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1 INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP II Diplomado Centroamericano en Monitoreo y Evaluación para la Gestión de Políticas y Programas de VIH y sida con énfasis en Economía en la Salud y VIH Propuesta para el desarrollo de pruebas rápidas de VIH en el Área de Salud Barranca como una oportunidad de generar información estratégica para el abordaje oportuno de la enfermedad Tesina sometida a la consideración del Tribunal Examinador del Programa de Postgrado del Instituto Centroamericano de Administración y USAID/PASCA Aryam Quesada Johnson Angelina Rodríguez Cheung San José, Costa Rica Setiembre, 2013

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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP

II Diplomado Centroamericano en Monitoreo y Evaluación para la Gestión de Políticas y Programas de VIH y sida con énfasis en Economía en la Salud y

VIH

Propuesta para el desarrollo de pruebas rápidas de VIH en el Área de Salud Barranca como una oportunidad de generar información estratégica para el

abordaje oportuno de la enfermedad

Tesina sometida a la consideración del Tribunal Examinador del Programa de Postgrado del Instituto Centroamericano de Administración y

USAID/PASCA

Aryam Quesada Johnson Angelina Rodríguez Cheung

San José, Costa Rica Setiembre, 2013

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Esta tesina fue aprobada por el Tribunal Examinador del Diplomado en Monitoreo y

Evaluación para la Gestión de Políticas y Programas de VIH y sida con énfasis en

Economía de la Salud y VIH, como requisito para obtener el Diplomado en Monitoreo y

Evaluación para la Gestión de Políticas y Programas de VIH y sida con énfasis en

Economía de la Salud y VIH.

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Escriba aquí el nombre del Presidente del Tribunal

Presidente del tribunal

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Escriba aquí el nombre del Director Escriba aquí el nombre del examinador

Director de Tesina Examinador designado

---------------------------------------------

Escriba aquí el nombre del sustentante

Sustentante

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Agradecimientos

Agradecemos a Dios Todopoderoso por permitirnos culminar esta etapa de nuestras vidas y

a nuestras familias por el apoyo brindado. También agradecemos al equipo de profesores de

USAID/PASCA por su guía y colaboración en la realización de esta tesina.

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Dedicatoria

A mis padres, por ser para mí un ejemplo de perseverancia y optimismo, y a mi esposo por

su apoyo incondicional durante nuestro tiempo juntos.

Aryam

A mi esposo por su comprensión e incondicional apoyo.

Angelina

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I. Resumen Ejecutivo

La presente propuesta está dirigida al Monitoreo y Evaluación del VIH y sida en el

Área de Salud de Barranca, el cual, es uno de los centros de salud que no cuenta

con pruebas rápidas para el diagnóstico de VIH, sino, que depende de la

disponibilidad de las pruebas diagnósticas que proporciona el Hospital Monseñor

Sanabria. Así mismo, no existe un sistema de información que facilite la toma de

decisiones en los programas de prevención para la población adscrita.

Con base al Examen de Medio Periodo realizado por el Ministerio de Salud sobre

la situación del VIH y sida en Costa Rica, se analizó el objetivo 1 “Reducción de la

Transmisión Sexual”, y a partir de ahí, se discutieron las brechas presentes para

alcanzarlo. Por medio de un análisis de Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y

Amenazas (FODA) del Área de Salud de Barranca, se establecieron estrategias de

acción para la implementación de pruebas rápidas en el Área de Salud y de esta

manera, generar información estratégica para la formulación de programas de

Monitoreo y Evaluación de VIH y sida en poblaciones con comportamientos de

riesgo. El desarrollo de este proyecto permitirá que el Área de Salud de Barranca

tome un papel más protagónico en el problema del VIH y sida, es decir, le

permitirá participar de manera más activa en el “proyecto país” de la respuesta

contra VIH y sida. Las Áreas de Salud juegan un papel muy importante en la

atención primaria de la población, por lo tanto, este proyecto, servirá de modelo

para que otras áreas de salud implementen el uso de pruebas rápidas y

desarrollen su propia información epidemiológica para el desarrollo de programas

de prevención, en paralelo a las características epidemiológicas de la población

adscrita. La amplitud de proyecto se desarrolló gracias a las herramientas de Ruta

de Cambio y Marco Lógico, que permitieron la formulación de indicadores para

lograr el seguimiento del proyecto. El propósito de brindar pruebas rápidas para el

diagnóstico de VIH a una población que no contaba con dicha prueba, es obtener

información objetiva para darle mejor enfoque a las acciones preventivas de la

enfermedad, sobre todo por transmisión sexual, así como, en el Monitoreo y

Evaluación del proyecto implementado en el Área.

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Tabla de Contenido

I. Resumen Ejecutivo............................................................................................... 5

II. Introducción ......................................................................................................... 8

III. Análisis de la Situación..................................................................................... 10

IV. Problemas Priorizados ..................................................................................... 16

V. Justificación de Propuesta de Acción................................................................ 18

VI. Objetivos de la Propuesta ................................................................................ 27

VII. Desarrollo de la propuesta .............................................................................. 27

VIII. Marco Lógico ................................................................................................. 30

IX. Organización para la implementación financiamiento y propuesta de seguimiento. .......................................................................................................... 34

X. Planificación Operativa ..................................................................................... 36

XI. Costo de la aplicación de la propuesta ............................................................ 39

XII. Resultados Esperados .................................................................................... 42

XIII. Bibliografía .................................................................................................... 44

XIV. Anexos ........................................................................................................... 46

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Lista de Abreviaturas

AS Área de Salud

ASB Área de Salud de Barranca

EBAIS Equipos Básicos de Atención Primaria

ELISA Ensayo de Inmunoabsorción ligado a enzimas

HMS Hospital Monseñor Sanabria

HSH Hombres que tienen sexo con Hombres

MS Ministerio de Salud

OMS Organización Mundial de la Salud

ONG Organizaciones no Gurnamentales

PEMAR Población Expuesta de Mayor Riesgo

PGL Plan Operativo Local

PR Pruebas Rápidas

REPACE Región Pacífico Central

VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana

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II. Introducción

El sida es una de las enfermedades que afecta en forma importante a los países a

nivel mundial y pese a las gestiones realizadas no se ha logrado prevenir el

aumento de los casos ni las consecuencias en sus economías y Costa Rica no es

la excepción al caso. Costa Rica cuenta con un sistema de seguridad social

admirable a nivel mundial, con indicadores de salud de país desarrollado, pero con

una inversión presupuestaria menor, sin embargo, la problemática del VIH y sida

tiene un gran impacto en su sociedad, y el desarrollo de los programas han

presentado poco avance en el logro de las metas establecidas a nivel de

ONUSIDA. Por esta razón USAID/PASCA y el Ministerio de Salud han unido

esfuerzos para desarrollar programas y estrategias de Monitoreo y Evaluación

para el control del VIH y sida, y para ello, han gestionado la capacitación de

funcionarios(as) de diferentes instituciones y organizaciones relacionadas con el

tema, entre ellos la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Ministerio de

Salud, Organizaciones No Gubernamentales (ONG), y de Sociedad Civil, entre

otras.

Los primeros casos de pacientes con VIH en Costa Rica se presentaron a inicios

de los 80´s, en pacientes hemofílicos y posteriormente se detecta en poblaciones

de riesgo como hombres que tienen sexo con hombre (HSH), trabajadores/as del

sexo y población trans ( Ministerio de Salud, 2012).

La transmisión perinatal data desde el año 1990, pero el número de casos ha ido

disminuyendo, sobre todo por la existencia de un programa de tamizaje exclusivo

para todas las mujeres embarazadas y el abordaje terapéutico oportuno con

medicamentos retrovirales. La prevalencia de VIH en el país en la población

general es de 0,1%, en el grupo etario de 15 a 24 años es de 0,07% con mayor

predominio del sexo masculino (Ministerio de Salud, 2012).

En la actualidad el pilar principal para combatir esta epidemia es la prevención, por

lo que se debe de conocer el comportamiento de la epidemia en cada grupo

poblacional, de acuerdo a edad, conductas y ubicación geográfica, con la finalidad

de establecer cómo y hacia qué dirección dirigir los programas.

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Las Área de Salud (AS) son las unidades de servicios de salud encargadas de una

población localizada en un determinado territorio, las cuales están conformadas

por Equipos Básicos de Atención Primaria (EBAIS) que tienen a su cargo un

promedio de 4.000 habitantes. Las áreas de salud deben de desarrollar

estrategias de promoción y prevención de enfermedades, así como el proceso de

curación, es decir brindar una atención integral, como requisito primordial para su

accionar debe de conocer la población que tiene a su cargo, así como datos

epidemiológicos como es la prevalencia o incidencia de VIH y sida, y con ello

poder abordar la atención individual de las personas con VIH, así como dar apoyo

a su familia.

En la actualidad las pruebas de detección de VIH en el Área de Salud Barranca

(ASB) se realizan a través de un ELISA de 4ta generación, la muestra es tomada

en el laboratorio clínico y es enviada al Hospital Monseñor Sanabria para su

procesamiento, los resultados negativos con devueltos al área de salud dos o tres

semanas después, sin embargo los resultados positivos no son devueltos al área,

sino que, éstos son captados en el HMS para su abordaje.

A nivel mundial organizaciones como la OMS aceptan la prueba rápida como

método para detectar anticuerpos contra el VIH, dicho método es más práctico y

eficaz para su aplicación en las AS, por no ser necesario equipo sofisticado para

su aplicación. El Ministerio de Salud ya avaló el algoritmo para el desarrollo de las

pruebas rápidas de VIH, esto permitirá a las áreas de salud garantizar el resultado

a todos los usuarios que se realicen la prueba, acortar el tiempo de respuesta y

con ello dar un abordaje oportuno a los casos detectados.

El presente proyecto propone utilizar el nuevo algoritmo diagnóstico de las

pruebas rápidas de VIH en el Área de Salud Barranca, como plan piloto en la

Región Pacífico Central (REPACE), y luego extenderlo a las otras AS.

Las pruebas rápidas de VIH positivas detectadas se coordinarán con el

Laboratorio del HMS para su confirmación, siguiendo el algoritmo diagnóstico de

pruebas rápidas avalado por el Ministerio de Salud (Ver Anexo 1 y 2).

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III. Análisis de la Situación

El panorama demográfico y social de Costa Rica debe de ser visualizado tomando

en cuenta un conjunto de indicadores de desarrollo social y de salud, las cuales

permitirán establecer posibles soluciones u oportunidades de mejoramiento

continuo en el marco de la salud de la población. Desde la perspectiva del

ciudadano, la prevención y atención oportuna de la enfermedad del VIH, son

acciones proactivas para el manejo de dicha situación (Ministerio de Salud, 2010).

El índice de mortalidad en Costa Rica en el año 2009 fue de 4.1 por mil habitantes,

donde predominaron las defunciones asociadas a enfermedades del sistema

circulatorio, tumores y las causas externas, seguidas por enfermedades del

aparato respiratorio y del aparato digestivo. El índice de fecundidad para el año

2009 fue de 1.95, es decir, se estima que cada mujer tiene un promedio de 1.95

hijos durante toda su vida fértil, siendo el índice de fecundidad más baja en toda la

región centroamericana (Ministerio de Salud, 2010).

En el tema de la pobreza a nivel del país, el informe Estado de la Nación del año

2009 indica que el comportamiento de la pobreza por regiones aumenta con

excepción de la región Huetar Norte, estando en los primeros lugares la Región

Pacífico Central y luego la Huetar Atlántica. Sin embargo, según la distribución de

la población entre regiones, en la Región Central residen prácticamente la mitad

de los hogares pobres del país y dos de cada cinco hogares se encuentran en

pobreza extrema ( Ministerio de Salud, 2010).

Es necesario conocer los indicadores arriba descritos, para poder visualizar las

condiciones en las que se desarrollará el proyecto de salud planteado, estas

pueden favorecer u obstaculizar las actividades programadas principalmente

cuando se requiere de la participación de comunidades o poblaciones específicas,

como son las personas con VIH o Población Expuesta de Mayor Riesgo (PEMAR).

La incidencia nacional de VIH ha ido en ascenso, según datos registrados por el

Ministerio de Salud. En el período 2002-2011, se registraron 3.108 casos de VIH

(incidencia de 69,4 casos nuevos por cada 100.000 habitantes). A partir del año

2002 la tendencia de VIH es ascendente, excepto en los años 2008 y 2009 debido

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probablemente al efecto de sub-notificación. Los casos nuevos de infección por

VIH se presentan básicamente en el sexo masculino (75,7%) siendo la razón

hombre/mujer para ese periodo de 3:1 (3 hombres por cada mujer). El grupo de

edad más afectado fue el de 20 a 44 años, aportando el 75,2% de los casos del

período (Ministerio de Salud, 2012).

Respecto a la mortalidad por sida es importante conocer, que presentó un

descenso a partir del año 1998, debido a la introducción de la terapia antirretroviral

y al aumento gradual de su cobertura. En el año 2012 se observó un incremento

de la mortalidad general por sida y de la mortalidad masculina, siendo de 6,7% y

un decremento del 18,5% en la mortalidad femenina (Ministerio de Salud, 2012).

Como parte de las recomendaciones de vigilancia desde una perspectiva

epidemiológica, la utilización del registro de casos de sida como único indicador de

la magnitud y de las características de la epidemia presenta limitaciones por

diversos motivos, tales como:

1. La capacidad de diagnóstico: los casos diagnosticados y declarados

dependen, y pueden variar, en función del acceso y capacidad diagnóstica

de los servicios de salud, sobre todo de enfermedades oportunistas.

2. La incidencia de las enfermedades de notificación obligatoria: es decir,

está en función de la distribución de las enfermedades indicativas del sida.

3. El intervalo entre la infección y su manifestación clínica: caracteriza las

infecciones contraídas al menos 5 a 10 años antes del diagnóstico de sida.

4. El indicador de prevalencia: los casos de sida no reflejan la prevalencia

de la infección ni las variaciones recientes de la incidencia.

5. La definición de caso: el uso de diferentes definiciones a lo largo de los

años influye en el aumento del número de casos notificados.

6. El retraso de la notificación: como en todo sistema pasivo de información,

suele haber desfase temporal entre las notificaciones a nivel local y el

análisis a nivel central.

7. La subnotificación: depende de la exhaustividad del sistema de

declaración y atañe tanto a los casos de VIH como a los de sida; se

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observa en distinto grado en los países de la región, donde algunos se ven

más afectados que otros.

8. La calidad y consistencia de la notificación: no todos los casos se

diagnostican e informan adecuadamente (OPS, 2012).

Claro está, que la información de casos notificados son de seria importancia para

dirigir ciertas acciones tales como:

Caracterizar a las personas diagnosticadas y definir las zonas geográficas

más afectadas;

Determinar la población que necesita servicios de prevención, tratamiento y

prever las necesidades de tratamiento antirretroviral;

Saber en qué momento de la historia natural de la enfermedad se encuentra

el paciente (en qué estadio), y las características de riesgo asociadas;

Identificar las brechas entre el diagnóstico y la atención;

Planificar y evaluar intervenciones orientadas a la prevención y la atención;

Detectar brotes y orientar las respuestas de salud pública (OPS, 2012).

Las áreas de salud como parte de su responsabilidad debe de brindar acceso a la

población con VIH al sistema de salud, sin rasgos de discriminación y preferencias

de ningún tipo, sin embargo, por no contar con datos exactos del porcentaje de

población adscrita con VIH o cuál es la población PEMAR, no es posible dirigir

objetivamente las acciones de prevención de VIH.

En el Examen de Medio Periodo, el Ministerio de Salud, se evaluaron diez metas

en las que Costa Rica puede participar para la respuesta de VIH. Por las

características epidemiológicas que presenta, Costa Rica sólo participa en ocho

de las 10 metas, canalizando su esfuerzo y compromiso para llevarlas a un buen

fin.

Como parte de la dinámica de este trabajo, se agruparon participantes del

Diplomado según intereses de cada uno y tomando en cuenta las metas

planteadas en el Examen de Medio Periodo de Costa Rica (Borrador), se

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seleccionaron algunas, se discutieron los hallazgos y conclusiones, y cada grupo

seleccionó una meta y estableció un problema de investigación (Ministerio de

Salud, 2012).

Nuestro grupo tomó como meta de investigación “Reducción de la Transmisión

sexual”, donde es necesario ampliar y focalizar medidas de prevención y

diagnóstico del VIH. En la Matriz del documento de Examen de Medio Período, en

el Objetivo 1, pregunta 4, se anota la poca disponibilidad de la prueba rápida en

Costa Rica, además de los obstáculos para la asignación de presupuesto para la

prevención. Para realizar los ELISA de VIH, el ASB tiene que enviar las muestras

al Hospital Monseñor Sanabria (HMS), cuyo resultado es devuelto de dos a tres

semanas después. Con el uso de las pruebas rápidas en el AS permitirá controlar

que todas las muestras tomadas tengan un resultado, además de un abordaje

oportuno a los pacientes que resulten positivos, mediante la confirmación con el

ELISA en el HMS, siguiendo el algoritmo de pruebas rápidas de VIH establecido

por el Ministerio de Salud, como se detalla en el Anexo 2. Además en el indicador

1.16 del objetivo 1 se indica que no se tiene información sobre el número de

mujeres y hombres de 15 años y mayores que se realizaron la prueba de VIH,

recibieron consejería y conocen los resultados en los últimos 12 meses. Realizar

esta prueba rápida de VIH en el ASB le permitirá generar información la cual será

útil para el desarrollo de los programas de prevención.

Análisis FODA

Para poder desarrollar el proyecto de pruebas rápidas de VIH en el Área de Salud

de Barranca (ASB), se requiere realizar un análisis FODA de la institución,

valorando fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas, y con ello visualizar

el entorno con que se cuenta para el desarrollo del proyecto.

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Se estructura el presente proyecto en Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y

Amenazas, desde el punto de vista Estructural, Individual, Cultural y Relacional, lo

cual permite mejorar la toma de decisiones para el desarrollo del proyecto.

Cuadro 1. Análisis FODA del Área de Salud de Barranca para la

implementación del uso de las Pruebas Rápidas en el diagnóstico y abordaje oportuno de VIH y sida

FODA FORTALEZAS DEBILIDADES OPORTUNIDADES AMENAZAS

ESTRUCTURAL

El Laboratorio cuenta con el tiempo y espacio físico suficiente para la prueba.

Se desconoce la descripción exacta del nuevo algoritmo para realizar Pruebas de Rápidas para VIH.

Se cuenta con asesoría de expertos de USAID/Pasca para el desarrollo del proyecto

Falta de un lineamiento regional para el manejo del tema VIH y sida

El laboratorio cuenta con el personal técnico necesario para la prueba rápida de VIH.

Se cuenta con solo un microbiólogo en el laboratorio del área de salud.

Se cuenta con la estructura institucional necesaria para emprender el proyecto

Se eliminó la estructura de área desconcentrada por parte de la Gerencia Médica al Área de Salud Barranca lo que puede enlentecer el proceso

INDIVIDUAL

Se cuenta con el apoyo de la Dirección Médica para poner en práctica el proyecto.

Se depende del presupuesto aprobado para el año 2014 en el Área de Salud para la adquisición de las pruebas rápidas de VIH.

Participación de dos coordinadoras en el II Diplomado sobre VIH y Sida.

Política de Contención del Gasto de la CCSS, puede representar un obstáculo para el proyecto.

Los resultados que generan las pruebas de VIH son más rápidos y confiables.

Las promotoras de este proyecto desconocen las herramientas dadas en el Diplomado anterior

Existe apoyo por parte del Ministerio de Salud rectora de área de salud.

Resistencia al cambio de las otras Áreas de Salud para incluirlo en sus proyectos anuales.

No existe un sistema de información que permita mejorar el acceso a la información.

Sostenibilidad del proyecto a través del tiempo por la ausencia de una ley al respecto.

La escasez de reactivo para ELISA impide la determinación oportuna de nuevos casos

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CULTURAL

La cultura organizacional en el Área de Salud en general es accesible y afable.

Se cuenta con algunos funcionarios dentro de laboratorio negativos a los cambios

Charlas de motivación por entidades externas al ASB para el personal de salud.

El estigma y el prejuicio está arraigado en la población puntarenense.

El ASB está familiarizado con proyectos similares, de fácil adaptación.

Se carece de capacitación para el resto del personal técnico de laboratorio

La población estudiantil es adaptable, acepta una cultura de prevención y promoción de la salud.

Se evidencia poca participación de la consulta privada en actividades de promoción y prevención de la salud

La población de Barranca presenta en su mayoría problemas socioeconómicos importantes.

La cultura de un puerto promueve las actividades de trabajadoras del sexo, sobre todo con la llegada de cruceros y barcos atuneros.

RELACIONAL

Existen posibilidades de programar y gestionar la compra de las pruebas rápidas por cada Área de Salud.

Actualmente, no existe comunicación entre la Clínica de VIH y las Áreas de Salud de la región.

Existe anuencia de parte de la Clínica de VIH del HMS

Resistencia al cambio de las otras Áreas de Salud para incluirlo en sus proyectos anuales.

Existen buenas relaciones entre los miembros de la Comisión de Epidemiología de ASB

No hay coordinación entre las Áreas de Salud y la Clínica de VIH para la atención de la Población seropositiva de cada área.

La compra de pruebas rápidas disminuye el gasto de pruebas de ELISA para el HMS.

Falta de Sostenibilidad del proyecto por la ausencia de ley al respecto

Se cuenta con el apoyo de la Comisión Técnica Regional de Microbiología para introducir el proyecto en REPACE.

Dificultad en la comunicación y manejo de la información entre los centros de salud de la CCSS, y otras instituciones como el Ministerio de Salud

El MS, es consciente y anuente para aplicar el nuevo algoritmo diagnóstico para VIH.

Falta de articulación entre la instituciones del Área (MS, CCSS, ONG y CCSS) para el manejo de proyectos de salud.

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IV. Problemas Priorizados

Para identificar los problemas se realizó una lluvia de ideas con la participación de

los integrantes del grupo de trabajo, los cuales, se asociaron a los componentes

de Vigilancia y Evaluación. El principal problema identificado fue la falta de una

prueba rápida de VIH en el Área Salud de Barranca, que permita la detección de

casos en forma eficaz para su abordaje oportuno y generar información

estratégica para la toma de decisiones. Posteriormente se utiliza la herramienta de

Diagrama Causa- Efecto o Diagrama de Ishikawa con el fin de caracterizar mejor

las causas más probables del problema seleccionado.

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El Diagrama Causa Efecto muestra las deficiencias del Área de Salud de Barranca

en la implementación del uso de las pruebas rápidas para el diagnóstico de VIH, y

la generación de información clave para la toma de decisiones en prevención y

atención. Principalmente, en Métodos y Recursos Humanos se plantean la

mayoría de carencias, las cuales, son desarrolladas en este proyecto como

aspectos a mejorar.

V. Justificación de Propuesta de Acción

Para mejorar el diagnóstico de los casos de VIH en las Áreas de Salud, es

necesario que cada una de ellas cuente con la posibilidad de realizar este

procedimiento sin tener que depender de otra institución como el HMS. Debido a

que el método tradicional de ELISA para VIH puede tener limitaciones por faltante

de reactivos, tiempo prolongado para la recepción de resultados (en promedio se

tarda de 2 a 3 semanas), y resultados positivos sin ninguna notificación al ASB,

ocasionando problemas de monitoreo y evaluación de la epidemia por parte del

área de salud.

Así mismo, se cuenta con limitaciones de espacio, infraestructura y equipamiento

para poder realizar la prueba tradicional de ELISA para VIH, por lo que se propone

realizar las pruebas rápidas de VIH, garantizando que todas las y los usuarios que

se realicen la prueba obtengan su resultado en poco tiempo, y permitiendo un

abordaje oportuno para las pruebas positivas mediante la realización de la prueba

de ELISA confirmatoria, siguiendo el algoritmo de pruebas rápidas de VIH

establecido por el Ministerio de Salud.

Al ser una prueba rápida obteniéndose un resultado positivo o negativo en al

menos 20 minutos, se espera que la población muestre un mayor interés en

realizársela, sin embargo, se tratará de promocionar en grupos organizados como

en el Grupo de Mujeres, en los Talleres de Adolecentes y durante la consulta

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médica, principalmente de pacientes con comportamientos de riesgo o con

antecedentes de alguna infección de transmisión sexual, procurando con ello

poder detectar casos nuevos de VIH. Así mismo, se procurará dar consejería

previa al examen, incluyendo la firma del consentimiento informado, por medio de

la consulta médica que brinde el médico del EBAIS correspondiente. También, se

dará consejería una vez se tenga el resultado, y para ello, se abrirá una consulta

médica adicional en aquellos casos con pruebas positivas, pero en los casos de

pruebas negativas, la consejería será dada por el médico del EBAIS

correspondiente.

La prueba rápida para el diagnóstico VIH se promocionará a la población por la

ventaja de obtenerse un resultado en minutos, se divulgará el uso de la prueba en

la población para que se realicen el examen y con ello mejorar la detección de

casos de VIH positivos sin diagnóstico. Los casos que den positivos por

confirmación, luego de haber recibido consejería, se referirán a la Clínica de VIH

del HMS para su abordaje oportuno, contribuyéndose así, en la disminución de la

transmisión sexual, según el objetivo 1 desarrollado en Examen de Medio Periodo

del Ministerio de Salud. Además esto permitirá generar información en el ASB

sobre la población de 15 años y más que se realizan la prueba y reciben

consejería y con los resultados obtenidos enfocar los programas preventivos a las

poblaciones de mayor riesgo, y permitirá a su vez prevenir la transmisión vertical

con la detección de nuevos casos y su tratamiento oportuno.

Para implementar las pruebas rápidas de VIH se requiere que el AS planifique en

su Plan de Gestión Local la necesidad de la compra para poder darle contenido en

el presupuesto del año 2014. Una vez obtenidos los insumos de las pruebas

rápidas, el laboratorio clínico del ASB se encargará de realizar la prueba a cada

persona que se le indique y esté de acuerdo en realizársela (Firma del

consentimiento informado), respetando el nuevo algoritmo diagnóstico avalado por

el Ministerio de Salud.

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Para determinar si el proyecto puede ponerse en práctica, se evaluaron cuatro

puntos cruciales como son la viabilidad, la medición, el alcance y la relevancia, los

cuales se detallan a continuación.

a. Viabilidad

Se cuenta con infraestructura y personal de laboratorio.

Se cuenta con la durabilidad, por que se programará como parte de los planes de Gestión Local.

El proceso de la prueba es capacitable, pues, operativamente es un procedimiento sencillo y rápido.

El costo es manejable desde el punto de vista de adquisición de pruebas y trabajo del personal.

Como mecanismos de control se enviarán aquellas pruebas positivas para ser confirmados en el centro de referencia de acuerdo al algoritmo de pruebas rápidas de VIH.

b. Medición

Se puede determinar los tiempos de respuesta para el desarrollo de la prueba rápida de VIH y la obtención de su resultado.

Es una prueba cualitativa con altos estándares y aprobada por la FDA, en donde las pruebas positivas se confirmarán mediante otra prueba de ELISA en forma oportuna.

Se puede instaurar indicadores de pruebas enviadas, pruebas realizadas y resultados obtenidos.

c. Alcance

Diagnóstico oportuno de VIH en Población PEMAR, o para aquellas personas que lo soliciten, embarazadas, entre otras.

Proporcionará información importante para la toma de decisiones en las acciones de prevención.

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d. Relevancia

Da mejor capacidad resolutiva al Área de Salud y permite la detección oportuna de la enfermedad.

Permite disminuir la saturación de los servicios del Hospital Monseñor Sanabria, específicamente el laboratorio clínico, el cual debe de realizar las pruebas de ELISA por VIH a las personas enviadas de todas las áreas de salud de la Región Pacífico Central.

Proceso controlado directamente por el Área de Salud, ya que, no depende de la disponibilidad de pruebas de ELISA del laboratorio del hospital.

El tiempo de repuesta es más corto para el usuario y para los programas de prevención y detección de VIH.

Ruta de Cambio

Para poder desarrollar la propuesta se establece una Ruta de Cambio, la cual funciona como una herramienta para analizar la lógica flexible en el “análisis de procesos complejos de cambio social” (Retolza, 2010).

Para trazar una ruta de cambio, se siguieron los cuatro pasos descritos en la Guía de Teoría de Cambio de PNUD- Hivos (Retolza, 2010) , respondiendo una serie de preguntas respecto a los supuestos que direccionan el cambio de la propuesta en el proyecto, como se muestran a continuación:

Paso1. Identificación de Áreas Estratégicas

¿Qué se quiere lograr? Realizar Pruebas Rápidas en el Área de Salud de Barranca para la detección oportuna de casos nuevos por VIH y la generación de información estratégica para la toma de decisiones en Monitoreo y Evaluación de la enfermedad.

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22

¿Cómo se va a lograr? ¿Quiénes son los actores Claves?

Paso 2. Lluvia de ideas para la identificación de las condiciones necesarias para el logro de cada una de las áreas estratégicas. 1. Conocer el nuevo algoritmo para el diagnóstico de VIH.

IDEAS:

a. Localizar a las personas involucradas en la modificación del

algoritmo de VIH existente.

b. Estudiar la viabilidad del nuevo algoritmo en el Área de Salud de

Barranca.

c. Mantener la accesibilidad al nuevo algoritmo de pruebas rápidas de

VIH para consultarlo cuando sea necesario.

¿Cómo lograrlo? Actores Claves

Conocer el nuevo algoritmo para el diagnóstico

de VIH

Ministerio de Salud,

Laboratorio de Referencia de VIH

HSJD

Capacitar a los dirigentes del proyecto en el

manejo del nuevo algoritmo

Laboratorio de Referencia de VIH

HSJD

Garantizar la disponibilidad de la prueba rápida

de VIH

Jefatura de Laboratorio Clínico ASB

Articular con el Laboratorio Clínico del HMS la

confirmación de las pruebas rápidas de VIH

positivas

Jefatura de Laboratorio Clínico ASB,

Laboratorio Clínico del HMS

Crear indicadores propios con la información

generada por el uso de las pruebas rápidas en

Área de Salud.

Jefatura de Laboratorio y de Consulta

Externa

Mejorar las acciones de Monitoreo y

Evaluación del Área de Salud de Barranca, por

medio de decisiones bien dirigidas a la

prevención y promoción de la enfermedad.

Jefatura de Laboratorio y de Consulta

Externa

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23

2. Capacitar a los dirigentes de proyecto en el manejo del nuevo algoritmo.

IDEAS:

a. Las capacitaciones permitirán extender el conocimiento al resto del

equipo de trabajo.

3. Garantizar la disponibilidad de la prueba rápida

IDEAS:

a. Es necesario programar la compra de las pruebas rápidas de VIH en el

Plan de Gestión Local para darle contenido presupuestario.

b. Establecer un cartel de compras bien elaborado para gestionar la

compra de las pruebas rápidas de VIH.

4. Articular con el Laboratorio Clínico del HMS la confirmación de los casos

positivos obtenidos con las pruebas rápidas.

IDEAS:

a. Programar una reunión con los encargados del laboratorio del HMS

para enterarlos del nuevo algoritmo, de las ventajas de realizar

Pruebas Rápidas para la detección de anticuerpos de VIH y de la

importancia de mantener buena comunicación para la confirmación

de los casos positivos.

5. Crear indicadores propios con la información generada por el uso de las

pruebas rápidas en Área de Salud.

IDEAS:

a. Calcular por grupos etarios y por sexo, los porcentajes de nuevos

casos de VIH, de quienes se han realizado la prueba por primera

vez, entre otros datos.

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24

6. Mejorar las acciones de prevención del Área de Salud de Barranca, por medio

de decisiones bien dirigidas a la prevención y promoción de la enfermedad.

IDEAS:

a. En base al punto anterior, los datos obtenidos permitirán dirigir los

programas de prevención según la necesidad establecida.

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25

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SEGUNDO TRIMESTRE

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26

Paso 4. Identificación de los supuestos de partida.

Supuestos críticos o de alto riesgo.

1. Conocimiento y manejo del nuevo algoritmo diagnóstico de VIH: Se

requiere localizar a las personas claves involucradas en el algoritmo de

pruebas rápidas de VIH para capacitar a las dirigentes de este proyecto en

el manejo del nuevo algoritmo. Posteriormente, se capacitará al personal

médico y del laboratorio del ASB.

2. Confirmación de las pruebas rápidas de VIH positivas en el

Laboratorio Clínico del HMS: Esto va depender de la disponibilidad de los

reactivos de ELISA del Laboratorio Clínico del HMS para la confirmación

de los casos positivos de las pruebas rápidas de VIH.

3. Incluir en el Plan de Gestión Local la compra de los insumos de

pruebas rápidas. Una vez concluida la investigación, se presentará la

propuesta a la Dirección Médica ASB para su aprobación e iniciar las

gestiones de compra de las pruebas rápidas planificadas en el PGL del año

2014, con la finalidad de darle contenido presupuestario y poder iniciar las

gestiones de compra de las pruebas rápidas de VIH.

Con base a lo anterior, es muy importante, garantizar el cumplimiento de los

supuestos críticos arriba descritos, y para ello se sugiere realizar un

cronograma de las actividades necesarias para comprobar si los supuestos

siguen siendo válidos o deben de cuestionarse de manera conjunta para

modificarlos en caso necesario, tal cronograma se detalla en la

Planificación Operativa.

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27

En base a la ruta de cambio anterior, se formulan los siguientes objetivos:

VI. Objetivos de la Propuesta Objetivo General

Generar información estratégica sobre la aplicación de la prueba rápida en

el ASB a fin de mejorar el diagnóstico oportuno del VIH y la efectividad de

los programas de prevención.

Objetivos Específicos

Aumentar la oferta y la demanda de la prueba rápida para el diagnóstico

oportuno de VIH en el Área de Salud de Barranca para el 2014.

Revisar el sistema de notificación de casos positivos por VIH, coordinando

con la Clínica de VIH del Hospital Monseñor Sanabria, para un abordaje

oportuno durante el 2014.

Establecer un sistema de información con los datos generados por las

pruebas rápidas de VIH en la población del Área de Salud de Barranca en

el 2014 y con ello orientar los programas de prevención.

VII. Desarrollo de la propuesta

La propuesta es desarrollada por las investigadoras durante el proceso del II

Diplomado Centroamericano de VIH, para lograrlo se contó con la colaboración de

expertos como fueron los profesores del curso y de profesionales de

USAID/PASCA.

En forma previa al planteamiento escrito de la propuesta, se conversó con el

Director del Área de Salud Barranca sobre el tema de investigación a desarrollar,

quien se mostró interesado para su desarrollo posterior en el área de salud,

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28

porque mejora su capacidad resolutiva y permite un abordaje oportuno a la

población adscrita al Área de Salud de Barranca.

Además, al inicio de la investigación, se conversó del tema con la Coordinadora

Regional de Microbiología y el Coordinador de la Clínica de VIH del HMS, los

cuales, estuvieron de acuerdo en apoyar la propuesta; posteriormente se

realizarán las coordinaciones necesarias a la culminación de este proyecto.

Para aumentar la oferta y la demanda de la prueba rápida, en el 2014, se

establecerá una campaña de divulgación de la prueba, sobre las ventajas que

presenta a las poblaciones de riesgos como HSH, trabajadores y trabajadores del

sexo, población trans, identificados en las consultas médicas, o en grupos ya

organizados en el Área de Salud como son el Grupo de Mujeres y en Talleres de

Jóvenes. La idea es realizar la prueba rápida, y con ello obtener casos de VIH

positivos aún no diagnosticados, todo con una estricta confidencialidad. El

resultado esperado es que el acceso a las pruebas rápidas genere información

estratégica para la toma de decisiones en la dirección de acciones preventivas y

manejo de la enfermedad, especialmente, prevenir nuevas infecciones mediante

las relaciones sexuales.

Parte de las acciones para aumentar la demanda de la Prueba Rápida es la

consejería antes y después de la prueba, por lo tanto, se considera necesario

programar dentro de las consultas médicas por EBAIS consejería previa a

realizarse la Prueba Rápida. Cuando la prueba da negativa, igualmente, se

brindará consejería con la idea de incentivar acciones preventivas en el paciente y

concientizarlo en el grado de importancia de realizarse nuevamente la prueba

cuando se le indique. Cuando la prueba de positiva, se abrirá una consulta

especial para abordar el caso de manera cuidadosa y estrictamente confidencial.

Page 29: INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP … · 5 I. Resumen Ejecutivo La presente propuesta está dirigida al Monitoreo y Evaluación del VIH y sida en el Área

29

El sistema de notificación de los casos positivos es ausente en el Área de Salud,

principalmente, porque los casos positivos son captados por la Clínica de VIH del

Hospital Monseñor Sanabria, por lo tanto, son ellos los encargados de trasladar la

información completa de notificación al Ministerio de Salud. Es por eso, que se

propone revisar el sistema de notificación que se implementará una vez se

dispongan de las Pruebas Rápidas, para ello, es necesario conocer el nuevo

algoritmo diagnóstico aprobado por el Ministerio de Salud, conocer cómo se

confirman los casos positivos y verificar la notificación en base a las

confirmaciones previstas.

El sistema de información generado con base al uso de las Pruebas Rápidas, será

a partir de registros manuales que proporcione el Laboratorio Clínico, por ende,

será muy importante que los datos demográficos que presenten las boletas de

solicitud de la prueba sean completos, claros y precisos. Actualmente, no se

dispone de un sistema informático en ninguna área de salud de la Región Pacífico

Central, aspecto en cual, es preciso mejorar, sin embargo, es posible mantener la

información en total confidencialidad en bitácoras de trabajo.

Los datos suministrados se utilizarán para construir indicadores de proceso y de

impacto para el Monitoreo y Evaluación del VIH y sida en la población del Área de

Salud de Barranca, también, permitirá programar acciones preventivas mejor

dirigidas en poblaciones específicas que necesiten de especial atención, por

ejemplo, con charlas sobre el uso del condón en población estudiantil.

Una vez concluida la propuesta de investigación, se presentará formalmente al Dr.

Francisco Loaiza Ávila, Director Médico del Área de Salud Barranca, para su

aprobación e inclusión en el Plan de Gestión Local del año 2014, con su

correspondiente contenido presupuestario.

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30

VIII. Marco Lógico

El Marco Lógico funciona como un instrumento para evaluar los objetivos antes

planteados, facilita comprender la lógica del proyecto y las actividades claves que

permiten el desempeño exitoso durante el proceso. Lo anterior implica formular

indicadores de desempeño en cada etapa del proyecto y los posibles obstáculos

para lograr los objetivos.

El siguiente cuadro corresponde al Marco Lógico del proyecto para el diagnóstico

más oportuno de VIH y sida en la población del Área de Salud de Barranca

utilizando pruebas rápidas.

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31

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diagnóstico oportuno de VIH en el Área de Salud de Barranca para el 2014.

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32

Revisar el sistema de notificación de casos positivos por VIH, coordinando con la Clínica de VIH del Hospital Monseñor Sanabria, para un abordaje oportuno durante el 2014.

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Page 33: INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP … · 5 I. Resumen Ejecutivo La presente propuesta está dirigida al Monitoreo y Evaluación del VIH y sida en el Área

33

Establecer un sistema de información con los datos generados por las pruebas rápidas de VIH en la población del Área de Salud de Barranca en el 2014 y con ello poder

orientar los programas de prevención

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34

IX. Organización para la implementación financiamiento y propuesta de

seguimiento.

La Coordinadora de la Jefatura de Laboratorio y la Coordinadora de la Consulta

Externa, desarrollarán la propuesta del uso de las Pruebas Rápidas de VIH en el

Área de Salud, principalmente, porque se cuenta con el consentimiento del Dr.

Francisco Loaiza Ávila, Director Médico de dicha institución. Ellas serán las

responsables de la ejecución y monitoreo de la implementación de Pruebas

Rápidas de VIH, para lograrlo se obtendrá financiamiento de la institución, por

medio de la programación de la compra en el Plan de Gestión Local del Área de

salud para el año 2014.

La propuesta debe ser conocida por el Laboratorio Clínico del Hospital Monseñor

Sanabria y por la Clínica de VIH es por eso, que se programará una reunión con

las personas claves, Director(a) del Laboratorio Clínico y Coordinador de la Clínica

de VIH para que analicen la propuesta y se integren en ella. El resto del personal

del laboratorio clínico del hospital, deberá seguir las instrucciones pertinentes del

proyecto para darle continuidad, sobre todo, en lo que respecta al nuevo algoritmo

diagnóstico del VIH.

Una vez acordado el punto anterior, se procederá a utilizar las Pruebas Rápidas

en el Laboratorio Clínico del Área de Salud luego de haberse recibido la

capacitación contratada con el proveedor. El Recurso Humano utilizado para

realizar las pruebas, utilizará tiempo debidamente programado, es decir, si fuera

necesario utilizar tiempo extraordinario para darle continuidad a la realización de

las pruebas rápidas por algún hallazgo trascendental en salud, por ejemplo,

aumento de pruebas por dengue, esto será debidamente proyectado en el PGL.

Por otro lado, los datos obtenidos por la realización de las pruebas en el

Laboratorio Clínico del Área de Salud, serán registrados manualmente en un

archivo de Excel y en una Bitácora de trabajo diario. Mes a mes, se realizarán

estadísticas del uso de las PR y se desarrollarán los indicadores cuando se tengan

datos suficientes. Esta labor será coordinada por el Director (a) de Laboratorio y

analizada en conjunto con la Coordinadora de Consulta Externa.

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35

Para recopilar los datos de las acciones de divulgación, se utilizará registros

manuales de las charlas programadas con los Grupos de Mujeres y de Jóvenes,

como son listas de asistencia con información demográfica importante; para ello,

se contará con la colaboración de las compañeras de Trabajo Social que laboran

en el Área. En los EBAIS, se llevará un registro en actas de las personas que

fueron enteradas del uso de la prueba, en los casos cuando se dé la promoción

durante la consulta médica. Toda esa información, será utilizada para formular

otros indicadores del primer objetivo de este proyecto.

La notificación de los casos positivos por parte del Área de Salud está

condicionada con la confirmación diagnóstica, por eso es muy significativa la

devolución de información confirmatoria por parte del Laboratorio del Hospital. Si

no hubiese la apertura de devolver tal información, entonces, se negociará que se

proporcione información general de edad, sexo, y zona geográfica de los casos

positivos en el Área de Salud, y la notificación será realizada por la Clínica de VIH.

Está claro que, es imprescindible información estratégica para la toma de

decisiones en el Monitoreo y Evaluación de la enfermedad pero, si no es posible

tener datos confidenciales de los casos positivos generados gracias a esta

propuesta, al menos, se espera contribuir con información adicional a la que se

maneja en la Clínica de VIH, y la vez, se retroalimente el sistema de información

del Área de Salud.

Page 36: INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP … · 5 I. Resumen Ejecutivo La presente propuesta está dirigida al Monitoreo y Evaluación del VIH y sida en el Área

36

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37

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38

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39

XI. Costo de la aplicación de la propuesta

De acuerdo a datos históricos que dispone el laboratorio clínico, se enviaron 841

pruebas de VIH al Hospital Monseñor Sanabria en el año 2012, se programará la

compra de 1500 pruebas rápidas de VIH para el año 2014, abarcando un

incremento de 78%. Ante la posibilidad de incremento por el interés del usuario

por la disponibilidad del nuevo método de pruebas rápidas, principalmente al ser

promocionado a grupos de riesgo. De acuerdo a los resultados anuales

obtenidos, se incrementará el número de pruebas a comprar en los años

posteriores. La capacitación para el uso de la prueba rápida por los funcionarios de laboratorio,

la realizará el Director(a) de Laboratorio Clínico, y la capacitación para los médicos

será realizada por la Coordinadora de Consulta Externa, el presupuesto para ello,

será programado también en el PGL del año anterior. Estas capacitaciones serán

realizadas en el edificio del Área de Salud de Barranca. Cabe mencionar además,

que las capacitaciones son actividades que se incluyen en el objetivo de “Revisión

de la notificación” por la razón de que, la notificación de casos positivos está

directamente relacionada con el conocimiento sobre el algoritmo diagnóstico y

sobre el uso correcto de las pruebas rápidas. No se incluyó en el primer objetivo,

pues, la “demanda y oferta” está más relacionado con gestiones administrativas

para la ofrecer el servicio de pruebas rápidas y con invitar a la población a utilizar

dicho servicio.

A continuación se detallan los costos de todas estas actividades y otras

relacionadas a cada objetivo específico.

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Presupuesto necesario para aumentar la oferta y la demanda de pruebas rápidas del VIH en el ASB en el año 2014.

Concepto Unidad de medida

Unidad Costo/precio Total

Pruebas rápidas de VIH

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Materiales (panfletos, cartulinas, impresiones)

30 horas

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Consejería antes y después de la prueba

9 Médicos por EBAIS

1 Médico para consulta por prueba positiva

30 horas

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Total ₡2.638.000

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Presupuesto para la revisión de la notificación de los casos positivos de VIH en el ASB en el año 2014.

Concepto Unidad de medida

Unidad Costo/precio Total

Envió de Muestras positivas al HMS

Cantidad de viajes al HMS

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Revisión de V01 llenas y entregadas

Encargado de estadística

44 horas

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Capacitaciones a funcionarios de laboratorio

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Capacitaciones a los médicos

15 médicos 15 horas ₡6000 ₡90.000

Total ₡383.000

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Costo total del proyecto es de ₡ 3.576.000.00 ($7046.00 al tipo de cambio de ₡507,5 por dólar) aproximadamente.

XII. Resultados Esperados

Con el desarrollo de la investigación se espera obtener los siguientes resultados:

Sea implementada la Propuesta de Pruebas Rápidas de VIH en el Área de Salud Barranca como una oportunidad de mejora para la detección de VIH en poblaciones de riesgo y su abordaje oportuno en el 2014.

Sea presentada la Propuesta de Pruebas rápidas de VIH en el Área de Salud Barranca como una oportunidad de mejora para la detección de VIH en poblaciones de riesgo y su abordaje oportuno al Director Médico del ASB en los últimos meses del 2013, para su aprobación e inicio de gestiones administrativas como es la inclusión de la compra de pruebas

Presupuesto para establecer un sistema de información con los datos generados por las pruebas rápidas de VIH en la población del Área de Salud de Barranca en el 2014 y con ello orientar los programas de prevención.

Concepto Unidad de medida

Unidad Costo/precio Total

Revisión y análisis de datos

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Organización de campañas de prevención

1 Profesional 20 horas

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Ejecución de campañas

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Total ₡555.000

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rápidas de VIH en el Plan de Gestión Local del año 2014 con su correspondiente contenido presupuestario.

Se espera tener claro la ruta de notificación de casos de VIH en coordinación con el Laboratorio Clínico del HMS (para la confirmación de pruebas positivas) y con la Clínica de VIH en el primer trimestre del 2014.

Los datos estratégicos serán utilizados gracias al uso de las pruebas rápidas en el ASB, eso implica construir información epidemiológica de la enfermedad según sexo, edad y zona geográfica.

Con un enfoque de Monitoreo y Evaluación de la respuesta contra el VIH y sida en el ASB, se pretende utilizar la información estratégica generada por el uso de la PR con el fin de fortalecer los programas de prevención de la enfermedad.

Se hayan realizado campañas de divulgación en poblaciones de riesgo durante el 2014, sobre el uso de la prueba rápida de VIH, principalmente de su ventaja en la obtención de un resultado en minutos.

Se espera establecer una consulta especial para la consejería después de un resultado positivo VIH. La consejería antes de la prueba y después de un resultado negativo, será realizada por el médico de EBAIS correspondiente.

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XIII. Bibliografía

Ministerio de Salud, 2012. Examen de Medio Periodo Costa Rica (Borrador). Ministerio de Salud, 2010.Plan Estratégico Institucional VIH y sida 2011-2015. Organización Panamericana de la Salud (OPS), 2012. Vigilancia de la infección por el VIH basada en la notificación de casos: recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH. Washington, D.C. Retolza I. 2010. Teoría de Cambio. Un Enfoque de Pensamiento-Acción para navegar en la complejidad de cambio social.

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ANEXOS

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XIV. Anexos

ANEXO 1

Tomado de Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, 2011. Propuesta para la validación del algoritmo diagnóstico de VIH.

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ANEXO 2

Tomado de Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, 2011. Propuesta para la validación del algoritmo diagnóstico de VIH.