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SECRETARIA DE EDUCACIÓN PUBLICA UNIDAD DE EDUCACION MEDIA SUPERIOR TECNOLÓGICA INDUSTRIAL Y DE SERVICIOS Centro de Estudios Tecnológicos industrial y de servicio No.139 SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL N° CONSECUTIVO POR SEMESTRE CT-139_________________ SILAO DE LA VICTORIA, GTO. A ______DE SEPTIEMBRE DEL __________. 1.- DATOS PERSONALES: NOMBRE DEL PRESTADOR: ________________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) DOMICILIO PARTICULAR: ____________________________________________-______ - ___________________________________ CALLE N° COLONIA ___________________-__________________________________-_________________________- ____________________SEXO: M ( ) F ( ) C. POSTAL CIUDAD TELEFONO EDAD 2.- ESCOLARIDAD: ESPECIALIDAD: ______________________________________________________________________________________________________ ____ SEMESTRE: ________________________ GRUPO:______N° DE CONTROL: __________________________CURP:_________________________ MODALIDAD: T.P. ( ) B.T. ( X ) TOTAL, DE HORAS DE SERVICIO SOCIAL QUE DEBE CUBRIR: 480 HRS. EN 6 MESES MINIMO. 3.- DATOS PARA LA PRESTACION DEL SERVICIO SOCIAL: FECHA DE INICIO: _______________________________________ FECHA DE TERMINO: ___________________________________________ DESEO PRESTAR MI SERVICIO SOCIAL EN ___________________________________________________________________________________ DEPENDENCIA OFICIAL U ORGANISMO DIRECCION:________________________________________-__________-__________________________________- _________________________ CALLE NUMERO CIUDAD TELEFONO Josefa Ortiz de Domínguez No.1B Col. Progreso, Silao de la Victoria, Gto. C.P.36 135 Tel/Fax. (472) 723 91 20 e-mail [email protected] FOTO Blanco y Negro o Color
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SECRETARIA DE EDUCACIÓN PUBLICA
UNIDAD DE EDUCACION MEDIA SUPERIOR TECNOLÓGICA INDUSTRIAL Y DE SERVICIOS
Centro de Estudios Tecnológicos industrial y de servicio No.139
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
N° CONSECUTIVO POR SEMESTRE CT-139_________________
SILAO DE LA VICTORIA, GTO. A ______DE SEPTIEMBRE DEL __________.
1.- DATOS PERSONALES:
NOMBRE DEL PRESTADOR: ________________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
DOMICILIO PARTICULAR: ____________________________________________-______ -___________________________________ CALLE N° COLONIA ___________________-__________________________________-_________________________-____________________SEXO: M ( ) F ( ) C. POSTAL CIUDAD TELEFONO EDAD
2.- ESCOLARIDAD:ESPECIALIDAD: __________________________________________________________________________________________________________
SEMESTRE: ________________________ GRUPO:______N° DE CONTROL: __________________________CURP:_________________________
MODALIDAD: T.P. ( ) B.T. ( X )
TOTAL, DE HORAS DE SERVICIO SOCIAL QUE DEBE CUBRIR: 480 HRS. EN 6 MESES MINIMO.
3.- DATOS PARA LA PRESTACION DEL SERVICIO SOCIAL:
FECHA DE INICIO: _______________________________________ FECHA DE TERMINO: ___________________________________________
DESEO PRESTAR MI SERVICIO SOCIAL EN ___________________________________________________________________________________ DEPENDENCIA OFICIAL U ORGANISMO
DIRECCION:________________________________________-__________-__________________________________-_________________________ CALLE NUMERO CIUDAD TELEFONO
NOMBRE DEL PROGRAMA ________________________________________________________________________________________________
SUBPROGRAMA ___________________________________________________________________________________________________________
ACTIVIDAD BASICA ___________________________________________________________________________________________
MODALIDAD: ( ) INDIVIDUAL ( ) GRUPAL O COLECTIVA ( ) OTRA, CUAL __________________________
AREAS: ( ) URBANA ( ) SUBURBANA ( ) RURAL
C. TETUAN SOTELO MA. GUADALUPE ____________________________________________ Vo.Bo. JEFE DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO C.E.T.i.s. N° 139
_______________________________________________DIRECTOR CETis 139
SELLO ANEXAR: UNA COPIA DE ACTA DE NACIMIENTO Y UNA FOTO INFANTIL A COLOR CON LA CAMISA DEL UNIFORME
Josefa Ortiz de Domínguez No.1B Col. Progreso, Silao de la Victoria, Gto. C.P.36 135Tel/Fax. (472) 723 91 20 e-mail [email protected]
FOTOBlanco
y Negro
oColor
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CARTA COMPROMISO DEL SERVICIO SOCIAL
CT/139- ________________
CON LA FINALIDAD DE DAR CUMPLIMIENTO A LO QUE ESTABLECE LA LEY REGLAMENTARIA DEL ARTICULO 5°CONSTITUCIONAL, RELATIVO A LA PRESTACION DE SERVICIO SOCIAL DE ESTUDIANTES, EL (LA) QUE SUSCRIBE
_____________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL ALUMNOCON DOMICILIO ______________________________________-___________-____________________________________________ CALLE N° COLONIA O ZONA C.P_____________________________ Y QUE ESTUDIA EN EL QUINTO SEMESTRE, DEL GRUPO ______________________ DE LA ESPECIALIDAD DE TECNICO EN _______________________________________________________________________ EN EL CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLOGICOS Industrial y de servicios N° 139, CON CLAVE 11DCT0367S Y UBICADO EN JOSEFA ORTIZ DE DOMINGUEZ , COLONIA PROGRESO, EN SILAO DE LA VICTORIA, GUANAJUATO, TEL. 01-472-7-72-30-70 Y 7-23-91-20, SOLICITO AUTORIZACION PARA PRESTAR MI SERVICIO SOCIAL _____________________________________________________________________________________________________________ DEPENDENCIA OFICIAL U ORGANISMO SOCIALCUYA FECHA DE INICIO SERA ________-_____________-_________Y TERMINARA_________-______________-__________
COMPROMETIENDOME A SUJETARME A LOS LINEAMIENTOS DEL SERVICIO SOCIAL Y A CUMLIRLOS EN FORMA Y TIEMPO INDICADOS, ASI COMO OBSERVAR UNA CONDUCTA EJEMPLAR DURANTE LA PERMANENCIA EN EL LUGAR DE TRABAJO, A FIN DE ACRECENTAR EL PRESTIGIO DEL PLANTEL Y DE LA DIRECCION GENERAL DE EDUCACION TECNOLOGICA INDUSTRIAL. DE NO SER ASI, ME DOY DE ENTERADO (A) DE QUE NO ME SERA EXTENDIDA LA CONSTANCIA DE ACREDITACION DE SERVICIO SOCIAL, SERE ACREEDOR (A) A UNA SANCION Y REPORTE ESCRITO
A MI EXPEDIENTE ESCOLAR, EVITANDO ASI QUE SE ME OTORGUE LA CARTA DE BUENA CONDUCTA.
__________________________________________________________________NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO
_______________________________________________ ________________________________________________
C. MA. GUADALUPE TETUAN SOTELO DIRECTOR DEL PLANTEL CETis 139 JEFE DE OFICINA DE SERVICIO SOCIAL PRACTICAS PROFESIONALES Y TITULACION
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CARTA DE ASIGNACION
DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL:
NOMBRE _________________________________________________________________________________________________________________
ESPECIALIDAD ______________________________ ___________________________________________________________________________
NUMERO DE CONTROL _________________________________________ SEMESTRE __________________ GRUPO __________________
FECHA DE INICIO ____________-______________________-___________ FECHA DE TERMINO _____________-________________________-_____________ DIA MES AÑO DIA MES AÑO
Datos del programa:
PROGRAMA: __________________________________________________________________________________________________
OBJETIVO: ____________________________________________________________________________________________________
INSTITUCION: _________________________________________________________________________________________________
ACTIVIDADES A DESARROLLAR
1. ______________________________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________________________________________
En caso de requerir mayor espacio, integrar hojas anexas.
TIPO DE ACTIVIDADES
( ) Administrativas ( ) investigación ( ) técnicas
( ) Docentes ( ) asesoría ( ) otras ________________________
horario de actividades ________________________________________________días de trabajo ( L ) ( M ) ( M ) ( J ) ( V )
_______________________________________________________Nombre Y Firma Del Responsable Del Programa En La Institución
SELLO DE LA INSTITUCION
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PROGRAMA DE SERVICIO SOCIAL
DATOS DEL ALUMNO:
NOMBRE DEL PRESTADOR:________________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
N° DE CONTROL: ______________________CURP:________________________ ESPECIALIDAD: _________________________________
SEMESTRE:_____GRUPO:______DOMICILIO PARTICULAR:______________________-_______-_____________________________ CALLE N° COLONIA ___________________-__________________________________-__________________________________________ C. POSTAL CIUDAD TELEFONO
DATOS DE LA INSTITUCION:
NOMBRE DE LA DEPENDENCIA: ___________________________________________________________________________________________
DOMICILIO DE LA DEPENDENCIA: __________________________________________________________________________________________
CIUDAD:______________________________________________TELEFONO: _________________________________________________________
NOMBRE DEL ASESOR: ____________________________________________________________________________________________________
CARGO DEL ASESOR: ______________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PROGRAMA: _________________________________________________________________________________________________
JUSTIFICACION DEL PROGRAMA: ___________________________________________________________________________________________
OBJETIVO:_________________________________________________________________________________________________________________
ACTIVIDADES: ____________________________________________________________________________________________________________
FECHA DE INICIO: _____________________________________ FECHA DE TERMINO: __________________________________________
EVALUACION DE RESULTADOS:________________
A) EXELENTE
B) BIEN ________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DEL SERVICIO QUE CALIFICA
C) REGULAR
D) MALO
SELLO
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PRIMER INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES (CADA DOS MESES)
SILAO DE LA VICTORIA, GTO. A ____________________ DE ________________________________________ DEL ________.
DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL:
NOMBRE _________________________________________________________________________________________________________________
ESPECIALIDAD ______________________________ ___________________________________________________________________________
NUMERO DE CONTROL _________________________________________ SEMESTRE __________________ GRUPO __________________
INICIO DE BIMESTRE_________-____________________-___________ TERMINO DE BIMESTRE__________-_____________________-_____________ DIA MES AÑO DIA MES AÑO
PROGRAMA: __________________________________________________________________________________________________
INSTITUCION: _________________________________________________________________________________________________
UBICACIÓN: __________________________________________________________________________________________________
ASESOR DEL SERVICIO: ________________________________________________________________________________________
CARGO DEL ASESOR DE SERVICIO SOCIAL: _____________________________________________________________________
___________________________________________ ___________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PRESTADOR DEL SERVICIO NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE SERVICIO SOCIAL DE LA INSTITUCION
SELLO DE LA INSTITUCION
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PRIMER INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES _______________________________________________________________________________________________________________
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PRIMER INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES _______________________________________________________________________________________________________________
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SEGUNDO INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES (CADA DOS MESES)
SILAO DE LA VICTORIA, GTO. A ____________________ DE ________________________________________ DEL ________.
DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL:
NOMBRE _________________________________________________________________________________________________________________
ESPECIALIDAD ______________________________ ___________________________________________________________________________
NUMERO DE CONTROL _________________________________________ SEMESTRE __________________ GRUPO __________________
INICIO DE BIMESTRE_________-____________________-___________ TERMINO DE BIMESTRE__________-_____________________-_____________ DIA MES AÑO DIA MES AÑO
PROGRAMA: __________________________________________________________________________________________________
INSTITUCION: _________________________________________________________________________________________________
UBICACIÓN: __________________________________________________________________________________________________
ASESOR DEL SERVICIO: ________________________________________________________________________________________
CARGO DEL ASESOR DE SERVICIO SOCIAL: _____________________________________________________________________
___________________________________________ ___________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PRESTADOR DEL SERVICIO NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE SERVICIO SOCIAL DE LA INSTITUCION
SELLO DE LA INSTITUCION
Josefa Ortiz de Domínguez No.1B Col. Progreso, Silao de la Victoria, Gto. C.P.36 135Tel/Fax. (472) 723 91 20 e-mail [email protected]
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SEGUNDO INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES _______________________________________________________________________________________________________________
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SEGUNDO INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES _______________________________________________________________________________________________________________
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TERCER INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES (CADA DOS MESES) SILAO DE LA VICTORIA, GTO. A ____________________ DE ________________________________________ DEL ________.
DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL:
NOMBRE _________________________________________________________________________________________________________________
ESPECIALIDAD ______________________________ ___________________________________________________________________________
NUMERO DE CONTROL _________________________________________ SEMESTRE __________________ GRUPO __________________
INICIO DE BIMESTRE_________-____________________-___________ TERMINO DE BIMESTRE__________-_____________________-_____________ DIA MES AÑO DIA MES AÑO
PROGRAMA: __________________________________________________________________________________________________
INSTITUCION: _________________________________________________________________________________________________
UBICACIÓN: __________________________________________________________________________________________________
ASESOR DEL SERVICIO: ________________________________________________________________________________________
CARGO DEL ASESOR DE SERVICIO SOCIAL: _____________________________________________________________________
___________________________________________ ___________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PRESTADOR DEL SERVICIO NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE SERVICIO SOCIAL DE LA INSTITUCION
SELLO DE LA INSTITUCION
Josefa Ortiz de Domínguez No.1B Col. Progreso, Silao de la Victoria, Gto. C.P.36 135Tel/Fax. (472) 723 91 20 e-mail [email protected]
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TERCER INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES_______________________________________________________________________________________________________________
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TERCER INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES_______________________________________________________________________________________________________________
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INFORME FINAL DE ACTIVIDADES DE SERVICIO SOCIAL
SILAO DE LA VICTORIA, GTO. A ____________________ DE ________________________________________ DEL __________.
DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL:
NOMBRE _________________________________________________________________________________________________________________
ESPECIALIDAD ______________________________ ___________________________________________________________________________
NUMERO DE CONTROL _________________________________________ SEMESTRE __________________ GRUPO __________________
FECHA DE INICIO ________-__________________________-______________ FECHA DE TERMINO _______-____________________________-_____________ DIA MES AÑO DIA MES AÑO
PROGRAMA: __________________________________________________________________________________________________
INSTITUCION: _________________________________________________________________________________________________
UBICACIÓN: __________________________________________________________________________________________________
ASESOR DEL SERVICIO: ________________________________________________________________________________________
CARGO DEL ASESOR DE SERVICIO SOCIAL: _____________________________________________________________________
Nota: Anexar un informe escrito a mano, con un mínimo de 10 hojas de una cuartilla cada una (25 renglones) este informe, debe estar firmado y sellado por la institución, donde se prestó el servicio, el informe deberá contener:
a) INTRODUCCIONb) DESARROLLO DE ACTIVIDADESc) RESULTADOSd) CONCLUSIONES
______________________________________________________ ____________________________________________________NOMBRE Y FIRMA DEL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE SERVICIO SOCIAL
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SELLO DE LA INSTITUCION
INFORME FINAL DE ACTIVIDADES DE SERVICIO SOCIAL
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INFORME FINAL DE ACTIVIDADES DE SERVICIO SOCIAL
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INFORME FINAL DE ACTIVIDADES DE SERVICIO SOCIAL
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INFORME FINAL DE ACTIVIDADES DE SERVICIO SOCIAL
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INFORME FINAL DE ACTIVIDADES DE SERVICIO SOCIAL
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TARJETA DE CONTROL DE SERVICIO SOCIAL
DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL:
NOMBRE _________________________________________________________________________________________________________________
ESPECIALIDAD __________________________________________________________________________________________________________
NUMERO DE CONTROL _________________________________________ SEMESTRE __________________ GRUPO __________________
FECHA DE INICIO ____________-______________________-___________ FECHA DE TERMINO ____________-_________________________-_____________ DIA MES AÑO DIA MES AÑO
informe Fecha de inicio
Fecha de termino
Dependencia oficial programa Actividad básica Hrs.
1ro / / / /160
2do / / / /160
3er / / / /160
final / / / /480
CONTROL DE EXEDIENTES
( ) SOLICITUD ( ) C. DE PRESENTACIÓN ( ) CARTA DE ACEPTACIÓN
( ) PROGRAMA ( ) PLAN DE TRABAJO
( ) CARTA COMPROMISO ( ) C. DE ASIGNACIÓN INFORMES ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( ) INFORME FINAL Y ANEXO
( ) C. DE TERMINACIÓN
OBSERVACIONES
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________C. MA. GUADALUPE TETUAN SOTELO
JEFE DE OFICINA DE SERVICIO SOCIALPRACTICAS PROFESIONALES
Y TITULACION CETis N° 139
SELLO
Josefa Ortiz de Domínguez No.1B Col. Progreso, Silao de la Victoria, Gto. C.P.36 135Tel/Fax. (472) 723 91 20 e-mail [email protected]
