INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1

BANCO DE SANGRE

ALOINMUNIZACIN POR TRANSFUSIN

P.S.S. Q.F.B. Liliana Aracely Avila Amaya.TUTOR CLNICO: Gabriel Lpez Reyes.

25 DE SEPTIEMBRE DE 2015, CULIACN, SINALOA.ALOINMUNIZACIN POR TRANSFUSIN

La transfusin de algn componente sanguneo es un procedimiento relativamente seguro en la actualidad; no obstante, no est exento de complicaciones por la introduccin de un tejido extrao para el receptor, por lo que pueden presentarse una serie de efectos adversos inmediatos o tardos producidos por mecanismos inmunolgicos o no inmunolgicos; siendo uno de ellos la formacin de anticuerpos irregulares, fenmeno conocido como aloinmunizacin.

La aloinmunizacin es un tipo de reaccin inmune no hemoltica, que ocurre cuando un antgeno incompatible introducido en un husped inmunocompetente provoca una respuesta inmune, desencadenando la produccin de anticuerpos irregulares y se presenta de das a meses posteriores a la transfusin de componentes sanguneos.Los problemas inmunolgicos pueden, a menudo, ser los ms problemticos, ya que los glbulos rojos poseen aproximadamente 302 antgenos, que podran dar lugar a la aloinmunizacin y, en algunos casos, evitar que estas transfusiones cumplan su funcin.

El receptor puede producir nuevos anticuerpos por los antgenos administrados en transfusiones anteriores de eritrocitos y plaquetas por lo que se estimula la respuesta inmunolgica en las transfusiones subsecuentes; esta situacin puede dificultar la seleccin de productos sanguneos compatibles por la presencia de anticuerpos especficos y aumenta la posibilidad de reacciones transfusionales inmediatas en transfusiones futuras.

En el caso de transfusin de plaquetas puede presentarse refractariedad plaquetaria, esto es la presencia de anticuerpos antiplaquetas que causan inhibicin de las plaquetas administradas por lo que difcilmente se cumple el objetivo de la transfusin. Se recomienda el uso de productos leucorreducidos o filtros de leucodeplecin.

Es necesario realizar el estudio de anticuerpos irregulares en pacientes sometidos a ciruga para conocer la frecuencia de los antgenos asociados al desarrollo de anticuerpos eritrocitarios distintos a los sistemas ABO y Rh que podran ser mdicamente importantes para la terapia transfusional; esto, debido a que el desarrollo de anticuerpos irregulares repercute en distintos aspectos de la atencin mdica.

Cuando se sospecha de aloinmunizacin, en el laboratorio se debe rastrear anticuerpos irregulares y realizar un tiempo de hemlisis media.La politransfusin estimula la produccin de anticuerpos contra antgenos (eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios, protenas, etc).Se previene Realizacin de transfusiones de fenotipo compatible. Leucorreduccin, disminuir la cantidad de plasma transfundido.Etiologa/fisiopatologaEritrocitarios: reaccin hemoltica tarda.Leucocitarios: procesos febrilesPlaquetarios: refractariedad plaquetariaProtenas: reacciones alrgicas.Tratamiento: transfundir los hemocomponentes precisos y en cantidad adecuada. Cuando se prevea politransfusin, filtrar hemocomponentes.

ALOINMUNIZACIN FRENTE A ANTGENOS ERITROCITARIOS,PLAQUETARIOS, LEUCOCITARIOS O DE PROTENAS PLASMTICAS DESCRIPCIN: La inmunizacin puede evidenciarse tiempo despus de latransfusin, y generalmente sin sintomatologa clnica. Si posteriormentese administran componentes portadores de los antgenos correspondientes,puede provocarse un acortamiento de la vida media de los mismosacompaado, o no, de clnica general. SINTOMATOLOGA: No hay sintomatologa clnica acompaante en elmomento de la aloinmunizacin. TRATAMIENTO: Solamente los anticuerpos contra antgenos eritrocitariospueden detectarse en las pruebas de compatibilidad pretransfusionalordinarias. Para posteriores transfusiones, stas se debern realizar concomponentes sanguneos carentes del antgeno contra el que va dirigidoel /los anticuerpo/s.

En la actualidad, hay opciones limitadas para, o bien prevenir la aloinmunizacin, o para tratar de forma rentable a los pacientes con aloinmunizacin grave.

La aloinmunizacin es la aparicin de anticuerpos en un organismo que ha recibido un antgeno procedente de un individuo de la misma especie. Por ejemplo, cuando un individuo recibe hemates de otro individuo de la misma especie, que posee un aglutingeno del cual est desprovisto, aparece en su plasma sanguneo un anticuerpo capaz de destruir estos hemates.

Para subsanar este problema, la bioingeniera de glbulos rojos, mediante el injerto de polmeros biocompatibles -como el metoxipoli (etilenglicol)- en las clulas del donante, se presenta como una tcnica prometedora para prevenir las reacciones adversas a la transfusin. Sin embargo, debido a la naturaleza de los glbulos rojos, las interacciones en la superficie del plasma no son fciles de manejar.

Con el fin de superar estas limitaciones, el doctor Mark Scott, y sus colaboradores de los Canadian Blood Services, y la Universidad de British Columbia, han examinado el plasma absorbido con latex modificado, a travs de tcnicas de fluorescencia, y tcnicas protemicas. El estudio, titulado "Inmuno-camuflaje de superficies de ltex a travs de injertos de metoxipoli: anlisis protemico de la absorcin de protenas plasmticas", ha sido publicado en 'Science China'.

Segn los autores, el injerto de metoxipoli en el ltex del plasma produjo el inmuno-camuflaje global de su superficie, resultando en una disminucin en la absorcin de protenas plasmticas. La evaluacin fue llevada a cabo mediante citometra de flujo, electroforesis en gel, y anlisis protemico avanzado, usando marcadores isobricos para la cuantificacin absoluta y relativa, y la espectrometra de masas. La reduccin del nivel de absorcin se produjo a causa de la exclusin termodinmica, mediada por polmeros, y el camuflaje de la superficie. Segn los resultados, el polmero injertado impidi la interaccin de la superficie con las protenas plasmticas implicadas en el reconocimiento inmune de biomateriales y clulas alognicas.

Biolgicamente, la reduccin de las interacciones en la superficie del plasma mejora la biocompatibilidad, camuflando los lugares antignicos, y previniendo la generacin de seales de reconocimiento inmunolgico. El conocimiento derivado de estos estudios protemicos ayudar a definir, con mayor precisin, los parmetros fsicos y qumicos necesarios para un inmuno-camuflaje eficiente de clulas, tejido, y biomateriales alognicos, evitando as la aloinmunizacin.

El mecanismo principal para la aloinmunizacin implica la presentacin del donante pptidos antignicos por APCs al receptor de clulas T (TCR) receptores de clulas T CD4 (una respuesta dependiente de clulas T). Presentacin de aloantgenos puede implicar de dos rutas distintas, la va directa e indirecta de alorreconocimiento. En directo el reconocimiento, la clase (donante) HLA extranjera antgenos II expresan sobre APC donantes estn directamente reconocido por receptor CD4 T-cells97,98. Esto ocurre principalmente para antigens99,100 HLA extranjera. Leucorreduccin de productos sanguneos, la eliminacin de los donantes APCs, ha reducido en gran medida la aparicin de la inmunizacin HLA, en particular, caso de transfusiones de plaquetas, donde APCs viables frescas mejoran immunogenicity101,102. Debido a que los antgenos HLA de clase madura RBC falta II, directa no se producir la presentacin de antgenos.Los glbulos rojos tienen una vida til aproximada de 120 days103, despus de lo cual la las clulas rojas de la sangre y senescentes durante el envejecimiento microvesculas formadas son fagocitados por los macrfagos esplnicos y hepticos. Este proceso se lleva a cabo ya sea a travs del receptor de fosfatidilserina unin a externalizada fosfatidilserina en clulas apoptticas o por el reconocimiento de IgG FcR (auto) anticuerpos unidos en cells104,105 senescentes. Suponemos que cuando no hay aloanticuerpos estn presentes glbulos rojos alognicos se elimina por mecanismos similares.Despus de la fagocitosis, los antgenos de RBC se proteolisada en pptido pequeo fragmentos en los lisosomas y los segmentos lineales cortos de 12-28 aminocidos son asociado con recin formadas molculas HLA de clase II en vesculas postlysosomal. Gentica restriccin HLA de clase II determina que los pptidos estn estrechamente vinculados en el groove90,92,106-108 HLA de clase II. El complejo pptido / HLA se transporta a la membrana plasmtica de los macrfagos en los que se presentan al TCR y receptores de inmunoglobulina sobre B-cells109,110. Las clulas B por s mismos tambin pueden tomar hasta antgeno nativo a travs de su inmunoglobulina de membrana, este proceso y el presente los pptidos a CD4 clulas T especficas de antgeno activado. Antgeno especificidad de T y receptores de las clulas B se obtiene por recombinacin de variable (V), de diversidad (D) y de unin (J) segmentos de genes, N-regin adicin de nucletidos y somtica hipermutacin, creando as la posibilidad de reconocer una casi ilimitada variedad de diferentes sequences96,111,112 aminocido.La unidad TCR reconocimiento variable de antgeno de las clulas T CD4 reconoce especfica secuencias de aminocidos extranjera de antgenos exgenos procesados presentados en el contexto de las molculas de clase II HLA auto.Si el reconocimiento de clulas T de pptidos extraos conduce a una efectiva inmune respuesta depende de seales adicionales, generados por co-estimuladoras de la superficie celular estructuras.El primer paso despus de la participacin del TCR / MHC de clase II / pptido extrao compleja es la activacin de CD28 en las clulas T CD4 y CD80 o CD86 sobre la APC113. Si estas seales coestimuladoras no se activan durante antgeno inicial la exposicin, la cascada de clulas T est en el suelo regulada, llevando eventualmente a funcional inactivacin (anergia) 114.Cuando, en el caso de pptidos no autnomos, las molculas accesorias CD4 en las clulas T se unen a sus ligandos en la APC, la fuerza y la especificidad de la interaccin es aumentaron y se proporcionan seales adicionales (IL-2) para la activacin de clulas T. Las clulas T activadas se expanden rpidamente dando como resultado un aumento de 100 veces. Esta activacin tambin induce la expresin del antgeno de linfocitos T citotxicos inhibidora (CTLA) -4 en la expansin clon de clulas T, que compite con CD28 para la unin con CD80 y CD86, el equilibrio de la expansin de la clula T especfica de antgeno clon mediante la limitacin de IL-2 production115,116. Un segundo mecanismo que controla homeostasis de la respuesta inmune implica el contacto directo clula-clula. Activado Las clulas T expresa en la superficie celular Fas (CD95) y el compromiso de Fas por Fas-ligando teniendo las clulas desencadena la apoptosis en las clulas que expresan Fas-por enzimas activadas de la cascada de caspasas que degrada DNA117,118. Por ltimo, si los anticuerpos son produjo la respuesta inmune se enfra por inmunocomplejos activadoras seales inhibidoras.Las clulas T activadas producen IL-2 (factor de crecimiento de clulas T) que conduce a la proliferacin y la diferenciacin en clulas Th efectoras, las clulas Th memoria, y supresor de las clulas Th. Clulas Th efectoras pueden diferenciarse en dos subtipos principales de clulas efectoras Th1, y las clulas Th2, que se define por las citoquinas especficas que producen. El negro original y el concepto blanco del paradigma Th1 / Th2 se tarde reconsider como modelo en que no hay subconjuntos discretos, sino ms bien un continuo de diferentes combinaciones de secrecin de citoquinas de refuerzo actions119-12 Activado clulas de cada uno Th expresan CD154 (CD40L) que interacta con CD40 en las clulas B y esta interaccin CD40 / CD154 impulsa las clulas B en cycle122 celular. Adems, Citocinas Th2 tambin inducen la activacin de clulas B y divisin (IL-4) y promover el la diferenciacin en clulas plasmticas formadoras de anticuerpos (IL-6, IL-10). Tras la activacin, Las clulas B se someten a repetidos divisiones celulares y la diferenciacin para formar un clon de anticuerpos que secretan las clulas plasmticas de vida corta. Estas clulas plasmticas secretan inicialmente baja afinidad anticuerpos IgM, pero en el curso de la respuesta, cambiar a la produccin de anticuerpos IgG de alta afinidad por medio de segmentos de genes reordenamiento de la parte constante de la molcula de Ig y la mutacin somtica de la reorganizado gen variable.La respuesta de anticuerpos primaria generalmente es relativamente lento, puede tardar varios semanas a meses antes de anticuerpo alcanza un nivel detectable y por lo tanto, en mayora de los casos, no afectan a la supervivencia de RBC de la transfusin inmunizante.A pesar de las diferencias antignicas entre donante y receptor RBC, la probabilidad de aloinmunizacin es, dependiendo del antgeno, en el orden de 1-8 por ciento de la poblacin general destinatario. Adems de los factores genticos, varios factores desconocidos o mal definidas pueden influir en la respuesta inmune. Se observa que la inyeccin intravenosa de altas concentraciones de antgenos que estn cerca de selfantigens y persistir durante un largo perodo de tiempo puede eliminar las respuestas de clulas T y estudios ms recientes mostraron que la fagocitosis declulas apoptticas inhibe la la produccin de citoquinas pro-inflamatorias (la seal de "peligro") y por lo tanto de las clulas T activation123-125. A este respecto es interesante si ya almacenada RBC, con una mayor nmero de clulas apoptticas, provocar diferentes reponses inmunes que fresca RBC. Puede que sea claro que se necesitan ms estudios para dilucidar todos los factores involucrados en la respuesta inmune hacia las transfusiones de glbulos rojos.Cuando el antgeno ha desaparecido clulas activadas se eliminan a travs de apoptosis la muerte, pero una pequea fraccin de las clulas se diferencian en la memoria clulas B y T, el cual son de larga vida y proporcionar proteccin a largo plazo contra el antgeno en cuestin.En comparacin con las clulas ingenuas, estas clulas de memoria, con un antgeno aumentado sensibilidad, requieren mucho menos estrictos requisitos de activacin antgeno y, lo que resulta en una formacin ms rpida, una mayor y eficaz de anticuerpos IgG de alta afinidad tras la reexposicin al antgeno. Mediada por anticuerpos destruccin de glbulos rojosHay rbol principal vas de destruccin de glbulos rojos por anticuerpos. En la mayora de casos, una ABO transfusin incompatible provoca una aguda mediada por el complemento intravascular reaccin transfusional hemoltica (AHTR). El dominio CH2 de anticuerpos IgM complejado con los antgenos de RBC se une a C1q (Complemento unidad de reconocimiento) la activacin de la cascada del complemento a travs de la va clsica. Despus la posterior activacin de la unidad de activacin del complemento (C2-C4-C3) la se forma complejo de ataque de membrana (C5-C9). Este complejo penetra el lpido bicapa de la membrana de glbulos rojos haciendo que la clula permeable que resulta en la lisis celular osmtica. Un AHTR se caracteriza por la liberacin de aminas vasoactivas (por ejemplo histamina) y otros mediadores / citoquinas (por ejemplo IL-1, TNF-alfa e IL-6 y IL-8) que causan vasodilatacin, hipotensin, y contraccin de los bronquios y el msculo liso intestinal. Los sntomas clnicos, aunque variable en pacientes individuales, son la aparicin repentina de fiebre, escalofros, enrojecimiento de la cara, el pecho o baja dolor de espalda, hipotensin, disnea, hemoglobinuria, dao renal, diseminada coagulacin intravascular, shock e incluso death126.En caso de una transfusin de glbulos rojos incompatible en un paciente inmunizado, inmediata destruccin puede producirse si los anticuerpos estn todava presentes pero no se han detectado durante las pruebas de anticuerpos, o una reaccin a la transfusin retraso, por lo general despus de 5-14 das, que se produce despus de una respuesta inmune secundaria.Los anticuerpos IgG, se unen especficamente a los antgenos de RBC extranjeros y se dirigen a ellos para la fagocitosis y la lisis extravascular predominantemente a travs de la interaccin de la Dominio constante de IgG con los receptores Fc gamma en macrfagos esplnicos. La mayora de IgG RBC anticuerpos no activan el complemento lo suficientemente eficiente para activar el MAC causando la lisis RBC. Sin embargo, algunos (por ejemplo, Kidd-anticuerpos, aunque en parte IgM127) puede, activar completamente la cascada del complemento, y puede causar hemlisis intravascular, mientras que otros, como algunos anticuerpos K y Duffy, puede activar el complemento slo para la etapa de C3b. Estos ltimos son predominantemente destruido en el hgado despus de la unin con el receptor CR1 sobre las clulas de Kupffer. Aunque hemlisis por anticuerpos IgG puede ocurrir y ser acompaado por el gama completa de los sntomas descritos por las reacciones transfusionales hemolticas agudas e incluso implican la destruccin de los pacientes propia RBCs128-132, a que se refiere hiperhemlisis, pero en muchos casos no hay sntomas clnicos. Factores tales como la densidad del antgeno, el nmero de anticuerpos unidos, las subclases de IgG anticuerpo y el Capacidad RES afecta a la tasa de destruction Ness y colleques introdujeron la 'reaccin a la transfusin serolgica' plazo para casos despus de la transfusin de un positivo prueba de antiglobulina directa y sin signos de hemlisis, que se encuentra aproximadamente 2-5 veces ms a menudo que reactions transfusin hemoltica

Aloinmunizacin,