futuro en la sobrevida del paciente con reanimación cardio-cerebro-pulmonar

exitosa, determinando por gasometría arterial el pH, exceso de base y lactato, cuantificando

uresis horaria y valorando el nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow,

implementar las medidas necesarias para elaborar una guía estandarizada con el fin de

reconocer y tratar estos factores pronósticos de mortalidad.

Material:

Recursos Materiales:

1. Jeringas de insulina con aguja para la toma de la muestra.

2. Heparina fraccionada.

3. Torundas.

4. Hielo o medio de transporte para las muestras.

5. Gasómetro.

27

Recursos Humanos:

1. Investigador, asesor clínico y metodológico.

2. Médico residente o interno para tomar la muestra y llevarla a

procesar y recoger el resultado.

3. Químico encargado de procesar la muestra.

Criterios de inclusión:

Ambos géneros.

Edad de 18 a 100 años.

Paro cardiorrespiratorio presenciado y no presenciado.

Pacientes que posterior a RCCP recobren frecuencia cardiaca y pulso.

Atención en servicio de urgencias Adultos del HGZ #8.

Autorización y firma del consentimiento informado por familiar responsable.

Criterios de exclusión:

Paciente con orden explicita de ―No reanimación‖.

Pacientes que no cumplan los criterios de una reanimación exitosa.

Pacientes en los que no se puedan obtener las muestras pertinentes para la

evaluación.

Pacientes menores de l8 años y mayores de 100 años.

28

Criterios de eliminación:

Traslado de los pacientes a otra unidad.

En los pacientes que no se cuente con las determinaciones establecidas en los

tiempos marcados de 6, 12, 24 y 72 horas posreanimación.

Operacionalización de variables:

Definición conceptual:

Paro cardiorespiratorio: Se define como el cese brusco de la función del

corazón y de la respiración.

Reanimación cardio-cerebro-pulmonar: Serie de pasos ya estandarizados

encaminados a continuar el flujo de sangre oxigenada al cerebro y otros órganos

vitales hasta que el tratamiento médico adecuado pueda restaurar el ritmo

cardiaco normal y con ello la circulación.

Reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa: Se define como el

restablecimiento de parámetros clínicos entre ellos frecuencia cardiaca, tensión

arterial, llenado capilar, con o sin uso de aminas vasoactivas, posterior a

realizar reanimación cardio-cerebro-pulmonar en un paciente con diagnostico de

paro cardiocirculatorio.

29

Variables dependientes:

Variable Tipo de variable Unidad de medida

1. Niveles séricos de lactato Cuantitativa continua Mmol/L

2. Valor del pH arterial Cuantitativa continua

3. Exceso de base Cuantitativa continua Mmol/L

4. Estado neurológico Cuantitativa discontinua Escala de coma de Glasgow

5. Uresis horaria Cuantitativa continua Mililitros/Kg/hora

6. Estado clínico Cualitativa dicotómica Vivo-Defunción

Variables independientes:

Variable Tipo de variable Unidad de medida

Reanimación cardio-

cerebro-pulmonar:

Exitosa

No exitosa

Cualitativa

Signos vitales

Presencia.

Ausencia.

30

Procedimiento:

Posterior a la reanimación cardio-cerebro-pulmonar se tomaran determinaciones de pH,

exceso de base y lactato mediante gasometría arterial a las horas 6, 12, 24 y 72 horas

posterior a RCCP exitosa, a nivel radial siendo analizada en el laboratorio de esta unidad, al

mismo tiempo se realizara la valoración neurológica mediante puntuación de la escala de

coma de Glasgow, con determinación de uresis/kilo/hora por cuantificación de líquidos por

turno.

Recolección de datos:

Mediante una tabla de cotejo se anotaran los resultados obtenidos a las horas 6, 12, 24 y 72

horas posteriores a la RCCP.

Análisis estadístico:

Se realizara una base de datos con las variables antes descritas para ser analizadas por el

programa SPSS para Windows vista. Se realizara mediante estadísticos descriptivos la

frecuencia de los resultados encontrados, determinando: Media, valor mínimo y máximo

observado así como el intervalo de confianza del 95%.

Graficándose posterior a esto mediante histograma, la significancia estadística se realizara

mediante una correlación de Pearson de las medias de los valores obtenidos durante la

investigacion.

31

Aspectos éticos:

Declaración de Helsinki:

Promulgada por la Asociación Médica Mundial como un cuerpo de principios éticos que

deben guiar a la comunidad médica y otras personas que se dedican a la experimentación

con seres humanos.

Artículo 8: El principio básico es el respeto por el individuo

Artículos 20, 21 y 22: Su derecho a la autodeterminación y el derecho a tomar decisiones

informadas (consentimiento informado).

Grado de riesgo de la investigación:

Estudio prospectivo, longitudinal, observacional, descriptivo, no comparativo, en el que se

realizará toma de muestras (Gasometría arterial), aplicación de la escala de coma de

Glasgow y cuantificación de uresis a las 6, 12, 24 y 72hrs posterior a la reanimación

exitosa, previa firma del consentimiento informado.

32

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TOMA DE PRODUCTOS

BIOLOGICOS (Gasometría arterial).

El presente instrumento, tiene por objeto, formalizar y hacer constar el

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TOMA DE PRODUCTOS

BIOLOGICOS (Gasometría arterial). Entre el paciente o usuario, familiar o tutor, o

representante legal, y el Hospital General de Zona #8 ―Gilberto Flores Izquierdo‖ para la

toma de gasometrías arteriales en 4 tiempos a las 6, 12, 24 y 72 horas posteriores al

diagnostico de paro cardiorrespiraorio con el fin de Implementar un Registro de parámetros

a vigilar en el paciente con reanimación exitosa principalmente el estado neurológico,

uresis, lactato, exceso de base y pH arterial. Para unificar la forma de reporte y el análisis

de la evolución de un paciente con reanimación exitosa y establecer las primeras 72hrs

posreanimación como las más importantes en la vigilancia del paciente con reanimación

exitosa. El suscrito_________________________________(Paciente, o en su caso,

familiar, tutor o representante legal). Con número de seguridad social (o identificación

oficial)__________________________en pleno uso de mis facultades y en el ejercicio de

mi capacidad legal, DECLARO lo siguiente:

1.- Expreso mi libre voluntad para ingresar al Hospital General de Zona #8 ―Gilberto Flores

Izquierdo‖, para el efecto de recibir la atención médica requerida, sometiéndome con ese

objeto, al cumplimiento de la normativa establecida en la Ley del Seguro Social y sus

Reglamentos.

2.- Que el (la) médico_________________________________________ realice la toma de

productos biológicos (Gasometría arterial) en 4 tiempos para los fines de investigación del

protocolo que se realiza en esta institución.

33

Además acepto: Que el objetivo fundamental es tratar de mejorar mi salud física y mental,

evitando al máximo posibles riesgos y complicaciones derivados de las intervenciones o

procedimiento realizados.

- Que en algunos casos a pesar de las precauciones y cuidados al realizarse los

procedimientos médico quirúrgicos e intervenciones pueden presentarse complicaciones,

haciéndome hincapié que éstas pueden derivarse de las condiciones previas de mi

organismo y de la severidad del padecimiento, enfermedad y/o estado que presento, así

como de posibles alergias a medicamentos, materiales de sutura u otros elementos

utilizados en la atención, o por las interacciones propias de los medicamentos empleados

desconocidas hasta el momento.

- Que se me ha garantizado la salvaguarda de mi intimidad, privacidad y que no será

divulgada o publicada información alguna derivada del estudio de mi padecimiento,

salvo con mi consentimiento expreso por escrito.

- Que se me ha permitido externar todas las dudas que me han surgido, derivadas de

la información recibida, por lo que manifiesto estar enteramente satisfecho y he

comprendido cabalmente los alcances, los riesgos y alternativas de la posible solución a

mi padecimiento, enfermedad y estado actual.

- Que se respetarán mis creencias religiosas y que se hará todo lo posible para evitar

la trasfusión de sangre, sin embargo esta se realizará solamente cuando esté mi vida en

peligro.

3.- Ante la información proporcionada en forma completa sobre el fin de tomar las

muestras de sangre arterial, así como los posibles riesgos, mediante el presente expreso mi

CONSENTIMIENTO LIBRE, ESPONTANEO Y SIN PRESION alguna para que se

realicen las tomas de sangre arterial en los 4 tiempos determinados en el protocolo de

34

estudio. Asimismo, ACEPTO Y AUTORIZO se me atiendan las contingencias y

emergencias derivadas de la toma de la gasometría arterial, teniendo el suscrito en

cualquier momento la libertad DE REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO y de rehusar la

toma de muestras así convenir a mis intereses liberando al tomar esta determinación de

cualquier tipo de responsabilidad médico- legal, al personal directivo y operativo de este

Hospital.

4.- Que nombro a (familiar, tutor, o representante

legal)_________________________________ como mi representante para la toma de

decisiones en relación a mi padecimiento, enfermedad o estado actual que sobre mi

persona pueda requerirse si por alguna circunstancia me veo incapacitado al efecto, sea

de modo temporal o permanente.

5.- Para el caso de que él o usuario, este imposibilitado para suscribir este documento,

el familiar, tutor o representante legal, manifiesta haber sido informado de todos y cada

uno de los puntos anteriores, los cuales hace suyos a nombre del paciente,

ACEPTANDOLOS en todos sus términos para los efectos legales correspondientes, al

estampar su firma.

México, Distrito Federal, ______ de ____________ del___________

Nombre y firma del paciente, familiar, Nombre y firma del medico

Tutor o representante legal responsable.

Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo

Nota: Este documento no debe contener abreviaturas, enmendaduras o tachaduras

35

Resultados:

Durante el periodo de enero a junio del 2009 se les dio atención a 146 pacientes en el

servicio de urgencias del hospital general de zona con unidad de medicina familiar #8

―Gilberto Flores Izquierdo‖, con diagnóstico de paro cardiorrespiratorio presenciado o no

presenciado, de los cuales, solo 108 pacientes cubrieron los criterios de inclusión para este

protocolo de estudio (tabla 1), los cuales fueron:

Ambos géneros.

Edad de 18 a 100 años.

Paro cardiorespiratorio presenciado y no presenciado.

Pacientes que posterior a RCCP recobren frecuencia cardiaca y pulso.

Atención en servicio de urgencias Adultos del HGZ #8.

Autorización y firma del consentimiento informado por el familiar responsable

Tabla 1: Número de pacientes atendidos en el servicio de urgencias

Con el diagnostico de paro cardiorrespiratorio

N Total

Válidos

146

108

Perdidos 38

Tabla 1. Total de pacientes atendidos de paro cardiorrespiratorio e ingresados al protocolo

de estudio, así como pacientes perdidos.

36

La distribución de los 108 pacientes por género fue 62 pacientes del género masculino

(57.4%) y 46 pacientes del género femenino (42.6%).

Tabla 2: Distribución de la población por Género

Frecuencia Porcentaje

Válidos Masculino 62 57.4

Femenino 46 42.6

Total 108 100.0

Tabla 2: Total de la población estudiada y su distribución de acuerdo al género.

Las causas de choque de los 108 pacientes (100%) se englobaron en 5 grupos principales de

los cuales su frecuencia y porcentaje fueron respectivamente:

Tabla 3: Causa de choque

Frecuencia Porcentaje

Válidos Traumático 15 13.9

Cardiogénico 19 17.6

Metabólico 42 38.9

Infeccioso 23 21.3

Neurogénico 9 8.3

Total 108 100.0

Tabla 3: Distribución de la población de estudio de acuerdo a la causa que provoco el paro

cardiorrespiratorio.

37

Al total de los pacientes capturados se les realizaron determinaciones de pH arterial, exceso

de base, lactato, uresis y déficit neurológico (mediante escala de coma de Glasgow) a las 6,

12, 24 y 72 horas posterior a realizar la Reanimación Cardio-cerebro-pulmonar y haber

recobrado frecuencia cardiaca y pulso, de acuerdo a su estado clínico se formaron a partir

del universo de estudio 2 grupos los cuales se compararon entre sí; pacientes vivos y

defunciones:

Tabla 4: Estado clínico

Pacientes Frecuencia

Vivos 75

Muertos 33

Total 108

Tabla 4: Total de pacientes estudiados y distribución según su estado clínico.

Con estos grupos establecidos, se analizaron los resultados de las determinaciones del pH,

lactato, exceso de base, uresis, y estado neurológico, obteniendo media, valor mínimo y

máximo; así como los límites inferior y superior del intervalo de confianza del 95%, dichos

resultados agruparon y graficaron para su análisis por separado:

38

pH:

Tabla 5: pH arterial determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posteriores a la

reanimación Cardio-cerebro-pulmonar exitosa:

ph Media V mínimo V máximo IC 95% LI IC95% LS

Grupo T V D T V D T V D T V D T V D

6h 7.31 7.33 7.26 6.96 7.00 6.96 7.61 7.61 7.51 7.29 7.31 7.21 7.33 7.36 7.30

12h 7.29 7.31 7.24 6.85 6.85 7.02 7.62 7.62 7.57 7.26 7.27 7.20 7.31 7.34 7.28

24h 7.28 7.32 7.20 6.99 7.00 6.99 7.62 7.60 7.62 7.26 7.30 7.14 7.31 7.35 7.25

72 7.28 7.34 7.16 6.84 7.08 6.84 7.62 7.62 7.58 7.25 7.31 7.09 7.31 7.36 7.22

El pH mide la resultante global de la situación del equilibrio ácido-base del organismo. En

sí mismo, no es un parámetro de valoración de la función respiratoria o metabolica, el

interés de estudiarlo reside en que nos da una aproximación del tiempo trascurrido entre el

inicio de la hipoperfusion secundaria al paro cardiorrespiratorio y si esta hipoperfusión se

corrige, se perpetua o se agudiza.

39

Grafica 1: Determinación del pH a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a RCCP

Grafica 1: Desde las primeras 6 horas posterior a RCCP se observa que la media obtenida

del total de la población estudiada se encuentra en valores entre 7.31 y 7.27, valores que

traducen acidez, misma que no se logra corregir en el transcurso del tiempo siendo los

valores más bajos encontrados a las 72 horas pos reanimación.

Por tal motivo se comparan los valores del pH obtenidos en mediciones a los tiempos ya

establecidos entre los pacientes vivos y los muertos encontrando que:

40

Grafico 2: Comparación de los valores del pH según el estado clínico.

Grafico 2: En cuanto a los valores encontrados tiende a ser más bajo o acido en los

pacientes que fallecieron con respecto a los pacientes vivos, encontrando los valores

mínimos de acidosis en este grupo, al igual la caída paulatina del pH con respecto al

tiempo, vale la pena decir que el grupo de pacientes con vida tiende a la normalidad del pH

e incluso a la alcalinidad del mismo (Correlación de Pearson 12 horas 0.527, 24 horas

0.673, 72 horas 0.491). P=<0.05.

41

Lactato:

Tabla 6: Lactato arterial determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a la

reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa:

Lactato Media V mínimo V máximo IC 95% LI IC95% LS

Grupo T V D T V D T V D T V D T V D

6h 1.34 1.31 1.41 0.0 0.0 0.4 9.9 9.9 3.3 1.08 0.95 1.18 1.60 1.67 1.65

12h 1.17 1.05 1.46 0.2 0.2 0.2 3.6 3.6 3.3 1.04 0.90 1.17 1.31 1.20 1.75

24h 1.49 1.22 2.10 0.3 0.3 0.6 8.3 6.5 8.6 1.223 0.99 1.47 1.74 1.45 2.73

72 1.55 1.39 1.92 0.2 0.3 0.5 9.9 6.5 9.0 1.29 0.99 1.37 1.82 1.45 2.47

Tabla 6: El pH va de la mano con este marcador químico que nos habla de hipoperfusión y

metabolismo anaerobio y degradación de proteínas, el cual no se encontró más aumentado

con respecto al grupo de pacientes vivos o al total de la población estudiada (Correlación de

Pearson 0.72), de hecho los valores encontrados no corresponden a la mortalidad reportada

en diferentes publicaciones.

42

Grafico 3: Lactato determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a RCCP

Grafico 3: El comportamiento del lactato con respecto al tiempo, no se asemeja en este

estudio a lo descrito en la literatura, ya que se aún a las 72 horas este marcador no sufrió

grandes modificaciones de hecho se encuentra en valores normales.

Esto nos podría orientar a varios aspectos, uno que dado que el mayor número de

defunciones fue por choque de origen metabólico que probablemente tienen tan abatidas las

vías metabólicas que son incapaces de desarrollar una respuesta compensadora a través de

esta vía o que existe un agotamiento de las reservas energeticas para degradar y mantener el

metabolismo anaerobio o que este estado crónico de catabólisis hace que degraden con más

facilidad el lactato producido por el metabolismo anaerobio que el resto de los pacientes

como es el caso de los casos de choque secundario a trauma en donde se encuentran los

valores máximos de lactato que se corrigen en poco tiempo con el tratamiento adecuado.

43

En cuanto a la comparación de los valores obtenidos del lactato en los pacientes vivos con

respecto a los muertos se encontró lo siguiente:

Grafico 4: Comparación del lactato determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a

RCCP según estado clínico

Grafico 4: La literatura refiere que en los pacientes en que el lactato se normaliza (< 2

mmol/L) en las primeras 24 horas la supervivencia es del 100%, de 78% cuando se da entre

las 24 y 48 horas y de 14% si demora más de 48 horas, sin embargo en este estudio no se

encontraron valores por arriba de los 2 mmol/L sin embargo si hay diferencia entre los 2

grupos encontrando niveles sanguíneos menores en los pacientes vivos que en los muertos.

Por lo que el lactato sérico se convierte en un indicador fidedigno de la deuda de oxígeno y

del estado real de hipoperfusión tisular.

44

Exceso de base:

Tabla 7: Exceso de base arterial determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a la

reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa:

EB Media V mínimo V máximo IC 95% LI IC95% LS

Grupo T V D T V D T V D T V D T V D

6h -6.40 -5.19 -9.14 -19.8 -19.8 -17.7 4.6 -19.8 -17.7 -7.33 -6.28 -10.55 -5.47 -4.10 -7.73

12h -6.98 -5.8 -9.66 -24.1 -24.1 -24 4.6 4.6 -0.8 -8.11 -7.18 -11.34 -5.83 -4.41 -7.98

24h -6.99 -5.20 -11.7 -22.0 -22.0 -21.2 7.9 7.9 2.5 -8.11 -6.43 -12.81 -5.88 -3.97 -9.33

72 -7.15 -4.69 -12.76 -22.2 -18.1 -22.2 5.3 7.9 2.0 -8.25 -5.61 -14.58 -6.06 -3.78 -10.93

Tabla 7: Otro marcador importante de que ha quedado un poco en desuso por los nuevos

indicadores de choque y predictores de mortalidad pero que a pesar de todo nos habla

indirectamente de hipoperfusión, acides, déficit de líquidos, función renal y mortalidad, los

resultados encontrados son importantes ya que la media encontrada en los 4 momentos de

análisis son mayores al 50% de lo encontrado en la población total pero del 65-75% de los

pacientes vivos, (Correlación de Pearson a las 6 horas 0.632, 12 horas 0.577, 24 y 72 horas

0.529) estos valores se mantienen en todo momento independientemente de la causa de

choque y de defunción no variando así como el lactato o el pH, siendo hasta este momento

el marcador más confiable encontrado, al tener una P=<0.05, teniendo significancia

estadística.

45

Grafico 5: Exceso de Base determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a RCCP

Grafico 5: Los valores del exceso de base en relación del tiempo tienden a la negatividad,

lo que traduce hipoperfusion, deshidratación, pérdida de los sistemas amortiguadores del ph

sanguíneo y por lógica acides, así como la perpetuación de estas alteraciones.

Por tal motivo es conveniente realizar una comparación de lo encontrado con los grupos de

pacientes vivos y muertos, al hacer esto se encuentra lo siguiente:

46

Grafico 6: Comparación del exceso de base determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas

posterior a RCCP según el estado clínico

Grafico 6: Se demuestra que el exceso de base independientemente del tiempo es menor en

los pacientes muertos en comparación a los vivos, por lo que se considera en este estudio

como determinante del estado clínico final y la importancia de tratar de compensarlo.

47

Uresis:

Tabla 8: Uresis/k/h determinada a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a la reanimación

cardio-cerebro-pulmonar exitosa:

Uresis Media V mínimo V máximo IC 95% LI IC95% LS

Grupo T V D T V D T V D T V D T V D

6h 1.28 1.27 1.29 0.0 0.0 0.1 5.0 5.0 3.4 1.12 1.07 1.02 1.14 1.47 1.57

12h 1.15 1.19 1.04 0.0 0.0 0.0 5.0 5.0 3.0 0.98 0.99 0.75 1.31 1.39 1.34

24h 0.89 0.93 0.80 0.0 0.0 0.0 3.0 3.0 2.2 0.77 0.78 0.56 1.02 1.09 1.05

72 0.79 0.87 0.61 0.0 0.0 0.0 3.0 3.0 2.3 0.67 0.78 0.37 0.91 1.09 0.86

Tabla 8: Uresis otro marcador indirecto de hipoperfusión tisular, que aparentemente

depende del flujo sanguíneo, volumen circulante, resistencias vasculares periféricas y

función de bomba para mantenerse en parámetros normales, marcador que en este estudio

se encuentra con una media entre 0.61ml como valor mínimo y 1.29ml como valor máximo

ambos normales e incluso mayores a lo esperado, (Correlación de Pearson a las 12 horas

0.465, a las 72 horas 0.476) ya que parecería que independientemente del estado de choque

y el momento de la determinación la fase poliúrica de la IRA no es frenada como

mecanismo compensador lo que al contrario acelera su presentación. Siendo un indicador

en fases tardías del síndrome posreanimación P=<0.05 a las 24 y 72 horas, sin embargo no

es un predictor confiable de mortalidad a las 6 y 12 horas (Correlación de Pearson 0.026 a

las 6 horas y 0.009 a las 12 horas) P=>0.05.

48

Grafico 7: Uresis/Kg/h determinada a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a RCCP

Grafico 7: Aun que los pacientes tenían datos de hipoperfusion el volumen urinario se

mantuvo por arriba de los 0.5ml/kg/h que es considerado como normal, lo que nos habla de

mecanismos compensadores y protección a órganos específicos en este caso al riñon.

Al comparar esto con la población general encontramos lo siguiente:

Grafico 8: Comparación de la Uresis/k/h determinada a las 6, 12, 24 y 72 horas

posterior a RCCP según el estado clínico

Grafico 8: aunque las medias graficadas no traducen anuria que era lo esperado sobre todo

en los pacientes que fallecieron, los volúmenes urinarios si fueron menores en estos

pacientes en relación de los pacientes vivos.

49

Estado neurológico:

Tabla 9: Estado neurológico determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a la

reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa:

ECG Media V mínimo V máximo

Grupo T V D T V D T V D

6h 3 3 3 3 3 3 3 3 3

12h 3 3 3 3 3 3 3 3 3

24h 3 3 3 3 6 4 3 9 9

72 3 4 3 3 7 3 3 12 3

Tabla 9: Marcador que por las características que implica, sería un determinante de la

efectividad o éxito de la reanimación cardio-cerebro-pulmonar, teniendo un valor de 3

puntos en la escala de coma de Glasgow en los 4 tiempos valorados en el protocolo de

estudio (Correlación de Pearson 0.52) en el grupo de pacientes muertos y un máximo de 12

puntos en los pacientes vivos no siendo en todos dominando en los casos de choque donde

no están en juego por mucho tiempo los determinantes del gasto cardiaco como en los casos

de choque secundario a trauma sin embargo es difícil valorar ya que depende mucho de la

apreciación del clínico que valora. No encontrando correlación con las otras variables

estudiadas P=>0.05.

50

Discusión:

El hacer un seguimiento integral en un paciente con síndrome de reanimación posterior a

una RCCP exitosa, a demás de costoso y complejo requiere múltiples estudios y

determinaciones de marcadores de mortalidad que muchas de las veces se encuentran fuera

del contexto del servicio de urgencias en donde se cuentan con recursos limitados y análisis

mínimos por lo que sugerimos en este estudio que:

Se debe hacer énfasis en las horas 6, 12, 24 y 72, como las determinantes en el pronóstico

del paciente pos reanimación.

Que el seguimiento de estos pacientes con determinantes clínicos y químicos como: pH,

EB, Lactato, Uresis y Estado neurológico, es fácil, rápido y accesible en cuanto a recursos y

costos, en el tratamiento del paciente son síndrome posRCCP exitosa.

Que la alteración o no corregir estos parámetros aparentemente conducen a la muerte del

paciente, independientemente la casa de choque que presente en el momento de la atención

y seguimiento en el servicio de urgencias.

Y que el tener como guía estos simples parámetros podría disminuir gastos en el

diagnostico y seguimiento de los pacientes en cuanto a costos de laboratorio y permitir

invertir estos en otros servicios o instalaciones necesarias en todos os servicios de urgencias

51

de un 2° nivel y de ser posible hacer llegar estos resultados y forma de monitoreo del

paciente con Sx posreanimación a otras especialidades como medicina critica o medicina

interna.

52

Conclusiones:

El presente protocolo de investigación se inicia tratando de encontrar los predictores

químicos y clínicos de mortalidad posterior a la reanimación cardio-cerebro-pulmonar

exitosa basándonos en la toma de gasometrías arteriales y determinación en cuatro tiempos

del pH, Lactato y Exceso de base como elementos químicos y uresis mas estado

neurológico como elementos clínicos de 108 pacientes que cubrieron los criterios de

inclusión y que continuaron con vida al concluir las 72 horas de duración del seguimiento

de este estudio por lo que podemos concluir lo siguiente:

1. El pH, exceso de base, lactato, uresis y estado neurológico sí son marcadores

químicos y clínicos de mortalidad posterior a reanimación Cardio-cerecbro-

pulmonar exitosa.

2. Las horas 6, 12, 24 y 72 son las más importantes en cuanto al pronóstico del

paciente.

3. El seguimiento de los parámetros antes mencionados a demás de sencillo y

económico es una guía útil y confiable de la evolución del paciente con síndrome

pos reanimación.

4. El exceso de base es el parámetro que demuestra tener más relación en cuanto al

estado clínico y la sobrevida del paciente con síndrome pos reanimación

encontrado en este estudio.

53

ANEXO 1. FORMATO DE RECOLECCION MUESTRA.

Colección de datos del protocolo:

PREDICTORES DE MORTALIDAD POSTERIOR A REANIMACIÓN CARDIO-

CEREBRO-PULMONAR EXITOSA

HGZ #8 GILBERTO FLORES IZQUIERDO.

Parámetro 6hrs 12hrs 24hrs 72hrs

Ph

Lactato

Exceso de base

Uresis

Estado neurológico

según SCG

Fecha:

Edad:

Género:

Servicio:

Causa del PCR:

54

ANEXO 2.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2008-2009.

PROTOCOLO:

“PREDICTORES DE MORTALIDAD POSTERIOR A REANIMACIÓN

CARDIO-CEREBRO-PULMONAR EXITOSA”

AÑO 2008 2009 ACTIVIDAD

PROGRAMADA AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABRI MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC

ETAPA I BÚSQUEDA Y

RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN

X X X

ANÁLISIS Y DESARROLLO DEL

PROTOCOLO

X X X

INVITACION INTRAHOSPITALARIA

X X

ETAPA II

ADHESION DE INSTITUCIONES PARTICIPANTES

X X

IMPLEMENTACIÓN DEL INSTRUMENTO DE

MEDICIÓN

X X X X X X X

CAPTURA DE DATOS X X

ETAPA III

ANÁLISIS DE RESULTADOS

X X

REPORTE DE RESULTADOS

X X

55

BIBLIOGRAFIA

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