Inmovilidad en el Adulto Mayor

Dr. Tuesta Nole, Juan Rodrigo

MR2 Geriatría

HNGAI

Rotación: Medicina Física y Rehabilitación

Definiciones:

• Inmovilidad:

Disminución de la capacidad para desempeñar Actividades de la VidaDiaria por deterioro de las funciones Neurológicas yMusculoesqueléticas.

• Síndrome de inmovilidad:

Vía común de presentación de enfermedad, generada por una serie decambios fisiopatológicos en múltiples sistemas condicionados por lainmovilidad y el desuso acompañante.

Es un cuadro clínico generalmente multifactorial, potencialmentereversible y prevenible.

Clasificaciones:

• Inmovilidad Aguda:Declinación rápida con postración en cama o cama-sillón en 3 días.Urgencia medica.• Inmovilidad Relativa:Llevar una vida sedentaria pero capaz de movilizarse con menor o mayorindependencia.Riesgo de encamamiento.• Inmovilidad Absoluta:Implica el encamamiento crónico y está muy limitada la variabilidad postural.Factor de riesgo de institucionalización, de morbimortalidad y aparición delsíndrome del cuidador.

Epidemiologia:

• Aumenta con la edad.

• >65 años:

• Dificultad para caminar dentro de su casa6%

• Subir escaleras12.7%

• Salir a la calle12.4%

• >80 años:

• Dificultad para levantarse de la cama19.3%

• Para ir al baño17.9%

• A nivel hospitalario: 59% ingresados enunidades de agudos inician dependencia enuna nueva AVD.

• Mortalidad:

• De los ancianos con inmovilidad aguda:

• 33% a los primeros 3 meses.

• >50% a los 12 meses.

Factores que agravan la Rehabilitación:

• Sobrepeso.

• Estados de malnutrición.

• Ausencia de motivación o estados depresivos.

• Falta de apoyo social o de capacitación a familiares y cuidadoressobre como reiniciar el entrenamiento de la marcha.

Factores Intrínsecos:Cardiovasculares Neurológicas Musculoesqueleticas Respiratorias Otros

• Cardiopatía Isquémicas.

• Insuficiencia Cardiaca Congestiva (Grave).

• ArteriopatiaPeriférica.

• Ortostatismo.• Enfermedad

Tromboembolica.

• Enfermedad Cerebrovascular.

• Enfermedad de Parkinson.

• Neuropatías Periféricas.

• Demencias.

• Artritis-Artrosis.• Osteoporosis.• Polimialgia reumática.• Osteomalacia.• Amputacion en MMII.• Fracturas (cadera y

femur).• Cancer y metástasis

osea.• Problemas podiatricos

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva (Grave).

• Enfermedad Pulmonar Restrictiva.

• Enfermedades endocrinas: DM, Hipotiroidismo.

• Déficit sensoriales: visual y auditivo.

• Causas psicológicas: Síndrome postcaída.

• Desacondicionamientofísico.

• ↓ Gasto Cardiaco.• ↓ Fracción de

Eyección.• ↓ Distensibilidad• del Ventrículo

Izquierdo.

• Alteración del SistemaPropioceptivo y los Reflejos de Corrección.

• Dolor.• ↓ Fuerza muscular.

• ↓ Capacidad Vital y Presión de O2.

• Alteración del Reflejo Tusígeno y Función Ciliar.

Factores Extrínsecos:

• Factores yatrogénicos:

Prescripción de reposo, medidas de restricción física, sobreprotección,fármacos (Neurolépticos, antihistamínicos, hipogliceminates,benzodiacepinas, antihipertensivos y diuréticos).

• Factores ambientales:

Hospitalización, cambio de domicilio, institucionalización, barrerasarquitectónicas.

• Factores sociales:

Falta de apoyo social y estímulo.

Valoración y Diagnostico:

• Anamnesis y Exploración General:

• Tiempo de evolución y Tipo de Inmovilidad.

• Impacto en la realización de AVD.

• Condiciones clínicas que contribuyen a la inmovilidad.

• Historia farmacológica.

• Factores de riesgo.

• Exploración de los sistemas cardiorespiratorio y musculoesqueletico.

• Pruebas de Katz, Lawton BrodymMinimental, Escala de Depresión de Yesavage.

• Cambios Posturales y Transferencias:

• Examinar movilidad en la cama: Capacidad de girar e incorporarse a la posición de sentado.

• Evaluar realización de transferencia cama-silla, cama-baño.

• Evaluación de la marcha y equilibrio:

• Para identificar precozmente perdidas funcionales.

• Test Tinetti, Test Up and Go.

Complicaciones:Sistema afectado Complicaciones

Musculoesquelético Contracturas, Debilidad muscular, Atrofia por desuso, Osteoporosis, Fracturas.

Cardiovascular Hipotensión postural, Reducción del volumen circulante, Reducción de la reserva funcional, Tromboembolia.

Respiratorio Disminución de la capacidad Vital, Hipoxemia, Menor actividad Ciliar, Disminución del reflejo de la tos, Neumonías, Atelectasias, Broncoaspiracion.

Genitourinario Retención urinaria, Infección del Tracto Urinario, Presentación de cálculos, Incontinencia Urinaria, Natriuresis e Hipercalciuria.

Sistema Nervioso Deprivacion neurosensorial, Deterioro Cognoscitivo, Alteración del equilibrio, Atrofia.

Sistema Digestivo Hiporexia, Anorexia, Malnutrición, Estreñimiento, Perdida de peso, Impactacion Fecal, Incontinencia Fecal.

Metabólico y Hormonal Balances minerales y nitrogenado negativos, Resistencia a la Insulina, Elevación de la Paratohormona, Dislipidemias.

Piel y Faneras Maceración y Atrofia, Perdida de Tejido Celular Subcutáneo, Ulceras por Presión, Dermatitis.

Psicológicas Trastornos Depresivos, Delirium, Ansiedad, Síndrome de la Incapacidad Aprendida, Miedo a Caer.

Sociales Aislamiento Social, Incapacitación en el Autocuidado, Institucionalización.

Riesgos y Contraindicaciones para laMovilización:• Riesgos:

• Dependerán de la intensidad y la duración de los ejercicios:

• Cansancio extremo, HTA (hipertensión arterial), muerte súbita,IAM (infarto agudo de miocardio) y lesiones.

• Contraindicaciones:

• Deterioro severo del equilibrio o debilidad muscular extrema,fases agudas de artritis, dolor no controlado con la movilización,falta absoluta de motivación del enfermo y riesgo de agravar lapatología subyacente.

Tratamiento:

• Objetivo: Recuperar la situación basal previa, si la rehabilitación totalno es posible.

• Plan de actuaciones:

• Tratamiento de la causa de la inmovilidad.

• Plan de rehabilitación encaminado al tratamiento de lainmovilidad existente y a evitar su progresión.

• Uso de ayudas y adaptaciones en el hogar.

• Prevención de las complicaciones asociadas.

• Cambios Posturales:

• Seguir una rotación determinada respetando la alineación corporal.

• No arrastrar al paciente para evitar las fuerzas de cisallamiento y fricción.

• Repartir el peso del cuerpo por igual para evitar dolores musculares porcontracturas de compensación.

• En pacientes acostados cambiar de posición cada 1- 2 horas para evitarpresión sobre prominencias óseas.

• En pacientes sentados realizar cambios cada 10- 15 minutos, sosteniéndoloen pie durante 10 minutos para proteger zona sacra.

• Almohadillado:

• En las zonas de mayor presión como codo, rodilla, sacro, trocánteres,escápulas, etc.

• Higiene:

• Baño adecuado y secado estricto de la piel, insistiendo en los pliegues.

• Mantener cama y/o silla limpias, secas y sin objetos extraños.

• Sábanas suaves y no formar arrugas.

• La habitación bien ventilada y a temperatura adecuada.

• Masajes:

• Debe realizarse suavemente, con movimientos circulares amplios sobre la piely el tejido celular subcutáneo (amasado) o pellizcando y soltandonuevamente el plano muscular con los dedos.

• Aporte de Líquidos y Alimentos:

• Evitar déficits proteicos.

• Recomendar una ingesta de 1-1,5 litros de agua al día.

• Conveniente un aporte de vitamina C (1 gr. al día en úlceras ya establecidas) yde Zn (15 mg/día) en la dieta.

• Encamamiento:

Si la inmovilidad es total se realizarán cambios posturales pasivos, asegurando una posturacorrecta.

Si existe estabilidad médica se puede iniciar movilización articular pasiva (ejercicios deestiramiento y relajación muscular) evitando provocar dolor.

Cuando el estado del paciente lo permita se pueden comenzar movilizaciones activas eintentos de flexión anterior del tronco con ayuda de barandillas o del trapecio, así como laincorporación progresiva de la cabecera de la cama.

• Sedestación:

Cuando el enfermo está encamado hay que iniciar la sedestación al borde de la cama conlos pies colgando enseñándole a hacerlo sin ayuda.

Una vez conseguido este aspecto se reforzará con ejercicios de control de tronco.

La sedestación al borde de la cama es la preparación para realizar las transferencias.

• Transferencias:

Dependerán del grado de dependencia del enfermo, requiriendo mayor o menor grado deayuda según el mismo.

• Bipedestación:

Si no existe equilibrio se mantendrá al paciente en bipedestación durante unos minutoscon ayuda del terapeuta o ayudas técnicas, aumentando progresivamente el tiempo de lamisma.

También es importante corregir posturas anómalas, como la flexión de tronco, caderas orodillas.

• Deambulación:

Se iniciará en la habitación con la ayuda técnica más adecuada a cada caso: inicialmentecon ayuda de un caminador y, después, muleta o bastón.

Dispositivos de Ayuda:• Bastones:

Soportan el 15-20% del peso corporal.

Utilizarse con la extremidad contraria al lado afecto.

Altura debe ser individualizada (Apófisis estiloides del cúbito).

Puede tener uno o varios puntos de apoyo.

Indicaciones:

Debilidad muscular de un miembro inferior.

Aliviar dolores articulares secundarios a la marcha.

Ampliar la base de sustentación si existe inestabilidad.

Compensar deformidades o como punto de referencia si existe deficiencia sensorial.

• Muletas:

También conocidas como bastón inglés.

Hay dos tipos: las que se ajustan al codo y las axilares.

Complicación: Lesión del plexo braquial.

Pueden aguantar todo el peso del cuerpo, proporcionan más sujeción, descarga y estabilidad.

Su uso aumenta el gasto de energía en la deambulación hasta un 60%, por lo que hay quepotenciar la fuerza y resistencia de extremidades y tronco.

• Caminadores:

Aguantan el peso de una extremidad inferior, pero no todo el peso del cuerpo.

Existen diferentes tipos: con asiento, cesta, plegables, de cuatro patas, con ruedas (indicados si hay dolor enhombros o tendencia a la retropulsión, pero si hay riesgo de antepulsión están contraindicados por el riesgode caídas), etc.

El caminador produce una marcha en tres tiempos: primero avanza el caminador, después una de las EEII ydespués la otra.

Indicaciones:

Períodos prolongados de inmovilidad con debilidad generalizada o si la marcha no es estable.

• Sillas de ruedas:

Tienen que adaptarse a la constitución, peso, discapacidad y pronóstico del paciente.

La silla tiene que ser cómoda, estable y distribuir las presiones de forma adecuada, así como facilitar lastransferencias.

La estabilidad se consigue con la cabeza y cuello en posición vertical, caderas flexionadas a 100º, caderas enligera abducción y hombros en rotación interna, con los brazos y pies apoyados y la espalda ligeramenteinclinada hacia atrás.

Prevención:

• Primaria:

• Mantener el grado de movilidad.

• Ejercicios de potencia o fuerza muscular: Se realizan con musculatura extensora deextremidades superiores.

Se realizan con ayuda de pesas y poleas, uso de escaleras y escalones.

• Ejercicios de resistencia: Aumentan fuerza y la masa muscular.

Ej. Marcha, caminar ligero, ciclismo o natación.

• Ejercicios de flexibilidad: Estiramientos musculares de forma activa o pasiva.

• Ejercicios de mantenimiento: Mejoran el gasto cardiaco.

Ej. Subir cuestas, escalera y peldaños, ir en bicicleta o nadar.

• Ejercicios de equilibrio: Pueden reducir el número de caídas.

Ej. Taichi y baile.

• Secundaria:

• Adaptaciones del Hogar:

• Puertas: Amplitud, peso y facilidad para abrirlas o cerrarlas.

• Habitaciones y pasillos: Amplitud para movilización en sillas de ruedas o con ayuda decaminadores.

• Mobiliario: Retirar los muebles que puedan interferir en la deambulación, así como colocarlosestratégicamente como ayuda o punto de apoyo durante la misma.

• Barandillas: Uso en pasillos para apoyarse.

• Iluminación: Adecuada, con interruptores en lugares accesibles y cómodos.

• Suelo: Eliminación de alfombras, cables o cordones que favorezcan las caídas. Valorar el uso desuperficies antideslizantes y rampas en lugar de escaleras.

• Lavadores: Uso de barras de sujeción, elevadores en la taza del WC que favorezcan lastransferencias, superficie antideslizante en la bañera, facilitar la entrada y salida de la bañeramediante asientos desplazables que permitan tomar el baño sentado, grifería de sencillo manejo.

• Higiene personal: Adaptaciones en la esponja, peines y cepillos, cuidado de los pliegues, boca yprótesis dentales.

• Vestido: Sustitución de botones y cremalleras por velcros, prendas abiertas por delante y suelasantideslizantes en los zapatos. Para vestir la parte inferior del cuerpo será más fácil realizarlo endecúbito comenzando por la extremidad más discapacitada.

• Sillas: Sólidas, pesadas, con respaldo alto y brazos.

• Cama: Altura preferiblemente graduable o uso de tacos o colchones para modificarla según lapersona.

• Cubiertos: Adaptados según las necesidades del anciano y platos hondos de plástico y coloresvivos en caso de déficit visual.

• Terciaria:

• Decúbito supino: Tolerado por el paciente.

La cabeza en la línea media sobre una almohada plana adaptada al cuello.

El tronco debe estar recto, alineado con la cabeza y el raquis y conservando la lordosis y cifosisfisiológicas.

Las cinturas escapular y pélvicas equilibradas y horizontales evitando la asimetría de la pelvis.

Para evitar las zonas de presión se podrán colocar almohadas bajo las piernas, muslos, área lumbary cervical (si no hay contraindicación).

Se colocará algún dispositivo para evitar la rotación externa de los MMII y la equinización de lospies (bajo trocánter mayor y plano de apoyo para los pies y/o arco para evitar el peso de la ropasobre los dedos de los pies). De esta forma se evita la retracción del tendón de Aquiles y del trícepssural y se asegura la posición plantígrada.

Los MMSS se colocan en diferentes posiciones de forma alternante: hombro a 90º de abducción yleve rotación interna, codo a 90º de flexión y antebrazo en leve pronación; igual que antes, perocon antebrazo en pronación completa; hombro en leve abducción, codo en extensión y antebrazoen supinación; muñeca en leve extensión, flexión de 45º de articulaciones interfalángicas y pulgaren oposición, abducción y leve flexión; con férula, leve dorsiflexión de muñeca, extensión demetacarpofalángicas e interfalángicas y pulgar en extensión y oposición.

• Decúbito prono: Poco tolerado, reservado para conseguir la extensión completa de las caderas y aliviarla presión en las zonas posteriores del cuerpo. Dificulta la función respiratoria.

• Decúbito lateral: No deben mantenerse durante mucho tiempo por riesgo de úlceras por presión entrocánteres. Favorece la flexión del tronco, caderas y rodillas.