Pacientes con Inmunodeficiencias

Primarias Newsletter

Lasid 2015 Argentina es Anfitriona Cobertura especial

Notas de Liliana Bezrodnik

Encuentro Dialogando con los Especialistas

Terapia Intravenosa VS Subcutanea

JORNADA SAPANTICUERPOS POLICLONALESArticulos de especialistas

Participan en este número Liliana Bezrodnik

Carmen Carolina Fernandez

Hanssel VegaBezrodnik

PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS 2015

¿Que encontraras en esta edición?

- Articulos de Opinión de distintos profesionales

- Conveniencia de la terapia Subcutánea-Anticuerpos Policlonales-Recursos Legales-Videos y Guias Interactivas-Folletos Web IPOPI-Información Disertantes Lasid y más-El resto le toca descubrir al lector

PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIASIdea y Diseño: Sebastián Duarte

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PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS 2015

Inmunodeficiencias Primarias en laArgentina.Una puesta al díaDra. Liliana BezrodnikCoordinadora del Grupo de Inmunología delHospital de Niños Dr “Ricardo Gutiérrez”.Directora del Centro Jeffrey Modell Argentina Ciudad de Buenos Aires, ArgentinaInvestigador Clínico CONICET y CABA

Las IDP representan el fracaso en la función de algún o algunos de los componentes del sis-tema inmune. Son consideradas dentro de las enfermedades “raras”, pero su mejor diagnós-tico ha revelado en los últimos años una mayor prevalencia de muchas de ellas. Publicaciones recientes han reportado una prevalencia de las IDP en 1 cada 10.000 recién nacidos, la mis-ma puede diferir según los diferentes grupos étnicos y países. En la mayoría de los registros de IDP la Deficiencia Selectiva de Ig A (DSA) se reporta como la más frecuente (1 de cada 700 recién nacidos vivos), seguida por la Enfermedad de Di George (SDG) y la Inmunodeficiencia común variable (IDCV) con 1 de cada 4.000 recién nacidos vivos y 1 de cada 25.000 recién nacidos vivos, respectivamente.

Con el objeto de realizar un estudio de un paciente sospechado de padecer una IDP es nece-sario primero realizar un diagnóstico diferencial con las inmunodeficiencias secundarias (IDS). Las IDS se deben a defectos del sistema inmune relacionadas con otras enfermedades de base, ya sean transitorios o permanentes. En general, en casos de IDS se debe solucionar la enfermedad que produce tal compromiso inmunológico pero en muchos casos, las IDS requi eren del o de los mismos tratamientos que las IDP y muchas veces el tratamiento debe ser instaurado de por vida.La difusión actual de los conocimientos de la inmunología básica entre la comunidad médica y el avance de técnicas moleculares para el diagnóstico ha permitido un mayor reconocimien-to de estas entidades, lo que ha contribuido a una mejor definición de las IDP.El diagnóstico molecular ha permitido describir más de 150 síndromes bien definidos. Por otra parte, estas enfermedades han revolucionado el pensamiento médico clínico y científico pues represen-tan modelos naturales espontáneos de seres humanos deficientes en un gen que conduce a mecanismos inmunopatogénicos que dejan al paciente susceptible a padecer múltiples infec-ciones, alergias, enfermedades autoinmunes, enfermedades inflamatorias, síndromes linfo-proliferativo y/o cáncer. Por otra parte, la elucidación de las vías afectadas a través de diag-

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nosticos moleculares y ensayos funcionales con células de los pacientes ha contribuido al conocimiento y/o validación en seres humanos de nuevos procesos inmunológicos que pre-viamente sólo se habían conocidos en animales de laboratorio a partir del empleo de ratones genéticamente manipulados.

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ClasificaciónEn noviembre de 2014 el Grupo Europeo de IDP (ESID) junto a la Unión Internacional deSociedades de Inmunología (IUIS), modificaron la clasificación de las IDP de acuerdo al de-fecto molecular encontrado, mecanismos patogénicos descriptos y relacionado con el compro-miso inmune clínico y de laboratorio. Es interesante observar que actualmente se divide en 9grupos o tablas cada uno de ellos con varios síndromes y diferentes defectos moleculares que ubican a cada cuadro dentro de cada uno de estos grupos. No obstante, la nueva clasificación se encuentra sujeta a revisión permanente y continuos cambios debidos a los nuevosdiagnósticos realizados cada año.

Clasificación ESID/IUIS, 2014• Tabla 1: Inmunodeficiencias combinadas severas• Tabla 2: Inmunodeficiencias bien definidas y asociadas a otros defectos• Tabla 3: IDP predominantemente de anticuerpo• Tabla 4: IDP por disregulación• Tabla 5: IDP con defectos del fagocito en n°, función o ambos• Tabla 6: IDP de la inmunidad innata• Tabla 7: IDP por desordenes autoinflamatorios• Tabla 8: Deficiencia del complemento• Tabla 9: Deficiencias por fenocopias

Es importante destacar que si bien varios pacientes presentan signos y síntomas clínicos y parámetros del laboratorio inmunológico alterados que permiten sospechar un compromiso de su inmunidad innata y/o adaptativa, debido a que aún no se han hallado los genes defi-cientes involucrados, estos cuadros se encuentran dentro del grupo de IDP sin clasificar.En la actualidad se piensa que entre 8000 a 10000 individuos de la población general pre-sentan alguna mutación en un gen que se expresa como una IDP, si pensamos que en la actualidad se pudo definir enfermedades como la Psoriasis como una afectación producida por la mutación en la proteína que codifica para la IL36 incluida dentro de los síndromes autoinflamatorios, como ejemplo.En el mundo se estima que existen alrededor de 10.000 millones de individuos afectados.Entre la primera manifestación y el diagnóstico en general se ha reportado en diferentes

4estudios existe un retraso en el diagnóstico de alrededor de 6 años como promedio, esto con-lleva a un retraso en la terapéutica apropiada con las posibles complicaciones y secuelas que padece el paciente.

¿Cuando se debe sospechar de una IDP?Uno de los primeros aspectos a considerar es la existencia de antecedentes familiares que nos orienten y permitan buscar las IDP. En la actualidad, la existencia de estos anteceden-tes familiares ha permitido identificar estas enfermedades durante el período prenatal o en el recién nacido por medio de técnicas moleculares, búsqueda de alteraciones citogenéticas y/o observación de defectos celulares. El diagnóstico temprano de las IDP puede prevenir y disminuir las complicaciones severas y permite la instauración de terapias que pueden curar al paciente. Basado en un diagnóstico molecular, es posible además realizar el consejo gené-tico a los padres acerca del riesgo de tener otro hijo que padezca la misma IDP, permite el diagnóstico de IDP aún antes del nacimiento y, así, establecer la mejor estrategia para tratar inmediatamente al niño afectado, disminuyendo la morbimortalidad.Además de los antecedentes familiares, existen signos de alarma que han sido presentados por diversos grupos Link : http://www.info4pi.org/aboutPI/pdf/General10WarningSignsFINAL.pdf). Éstos varían según los autores y las regiones entre 10, 12, 14 y 20 signosSignos de alerta de las Inmunodeficiencias Primarias (IDP)Las IDP generan en niños y adultos una mayor susceptibilidad a presentar infecciones que por lo general se reiteran y/o son de difícil curación. En Argentina se han registrado más de 3500 individuos que sufren alguna de las más de 120 diferentes IDP. Si Ud. o alguien que Ud. Conoce presentó 2 o más de los siguientes signos de alerta, consulte con su médico para determinar si es posible que se trate de una Inmunodeficiencia Primaria

SIGNOS DE ALERTA DE LAS IDP

Las IDP generan en niños y adultos una mayor susceptibilidad a presen-tar infecciones que por lo general se reiteran y/o son de difícil curación. En Argentina se han registrado más de 3500 individuos que sufren al-guna de las más de 120 diferentes IDP. Si Ud. o alguien que Ud. Conoce presentó 2 o más de los siguientes signos de alerta, consulte con su mé-dico para determinar si es posible que se trate de una Inmunodeficiencia Primaria.

Grupo de Inmunología Clínica y Centro Jeffrey Modell Argentina

Signo Cuatro o más infecciones nuevas en el oído (otitis) en 1 año.

Signo Dos o más sinusitis graves en 1 año

Signo

Dos o más meses tomando antibióticos con poca mejoría.Signo

Dos o más infecciones pulmonares (neumonías) en 1 año o una por año

Signo Dificultades para crecer o aumentar de peso normalmente

Abscesos (colección de pus) recurrentes por debajo de la piel o en órganos.

Signo

Signo Infección por hongo (Candidiasis / Muguet) persistente en la boca o en la piel después del año de vida

Signo Necesidad de antibióticos endovenosos para curar una

infección.

Signo Enfermedades hematológicas de causa no clara (anemia,

citopenias).

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Dos o más infecciones pulmonares (neumonías) en 1 año o una por año

Dificultades para crecer o aumentar de peso normalmente

Abscesos (colección de pus) recurrentes por debajo de la piel o en órganos.

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Signo Una o más infecciones profundas o severas

Signo Diarrea persistente o crónica con pérdida de

peso de causa no conocidaSigno

Episodio o enfermedad autoinmune (ataque inmune a algo propio del cuerpo).

Signo Ciertas infecciones virales a repetición (Herpes,

Condilomas).Signo

Algún familiar con Inmunodeficiencia Primaria.

Desde el pensamiento clínico, la sospecha de las IDP nos permite pensar estas enfermedades como: Posible: Cuando existen datos clínicos y/o del laboratorio que nos inducen a comenzar a evaluar al paciente.- Probable: basados en datos del laboratorio inmunológico que avalan la posibilidad (por ejemplo, la ausencia de anticuerpos y/o la presencia de antecedentes familiares).- Definitivo: en base a estudios moleculares y/o antecedentes de familiares de varones afectados (por ejemplo, un tío con Agammaglobulinemia).Las manifestaciones clínicas se presentan con mayor frecuencia en la infancia (durante las primeras horas de vida, segundo semestre de vida y primera infancia) pero también en niños mayores, adolescentes e inclusive en la vida adulta. Las formas de presentación clínica de-penden del área inmune comprometida. Pacientes con deficiencias severas, con compromiso celular y humoral, son susceptibles a infecciones por gérmenes comunes y oportunistas. Las deficiencias humorales pueden manifestarse con infecciones frecuentes de la infancia, otitis media, sinusitis, bronquitis, neumonías recurrentes, que en general responden a los antibió-ticos, pero al suspenderlos se repite el cuadro. Gérmenes oportunistas o sepsis, meningitis pueden ser también la primera manifestación del huésped con IDP. Asimismo, las IDP tam-bién pueden manifestarse como síndromes autoinmunes atípicos, asma grave y citopenias

¿Cómo y cuando se inicia el estudio deuna posible IDP? En base a datos clínicos, antecedentes personales y/o familiares y parámetros del laboratorio (hemograma con linfopenia u otras citopenias, proteinograma con descenso de las gammaglobulinas totales, etc.), el médico debe sospechar la presencia de una IDP.Los estudios inmunológicos, deben realizarse por profesionales técnicos y bioquímicos entre-nados. Todos los estudios se realizarán teniendo en cuenta la edad del paciente, comparando los valores obtenidos con tablas de valores normales para individuos de la misma edad y

sexo. Los estudios se basan en un primer screening de rutina que nos va a orientar para comenzar el estudio inmunológico específico asociado siempre a la clínica: hemograma completo, recuento de linfocitos, recuento de neutrófilos, recuento de eosinófilos, recuento de plaquetas.hemoglobina, morfología celular, granulaciones, volu-men plaquetario, análisis de

infección por VIH tipo I y II (serología o en pacientes con hipogammaglobulinemia o falta de función de anticuerpos se deber realizar la búsqueda del antígeno o de ácidos nucléicos vira-les por PCR).La valoración inmunológica se basará en una valoración de la respuesta inmune humoral (cuantitativa y funcional), la evaluación de la vía del complemento (determinación cuantitati-va y actividad lítica del complemento), la valoración de la respuesta inmune celular (cuantita-tiva y funcional), la valoración del sistema fagocítico, las vías del Interferón-gama y otras.La evaluación del sistema inmune debe ser siempre cuali-cuantitativa. Para hablar de un sistema competente debemos saber si además de tener los anticuerpos y las células, éstas funcionan correctamente frente a antígenos específicos y/o inespecíficos. Para ello, nos vale-mos del plan de vacunación al que están sometidos los pacientes y analizamos la respuesta a los antígenos vacunales (polisacáridos bacterianos, toxoides tetánico y diftérico, etc.).

CONSIDERACIONES GENERALESTeniendo en cuenta que las IDP representan un amplio rango de de defectos que afectan las defensas del huésped, idealmente debería existir un equivalente rango de opciones terapéuticas para tratar específicamente cada tipo de defecto.Desafortunadamente no es así y existe un número limitado pero en expansión de estrate-gias terapéuticas. En algunas IDP el defecto específico puede ser subsanado con interven-ciones terapéuticas determinadas pero en otras los tratamientos están más bien dirigidos globalmente a disminuir la susceptibilidad a infecciones

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Es así que podemos diferenciar las estrategias terapéuticas en

Dos Tipos:- Preventivas: corresponden a más del 90% de las acciones llevadas a cabo para mejorar la calidad de vida de estos pacientes dis-minuyendo la morbimortalidad de los mismos. Estas medidas son:• Cuidados generales• Profilaxis antibiótica• Vacunación• Inmunomoduladores• Terapia sustitutiva con Gammaglobulina

- Curativas: destinadas a corregir el defecto inmune• Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas• Terapia génica

CUIDADOS GENERALES

Las medidas generales esenciales en el cuidado de los pacientes con IDP que pueden ayudar a crear una estructura efectiva para prevenir y luchar con la morbilidad de la enfermedad incluyen educación del paciente acerca de su diagnóstico, y proveer continuidad en el segui-miento con el inmunólogo clínico de por vida. Es fundamental la comunicación e interrelación entre el médico de cabecera a cargo del cuidado general de la salud del paciente, otros especialistas (Neumonólogos, gastroenterólogos, hematólogos, etc.) y el inmunólogo para así guiar el cuidado del paciente hacia un mismo rumbo

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Existen algunos ítems en los que existen recomendaciones como la escolaridad (en general se estimula su continuidad a menos que existan brotes de enfermedad infecciosas), mascotas (evitarlas o al menos mantenerlas fuera del hogar si esto no es posible), las rela-cionadas con la vivienda (pisos y paredes fabricados con materiales fácilmente lavables ,calefaccionada y con ventilación adecuada), alimenta-ción (en ciertas IDP, por ejemplo en las SCID o previo al TCPH se prohíbe la ingesta de frutas y verduras crudas, preparación de biberones en condicio-nes estrictas de esterilación cuidados con el agua (natatorios, arroyos), y por último y fundamental es el cuidado bucal por ser una puerta de entrada potencial de diversos gérmenes.

PROFILASIS ANTIBIOTICALos antibióticos son esenciales para la so-brevida de la mayoría de los pacientes con IDP y permiten en muchos casos la sobrevida de los mismos hasta el momento del diagnóstico. El tratamiento anti infeccioso tan rápido como específico sea posible es fundamen-tal para disminuir la morbimortalidad por lo que es fundamental el conocimiento del rango de susceptibilidad infecciosa inhe-

inherente a cada grupo de IDP por parte del equipo tratante. Además del uso de los antibió-ticos como terapéutica especifica de diversas infecciones, existe un rol muy importante de estos en el uso para la prevención de infecciones como único tratamiento posible en algunas IDP o como coadyuvante en otras en las cuales a pesar del tratamiento de base las infec-ciones son demasiado frecuentes. (por ejemplo junto con tratamiento con gammaglobulina). También debe ser considerada en aquellas IDP con extrema susceptibilidad a un único ger-men.

• Defectos del neutrófilos (EGC): TMP-SMX. Itraconazol • Deficienciashumorales:TMP-SMX/Amoxicilina.Azitromicina(efecto antiinflamatorio pulmonar)• Deficienciascomplemento:Amoxicilina/Amoxicilinaclavulánico.• Deficienciascelulares(SCID):TMP-SMX.Fluconazol.Aciclovir.Tratamiento:anti BCG en vacunados.• SdHiperIgE:TMP-SMX• DefectosdevíaIFN-IL12:Azitromicina

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VacunaciónLas vacunas son un pilar esencial para el mantenimien-to de la salud en la población y en términos generales los programas de vacunación masiva tienden a beneficiar a los pacientes con IDP ya que reducen el riesgo de exposición a enfermedades que repre-sentan un riesgo significativo por no contar con defensas efectivas contra ellas. Una notable excepción es ciertas vacunas a virus vivos que poseen riesgo cierto de infectar a estos pacientes. Las mismas deben evitarse también en los

convivientes. En relación a la vacunación de estos pacientes las inmunizaciones tienen el potencial de ser útiles o perjudiciales según la vacuna y la enfermedad inmunológica. En general vacunas inactivadas son seguras pero pueden ser inefectivas. La vacuna de la gripe es una vacuna frecuentemente utilizada ya que puede proveer algo de protección contra esta infección más aún teniendo en cuenta que la gammaglobulina utiliza-da en algunas IDP carece de estos anticuerpos que son estacionales. Como REGLA deben evitarse las vacunas a virus vivos en pacientes con IDP severa, más específicamente aquellas con compromiso celular o combinado. Por lo tanto la evaluación del grado de compromiso inmunológico es fundamental previo a la vacunación en estos pacientes

• Vacunas contraindicadas según las IDP:• BCG:enIDPcelulares,delfagocitoyvíadelIFN-IL12• Sabin:IDPhumorales.• Rubeola,sarampión,paperas,rotavirusyvaricela:IDPcelulares

InmunomoduladoresEn ciertos casos donde los pacientes presentan cuadros de disregulación inmune con manifestaciones autoinmunes deben ser tratados con drogas Inmunomoduladoras y también biológicos.Según los desordenes se puede indicar en dosis Inmunomoduladora: Gammaglobulina a dosis elevadas, Esteroides, Ciclosporina A, Micofenolato, Rampamicina, etc.

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Es el pilar del tratamiento para aquellos pacientes que no tienen la habilidad para generar o man-tener anticuerpos adecuadamente. Esta es una de las intervenciones terapéuticas que inmediatamente modifican la vida en los pacientes que tienen indi-

indicación apropiada de esta medicación. La frecuencia de infecciones disminuye a un nivel cercano al de la población general.Los estándares de calidad de la OMS que debe cumplir son: proceder de un pool de > 1000 donantes seleccionados, la IgG debe ser molécula entera > 95% con actividad biológica Fc y Fab, contener solo trazas de IgA e IgM, distribución normal de subclases de IgG, diversidad de anticuerpos protectores con actividad detectada (2 bacterias, 2 virus), vida media de 18 a 25 días, asegurar la no transmisión de enfermedades infecciosas, y no poseer sustancias vasoactivas y pirógenas. Existen indicaciones absolutas en IDP para el tratamiento de reemplazo de IgG en aquellos pacientes con imposibilidad de producir anticuerpos, de producir anticuerpos específicos o de mantenerlos en el tiempo. Así no hay dudas de su indicación en patologías como Agam-maglobulinemia, Deficiencia de anticuerpos específicos, Inmunodeficiencia común variable, Síndrome Hiper IgM, Inmunodeficiencia combinada severa, Síndrome de Wiskott Aldrich, Sín-drome linfoproliferativo ligado al X .La terapéutica con gammaglobulina obliga a tener en consideración aspectos importantes en cuanto a:• Vía de administración (endovenosa o subcutánea) si bien son terapéuticamente equivalentes la forma subcutánea está especialmente indicada en aquellos pacientes con difíciles accesos venosos y presentación con mayor frecuencia y/o severidad de efectos adver-sos a la gammaglobulina EV.• Dosis: 400-600mg/kg/dosis la forma EV y la SC 100-200mg/kg semanal si bien es importante tener en cuenta que ante la presencia de secuelas (por ejemplo bronquiectasias la dosis debe ser mayor) • Intervalo: cada 21-28 días (EV) y semanal la SC• Nivel residual de IgG en sangre: > de 700mg/dl • Presentación de efectos adversos: raros pero pueden ocurrir asociados en su mayo-ría con la velocidad de infusión en la forma EV. Generalmente son leves y éstos se presentan en el 5-15% de las infusiones (cefalea, nauseas, vómitos, dolor abdominal, ansiedad). Pueden minimizarse su aparición con premedicación con antihistamínicos.

Terapia de reemplazo de anticuerpos con Gammaglobulina

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Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas(TCPH)

La forma SC puede asociarse con efectos adversos locales como enrojecimiento, tumefac-

ción loca y dolor que desaparecen en pocas horas.

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En las formas más severas de compromiso del sistema inmune las estrategias terapéuticas anteriormente desarrolladas no son suficientes para mantener con vida a estos pacientes. Afortunadamente el TCPH ha emergido en los últimos años como una efectiva opción para muchos de estos pacientes. El ejemplo más conocido es la Inmunodeficiencia combina-da severa, aunque también puede ser utilizado en otras IDP como Sd Hiper IgM, Sd Wiskott Aldrich, Def de adhesión leucocitaria, Linfohistiocitosis Hemofagocítico familiar, def NEMO, Enfermedad granulomatosa crónica, IPEX, entre otras. Desafortunadamente no existe IDP en la cual el TCPH sea 100% exitoso por lo cual es importante tener en cuenta al momento de decidir esta opción terapéutica la mortalidad y morbilidad con tratamiento de base, los resultados de TPH con diferentes tipos de donantes (histoidéntico relacionado vs no relacionado vs haploidentico), la edad del paciente, si existe infección crónica y si existe riesgo adicional como por ejemplo enfermedad hepática o pul-monar previas. En algunos pacientes puede ser efectiva sangre de cordón umbilical como fuente de CPH mientras que en otros es más apropiada la médula ósea. La elección tiene que ver con peso del paciente, incidencia de fallo del injerto, incidencia de injerto vs hués-ped y tiempo del engrafment. Es fundamental realizar el TCPH en centros con vasta expe-riencia en transplante y especialmente en Inmunodeficiencias.

Terapia géneticaEs la transferencia de genes con fines terapéuticos a células somáticas cuyo objetivo en este caso es restablecer una función celular. Nuestro grupo ha indicado en 34 pacientes con diferentes IDP un trasplante de células pro-genitoras: 7 con DCS, 5 con síndrome de Wiskott Aldrich, 2 con síndrome linfoproliferativoautoinmune o ALPS, 1 con síndrome de cartílago pelo con DCS, 4 con deficiencia en CD40 ligando, 4 con EGC, 1 con Deficiencia de IKK, 1 con disregulación inmune con poliendocrino-patía y enteropatía asociado al cromosoma X (IPEX), 5 con deficiencias celulares severas. En 6 pacientes se realizó un trasplante de células progenitoras histoidéntico relacionado (donde el donante fue una hermana o un hermano) y en 21 casos se realizó un trasplante con do-nantes no relacionados (7 fueron trasplantes de médula ósea, 6 fueron trasplantes de células CD34+ de sangre periférica y 5 fueron trasplantes de células CD34+ de cordón umbilical).La terapia génica es hoy uno de los caminos más promisorios en el tratamiento de estos sín-dromes. Comparado con el tratamiento convencional (trasplante de células progenitoras), la terapia génica podría ofrecer una opción terapéutica menos tóxica y más específica para las IDP.Otras IDP requieren profilaxis antibiótica y/o antimicótica y/o inmunomoduladores (tal como la EGC). Como inmunomoduladores se utiliza, por ejemplo, el interferón gama

Registro de Inmunodeficiencias PrimariasLa creación y mantenimiento actualizado de Registros de IDP es fundamental para conocer la prevalencia, características y evolución de estas patologías en cada país y regiones, ya que muchas de ellas se encuentran influenciadas por características étnicas

Los nuevos datos acerca de la inciden-cia real de las IDP publicados a partir de estudios más profundos de estos síndromes enfatiza la importancia de la educación médica acerca de estas enfermedades y de la difusión de las distintas formas de presentación. No sólo las infecciones recurrentes, graves, de evolución tórpida y causada por gérmenes oportunistas son mani-festaciones que deben hacer sospechar

la presencia de una IDP sino que las mismas pueden presentarse y/o manifestarse con sín-tomas alérgicos y/o enfermedades autoinmunes y/o oncológicas y/o con linfoproliferación. Esto amplía considerablemente el espectro de síntomas y signos de alarma para el pediatra y la población en general como para justificar la realización de estudios inmunológicos subsi-guientes. A partir de estas nuevas conductas y acciones concretas, el análisis de la informa-ción y las acciones de trabajo a partir de los datos evaluados de los rastreos se ha mejorado notablemente la calidad de vida de los pacientes.Además, los registros aportan la información necesaria para poder interesar a los diversos gobiernos en la existencia y problemática de estas enfermedades, permitiendo la creación de leyes que regulen la atención y tratamiento de las IDP. En nuestro país se inició el Registro Argentino de IDP en 1994 con el propósito fundamental de conocer la epidemiología de estas enfermedades en nuestro medio. En 2001 se publicó un primer reporte del mismo que com-prendía los 652 casos diagnosticados en Argentina entre 1984 y 1999. El mismo se ha lleva-do a cabo hasta el 2005, donde se reportaron 1319 casos de IDP. El 74% de los casos fueron de la Capital Federal y Gran Buenos Aires, le siguieron las Provincias de Santa Fe (8,9%), Mendoza (3,6%) y Entre Ríos (2,7%). Se confirmaron diagnósticos por biología molecular en 184 pacientes de todo el país entre 1995 y 2005. Nuestro trabajo demostró que en la Argen-tina existe un alto grado de subregistro y subdiagnóstico de estas entidades. Esta información también fue incluida en los dos reportes del registro de inmunodeficiencias primarias del Grupo Latinoamericano de Inmunodeficiencias Primarias (LAGID).

Lamentablemente, en la Argentina se ha dejado de realizar el Registro Nacional de IDP y cada centro ha comenzado desde el 2009 a reportar sus casos al Registro de IDP de la So-ciedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias (LASID). El mismo se creó con el objetivo de poder establecer la prevalencia de IDP en Latinoamérica y así estimular la difusión y diag-nóstico de las mismas, interesar a los diferentes gobiernos de la región para que instauren

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políticas de salud pública que protejan a los pacientes y regulen a las industrias farmacéu-ticas en la provisión de los diversos tratamientos. Para llevarlo a cabo LASID recibió de la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias (ESID) la donación de un software para la confección de su registro. Por otra parte, el SIHNRG fue creado el 1 de diciembre de 1989 y ha registrado hasta diciembre del 2014, 1275 casos de IDP (Figura 1). Somos el centro con mayores casos registrados de pacientes en el registro LatinoAmericano.

Para acceder al sitio Click en el siguiente enlaceREGISTRO LASID IDP

http://registrolasid.org/

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Centros de atención y diagnóstico en la ArgentinaEn la Argentina, los centros de atención de pacientes con IDP se concentran en la Ciudad Au-tónoma de Buenos Aires. Existen 2 hospitales pediátricos de alta complejidad desde la aten-ción médica y diagnóstica: el Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan” y el Hospitalde Niños “Ricardo Gutiérrez”. En el primero se realizan técnicas de biología molecular, mien-tras que en el segundo se realiza estudios completos de la vía de complemento y de anticuerpos anti-serotipos específicos del neumococo.Otros centros donde se realizan estudios básicos de pacientes sospechados de padecer IDP son el Hospital de Niños “Pedro de Elizalde”, el Hospital Italiano y el Hospital “Carlos Durand”. En este último se atienden pacientes adultos.En el interior del país existen centros con atención médica pero con laboratorios de baja com-plejidad. Tal es el caso de los hospitales “Sor María Ludovica” de La Plata, “Materno Infantil” de Mar del Plata, “Víctor J. Vilela” de Rosario, “Del Niño Jesús” de Córdoba y “Humberto Not-ti” de Mendoza, según datos presentados en la reunión de expertos en IDP de Latinoamérica (LATAM), Colombia, Octubre 2009.

La especialidad “Inmunología” en la Argentina

La especialidad en Inmunología Clínica para los profesionales médicos era otorgada por el Ministerio de Salud de la Nación, mediante los antecedentes curriculares de los profesionales en área de salud además de un examen con la modalidad oral y escrito. La especialidad fue eliminada como tal en nuestro país por el Dr. Lombardo, Ministro de Salud Pública de la Nación durante la presidencia del Dr. Fernando de la Rúa, hecho controvertido dado que se contradice

con el crecimiento de la especialidad en el mundo y en la región. Por suerte en la actualidad se ha revertido este hecho lamentable y se puede obtener la misma luego de contar con la residencia médica completa de la especialidad a través de la Sociedad Argentina de Pediatría. También existen cursos de posgrado que están habilitados para dar el título de especialista.Fue un desafío para los inmunólogos de la Argentina poder lograr el reconocimiento por parte de las autoridades correspondientes. Esto permitirá no sólo la protección de los pacientes por medio de leyes, sino que los diferentes campos de la especialidad tanto básica como clínica podrán ser correctamente regulados.Es un requisito importante para la formación de los profesionales en inmunología clínica el entrenamiento en centros reconocidos con la modalidad de las residencias básicas y posbási-

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posbásicas así como de becas.

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Leyes en Argentina para las Inmunodeficiencias Primarias

En el 2004 el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires promulgó la ley 1416 para el “diagnóstico y tratamiento de las IDCV y otros”. La misma fue modificada en el 2007 con la finalidad de ampliar las patologías incluidas en la primera ley y regular los diversos tratamientos de estos pacientes.En el 2011, el Ministerio de Salud de la Nación aprobó la ley 26.689, que abarca a todas las enfermedades ra-

ras donde se han incluido a las IDP. Sin embargo, la misma aún no ha sido reglamentada. Es un paso muy importante para los enfermos, aunque consideramos a las IDP como enfer-medades poco frecuentes y no raras, el estar incluidos en esta ley ya que esto constituye un primer pasó para hacer visible frente a la Salud Pública y las obras sociales a nuestros pacientes.

Trabajos de DifusiónLa Sociedad Argentina de Inmunología, no sólo por medio de su Reunión Anual sino por medio de diferentes cursos realizados por varios de sus miembros, muestra la labor de inmu-nólogos básicos y clínicos en el país. Además, existe la asociación de ayuda a pacientes con IDP y sus familiares en la Argentina (www.aapidp.com.ar). Por otra parte, durante los últimos 9 años el SIHNRG ha dictado un curso de posgrado en Inmunología Clínica, en donde se trató de unir los mecanismos fisiológicos del SI y demostrar como su alteración se manifiesta como enfermedad. El mismo se dicta actualmente en la Web como un curso multimedia http://www.facebook.com/profile.php?id=100002979141856.Además hemos creado desde el 2009 una forma de comunicación didáctica por medio de jue-gos teatrales (obra de clown) para los pacientes, familiares y comunidad, en donde se tratade explicar el funcionamiento del sistema inmune y qué son las IDP (http://www.facebook.com/pages/Inmunodeficiencias-Primarias-en-la-Argentina-Dra-Bezrod-nik-y-equipo/264638180278073). En mi caso, además he escrito un libro de cuentos sobre el sistema inmune llamado

“El señor SI”, como otra forma de difusión y de fácil comunicación con la población general (ISBN: 978-987-26512-06).

Centro “Jeffrey Modell en la Argentina”

Desde agosto del 2011, la Fundación Jeffrey Modell (FJM) creó un centro para la difusión de las IDP en la Argentina y eligió al SIHNRG como sede. La JFM fue creada en Estados Unidos hace 25 años por Fred y Viki Modell, tras la muerte de su hijo Jeffrey quien padecía una IDP. Hoy, con más de 60 centros en el mundo, realiza un fuerte apoyo a profesionales que trabajan en la especialidad con la finalidad de mejorar los diagnósticos, las investigaciones, los tratamientos y la difusión de estos síndromes.

Comentarios FinalesLas IDPs, son enfermedades complejas y severas, pero las que con un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado, permiten la sobrevida de los pacientes en una alta proporción. Además en trabajos realizados por la JFM se ha demostrado que existe un ahorro sustancial de costos para los pacientes diagnosticados en comparación con los no diagnosticados.El trabajo interdisciplinario en hospitales de alta complejidad entre el pediatra, el médico clínico, los diversos especialistas y el inmunólogo hoy es fundamental para el diagnóstico y seguimiento de las IDP. Este tra-bajo colaborativo se ha visto reflejado en estos últimos 6 años en nues-tro servicio, en donde hemos observado un incremento de un 20 al 30% anual en la consulta y diagnóstico de pacientes con diversas IDP. Es un deber de los médicos sospechar la presencia de IDP y detectarlas a tiem-po y correctamente con el objeto de permitir a los pacientes convivir con las mismas en el mejor estado de salud.

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Aqui concluye el trabajo de la Dra Liliana Bezrodnik

No te detengas, en las próximas secciones encontraras mucha más información y notas de otros especialistas.

Para el próximo numero elaboraremos Guías para el adolescente, el joven adulto y adulto que abarcaran distintos temas como la Universidad, el ámbito laboral, el viaje de estudios, etc.

Foto “Bauti”

Pacientes con Inmunodeficiencias Primarias 2015

Experiencia en el uso de una Terapia Subcutánea y sus ventajas con respecto a una Terapia Intravenosa

Cita Foto: Zuzanna Kwiatkowska Inmuno Plus English

La terapia subcutanea de reemplazo de Inmunoglobulinas permite una mayor libertad al pa-ciente, en esta nota te contamos la diferencias y beneficios que trae una terapia contra otra.

La terapia de reemplazo de anticuerpos subcutánea es producto de un largo cami-no recorrido hecho por los laboratorios en investiga-ción y desarollo para ofrecer una mejor terapia para el paciente siendo esta ultima con disponibilidad no ma-yor a 5 años en el mercado contra los más de 30 años que existe la terapia intra-venosa en el uso y eficacia.

LibertadenlosHospitales

El principal beneficio que resulta de la terapia subcutánea es la flexibilidad que tiene el paciente en cuanto a elegir los días u horarios de su infusión ya que podrá hacerlo desde

la comodidad de su casa en un lapso de 7 o 14 días según indicación médica eligiendo el dia u hora de infusión sin tener que desaprovechar otras actividades como laborales, sociales o académicas. En la terapia Intravenosa el Paciente tenia que disponer del día asignado con turno previo para el pasaje de su Inmunoglobulina debiendo el mismo desaprovechar activi-dades laborales o académicas segun el caso. En algunos casos a veces al paciente le genera una excesiva cantidad de faltas laborales o académicas perjudicandolo al mismo sumándole a su vez que tenga que realizar consultas con otros especialistas, esto genera una excesiva

cantidad de faltas y puede generarle al mismo complicaciones en lo laboral o academico

El paciente puede infundirse en su casa leyendo un libro o navegando en internet.

Niveles Protectivos más altos

La terapia subcutanea trae una ventajosa novedad que es el hecho de que brinda valores de IGg mas altos a los convencionales en la terapia Intravenosa. Esto se debe en cierta

parte a el paciente se infunde cada 7 o 14 dias contra los 21 dias convencionales.Esto supone una ventajosa novedad para los pacientes que se ven afectados con alguna complicacion Pulmonar o de similar caracteristica. Ademas permitira evitar otras infecciones en el largo plazo como resfriados, gripes y permitira mejorar el estado general del mismo. Sin duda es na gran alternativa para los pacientes y sus familias en los que no se hallan com-pletamente convencidos de la terapia intravenosa. En otros casos donde el paciente tiene un

un difícil acceso venoso puede optar por sugerirle a su médico que le indique esta terapia, esto evitara tener que usar un catéter ya que el mismo esta contraindicado puede producir infecciones ya que se trata de una sonda que esta conectada directamente a una vena y des-de allí ingresan todos los medicamentos para el paciente o para el uso exclusivo del pasaje de Inmunoglobulinas. En algunos países como Barcelona, España es una opción de descarte el uso del catéter recurriendo como primer opción cambiar al paciente a la terapia subcutánea.En nuestro país debido a la poca difusión que tiene esta terapia la opción del catéter sigue siendo una opción para el paciente con difícil acceso venoso con todas las consecuencias que el mismo puede ocasionar.

Evita el costo de las internaciones

El paciente o sus familias a la hora del pasaje en la terapia intravenosa se veían obligados a recurrir a un Hospital de Día o contratar algún enfermero en el Domicilio del paciente.

Las internaciones en un sanatorio u Hospital de día son costosas porque a veces el costo lo paga el mismo paciente o su Agente de Seguro de Salud, en lineas generales la internación equivale al mismo precio que pasar un día en un Hotel.

Consideraciones de inversión al momento de optar

Si estamos por optar por cambiar a la terapia subcutánea deberemos tener en cuenta que deberemos preparar un botiquín con provisiones.

El mismo deberá contener Jeringas, Butterflies N 21 o N 23, Cinta Médica, Algodon, Gasas y Alcohol Etílico y Jeringas de acuerdo al tamaño que se le haya indicado. También el paciente puede optar si esta en sus condiciones de adquirir una bomba de infusión a Jeringa. Si bien en nuestro país existe disponibilidad de las mismas pero su costo es excesivo, lo que a veces acarrea que el mismo no las pueda adquirir, también puede pedirla por su Agente de Seguro de Salud siendo su uso justificado. Esto permite pasar la medicación sin el sistema de Push ya que el mismo requiere la atención en todo momento y a veces puede tardar mas de lo de-bido, si el paciente no presta la suficiente atención o realiza otra actividad en el momento de su infusión tales como escuchar musica, leer un libro, navegar en internet o ver una película

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