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Fundamentos y aplicaciones del comportamiento ético

en las profesiones de salud

Dr. José Lorenzo, PhD

Psicólogo (Lic. JEP-P: 1588; NPI: 1356574990)

Catedrático de Psicología (Rango 2004 en UPR)

Autor de: …:Algunas consideraciones salubristas sobre custodia

Autor de: Fundamentos y aplicaciones del comportamiento ético

Autor de: Abuso sexual en la niñez: Lo que todo profesional…

Autor del texto: Psicología: Principios fundamentales (3 eds.)

Reconocido Outstanding scientist of the twentieth century

Ganador del Aaron Diamond Social Policy Award

Ganador del Stanley Milgram Foundation Award

(Este es un documento original, se prohíbe su reproducción total o parcial)

(c) 2014 - IPP&FP, Moca, P.R.Por: José Lorenzo, MA, PhD

Tabla de contenido

Materia Página

Objetivos ------------------------------------------------------------------------------------ 3

Introducción ------------------------------------------------------------------------------------ 3

Origen de la ética --------------------------------------------------------------------------- 4

Algunos acercamientos teóricos a la ética --------------------------------------- 6

Teoría deontológica ------------------------------------------------------------------ 6

Principialismo ------------------------------------------------------------------ 6

Consecuencialismo ------------------------------------------------------------------ 7

Utilitarismo --------------------------------------------------------------------------- 7

Ética basada en la virtud --------------------------------------------------------- 8

Casuística --------------------------------------------------------------------------- 9

Relativismo ético ------------------------------------------------------------------ 9

Teorías feministas ------------------------------------------------------------------ 11

¿Existen principios éticos de aplicación universal ------------------------------ 12

Principios éticos en general --------------------------------------------------------- 14

Principios éticos ligados a la autonomía y el respeto a la persona ------------ 16

Principios éticos ligados a la beneficencia y la evitación de la maleficencia 24

Principios éticos ligados a la justica ------------------------------------------------ 26

Recomendaciones --------------------------------------------------------------------------- 29

Referencias ------------------------------------------------------------------------------------ 31

Prueba diagnóstica --------------------------------------------------------------------------- 35

Evaluación ------------------------------------------------------------------------------------ 36

Fundamentos y aplicaciones del comportamiento ético

en las profesiones de salud

Por: José Lorenzo1, MA, PhD

(Este es un documento original del autor, se prohíbe su reproducción total o parcial sin

su expreso consentimiento)

Objetivos

Al terminar de estudiar este modulo, el o la profesional podrá:

1. Reconocer la naturaleza, origen y usos de la ética.

2. Exponer los supuestos y propuestas de los principales acercamientos o teorías

éticas.

3. Evaluar los avances y consensos internacionales en términos de ética en las

profesiones de salud

4. Definir correctamente términos fundamentales de la ética tales como:

autonomía, autonomía disminuida, mejor interés, consentimiento informado,

grupo vulnerable, proporción favorable, equidad, beneficio justo, entre otros.

5. Argumentar sobre los principios éticos ligados a: (a) el respeto a la dignidad de

la persona y su autonomía, (b) beneficencia y maleficencia y (c) justicia

Introducción

El término ética proviene del vocablo griego "êthos", que significa "carácter", en

contraposición de "éthos" (“e” sin sombrero) que significa costumbre. Los tratados

académicos sobre ética, la definen en clara referencia a un conjunto de normas que

1 Presidente del IPP&FP, ejerció como catedrático de UPR, ganador del Milgram Foundation Award y del Diamond

Foundation Social Policy Award, autor del texto Psicología: Principios fundamentales. joselore@yahoo.com

guían el comportamiento profesional con respecto al comportamiento correcto o

deseable (Evanoff 2011; Johnson 2011, Ochieng-Odhiambo, 2009).

En su época, el filosofo griego Aristóteles asocio la ética con la felicidad al

sostener que la práctica de la virtud es el medio por excelencia para alcanzar la

felicidad. El argumento detrás de esta contención es que el comportamiento ético tiene

un efecto en el nivel de satisfacción y el estado interior que la persona experimenta.

Dicho de manera sencilla, comportarse éticamente, se siente bien. En Ética a

Nicómaco, Aristóteles propuso:

“La felicidad es, según nuestra manera de pensar, la actividad del alma

dirigida por la virtud [...] Son las acciones conformes a la virtud las que

son agradables a las personas virtuosas, y sólo ellas lo son por sí

mismas. La vida de las gentes virtuosas no necesita el placer como un

accesorio: el placer lo hallan en sí mismas, ya que [...] las acciones

virtuosas son agradables por sí mismas [...] Sin embargo, es evidente que

la felicidad no puede prescindir de los bienes exteriores [...] ¿Hay, pues,

alguna razón que nos impida denominar feliz al hombre que obra según

una virtud prefecta y que está suficientemente provisto de bienes

externos?” (en Boulesis.com, 2012)

Origen de la ética

En su libro Moral Social, Eugenio Maria de Hostos (1982) argumentó que el

origen de la ética está ligado a la naturaleza racional y a la capacidad de conciencia

exclusiva del ser humano. En síntesis, él sostiene que el ser humano es la única

criatura capaz de estar consciente de la realidad que le rodea, al mismo tiempo que

tiene la facultad de anticipar y ejecutar cambios para mejorar la realidad y procurar el

EJERCICIOS DE AUTO-EVALUO.

Complete las siguientes oraciones:

1. El término ética proviene del vocablo griego "êthos", que significa ____________.

2. Ética es un conjunto de normas que guían el comportamiento profesional con

respecto al comportamiento __________________.

3. Aristóteles sostuvo que la práctica de la virtud es el medio por excelencia para

alcanzar ________________.

4. Hostos argumentó que el origen de la ética está ligado a ____________________

y a la capacidad de _______________ exclusiva del ser humano.

5. El origen de la ética radica en la capacidad de _________________ del ser

humano que le capacita a darse cuenta de las cosas y de las posibilidades.

bien. La posesión de estas capacidades para conocer y hacer origina el sentido y la

conducta del deber, o dicho de otra manera el comportamiento ético.

Los postulados hostocianos con respecto al comportamiento ético, conservan

vigencia y pertinencia. Consistente con lo expuesto por este pensador, recientemente

la UNESCO (2005) expuso con relación al origen de la ética que “la capacidad única

del ser humano para reflexionar sobre su propia existencia y de su entorno, de percibir

injusticias, evitar peligros, asumir responsabilidad, procurar cooperación y presentar un

sentido moral que se expresa en principios éticos” (p. 1, traducción nuestra). El

postulado fundamental detrás de esta contención es que el origen de la ética radica en

la capacidad de consciencia del ser humano que le capacita a darse cuenta de las

cosas y de las posibilidades, y por ende le hace responsable por sus acciones y por el

avance social.

Algunos acercamientos teóricos a la ética

Existen varios modelos, acercamientos o teorías para tratar los asuntos éticos.

Entre ellos la teoría deontológica, el principialismo, el consecuencialismo, el utilitarismo,

la ética de la virtud, la casuística, el relativismo ético y las teorías feministas. A

continuación un breve resumen de los argumentos esenciales de algunos

acercamientos a la ética.

La teoría deontológica, es una de las más conocidas dentro de los círculos de

discusión ética. Desde esta perspectiva la ética de un comportamiento se evalúa

utilizando un sistema de análisis basado en la corrección intrínseca de una acción

basada en el derecho y el deber de actuar o de poseer. Por ello, a la deontología se le

define de manera simple como el estudio del “deber” La evaluación deontológica de

una acción u omisión involucra si la persona tiene derecho u obligación de comportarse

de determinada manera o de poseer determinado bien. Se examina si la persona tiene

el deber de actuar o abstenerse ante una situación específica. El análisis deontológico

del comportamiento ético confronta problemas cuando la persona se encuentra en la

disyuntiva entre dos derechos o deberes conflictivos. También se complica el análisis

cuando los derechos y deberes de una persona se riñen con los derechos y deberes de

otros. (Beauchamp & Childress, 2001; Johnson, 2011; McDonald, 2001)

El principialismo es otro modelo ético ampliamente difundido. Este

acercamiento propone que existen unos principios fundamentales con relación a la

ética. A estos principios frecuentemente se le reconoce como “los grande cuatro”. Estos

principios son el de respeto a la autonomía, beneficencia, maledicencia y de justicia.

Estos principios fueron propuestos en los años 70 por Tom Beauchamp y James

Childress. La idea esencial detrás del principialismo es que las decisiones éticas tienen

que ser reflexionadas a la luz de esos principios fundamentales. El principialismo

parece tener particular relevancia para las áreas de salud y la aplicación de la

tecnología. (Beauchamp & Childress, 2001; Lawrence, 2007)

El consecuencialismo es un acercamiento al análisis ético que enfatiza el

examen de las consecuencias del comportamiento profesional para determinar cuan

ético o no-ético es determinado comportamiento. Si las consecuencias de ejercer u

omitir una acción es nociva, la acción se ha de considerar no-ética. Desde esta

perspectiva, las acciones no son correctas ni malas en sí mismas; más bien éstas

serán evaluadas correctas o deseables si los resultados previsibles corresponden a tal

clasificación. Los consecuencialistas prestan particular importancia a la proporción

favorable entre riesgos/daño y beneficios (Johnson, 2011; Ochieng-Odhiambo, 2009;

Singer, 1979). Desde la perspectiva consecuencialista, es correcto el planteamiento de

Nicolás Maquiavelo (2004) de que “el fin justifica los medios”. Los códigos éticos de las

profesiones de salud en Puerto Rico, no abrazan el postulado de que el fin justifica los

medios; por el contrario, parten del supuesto de que los medios utilizados son tan

importantes en el examen ético como la finalidad de la acción.

El utilitarismo hace hincapié en el fin práctico de una acción en términos de

riesgos/daño y beneficios. Es decir, una acción u omisión será correcta o incorrecta en

función a su utilidad o propósito. Una formula típicamente utilizada en el análisis

utilitarista del comportamiento es que una acción será aceptable si produce el mayor

beneficio para el mayor número de personas. El utilitarismo es una forma de

consecuencialismo, en cuanto el factor determinante para evaluar la acción como

correcta o incorrecta es la consecuencia útil que produce, (Beauchamp & Childress,

2001; Johnson, 2011; Singer, 1979).

La ética basada en la virtud sostiene que la persona ética se guía por la

práctica de la virtud y la evitación de los vicios. Aristóteles, en Ética A Nicómano,

definió virtud como la disposición del alma, es decir, la capacidad y la aptitud de esta

para comportarse de un modo determinado (en Boulesis.com, 2012). Desde esta

perspectiva, entre mayor jerarquía o mayor deseabilidad tenga una virtud, mayor su

preponderancia en el análisis ético. De esta manera, la ética de la virtud vincula el

comportamiento ético a rasgos intrínseco de la persona. Algunos ejemplos de virtudes

incluyen la justicia, la caridad, la piedad, la sabiduría, la fortaleza y otras. Se espera

que la práctica de la virtud forje un carácter ético en la persona practicante en la

medida en que la virtud en cuestión pasa a ser parte distintiva de esa persona. La ética

de la virtud niega que la moral se reduzca a un conjunto de principios o reglas morales

que hay que seguir y afirman que la moral se manifiesta a través de rasgos internos de

la persona. Entre los primeros filósofos contemporáneos que han defendido alguna

ética de la virtud se encuentran Elizabeth Anscombe, Philippa Foot y Alasdair

MacIntyre (AAVV, 2008).

La casuística es un acercamiento al análisis ético basado únicamente en las

particularidades de cada caso, negando, de esta manera, la existencia de reglas o

principios de aplicación universal y transituacional. Desde esta perspectiva, son las

circunstancias particulares de cada caso lo que debe guiar el juicio de la acción,

relegando a un segundo plano los principios y las consecuencias. De esta manera la

conclusión sobre la ética de un mismo comportamiento puede ser diferente de caso a

caso. La casuística, sostiene que los criterios para evaluar la ética de un

comportamiento, ya sean principios éticos, finalidad ética o medios éticos, no pueden

aplicarse de manera automática, sino que son las circunstancias particulares de cada

caso, la que guiará el análisis y determinará que es aplicable y que no (Jonsen &

Touylmin, 1988; Johnson, 2011; Ochieng-Odhiambo, 2009).

El relativismo ético es una postura que sostiene que el examen de un

comportamiento está afectado por el posicionamiento particular del juzgador. Es decir,

la ética de un comportamiento es relativo a factores que inciden sobre quien evalúa el

comportamiento. Algunos de estos factores pudiesen ser la edad, el sexo, las creencias

religiosas, las inclinaciones políticas y el trasfondo cultural. Las personas que adoptan

un posicionamiento relativista, niegan que la ética de una actuación pueda ser

evaluada únicamente a partir de variables como los principios, el derecho, la utilidad,

las consecuencias y otras. Para los relativistas éticos, el análisis sobre la corrección de

una acción es relativo (Beauchamp & Childress, 2001).

El asunto de relativismo ético toma particular vigencia cuando se pretende

imponer criterios éticos de una cultura a otra cuya historia, tradiciones y realidades son

muy diferentes. A este relativismo específico se le llama relativismo cultural. La

experiencia de años ha demostrado que el intento de aplicar a Puerto Rico normativas

éticas formuladas para la cultura anglosajona no siempre ha sido acertado. Un ejemplo

el negarse a aceptar regalos de poco valor, pudiese ser interpretado como una muestra

de integridad en una profesional estadounidense, pero con frecuencia se interpreta

como una forma de rechazo para mucha gente en Puerto Rico. Otra aplicación del

relativismo ético se encuentra en las tendencias políticas. Es muy conocido que existen

diferencias marcada en los posicionamientos éticos entre liberales y conservadores,

republicanos y demócratas en los Estados Unidos (Davis, 2010). Precisamente por

esto, el “President’s Council on Bioethics”, creado en el 2001 por el republicano George

Bush fue sustituido en el 2009 por el “Presidential Commission for the Study of

Bioethical Issues” del demócrata Barack Obama (Bush, 2001; Obama, 2009). De

manera similar, la literatura ha establecido diferencias en la manera en que se

construyen los entendidos éticos entre las culturas colectivistas y las culturas

individualistas (Hansen, 2004). Una cultura colectivista, como China o Japón, tiende

a percibir los fundamentos éticos como vinculados a la colectividad, al honor familiar y

a la tradición. Las culturas individualistas, como la norteamericana, valoran más la

independencia, la responsabilidad personal y el avance futurista.

EJERCICIOS DE AUTO-EVALUO.

Paree las frases de la derecha con las alternativas de la izquierda:

1. “El fin justifica los medios” A. Deontología

2. Promueve una ética del “cuidar” B. Casuística

3. Ética del deber y del derecho C. Consecuencialismo

4. Autonomía, Beneficencia, Justicia D. Principialismo

5. Los asuntos éticos se resuelven de caso a caso E. Relativismo ético

6. La ética depende de la situación F. Teorías feministas

Las teorías feministas, representan posicionamientos contemporáneos al

examen del comportamiento humano. Este acercamiento, al considerar asuntos de

ética, enfatiza el largo historial de construcción de principios y estatutos discriminatorios

e injustos contra la mujer, amparados en los criterios sesgados de quienes dominaban

las ciencias y el conocimiento. Se argumenta que por años, quienes ostentan el poder

han utilizado instituciones y conceptos para justificar prejuicios y acciones patriarcales

de sometimiento a la mujer. Por ello, muy frecuentemente se tiene recelo ante posturas

dogmáticas o el uso de instituciones o conceptos para sostener algún postulado ético.

Igualmente, desde este posicionamiento se reacciona a la imposición de visiones

patriarcales basadas en criterios que ignoran el rol y la importancia de la mujer en la

sociedad. Estas teorías invitan a dar mayor peso a aspectos como las relaciones, las

emociones, la subjetividad, la empatía, la sensibilidad y la ética del cuidar. (De las

Heras-Aguilera, 2009; Tong, 1997)

¿Existen principios éticos de aplicación universal?

Existe un consenso internacional sobre los principios fundamentales que rigen el

comportamiento ético en las profesiones de salud. Este consenso fue proclamado el 19

de octubre de 2005, en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos

de la Conferencia General de la UNESCO. En este documento se endosan los

principios de respeto por la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades

fundamentales (Matura, 2006). Los fundamentos para delinear parámetros éticos de

aplicación internacional es la rapidez en el desarrollo de las ciencias y de la tecnología,

la que altera continuamente la concepción de la vida, y presenta nuevos dilemas y

controversias éticas. Tales eventos requieren respuestas globales a las implicaciones

éticas de tales “avances” (Evanoff, 2011; UNESCO, 2005). Igualmente, la discusión

ética se nutre de casos que llegan desde diversas vertientes como la historia, el

periodismo, la literatura, las narrativas personales y otras que presentan retos y

dilemas que la comunidad de naciones no puede ignorar (Vicini, 2012). Tal como

sugiere una autora (Vicini, 2012) ante tan extraordinarios desarrollos científicos,

salubristas y tecnológicos, las preguntas éticas siguen siendo de naturaleza básica,

pero demandan respuestas transnacionales.

Con anterioridad a la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos

del 2005, la comunidad internacional ya había implicado que ciertos modos de

comportamiento éticos tenían aplicación universal. Algunas declaraciones sobre el

particular son:

1. Declaración Universal de Derechos Humanos (UNESCO, 1948)

2. Declaración Universal del Genoma Humano y Derechos Humanos

(UNESCO, 1997), y

3. Declaración Internacional sobre Genética Humana ( UNESCO, 2003)

4. La Declaración de Helsinki sobre Principios Éticos para la Investigación

Médica que Involucra Seres Humanos (World Medical Association, 1964,

2002)

5. Guías Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica que Involucra

Seres Humanos (Council for International Organizations of Medical Sciences,

1982, 2002).

El delinear principios éticos de aplicación internacional conlleva reconocer varios

supuestos. Primero, el ser humano es parte integral de la biosfera con la

responsabilidad de protegerse entre sí y proteger a otras formas de vida, Segundo, los

avances científicos y tecnológicos deben fundamentarse en la libertad científica e

investigativa, procurando siempre el bienestar individual y colectivo, en el respeto a la

dignidad de la persona, los derechos humanos y las libertades fundamentales. Tercero,

la diversidad cultural es una fuente de intercambio, innovación e intercambio, pero ésta

tiene que estar sometida a los derechos humanos y las libertades fundamentales.

Cuarto, la identidad de las personas incluye dimensiones biológicas, psicológicas,

culturales y espirituales. Quinto, una manera importante para evaluar la realidad social

y lograr igualdad es prestando atención a la posición de la mujer.

Principios éticos en general

Se ha propuesto que la ética profesional en áreas donde se interviene con seres

humanos, tales como las practicas salubristas y la investigación salud se fundamentan

en unos principios básicos (Beauchamp & Childress, 2001; Belmont Report, 1979;

Johnson, 2011; UNESCO, 2005), que se pueden parafrasear y resumir de la siguiente

manera:

Primero: Respeto por la dignidad y autonomía de la persona,

Segundo: Búsqueda de la beneficencia y evitación de la maleficencia, y

Tercero: Promoción de la justicia.

A pesar de que Beauchamp y Childress (2001) separan la beneficencia de la

maleficencia como principios independientes, en este escrito seguimos el modelo del

“Belmont Report”, tratándolos como las dos caras de un mismo principio. Precisamente

el juramento hipocrático de aplicación a las profesiones de cuidado y atenciones de

salud trata la beneficencia y maledicencia de esa manera. Así reza la parte del

juramento a la que hacemos referencia:

Estableceré el régimen de los enfermos de la manera que les sea más provechosa según mis facultades y a mi entender, evitando todo mal y toda injusticia. No accederé a pretensiones que busquen la administración de venenos, ni sugeriré a nadie cosa semejante; me abstendré de aplicar a las mujeres pesarios abortivos. (Hincapié suplido, Versión del griego por Manuel Briceño Jauregu)

Existe en la ética una regla, llamada “de oro” la cual fue recogida en el principio

del imperativo categórico de Immanuel Kant (Ellington, 2011). Expresado de una forma

sencilla, esta regla de oro del comportamiento ético consiste en hacer a los demás todo

el bien que nos gustaría para nosotros y nosotras. Kant sostiene que si una acción es

EJERCICIOS DE AUTO-EVALUO.

Complete las siguientes oraciones:

1. La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos recoge los

consensos ___________________ sobre los principios fundamentales de la ética. .

2. La UNESCO endosa los principios de _________________________________,

los derechos humanos y las libertades fundamentales (Matura, 2006)

3. Los avances científicos y tecnológicos deben fundamentarse en ______________

científica e investigativa, procurando siempre el bienestar individual y colectivo, etc.

4. La diversidad cultural es fuente de intercambio, innovación e intercambio, pero

tiene que estar sometida a ______________________________________________.

5. El principio del imperativo ___________________ de Kant (o regla de oro) implica

hacer a los demás todo el bien que nos gustaría para nosotros y nosotras.

verdaderamente buena, la persona debe desearla para si y para los demás con la

consecuencia de que la humanidad se beneficiaría. Sobre este particular, Pfaff y

colegas (2008) sostienen que el comportamiento ético se facilita en la medida en que

se disipa la distinción entre nosotros y los demás. Es decir, entre más nos pongamos

en los zapatos de la otra persona y nos identifiquemos con ella, más fácil y ético será

nuestro comportamiento hacia la persona en cuestión. En el campo de la salud, esta

regla de oro puede ser una herramienta muy valiosa para guiar el comportamiento ético

de día a día (ver también Keiser & Gehrie, 2008).

Sin menoscabar la relevancia de la regla de oro o imperativo categórico, a

continuación se presentan los principios éticos propuestos por la UNESCO en su

declaración universal de bioética y derechos humanos, adaptados y organizados de

conformidad con los tres principios arriba enumerados así como los propósitos del

presente escrito. Se provee una discusión introductoria para propósitos formativos y

para ampliar, según sea necesario.

Principios éticos ligados a la autonomía y respeto a la persona.

Autonomía se refiere a la facultad de cada persona de decidir sus propios

asuntos de manera consciente, libre y voluntaria, sin que medie imposición ni coacción

externa. Las personas adultas, en el ejercicio de sus capacidades cognitivas, se

consideran entes autónomos. No obstante, cuando por alguna razón la capacidad

mental de la persona está limitada, entonces se habla de autonomía disminuida.

Típicamente tienen autonomía disminuida las personas menores de edad, retardadas

mentales, quienes tengan demencia senil u otras condiciones que le impidan el uso de

sus capacidades cognitivas. En los casos de autonomía disminuida, existe la obligación

ética de proteger a la persona en la misma medida que su autonomía esté limitada. En

tales situaciones, cuando una persona diferente a quien recibirá la intervención tiene el

poder decisional, entra en juego el principio del “mejor interés y bienestar” del menor,

paciente, consumidor/a o persona.

En situaciones donde la persona no pueda ejercer autonomía hay que tomar una

actitud empática y considerar factores tales como la calidad de vida posterior a la

intervención, dolor o sufrimiento a ser infligido y lo que la persona hubiera decidido de

haber sido capaz (Bailey, 2006). Sobre este último asunto, recientemente, el Tribunal

Supremo de Puerto Rico decidió que no se puede complacer a un familiar que solicita

se transfunda a una persona en estado de coma, cuando éste dejó consignado

mediante declaración jurada prestada mientras estaba lucido, que no consentía con tal

procedimiento por ser Testigo de Jehová. (Lozada Tirado V. Tirado Flecha, 2010 TSPR

09). Así lo expresó el Tribunal:

En fin, en el día de hoy resolvemos que, tanto la Constitución del

Estado Libre Asociado de Puerto Rico como la Constitución de Estados

Unidos protegen el derecho de las personas a rechazar tratamiento

médico, aun cuando su decisión acarree consecuencias fatales para su

vida. Esto, en virtud del principio de la inviolabilidad de la dignidad del ser

humano y del derecho de intimidad consagrados en nuestra Constitución,

así como del derecho de libertad protegido por el debido proceso de ley y

el derecho de libertad de culto plasmados tanto en nuestra Constitución

como en la de Estados Unidos. Tales derechos cobijan también la

facultad de expresar esa voluntad anticipadamente.

De aquí se desprende que la voluntad expresamente consignada de alguien con

autonomía prevalece aun cuando eventualmente esa persona pierde la capacidad para

decidir. Si no existe nada expresamente consignado, la guía es el mejor interés de él o

la paciente; y típicamente los familiares están en mejor posición de proteger ese interés

que los profesionales de salud (Bailey, 2006; Thorns, 2010). En algunas ocasiones, se

hace evidente que la familia no actúa en el mejor interés de la persona con autonomía

disminuida. En tales casos, se activa la obligación ética de proteger a la persona. Así

ocurre cuando un padre trata de impedir que se evalúe a un menor que presenta signos

de maltrato o cuando una hija se opone a que su madre con Alzheimer sea referida a la

Oficina de Asuntos de la Vejez para que se investiguen alegaciones del abuso. En

estas situaciones el mejor interés de la persona, se impone ante la reclamación de

parentesco y se activa una obligación ética y legal de proteger a la persona. Una

situación similar se suscita cuando la persona o personas llamadas a decidir

pertenecen a un grupo vulnerable. Se habla de grupo vulnerable cuando existen

características que afectan en alguna medida la capacidad de los integrantes de decidir

de manera plenamente consciente, libre y voluntaria. Algunos grupos vulnerables en

Puerto Rico pueden ser los inmigrantes ilegales, los adictos a drogas, las personas

analfabetas y envejecientes. Al trabajar con personas de estos grupos hay que

asegurarse de que sus decisiones son verdaderamente consentidas y no el producto

del temor, la debilitación de la voluntad, la sumisión u otras.

El asunto de la autonomía como un principio ético no ha estado libre de debate.

Hansen (2004), por ejemplo, sugiere que las personas de culturas colectivistas, no se

perciben como entes autónomos, sino más bien personas ligadas al colectivo. Las

personas de estas culturas entienden que como sus decisiones inciden en los demás,

sus decisiones no son realmente suyas, sino de todos. En este caso, el profesional de

salud debe tener presente que la autonomía es un derecho de las personas y éstas

pueden rechazar tal prerrogativa y solicitarle a quien guste, que le ayude a decidir o

que decida por él o por ella. Una situación como esa ocurre cuando un anciano le

comunica al profesional su deseo de preguntarle a su hija si debe consentir o no para

una intervención. En tal caso hay que atenerse a la voluntad del anciano e integrar a la

hija al proceso. En todo caso, la persona que recibe la intervención debe siempre

confirmar que está de acuerdo con lo expresado por su proxy.

El ejercicio de la autonomía de la persona ante prácticas salubristas o la

investigación se manifiesta a través del consentimiento informado. Esto es, cuando

la persona, de manera clara y contundente expresa su sometimiento al procedimiento,

diagnostico o intervención, sin que medie desconocimiento o coacción. Para que el

consentimiento sea válido se requiere que la persona: (1) sea puesta en conocimiento

de todos los pormenores relevantes del asunto en cuestión, incluyendo riesgos,

beneficios y alternativas, (2) comprenda el asunto para sobre el que consiente y (3)

exprese su voluntad de manera libre (Ver Schwartz & Meslin, 2008). En caso de

menores o de personas con autonomía disminuida, típicamente el padre, madre o tutor

son quienes consienten en el mejor interés del menor o la persona.

De conformidad con el artículo 247 del Código Civil de Puerto Rico, para

asuntos civiles, es menor toda persona que no ha cumplido los 21 años de edad.

Típicamente, los menores se consideran incapacitados de consentir, pero hay varias

excepciones. Según las leyes de Puerto Rico, los menores no necesitan el

consentimiento de nadie para ciertos servicios. Por ejemplo:

Salud mental- Todo menor de 14 años de edad o más, puede solicitar

consejería y recibir tratamiento en salud mental, hasta 6 sesiones, sin

consentimiento de su padre o madre. (24 L.P.R.A. §6158e)

Jóvenes embarazadas- Toda menor de edad no emancipada o mentalmente

incapacitada que esté embarazada, podrá recibir cuidados y servicios de salud

pre-y post-natales y servicios de orientación, sin previo consentimiento de su

padre o madre. (24 L.P.R.A. §3211)

Donación de sangre- Los menores, entre 18 y 21 años pueden consentir para

donar sangre, sin la necesidad del consentimiento de su padre o madre. (24.

L.P.R.A. §93)

ETS- Puede consentir a los efectos de examen y tratamiento de enfermedades

de transmisión sexual. (24 L.P.R.A. § 577 y 578).

Los conceptos de privacidad y confidencialidad también están intrínsecamente

ligados al asunto del respeto a la dignidad y a la autonomía. Privacidad se refiere al

derecho que poseen las personas a retener sus asuntos como privados e íntimos. La

EJERCICIOS DE AUTO-EVALUO.

Conteste cierto o falso.

1. Siempre que una acción sea libre y voluntaria se ha de considerar autónoma. 2. El termino autonomía disminuida se reserva para casos de menores de edad que no pueden consentir. 3. El “mejor interés y bienestar” implica que el profesional de la salud puede ignorar los deseos de cualquier persona en protección de su salud. 4. En Lozada V. Tirado el Tribunal Supremo decidió que la Constitución solo protege el derecho de las personas a rechazar tratamiento cuando su decisión no acarree consecuencias fatales para su vida. 5. Los menores de 21 años requieren autorización de padre o madre para recibir tratamiento de salud mental o tratamiento para infecciones sexuales. 6. Confidencialidad es el derecho que tienen las personas a la privacidad. Nota: Lea la siguiente frase de derecha a izquierda: “saslaf nos sadot”

confidencialidad implica la condición de secreto que se le da a cierta información

(Cornock, 2011). En Puerto Rico toda información que se ofrece en el curso de una

intervención salubrista se considera confidencial, excepto si: (1) la persona está suicida

u homicida, (2) la persona revela intención de causar daño a la propiedad de otra, (3) la

persona revela que un tercero o tercera con autonomía disminuida necesita ser

protegido o protegida. Esto es así en virtud de la Ley 408 (2000) de salud mental y la

Ley 246 (2011) sobre seguridad, bienestar y protección de los menores. De manera

similar, la ley federal HIPAA establece que no se requiere consentimiento cuando la

información mínima necesaria se comparte para: (1) fines de tratamiento, (2)

facturación y (3) actividades operacionales (i.e. para evaluar la efectividad de los

servicios).

A continuación algunos estándares éticos reconocidos por la UNESCO en el

ámbito de respeto a la autonomía:

1. Se habrán de respetar plenamente la dignidad humana, los derechos humanos y

las libertades fundamentales (Art. 3).

2. El mejor interés y el bienestar de la persona tendrá prioridad con respecto al

interés exclusivo de la ciencia o la sociedad (Art. 3)

3. Se habrá de respetar la autonomía de la persona para tomar decisiones y asumir

responsabilidad por éstas, respetando la autonomía de los demás (Art. 5).

4. Se habrá de tomar medidas especiales para proteger los derechos e intereses,

de personas con autonomía disminuida (Art. 5).

5. Toda intervención de salud (preventiva, diagnóstica o terapéutica) sólo podrá

efectuarse con el consentimiento previo, libre e informado de la persona

interesada, basado en la información adecuada. (Art. 6)

a. el consentimiento deberá ser expreso

b. la persona podrá revocarlo en cualquier momento y por cualquier motivo,

sin penalidad o perjuicio alguno.

6. La investigación científica sólo se deberá llevar a cabo previo consentimiento

libre, expreso e informado de la persona interesada (Art. 6)

a. La información deber ser adecuada, comprensible e incluir las

modalidades para la revocación del consentimiento.

b. La persona podrá revocar su consentimiento en cualquier momento y por

cualquier motivo, sin penalidad ni perjuicio alguno.

7. En investigaciones llevadas a cabo en un grupo de personas o una comunidad,

se podrá buscar además un acuerdo con los representantes legales del grupo o

la comunidad en cuestión (Art. 6)

a. El acuerdo colectivo o el consentimiento de un dirigente comunitario u

otra autoridad no sustituirán en caso alguno el consentimiento informado

de cada persona.

8. Se habrá de conceder protección especial a las personas que carecen de la

capacidad de dar su consentimiento: (Art. 7)

a. la autorización para llevar a cabo investigaciones y prácticas de salud con

personas con autonomía disminuida deberá obtenerse conforme a los

mejores intereses de la persona concernida y de conformidad con la ley.

b. la persona concernida deberá participar en la mayor medida posible al

proceso de consentir, así como al de su revocación;

c. se deberán llevar a cabo únicamente actividades de investigación que: (1)

redunde en provecho de la salud de la persona concernida, (2) una vez

obtenida la autorización y reunidas las condiciones de protección

prescritas por la ley, y (3) si no existe una alternativa de investigación de

eficacia comparable con participantes capaces de consentir

d. Las actividades de investigación que no conlleven un posible beneficio

directo para la salud de la persona concernida se deberán llevar a cabo

únicamente de modo excepcional, con las mayores restricciones: (1)

exponiendo a la persona únicamente a un riesgo y una carga mínima y,

(2) si se espera que la investigación redunde en provecho de la salud de

EJERCICIOS DE AUTO-EVALUO.

Complete las siguientes oraciones.

1. El ________________________ y el bienestar de la persona tendrá prioridad con respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad 2. Se habrá de tomar medidas especiales para proteger los derechos e intereses, de ___________________________________________.

3. Las actividades de investigación con personas con autonomía disminuida requiere que: (1) redunde ___________________de la persona concernida, y que no exista una alternativa de eficacia comparable con participantes capaces _____________________

4. En la mayor medida posible, la información de salud no deberá utilizarse o revelarse para fines __________________________.

otras personas de la misma categoría, a reserva de las condiciones

prescritas por la ley.

e. Se deberá respetar la negativa de esas personas a tomar parte en

actividades de investigación.

9. Al aplicar y fomentar el conocimiento científico, las prácticas salubristas y las

tecnologías relacionadas, se deberá tener en cuenta la vulnerabilidad humana

(Art. 8)

10. Los individuos y grupos especialmente vulnerables deberán ser protegidos y se

deberá respetar la integridad personal de dichos individuos. (Art. 8)

11. La privacidad de las personas y la confidencialidad de la información que les

deberán respetarse (Art. 9).

a. En la mayor medida posible, esa información no deberá utilizarse o

revelarse para fines distintos al consentido.

Principios éticos ligados a la beneficencia y la evitación de la maleficencia

Beneficencia y maledicencia son los dos extremos en un mismo continuo. Con

beneficencia se sugiere la búsqueda del mayor bien y beneficio posible de una acción

u omisión. Por su parte la maleficencia implica el traer o permitir la ocurrencia de algún

mal o daño. El accionar ético procura obtener el mayor bien y el menor mal posible.

Típicamente esto implica un análisis de riesgo/daño – beneficio, para conocer cuál

es la proporción resultante. Si existe una alternativa que produzca el mismo beneficio y

no represente riesgos ni daños, ésta se preferirá a cualquier otra que produzca daño. Si

el daño no se puede evitar, el comportamiento ético exige una proporción favorable a

los beneficios (Beauchamp & Childress, 2001; Belmont Report, 1979). En esta área de

evaluar riesgos y beneficios, el asunto de la manipulación genética ha recibido gran

interés y preocupación debido a su enorme potencial para beneficiar y dañar al ser

humano (Pelias, 2004; Sijmons, Van Langen & Sijmons, 2011).

En las especialidades de salud se puede causar daño cuando el profesional no

actualiza sus conocimientos, es incompetente, indolente o negligente (Ochieng-

Odhiambo, 2009). Ya que la declaración de la UNESCO no incluye ningún

pronunciamiento sobre este particular es pertinente plantear que la mayoría de los

códigos éticos específicos a las profesiones de salud hacen hincapié en la obligación

de los profesionales de ocuparse por mantenerse actualizados, competentes, diligentes

y sensitivos.

A continuación algunos estándares éticos reconocidos por la UNESCO en el

ámbito de beneficencia y maleficencia:

1. Al aplicar y fomentar el conocimiento científico, la práctica salubrista y las

tecnologías relacionadas, se deberán: (a) potenciar al máximo los beneficios

para los pacientes, los participantes en las actividades de investigación y otras

personas concernidas, y (b) reducir al máximo los posibles efectos nocivos para

las personas. (Art. 4)

2. Ningún individuo o grupo deberá ser sometido por ningún motivo a

discriminación o estigmatización alguna, en violación de la dignidad humana, los

derechos humanos y las libertades fundamentales, (Art. 11)

3. Se deberá promover la salud y el desarrollo social de la gente como un cometido

esencial, que comparten todos los sectores de la sociedad (Art. 14).

4. Teniendo en cuenta que el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr

es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción, los

progresos de la ciencia y la tecnología deberán fomentar (Art. 14):

a. el acceso a una atención médica de calidad y a los medicamentos

esenciales;

b. el acceso a una alimentación adecuada;

c. la mejora de las condiciones de vida y del medio ambiente;

d. la supresión de la marginación y exclusión de personas por cualquier

motivo; y

e. la reducción de la pobreza y el analfabetismo.

5. Se deberán tener debidamente en cuenta las repercusiones de las ciencias de la

vida en las generaciones futuras, en particular en su constitución genética.

(Art.16).

Principios éticos ligados a la justicia:

Desde tiempos antiguos, la justicia ha sido definida como dar a cada cual según

se merece (Gavernet & Moljer, 1992). En el contexto ético, justicia conserva el mismo

significado que en el ámbito del derecho, mientras invoca el principio de beneficio justo

(fair benefits). Se entiende por beneficio justo el procurar que las personas que

participan o reciben una intervención no sean explotadas y obtengan beneficios

apropiados y proporcionales a su aportación (Ballantine, 2010; Kesner, 2010).

Los conceptos de justicia han sido vinculado a otros términos afines como es la

igualdad y la equidad. En este sentido, la UNESCO (2006) hace hincapié en procurar la

igualdad en el trato salubrista y la equidad en el acceso o la distribución de los

beneficios de cualquier intervención.

A continuación algunos estándares éticos reconocidos por la UNESCO en el

ámbito de respeto a la autonomía:

1. Se habrá de respetar la igualdad fundamental de todos los seres humanos en

dignidad y derechos, de tal modo que sean tratados con justicia y equidad. (Art.

10)

2. Se deberá tener en cuenta la importancia de la diversidad cultural y del

pluralismo. No obstante, estas consideraciones no habrán de invocarse para

atentar contra la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades

fundamentales o los principios éticos (Art. 12)

3. Se habrá de fomentar la solidaridad entre los seres humanos y la cooperación

para los fines de la justicia y equidad (Art. 13).

4. Los beneficios resultantes de toda investigación científica y sus aplicaciones

deberán compartirse con la sociedad en su conjunto y en el seno de la

comunidad internacional, en particular con los países en desarrollo (Art. 15)

5. Los beneficios que se deriven del compartir los beneficios de la investigación y

sus aplicaciones podrán revestir las siguientes formas (Art. 15):

a. asistencia especial y duradera a las personas y los grupos que hayan

tomado parte en la actividad de investigación y reconocimiento de los

mismos;

b. acceso a una atención médica de calidad;

c. suministro de nuevas modalidades o productos de diagnóstico y terapia

obtenidos gracias a la investigación;

d. apoyo a los servicios de salud;

e. acceso a los conocimientos científicos y tecnológicos;

f. instalaciones y servicios destinados a crear capacidades en materia de

investigación;

g. otras formas de beneficio compatibles

6. Los beneficios no deberán constituir incentivos indebidos para participar en

actividades de investigación. (Art. 15)

7. Se habrán de tener debidamente en cuenta la interconexión entre los seres

humanos y las demás formas de vida, la importancia de un acceso apropiado a

los recursos biológicos y genéticos y su utilización, el respeto del saber

tradicional y el papel de los seres humanos en la protección del medio ambiente,

la biosfera y la biodiversidad. (Art. 17)

La tabla que sigue, se provee para facilitar el análisis preliminar sobre la ética de

una intervención salubrista,

LISTA DE COTEJO PARA DECIDIR DE MANERA ETICA RESPETO POR LA PERSONA

1. ¿Violentan mis acciones la autonomía personal de otro individuo?

2. ¿Consienten mi acción todas las partes interesadas?

3. ¿Reconozco y respeto que otros puedan escoger de manera diferente?

BENEFICENCIA y No-MALEFICENCIA

4. ¿Quién se beneficia de mi acción y de qué manera?

5. ¿Quién puede afectarse de mi acción?

6. ¿Qué medidas puedo tomar para minimizar daños?

7. ¿He comunicado los riesgos de manera abierta y franca?

8. En casos de un desastre, ¿Cómo puedo mitigar el posible daño causado?

JUSTICIA

9. He identificado a los grupos que puedan afectarse por mi acción?

10. ¿Es la acción propuesta equitativa?

11. ¿Puedo hacer de mi acción una más equitativa?

Fuente: Beauchamp & Childress, (2001).

EJERCICIOS DE AUTO-EVALUO.

Todas las oraciones abajo son falsas. Subraye la palabra o frase que la hace

falsa.

1. La maleficencia implica evitar el mal o daño y el uso de palabras vulgares. 2. Si el daño no se puede evitar, el comportamiento ético exige la inacción. 3. Pocos códigos éticos específicos a las profesiones de salud tratan la obligación de uno de estar actualizado, ser competentes, diligente y sensitivo/a. 4. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los privilegios más preciados de todo ser humano sin distinción. 5 Se deberá tener en cuenta las repercusiones de las ciencias de la vida en las generaciones futuras, evitando la intervención genética. 6, El beneficio justo implica que las personas obtengan incentivos sustanciales a cambio de su consentimiento para participar en investigaciones con riesgos. 7. La UNESCO reconoce la importancia de la protección del medio ambiente, la biosfera y la biodiversidad, pero no los declara principios éticos 8. La diversidad cultural y del pluralismo justifican cualquier acción. 9. Compartir los hallazgos de una investigación es una prerrogativa de el o la investigadora, sin ninguna implicación ética.

Recomendaciones

Esta sección se nutre sustancialmente del documento de la UNESCO (2005).

Este sugiere que el comportamiento ético está vinculado a variables como el

profesionalismo, la honestidad, la integridad y la transparencia en la adopción de las

decisiones salubristas.

El fortalecimiento de la cultura ética en las especialidades de salud requiere de

educar de manera continua a los profesionales sobre los principios y los consensos en

la toma de decisiones éticas. Las profesiones de salud poseen guías éticas promovidas

por las asociaciones profesionales o las mismas juntas examinadoras. Los

profesionales de salud deben conocer y tener disponible copia de todos los códigos

éticos que aplican a las particularidades de su profesión. Típicamente los códigos

específicos para las profesiones parten de los principios generales y los aplican a

asuntos relevantes al quehacer de la especialidad. La formación y promoción en

asuntos de ética de la salud, a nivel de la formación universitaria y de la educación

continuada, es fundamental en el empeño por mantener y fortalecer una cultura ética.

Tomando en consideración la rapidez de los avances científicos y tecnológicos

así como del continuo surgimiento de controversias éticas es necesario que las

autoridades competentes examinen periódicamente las cuestiones de ética de salud.

Estos comités deben ser pluralistas e integrar personas de diversas ideologías capaces

de dialogar diferencias y alcanzar consensos. Sobre estos comités, la UNESCO (2006)

recomienda que deben ser:

“independientes, pluridisciplinarios y pluralistas con miras a: evaluar los

problemas éticos, jurídicos, científicos y sociales pertinentes suscitados

por los proyectos de investigación relativos a los seres humanos;

a. prestar asesoramiento sobre problemas éticos en contextos

clínicos;

b. evaluar los adelantos de la ciencia y la tecnología, formular

recomendaciones y contribuir a la preparación de orientaciones…;

c. fomentar el debate, la educación y la sensibilización del público

sobre la bioética, así como su participación al respecto.”

En casos de violaciones a los cánones éticos, el autor de este módulo favorece una

posición formativa y educativa de los asuntos éticos, tomando en consideración la

disposición del profesional a enmendar las áreas que se le señalen. No obstante, los

profesionales de la salud asumimos plena responsabilidad por las consecuencias de

nuestras acciones incluyendo la responsabilidad de mantenernos informados o

informadas sobre los debates y consensos en ética salubrista. Igualmente se reconoce

que el comportamiento ético es una vivencia informada y responsable.

¡Sigamos construyendo!

Referencias

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Instituto de Psicología Positiva & Formación Profesional, CSP

Proveedor 00146

HC 05 Box 10682 Carr. 111 Km 6.7 (787) 647-8676 Moca, P.R. 00676-0160 Voladoras, Moca PR psicologiapositivapr.wordpress.com

,Información de el/la solicitante

Nombre y apellidos (para el certificado): ____________________________________________

Dirección postal: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Teléfono/celular: _____________________________ e-mail: ___________________________

Profesión: _________________________ Núm. lic. _________ Código de profesión: ________

Prueba diagnóstica

Conteste Cierto o Falso en el espacio provisto.

Afirmaciones Cierto o Falso

1. Aristóteles asoció que el comportamiento ético conduce a una vida más feliz. 2. Hostos sostuvo que la ética es una forma de comportarse aprendida e impuesta por las clases dominantes.

3. Tanto la teoría deontológica como la utilitarista siguen el precepto de que “el fin justifica los medios”

4. La ética basada en la virtud se basa exclusivamente en tratados de la Grecia antigua y de doctrinas religiosas.

5. Como la ética está fundamentada en principios y libres de los caprichos y preferencias humanas, el “President Council for Bioethics” del Presidente Bush continua vigente haciendo aportaciones.

6. Los continuos debates y diferencias entre los y las teoristas y eticistas han hecho imposible un pronunciamiento universal sobre ética en asuntos de salud

7. La UNESCO ha proclamado que la diversidad cultural es una fuente de

Titulo del módulo: Fundamentos y aplicaciones del comportamiento ético en las profesiones de salud Costo: $35 (Se paga al recibir el módulo) Horas contacto aprobadas: hasta 5 Autor: Dr. José Lorenzo

Instrucciones: Complete este formulario y conteste la prueba diagnóstica y la evaluativa que se incluye. Remita el formulario con un sobre pre-dirigido (y con sello de correo), junto con su evidencia de pago a Dr. José Lorenzo, HC 05 Box 10682, Moca, PR 00676. También puede visitar nuestras facilidades. Para aprobar la pre-prueba debes obtener un puntaje de 75% o superior. De fallar en su primer intento puede solicitar hasta una sola repetición. Esta repetición será libre de costo y debe aprobarse con la misma puntuación o mejor. Los pagos hechos NO son reembolsables. Este módulo caduca el __________________. Nota: Si paga con cheque personal, su certificado ser retenido hasta que el cheque sea cobrado.

intercambio, innovación e intercambio, pero esta tiene que estar sometida a los derechos humanos y las libertades fundamentales.

8. Para hablar de autonomía se requieren los siguientes elementos en las decisiones de las personas: consciencia, libertad y voluntad.

9. La Constitución protege el derecho de las personas a rechazar tratamiento médico, aun cuando su decisión acarree consecuencias fatales para su vida

10. En protección de personas con autonomía disminuida, el criterio central es el mejor interés y bienestar de la persona concernida.

11. Los y las menores de 21 años siempre requieren de la autorización de su padre o madre para recibir cualquier tipo de servicio de salud

12. El artículo 3 de la declaración de la UNESCO establece que el interés de la sociedad tiene prioridad sobre el interés de la persona

13. En investigación de salud, el uso de personas de autonomía disminuida solo exige que no se exponga a la persona a riesgos o daños

14. EL artículo 14 de la UNESCO reconoce que, a pesar de que el goce máximo de salud que se pueda lograr, no es un derecho, si es un privilegio..

15. El art. 15 de la declaración de la UNESCO establece como un deber ético el compartir los resultados de toda investigación científica y sus aplicaciones

evaluaCION

INSTRUCCIONES:

Para cada afirmación, Haga una “X” en el recuadro que

MEJOR se ajusta a su opinión. Por favor escoja una sola

respuesta por cada afirmación.

¡Gracias por su participación!

Para sugerencias o inquietudes llame al 787-647-8676

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1. El módulo está redactado de forma clara 1 2 3 4 5

2. El tema se desarrolla de manera lógica 1 2 3 4 5

3. El contenido del módulo corresponde a su titulo 1 2 3 4 5

4. El contenido del módulo es apropiado para profesionales 1 2 3 4 5

5. El material cubierto es instructivo (enseña) 1 2 3 4 5

6. El contenido del módulo está bien documentado. 1 2 3 4 5

7. He aprendido de la lectura de este módulo 1 2 3 4 5

8. Recomendaría este módulo a colegas y amistades 1 2 3 4 5

9. Al concluir el módulo se cumplieron mis expectativas 1 2 3 4 5

10. Este módulo me motivó a seguir aprendiendo y mejorando

por mi cuenta …………………………………………….

1 2 3 4 5

11. Este módulo me entusiasmó por desarrollar mayores

destrezas

1 2 3 4 5

Sugerencias:___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

¿Qué títulos le gustaría se desarrollaran próximamente? _______________________________________

_____________________________________________________________________________________