A omplir per l’Administració: Responsable: ________________________ Còpies: ________________________ ________________________ ________________________

INSCRIPCIÓ AL CURS DE PREPARACIÓ PER A LA PROVA D’ACCÉS ACICLES FORMATIUS DE GRAU SUPERIOR

DADES PERSONALS Nom i cognoms o raó social DNI/NIF

Nom i cognoms o raó social (Representant) DNI/NIF

Carrer, plaça… Número/Pis Població CP

Data naixement Telèfon Correu electrònic Fax

EXPOSA

Que vull inscriure’m al curs de preparació per a la prova d’accés a cicles formatius de grau superior, per la qual cosa aporto la següent documentació:

Fotocòpia del DNI/NIE/PASSAPORT o altre document identificatiu

1 fotografia tipus carnet del sol·licitant

Volant d'empadronament

SOL·LICITA

Que, prèvia la liquidació corresponent, sigui inscrit/a al curs de preparació per a la prova d’accés acicles formatius de grau superior, que començarà el 6 d’octubre.

OBSERVACIONS

Les inscripcions es realitzaran des del 7 al 30 de setembre.

Un cop feta la inscripció no es retornaran els diners, excepte en el cas que des de l’Ajuntament s’anul·li o modifiqui l’activitat.

En cas de sobrepassar el límit de places, tindran preferència les persones empadronades a Cubelles

Es crearà una llista d’espera per a possibles baixes durant el curs, que es cobriran per ordre de preinscripció.

Cubelles, de Signatura

IL·LUSTRÍSSIMA SENYORA ALCALDESSA-PRESIDENTA DE L’AJUNTAMENT DE CUBELLES

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per

tal de realitzar la tramitació sol·licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel·lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

AUTOLIQUIDACIÓ SEGONS PREUS PÚBLICS

Activitat Preu Curs de preparació per a la prova d’accés a cicles formatius de grau superior 75 €

IMPORT TOTAL

IMPORT TOTAL

COBRAT en data

Signatura Receptor Signatura Interessat

El pagament també podrà fer-se efectiu a l’entitat bancària Banc Sabadell, número de compte ES31 00811620 3500 0105 0215. En aquest cas, una vegada efectuat el pagament haurà d’adjuntar el justificant aaquesta sol·licitud i presentar-ho a l’OPIC per tal d’iniciar el tràmit sol·licitat.

És important que en el justificant de pagament constin les següents dades:

-Nom i cognoms i DNI de la persona interessada. -El concepte “Inscripció prova accés cicle formatiu”