UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIAFACULTAD DE ODONTOLOGIA

INICIACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA No. ____________ FECHA

DD MM AA

1. IDENTIFICACIÓN1er. APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE COMPLETO No. DE IDENTIFICACIÓN

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO TIPO DE VINCULACIÓN ASEGURADORA

DD MM AA F M subsid vincul contrib Otro

DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA BARRIO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA TELÉFONO OFICINA

TELÉFONO RESIDENCIA OCUPACIÓN

R U

ESTADO CIVIL NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE NOMBRE DEL RESPONSABLE

S C UL VTELEFONO DEL ACOMPAÑANTE TELEFONO DEL

RESPONSABLEPARENTESCO

PROCEDENCIA:

GRADO DE ESCOLARIDAD:

FUENTE DE INFORMACIÓN:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

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4. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALESSI NO NO

SABE SI NO NO SABE

1. Sistema nervioso: Dolores de cabeza, convulsiones, mareos, parálisis, trastornos mentales.

12. Cardiovasculares: Hipertensión, infartos, anginas, soplos, arritmias, enfermedad coronaria

2. Sistema hemolinfático: Anemia, desórdenes sanguíneos o problemas de coagulación.

13. Respiratorios: Asma, enfisema, afección laríngea o en bronquios

3. Aparato digestivo: Ulcera, gastritis, cirrosis, divertículos, colitis, hemorroides

14. Urinarias: Insuficiencia renal, cálculos, orina con sangre, infecciones frecuentes, próstata enferma

4. Órganos de los sentidos: Cataratas, terigios, visión corta, otitis, desviación del tabique, sinusitis, amigdalitis

15. Osteoarticulares: Enfermedades de la columna, dolor de rodilla, deformidades

5. Endocrino - metabólicos: Diabetes, enfermedades de la tiroides, alteraciones de las grasas o ácidos úrico sanguíneos

16. Infecciosos: Hepatitis, tuberculosis, SIDA o HIV (+), enfermedades de transmisión sexual

6. Inmunológicos: Lupus, artritis reumatoidea, otras

17. Cirugías, traumas, (accidentes)

7. Cáncer, tumores, radioterapia o quimioterapia 18. Ginecológicos: Tumores o masas en ovarios, útero, menstruación anormal

8. Glándulas mamarias: Dolores, masas, secreciones

19. Citologías vaginales patológicas o anormales

9. Está actualmente embarazada 20. Tratamiento con medicación10. Reacciones alérgicas 21. Anticoagulado11. Infecciones de la piel 22. Tipo sanguíneoNombre y número telefónico del último médico tratante: OBSERVACIONES

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ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PERSONALES

SI NO SI NO1. ¿Ha sido sometido a tratamientos odontológicos previos?

6. ¿Se le ha aplicado flúor?

2. ¿Usa algún tipo de aparatología? 7. ¿Se le ha aplicado sellantes? 3. ¿Ha recibido instrucciones en salud oral? 8. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?4. ¿Practica el cepillado diario? 9. ¿Se le han realizado exámenes radiográficos?5. ¿Usa la seda dental y otros elementos de higiene oral?

10. ¿Ha tenido traumas dentales previos?

Nombre y número telefónico del último Odontólogo tratante:

OBSERVACIONES

HÁBITOS SI NO SI NO SI NO SI NO 1. Respiración bucal 4. Apretamiento 7. Queilofagia 9. Tabaco2. Bruxismo 5. Succión digital 8. Onicofagia 10. Otros:3. Lengua protráctil 6. Alcohol

OBSERVACIONES

3233-055. ANTECEDENTES MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS FAMILIARES

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6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

7. EXAMEN FÍSICO GENERAL

ASPECTO FÍSICO DEL PACIENTE

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SEÑALES PARTICULARES:

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Peso (kg) __________ Signos vitales PULSO FREC. RESP. TEMPERATURA P.A.Talla (m) _________

EXAMEN DE CABEZA Y CUELLOCRÁNEO: Mesocefálico Dolicocefálico BraquicefálicoCARA: Mesoprosopo Leptoprosopo EuroprosopoNARIZ: No proporcionada ProporcionadaTABIQUE: Recto Desviado

LINEA MEDIA FACIAL:

Superior Simétrica Asimétrica Coincide con la dental

Superior si no Cuánto: mm

Inferior Simétrica Asimétrica Inferior si no Cuánto: mm

PERFIL: Recto Cóncavo ConvexoTERCIOS FACIALESEXAMEN DE MÚSCULOS DE CABEZA Y CUELLO: Normales Presencia de dolorRANGO DE MOVIMIENTO CERVICAL: Normal Presencia de dolor

OBSERVACIONES

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ANÁLISIS FUNCIONAL

NORMAL NORMAL NORMAL NORMALSI NO SI NO SI NO SI NO

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MASTICACIÓN DEGLUCIÓN RESPIRACIÓN FONACIÓN OBSERVACIONES

8. EXÁMEN ESTOMATOLÓGICOESTRUCTURAS

NORMAL NORMALSI NO SI NO

1. Labio superior 11. Paladar duro2. Labio inferior 12. Piso de boca3. Comisuras 13. Dorso de lengua4. Mentón 14. Vientre de la lengua5. Frenillos 15. Glándulas parótidas6. Surcos vestibulares 16. Glándulas sublinguales7. Carrillos 17. Glándulas submaxilares8. Procesos alveolares 18. Glándulas salivares menores9. Región faríngea 19. Maxilar superior10. Paladar blando 20. Maxilar inferior

OBSERVACIONES

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FICHADO DENTALSIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR

Caries o recurrencia Rojo Obturado Azul Corona completa Azul= Prótesis existente Azul X Extracción Indicada Rojo Sin erupcionar AzulRojo

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Extraido Azul Necesita endodoncia Rojo Con tratamiento de conductos Azul

HISTORIA DE CARIESC.O.P.__________ C.E.O. __________

Sanos: Cariados: Obturados: Perdidos: Sanos: Cariados: Obturados: Extracción Indicada:

EXAMEN DENTALDENTICIÓN FORMA DE LOS ARCOS SIMETRÍA DE LOS ARCOS

DECIDUA MIXTA PERMANENTE

SUPERIOR INFERIOR SUPERIOR INFERIOROVALADO TRIANGUL

ARCUADRAD

OS OVALADO TRIANGULAR

CUADRADOS

SIMÉTRICOS

ASIMÉTRICOS

ARMÓNICOS

SIMÉTRICOS

ASIMÉTRICOS

ARMÓNICOS

ALTERACIONES DENTALES DIENTE (S) DESCRIPCIÓN

De color    De tamaño    De formaEn la erupciónDel desarrolloEn la posiciónPor traumaRiesgo de Caries

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Observaciones:

EXAMEN PULPAR

ALTERACIONES PULPARESDIENTE SIGNOS Y SÍNTOMAS

En caso de presentar sintomatología ver anexo número dos

EXÁMEN PERIODONTALALTERACIONES PERIODONTALES

MovilidadBolsa V

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28Bolsa P

● Punto Rojo Punto HemorrágicoBolsa L

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38Bolsa V

MovilidadObservaciones:

En caso de presentar alguna alteración remitirse al anexo número tres3233-05

ATM Y MUSCULATURA

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NORMAL ANORMAL En caso de presentar sintomatología ver anexo número cinco

OBSERVACIONES

ANÁLISIS CLÍNICO DE OCLUSIÓN

Relación Molar: Derecha Izquierda No se observaRelación Canina: Derecha Izquierda No se observaSobremordida horizontal Mm Dientes ausentes SI NO Contacto inicial en R.C SI NOSobremordida vertical % Soporte posterior

adecuadoSI NO Deflexión mandibular

(desplazamiento céntrico)SI NO

ACOPLE DE DIENTES ANTERIORESPerfecto (papel de articular)

Casi perfecto (hasta 1 mm)

Acople parcial (Diente - Diente)

No hay acople (mayor de 1 mm)

Mordida cruzada

OBSERVACIONES:

CONTACTOS OCLUSALES DURANTE EL MOVIMIENTO MANDIBULAR

ProtrusiónGuía anterior SI NOContactos posteriores. Cuáles:

Lateralidad derechaGuía canina SI NOFunción de grupo SI Cuáles:Contactos en lado de no trabajo SI NO Cuáles:

Lateralidad izquierdaGuía canina SI NOFunción de grupo SI Cuáles:Contactos en lado de no trabajo SI NO Cuáles:

Malposiciones dentarias SI NO Cuáles:

Necesidad de montaje en articulador y análisis funcional de la oclusión SI NO 3233-05

9. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOSFecha: ____ ____ ____

CÒDIGO

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10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

EXAMENES RADIOGRÁFICOS Periapicales Panorámica (s) Oclusal (es) Cefálica lateral

(Cefalométrica)Posteroanterior de cráneo y cara (cefalométrica) Coronal (es) A.T.M.

Otras:

Observaciones:

En caso de requerir algún estudio radiográfico remitirse al anexo número cuatro

ANÁLISIS DE MODELOS SI NO (En caso afirmativo VER ANEXO ANÁLISIS DE MODELOS)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS SI NO

Especifique

Observaciones

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11. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS(Sistémico, dental, pulpar, periodontal, oclusal, esquelético, funcional, de A.T.M)Fecha: ____ ____ ____

CÒDIGO

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12. PRONÓSTICOSFecha: ____ ____ ____

CÒDIGO

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13. PLAN DE TRATAMIENTOFecha: ____ ____ ____

CÓDIGO

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______________________FIRMA DEL PACIENTE

CON N° IDENTIFICACIÓN _______________________

FIRMA DEL ESTUDIANTE CON N° IDENTIFICACIÓN

__________________________FIRMA DEL PROFESOR

REGISTRO Y SELLO3233-05