Inscripcion Feria Departamental
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MINISTERIO DE EDUCACIÓN Y CULTURA DIRECCIÓN DE INNOVACIÓN, CIENCIA Y TECNOLOGÍA PARA EL DESARROLLO PROGRAMA DE POPULARIZACION DE LA CULTURA CIENTIFICA FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN FERIA DEPARTAMENTAL DE CLUBES DE CIENCIA - 2007 1. – FECHA DE LA FERIA: ___ /___ /___ 2. – DEPARTAMENTO: ________________________________ LOCALIDAD: ________________________________ 3. – SEDE: _______________________________________________________________________________________ 4. – FECHA DE INSCRIPCIÓN A LA FERIA: I) DATOS DEL CLUB DE CIENCIA: NOMBRE DEL CLUB: ______________________________________________________________________________ CATEGORÍA A LA QUE PERTENECE: _________________________________ ÁREA: _________________________ LA INVESTIGACION ES (MARQUE CON UNA CRUZ LO QUE CORRESPONDA): INDIVIDUAL GRUPAL TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ FECHA DE SU INAUGURACIÓN: SI NO HA PARTICIPADO ANTERIORMENTE EN FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA?: EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EN QUÉ AÑOS. _____________________________________________ II) DATOS DE LA INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE EL CLUB: NOMBRE DEL RESPONSABLE:_____________________________________________________________ INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE: En caso de ser extracurricular, especificar: DIRECCIÓN: ___________________________________ DEPARTAMENTO: ____________________ CIUDAD: ______________________________________ LOCALIDAD: _________________________ III) DATOS DEL ORIENTADOR: NOMBRE: _______________________________________________________________________________ DIRECCIÓN: ___________________________________ DEPARTAMENTO: ____________________ CIUDAD: ______________________________________ LOCALIDAD: _________________________ ___ / ___ / ___ ___ / ___ / ___ TEL: FAX: CORREO ELECTRÓNICO: TEL: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
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MINISTERIO DE EDUCACIÓN Y CULTURA
DIRECCIÓN DE INNOVACIÓN, CIENCIA Y TECNOLOGÍA PARA EL DESARROLLO PROGRAMA DE POPULARIZACION DE LA CULTURA CIENTIFICA
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
FERIA DEPARTAMENTAL DE CLUBES DE CIENCIA - 2007 1. – FECHA DE LA FERIA: ___ /___ /___ 2. – DEPARTAMENTO: ________________________________ LOCALIDAD: ________________________________ 3. – SEDE: _______________________________________________________________________________________ 4. – FECHA DE INSCRIPCIÓN A LA FERIA: I) DATOS DEL CLUB DE CIENCIA: NOMBRE DEL CLUB: ______________________________________________________________________________ CATEGORÍA A LA QUE PERTENECE: _________________________________ ÁREA: _________________________ LA INVESTIGACION ES (MARQUE CON UNA CRUZ LO QUE CORRESPONDA): INDIVIDUAL GRUPAL TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ FECHA DE SU INAUGURACIÓN: SI NO HA PARTICIPADO ANTERIORMENTE EN FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA?: EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EN QUÉ AÑOS. _____________________________________________ II) DATOS DE LA INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE EL CLUB: NOMBRE DEL RESPONSABLE:_____________________________________________________________ INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE: En caso de ser extracurricular, especificar: DIRECCIÓN: ___________________________________ DEPARTAMENTO: ____________________ CIUDAD: ______________________________________ LOCALIDAD: _________________________ III) DATOS DEL ORIENTADOR: NOMBRE: _______________________________________________________________________________ DIRECCIÓN: ___________________________________ DEPARTAMENTO: ____________________ CIUDAD: ______________________________________ LOCALIDAD: _________________________
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