UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

MIRANDA PEREZ ARTURONAVA COLIN CLEMENTE

PRCTICA CNICA III

EXPLORACIN DE TRAX

GALICIA ANGUIANO CHRISTIAN MICHELLE

1307

21-AGOSTO-2013

INSPECCIN DE TRAX

En primera instancia se puede inspeccionar piel, uas, labios fruncidos, pezones, dedos en palillo o aleteo nasal para comprobar si hay cianosis o palidez. Pueden ser pistas para problemas respiratorios o cardiacos. Los labios fruncidos suelen acompaar el incremento del esfuerzo respiratorio. Por su parte, los dedos en palillo de tambor se asocian con cambios fibrticos crnicos en el pulmn, con la cianosis crnica por cardiopata congnita y con la fibrosis qustica. El aleteo nasal durante la inspiracin es un signo de falta de aire, sobre todo cuando se ven afectados intensamente los alveolos. Huela la respiracin; la infeccin intratorcica puede ser maloliente. Observe si existen mamilas supernumerarias, pista frecuente de una anomala congnita, sobre todo en paciente de raza blanca. (1)

Los msculos accesorios mayores que elevan la caja torcica son:

Esternocleidomastoideos, serrato anterior, escaleno, intercostal externo, esternocostales.

Los msculos que empujan la cara torcica hacia abajo son los rectos abdominales y los intercostales internos. (2)

La secuencia normal de la inspiracin es:1.- El diafragma se contrae y desciende a la vez que asciende el abdomen (rea epigstrica).

2.- Expansin lateral de las costillas mientras asciende y se proyectan hacia afuera.

3.- Finalmente se eleva la porcin superior del trax.

Sin embargo, durante el ejercicio, muchos otros msculos se vuelven de importancia para la respiracin. Durante la inspiracin, los intercostales externos elevan las costillas inferiores y afuera, aumentando las dimensiones lateral y anteroposterior del trax. Los msculos escalenos y esternocleidomastoideos tambin intervienen, sirviendo para elevar y llevar hacia afuera las costillas superiores y el esternn.

En las persona sanas, los msculos del cuello (msculos accesorios de la inspiracin) actuaran solo durante una respiracin profunda. (3)

PATRN DE RESPIRACIN.

Frecuencia: La frecuencia respiratoria est dada por la cantidad de ciclos respiratorios (inspiracin-espiracin) que se producen en un minuto. En el recin nacido es alrededor de 40 respiraciones por minuto y esta frecuencia va disminuyendo paulatinamente con los aos a los 5 aos es de 26 respiraciones, de los 15-20 aos son 20 respiraciones, 18 respiraciones por minuto de los 20-25 aos, de los 25-30 aos son 16 respiraciones y de 18 respiraciones por minuto por encima de los 40 aos.

En la mujer es ligeramente ms rpida que en el hombre. No es necesario advertir al paciente de que va a contar el nmero de respiraciones; ya que ello puede inducir una respuesta inconsciente y producir un error; es mejor tomar el nmero de respiraciones mientras se toma el pulso. Las frecuencias respiratorias pueden variar en los distintos estados de vigilia y sueo. (4)

Disnea: Respiracin entrecortada, respiracin laboriosa. (3)

Taquipnea: Es el aumento de las frecuencias respiratorias; estas se observan en procesos pleuropulmonares agudos, insuficiencia cardiaca izquierda, adems del ejercicio, dolor, fiebre, anemia, etctera. Se considera que es taquipnea cuando son por encima de 25 respiraciones por minuto.

Taquipnea simple: Cuando hay un aumento en la frecuencia respiratoria pero permanece la misma amplitud.

Respiracin superficial: Esta el aumento en la frecuencia respiratoria pero disminuye la amplitud.

Polipnea: Permanece el aumento de la frecuencia respiratoria pero con aumento de la amplitud.

Bradipnea: Es la disminucin de la frecuencia respiratoria .Se puede observar en enfisema pulmonar, acidosis metablica y en depresiones del sistema respiratorio por narcosis carbnico, opiceos u otras drogas sedantes. Se considera bradipnea cuando son menos de 12 respiraciones por minuto. (4)

Hiperventilacin: Respiracin rpida y profunda; aumento de volumen corriente y de la frecuencia respiratoria; ritmo regular. (3)

Ortpnea: dificultad para respirar en decbito supino.

Apena: Interrupcin de la respiracin durante la fase espiratoria.

Apneusis: Cese de la respiracin durante la fase inspiratoria.

Ritmo: La palabra ritmo fue inventada en Grecia, Rythmo,s que as lo llamaban, significa fluir, circular, algo que no se detiene ni se atasca. Se debe observar que debe ser uniforme, no demasiado superficial ni muy profundo. Esta es la regularidad de los ciclos en cuanto a la relacin cronolgica entre inspiracin, espiracin apnea (lo normal es 3:2:1). (5)

Tipos de respiracin:

Normales: Consiste de la sucesin rtmica y fluida de los movimientos de expansin y retraccin, sin que el ojo puede observar ningn intervalo entre el final del uno y el inicio del otro. Representado por 10 todo el tiempo ocupado por el acto respiratorio y la pausa que le sigue, la inspiracin se considera que dura 5, la espiracin 4 y la pausa que le sigue 1. (1)

1.- Toracoabdominal: Es propio del sexo masculino, la contraccin enrgica del diafragma motiva la dilatacin inspiratoria de la parte inferior del abdomen y trax.

2.- Costal superior: Propio del sexo femenino. La accin de los msculos de la cintura escapular, sobre todo escalenos y esternocleidomastoideos, desplaza hacia arriba y adelante la parte superior del trax, con un mximo a nivel de la III y IV costillas.

La respiracin toracoabdominal en la mujer se puede observar en procesos dolorosos del trax o signos de virilizacin; en el caso del hombre cuando presenta la respiracin costal superior nos da el signo de feminizacin o asma bronquial y procesos abdominales.

Anormales 1.- Respiracin de Cheyne-Stokes: Se caracteriza por una fase de apnea, de duracin variable (10-30seg) seguida de una serie de respiraciones, que progresivamente van aumentando en amplitud y frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apneica, y as peridica y sucesivamente. Durante el periodo de apnea o interrupcin de la respiracin, el CO2 se acumula en la sangre y gradualmente estimula el centro respiratorio hasta este alcanza un mximo de actividad, produciendo una serie de respiraciones profundas. Esta respiracin forzada elimina su exceso, con lo que desaparece la estimulacin del centro respiratorio y la respiracin cesa de nuevo hasta que la reacumulacin de CO2 lo vuelve a activar.

Este tipo de respiracin se puede observar en afecciones vasculares esclerosas del cerebro, insuficiencia cardiaca izquierda, algunas neuropatas orgnicas tumorales, respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes o por intoxicaciones.

2.- Respiracin de Biot: Son respiraciones irregulares en profundidad interrumpida por intervalos de apnea, perdiendo el ritmo repetitivo de la respiracin peridico. Se asocia a aumentos graves de la presin intracraneal. Los cambios en el ritmo respiratorio son significativos. Cuando aumenta el esfuerzo respiratorio o las respiraciones son ms profundas de lo normal, pueden utilizarse los msculos accesorios respiratorios: esternocleidomastoideos y trapecios. (1)

3.-Respiracin grande de Kussmaul: Depende de una estimulacin enrgica de centro respiratorio por acidosis. Es propia del coma urmico y del diabtico clsico. Consiste en una inspiracin profunda y ruidosa seguida de una pausa, y de una espiracin rpida separada por un intervalo de la inspiracin que le sigue. Durante la inspiracin el pulso siempre es dicroto.

4.- Respiracin suspirosa o disfrnica: Se caracteriza por una serie de inspiraciones profundas seguidas de una espiracin rpida, motivo de un ruido particular conocido como suspiro. Acompaada de una sensacin angustiosa de sofoco y ansiedad, puede durar varias horas, y cede ms o menos despus de una inspiracin y espiracin completas, logradas al cabo de varios intentos.

5.- Respiracin paradjica: Cuando las fracturas son mltiples o bilaterales, o la costilla se fractura en dos o ms puntos, o se asocian a fracturas del esternn se puede perder la estabilidad de la pared torcica con grave trastorno para la funcin respiratoria. Esto es lo que se conoce como volet costal que es flacidez o inestabilidad de la pared torcica. Durante la inspiracin, y como consecuencia de la presin negativa intratorcica, las costillas fracturadas se deprimen hacia el trax, interfiriendo en la expansin del pulmn subyacente. En la espiracin sucede a lo contrario; cuando la caja torcica se deprime, el volet es lanzado hacia el exterior. Algo similar ocurre con el mediastino durante la inspiracin, es atrado hacia el lado sano, y en la espiracin hacia el patolgico. La circulacin de retorno al corazn queda dificultada.

6.- Respiracin alterante: Descrita por Galli y Netousek, consiste en la sucesin alternada de una respiracin grande y de otra pequea; es un fenmeno idntico al del pulso alternante, con una sstole fuerte seguida de otra pequea, y as sucesivamente. Se encuentra en sujetos desnutridos o caqucticos.

7.- Respiracin en escalera: Se observa a continuacin de un esfuerzo fsico intenso y prolongado, y en ocasiones tras practicar la clsica prueba de Valsalva. La respiracin es cada vez ms profunda hasta un cierto lmite, a partir del cual disminuye la amplitud. Se atribuye al aumento de la tensin endocraneal durante el esfuerzo, la cual compromete la circulacin y consecutiva la nutricin del tejido nervioso; con el ritmo escaleriforme ascendente, cesa esta anmala situacin.

8. Respiracin jadeante: Es entrecortada y teatral. La inspiracin, ruidosa y rpida, se sigue de una espiracin violenta. El sujeto esta agitado y siente que le falla el aire, se seala despus de ejercicios fsicos y excitaciones psquicas. El jadeo constituye la representacin tpica de la pasin sexual al acercarse el clmax y orgasmo.

9. Hipo: Es una convulsin inspiratoria brusca, determinada por la contraccin mioclnica del diafragma acompaada de la disminucin del calibre de la glotis, lo que produce un ruido glutural. Hay dos tipos de hipo:

Central: Se presenta cuando las personas presentan hipertensin craneal, o en personas que padecen de nervios y estrs.

Perifrico: Tiene su origen en vsceras torcicas, digestivas o lesiones de la regin cervical.

Signos de dificultad ventilatoria:

1.- Aleteo nasal inspiratorio.2.- Tiraje: Es el hundimiento o retraccin de los espacios intercostales o de las fosas supraesternal o supraclavicular. Se debe a un aumento de la presin intratorcica.3.- Utilizacin de la musculatura accesoria de la respiracin (msculos esternocleidomastoideos, trapecios e intercostales).4.- Respiracin en balancn: durante la inspiracin se deprime. (5)

Respiracin audible a distancia: Cuando existe una obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea) la inspiracin se efecta con dificultad. Esto da origen a una retraccin de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiracin (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornajeo estridor). Un suspiro audible, a veces profundo, que se suma a una respiracin por lo ms normal se asocia a tensiones emocionales o a episodios insipientes de hiperventilacin mas graves. Los suspiros solo tienen significado si excede de infrecuentes de la vida diaria. Si el rbol bronquial esta obstruido por cualquier motivo, el aire inspirado tiene dificultades para vencer la resistencia y abrirse paso. El atrapamiento areo es el resultado de un trabajo respiratorio prolongado, pero ineficaz. La frecuencia respiratoria aumenta para compensar y, cuando esto ocurre el trabajo respiratorio se hace ms superficial, aumenta la cantidad de aire atrapado y se insuflan los pulmones. (1)

Se le pedir al paciente que se siente bien recto, desnudo de la cintura hacia arriba. La ropa de cualquier tipo es una barrera real. Cuando no sea necesaria la exposicin total, se ocupara una sabana o una bata para que el paciente pueda cubrirse. Colocar al paciente de modo que la luz llegue en distintos ngulos. Observar la forma y simetra del trax desde adelante y desde atrs.

El mdico debe situarse a un metro, dirigir su vista a lo largo de la lnea media anterior del trax o de la columna vertebral. Este mtodo es para evidenciar las asimetras estticas o dinmica del trax normal.

El trax normal exige una asimetra de las dos mitades, tanto en su volumen como en su conformacin. La pared anterior presenta un ligero abombamiento. La pared anterior se levanta desde la clavcula hasta la IV costilla y disminuye de aqu en adelante. En la parte media del trax, aparece un surco vertical desde la articulacin del mango con el manubrio esternal hasta la apfisis xifoides, y a veces otro transversal por la depresin del V y VI cartlagos costales, conocido como surco de Harrison. El ngulo formado por los dos rebordes costales anteriores, al encontrarse con el apndice xifoides debe ser casi recto (80). Los espacios intercostales suelen ser algo hundidos, y en las dos terceras partes superiores de los individuos bien nutridos no se ven, pero aparecen en la parte inferior y laterales del trax, donde la musculatura es dbil. Las regiones supra e infraclaviculares tienen que formar casi un plano. A nivel de la V costilla de cada lado se encuentran los pezones. La VII costilla suele sobresalir ms que las otras en la parte posterolateral del trax; el hecho de que sobresalga tan exageradamente es anormal como si lo hace insuficientemente.

El plano posterior del trax presenta un abombamiento discreto entre las escapulas aplicadas de plano y de manera simtrica, cubriendo la II y VII costilla. En el hombre con musculatura bien desarrollada, el trax tiene forma cnica, con el vrtice dirigido hacia el abdomen y la base hacia el cuello. En la mujer ms cilndrico.

Dentro de la normalidad el trax vara en relacin con los distintos tipos constitucionales. En los astnicos, es alargado, estrecho, con las costillas muy oblicuas y la X flotante; en los pcnicos es corto y globuloso, con las costillas casi horizontales, y en los astnicos llama la atencin el grosor de la partes musculares y la robustez sea.

Inspeccione la movilidad de la pared del trax durante la respiracin. Su expansin debe ser simtrica, sin que se detecte el empleo de los msculos intercostales. La respiracin diafragmtica, por el contrario, es el resultado del movimiento del diafragma ajustndose a la presin intratorcica. La respiracin abdominal implica la contraccin del diafragma y la contribucin de los msculos del abdomen, dando lugar a la expansin y contraccin de las paredes del abdomen. No es raro detectar un patrn de respiracin abdominal, sobre todo en nios pequeos. La respiracin torcica, sin embargo, es la norma en casi todas las edades, a menos que estn comprometidos los msculos intercostales u otros msculos del trax, o que la persona tenga la necesidad fisiolgica de emplear todo los recursos respiratorios. Los hombres tienden ms la respiracin diafragmtica, y las mujeres, sobre todo las gestantes, a la torcica.

La asimetra del trax puede deberse a una desigual expansin y compromiso respiratorio producido por un pulmn colapsado o por la limitacin de la expansin por aire, liquido o masa extrapleural. El abombamiento uni o bilateral puede deberse a la reaccin de las costillas y espacios intercostales ante una obstruccin respiratoria. Una espiracin prolongada y abombamientos asociados con la espiracin suelen deberse a la obstruccin al flujo de salida o a una accin seudovalvular por tumor, aneurisma o cardiomegalia. El ngulo costal se aplana a ms de 90.

Tipos de trax:

Por deformidad congnita:

a) Trax de zapatero, el esternn se hunde e. su parte inferior (pectus escavatum), deformacin casi siempre congnita y, otras veces, secuela tambin del antiguo raquitismo. Es la identacin de la parte inferior del esternn sobre el apndice xifoides. Es ms predominante en los hombres.

b) Trax cifoescolitico, en el que las posibles desviaciones de la columna (cifosis, lordosis y escoliosis) se combinan en diferentes formas. Estos trastornos son muchas veces congnitos y, otras, consecuencia de espondilitis tuberculoso (mal de Pott, raquitismo u otro).

c) Trax piriforme, caracterizado por una expansin de la parte superior del trax, adelgazndose hacia abajo como una pera invertida. Se observa de preferencia en individuos que han sufrido de asma en la niez.

d) Trax piramidal, prominencia en la parte anteroinferior de la caja torcica a la altura el apndice xifoides, por excesivo desarrollo costal.

e) Trax de Davies, una prominencia torcica anterior, bilateral y simtrica, de ordinario situada hacia arriba y acompaada de una depresin costal en regiones submamarias; puede presentarse en hipertensin pulmonar, estenosis mitral congnita. Se da ms en nacimiento e infancia porque hay una disminucin de distensibilidad pulmonar.

f) Trax de la disoconosis endocraneal de Pirre Marie- Sainton: es una displasia o aplaca de la clavcula asociada a lesiones craneales o defectos esquelticos. Hay ausencia bilateral del tercio externo de las clavculas, los hombros se encuentran desviados hacia abajo, adelante y adentro, y clavculas hacia arriba. Empuja hacia adentro ambos hombros llegan casi a tocarse.

g) Estenosis relativa de la abertura torcica superior. Es de origen congnito, a consecuencia del hundimiento progresivo del trax en relacin con la edad, acentundose la estasis venosa a nivel de la vena cava superior.

Deformidades adquiridas:a) Trax en tonel, llamado tambin trax enfisematoso (por ser el enfisema su causa ms frecuente) y caracterizado por aumento de su dimetro anteroposterior, ngulo xifoideo obtuso y ligera acentuacin de la convexidad del dorso. chamorro Las costillas estn ms horizontales, la columna almenos algo mas ciftica y el ngulo esternal ms prominente. La trquea puede estar desplazada en sentido posterior.

b) Trax en quilla (pectus carinatum) en que el esternn protuye hacia adelante como la pechuga de un pollo, secuela muchas veces de antiguo raquitismo.

c) Trax en la obstruccin crnica: el pulmn se ventila mal. El sujeto se inclina hacia adelante con elevacin exagerada de los hombros, hay depresin del VI y VII cartlagos costales a causa de la traccin del musculo diafragma.

d) Trax raqutico. Las costillas blandas y poco elsticas se deprimen proyectando al trax hacia adelante, hay un engrosamiento de la unin condrocostal. El abdomen es voluminoso.

e) Trax en falda. Caracterizado por un estrechamiento circular a la altura de pectorales, contrasta con la distensin globulosa del sector suprayacente y la repentina y gran oblicuidad hacia abajo y afuera. Es propio de asmticos jvenes.

f) Trax tuberculoso: La atrofia de las paredes blandas acenta el relieve de las partes seas y de la parrilla costal. Las fosas supra e infraclaviculares son profundas y en la espalda se dibuja con nitidez la escapula.

g) Trax pleturtico: En el lado enfermo, los cartlagos costales abomban y las costillas quedan en posicin fija de rotacin respiratoria; en el lado sano los cartlagos se aplanan y las costillas, arrastradas por el esternn desviado hacia la mitad enferma, ejecutan un movimiento inverso al del lado opuesto.

h) Trax cifoscoliolico. El trax as conformado, no solo predispone al enfisema, sino tambin, por la elevacin del diafragma y la descolocacin de los grandes vasos, a complicaciones cardiacas.

i) Trax escafoideo. Se observa en la siringomielia. Caracterizada por el hundimiento de la parte superior del esternn, acompaado a veces de subluxacin de ambas clavculas.j) Trax de polichineral. Propio de sujetos acromeglicos. Llama as la atencin del observador el enorme desarrollo total, con cifosis cervicodorsal, robustsimas clavculas y esternn prominente.

k) Trax telescopado. Propio de sujetos con enfermedad de Paget. Corresponde a un acostamiento del trax, al que se suma la prominencia de ambas clavculas y una cifosis acentuada. Junto con la gran incurvacin de los miembros inferiores, tiene como consecuencia el que los brazos aparezcan como colgantes, llegando sus extremos hasta las rodillas.

Otros cambios en el permetro de la pared del trax pueden ser el resultado de problemas estructurales de la columna, las costillas o el esternn. La columna puede estar desviada posteriormente (cifosis) o lateralmente (escoliosis).Retracciones:Las retracciones, generalmente ocasionados por atelectasia o fibrosis extensas, o bien, paquipleuritis unilateral; se acompaa de cierta asimetra torcica, disminucin de la excursin respiratoria y algn grado de escoliosis

Las retracciones sugieren una obstruccin a la inspiracin en cualquier punto del tracto respiratorio. Cuando la presin intrapleural se vuelve cada vez ms negativa, la musculatura tracciona hacia adentro en un intento de vencer el bloqueo. Cualquier obstruccin significativa hace que la retraccin se observe en cada esfuerzo inspiratorio. El grado y nivel de la retraccin depende de los de la obstruccin. Cuando a obstruccin es alta en el rbol respiratorio, la respiracin se caracteriza por estridor y la pared del trax parece excavarse en el esternon, entre las costillas, en la escotadura supraesternal, por encima de las clavculas y por debajo de los rebordes costales.

Un cuerpo extrao en alguno de los bronquios (por lo general, el derecho, por ser ms ancho y vertical) produce una retraccin unilateral, que no afecta a la escotadura supraesternal. (1)

Excursin Diafragmtica:

Esta es la medicin del rango de movimiento del diafragma, su medicin es mucho ms fcil realizarla en la parte posterior del trax y se logra mediante la percusin torcica, el primer paso para realizar la medicin es instruir al paciente para que realice una inspiracin profunda, de esta manera percutimos la parte baja del trax, en el momento que el sonido cambie de hiperresonante o resonante a mate podemos decir que hemos encontrado el punto inferior de la excursin diafragmtica, posteriormente a esto le solicitamos al paciente que exhale y repetimos el mismo procedimiento, la percusin en este momento debe de ser orientada en direccin ceflica, hasta el momento en que el sonido de la percusin pasa de mate a resonante o hiperresonante, este es el borde superior de la excursin diafragmtica. Posteriormente a lograr determinar los mrgenes o bordes superiores e inferiores del movimiento del diafragma lo que corresponde es simplemente medir la distancia entre un punto y el otro, su valor normal es entre 5 y 7 cm.

Podemos ver disminuciones en el rango de la excursin diafragmtica en pacientes con enfermedades neuromusculares, esto debido a la incapacidad del musculo de moverse adecuadamente, en pacientes con patologas pulmonares como por ejemplo la fibrosis pulmonar, ya que al endurecerse el parnquima pulmonar el diafragma no logra moverse lo suficiente y tambin paciente en los que se presenta atrape areo.

BIBLIOGRAFIA:1.-Mosby, Exploracin Fsica, 5. Edicin2.-American O. A., Fundamentos de medicina osteoptica, 2. Edicin3.-Kisner C. y Allen L., Ejercicio Teraputico4.-Surs, J. Semiologa Medica y Tcnica Exploratoria 7. Edicin, Salvat. Mxico. 19905.-Alvarez Argente. Semiologa Medica. Fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. Ed. Mdica

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