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29/09/11 6:14Leucemia linfoblástica aguda en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

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Instituto Nacional del Cáncerde los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU.

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Actualizado: 16 de septiembre de 2011Leucemia linfoblástica aguda en adultos: Tratamiento (PDQ®)Versión Profesional De Salud

Índice

Información general sobre la leucemia linfoblástica aguda en adultos (LLA)Incidencia y mortalidadAnatomíaGenética molecularDiagnósticoPronóstico y supervivenciaEfectos tardíos del tratamiento de la LLA en adultosEnsayos clínicos en curso

Clasificación celular de la LLA en adultosEnsayos clínicos en curso

Información sobre los estadios de la LLA en adultosLLA no tratada en adultosLLA en adultos en remisiónEnsayos clínicos en curso

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tratamiento para la LLA en adultos no tratadaOpciones de tratamiento estándar para la LLA en adultos no tratada Tratamiento de inducción a remisión Tratamiento profiláctico del SNCConsideraciones especiales para la LLA de células B y células T en adultosEnsayos clínicos en curso

Tratamiento de la LLA en adultos en remisiónOpciones de tratamiento estándar Tratamiento de posremisión Tratamiento profiláctico del SNCEnsayos clínicos en curso

Tratamiento de la LLA recidivante en adultosOpciones de tratamiento estándar para la LLA recidivante en adultos Quimioterapia de reinducción Tratamiento con radioterapia paliativa DasatinibOpciones de tratamiento bajo evaluación clínica para la LLA recidivante en adultosEnsayos clínicos en curso

Obtenga más información del NCI

Modificaciones a este sumario (09/16/2011)

Información adicional

Información sobre este sumario del PDQ

Información general sobre la leucemia linfoblástica aguda en adultos (LLA)

La LLA (también llamada leucemia linfocítica aguda) es un tipo de leucemia muy fuerte que se caracteriza por lapresencia de demasiados linfoblastos o linfocitos en la médula ósea y la sangre periférica. Se puede diseminar alos ganglios linfáticos, bazo, hígado, sistema nervioso central (SNC) y otros órganos. Sin tratamiento, la LLAavanza rápidamente.

Entre los signos y síntomas de LLA se encuentran:

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/HealthProfessional/AllPages/Print#1

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/HealthProfessional/AllPages/Print#Section_202






http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/HealthProfessional/AllPages/Print#Section_TrialSearch_1_sid_1
































Debilidad o cansancio crónico.Fiebre o sudoración nocturna.Moretones o sangrar con facilidad (es decir, sangrado de las encías, parches morados en la piel o petequia[puntos planos bajo la piel]).Disnea.Pérdida de peso inesperada o anorexia.Dolor en los huesos o articulaciones.Ganglios linfáticos inflamados, especialmente en el cuello, axilas, o ingle, por lo general no dolorosos.Inflamación o incomodidad en el abdomen.Infecciones frecuentes.

La LLA se presenta tanto en niños como en adultos. Es el tipo de cáncer más común entre niños y el tratamientoresulta en una buena oportunidad de curación. Para los adultos, el pronóstico no es tan optimista. Este sumario serefiere a la LLA en adultos. (Para mayor información sobre la LLA en niños, consultar el sumario del PDQLeucemia linfoblástica aguda infantil 1)

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por LLA en los Estados Unidos en 2011:[1]

Casos nuevos: 5. 730.Defunción: 1. 420.

Anatomía

Se presume que la LLA surge de la transformación maligna de las células progenitoras B o T.[2] Se ve con mayorfrecuencia en los niños pero se puede presentar en cualquier edad. La enfermedad se caracteriza por laacumulación de linfoblastos en la médula o en varios sitios extramedulares, con frecuencia acompañado desupresión de la hematopoyesis normal. Las células leucémicas linfoblásticas B y T expresan antígenos desuperficie muy similares a la evolución de sus respectivos linajes. Típicamente, las LLA de células precursoras Bexpresan CD10, CD19 y CD34 en su superficie junto con la transferasa deoxinucleotida nuclear terminal (TdT),mientras que la LLA de células precursoras T por lo general expresan CD2, CD3, CD7, CD34 y TdT.

Ampliar

Genética molecular

Por muchos años se ha reconocido que algunos pacientes que presentan leucemia aguda pueden tener unaanomalía citogenética que no se puede distinguir citogenéticamente del cromosoma Filadelfia (Ph1).[3] El Ph1 sepresenta solamente en 1 a 2% de los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) pero se presenta en cerca de20% de los adultos y en un porcentaje pequeño de niños con LLA.[4] En la mayoría de los niños y en más de lamitad de los adultos con LLA positivos al Ph1, la anomalía molecular es diferente de la que se presenta en laleucemia mielógena crónica (LMC) positiva al Ph1.

Muchos pacientes que presentan constancia molecular del gen de fusión bcr-abl, el cual caracteriza el Ph1, noexhiben un cromosoma anormal en el análisis citogenético. El bcr-abl se puede detectar sólo por hibridaciónfluorescente in situ (HFIS) o reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa inversa (RCP-TI) debido a quemuchos pacientes tienen una proteína de fusión diferente de la que se encuentra en la LMC (p190 contra p210).Estos exámenes deberán llevarse a cabo cuando sea posible en pacientes con LLA, especialmente en aquellos conenfermedad de linaje de células B.

La LLA L3 está relacionada con una variedad de desplazamientos los cuales comprometen desplazamientos delprotooncogén c-myc al locus del gen de inmunoglobulinas (t[2;8], t[8;12] y t[8;22]).

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/LLAinfantil/HealthProfessional

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/HealthProfessional/AllPages/Print#footnote1

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/HealthProfessional/AllPages/Print#Reference1.1






Diagnóstico

Los pacientes con LLA podrían presentar una variedad de trastornos hematológicos que oscilan de pancitopenia ahiperleucocitosis. Además de los antecedentes y exámenes físicos los análisis iniciales deben incluir:

Recuento sanguíneo completo con diferencial.Panel químico (que incluye ácido úrico, creatinina, nitrógenos sanguíneo y úrico, potasio, fosfato, calcio,bilirrubina y transaminasa hepática).Fibrinógenos y pruebas de coagulación como tamiz para la coagulación intravascular diseminada.Exámenes de detección cuidadosos en busca de pruebas de infección activa.

Con frecuencia se lleva a cabo de forma rutinaria una biopsia de médula ósea y aspirados aún en las LLA decélulas T para determinar la extensión del compromiso medular. Las células malignas se deben enviar a un estudiocitogenético convencional, ya que la detección del reordenamiento Ph1 t(9;22), myc (en la leucemia de Burkitt yel reordenamiento MLL), añaden información pronóstica importante. La citometría de flujo se debe llevar a cabopara caracterizar los antígenos que definen la expresión de linaje y permitir la determinación de los subtiposespecíficos de la LLA. Además, para la enfermedad de células B, las células malignas deben analizarse utilizandoPCR-RT e HFIS como prueba de del gen de fusión bcr-abl. Este último punto es de suma importancia, ya que undiagnóstico a tiempo de la LLA Ph1 cambaría de manera significativa el enfoque terapéutico.

No es rara la confusión del diagnóstico con el de la leucemia mielocítica aguda (LMA), leucemia de célulaspilosas y el linfoma maligno. Es de suma importancia efectuar un diagnóstico adecuado debido a las diferenciasen el pronóstico y tratamiento entre la LLA y la LMA. El análisis inmunofenotípico es esencial porque lasleucemias que no expresan mieloperoxidasa son las M0 LMA, M7 LMA y LLA.

El examen de los aspirados de médula ósea o de los especímenes de biopsia lo debe efectuar un oncólogo, unhematólogo, un hematopatólogo o patólogo general experto y capaz de interpretar especímenes convencionales yespecialmente espécimenes con tinciones.

Pronóstico y supervivencia

Entre los factores relacionados con los pronósticos en pacientes de LLA tenemos los siguientes:

Edad: la edad, que es un factor significativo en la LLA infantil y en la LMA, también puede ser un factorpronóstico importante en la LLA de adultos. En un estudio, en general el pronóstico fue mejor en pacientesmenores de 25 años; otro estudio encontró un mejor pronóstico para los pacientes menores de 35 años. Estoshallazgos pueden, en parte, estar relacionados con una mayor incidencia del Ph1 en pacientes de más edadque tienen LLA, un subgrupo relacionado con un pronóstico precario.[5,6]

Compromiso del SNC: como en la LLA infantil, los pacientes adultos con LLA están en peligro depresentar complicaciones del sistema nervioso central (SNC) durante el curso de su enfermedad. Esto esespecialmente cierto en aquellos pacientes con morfología L3 de (Burkitt).[7] Tanto el tratamiento como elpronóstico se ven afectados por esta complicación.

Morfología celular: los pacientes con una morfología L3 tienen mejores resultados, según consta en elestudio Cancer and Leukemia Group B (CLB-9251 2) cuando se les maneja de acuerdo a algoritmos detratamiento específicos.[8,9] Este estudio descubrió que la leucemia L3 se pueden curar mediante el uso deregímenes quimioterapéuticos intensivos de ciclos rápidos tipo linfoma.[8,10,11]

Anomalías cromosómicas: se han descrito anomalías cromosómicas como la aneuploidía y losdesplazamientos que pueden correlacionarse con el pronóstico.[12] En particular, pacientes con leucemialinfoblástica aguda (LLA) positivos al cromosoma (Ph1) t(9;22) tienen un pronóstico precario y representanmás del 30% de los casos adultos. Las leucemias Bcr-abl reordenadas que no muestran el clásico Ph1presentan un pronóstico precario similar al de la LLA Ph1 positiva. Los pacientes con LLA Ph1 positiva sondifíciles de curar con quimioterapia, aunque ahora se informa con cierta frecuencia de supervivencias a largoplazo cuando dichos pacientes se tratan con quimioterapia combinada e inhibidores de la tirosina cinasa Bcr-abl.

Otras dos anomalías cromosómicas con pronóstico precario son t(4;11), la cual se caracteriza porreordenamientos del gen MLL y que puede también ser reordenada a pesar de una citogenética normal yt(9;22). Además del t(9;22) y t(4;11), se ha informado que los pacientes con eliminación del cromosoma 7 otrisomía 8 tienen menos probabilidades de supervivencia a 5 años cuando se les compara con pacientes quepresentan cariotipo normal.[13] En un análisis multivariado el cariotipo fue el factor pronóstico másimportante de supervivencia sin enfermedad.[13][Grado de comprobación: 3iiDii]

Efectos tardíos del tratamiento de la LLA en adultos




http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&cdrid=77643










http://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=335148&version=HealthProfessional&language=Spanish



Un seguimiento a largo plazo de 30 pacientes con LLA en remisión por al menos 10 años, ha mostrado 10 casosde cánceres secundarios. De 31 mujeres con supervivencia prolongada con LLA o leucemia mieloide agudamenores de 40 años de edad, 26 continuaron su período de menstruación normal después de terminar eltratamiento. Entre los 36 hijos de estas supervivientes que nacieron vivos, se presentaron dos problemascongénitos.[14]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que estánaceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult acute lymphoblastic leukemia 3. Lalista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, eltipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 4.

Bibliografía

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2011. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2011.Also available online 5. Last accessed July 27, 2011.

2. Pui CH, Jeha S: New therapeutic strategies for the treatment of acute lymphoblastic leukaemia. Nat RevDrug Discov 6 (2): 149-65, 2007. [PUBMED Abstract]

3. Peterson LC, Bloomfield CD, Brunning RD: Blast crisis as an initial or terminal manifestation of chronicmyeloid leukemia: a study of 28 patients. Am J Med 60(2): 209-220, 1976.

4. Secker-Walker LM, Cooke HM, Browett PJ, et al.: Variable Philadelphia breakpoints and potential lineagerestriction of bcr rearrangement in acute lymphoblastic leukemia. Blood 72 (2): 784-91, 1988. [PUBMED

Abstract]

5. Gaynor J, Chapman D, Little C, et al.: A cause-specific hazard rate analysis of prognostic factors among199 adults with acute lymphoblastic leukemia: the Memorial Hospital experience since 1969. J Clin Oncol6 (6): 1014-30, 1988. [PUBMED Abstract]

6. Hoelzer D, Thiel E, Löffler H, et al.: Prognostic factors in a multicenter study for treatment of acutelymphoblastic leukemia in adults. Blood 71 (1): 123-31, 1988. [PUBMED Abstract]

7. Kantarjian HM, Walters RS, Smith TL, et al.: Identification of risk groups for development of centralnervous system leukemia in adults with acute lymphocytic leukemia. Blood 72 (5): 1784-9, 1988. [PUBMED

Abstract]

8. Lee EJ, Petroni GR, Schiffer CA, et al.: Brief-duration high-intensity chemotherapy for patients with smallnoncleaved-cell lymphoma or FAB L3 acute lymphocytic leukemia: results of cancer and leukemia groupB study 9251. J Clin Oncol 19 (20): 4014-22, 2001. [PUBMED Abstract]

9. Hoelzer D, Ludwig WD, Thiel E, et al.: Improved outcome in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia.Blood 87 (2): 495-508, 1996. [PUBMED Abstract]

10. Fenaux P, Lai JL, Miaux O, et al.: Burkitt cell acute leukaemia (L3 ALL) in adults: a report of 18 cases. BrJ Haematol 71 (3): 371-6, 1989. [PUBMED Abstract]

11. Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, et al.: Favorable outcome of B-cell acute lymphoblastic leukemia inchildhood: a report of three consecutive studies of the BFM group. Blood 80 (10): 2471-8, 1992. [PUBMED

Abstract]

12. Chromosomal abnormalities and their clinical significance in acute lymphoblastic leukemia. ThirdInternational Workshop on Chromosomes in Leukemia. Cancer Res 43 (2): 868-73, 1983. [PUBMED Abstract]

13. Wetzler M, Dodge RK, Mrózek K, et al.: Prospective karyotype analysis in adult acute lymphoblasticleukemia: the cancer and leukemia Group B experience. Blood 93 (11): 3983-93, 1999. [PUBMED Abstract]

14. Micallef IN, Rohatiner AZ, Carter M, et al.: Long-term outcome of patients surviving for more than tenyears following treatment for acute leukaemia. Br J Haematol 113 (2): 443-5, 2001. [PUBMED Abstract]


http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=37837&tt=1&format=2&cn=1


http://www.cancer.gov/espanol/cancer/estudios-clinicos


http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc-029771.pdf


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=17268486&dopt=Abstract














Clasificación celular de la LLA en adultos

Las siguientes características celulares leucémicas son importantes:

Características morfológicas.Características citogenéticas.Superficie inmunitaria celular y marcadores bioquímicos.Citoquímica.

En adultos, la morfología L1 de la French-American-British (FAB) (linfoblastos de aspecto más maduro) estápresente en menos del 50% de los pacientes y predomina la histología L2 (más inmaduros y polimorfos).[1] LaLLA L3 (Burkitt) es mucho menos común que los otros dos subtipos FAB. Se caracteriza por blastocitos convacuolizaciónes citoplásmicas y expresión de la inmunoglobulina de superficie, y con frecuencia, la médula óseapresenta una apariencia que se describe como "cielo estrellado" lo que se debe a la presencia de muchas célulasapoptósicas. La LLA L3 se relaciona con una variedad de desplazamientos que compromete el desplazamiento delprotooncogen c-myc con el locus genético de inmunoglobulina t(2;8), t(8;12),y t(8;22).

Algunos pacientes que presentan leucemia aguda pueden tener una anomalía citogenética que no se puededistinguir morfológicamente del cromosoma Filadelfia (Ph1).[2] El Ph1 se presenta solamente en 1 a 2% de lospacientes con leucemia mielocítica aguda, pero se presenta en cerca del 20% de los adultos y en un porcentajepequeño de niños con LLA.[3] En la mayoría de los niños y en más de la mitad de los adultos con LLA positivosal Ph1 , la anomalía molecular es diferente de la que se presenta en leucemia mielógena crónica (LMC) positiva alPh1

Muchos pacientes que tienen señales moleculares del gen de fusión bcr-abl, el cual caracteriza al Ph1, nomuestran cromosoma anormal por citogenética. El gen de fusión bcr-abl puede ser detectable sólo porelectroforesis en gel en un campo de pulsos o por reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa parala fusión del gen bcr-abl debido a que muchos pacientes tienen una proteína de fusión diferente de la que seencuentra en la LMC (p190 contra p210).

Por medio del uso de heteroantisueros y anticuerpos monoclonales, las células de LLA pueden dividirse endiferentes subtipos (ver Cuadro 1).[1,4-6]

Cuadro 1. Frecuencia de los subtipos de LLA celularesAmpliar 6

Subtipo celular Frecuencia aproximada

Linaje de células B tempranas 80%

Células T 10–15%

Células B con inmunoglobulinas de superficie <5%

Cerca del 95% de todos los tipos de LLA (excepto Burkitt, que generalmente tiene una morfología L3 según laclasificación FAB) tienen una expresión elevada de deoxinucleotidil transferasa terminal (TdT). Esta elevación esextremadamente útil en el diagnóstico; si las concentraciones de la enzima no están elevadas, entonces se puedesospechar que el diagnóstico será de LLA. Sin embargo, el 20% de los casos de LMA pueden expresar TdT; porlo tanto su utilidad como un marcador de linaje es limitada. Debido a que las leucemias de Burkitt se tratan deacuerdo a diferentes algoritmos de tratamiento, es importante identificar estos casos prospectivamente de formaespecífica por su morfología L3, ausencia de TdT y la expresión de la inmunoglobulina superficial ya que lospacientes con leucemias de Burkitt por lo general tendrán uno de los tres desplazamientos cromosómicos acontinuación:

t(8;14).t(2;8).t(8;22).




Bibliografía







http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/HealthProfessional/Table1








1. Brearley RL, Johnson SA, Lister TA: Acute lymphoblastic leukaemia in adults: clinicopathologicalcorrelations with the French-American-British (FAB) co-operative group classification. Eur J Cancer 15(6): 909-14, 1979. [PUBMED Abstract]

2. Peterson LC, Bloomfield CD, Brunning RD: Blast crisis as an initial or terminal manifestation of chronicmyeloid leukemia: a study of 28 patients. Am J Med 60(2): 209-220, 1976.

3. Secker-Walker LM, Cooke HM, Browett PJ, et al.: Variable Philadelphia breakpoints and potential lineagerestriction of bcr rearrangement in acute lymphoblastic leukemia. Blood 72 (2): 784-91, 1988. [PUBMED

Abstract]


5. Sobol RE, Royston I, LeBien TW, et al.: Adult acute lymphoblastic leukemia phenotypes defined bymonoclonal antibodies. Blood 65 (3): 730-5, 1985. [PUBMED Abstract]

6. Foon KA, Billing RJ, Terasaki PI, et al.: Immunologic classification of acute lymphoblastic leukemia.Implications for normal lymphoid differentiation. Blood 56 (6): 1120-6, 1980. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios de la LLA en adultos

No hay un sistema de clasificación específico para esta enfermedad. La enfermedad se clasifica como no tratada,en remisión o recidivante.

LLA no tratada en adultos

En un paciente recientemente diagnosticado sin tratamiento previo, la LLA no tratada en adultos se define de lamanera siguiente:

Recuento y diferencial anormal de leucocitos.Recuentos anómalos de hematocrito/hemoglobina y plaquetas.Médula ósea anormal con más de 5% de blastocitos.Signos y síntomas de la enfermedad.

LLA en adultos en remisión

Un paciente que ha recibido tratamiento de inducción a remisión de LLA está en remisión si se cumplen lossiguientes criterios:

La médula ósea es normocelular con 5% o menos de blastocitos.No hay signos o síntomas de la enfermedad.No hay signos o síntomas de leucemia en el sistema nervioso central u otra infiltración extramedular.Todos los valores siguientes de laboratorio están dentro de los límites normales:

Recuento y diferencial de leucocitos.Concentración de hematocrito o hemoglobinaRecuento plaquetario.




Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento exitoso de la LLA consiste en controlar la médula ósea y la enfermedad sistémica así como eltratamiento (o prevención) de enfermedad en los sitios santuarios, particularmente el sistema nervioso central(SNC).[1,2] La piedra angular de esta estrategia es la quimioterapia combinada administrada sistemáticamente contratamiento preventivo al SNC. Profilaxis al SNC se logra con quimioterapia (intratecal o dosis elevada sistémica)














y, en algunos casos, radioterapia craneal.

El tratamiento se divide en las siguientes tres fases:

inducción a remisión.Profilaxis al SNC.Posremisión (también se llama continuación de la remisión o mantenimiento).

El lapso de tratamiento para la LLA varía entre 1,5 y 3 años en el esfuerzo de erradicar la población de célulasleucémicas. Los adultos más jóvenes con LLA podrían resultar idóneos para participar en determinados ensayosclínicos 7 para la LLA infantil. (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre el tratamiento de laLeucemia linfoblástica aguda infantil 1.)

Lo más deseable, es la participación en un ensayo clínico a fin de asegurar un tratamiento adecuado para elpaciente y obtener la mayor cantidad de información del tratamiento de esta enfermedad que si bien respondemuy bien a los tratamientos es por lo general mortal.

Cuadro 2. Opciones de tratamiento estándar para la LLA en adultosAmpliar 8

Estado de la enfermedad 9 Opciones de tratamiento estándar

SNC = sistema nervioso central.

LLA no tratada Tratamiento de inducción a remisión 10

Tratamiento profiláctico del SNC 11

LLA en remisión Tratamiento posremisión 12

Tratamiento profiláctico del SNC 13

LLA recidivante Quimioterapia de reinducción 14

Tratamiento con radioterapia paliativa 15

Dasatinib 16

Bibliografía

1. Clarkson BD, Gee T, Arlin ZA, et al.: Current status of treatment of acute leukemia in adults: an overviewof the Memorial experience and review of literature. Crit Rev Oncol Hematol 4 (3): 221-48, 1986. [PUBMED

Abstract]

2. Hoelzer D, Gale RP: Acute lymphoblastic leukemia in adults: recent progress, future directions. SeminHematol 24 (1): 27-39, 1987. [PUBMED Abstract]

Tratamiento para la LLA en adultos no tratada

Opciones de tratamiento estándar para la LLA en adultos no tratada

Entre las opciones de tratamiento para la LLA en adultos no tratada incluimos lo siguiente:

1. Tratamiento de inducción a remisión 10, que incluye lo siguiente:Quimioterapia combinada.Mesilato de imatinib (para pacientes con el cromosoma Filadelfia positivo al [Ph1] LLA).Mesilato de imatinib combinado con una combinación quimioterapéutica (para pacientes con LLApositiva al Ph1).Cuidado médico de apoyo.

2. Tratamiento profiláctico del Sistema nervioso central (SNC) 11 que incluye lo siguiente:Radioterapia craneal más metotrexato intratecal (IT).Metotrexato sistémico de dosis elevada y metotrexato IT sin radioterapia craneal.Quimioterapia IT sola.

Tratamiento de inducción a remisión

http://www.cancer.gov/search/ResultsClinicalTrials.aspx?protocolsearchid=8402089


http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/LLAinfantil/HealthProfessional


http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/HealthProfessional/Table2


http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/HealthProfessional/Page3#Section_231
























Puede esperarse que de sesenta a 80% de los adultos con LLA alcancen un estado de remisión completo (RC)después del tratamiento de inducción apropiado que por lo general consiste de un régimen que incluye unacombinación de vincristina, prednisona y antraciclinas con asparaginasa o sin esta, lo que resulta en una tasa deRC de hasta 80%. En pacientes con LLA LLA positivos al Ph1, la tasa de remisión es por lo general superior al90% cuando los regímenes de inducción estándar se combinan con inhibidores de la tirosina cinasa Bcr-abl. En elmayor estudio publicado hasta la fecha con pacientes de LLA positivos al Ph1, la supervivencia general (SG) en1.913 adultos pacientes de LLA fue de 39% a cinco años.[1]

Se puede esperar que los pacientes que sufren una recaída después de remisión mueran en el plazo de 1 año, auncuando se logre una segunda RC. Si hay donantes adecuados disponibles y si el paciente es menor de 55 años deedad, el trasplante de médula ósea puede ser una consideración en el manejo de esta enfermedad.[2] Los centrosde trasplantes que realizan cinco o menos trasplantes anualmente ordinariamente tienen resultados más precariosque los centros grandes.[3] Las transfusiones con productos sanguíneos de un donante potencial deben evitarse sifuera posible, si se está considerando realizar un trasplante alogénico.[4-10]

Quimioterapia combinada

La mayoría de los regímenes actuales de inducción para pacientes con LLA en adultos incluye prednisona,vincristina y una antraciclina. Algunos regímenes, como aquellos que se usan en el estudio del Cancer andLeukemia Group (CALGB) (CLB-8811 17), también añaden otros fármacos, tales como asparaginasa ociclofosfamida. Los regímenes de inducción con fármacos múltiples resultan en tasas de respuesta completa quevan de 60 a 90%.[1,4,5,11,12]

Mesilato de imatinib

El mesilato de imatinib por lo general se incorpora en el plan terapéutico en pacientes con LLA positiva al Ph1.El mesilato de imatinib, un inhibidor de la tirosina cinasa del BCR-ABL disponible de forma oral, ha mostradotener actividad clínica como fármaco único contra esta enfermedad.[13,14][Grado de comprobación: 3iiiDiv Elimatinib, por lo general, se incorpora en regímenes quimioterapéuticos en pacientes más jóvenes. Se hanpublicado varios estudios de un solo grupo en los que las tasas de RC y supervivencia son comparables a loscontroles tradicionales.

Datos probatorios (Mesilato de imatinib):

Varios estudios han indicado que añadir imatinib a los regímenes de inducción con quimioterapia convencionalcombinada da como resultado tasas de respuestas completas, tasas de supervivencia sin complicaciones y tasas deSG son más altas que en los controles tradicionales.[15-17] Al presente, no se puede extraer ninguna conclusiónde estos estudios, con relación a que dosis o programa de imatinib resulta óptima.

1. En un estudio de imatinib combinado con quimioterapia realizado por el Northern Italy Leukemia Group,los pacientes de LLA recién diagnosticados, sin tratamiento previo positivos al Ph1 fueron tratadosmediante un régimen de inducción que contenía idarubicina, vincristina, prednisona y L-asparginasa.[18]Luego de obtener una cohorte inicial, el estudio se modificó para incluir el uso de imatinib (600 mg por díaentre los días 15 y 21).

La intención fue proceder con un trasplante alogénico con todos aquellos pacientes que lograron laremisión siempre y cuando se pudiera indentificar un donante ALH compatible. Los pacientes carentesde un donante recibían un trasplante autólogo. Luego de concluir la quimioterapia y el trasplante, todoslos pacientes debían recibir imatinib como mantenimiento mientras pudieran tolerarlo. Luego de que seobtuviera la participación de 20 pacientes en el grupo de imatinib, se tuvo que omitir la L-asparaginasadel régimen en ambos grupos debido a su toxicidad.

Los resultados en el primer cohorte de 35 pacientes (sin imatinib) se compararon con aquellos delcohorte subsiguiente de 59 pacientes (tratados con imatinib). En los pacientes tratados con imatinib, laprobabilidad de SG fue de 38% a los 5 años (mediana de 3,1 años) contra 23% en el grupo sinimatinib (mediana de 1,1 años;P = 0,009).[18][Grado de comprobación: 3iii]

La deficiencia de este estudio no aleatorizado fue lo reducido del tamaño de la muestra (94 pacientesen total) y el cambio en el régimen de tratamiento (omisión de la L-asparaginasa) a mitad del estudio.Sin embargo, los resultados indican que la inclusión de imatinib en un régimen quimioterapéuticorelativamente estándar para pacientes adultos recién diagnosticados con LLA positiva al Ph1 podríaproveer un ventaja significativa en cuanto a la supervivencia.

2. En otro estudio, diez pacientes con LLA positiva al Ph1 y diez pacientes de leucemia mielógena crónicacon crisis de blastos linfoidea fueron tratados con dosis de imatinib que oscilaban entre 300 mg a 1 000 mgpor día.[13] De estos 20 pacientes, 4 tuvieron remisión hematológica completa y 10 tuvieron respuestasmedulares. Las respuestas fueron de corta duración y la mayoría de los pacientes recayeron en una medianade 58 días después de empezar el tratamiento.
























3. En otro estudio, 48 pacientes con LLA positiva al Ph1 fueron tratados con 400 mg a 800 mg de imatinibpor día.[14] La tasa de RC fue de 60%, donde 9 de cada 48 pacientes (19%) obtuvieron una remisióncompleta. Las respuestas, de nuevo, fueron de corta duración con una mediana de duración de 2,2 meses.

En cada uno de estos estudios, entre las toxicidades comunes tenemos la náusea y anomalías en las enzimas delhígado en las que se necesitó interrumpir o reducir la dosis de imatinib.[13,14] (Para mayor información consultarel sumario del PDQ sobre Náusea y vómito 18.) Un trasplante alogénico subsiguiente no parece verse afectado deforma adversa al añadirse imatinib al régimen de tratamiento.)

El imatinib se incorpora por lo general al tratamiento de los pacientes con LLA positivo al Ph1. Si hay un donanteadecuado disponible, se deberá considerar el trasplante alogénico de médula ósea porque las remisiones songeneralmente cortas con los ensayos clínicos convencionales de quimioterapia para la LLA.

Cuidado médico de apoyo

Ya que la mielosupresión es una consecuencia prevista tanto de la leucemia como de su tratamiento conquimioterapia, los pacientes deberán ser vigilados de cerca durante el tratamiento de inducción para la remisión.Deberá haber instalaciones disponibles para apoyo hematológico, así como para el tratamiento de complicacionesinfecciosas.

El cuidado médico de apoyo durante el tratamiento de inducción a remisión deberá incluir de forma rutinariatransfusiones de glóbulos rojos y plaquetas cuando resulte apropiado.[19,20]

Datos probatorios (Cuidados médicos de apoyo):

1. Estudios aleatorizados han mostrado resultados similares en pacientes que recibieron transfusionesprofilácticas de plaquetas con concentración de 10.000/mm3 en vez de 20.000/mm3.[21]

2. La incidencia de aloinmunización de plaquetas fue similar entre grupos asignados al azar para recibir unode lo siguiente de donantes aleatorizados.[22]

Concentrados de plaquetas congregadasConcentrados de plaquetas congregadas filtradas.Concentrados de plaquetas de un conjunto que ha sido irradiado con rayos ultravioleta B.Plaquetas filtradas obtenidas por aféresis.

El tratamiento empírico antimicrobiano de amplio espectro es una necesidad absoluta para pacientes febriles queson profundamente neutropénicos.[23,24] Instrucciones cuidadosas de higiene personal, cuidado dental yreconocimiento de signos precoces de infección son apropiados en todos los pacientes. Instalaciones completas deaislamiento, incluso aire filtrado, comida estéril, y esterilización de la flora intestinal no se indican rutinariamente,pero pueden beneficiar a los pacientes de trasplante.[25,26]

Una ablación rápida de médula ósea con regeneración consecuente temprana de médula ósea disminuye lamorbilidad y la mortalidad. Las transfusiones de leucocitos pueden ser beneficiosas en algunos pacientes conmédula aplásica e infecciones serias que no responden a antibióticos.[27] Los antibióticos orales profilácticospueden ser apropiados en pacientes en los que se espera una granulocitopenia prolongada y profunda (<100/mm3

por 2 semanas), aunque son necesarios más estudios.[28] En tales pacientes, pueden ser útiles cultivos devigilancia en serie para detectar la presencia o adquisición de organismos resistentes.

Según se indica en el estudio CALGB (CLB-9111 19), el uso de factores de crecimiento mieloides durante eltratamiento de inducción a remisión parece disminuir el tiempo para la reconstitución hematopoyética.[29,30]

Tratamiento profiláctico del SNC

La institución temprana de profilaxis del SNC es crítica para lograr control de la enfermedad santuario.

Consideraciones especiales para la LLA de células B y células T en adultos

Dos subtipos adicionales de LLA en adultos requieren consideración especial. La LLA de células B [la cualexpresa inmunoglobulina de superficie y anomalías citogenéticas tales como t(8;14), t(2;8) y t(8;22)], por logeneral no se cura con los regímenes típicos para la LLA. Los regímenes de intensidad alta, dinámicos y de cortaduración, como los que se usan en el CLB-9251 2, que son similares a los que se usan en el linfoma no Hodgkinde multiplicación rápida, han mostrado tasas elevadas de respuesta y tasas de curación (75% de RC; 40% desupervivencia sin fracaso).[31,32] La LLA de células T, como el linfoma linfoblástico, de manera semejante hamostrado tasas elevadas de curación cuando se trata con regímenes que contienen ciclofosfamida.[4]

Siempre que sea posible, los pacientes con LLA de células B o células T deben ingresar en ensayos clínicosdiseñados para mejorar los resultados en estos subconjuntos. (Para mayor información sobre el linfoma de células




http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/nausea/HealthProfessional





















http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessional/Page2#Section_263



B (Burkit) 20 y linfoma de células T (linfoblástico) 21, consultar dicha sección en el sumario del PDQ sobre elTratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos 22.)


Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que estánaceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés untreated adult acute lymphoblasticleukemia 23. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentosque se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles eninglés.


Bibliografía

1. Goldstone AH, Richards SM, Lazarus HM, et al.: In adults with standard-risk acute lymphoblasticleukemia, the greatest benefit is achieved from a matched sibling allogeneic transplantation in firstcomplete remission, and an autologous transplantation is less effective than conventionalconsolidation/maintenance chemotherapy in all patients: final results of the International ALL Trial (MRCUKALL XII/ECOG E2993). Blood 111 (4): 1827-33, 2008. [PUBMED Abstract]

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12. Kantarjian H, Thomas D, O'Brien S, et al.: Long-term follow-up results of hyperfractionatedcyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, and dexamethasone (Hyper-CVAD), a dose-intensive regimen,in adult acute lymphocytic leukemia. Cancer 101 (12): 2788-801, 2004. [PUBMED Abstract]

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http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessional























16. Yanada M, Takeuchi J, Sugiura I, et al.: High complete remission rate and promising outcome bycombination of imatinib and chemotherapy for newly diagnosed BCR-ABL-positive acute lymphoblasticleukemia: a phase II study by the Japan Adult Leukemia Study Group. J Clin Oncol 24 (3): 460-6, 2006. [PUBMED Abstract]

17. Wassmann B, Pfeifer H, Goekbuget N, et al.: Alternating versus concurrent schedules of imatinib andchemotherapy as front-line therapy for Philadelphia-positive acute lymphoblastic leukemia (Ph+ ALL).Blood 108 (5): 1469-77, 2006. [PUBMED Abstract]

18. Bassan R, Rossi G, Pogliani EM, et al.: Chemotherapy-phased imatinib pulses improve long-term outcomeof adult patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: Northern ItalyLeukemia Group protocol 09/00. J Clin Oncol 28 (22): 3644-52, 2010. [PUBMED Abstract]

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28. Wade JC, Schimpff SC, Hargadon MT, et al.: A comparison of trimethoprim-sulfamethoxazole plusnystatin with gentamicin plus nystatin in the prevention of infections in acute leukemia. N Engl J Med 304(18): 1057-62, 1981. [PUBMED Abstract]

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30. Larson RA, Dodge RK, Linker CA, et al.: A randomized controlled trial of filgrastim during remissioninduction and consolidation chemotherapy for adults with acute lymphoblastic leukemia: CALGB study9111. Blood 92 (5): 1556-64, 1998. [PUBMED Abstract]


32. Lee EJ, Petroni GR, Schiffer CA, et al.: Brief-duration high-intensity chemotherapy for patients with smallnoncleaved-cell lymphoma or FAB L3 acute lymphocytic leukemia: results of cancer and leukemia groupB study 9251. J Clin Oncol 19 (20): 4014-22, 2001. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de la LLA en adultos en remisión




















Opciones de tratamiento estándar

Entre las opciones de tratamiento estándar para la LLA en adultos en remisión están las siguientes:

1. Tratamiento posremisión 24, que incluye lo siguiente:Quimioterapia.Tratamiento en curso con un inhibidor de la tirosina cinasa Bcr-abl como el imatinib, nilotinib odasatinib.Trasplante autógeno o alogénico de médula ósea (BMT).

2. Tratamiento profiláctico al Sistema nervioso central (SNC) 25 como los siguientes:Radioterapia craneal más metotrexato intratecal (IT).Metotrexato sistémico de dosis elevada y metotrexato IT sin radioterapia craneal.Quimioterapia IT sola.

Tratamiento de posremisión

Los enfoques actuales para el tratamiento posremisión para la LLA en adultos incluye quimioterapia breve,relativamente intensiva seguida de cualquiera de lo siguiente:

Tratamiento a largo plazo con dosis más bajas (terapia de mantenimiento).Trasplante alogénico de células madre.

Debido a que el tratamiento óptimo posremisión para pacientes con LLA aún no está claro, se deberá considerar laparticipación en ensayos clínicos. (Para mayor información sobre el linfoma de células B [Burkitt] 26 consultardicha sección en el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos 22.)

Datos probatorios (Quimioterapia):

1. Varios ensayos, incluso estudios del Cancer and Leukemia Group B (CLB-8811 17) y el EuropeanCooperative Oncology Group (ECOG-2993 27), de quimioterapia intensiva posremisión para LLA enadultos confirmaron una tasa de supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo de aproximadamente40%.[1-7]

En dos series, [4,5] se encontraron especialmente buenos pronósticos para pacientes de LLA con linajede células T, con tasas de SSE de 50 a 70% para pacientes que reciben tratamiento posremisión.

Estas series representan una mejora significativa en las tasas de SSE contra estrategiasquimioterapéuticas anteriores menos intensivas.

2. En contraste, se mostraron tasas de curación precarias en pacientes con LLA positiva al cromosomaFiladelfia (Ph1), LLA con linaje de células B con un fenotipo L3 (positivo con inmunoglobulina desuperficie), y LLA con linaje de células B caracterizada por t(4;11).

La administración de los programas de dosis intensivas más nuevos puede ser difícil y se debe efectuar pormédicos expertos en estos regímenes en centros equipados para tratar complicaciones potenciales. Los estudios enlos cuales la quimioterapia de continuación o de mantenimiento fueron eliminadas, tuvieron resultados inferiores aaquellos con duraciones prolongadas de tratamiento.[8,9] El imatinib se ha incorporado en los regímenes demantenimiento de pacientes con LLA positiva al Ph1.[10-12]

Datos probatorios ( TMO Alogénico y autógenos):

El alloBMT resulta en la incidencia más baja de recaída leucémica, aún cuando se compare con trasplante demédula ósea de un gemelo idéntico (BMT singénica). Este resultado ha conducido al concepto de un efectoinmunológico de injerto contra leucemia, similar a la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). La mejoría encuanto a la SSE en pacientes que están siendo sometidos a alloBMT como terapia primaria posremisión estáafectada, en parte, por el aumento de la morbilidad y la mortalidad de EICH, enfermedad venooclusiva del hígadoy la neumonitis intersticial.[13]

1. Los resultados de una serie de estudios retrospectivos y prospectivos publicados entre 1987 y 1994 indicanque el alloBMT o auto BMT como tratamiento de posremisión no ofrecen ventaja en cuanto a lasupervivencia sobre la quimioterapia intensiva, excepto quizás en pacientes con LLA de riesgo alto positivaal Ph1.[14-17] Esto se confirmó en el estudio ECOG-2993 27[7]

El uso de alloBMT como tratamiento primario de posremisión está limitado tanto por la necesidad deun donante fraterno compatible mediante ALH como el aumento en la mortalidad a causa del alloBMTen pacientes en su quinta o sexta década.

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/adultALL/HealthProfessional/Page6#Section_111


http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/adultALL/HealthProfessional/Page6#Section_130


http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/adult-non-hodgkins/HealthProfessional/Page2#Section_273


http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessional






















La mortalidad por alloBMT usando un apareamiento con donante fraterno en estos estudios osciló entre20 a 40%.

2. Dando seguimiento a los resultados de estos estudios anteriores, el ensayo internacional de LLA (ECOG-2993 27) fue lanzado con la intención de examinar la función del trasplante como tratamiento posremisiónpara la LLA más que nada e inscribió pacientes desde 1993 a 2006.[7] Los pacientes con LLA negativa alPh1 entre las edades de 15 a 59, recibieron tratamiento de inducción multifármaco idéntico que semejabanregímenes previamente publicados.[1-3] Los pacientes en remisión fueron luego catalogados como idóneospara la tipificación ALH; los pacientes con una compatibilidad total de un donante fraterno se sometieron alalloBMT como consolidación. Aquellos pacientes que no tenían donantes fueron asignados al azar pararecibir ya sea un autoBMT o quimioterapia de mantenimiento. La medición del resultado primario fue lasupervivencia general (SG), con la supervivencia sin complicaciones, tasa de recidiva y la mortalidad sinrecaída como criterios de valoración secundarios. Se inscribió un total de 1,929 pacientes los cuales fueronestratificados de acuerdo a la edad, recuento de glóbulos blancos y el tiempo que tardó en aparecer larecidiva. Los pacientes de riesgo alto se definieron como aquellos con un recuento alto de glóbulos blancosen el momento de la presentación, o aquellos mayores de 35 años de edad.

a. Noventa por ciento de los pacientes en este estudio alcanzaron la remisión luego del tratamiento deinducción. De estos pacientes, 443 se encontraron que tenían un hermano con ALH idéntico, 310 delos cuales se sometieron a alloBMT. De los 456 en remisión idóneos para el trasplante pero quecarecían de donante, 227 recibieron quimioterapia solamente, mientras que 229 se sometieron a unautoBMT.

b. En un análisis de donantes y no donantes, los pacientes de LLA con riesgo estándar con hermanos deidéntico ALH, tuvieron una SG de 5 años de 53% en comparación con 45% en los pacientes quecarecían de donante (P = 0,01).

c. En un análisis de subgrupo, la ventaja de los pacientes con donantes permaneció siendo significativaen pacientes con LLA de riesgo estándar (SG = 62 contra 52%; P = 0,02).

En los pacientes con enfermedad de riesgo alto (mayores de 35 años de edad o con un conteoalto de glóbulos blancos), la diferencia en cuanto a SG fue de 41 comparado con 35% (donantecontra no donante) pero no fue significativa (P = 0,2).

Las tasas de recaída fueron significativamente menores (P < 0,00005) tanto para los pacientesestándar como los de riesgo alto con donante compatible ALH.

d. En contraste al alloBMT, el autoBMT fue menos eficaz que el tratamiento de mantenimiento comotratamiento de posremisión (SG de 5 años = 46% para quimioterapia contra 37% para autoBMT; P =0,03).

e. Los resultados de este ensayo parecen confirmar la existencia del efecto injerto contra leucemia paralos adultos con LLA positiva al Ph1 y apoya el uso de alloBMT de donante fraterno comotratamiento de consolidación el cual provee la mayor probabilidad de supervivencia a largo plazopara la LLA en adultos de riesgo estándar en su primera remisión.[7][Grado de comprobación: 2A]

f. Los resultados también indicaron que ante la ausencia de donante fraterno, se prefiere laquimioterapia de mantenimiento al autoBMT como tratamiento de remisión.[7][Grado decomprobación: 2A]

El uso de donantes compatibles no relacionados para un alloBMT está actualmente en evaluación, pero debido a laalta morbilidad y mortalidad, este se reserva para los pacientes en segunda remisión o más. Las dosisadministradas de irradiación total al cuerpo, está relacionada con la incidencia de EICH crónica y aguda, y podríaser un indicador independiente que predice una supervivencia sin leucemia.[18][Grado de comprobación: 3iiB]

Grado de comprobación (LLA de células B):

Regímenes intensivos con base en la ciclofosfamida similares a los que se usan en el linfoma agresivo noHodgkin han mostrado una mejoría en los resultados del estado prolongado sin enfermedad para pacientes conLLA de células B (morfología L3, inmunoglobulina positiva de superficie).[19]

1. Retrospectivamente, al revisar tres ensayos secuenciales de grupos cooperativos de Alemania, un grupo deinvestigadores encontró:[19]

Una marcada mejoría en supervivencia, de cero sobrevivientes en un estudio de 1981 que usótratamiento pediátrico estándar y duró 2,5 años, a una tasa de supervivencia de 50% en dos ensayossubsiguientes que usaron quimioterapia alternadas rápidamente como para el linfoma y que seterminaron en seis meses.

Tratamiento profiláctico del SNC

La institución temprana de la profilaxis al SNC es de suma importancia para lograr control de la enfermedad
















santuario. Algunos autores han indicado que hay un subgrupo de pacientes con bajo riesgo de recaída del SNCpara quienes la profilaxis del SNC puede no ser necesaria. Sin embargo, este concepto no ha sido probadoprospectivamente.[20]

La profilaxis intensiva del SNC sigue siendo un elemento importante del tratamiento.[19] Este informe, querequiere ser confirmado en otras situaciones de grupo cooperativo, es alentador para pacientes con LLA L3. Lospacientes con inmunoglobulina de superficie pero con morfología L1 o L2 no se beneficiaron con este régimen.En forma semejante, los pacientes con morfología L3 e inmunofenotipo pero con características citogenéticasinusitadas no se curaron con este enfoque. Un recuento de leucocitos de menos de 50.000 por microlitro predijouna mejor supervivencia sin leucemia en análisis de una variable.


Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que estánaceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult acute lymphoblastic leukemia inremission 28. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentosque se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles eninglés.


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Abstract]

Tratamiento de la LLA recidivante en adultos

Opciones de tratamiento estándar para la LLA recidivante en adultos

Entre las opciones de tratamiento estándar para la LLA recurrente en adultos tenemos los siguientes:

1. Quimioterapia de reinducción 14 seguida de trasplante alogénico de médula ósea (alloBMT).2. Tratamiento con radioterapia paliativa 15 (para pacientes con recurrencia sintomática).3. Dasatinib 16 (para pacientes con LLA positiva al cromosoma Filadelfia [Ph1]).

Quimioterapia de reinducción

Los pacientes con LLA que presentan recidiva después de la quimioterapia y el tratamiento de mantenimiento sondifíciles de curar mediante quimioterapia adicional sola. Estos pacientes deben tomarse en cuenta para laquimioterapia de reinducción seguida de alloBMT.

Tratamiento con radioterapia paliativa

Se podrían considerar dosis bajas de radioterapia paliativa entre los pacientes con recurrencia sintomática ya seadentro o fuera del sistema nervioso central.[1]

Dasatinib

Los pacientes con LLA positiva al Ph1, con frecuencia estarán usando imatinib al momento de la recaída y portanto tendrán enfermedad resistente al imatinib. El dasatinib, un novedoso inhibidor de la tirosina cinasa, eficazcontra diferentes mutantes del BCR/ABL resistentes al imatinib, ha sido aprobado para utilizarse en los pacientesde LLA positivos al Ph1 que son resistentes o intolerantes del imatinib. Dicha aprobación se basó en una serie deensayos con pacientes de leucemia mielógena crónica, uno de los cuales incluyó un número de pacientes concrisis de blastos linfoidea o LLA positiva al Ph1.

Datos probatorios (Dasatinib):



















1. En un estudio diez pacientes fueron tratados con dasatinib en un estudio con dosis escalonadas.[2] Siete deestos pacientes presentaron una respuesta hematológica completa (<5% de blastos medulares con conteos desangre periférica normales), tres de los cuales tuvieron una respuesta citogenética completa.

La toxicidad común consistió en mielosupresión reversible (89%) y efusiones pleurales (21%).Prácticamente todos estos pacientes tuvieron recaídas en un plazo de seis meses a partir del tratamientocon dasatinib.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para la LLA recidivante en adultos

Los pacientes para los cuales no hay disponibilidad de un donante ALH compatible, resultan excelentes para queingresen en ensayos clínicos que estudian lo siguiente:[3-9]

1. Trasplante autógeno.2. Immunomodulación.3. Fármacos modernos quimioterapéuticos o biológicos.


Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que estánaceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent adult acute lymphoblasticleukemia 29. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentosque se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles eninglés.


Bibliografía

1. Gray JR, Wallner KE: Reversal of cranial nerve dysfunction with radiation therapy in adults withlymphoma and leukemia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (2): 439-44, 1990. [PUBMED Abstract]

2. Talpaz M, Shah NP, Kantarjian H, et al.: Dasatinib in imatinib-resistant Philadelphia chromosome-positiveleukemias. N Engl J Med 354 (24): 2531-41, 2006. [PUBMED Abstract]

3. Herzig RH, Bortin MM, Barrett AJ, et al.: Bone-marrow transplantation in high-risk acute lymphoblasticleukaemia in first and second remission. Lancet 1 (8536): 786-9, 1987. [PUBMED Abstract]

4. Thomas ED, Sanders JE, Flournoy N, et al.: Marrow transplantation for patients with acute lymphoblasticleukemia: a long-term follow-up. Blood 62 (5): 1139-41, 1983. [PUBMED Abstract]

5. Barrett AJ, Horowitz MM, Gale RP, et al.: Marrow transplantation for acute lymphoblastic leukemia:factors affecting relapse and survival. Blood 74 (2): 862-71, 1989. [PUBMED Abstract]

6. Dinsmore R, Kirkpatrick D, Flomenberg N, et al.: Allogeneic bone marrow transplantation for patients withacute lymphoblastic leukemia. Blood 62 (2): 381-8, 1983. [PUBMED Abstract]

7. Sallan SE, Niemeyer CM, Billett AL, et al.: Autologous bone marrow transplantation for acutelymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 7 (11): 1594-601, 1989. [PUBMED Abstract]

8. Paciucci PA, Keaveney C, Cuttner J, et al.: Mitoxantrone, vincristine, and prednisone in adults withrelapsed or primarily refractory acute lymphocytic leukemia and terminal deoxynucleotidyl transferasepositive blastic phase chronic myelocytic leukemia. Cancer Res 47 (19): 5234-7, 1987. [PUBMED Abstract]

9. Biggs JC, Horowitz MM, Gale RP, et al.: Bone marrow transplants may cure patients with acute leukemianever achieving remission with chemotherapy. Blood 80 (4): 1090-3, 1992. [PUBMED Abstract]

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio deInformación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernesde 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible pararesponder a sus preguntas.



















Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries OfficeSuite 3036A6116 Executive Boulevard, MSC8322Bethesda, MD 20892-8322

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI 30 provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otrosportales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer ysus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada páginaWeb. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,”páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para elcáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofreceninformación sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar ysobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estaspublicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente einformación sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas dedetección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades deinvestigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar enlínea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer 31 (National Cancer InstitutePublications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamadagratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute'sCancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Modificaciones a este sumario (09/16/2011)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medidaen que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en estesumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se ha modificado el formato de este sumario. Se reorganizó el contenido y se añadió contenido nuevo.

Información adicional

Qué es el PDQ

PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer 32

Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos 33

Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico 34

Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo 35

Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntospsicosociales concernientes.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) 36 (Nota: Estossumarios solo están disponibles en inglés.)

http://www.cancer.gov/espanol


https://cissecure.nci.nih.gov/ncipubs


http://www.cancer.gov/espanol/recursos/pdq


http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientoadultos


http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientopediatrico


http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidadosdeapoyo


http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening




Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención 37 (Nota: Estos sumarios solo estándisponibles en inglés.)

Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética 38 (Nota: Estos sumarios solo estándisponibles en inglés.)

Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales ysociales concernientes.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa 39 (Nota: Estossumarios solo están disponibles en inglés.)

Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Siusted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarsedirectamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral,revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda enadultos. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes decáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención dela salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ 40 revisa y actualiza regularmente este sumario amedida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicadospara determinar si un artículo debería:

discutirse en una reunión,citarse incluyendo el texto, osustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros delConsejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que sedebe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Leucemia linfoblástica aguda en adultos son:

Steven D. Gore, MD (Johns Hopkins University)Mark J. Levis, MD, PhD (Johns Hopkins University)Mikkael A. Sekeres, MD, MS (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del InternetCancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación 41 (Contact Form). Se solicita nocomunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Losmiembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estasdesignaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos quesustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultosdel PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual 42 para establecer las designaciones delgrado de comprobación científica.

http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/prevention


http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/genetics


http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/cam


http://www.cancer.gov/espanol/pdq/consenjo-tratamientos-adultos


http://www.cancer.gov/espanol/instituto/correo-electronico


http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/grados-de-comprobacion/HealthProfessional




Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente comotexto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos quese reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba unaoración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención delcáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Leucemia linfoblástica aguda en adultos. Bethesda, MD: National CancerInstitute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en:http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/HealthProfessional. Fecha de acceso:<MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su solainclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQse debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor informaciónsobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer,consultar Visual Online 43, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar”o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Paramayor información en inglés sobre cobertura de seguros, consultar la página Coping with Cancer: Financial,Insurance and Legal Information 44 (Como lidiar con el cáncer: información financiera, legal y sobre pólizas deseguro) disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En quépodemos ayudarle? 45. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario decomunicación 41.

Glossary Terms

Glosario

Grado de comprobación científica 3iiDii

Series de casos consecutivos (no basados en la población), con supervivencia sin enfermedad comocriterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de losestudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iii

Serie de casos no consecutivos. Para mayor información, consultar Grados de comprobacióncientífica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iiiDiv

Serie de casos no consecutivos, con tasa de respuesta tumoral como criterio de valoración. Paramayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamientodel cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Lista de Enlaces

1 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/LLAinfantil/HealthProfessional2 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/HealthProfessional

http://visualsonline.cancer.gov/


http://www.cancer.gov/cancertopics/coping/financial-legal


http://www.cancer.gov/espanol/contactenos


http://www.cancer.gov/espanol/instituto/correo-electronico







;cdrid=776433 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=37837&tt=1&a

mp;format=2&cn=14 http://www.cancer.gov/espanol/cancer/estudios-clinicos5 http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/doc

ument/acspc-029771.pdf6 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/He

althProfessional/Table17 http://www.cancer.gov/search/ResultsClinicalTrials.aspx?protocolsearchid=84020898 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/He

althProfessional/Table29 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/He

althProfessional/Page3#Section_23110 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/He







althProfessional/Page7#Section_31517 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=7538118 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/nausea/HealthProfessio

nal19 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=7694920 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page2#Section_26321 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page2#Section_26722 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal23 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=39077&tt=1&a

mp;format=2&cn=124 http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/adultALL/HealthProfessional/Pa

ge6#Section_11125 http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/adultALL/HealthProfessional/Pa

ge6#Section_13026 http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/adult-non-hodgkins/HealthProfe

ssional/Page2#Section_27327 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=7809928 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=39084&tt=1&a

mp;format=2&cn=129 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=38716&tt=1&a

mp;format=2&cn=130 http://www.cancer.gov/espanol31 https://cissecure.nci.nih.gov/ncipubs32 http://www.cancer.gov/espanol/recursos/pdq33 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientoadultos34 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientopediatrico35 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidadosdeapoyo36 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening37 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/prevention38 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/genetics39 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/cam



40 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/consenjo-tratamientos-adultos41 http://www.cancer.gov/espanol/instituto/correo-electronico42 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/grados-de-comprobacion/HealthProf

essional43 http://visualsonline.cancer.gov44 http://www.cancer.gov/cancertopics/coping/financial-legal



45 http://www.cancer.gov/espanol/contactenos

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