informe L’HEMOVIGILÀNCIA 2007 A CATALUNYA...La taxa de notificacions per cada mil components...

informe

2007L’HEMOVIGILÀNCIA A CATALUNYA

ÍNDEX

INTRODUCCIÓ 1

1 LES REACCIONS I ELS EFECTES ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓ SANGUÍNIA 2

1.1 Índex de participació i de components sota hemovigilància 2

1.2Nombredenotificacionsrelacionadesamblatransfusiósanguínia 2

1.3Distribuciódelesreaccionsiefectesadversosrelacionats 2 amblatransfusiósanguínia

1.4Reaccionsadversesimmunològiquesdelatransfusiósanguínia 3

1.5Lesiópulmonaragudaassociadaalatransfusió(LPA-AT)(“TRALI”) 3

1.6Tipusdereaccionsadversesimmunològiquessegonselcomponentsanguini 4

1.7 Complicacions infeccioses 4

1.8Reaccionsadversescardiovascularsimetabòliques 5

1.9Malestarassociatalatransfusió 6

1.10Gravetatdelesreaccionsadversesdelatransfusiósanguínia 6

1.11Imputabilitatsegonseltipusdecomplicació 7

1.12Errorsenl’administraciódecomponentssanguinis 7

1.13TransfusionserròniesABO 7

1.14ClassificacióSHOTdelsdiferentstipusd’errors 8

1.15 Gravetat dels errors en l’administració dels components 8

1.16Quasiincidents 9

1.17Mortalitatimorbiditatassociadesalatransfusió 10

1.18 Taxes comparatives dels principals efectes 10 ireaccionsadversosdelatransfusió

2 LES REACCIONS ADVERSES EN LA DONACIÓ DE SANG 11

2.1 Gravetat de les reaccions adverses en la donació de sang 12

2.2 Seroconversions en donants 12

3 ELSEFECTESADVERSOSRELACIONATSAMBLAQUALITAT 13 ILASEGURETATDELSCOMPONENTSSANGUINIS

CONCLUSIONS, COMENTARIS I RECOMANACIONS 14

Agraïments 16

Informe elaborat per:

Dr. Eduard Muñiz-Díaz

amb l’assistència administrativa delSr.JosepGarcía ilasupervisiódelaComissiód’HemovigilànciadeCatalunya

La Comissió d’Hemovigilància està integrada per:

Dr.EduardMuñiz-Díaz President

Dra.M.AlbaBosch

Sr.DavidGómez

Dra.MercèLópez

Dra.CristinaSanz

Dra.LluïsaLópez Secretària

Dra.M.AssumpcióBenitoDirectora General de Recursos Sanitaris

1

INTRODUCCIÓ

L’informed’hemovigilànciaaCatalunyacorresponental’any2007inclou:

1. Les reaccions i els efectes adversos de la transfusió sanguínia2. Les reaccions adverses en la donació de sang3. Els efectes adversos relacionats amb la qualitat i la seguretat dels components sanguinis

2

1LES REACCIONS I ELS EFECTES ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓ SANGUÍNIA

1.1 Índex de participació i de components sota hemovigilància

Perprimeravegadaenelsdarrerscincanys,els105centresquevantransfondrecomponentssanguinisaCatalunyavanparticiparenelprogramad’hemovigilància, i52(49,5%)vanefectuaralgunanotificació(taula1).

Elnombretotaldecomponentstransfososvaserde388.716.Aquestaéstambélaprimeraocasióenquèel100%delscomponentssanguinistransfososvanestarsotahemovigilància.Elnombredecomponentsqueesvantransfondreenelscentresnotificadorsvaserde310.950(taula1).

1.2 Nombre de notificacions relacionades amb la transfusió sanguínia

L’any2007esvanefectuar617notificacionscorrectamentemplenades.

Lafigura1mostral’evoluciódelnombredenotificacionselsdarrers5anys. Lataxadenotificacionspercadamilcomponentstransfososhaestatmoltlleugeramentinferior(1,59‰)aladel’anyanterior(1,66‰).

1.3 Distribució de les reaccions i els efectes adversos relacionats amb la transfusió sanguínia

El79,6%delesnotificacionsvanserreaccionsadversesiel20,4%,efectesadversos,ambladistribucióquemostralataula2.

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

� �

��

��

��

��

��

��

��

� �

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

3

1Les reaccions

i els efectes adversos de latransfusiósanguínia

1.4 Reaccions adverses immunològiques de la transfusió sanguínia

Delconjuntdereaccionsadversesdelatransfusió,lesreaccionsimmunològiquesvanserlesmésfreqüents(81%),ientreaquesteslesdetipusfebrililesdetipusal·lèrgicvanrepresentarel96%deltotal(figura2).

Caldestacarl’incrementnotabledelessospitesdelesiópulmonaragudaassociadaalatransfusió(LPA-AT)querepresenteneldobledelesnotificacionsd’aquesttipusrebudesenl’edicióanterior.Lesreaccionshemolítiquesagudesvanser3,duesdetipusABOiunaaltranoABO.Lareaccióhemolíticaretardadavaserproduïdaperanti-Fy(a).

1.5 Lesió pulmonar aguda associada a la transfusió (LPA-AT) (“TRALI”)

Els12casosnotificatscomplienelscriterisclínicsdeLPA-AT,peròen2casosnoesvandocumentarelscanvisradiològics,ienunaltrecasnoesvanconsiderarvalorables.

Excepteuncas,enquènohivahaverriscvitalperalmalalt,larestavansercatalogatsambungraudegravetat2(morbiditatmajor).En2casos,laimputabilitatesvaclassificarcomasegura,en7comasuggestiva/probable,ienels3restantscom a possible.

Ellaboratorid’immunohematologiadelBSTvaduratermetotselsestudisimmunohematològicsambelsresultatsquemostralataula3.

� �

��

��

��

��

��

��

��

��

��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

��

��

��

��

��

� ��

� ��

� ��

4

1Les reaccions i els efectes adversos de latransfusiósanguínia

Enel50%delscasosesvandetectaranticossosanti-HLAdeclasseIi/odeclasseIIenelsdonantsimplicatsi,amésamés,unanticòsgranuloaglutinantenund’aquestsdonants. Tots els donants portadors d’anticossos eren dones i van ser excloses de la donació.

1.6 Tipus de reaccions adverses immunològiques segons el component sanguini

Lafigura3mostralaprevalençadelesreaccionsadversesimmunològiquesdelatransfusióenrelacióambeltipusdecomponenttransfós.

Talcomespodiapreveure,lesreaccionsfebrilsvansermajoritàriamentproduïdesperhematies,alcontraridelesal·lèrgiques,quehovanserperlesplaquetesielplasma.Leshematiesvanserresponsablesdetoteslesreaccionshemolítiquesagudesiretardades,mentrequeenelscasosdeLPA-AThivacontribuirtambéelplasma.

1.7 Complicacions infeccioses

Enelgrupdecomplicacionsinfecciosesesvannotificar7sospitesdecontaminacióbacterianai7sospitesd’infeccióvíricatransmesaperlatransfusió(taula4).

Les sospites de contaminació bacteriana ho van ser per hematies en tots els casos.

Encapdels6casosenquèesvaferl’estudidelesreaccionsambsospitadecontaminació bacteriana no es va demostrar la presència de germen en la bossa ni tampocenelmalalt,demaneraquecalconsiderarlaimputabilitatfinalde0.

Eneldarrercas,esvaconfirmarlapresènciadeKlebsiella pneumoniae en la bossa ienelmalalt.Sorprenentment,elsestudisefectuatsenelplasmadelamateixadonacióvanresultarnegatius.Lesplaqueteshavienestattransfosesaunmalaltquevamorircomaconseqüènciad’unahemorràgiacerebrallligadaalasevamalaltiasenseques’observéscapmenadereacciódesprésdelatransfusió.Lainvestigacióclínicaielsestudismicrobiològicseneldonanttambévanresultarnegatius.

��

��

��

��

��

��

��

�

��

��

��

�

��

�

�

��

��

��

��

��

�

�

��

��

��

��

� �

��

��

��

��

��

��

5

1Les reaccions


Elconjuntdelesdadessuggereixquelacontaminaciópodriahaverestatproduïdaperlamanipulaciódelcomponentabansdelatransfusió.

Les sospites d’infecció transmesa per la transfusió estaven relacionades amb el virusdel’hepatitisCen4casosiambelvirusdel’hepatitisBenels3restants.

Entotselscasosesvapoderexcloureelpaperdelasangenlatransmissiódelainfecció.

1.8 Reaccions adverses cardiovasculars i metabòliques

Enaquestgrup(taula5)destaquenuncopméselscasosd’edemapulmonarcardiogènicpersobrecàrregadevolum,quevanrepresentarun63%deltotal.

Lataula6mostraelsdiagnòstics,elscomponentstransfososielsfactorsderiscdelsmalalts.L’edatavançadadelsmalalts(mitjanade82anys),elsdiagnòsticsielsfactorsderiscpresentsensfanpensarquepotserlainfusiódelasangnos’efectuaaunavelocitatadequadaalescaracterístiquesclíniquesd’aquestsmalalts,laqualcosaafavoreixoprecipital’apariciód’aquestacomplicació.

�

��

� �

��

��

��

��

��

��

��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

6


1.9 Malestar associat a la transfusió

Incloulesreaccionsquevanarribaralprogramad’hemovigilànciacomareaccionsinclassificables(figura4).Lamajoria(31%)vansercalfreds,seguitssovintdenàusees,rubors,sudoració,dolorslumbars,eritemesimalestar.

1.10 Gravetat de les reaccions adverses de la transfusió sanguínia

Lafigura5mostraladistribuciódelesreaccionsadversessegonselgraudegravetat,is’hiapreciaquelamajoria(86,2%)corresponenareaccionsdegravetatdegrau1(signesclínicssenseriscvital).

Caldestacar1casdemortenunmalaltperreaccióhemolíticaagudaABOincompatibleacausad’unerrord’identificacióenlacapçaleradelmalalt.

Lataula7mostralarelaciódelesreaccionsadversesambungraudegravetatigualosuperiora2(signesclínicsambriscvital).LarelacióinclouelcasdemortperreaccióhemolíticaagudaABOincompatible,11dels12casosdeLPA-ATi8dels17casosd’edemapulmonarpersobrecàrregadevolum.

� �

��

��

� �

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

�

��

��

��

��

��

��

��

�

�

��

��

��

��

� � � � �

7

1Les reaccions


1.11 Imputabilitat segons el tipus de complicació

Lafigura6mostraladistribuciódelesreaccionsadversesalatransfusiósegonselgraud’imputabilitat.

Lesreaccionshemolítiquesi,enmenorproporció,l’LPA-ATilesreaccionsanafilàctiquesvansercatalogadesambelgrauméselevatd’imputabilitat.

Percontra,lesreaccionsfebrils,elmalestarassociatalatransfusiói,enmenorproporció,lescomplicacionscardiovascularsimetabòliquespresentenungraud’imputabilitatmésvariable.Enelcasdelessospitesdecontaminacióbacteriana, laimputabilitatfinal,tretd’uncas,esvaconsiderarnul·la.

1.12 Errors en l’administració de components sanguinis

Esvannotitificaruntotalde35errors,inclososels2casosdereaccióhemolíticaagudapererrord’identificacióenlacapçaleradelmalalt,ambladistribucióquemostralafigura7.

Lamajoriad’errorsvansercomesosenelserveidetransfusióperseleccióinadequadadelcomponent(43%)enelmomentdelliurar-loperalatransfusió. Elserrorsperidentificacióincorrecta,insuficientodeficientdelmalalti/olesmostresenelmomentdetransfondreodurantlafased’extracciód’aquestes(31,3%)handisminuïtconsiderablementrespectedel’anyanterior(52%),malgratqueunerrord’aquesttipusvacomportarlamortdelmalaltjaesmentat.

1.13 Transfusions errònies ABO

Dels17errorsABO(48,5%detotselserrors),en5casosesvaefectuarunatransfusióABOincompatible,ienels12restants,ABOcompatibleperòquenoanavadirigida al malalt transfós.

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

�

��

��

��

8


En10casos,l’erroresvacometreenlacapçaleradelmalaltperidentificacióincorrecta,en5elserveidetransfusióvaferunaseleccióincorrectadelcomponent,1cascorresponaunerrord’identificaciódurantl’extracciódelesmostresi,finalment,elcasquerestaesvaproduirperunerrordelaboratori.

Lamitjanad’errorscomesosenelgrupd’errorsABOvaserde3(rang:1-4),iel86%d’aquestsvansercomesosperpersonalveterà.En8dels14casosanalitzats,l’erroresvaproduirenhoraridiürn,en4casosenhorarinocturn,ien2casosmésenhorari de cap de setmana.

1.14 Classificació SHOT dels diferents tipus d’errors

Lataula9mostralaclassificaciódelserrorsd’acordambelscriterisrecentmentutilitzatspelprogramaanglèsd’hemovigilànciaSHOTquedónaunavisiómésclaradelesconseqüènciesd’aquests.

1.15 Gravetat dels errors en l’administració dels components

Lafigura8mostraladistribuciódelgraudegravetatclínicaquevancomportarelserrorsnotificats.

En32casosnoesvanproduirmanifestacionsclíniques,en2malaltsesvanproduirsignesclínicssenseriscvital(unareaccióhemolíticaiunareacciófebril)ielcasquerestacorresponalmalaltquevamorirperreaccióhemolíticaagudaABOincompatible.

��

��

��

��

��

��

��

��

��

� �

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

� �

��

��

��

��

� �

��

��

��

��

��

��

9

1Les reaccions


1.16 Quasi incidents

Esvannotificar93“Quasiincidents”,ambladistribucióquemostralafigura9.

Enaquestcascaldestacarquelamajoriavansererrorsenlaidentificaciódelmalalti/odelesmostresenelmomentdel’extracció(56%).Dels51casosquevanpodersercompletamentavaluats,en37lasol·licitudi/olesmostresestavenmalidentificades,ienels14restantslasangdeltubpertanyiaaunaltremalalt.

Ensegonaposició,perprimeravegada,estrobenelserrorsdeprescripció(20,4%)ques’analitzenambdetallalataula10juntamentambelserrorsdeprescripcióquevancomportartransfusionserrònies.Lamajoriadelserrorsesprodueixenennoprescriurelaindicaciód’irradiaciódelscomponentsdestinatsamalaltsquerequereixenaquestaespecificació(14dels27errorsregistrats),seguitsdesol·licitudsdetransfusióincorrectamentemplenades(9errors).

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

�

��

��

��

��

��

� ��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

10


��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

1.17 Mortalitat i morbiditat associades a la transfusió

Enanalitzarlamortalitatimorbiditatassociadesalatransfusió(taula11)enuntotalde510efectesireaccionsadversosavaluats,trobemquelagranmajoriavanpresentarmorbiditatmenorogensdemorbiditat(n=476).

En33casosesvaproduirmorbiditatmajorien1casesvaproduirlamortdelmalaltcomaconseqüènciadelatransfusió.

1.18 Taxes comparatives dels principals efectes i reaccions adversos de la transfusió

Lataula12mostralestaxesdelsprincipalsefectesireaccionsadversosdelatransfusióaCatalunyadurantl’any2007,comparadesamblesregistradeselsanys2005i2006,iamblespublicadesenelprogramad’hemovigilànciaanglès(SHOT)enelperíode1996-2004.

Aquestestaxessónengeneralsimilarsalesdeldarrerany,totiquecaldestacarl’incrementdelesnotificacionsdeLPA-ATseguramentlligataunamillorfacilitatperreconèixerlacomplicació,iunadisminuciódelataxadereaccionshemolítiquesretardades.

EnelcasdelprogramaSHOT,labaixataxadeLPA-ATs’explicaperquèestractad’uninformerecopilatoride10anysenquè,durantlaprimerameitat,lesnotificacionsdeLPA-ATencaraerenbaixes;percontra,lataxaelsdarrerstresanyséscomparableala nostra.

��

��

��

��

��

��

��

��

11ElnombrededonacionsaCatalunyal’any2007vaserde282.961ielnombredenotificacions,de504.D’aquestes,untotalde479procediendedonacionsdesangtotali25dedonacionsd’afèresi(taula13).Deltotaldenotificacions,304 esvanferenlesunitatsd’extracciófixesi200enequipsmòbils.

El58,8%delesreaccionsesvanproduirendonantsquedonavensangperprimeravegadaobéendonantsquehofeienocasionalment.

Lafigura10mostral’evoluciódelnombredenotificacionscorresponentsareaccionsadversesenelmarcdeladonaciódesangtotal.Aquestcanvireflecteixunacol·laboraciómoltmésimportantdetotelpersonalinvolucratenlestasquesdeladonació de sang i de l’atenció als donants.

Ladistribuciódelsdiferentstipusdereaccionsadversesendonacionsdesangtotalesmostraenlafigura11.Enaquestadistribuciódestaquenlesreaccionsvasovagals(53%),majoritàriamentdecaràcterlleu.

2LES REACCIONS ADVERSES EN LA DONACIÓ DE SANG

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

�

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

�

��

��

��

��

��

12

2Les reaccions adverses en la donació de sang

Lafigura12mostraladistribuciódelsdiferentstipusdereaccionsadversesenlesdonacions d’afèresi.

2.1 Gravetat de les reaccions adverses en la donació de sang

Enel95,4%delscasos,eldonantvapresentarsignesclínicssenseriscvital. Percontra,6donants(1,2%)vanpatirunareaccióadversaambungraudegravetat2quecorresponalsdonantsambreaccióvasovagalipèrduadeconsciència(figura13).

2.2 Seroconversions en donants

Durantl’any2007esvandetectar19seroconversions:11perVIH,4perVHBi4perVHC(taula14).Encapdelscasoss’hatrobattransmissiód’infeccióperladonacióanterior.

��

��

��

�

�

�

�

��

�

�

��

�

��

��

��

��

��

��

��

��

�

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

13D’acordamblaDirectiva2005/61/CE,hemrecollitelsefectesadversosquehanafectatopodrienhaverafectatlaqualitati/olaseguretatdelscomponentssanguinis.Encaraavuicontinuensenseestartotalmentdefinitselscontingutsd’aquestapartatilaComissióEuropeatreballaenlaredacciód’unaguiadelsefectesadversosques’han de registrar.

Elsefectesadversosrecollitsenaquestinformes’hanclassificatseguintl’esquemaqueapareixcomaannexdel’esmentadaDirectivaeuropea,enelquald’unabandaestenenencomptetoteslesfasesdelprocésdetransfusió,desdel’extracciódelasang,passantpelprocesamentil’emmagatzematge,finsaladistribuciódelscomponentssanguinis.D’altrabanda,inclouelspossiblesefectesdelsapartatsdeproductedefectuós,falladadelsequipsoerrorshumans.

Lataula15mostraladistribuciódels1.324(4,6‰)efectesadversosregistrats,totsquasiincidentsi,pertant,detectatsabansquelatransfusiós’haguésfetefectiva.Comésdepreveure,lamajoriacorresponenaefectesadversosproduïtsdurantelprocessamentdelasang(86,7%).

3ELS EFECTES ADVERSOS RELACIONATS AMBLAQUALITATILASEGURETAT DELSCOMPONENTSSANGUINIS

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

14 Perprimeravegada,laparticipacióil’indexdecomponentssotahemovigilànciahaestatdel100%.

Lataxadenotificaciódereaccionsiefectesadversosdelatransfusiós’hamantingutenun1,58‰.

Lesreaccionstransfusionalsdemecanismeimmunològiccontinuenessentlesmésfreqüents(81%),id’aquestes,caldestacarl’augmentdenotificacionsrelacionadesambLPA-AT,eldoblequel’anyanterior.Aquestfetindicaunamilloraenelreconeixementd’unacomplicaciómoltgreuquefinsaraestavainfradiagnosticada.L’estudiimmunològicdelsdonantsimplicatshapermèsl’exclusiódelsdonantsportadorsd’anticossosantileucocitaris,un50%deltotaldelscasosnotificatsiestudiats.

Enelgrupdecomplicacionscardiovascularsimetabòliquestornenadestacarelscasosd’edemapulmonarnocardiogènicpersobrecàrregadevolum.Hemobservatquelamajoriadelsmalaltssónd’edatavançadaiambdiagnòstici/ofactorsquepredisposenaaquestacomplicació,cosaquesuggereixquepotserelsprotocolsd’administraciódelscomponentssanguinisnoestanprouajustatsalescaracterístiquesfísiquesdelsmalalts.Calqueaquestaobservacióarribialsmetgesprescriptors,pertalquereflexioninsobreaquestfeti,sis’escau,s’introdueixinlesmesurescorrectorespertinents.

D’entreelserrors,hemobservatunadisminuciódelscausatsperunaidentificaciódeficientdelsmalaltsenlacapçalerai/odelesmostresienelmomentdel’extracciód’aquestes(31,3%l’any2007i52%l’any2006).Noobstantaixò,esvaproduirunamortenunmalaltquevapatirunareaccióhemolíticaagudadesprésd’unatransfusióerròniaABOincompatiblecomaconseqüènciad’unacadenad’errorsentreelsqualsdestacalamancad’identificacióenlacapçaleradelmalalt.Aquestasituaciófapensarque,totiques’estanaplicantmesuresdemilloraenlaidentificaciódelsmalats,aquestessónencarainsuficientsiquecontinuemllunyd’implementar-lesatotselscentresquetransfonencomponentssanguinis.

L’anàlisidelserrorsdetipusABO(un48,5%deltotal)corroboraaquestareflexió.Tambéresultapreocupantquesiguielpersonalveteràelresponsabledelserrorsenel86%delcasos.Éscertqueaquestpersonaléselqueméstransfonique,pertant,estàsubjecteacometreméserrors,peròtambééselpersonalmésentrenatiacostumataduratermeaquestatasca.Calrevisarquinéselgraudecomplimentdelsprocedimentsd’administraciódelasang,calmanteniractualitzatsial’abastdetothomaquestsprocediments,aixícomlaformaciódelpersonalveterài,engeneral,detotelpersonalinvolucratenl’administraciódelasangidelscomponentssanguinis.

CONCLUSIONS, COMENTARIS I RECOMANACIONS

15

Conclusions,comentaris i recomanacions

Perdavantdelserrorsd’identificació,hanemergitelscausatsperunaseleccióinadequadadelcomponentsanguiniperpartdelserveidetransfusióenelmomentdeserlliurat(43%).Aquestfetensindicalanecessitatd’implementarsistemesdeseguretatquenomillorintansolslaidentificaciódelsmalalts,sinóquetambégaranteixinlaseleccióadequadadelcomponentsanguiniduranttotelprocésdesenvolupatpelserveidetransfusióifinsqueelcomponentseleccionatsiguilliurat.

Enelgrupde“Quasiincidents”continuendestacantelserrorscomesosenlafased’extracció,totsrelacionatsambunaidentificacióincorrectadelessol·licitudsdetransfusiói/odelesmostres(56%),seguitsdelserrorsdeprescripció(20,4%).Del’anàlisiglobaldetotselserrorsdeprescripciódestaquenaquellsenquèelmetgeprescriptornoindicaelrequisitd’irradiaciódelcomponent(51,85%),seguitsdelessol·licitudsincorrectamentemplenades(33,33%).

Enelgrupdelsefectesadversosdeladonació,caldestacarelprogressiuincrementdenotificacions(n=504),fruitdel’esforçrealitzatpelpersonalinvolucratenl’atencióalsdonants.Lamajoriad’aquestesvanserreaccionsvasovagals(51%)decaràcterlleu,ipreferentmentendonantsquedonensangperprimeravegadaodemaneraocasional.

Encapdelesseroconversionsdetectadess’hademostratqueelsdonantsimplicatshaguessintransmèsunapossibleinfecciómitjançantlessevesdonacionsanteriors.

Finalment,enelgrupdelsefectesadversosdelsqualscalinformarlaComissióEuropea,elsqueestanrelacionatsamblaqualitatilaseguretatdelscomponentssanguinis,sen’hanregistrat1.324(4,6‰).Totaquestspodencatalogar-secoma“Quasiincidents”jaqueesvandetectarabansdeladistribuciódelcomponentoabansdefer-neefectivalatransfusió,ilagranmajoriavancorrespondreaefectesadversosproduïtsdurantelprocessamentdelasang(86,7%).

Agraïments

Agraïmlacol·laboraciódelaDra.CarmeCanals, laDra.PilarOrtiz,laDra.SílviaSauleda, laDra.RosaM.Maymó,laSra.ElviraMallafré, laSra.M.LuzMarcos,elSr.RogerPalau, laSra.ConxitaPastoret,laSra.JudithMartinez, elSr.JordiCarrión,laSra.MíriamAntolí, la Sra. Marta Garriga i el personal tècnic del Laboratorid’ImmunohematologiadelBancdeSang iTeixits,aixícomatotselsprofessionalsquefanpossibleelprogramad’hemovigilànciadeCatalunya.

Pg.Valld’Hebron,119-12908035BarcelonaTel. 93 274 90 25Fax. 93 274 90 27www.bancsang.net

informe L’HEMOVIGILÀNCIA 2007 A CATALUNYA...La taxa de notificacions per cada mil components...

Documents

Transcript of informe L’HEMOVIGILÀNCIA 2007 A CATALUNYA...La taxa de notificacions per cada mil components...