DADES DE LA PERSONA INTERESSADA

DNI/NIE: Data de naixement (dd/mm/aaaa): País de naixement: Nacionalitat: Nom:

Primer cognom: Segon cognom: Sexe: � H � D

Núm de telèfon (consigneu-lo voluntàriament): Correu electrònic (consigneu-lo voluntàriament):

DOMICILI DEL TITULAR PER A NOTIFICACIONS Tipus de via: Nom de la via: Número:

Bloc: Portal: Escala: Planta: Porta: KM:

Codi postal: Província: Municipi: Localitat:

Centre de reconeixement:

� Ulleres � Condicions restrictives � Validesa limitada

SELECCIONEU EL TRÀMIT QUE VOLEU FER I OMPLIU ELS CAMPS CORRESPONENTS

� PERMÍS/LLICÈNCIA DE CONDUCCIÓ CLASSE

Transmissió: � AM tres rodes oquadricicle lleuger

� B 96

� C1 97/C1E 97

Centre d’examen:

� Manual � Automàtica

Nom de l’autoescola: Número d’autoescola: Secció: Dígit de control:

Idioma de la prova teòrica: Castellà, llengües cooficials, anglès, francès i alemany: B i RPV. Castellà i llengües cooficials: específics de les classes LCM; LVA; AM, A1, A2, BE; C1; C197; C; D1; D; C1E; C1E97; CE; D1E; DE. CATALÀ : Catalunya i Illes Balears ÈUSCAR: País Basc i Navarra. GALLEC: Galícia. VALENCIÀ : Comunitat Valenciana.

� AUTORITZACIÓ MERCADERIES PERILLOSES

Sol·licito: � OBTENCIÓ � PRÒRROGA

DADES DELS CURSOS

Tipus de curs: Formació: Centre de formació: Data d’inici curs: Data de fi/certificat del curs:

Bàsica comú: � Inicial

Cisternes:

Reciclatge

Classe 1 Explosius:

Classe 7 Radioactius:

� RECUPERACIÓ PERMÍS PER PÈRDUA DE PUNTS (RPV) :

Perfil: Número de centre de formació: Data d’aprovació del curs: Data de fi/certificat del curs: Codi del curs:

, d de

Firma de la persona interessada Firma de l’empleat públic

� M'oposo que la DGT consulti electrònicament les meves dades davant les administracions públiques per a la realització del present tràmit

SOL·LICITUD DE PROVES D’APTITUD M

OD

04/

2016

-01-

CA

T

El sol·licitant declara no estar privat per resolució judicial del dret a conduir vehicles de motor i ciclomotors; no estar sotmès a suspensió o intervenció administrativa del permís o llicència de conducció; no ser titular d'un permís de conducció expedit en un altre estat membre de la Unió Europea o en un altre Estat part de l'Acord sobre l'Espai Econòmic Europeu, ni haver estat restringit, suspès o anul·lat en un altre Estat membre el permís de conducció que posseís. PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL- D’acord amb la Llei orgànica 15/199, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, les vostres dades personals s’incorporaran a fitxers inscrits en el Registre General de l’Agència Espanyola de Protecció de Dades. Aquests fitxers compten amb les mesures de seguretat adequades per garantir la confidencialitat i seguretat d’aquests davant de persones no autoritzades. Podreu exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició en qualsevol oficina d’atenció presencial de la Direcció General de Trànsit o a través de la seva seu electrònica a www.dgt.es.

(insertar la taxa aquí)

�

� Inicial Reciclatge �

� Inicial Reciclatge �

� Inicial Reciclatge �