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INFORME TECNICO

I. Estudio de plantas medicinales de uso durante la gestación y el parto en la población Awajun del Distrito de Nieva, Provincia de Condorcanqui-Región Amazonas

1. INTRODUCCIÓN: 1.1. Descripción del Área de Estudio

El distrito de Santa María de Nieva es uno de los tres distritos de la Provincia de Condorcanqui, ubicada en el Departamento de Amazonas, en el norte del Perú. Limita por el norte con el distrito de Río Santiago; por el este con el departamento de Loreto; por el sur con la provincia de Bongará y la provincia de Utcubamba y; por el oeste con el distrito del Cenepa y la provincia de Bagua. Geográficamente tiene una extensión de 4 484,63 km² y cuenta con una población aproximada mayor a 20.000 habitantes. Su capital es la ciudad de Santa María de Nieva que está situada en la desembocadura del río Nieva en el Marañón a 230 m.s.n.m.

El caserío de Urakusa, que es la comunidad involucrada con el caso reportado de muerte materna, está ubicado en una zona rural y cuenta con aproximadamente 500 viviendas, comprendidas en 10 comunidades nativas con acceso vía fluvial para 04 de ellas y por vía terrestre para las otras 06 comunidades. A través de la vía fluvial se encuentran las siguientes comunidades: Utuentsa, Ajachin, Guarcayo, Tuctum; y por vía terrestre se accede a: Yawauwa, Tunats, Shangos, Majanuentsa, Tayats, Urakusa. Se ubica en la Latitud Sur: 4° 42' 58.5" S (-4.71626340000), Longitud Oeste: 78° 3' 25" W (-78.05695315000) y una altura de 226 msnm.

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El establecimiento de salud que atiende a esta población es un Centro de Salud I-3 que cuenta con un total de 13 personas entre profesionales y técnicos: 01 medico, 02 enfermeras, 02 obstetras, 03 técnicos de enfermería, 01 odontóloga 01 té. laboratorio, 01 téc. de farmacia, 01 chofer y 01 personal de servicio. Atiende a 10 comunidades nativas y a una población de 2,951 habitantes, 126 gestantes esperadas, 455 menores de 5 años, según el INEI 2017.

En el ámbito comunitario la máxima autoridad es el “Apu” elegido por una asamblea, la misma que está representada en las 10 comunidades con presencia de un comité comunal, así como la presencia de un representante del municipio provincial designado como alcalde delegado.

1.2. Antecedentes

El Centro Nacional de Salud Intercultural del Instituto Nacional de Salud tiene como uno de sus objetivos promover el desarrollo de la investigación que permita la integración de la medicina tradicional, alternativa y complementaria con la medicina académica, respetando el carácter multiétnico del país, y mejorando el nivel de salud de los pueblos andinos y amazónicos en el marco de la interculturalidad como derecho. Asimismo, es el responsable de elaborar la fitofarmacopea de plantas medicinales estableciendo los criterios para evaluar y reconocer los productos naturales de uso en salud, así como elaborar el Inventario Nacional de Plantas Medicinales. En este contexto, con fecha 23 de mayo, la Dirección Regional de Salud Amazonas a través del Oficio N°856-2017-GOB.REG.AMAZONAS/DRSA-DG-DESP/DPS, solicita al Centro Nacional de Salud Intercultural del Instituto Nacional de salud asistencia técnica con la participación de profesionales especialistas para la identificación y estudio de plantas medicinales que se usan durante el embarazo, parto y postparto en la población Awajun, del distrito de Nieva, Provincia de Condorcanqui; en razón que alguna de ellas pueda estar causando daño en la salud de las personas y se presume pueda ser la causa de una muerte materna reportada durante el primer trimestre del presente año en esta zona, con el apoyo financiero de la Organización Panamericana de la Salud a la DIRESA de Amazonas. Esta visita se propone como el inicio de una estrategia de colaboración a más largo plazo entre el Centro Nacional de Salud Intercultural del INS, como ente que provee la asistencia técnica en investigación, en asocio con la DIRESA Amazonas y la colaboración técnica y financiera de la Organización Panamericana de la Salud, con la posibilidad de constituir una Mesa Técnica con otras agencias cooperantes y socios interesados en la investigación de plantas medicinales.

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2. OBJETIVO GENERAL:

Estudio de plantas medicinales utilizadas durante el embarazo, parto y post parto en población awuajun de la comunidad de Urakusa, distrito Santa María de Nieva, Provincia de Condorcanqui de la región Amazonas.

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Evaluar el caso de la muerte materna reportado en la población Awajun del Distrito de Nieva, Provincia de Condorcanqui-Región Amazonas y su relación con el uso de alguna planta medicinal.

• Revisar la historia clínica a través de la metodología de Ramos (autopsia verbal).

• Estudio Etnobotánico preliminar de las plantas medicinales más utilizadas por la población Awajun del distrito de Nievas, provincia de Condorcanqui, con énfasis en las que se usan durante el embarazo, parto y postparto.

• Asistencia técnica en la atención del parto humanizado con adecuación cultural y diálogo con los agentes comunitarios de salud y parteras tradicionales para la propuesta del modelo de atención del parto humanizado amazónico.

• Identificación y recolección de las plantas medicinales de uso común en la zona (Urakusa, Nieva-Condorcanqui) para un posible estudio toxicológico.

• Entrega de informe final: Análisis del caso de Muerte Materna y “Propuesta de Protocolo de Investigación” relativo a los hallazgos del análisis del caso reportado y su relación con el uso de plantas medicinales de la zona, elaborado por el equipo técnico del CENSI y la participación del personal de la Red de Salud de Sta. María de Nieva y la DIRESA Amazonas.

En cumplimiento de los objetivos propuestos en la presente comisión de servicios, el equipo técnico fue constituido por los siguientes profesionales:

Dra. Raquel Hurtado La Rosa, Directora Ejecutiva de Medicina Alternativa y Complementaria (DEMAC) Mg. Fanny Reyes Mandujano, Equipo Técnico de la DEMAC Lic. Yely Palomino Flores, apoyo Técnico de la DEMAC Ing. Jesús Silva Alarcón, Equipo Técnico de la Dirección Ejecutiva de Medicina Tradicional (DEMT) Lynda Díaz Paico, apoyo Equipo Técnico de la MEMT El equipo técnico del CENSI se presentó ante el Director de la Red de Salud Condorcanqui, Blgo. Roberto Celso Rivera Sánchez iniciando la visita y con el fin de realizar las respectivas coordinaciones para las actividades programadas.

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Para cumplir con los objetivos propuestos, el equipo técnico del CENSI se organizó en dos subgrupos: i) Equipo N°1: Encargados del Análisis del caso de muerte materna y del diálogo con las parteras y

mujeres de la comunidad de Urakusa para conocer el uso de las plantas medicinales y las prácticas tradicionales durante el embarazo, parto y puerperio. Asimismo, se realizó la visita al Centro de Salud de Urakusa y al Hospital de Santa María de Nieva para conocer el estado de la oferta del parto humanizado y se organizó una reunión técnica con el personal de estos EESS y de la Red de Salud de Condorcanqui para promocionar el parto en posición vertical y compartir la versión actualizada de la norma técnica.

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ii) Equipo N°2: Encargados de la Identificación y Recolecta de las Plantas Medicinales más usadas durante el embarazo, parto y puerperio y propuesta del Protocolo de Estudio para conocer la efectividad y/o toxicidad de alguna de las plantas identificadas.

4. MATERIALES Y MÉTODOS:

4.1. Uso de las Plantas Medicinales para la atención de la salud materna en la Comunidad de

Urakusa Dando por hecho, que la temática es un evento natural, puede asumirse que todos los miembros de la

comunidad en estudio son potenciales informantes calificados. Sin embargo, el sexo, la edad, los

conocimientos de la cultura local y la función social de las personas las coloca en distintas perspectivas.

Por ello seleccionamos informantes según criterios de sexo, edad, rol en la comunidad y conocimientos

sobre el uso de plantas medicinales en el proceso de embarazo, parto y post-parto; para la aplicación de

entrevistas abiertas o semiestructuradas, método flexible en la recopilación de información, que a su vez

generaron un clima de confianza que facilitó la transmisión del conocimiento.

Las entrevistas, estuvieron dirigidas a recopilar información sobre usos tradicionales de plantas

medicinales, nombres comunes, uso, y prácticas asociadas, de personas que ocupan posiciones

diferenciadas en la comunidad debido a su rol tales como; profesionales de la salud Awajún (1), técnicos

de salud Awajún (2), parteras (2), vegetalistas (2) y madres de familia (2), todos con diferente grado de

experiencia en el uso plantas medicinales.

Antes de realizar la entrevista, se obtuvo el consentimiento verbal del Apu de la comunidad y de los entrevistados. Los datos fueron recogidos en forma anónima y con la ayuda de traductores.

En el lugar de colecta se levantó información de las características morfológicas de las plantas, así como su geo-referenciación. Además, se realizó un registro fotográfico de aquellas plantas que evidenciaban estructuras reproductivas.

Las muestras botánicas fueron codificadas para su posterior correlación con la data de los entrevistados. Asimismo, estas fueron tratadas con alcohol al 70% para ser conservadas durante su traslado a Lima, donde se colocaron en una prensa botánica y se secaron en un horno para luego realizar el montaje e identificación.

Por otro lado, se transcribieron las entrevistas, verificando los datos, para procesar y analizar la información.

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4.2. Evaluación del caso de la muerte materna reportado en la población Awajun del Distrito

de Nieva, Provincia de Condorcanqui-Región Amazonas La presente investigación surge a partir del análisis del caso de muerte materna ocurrido el 14 de abril del presente año, y su probable relación con el uso de alguna planta medicinal. El Director de la Red de Salud fue muy claro en expresar su preocupación por la situación que se había generado, de enfrentamiento y trámite de litigio legal, entre el personal de salud involucrado en la atención del caso de la Sra. Leydi Rodriguez Weepiu (LRW) y los familiares de la mencionada paciente. Al respecto, fuimos informados que posterior a la ocurrencia del fallecimiento de la mencionada paciente, y no obstante la atención recibida en el Centro de Salud Urakusa, las versiones y percepciones de ambos actores sociales: por un lado, el personal de salud que recibió a la Sra. LRW y que aparentemente atendió según sus posibilidades y competencias, sugiriendo en su momento el traslado de la paciente a un hospital con mayor capacidad resolutiva. Por otro lado, la versión de los familiares (que atestiguan con declaración jurada) considerada por la Dirección del Programa de Defensa Legal del Consejo Aguaruna y Huambisa, que cita al Director de la Red de Salud Condorcanqui, a una reunión para tratar el caso y solicitar el cambio total de los trabajadores del Centro de Salud Urakusa, por la falta de calidad y oportunidad en la atención de LRW. Por lo tanto, el equipo técnico responsable del análisis del caso de muerte materna, así como el equipo técnico responsable del análisis de las plantas medicinales que se usan en dicha comunidad durante la maternidad, tomamos acuerdo en cumplir con la solicitud de la comisión de servicio sin tomar partido o propiciar alguna reacción y/o interpretación que pueda complicar la situación de enfrentamiento que ya se había suscitado. De esta manera, se procedió a coordinar las actividades programadas, tomando como eje fundamental de la intervención la identificación y el estudio de las plantas medicinales más usadas durante el embarazo, parto y post parto por las mujeres en la comunidad de Urakusa. Con respecto al caso de mortalidad materna en cuestión, nos limitamos a revisar la historia clínica y todo el material disponible alrededor del caso, sin recurrir nuevamente a la técnica de la autopsia verbal con los familiares por la implicancia que podría tener el uso de esta metodología en la asunción de nuevas conclusiones o juicios de valor que pudieran ahondar más el enfrentamiento que a la fecha no vislumbra solución, sin necesidad de recurrir a medidas de orden legal o pecuniario que afecten la estabilidad del personal de salud de Urakusa. Por lo tanto, por las razones antes expuestas, esta actividad se limitó a la revisión del Informe Técnico de Investigación de la Muerte Materna presentada por la Lic. María Tinoco Vinces, Coordinadora Materno Neonatal y posteriormente por la revisión del caso y la presentación dialogada que hizo la Lic. Anita Hinostroza, responsable de la DAIS de la Red de Salud de Condorcanqui, contando con la participación del personal del Centro de Salud Urakusa. El objetivo general del análisis de la muerte materna a nivel de la Micro Red Nieva (Centro de Salud Urakusa) consiste en fortalecer la vigilancia epidemiológica y determinar los factores condicionantes que permitan mitigar los riesgos de este evento adverso en la provincia de Condorcanqui. Las actividades realizadas para el análisis de este caso consistieron en la entrevista al personal de salud del Centro de Salud de Urakusa, lugar en donde ocurrió el deceso; visita domiciliaria para entrevistar a los familiares de la occisa (esposo y madre); y a partir de estos relatos y de la información consignada en la historia clínica identificar los factores condicionantes para la ocurrencia de esta muerte materna.

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4.3. Encuentro de saberes para la atención de la maternidad entre el Personal de Salud y las parteras y madres de la Comunidad de Urakusa

Se utilizó el Diálogo y lluvia de ideas con las parteras y las madres de la comunidad. No se realizó un grupo focal porque no se contaba con la información previa que permita sistematizar la temática y tomar acuerdo para validar los conocimientos de las parteras y madres de la comunidad de Urakusa sobre el embarazo, el parto y el puerperio. 4.4. Reunión Técnica de Promoción de la Atención del Parto Humanizado: Parto en posición

vertical El día miércoles 09 se realizó esta Reunión Técnica contando con la participación de 18 profesionales y técnicos de los E.E.S.S de la Red de Salud de Condorcanqui: procedentes del Hospital I de Santa María de Nieva, del Centro de Salud de Nieva, Centro de Salud de Urakusa, Puesto de Salud Nuevo Seasme, con quienes se compartió la presentación: Avances, Situación actual y Retos pendientes para el ejercicio de la Maternidad Segura en el Perú y la presentación de la Norma Técnica de Salud N°121-MINSA/DGIESP V.01:Norma Técnica de salud para la atención del parto vertical en el marco de los Derechos Humanos con Pertinencia Intercultural 2016.

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5. RESULTADOS

5.1. Uso de las Plantas Medicinales para la atención de la salud materna en la Comunidad de Urakusa:

En la comunidad Awajún de Urakusa, se encontraron diversas especies de plantas medicinales que son usadas por las madres de la comunidad en el proceso de embarazo, parto y post-parto. Según el orden preferencia estas son:

Tabla 1. Plantas medicinales usadas en el embarazo, parto y post-parto de la mujeres Awajún de Urakusa

Etapa Uso Parte usada (Droga vegetal)

Observaciones

Esek ajen Nombre científico: Zingiber officinale Roscoe Nombre común: jengibre, kion Familia: Zingiberaceae

Los entrevistados coinciden, en que esta planta ayuda a formar al bebé, y para disminuir el dolor del parto. Lo toman en cocción a partir de los 3 meses hasta finalizar la gestación.

Rizoma Existe un efecto negativo cuando se combina con fármacos de la medicina convencional o cuando este se encuentra muy concentrado.

Pijipig Nombre científico: Cyperus articulatus L. Nombre común: piri piri Familia: Cyperaceae

Los entrevistados coinciden en que esta planta sirve para disminuir el dolor y para que el parto sea más rápido

Rizoma Existe un efecto negativo cuando este se consume junto a medicamentos de la medicina convencional

Baikua Nombre científico: Brugmansia sp, Nombre común: Toé Familia: Solanaceae

Le atribuyen a que fortalece la acción del jengibre, se frotan el vientre y la cintura con el extracto del tallo

Tallo Uso externo solamente

Najaimashtai ajen/Uchi Mashtai ajen Nombre científico: Zingiber officinale Roscoe Nombre común: jengibre, kion

Se le atribuye que facilita el parto y disminuye el dolor. Toman el extracto de los rizomas con agua en cocción a partir de los 3 meses hasta finalizar la gestación.

Rizoma

Najaimashtai pijipig Nombre científico: Cyperus articulatus L. Nombre común: piri piri Familia: Cyperaceae

Las madres le atribuyen que disminuye el dolor en el trabajo de parto.

Rizoma No se puede consumir conjuntamente con medicamentos de la medicina convencional

Asek ajen Nombre científico: Zingiber officinale Roscoe Nombre común: jengibre, kion Familia: Zingiberaceae

Las madres le atribuyen que ayuda a expulsar la placenta y disminuye el riesgo de la hemorragia y favorecer la recuperación de la mujer después del parto.

Rizoma No puede ser consumida conjuntamente con medicamentos convencionales

Asek pijipig Las madres lo usan para evitar la retención de la placenta. Con un

Rizoma No puede ser consumida conjuntamente con

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Nombre científico: Cyperus articulatus L. Nombre común: piri piri Familia: Cyperaceae

rizoma se soban el vientre y luego lo toman

medicamentos convencionales

Zingiber

officinale Roscoe y

Cyperus articulatus L

Usan la cocción de las hojas con agua para prevenir hemorragias.

Hojas No puede ser consumida conjuntamente con medicamentos convencionales

Tagkin ajeg Nombre común: jengibre, kion Familia: Zingiberaceae

Lo usan para que se recuperen más rápido del parto y cortar la hemorragia.

Rizoma No puede ser consumida conjuntamente con medicamentos convencionales

El uso de las plantas medicinales en el proceso de embarazo, parto y postparto; son en estado fresco y cultivadas en huertos familiares.

La mujer Awajún posee conocimientos empíricos en el uso de plantas medicinales que han sido trasmitidos de generación en generación; y se usan durante todo el proceso (embarazo, parto y postparto) e incluso para la prevención y promoción del embarazo; con la visión de tener hijos saludables, sin complicaciones en el parto. Otra coincidencia, es que la mujer Awajún está acostumbrada al uso de las plantas medicinales durante todo el proceso del parto y solo en caso de emergencia acude a los servicios de salud. Cabe precisar que existe afluencia de las mujeres gestantes al servicio de salud durante el embarazo; sin embargo el parto, generalmente se realiza en el hogar con el acompañamiento de una partera o una mujer con experiencia (generalmente familiares).

Las madres de familia y parteras entrevistadas refieren que para el embarazo, parto y postparto pueden usar tanto el ajengibre como el piri piri con igual efecto, sin embargo, advierten no usarlos conjuntamente con medicamentos porque les “choca”, siendo considerado el de mayor riesgo el piri piri. El ajenjibre, presenta una mejor adaptabilidad al ambiente, ya que pueden sobrevivir en condiciones inadecuadas de cuidado y manejo.

En cuanto al origen de las plantas, el ajengibre es una planta introducida del Sudeste Asiático, el piri piri de América tropical y tseman-tsem y toe, son plantas nativas.

Los hallazgos encontrados en este estudio demuestran que en comunidad indígena de Urakusa existe un uso

arraigado de plantas medicinales, en relación a la salud reproductiva que va más allá de la etapa de embarazo

y parto; y es por esto mismo que los servicios de salud no sólo deben de adecuarse a las necesidades de esta

población considerando sus creencias y cosmovisión, sino tomar mayor atención en relación al uso de las

plantas medicinales y la atención convencional durante todo el proceso reproductivo (fertilidad, esterilidad,

concepción y anticoncepción).

Existe una percepción errónea y generalizada de la inocuidad de las plantas medicinales. Tres J.C. 2006 ya

hacía referencia de que las plantas medicinales se comportan como verdaderos fármacos al tener entre sus

componentes elementos que tienen actividad biológica en los humanos; siendo así, la administración conjunta

de estas plantas con los fármacos convencionales pueden producir variaciones en la magnitud de su efecto o

afectar procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción y consecuentemente afectar

negativamente el resultado de la acción farmacológica.

Pese a que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de América (Food and Drug

Administration: FDA) reporta que el ajenjibre (Z. officinale) según su uso, es seguro durante el embarazo (6);

existen aún pocos estudios de interacciones de Z. officinale con fármacos como anticoagulantes,y los pocos

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que existen muestran el sinergismo de efecto anti-plaquetario cuando se administra con nifedipina (5). En

relación al uso del piri piri (C. articulatus), se ha encontrado que el aceite esencial fue moderadamente

citotóxico en las células de los riñones de mono (7).

El hecho de que nuestros servicios de salud no registren, ni reportan casos sobre los efectos adversos e interacciones producidas por el uso de las plantas medicinales y la medicina herbolaria refleja el desconocimiento de estos fenómenos pese a su existencia; si a esto se le añade la carencia de estudios clínicos que validen estos usos, el riesgo de muertes maternas e infantiles, debido a estas interacciones, será una constante; acentuándose más en poblaciones cuyos profesionales de la salud no hayan sido capacitados en el manejo de pacientes con estas características

5.2. Evaluación del caso de la muerte materna reportado en la población Awajun del Distrito de Nieva, Provincia de Condorcanqui-Región Amazonas

5.2.1. Hallazgos principales:

El personal de salud manifestó que ellos atienden a población indígena awajun y población mestiza, pero que para ellos es más difícil trabajar y cumplir las actividades sanitarias y coberturas con la población indígena “por sus costumbres.” Refieren que la población acude al establecimiento de salud cuando las prácticas de medicina tradicional que realizan en sus casas para curar alguna dolencia ya no funciona. Las coberturas han bajado a partir de la construcción de la carretera, pues gracias a ello pueden vender plátanos y cacao, los ingresos de las familias han mejorado, tienen más dinero para alimentarse mejor; pero esto ha hecho también que ya no asistan al establecimiento de salud. Si tienen alguna dolencia prefieren comprar el medicamento en una farmacia, porque no confían en la eficacia de las medicinas entregadas en el establecimiento de salud, por ejemplo sobre los multimicronutrientes el personal manifiesta que las madres les han dicho “le he dado la chispita a las hormigas y se han muerto, como le voy a dar eso a mis hijos”, “el albendazol hace que mi hija quiera comer tierra”. Tampoco cuentan con el apoyo de los docentes, manifiestan que cuando fueron a vacunar a la escuela unos días después de la muerte materna la directora manifestó: “Yo no quiero tener más muertos aquí, si quieres pasar pasa… pero yo no te voy a acompañar”, el personal aduce que tienen problemas con las coberturas de atención con los/as adolescentes que no se quieren controlar y esta conducta es reforzada por los docentes. El personal de salud está familiarizado con el uso de las plantas medicinales durante el embarazo y el parto, como son el piri piri y el ajengibre. Manifiestan que el piri piri no te inhibe la contracción, pero si el dolor, por ello las mujeres no se quejan mucho de dolor, pero siempre se tiene que estar muy atentas porque el parto se viene. Por otro lado, el ajengibre acorta el periodo de dilatación, acelera las contracciones y las mujeres dan a luz rápido. Sin embargo, tienen claro que la población no combina tratamientos de la medicina tradicional con la medicina convencional. De hecho, se han sentido por momentos manipulados, porque cuando las familias no quieren aceptar por ejemplo vacunas o alguna inyección, manifiestan que le han dado alguna hierba porque saben que se va complicar y será responsabilidad del medicamento y/o del personal de salud si empeora. El personal de salud reconoce que la causa de la muerte materna fue el síndrome de Hellp. Sin embargo, consideran que las plantas medicinales que la occisa uso durante el embarazo y el parto, habrían enmascaro el cuadro. Manifestaron que: “La señora oculto la información, porque ella tenía el dolor desde antes y aquí no se quejaba, nunca nos enteramos, a pesar de que venía a todos sus controles y le preguntábamos si le duele… “ella nunca se quejó,” nosotros nos enteramos recién ahora que ella tenía dolor lo decía en el local de las artesanas, porque ella hacia sus artesanías ahí, ósea “oculto la información.” Hacer referencias es complicado, no solo por la falta de ambulancia sino también porque la población no quiere ser referida porque no tienen dinero, si los llevan al hospital los familiares duermen en el suelo, no tienen que comer, la red antes les cubría los gastos de alimentación, pero ahora no tienen presupuesto porque tienen una significativa deuda con el SIS.

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5.2.2. Resumen de la Historia Clínica:

Datos de la fallecida L.B. R.W, 26 años, awajun, secundaria completa, ama de casa. Domiciliada en la Comunidad Nativa de Urakusa, a espaldas del IEPM, a 10 minutos del C.S. Urakusa, afiliada el SIS.

Antecedentes Gineco-Obstétricos

G:2, Primer embarazo hace 11 años y fue cesareada en Hospital de Bagua, aparentemente por estrechez pélvica, Peso del RN= 2,500 gr. Actualmente tiene 1 hijo vivo. Embarazo actual terminó en parto distócico, RN muerto, de 2,700 gr. Ultimo MAC: hormonal oral.

Gestante segundigesta de 41 semanas por FUR (28/06/2016); FPP: 05/04/2017. Con 12 Atenciones pre natales, con 1ra dosis de vacuna antitetánica. Grupo O+. No consigna signos de alarma en los CPN, a las 8 y 12 semanas.

Antecedentes Personales:

Amigdalitis, Síndrome de flujo vaginal, reumatismo, ITU, sinusitis, tifoidea y otitis.

Historia de la Enfermedad: Después de una comunicación telefónica en la cual refieren que no había personal en el C.S. Urakusa, la paciente llega en compañía de su esposo y es atendida por la Lic. Obst. Flores Villalobos, quien reporta que encontró a la gestante con funciones vitales estables, dilatación de 3 cm., pelvis ginecoide, frecuencia cardiaca fetal normal. Se hospitaliza a la gestante para que continúe el curso de su trabajo de parto. A las 7 horas de su ingreso se le coloca una via endovenosa con cloruro de sodio, estando con signos vitales normales y dilatación del cuello uterino en 9 cm. Se le administra oxitocina en la vía, 10 UI. Antes la madre le administra una infusión aparentemente de “piri piri”, para ayudarle a dar a luz, refiriendo que había recibido esta misma infusión antes de venir. A la hora se completa la dilatación, con 100% de incorporación del CU y se identifica bradicardia fetal y a los 10 minutos no se encuentra latidos fetales. Se realiza maniobra de Kristeller y a las 2:00 am se produce el parto vaginal con RN muerto (sexo femenino, peso 2,700 gr), cianótico, caput severo, cordón umbilical fino, amarillento, sin líquido amniótico, pero si contenido meconial. A los 10 minutos se produce alumbramiento dirigido, placenta y membranas ovulares completas, sangrado vaginal escaso. La paciente refiere “dolor en epigastrio” y se evidencia conjuntivas irritadas. P.Art. 90/60 mm.Hg.

Puerperio inmediato: A las 8:00 am la paciente sigue desmejorando, se queja de dolor en epigastrio permanente e insoportable y se registra PA de 130/90 mm Hg. Por lo que se le administra Captopril sublingual. El siguiente registro de P.Art. 100/60 mm Hg. Y una hora después 60/40 mm.Hg, útero contraído, loquios escasos, persiste dolor en el epigastrio. Recibe diclofenaco IM para el dolor, se administra cloruro de sodio 300 cc a chorro con lo que la P.Art se estabiliza en 80/60 mmHg y por indicación telefónica del médico le administran Ceftriaxona + Dexametasona EV. A los 15 minutos como no hay mejoría le administran Omeprazol + hioscina. La paciente que se encontraba en decúbito lateral izquierdo, se coloca en decúbito supino. Una hora después la P. Art está en 60/40 mm.Hg. Se intensifica el dolor en epigastrio con irradiación al lado derecho de la espalda. Ante este cuadro de agravamiento, se pasa el EV a chorro y se indica la necesidad de referir a la paciente a un establecimiento de mayor complejidad.

Desenlace: Ante la gravedad del estado de la paciente y la sugerencia del personal de salud de hacer la referencia, los familiares no aceptan esta posibilidad, se congregan alrededor del C. S. y deciden trasladarla a su domicilio, bajo la argumentación que “si se va a morir, mejor que muera en su casa.” Por lo tanto, exigen que se le retire la vía endovenosa “para que no tenga reacción con las plantas medicinales, con las que realizan frotaciones en el cuerpo y le colocan una rama en la boca. Los signos vitales de la paciente ya estaban débiles, paciente inconsciente, por lo que el personal del C.S. he practica maniobras de resucitación (reanimación con ambú y masaje cardíaco). Los familiares interrumpen esta reanimación y la llevan a su domicilio envuelta en una sábana, firmando el alta voluntaria. La paciente fallece en el trayecto a su domicilio aproximadamente a las 13 horas.

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5.2.3. Autopsia Verbal: La autopsia verbal es una metodología para reconstruir la historia y el camino recorrido por una persona desde que enferma hasta que fallece1. Es una estrategia de vigilancia epidemiológica de gran utilidad en el quehacer de la salud pública, un instrumento de estudio del proceso enfermedad-atención-muerte. Consiste en el análisis oportuno de la mortalidad, mediante la recolección activa de los certificados y de las actas de defunción y las visitas a los hogares de las personas fallecidas, con el fin de corroborar la información que reposa en la historia clínica y de obtener nuevos datos. Con el análisis de esta información es posible identificar rápidamente áreas, poblaciones y factores de riesgo, así como fallas en el sistema de salud, para que a nivel institucional se establezcan medidas correctivas, y a nivel local, departamental o nacional, estrategias que permitan mejorar los procesos de atención. Para el análisis de este caso esta metodología fue revisada y sistematizada de las entrevistas realizadas por el personal de salud con los familiares.

I. Esposo de la fallecida, AAN, de 32 años, natural de la Comunidad de Yahuahua, residente desde hace 11 años en Urakusa, conviviente, con una hija de 11 años manifestó lo siguiente: Describió los detalles del primer embarazo, cuando ella tenía 14 años, cuando fue vista en el hospital de Nieva y operada en el hospital de Bagua. Refiere que nunca la atendieron o visitaron en su domicilio y que habían perdido la credibilidad en los profesionales del Centro de Salud, porque primero le dijeron que el bebé nacería en el mes de marzo y luego se rectificaron, señalando como fecha de parto para este segundo embarazo la primera semana de abril. Asimismo, con respecto al sexo del bebe, primero dijeron que sería varón y luego afirmaron que sería mujer. En la descripción del 2do embarazo hizo referencia a la 1ra visita del Centro de Salud Urakusa, cuando comenzaron los dolores y le dijeron que todo estaba normal. A los dos días se intensificaron los dolores y refiere que él bebe ya no se movía por lo que ellos pensaron que “estaba muerto.” Por la tarde, el esposo se comunica con la Lic. Amparo (que estaba fuera de Amazonas) quien se comunica con la Lic. Olga para que se apersone en el establecimiento y reciba a esta paciente. Ya hospitalizada, le colocan suero con ampollas que le aceleraron (completaron la dilatación) y el esposo refiere que vio mojada la sabana (¿rompió membranas?) cuando la pasaron a la sala de partos. Ya en sala de partos, fue atendida por el Enf. Dino y la Lic. Fanny, su esposa estaba cansada y ya no tenía pujos efectivos. Dice que le controlaron los latidos del bebe con un aparato que no funcionaba bien. El bebé nace morado y muerto a la hora, y estaba cubierto por líquido verde meconial. En este momento la madre le soba con “piri piri” y le dio a beber ajengibre en la cocoa. Después el personal de salud se fue a descansar y la dejaron a la paciente sola con él, indicándoles que cualquier cosa los llame porque viven cerca del Centro de Salud. A las 6:00 am. Vino su suegra, trayendo una tetera de cocoa y se quedó con su hija, para que él pueda ir a descansar.

II. Madre de la fallecida, BWS, el relato de la madre se circunscribe al episodio de su internamiento en el Centro de Salud de Urakusa, hasta su deceso y traslado a su casa. Ella refiere que su hija estaba desganada y que tomo un poco de la cocoa que ella le ofreció, lo que le provocó el vómito. Dice que ella le refirió que se sentía mareada, como borracha y lo atribuía a todos los medicamentos que le habían administrado. Después de sobarle la barriga y la espalda a solicitud de su hija, se retira a su casa para preparar alimentos, refiriendo que “la deja sola” porque en ese momento no había nadie en el Centro de Salud. Por la mañana (8:00 am) regresa al establecimiento y encuentra a su hija “sola” y en mal estado general, con la cara hinchada y los labios blancos, por lo que fueron a llamar al personal de turno (Enf. Dino y Lic. Gloria). Cuando llega la Lic. Gloria, encuentra mal a la paciente

1 Centro de Estudios de Estado y Sociedad; Argentina, Ministerio de Salud. Mor 1. talidad materna en la

Argentina: diagnóstico para la reorientación de políticas y programas de salud [monografía en Internet].

Buenos Aires: CEDES; 2004 [citado 2005 Feb 1]. Disponible en: www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/.

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y los familiares le piden que le saque el suero, a lo que ella se niega, y más bien busca a la Lic. Olga, quien le toma la Presión Arterial, le coloca otro suero y le administra Omeprazol e Hioscina por indicación médica vía telefónica. Y agrega que la actitud de la Lic Olga era de indiferencia porque “solo se dedicaba a hablar por el celular.” Una hora después, la paciente desmejora, bota espuma por la boca. La Lic. Olga la examina y les informa a los familiares que debe hacerse la referencia al Hospital porque ya no podían seguir atendiéndola por la gravedad del cuadro. Los familiares se niegan al traslado, indican el retiro del endovenoso, se niegan a la reanimación y la envuelven en una sábana, y la sacan del Centro de Salud para llevarla a su domicilio en una moto. Refiere que la paciente ya estaba muerta cuando la llevan a su casa.

En el contexto de esta entrevista, los familiares refieren que van a presentar una queja, a través de un abogado para tomar acciones legales contra los profesionales que atendieron a L.B.R.W. Argumentan que no es posible que una gestante con tantos controles del embarazo y que va a dar a luz al Centro de Salud haya fallecido.

Análisis y Apreciación Clínica:

✓ Paciente de 26 años de edad, segundigesta, con período intergenésico de 11 años, cesareada

anterior por aparente pelvis estrecha, con 12 CPN. ✓ No se valoró los factores de riesgo que se consignan en la historia clínica (periodo intergenésico

largo, cesárea anterior). ✓ No se realizó la referencia en forma oportuna. ✓ Atención del parto institucional por obstetra y enfermera, parto vaginal distócico con RN muerto

de sexo femenino, aparente asfixia neonatal+oligohidramnios; incompatibilidad cefalo-pélvica, alumbramiento normal y puerperio patológico.

✓ La paciente recibió brebajes y frotaciones con plantas medicinales antes, durante y después del parto. (piri-piri).

✓ No se realizó monitoreo continuo de la paciente durante las primeras horas del puerperio, no obstante, la referencia del “dolor epigástrico y torácico” y la hipertensión arterial transitoria. No se consideró la referencia oportuna ni tratamiento con protocolo.

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Análisis de los Servicios de Salud:

✓ El Centro de Salud Urakusa cuenta con registro de gestantes; radar de gestantes y calendario de

partos actualizado y con registro de adolescentes diferenciados. ✓ El Centro de Salud no cuenta con libro de partos, kardex de farmacia y de seguimiento actualizado

desde julio 2016. ✓ Se está tomando muestras para el examen de Papanicolaou a mujeres en edad fértil. ✓ El padrón nominal de gestantes falta actualizar, partos de los meses de enero y febrero 2017. ✓ En las cajas de las claves se verifica que existe medicamentos vencidos. ✓ Solo cuenta con dos equipos de partos incompletos y en regular estado; cuenta con solo cinco

kits de recién nacidos. ✓ Se está brindando el servicio de ecografías sólo por las tardes, encendiendo el motor el cual se

utiliza también para esterilizar material (actualmente no hay combustible para funcionamiento de motor).

✓ La casa de espera está deteriorada y actualmente no brinda el servicio que debería y solo funciona como depósito.

✓ Falta estantes, escaleras, ventilador, cadena de frio para medicamentos termómetros de ambiente y ventana de seguridad para el área de farmacia.

Análisis de Soporte Social: Familia y Comunidad ✓ Considerando que la comunidad de Urakusa se encuentra a una hora de la Villa Santa María de

Nieva y dado que el establecimiento no cuenta con su ambulancia operativa para el traslado de emergencias, debía haberse acordado que las empresas que realizan transporte de Nieva-Urakusa y viceversa trasladen las emergencias del CS Urakusa a Nieva a cambio de combustible.

✓ Desde la perspectiva del personal de salud: Las familias indígenas deberían asumir mayor compromiso con la usuaria cuando existe una emergencia, ya que su participación solo denota una demostración de poder, contrariando las decisiones de los servidores de salud, por consiguiente, limitando los procesos en la atención de las emergencias.

✓ Desde la perspectiva de los familiares: El personal de salud debería dedicarse con mayor responsabilidad a la atención de los pacientes, permanecer siempre en el establecimiento de salud y ser más sensibles y conocedores de las prácticas tradicionales para la atención de la salud de la familia.

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5.3. Aportes para el Modelo Amazónico en la Atención del parto en posición vertical a partir del

dialogo intercultural en la Comunidad de Urakusa:

A partir del diálogo con las parteras y las madres de la comunidad, en presencia del personal de salud del Centro Urakusa, se procedió a conversar con las mujeres sobre el uso de las plantas tradicionales en la comunidad y las plantas medicinales más usadas durante el embarazo, parto y post parto. Prácticas tradicionales durante el Embarazo, Parto y Puerperio:

La Sra. Luisa fue quien demostró con gran detalle como acomoda el bebé antes del parto. Busca en donde está la cabecita, y ella espera que se acomode solita, puede sacudirla con las dos manos (ver video), pero cuando no es así, ella ayuda con las maniobras de masaje y acomodamiento con las dos manos. Es posible colocarlo en posición cefálica cuando está muy alto o atravesado. ¿Hay alguna diferencia en la forma de la barriga para diferenciar el sexo del bebe? Cuando es mujer la pigmentación es antes del ombligo y más claro. En el hombre el vello es más oscuro y más denso hasta arriba del ombligo. Cuando es varón la embarazada se chupa la nalga, cuando es mujercita entonces es potona.

A continuación, la Sra. Raquel complemento la escenificación indicando una maniobra de acomodación, en la cual la gestante se debe colocar en “cuatro patas” y la partera le hace masajes y empuja en la zona lumbar, que es otra forma de acomodar él bebé antes del parto. Y para el acomodo en la posición decúbito dorsal agregó que debe levantarse “derechito” para que el bebé no se vuelva a desacomodar si se levanta de cualquier forma.

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Cuando siente que el bebé ya se encaja, la Sra. Luisa nuevamente se coloca en posición en cuclillas sobre la colchoneta y se sostiene en el taburete de madera para tomar impulso y poder pujar durante el periodo expulsivo. Después cambia de posición y se sienta con las piernas abiertas en V, y procede a meterse los dedos en la boca hasta que le produzca náuseas y vómito, este esfuerzo le ayudará a expulsar la placenta.

Luego, en el mismo lugar donde da a luz, hace un hueco para enterrar la placenta, porque ella no da a luz en su casa porque se ensucia y después ella misma tendría que limpiar. Por eso se va al monte y solita se atiende y después regresa a su casa, se lava y se dispone a descansar, hasta que viene su? A continuación, la Sra. Raquel se pone en la espalda de Yely para demostrarle como debe contener la salida brusca del bebé, poniendo su rodilla en la zona del coxis y presionando para mantener al bebé y aguantarlo hasta el pujo final.

Se le pone un vestido largo o falda larga. La partera se ubica en la parte de atrás de la parturienta y cuando ya siente que la cabecita está por salir, le ayuda con una presión constante en la región diafragmática (abdomen superior) y cuando la bebita sale, se debe cuidar que no se resbale o caiga más lejos, lo cual se previene habiendo hecho un pequeño cerrito de hojas que funciona como un impedimento.

Después, vas a sobar su barriga para ayudar a que salga la placenta. Cuando no sale, vas a buscar hoja de yuca y con sus palitos vas a meter en la boca para provocar el vómito. Ahora, cuando ya sale la placenta, recién vas a ordeñar el cordón como que le haces pasar toda la sangre al bebé y del otro lado

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a la placenta, entonces vas a cortar y separar al bebé. Entonces ya puedes bañarlo y también tú te lavas con agua tibia.

EMBARAZO:

¿Cómo reconocen cuando una mujer está embarazada? - No ve su regla (menstruación).

- Baja peso- Adelgaza

- Aumenta pechos

- Se comprueba con análisis y consulta en el establecimiento de salud

¿Qué plantas medicinales usan para el caso de cólicos menstruales?

Hay ajengibre para cólicos menstruales.

¿Y para los dolores y molestias durante el embarazo?

- Se soba y toma “piri piri” diario desde el inicio (1 cebollita – mastica y soba su barriga = con ajengibre cada 3 meses = Toé cada 3 mes) se raya, se toma 2-3 gotas.

- Tener en cuenta que tanto el Piri Piri, como el Toé “choca” con cualquier medicina para el dolor. - El Ajengibre se usa para que no se pegue la placenta. - El Toé para que el parto sea rápido y no sufra mucho la mujer. - Vía Oral no se usa con Medicinas

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- ¿Cuáles son los principales cuidados durante el embarazo?

- Con masajes (hay dolor de espalda), acomodan (+Ajengibre de una variedad diferente) solo el que siembra sabe.

- Hacen dieta para que no le duela mucho (no sean cabezones) - No cabeza de chonta completa. - No dormir mucho, No cargar peso, No comer ají. - No coger cría de ratas – (llorón sale) - Mucho antojo – puede abortar.

Durante el PARTO:

- Se usan las mismas yerbas que para el embarazo.

- Tener listo hilo (carrizo).

- Saber esperar el momento.

- Se escapa en el monte, corta en carrizo, entierra la placenta a los 7 días ya trabaja su chacra.

- “Kaasua” se lavan y toman y se corta la sangre de grado (como enema vaginal – tibio).

- Se pueden atender “solas”, como gatos.

- Preparan el soporte (+) cuando comienza los dolores.

Posiciones

- Echadas o en cuclillas.

- Paradas “No” se pueden morir (ellas o el bebé)

- El esposo la acompaña/abraza por atrás

- Usan agua de vainilla (Planta medicinal que usan cuando están secas, por enema vaginal).

- Tampoco se corta el cordón mientras late, hasta que grita, sin tomar tiempo. Para reanimar el RN

(se sopla y se chupa la nariz)

- El dolor de parto es menos que el dolor de muela.

- Se meten el dedo en la boca para provocar vómito y estimular el alumbramiento de la placenta.

- Cuando hay hemorragia después del expulsivo, tomar ajengibre (infusión caliente) y enema vaginal.

- Tb sirve “kaasua” para detener todo tipo de hemorragia.

- Nosotros tenemos “dos bocas” ….

- Chonta de yarina y hoja de caimito para estimular la lactancia materna.

- Cordón umbilical – No mojar y curar con cáscara de plátano verde quemado ( carbón).

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Para Recuperarse: PUERPERIO

- Caldo de gallina, chonta, bajo en sal. -

- Se sienten bien y hacen su vida NI, cuando dejan de sangrar. Puede ser al mes o después.

- Se ayudan con enema vaginal de ajengibre.

- Lactancia Materna hasta 1 año. Dan de comer a los 6 – 8 meses (chapo, avena, chonta).

- Cuando se complican “le cutipan “pasa el mal de familia- familia.

- Los mestizos no trabajan como nosotras. (cargamos, cosechamos, =que el hombre) si te cortan “te

friegan”. (se refiere a la cesárea).

- El Piri piri choca con cualquier medicina.

- Para atender en el E.E.S.S. no se debe usar plantas medicinales, puede morir. Después de 4 horas

ya no hay problema.

5.4. Reunión Técnica de Promoción de la Atención del Parto Humanizado: Parto en posición vertical

Esta reunión contó con la participación del personal de salud del Hospital I Sta. María de Nieva, de los

Centros de Salud de Urakusa y Nieva, del Puesto de Salud Nuevo Seasme y personal de la Red de Salud

de Condorcanqui. La primera parte: Avances, Retos y Situación Actual para el ejercicio de la Maternidad

Segura estuvo a cargo de la Dra. Raquel Hurtado y la presentación de la versión actualizada de la Norma

Técnica N°121-MINSA/DGIESP V.01: Norma Técnica para la atención del parto vertical en el marco de

los derechos humanos con pertinencia intercultural (2016) estuvo a cargo de la Lic. Yely Palomino

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6. CONCLUSIONES:

✓ El uso de plantas medicinales y las prácticas tradicionales para el tratamiento de las principales

dolencias durante el embarazo, parto y post parto está aún vigente en la Comunidad Amazónica de Urakusa, y son la primera elección. Consultan la medicina convencional del Centro de Salud cuando esta primera alternativa ya no funciona y realizan las consultas del Control Prenatal para saber el estado de salud del bebe y posteriormente acuden al Control de Crecimiento e Inmunizaciones.

✓ El personal del Centro de Salud de Urakusa no registra regularmente el uso de plantas medicinales

o las prácticas tradicionales en la historia clínica de las pacientes que se controlan en el establecimiento de salud; debido a que las mujeres no refieren este uso por la falta de confianza con el personal de salud y/o porque sienten ellos no acredita este tipo de tratamientos y más bien tienen una valoración negativa.

✓ En la recolecta de las plantas medicinales se pudo verificar que éstas son cultivadas en los huertos

particulares de las parteras y las madres de familia conocedoras de las prácticas tradicionales. Por lo tanto, no existe una libre disponibilidad de estas plantas en los bosques o terrenos comunitarios.

✓ Las plantas mencionadas son cultivadas en huertos familiares y el conocimiento de su uso no es

homogéneo, existiendo diferencias en cuanto a las especies usadas, la forma de preparación y las dosis, muchas de ellas desarrolladas en base a su propia experiencia. El uso de estas plantas, busca principalmente, preparar y controlar el dolor durante el embarazo y son de uso interno como externo.

✓ Existe el conocimiento de la interacción entre las plantas medicinales con la medicina convencional,

tanto de parte del personal de salud del Centro de Salud Urakusa, como de las madres, parteras y pobladores en general de la comunidad.

✓ No existe un diálogo intercultural entre los saberes tradicionales (uso de plantas medicinales y

prácticas tradicionales) y los protocolos de salud materna que practica el personal del Centro de Salud de Urakusa). Esta falta de comprensión, por un lado, de parte del personal de salud con respecto a la cosmovisión de salud y enfermedad de los/las pobladores/ras de Urakusa y por el otro, la falta de confianza y credibilidad en la medicina occidental de parte de las mujeres y pobladores en general se hizo evidente en el conflicto que se suscitó a partir del fallecimiento de la Sra.LRW. Este evento fatal tuvo como antecedente el uso de plantas medicinales para aliviar el dolor de parto y no fue declarado ni por la paciente, si por los familiares, sino hasta que ésta ya se complicó y requirió la transferencia a un establecimiento de mayor complejidad

✓ La comunidad Awajún de Urakusa cuenta con un sistema tradicional de salud complejo y vigente

para la atención del embarazo, parto y post-parto; siendo las plantas medicinales el elemento más importante para enfrentar los problemas más comunes de la concepción y la fertilidad.

✓ Las plantas más utilizadas para la atención del embarazo, parto y postparto de acuerdo al orden de

preferencia son: jengibre (Zingiber officinale Roscoe), piri-piri (Cyperus articulatus L.), Tsemanse (Matelea rivularis Woodson), Toe (Brugmansia sp,).

✓ Se requieren estudios toxicológicos, farmacológicos y clínicos de las especies colectadas para

garantizar su seguridad y eficacia. Asimismo, se requieren de estudios sobre su recolección y manejo para garantizar su sostenibilidad.

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✓ La conclusión del análisis del caso de muerte materna del equipo responsable de la Red de Salud de Condorcanqui, es que ésta fue una Muerte Materna Evitable, siendo la causa de muerte más probable: Hipertensión Arterial producida por el Embarazo, Síndrome de Hellp (con rotura hepática).

✓ Los factores condicionantes en este caso fueron: la falta de aplicación de un Protocolo de Atención de este caso de Emergencia Obstétrica, que no permitió un diagnóstico y tratamiento efectivo y oportuno, con la respectiva referencia a un EESS de mayor complejidad (hospital) que permita salvar la vida de la paciente; la falta de una unidad móvil que permita el traslado oportuno; la desorganización en la gestión del rol de permanencia y/o reten del personal del Centro de Salud de Urakusa; falta de seguimiento de la información tanto de la historia clínica como de los registros del Control Prenatal (12 consultas) de la paciente. No se valoró los factores de riesgo antes, durante y después del parto.

✓ No pudo ser evaluado el efecto que pudo ocasionar el uso del piri piri, o la probable interacción medicamentosa con la terapia recibida (hioscina, omeprazol, diclofenaco) en el caso de muerte materna de la Sra. L.R.W., por un lado, por la falta de seguimiento y de análisis clínico y de laboratorio del estado de la paciente durante la evolución tórpida de su enfermedad, y por otro lado por la resistencia de los familiares a cualquier análisis posterior a su fallecimiento. Asimismo, esta verificación, amerita la realización de estudios farmacológicos más complejos que superan el alcance de la presente comisión de servicio.

7. RECOMENDACIONES

✓ Es necesario fortalecer la transmisión de conocimientos relacionados a la medicina tradicional validada y del enfoque intercultural en salud a las nuevas generaciones de profesionales de la salud, que incorporen elementos y competencias actitudinales que les faciliten el manejo de pacientes en zonas con población indígena.

✓ Es necesario propiciar encuentros de saberes entre los conocedores de la medicina tradicional y los profesionales de la salud a fin de articular los dos sistemas de salud para mejorar los indicadores de salud en estas poblaciones.

✓ Promover el Dialogo Intercultural entre el personal de salud y la población de Urakusa que permita abordar los problemas de salud con el aporte de la medicina tradicional en armonía con la medicina convencional para una atención integral y complementaria de la salud de la población indígena.

✓ Trabajar de manera coordinada con las parteras tradicionales de la comunidad, cuya práctica y sabiduría sigue vigente y es legítima, sin cometer el error de tomarlas como una extensión de los servicios de salud, más bien tenerlas como aliadas estratégicas para la mejora de la salud materna neonatal; de ser posible que se puedan atender partos con ellas, siempre que el parto no presente complicaciones.

✓ Mejorar las competencias interculturales del personal de salud para que les permita interactuar de manera horizontal, sin prejuicios o posiciones jerárquicas sustentadas por el supuesto mayor valor de la medicina occidental sobre la medicina tradicional.

✓ Promover servicios de salud con pertinencia intercultural, entendida como un proceso largo y complejo de construcción consciente por cada uno de los interlocutores, en que las imposiciones no tienen lugar, y por el contrario, las diversas percepciones, intereses y perspectivas, respetuosamente ceden y ganan espacios para el beneficio mutuo.

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✓ Revisar la capacidad resolutiva de los EESS de la Red de Salud de Condorcanqui: que involucra la revisión de la infraestructura, equipamiento, apoyo logístico (medicamentos e insumos), así como la competencia técnica de los recursos humanos (capacitación, pasantías, programación de retenes) para la atención efectiva y oportuna de las complicaciones obstétricas.

✓ Mejorar las alianzas estratégicas inter institucionales para garantizar la atención oportuna en el caso de las referencias de los casos que requieren una atención en un nivel de mayor complejidad.

✓ Los establecimientos de salud deben registrar la incidencia de reacciones adversas producidas por el uso de las plantas medicinales y medicinas convencionales.

✓ Identificar temas de investigación en plantas medicinales con la DIRESA Amazonas, para la obtención de evidencias que permita mejorar la salud de la población indígena de la región Amazonas.

II. PRESENTACION DE LOS RESULTADOS

Seis semanas después de la visita realizada por el Equipo Técnico del CENSI para identificar, recolectar y analizar las plantas medicinales más usadas durante el embarazo, parto y posparto por las mujeres en la Comunidad Awajun de Urakusa en Santa María de Nieva, y después de sistematizar toda la información recibida por los vegetalistas, las madres, las parteras, técnicos de salud y el Apu de la comunidad, el Ing. Alarcón y la Dra. Hurtado en representación del equipo técnico responsable del estudio, regresaron para compartir y validar los resultados del estudio.

Presentación en la DIRESA Chachapoyas: lunes 25 de setiembre

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Estuvieron presentes personal de la DIRESA Chachapoyas, del Gobierno Regional, de la Universidad Nacional Toribio Rodríguez de Mendoza de Amazonas y de la Red de Salud de Chachapoyas, en un total de 10 personas, contando con la presentación del equipo del CENSI: representado por el Ing. Jesús Silva Alarcón y la Dra. Raquel E. Hurtado La Rosa y el acompañamiento de la Coordinadora de Pueblos Indígenas, Lic. Norma Cruz.

Las principales conclusiones de esta presentación fueron: El uso de las plantas medicinales para el tratar las principales dolencias durante el embarazo, parto y post parto está aún vigente en la Comunidad Amazónica de Urakusa, y son la primera elección. Consultan la medicina convencional del Centro de Salud cuando esta ya no funciona y acuden al CPN.

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• No se registra el uso de las Plantas Medicinales porque no se refieren y hace falta establecer el dialogo intercultural entre el personal de salud y la población de la comunidad.

• Las Plantas Medicinales no están disponibles libremente y son cultivadas por las parteras y madres que conocen su uso. Las plantas más utilizadas para la atención del embarazo, parto y postparto de acuerdo al orden de preferencia son: jengibre (Zingiber officinale Roscoe), piri-piri (Cyperus articulatus L.), Tsemanse (Matelea rivularis Woodson), Toe (Brugmansia sp,).

• Se requieren estudios toxicológicos, farmacológicos y clínicos de las especies colectadas para

garantizar su seguridad y eficacia. Asimismo, se requieren de estudios sobre su recolección y manejo para garantizar su sostenibilidad.

Los principales comentarios y sugerencias recibidas en esta presentación fueron: la Lic. Cruz comentó sobre la necesidad de sistematizar la información de éste estudio y otros similares que hubiera disponible sobre el tema (Encuentro de Saberes en la salud materna, salud infantil…) y difundirla a través de la Mesa de Concertación de Amazonas o de otros espacios multisectoriales. El Ing. Silva Alarcón del CENSI resaltó la oportunidad de profundizar este estudio por el apoyo del Apu y de las autoridades de la Red de Salud, pero la investigación requiere mayor cantidad de insumos y la definición del tipo de estudio. Asimismo, el Lic. Wilfredo Amaro Cáceres, Autor del libro: “Cosmovisión awajun-wampis en salud y enfermedad”, resaltó la necesidad de establecer sinergias entre los diferentes sectores para difundir y promover la investigación de plantas medicinales.

La consejera del Gobierno Regional recomendó la implementación de un Centro Piloto de Salud Intercultural en Urakusa, con el protagonismo de la DIRESA en donde se promueva el diálogo intercultural entre el personal de salud y las madres, parteras y población awajún en general, promoviendo el registro del uso de plantas medicinales y considerando a la partera como una interlocutora y actor clave para promover el parto institucional y revalorar las prácticas tradicionales de la partería. Finalmente, la Lic. Norma Cruz resaltó la importancia de la devolución de los resultados del estudio en el nivel comunitario, que no es lo común porque es más trabajoso, requiere más recursos, pero que es la forma de legitimar los resultados y de establecer el verdadero diálogo intercultural. La Dra. Hurtado agradeció los comentarios, resaltó la importancia de establecer sinergias entre los diversos actores e instancias y se pudo concluir que las actividades actuales dan la oportunidad de continuar con esta línea de investigación, de manera de programas otras nuevas para el período 2018-2019, y por qué no pensar en incluirlas en el Presupuesto por Resultados.

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Presentación en la Comunidad de Urakusa: martes 26 de setiembre

En presencia de 53 participantes: 10 Apus, autoridades de la Red de Salud de Condorcanqui, personal del Centro de Salud de Urakusa, parteras, madres del centro artesanal y autoridades locales, se procedió a invitar al Apu de Urakusa, Sr. Celso Ukumcham a tomar la palabra, quien saludo y agradeció la visita del personal del CENSI que ha tenido a bien regresar para compartir los resultados del estudio. A continuación, el Lic. Roberto Rivera, Director de la Red de Salud de Condorcanqui, también expresó su interés y compromiso de apoyo de esta actividad que resaltó fortalece el diálogo intercultural entre el personal de salud y la población awajun de Urakusa.

Los principales comentarios de los Apus, en esta presentación fueron: Reconocieron el esfuerzo del equipo multidisciplinario del CENSI para dialogar con las madres, los vegetalistas, el personal de salud y reconocer e identificar las principales plantas medicinales que ellos conocen y usan durante el embarazo, parto y post parto. También solicitaron que se tenga en consideración el rol de las parteras, que a la fecha ya no son reconocidas y agradecieron que el equipo de profesionales haya decidido

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regresar a la Comunidad de Urakusa y no solo presentar los resultados en el nivel central de Chachapoyas o Condorcanqui, como se suele hacer en otras oportunidades. Mencionaron la importancia de considerar la capacitación de parteras y técnicos sanitarios y si fuera posible, darle algún incentivo monetario para que puedan realizar su labor. Las señoras de la comunidad están muy agradecidas con los profesionales que están laborando en el Centro de Salud y comentaron que ahora está más claro que ellas deben mencionar cuando usan alguna planta medicinal para aliviar sus males, y evitar la interferencia que se produce cuando reciben a la vez medicamentos en el Centro de Salud.

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8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bergesio CD, Ligorrea TA. Desarrollo de caramelos a base de jengibre y arándano. Universidad Católica de Córdoba; 2016.

2. Náuseas Y Vómitos Durante el Embarazo (Nausea and Vomiting During Pregnancy). J Midwifery Womens Health [Internet]. 2017 Jan 1 [cited 2017 Sep 11];62(1):139–40.

3. Yampis Yagkuag JO. Plantas medicinales utilizadas durante el proceso de parto y puerperio en madres de la comunidad nativa Awajún de Achoaga Amazonas. Universidad Nacional Toribio Rodríguez de Mendoza de Amazonas; 2016.

4. Castillo Lagos C. Plantas medicinales utilizadas en el tratamiento de enfermedades ginecológicas en Leticia y Puerto Nariño (Amazonas, Colombia). Etnobiología [Internet]. 2015;13(1):53–72.

5. Martínez I, Garcia AI, Rodeiro I, Morón F. Plantas medicinales reportadas con reacciones adversas en Cuba: Potenciales interacciones con fármacos de uso convencional [Medicinal plant reported with adverse reactions in Cuba: potential interactions with conventional drugs]. J Pharm Pharmacogn Res. 2015;3(2):37–44.

6. Platinetti LA, Porcal Ruiz MN, Sanchez RM. Galletas a Base de Harina de Trigo Enriquecidas con Extracto de Jengibre rico en Polifenoles. Universidad de Córdoba; 2016.

7. Cho-Ngwa F, Abongwa M, Ngemenya MN, Nyongbela KD. Selective activity of extracts of Margaritaria discoidea and Homalium africanum on Onchocerca ochengi. BMC Complement Altern Med. BioMed Central; 2010 Dec;10(1):62.

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9. ANEXOS: Documentación Fotográfica Instrumentos utilizados: Guía de Entrevista Semi Estructurada con madres de familia, parteras, autoridades locales y personal de salud Ficha de recojo de información para personal de salud sobre la oferta de parto vertical Sondeo para gestantes y puérperas sobre la atención del parto vertical

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ANEXOS

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

Figura 11.

Figura 12-17