Inmunoterapia alergeno especifica ¿Tratamiento o placebo? Dra. Ana Martínez-Cañavate Burgos H.U....

Inmunoterapia alergeno especifica ¿Tratamiento o placebo?

Inmunoterapia alergeno especifica ¿Tratamiento o placebo?

Dra. Ana Martínez-Cañavate Burgos

H.U. Virgen de las Nieves

Granada

Dra. Ana Martínez-Cañavate Burgos

H.U. Virgen de las Nieves

Granada

Inmunoterapia especifica (ITE)Inmunoterapia especifica (ITE)

“La consiste en la administración de dosis dosis progresivamente crecientesprogresivamente crecientes de un alergeno para modificar la respuesta inmunológica y clínica a dicho alergeno y, por tanto, para mejorar la enfermedad alérgica clínica”

¿ De qué estamos hablando?¿ De qué estamos hablando?¿ De qué estamos hablando?¿ De qué estamos hablando?

Un procedimiento de ≈ 100 años de empleo para el tto. de determinadas enfermedades alérgicas.

Uso empírico durante años

“Dudas” sobre eficacia y seguridad

APC (CD)

Th Th2

IL-4

IL-5

Tr

Th1

IT

IT

IL-10(TGF-β)

B

IgG4(IgA)

B

+

RESPUESTAALÉRGICA

Eos

IFN-γ

IgE

Mecanismo de acción

Cambios inmunológicos provocados por la IT


Mediadores: Disminución:

HistaminaProstaglandinas D2TAME esterasaCitoquinas Th2

Aumento:Citoquinas Th1



Células: Disminución:

Th2MastocitosEosinófilosBasófilos

Aumento:Th1



Inmunoglobulinas: Disminución:

IgE tardío Aumento:

IgG1 IgG4 IgE (temprano)

La inmunoterapia en las GuíasLa inmunoterapia en las Guías

La inmunoterapia ‘interfiere en los mecanismos básicos de la alergia … provocando un alivio sintomático inmediato y … un efecto preventivo y duradero’ – ARIA

‘Para conseguir liberar de síntomas al paciente en la mayor medida posible … la inmunoterapia debe iniciarse en las primeras etapas del proceso mórbido – ARIA

Los ensayos clínicos de inmunoterapia demuestran resultados clínicamente positivos en cuanto a la reducción de las puntuaciones de síntomas y consumo de medicación, así como una mejoria en la hiperreactividad bronquial – GINA

Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.

GINA Workshop Report (updated 2004). WHO Publications 2004. Copyright © Marzo 2005 ALK-Abelló

La inmunoterapia específica con alergenos ha sido, por mucho tiempo, un tratamiento polémico para el asma.

Las recomendaciones de los organismos profesionales varían de la aceptación cautelosa al rechazo rotundo.

Con un creciente interés en nuevas preparaciones de alergenos y en nuevos métodos de administración.

Realizar otra revisión sistemática de la inmunoterapia específica con alergenos para el asma.

Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Inmunoterapia con alergenos para el asma (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 2.

Inmunoterapia especifica (ITE)Inmunoterapia especifica (ITE)

OBJETIVOSOBJETIVOS

• Identificar ensayos controlados aleatorios publicados sobrela inmunoterapia específica con alergenos (hiposensibilización' o "desensibilización") para el asma alérgica.

Evaluar la calidad metodológica de estos ensayos controlados aleatorios.

Calcular la eficacia general de la inmunoterapia específicacon alergenos sobre los síntomas asmáticos, las necesidades de medicación, la función pulmonar, la HRB no específica y la HRB específica al alergeno.

Comparar la eficacia de la inmunoterapia con ácaro, polen,caspa animal.


Material

Se incluyeron setenta y cinco ensayos (52 de 54 ensayos antes incluidos y 23 ensayos nuevos). Se incluyeron 3506 participantes (3188 con asma): 36 ensayos sobre ácaro doméstico; 20 ensayos sobre polen; 10 ensayos sobre caspa animal; 2 sobre moho Cladosporium, 1 al látex 6 ensayos que observaban alergenos múltiples.

Puntuación de síntomas de asma

Puntuaciones de la medicación de asma

Conclusiones: clínica

Este metanálisis confirmó que la inmunoterapia con el alergeno específico puede reducir de forma significativa los síntomas del asma y la necesidad de medicación.

Se necesita la estandarización de las puntuaciones de los síntomas de asma y de la medicación para una más fácil interpretación de futuros estudios.


Parámetros de la función pulmonar

Mayor HRB no específica

HRB específicaMayor HRB específica

Conclusión: función respiratoriaConclusión: función respiratoria

No se encontró ningún efecto constante de la inmunoterapia sobre la función pulmonar pero sí se encontró heterogeneidad significativa en los ensayos que informaron las mediciones de FEM.

La inmunoterapia con alergenos redujo significativamente la HRB específica del alergeno.


Efectos adversosEfectos adversos

Tres estudios recientes (uno prospectivo[Businco 1995] y dos retrospectivos [Karaayva 1999, Ragusa 1997] informaron la incidencia de reacciones sistémicas no mortales a la inmunoterapia del alergeno inhalante.

El número total de participantes fue 4768 y los estudios registraron eventos de 7 a 12 años.


La incidencia de las reacciones sistémicas fue una por 1250 a una por 2206 inyecciones. La mayoría de las reacciones fueron leves.

Las defunciones debidas a la inmunoterapia con alergenos fueron sumamente excepcionales, una por un millón a una por dos millones de inyecciones

Efectos adversosEfectos adversos


Conclusiones de los autoresConclusiones de los autores

La inmunoterapia reduce los síntomas y el uso de los medicamentos para el asma y mejora la hiperreactividad bronquial.

Un ensayo encontró que es posible comparar el tamaño del beneficio al de los esteroides inhalados.

Debe considerarse la posibilidad de efectos adversos (como anafilaxia).


Una vía respiratoria: una enfermedad alérgica

Una vía respiratoria: una enfermedad alérgica

Togias A. Allergy 1999; 54 (Suppl 57): 94-105.

En la enfermedad alérgica de las vías respiratorias es importante el diagnóstico precoz y preciso

Inten

sid

ad

Rinitis

Asma

Alérgica

Copyright © Marzo 2005 ALK-Abelló

La alergia: un problema en aumentoLa alergia: un problema en aumento

Po

rce

nta

jeComparación de los síntomas alérgicos entre dos cohortes de nacimiento del Reino Unido

House of Commons Health Committee. The Provision of Allergy Services. Sixth report of Session 2003-04. Vol I. HC 696-I. The Stationery Office 2004; 10.


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Asma Rinitis Eccemaalérgico

Cohorte 1989-90

Cohorte 2001-02

PrevenciónPrevención

La IT altera el curso natural de la enfermedad alergica

Efecto preventivo

Menos eficaz en mayores que en niños La inflamación y el remodelado establecido la puede

contraindicarBousquet y cols. JACI 1988; 82: 971-77

Solo es eficaz, de forma preventiva, si se indica e inicia en el momento del diagnósticoDemoly y Cols. Curr Probl Dermatol 1999; 28: 119-123

La IT reduce el riesgo de desarrollo de asma

La IT reduce el riesgo de desarrollo de asma

0102030405060708090

100

SIT Control

Sin asma

Asma

% d

e p

acie

nte

s

Möller C et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251-6.

En niños con rinitis alérgica moderada o intensa Tres años de seguimiento (N=205)

Odds ratio 2,52


La IT reduce las nuevas sensibilizaciones

La IT reduce las nuevas sensibilizaciones

Des Roches A et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 450-3.

10

6

4

21

0

12

8

6 6

0

2

4

6

8

10

12

14

Ninguna Gato Perro Alt Gramíneas

Nuevas sensibilizaciones

Nú

me

ro d

e p

acie

nte

s

SIT

Control

En niños menores de 6 años con asma por ácaros.Tres años de seguimiento


La SLIT reduce el riesgo de desarrollo del asma

La SLIT reduce el riesgo de desarrollo del asma

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SLIT Control

% d

e p

acie

nte

s

Con asmaSin asma

N=8

N=37

N=18

N=26

En pacientes con rinitis alérgica. Tres años de seguimiento

Novembre E et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 851-7.

Odds Ratio 3,80


Meta-análisis de inmunoterapia sublingual (SLIT)

Wilson DR, et al. Allergy 2005; 60: 4-12.

Puntuación de medicación de rinitis


A FAVOR DE LA IT A FAVOR DEL PLACEBO

INDICACIONES IT ENF. ALERGICA

Indicaciones IT enf. AlergicaIndicaciones IT enf. Alergica

Enf. Alergica sistémica

Vía aérea común

Efecto evol. Natural EEAA

Gravedad

Interferencia vida

No control fármacos

1. Cuadro IgE-mediado

2. Relación clara causa-efecto

3. Edades tempranas de la vida

4. Aceptación por el paciente, tras clara explicación

5. NO CONTRAINDICACIÓN

Inmunoterapia

Educación del paciente / Evitación del alergeno

Tratamiento farmacológico de la rinitis

Inten

sid

ad

Rinitis

Asma

Alergia

Tratamiento farmacológico del asma

Tratamiento de la enfermedad alérgica respiratoria

Tratamiento de la enfermedad alérgica respiratoria


SLIT

No AsmaAsma

CONTROL

T0 T5 T10

Nº

de

pac

ien

tes

SLIT CONTROL SLIT CONTROL0

10

20

30

NSp=0,001 p=0,001

p=0,001

p=0,001

4

23

312

4

31

24

1

3

32

24

1

Di Rienzo V et al. Clin Exp Allergy 2003; 33: 206-210

Con efecto a largo plazo demostradoReducción del 87% en el numero de pacientes con asma a los 5 años de

tratamiento y del 90% tras 5 años de interrupción.

Con efecto a largo plazo demostradoReducción del 87% en el numero de pacientes con asma a los 5 años de

tratamiento y del 90% tras 5 años de interrupción.

36

Evolución de la inmunoterapia

Desarrollo de la

IT SUBCUTÁNEA

Desarrollo del liofilizado oral de

gramíneas

1900's 2004

Primer estudio DBPC con

IT SUBLINGUAL

19861960's

Desarrollo de la

IT SUBLINGUAL


1995

Meta-análisis de Abramson

1998

-Publicación del documento OMS sobre vacunas alergénicas

- Publicación del Position Paper de

IT SUBLINGUAL

2003

- Lanzamiento de IT SUBLINGUAL en envase unidosis (SLITone®)

- Meta-análisis sobre IT SUBLINGUAL ( Wilson et al.)

Abramson MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:969-74

Bousquet J et al. Allergy 1998; 44(53):6-42

Malling HJ et al. Allergy 1998; 53:933-944

Bousquet J et al. Allergy 2005; 60: 1-3.

37

GT-01 Seguridad en rinoconjuntivitis

+/- asma

Desarrollo clínico del liofilizado oral de gramíneas

200620052004200320022001

GT-02 Eficacia / seguridad en

rinoconjuntivitis +/- asma

GT-03 Seguridad en rinoconjuntivitis

+/- asmaGT-04

Seguridad en rinoconjuntivis + asma

GT-07 Seguridad / eficacia en rinoconjuntivitis +/- asma

GT-08Eficacia / seguridad en rinoconjuntivitis +/- asma

periodo pretratamiento 6 meses

1100 pacientes expuestos al liofilizado oral de gramíneas


38

GT-02: Puntuación de síntomas y Medicación en Rinoconjuntivitis

Durham SR et al. J. Allergy Clin Immunol 2006; 117:802-9

% d

e r

ed

ucció

n

resp

ecto

al p

laceb

o


p=0,012

p=0,002

p=0,583 p=0,902

p=0,588 p=0,779

-10

0

10

20

30

40

2.500 SQ-T 25.000 SQ-T 75.000 SQ-T

Síntomas Medicación

21%

29%

39

GT-07 Eficacia

P=0.036

0

1

2

3

4

5

75,000 SQ-T N=61

Puntuación

P=0.004

Placebo N=32

Síntomas

75,000 SQ-T N=61

Placebo N=32

Uso de medicación

37% de reducción en los síntomas de rinoconjuntivitis, además del efecto placebo 41% de reducción el consumo de medicación, además del efecto placebo

Copyright © March 2005 ALK-Abelló

Dahl R. et al. Allergy 2006; 61:185-190

37% 41%

40

30% de reducción en síntomas 38% de reducción en el consumo de medicación

Med

ia d

e p

un

tuac

ión

de

sín

tom

as y

co

nsu

mo

de

med

icac

ión

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

P<0.0001

P<0.0001

Sintomas Consumo de medicación

Placebon=318

Placebon=318

75,000 SQ-Tn=316

75,000 SQ-Tn=316

- 30%

- 38%

GT-08 Puntuación de síntomas y medicación en la rinoconjuntivitis


Dahl R. et al. J. Allergy Clin Immnunol 2006; 118:434-40

41

Conclusión

• Los pacientes tratados con el liofilizado oral de gramíneas tuvieron una reducción altamente significativa en síntomas y consumo de medicación para la rinoconjuntivitis

• Los sujetos tratados con el liofilizado oral de gramíneas experimentaron un incremento altamente significativo en el número de días buenos y en la calidad de vida

• El tratamiento pre-estacional parece aumentar la eficacia

• El liofilizado oral de gramíneas es seguro como tratamiento de administración domiciliaria en pacientes con rinoconjuntivitis alérgica y asma leve-moderado por sensibilización a dicho polen


Dahl R. et al. J. Allergy Clin Immnunol 2006; 118:434-40

Conclusiones

It es eficaz y segura en niños

Hoy dia podemos elegir vía de administración y pauta de administración

Próximamente dispondremos de la vía sublungual-oral monocomponete

Inmunoterapia alergeno especifica ¿Tratamiento o placebo? Dra. Ana Martínez-Cañavate Burgos H.U....

Documents

Transcript of Inmunoterapia alergeno especifica ¿Tratamiento o placebo? Dra. Ana Martínez-Cañavate Burgos H.U....