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AZAROA / NOVIEMBRE 1999 INFORME Indicación de uso apropiado de PET I. Introducción II. Objetivos III. Material y Métodos -Revisión sistemática de la literatura sobre apliaciones clínicas del PET -Encuesta sobre financiación pública del PET IV. Resultados -Síntesis de las Agencias de evaluación -Revisión sistemática de la literatura científica -Financiación pública del PET según sistemas sanitarios V. Conclusiones VI. Glosario VII. Bibliografía VIII. Tablas de síntesis de la evidencia IX. Anexos 11 29 73 23 45 55 19 61 51
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AZAROA / NOVIEMBRE 1999
INFORME
Indicación de uso apropiado de PET
I. Introducción
II. Objetivos
III. Material y Métodos -Revisión sistemática de la literatura sobre apliaciones clínicas del PET -Encuesta sobre financiación pública del PET
IV. Resultados -Síntesis de las Agencias de evaluación -Revisión sistemática de la literatura científica -Financiación pública del PET según sistemas sanitarios
V. Conclusiones
VI. Glosario
VII. Bibliografía
VIII. Tablas de síntesis de la evidencia
IX. Anexos
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Este informe finalizado en noviembre de 1999,
ha sido elaborado por:
Autora
Rocío Fernández Vieito
Financiación
Trabajo realizado en el marco del
“Convenio de colaboración entre el
Ministerio de Sanidad y Consumo
(Subsecretaría de Sanidad y Consumo)
y el Instituto de Salud Carlos III para la
evaluación y estudio de Técnicas y
Procedimientos en las prestaciones del
Sistema Nacional de Salud”
Edita:
Gobierno Vasco. Departamento de
Sanidad. Dirección de Planificación y
Ordenación Sanitaria.
C/ Donostia-San Sebastián, 1
01010 Vitoria-Gasteiz
Tel.: 945019250
Fax: 945019280
e-mail: [email protected]
http://www.euskadi.net/sanidad/osteba
Depósito Legal
VI-489/04
Este documento debe ser citado como:
Fernández R. Tomografía por emisión de positrones (PET): Indicación de uso apropiado. Vitoria-Gasteiz.
Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 1999. Informe nº: Osteba E-99-07
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RESUMEN
Introducción
La tomografía por emisión de positrones (PET) es
una técnica de diagnóstico por imagen funcional
que se utiliza preferentemente con fines clínicos en
cardiología, neurología y oncología.
El objetivo de esta técnica es estudiar la actividad
metabólica y el flujo sanguíneo en diversos tejidos,
utilizando diferentes radionúclidos de vida corta,
emisores de positrones.
En las pruebas PET se pueden marcar todo tipo de
sustancias con los isótopos radiactivos emisores de
positrones, lo que supone una gran ventaja del PET
frente al resto de técnicas de imagen funcional. (1)
Los costes de instalación y de operación son altos,
por lo que su utilización y puesta en
funcionamiento es costosa, al requerir un ciclotrón,
una unidad de procesado radioquímico, una cámara
de positrones y un equipamiento informático de alto
nivel.
Actualmente la utilización de gamacámaras
convencionales modificadas con un sofware de
coincidencia o un colimador para obtener imágenes
con radionúclidos emisores de positrones, podrían
reducir los costes y las necesidades de
equipamiento. Esto facilitaría su difusión a un gran
número de hospitales que ya dispusieran de
gammacámaras convencionales. (2)
La utilidad atribuida a esta técnica es su alta
capacidad para distinguir benignidad de malignidad
en lesiones primarias, así como su poder para
establecer la extensión y el alcance de un tumor
maligno (estadiaje), la detección de recidivas y la
respuesta al tratamiento, el diagnóstico de
enfermedades que cursan sin cambios estructurales
y que únicamente presentan cambios bioquímicos,
como puede ser el caso de enfermedades
psiquiátricas, y por último su capacidad para
identificar el tejido miocárdico viable y seleccionar
adecuadamente los pacientes que podrían
beneficiarse de procedimientos de revascularización
miocárdica. (3)
Objetivos
El objetivo de este informe es conocer las
indicaciones de uso apropiado de PET, en cuanto a
seguridad, eficacia, efectividad y eficiencia, con el
fin de ayudar en la toma de decisiones respecto a su
financiación como parte de las prestaciones del
Sistema Nacional de Salud.
Métodos
1. Revisión de la literatura científica existente
sobre el tema, en la que se incluyen revisiones
sistemáticas realizadas por las Agencias de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias desde el
año 1994 hasta el año 1999. Además se recoge
información durante este periodo de otros
organismos que, aunque no se trata de
revisiones sistemáticas, es incluida por
mencionarse repetidamente en la
documentación existente. La búsqueda
bibliográfica, tanto manual como automatizada,
se realiza en las bases de datos Medline,
INAHTA, y The Crochane Library, y mediante
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contacto con las diferentes agencias de
evaluación.
2. Revisión sistemática de la literatura desde la
fecha de la última revisión realizada por las
agencias (año 1998) hasta la fecha actual
(septiembre 1999), siguiendo una metodología
explícita, publicada y utilizada por la VHA, y
cuyas fuentes de información son la base de
datos Medline, Ovid Medline y The Cochrane
Library.
3. Encuesta sobre financiación pública del PET
realizada por Osteba y dirigida a los países con
agencias miembros de INAHTA.
Resultados
Las principales indicaciones de uso clínico del PET
son cardiología, neurología y oncología.
Las aplicaciones técnicamente posibles del PET en
estas tres áreas clínicas son muchas, no obstante no
se ha mostrado una evidencia lo suficientemente
sólida como para apoyar su uso generalizado en la
práctica clínica habitual.
Sin embargo parece existir un acuerdo generalizado
sobre la utilidad clínica del PET en el diagnóstico
de NPS, estadiaje de cáncer de pulmón, localización
del foco epileptógeno en epilepsias temporales
refractarias a tratamiento médico y en el
diagnóstico diferencial de las demencias.
En cuanto a la aplicación del PET para detectar
alteraciones en la perfusión de miocardio y detectar
el tejido miocárdico viable, parece que la
información que aporta no modifica el diagnóstico
dado por las técnicas habitualmente empleadas en
esta área clínica y por lo tanto no se consideraría
una herramienta diagnóstica más útil.
Existe mayor disparidad respecto a su utilidad en el
diagnóstico y estadiaje de cáncer de mama, en el
estadiaje de cáncer de colon y recto recidivante y en
el resto de indicaciones oncológicas.
En el caso de linfomas y melanomas, existen pocos
estudios al respecto y no se encuentra la suficiente
evidencia de calidad para poder respaldar la
incorporación del PET en estas áreas clínicas. (4)
Conclusiones
Actualmente existe un mayor conocimiento sobre la
eficacia tecnológica y exactitud diagnóstica del
PET en cardiología, neurología y oncología. Sin
embargo no podemos hablar sobre uso apropiado
del PET al no poder establecer en qué grado el uso
de la misma contribuye a mejorar el manejo del
paciente y si ello repercute en resultados
beneficiosos para el mismo.
Es importante señalar que la validez de los estudios
es esencial para que los resultados obtenidos sean
válidos. No obstante existe una deficiente calidad
metodológica en los trabajos que evalúan la utilidad
clínica del PET, que nos obliga a ser cautos en
nuestras conclusiones.
Además destacar que en su mayoría estiman la
exactitud diagnóstica de la técnica, sin establecer su
eficacia terapéutica, eficacia en resultados e
impacto económico y social.
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No obstante, la evidencia científica disponible
sugiere que el PET se constituye como una técnica
de diagnóstico potencialmente útil cuando se evalúa
su utilidad clínica en el manejo de epilepsia,
diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer,
diagnóstico y estadiaje del cáncer de pulmón de
células no pequeñas y en la caracterización del
NPS.
Debe señalarse que actualmente se están utilizando
gammacámaras convencionales modificadas para
obtener imágenes por emisión de positrones. Son
métodos de diagnóstico técnicamente más sencillos
y asequibles que un PET tradicional, y podrían
tener un impacto significativo sobre la utilización
del PET en términos de coste-efectividad.
La ausencia de evidencia científica sólida obliga a
la realización de investigaciones evaluativas
prospectivas y rigurosas. De esta forma se obtendría
la evidencia suficiente como para decidir si esta
tecnología debe ser o no aceptada como prestación
pública.
I. Introducción
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1. INTRODUCCIÓN
La tomografía por emisión de positrones es una
técnica de medicina nuclear con la que se obtienen
imágenes diagnósticas después de haber
administrado al paciente moléculas marcadas con
isótopos radiactivos.
Aunque no se trata de una tecnología nueva (se
conoce desde hace 20 años), cada vez existe un
mayor interés y por lo tanto, un mayor número de
estudios y revisiones que tratan de conocer sus
verdaderas posibilidades.
Desde la invención del primer ciclotrón en la
Universidad de California y el descubrimiento del
positrón en 1930, el PET ha sido utilizado para el
estudio de la fisiología humana utilizando
radionúclidos emisores de positrones.(2)
Un importante hito en el desarrollo del PET y su
aplicación clínica fue el descubrimiento del
radiofármaco 18-FDG en 1954, lo que hizo posible
el estudio del funcionamiento del cerebro humano
al relacionar los niveles de metabolismo de la
glucosa regional con la actividad neuronal en
regiones específicas del cerebro.(5)
A lo largo de los años los avances en los aparatos
de detección, el conocimiento de las propiedades de
muchos radionúclidos emisores de positrones de
corta vida y la rapidez del procesado radioquímico,
contribuyeron al desarrollo y la compresión del
PET como una herramienta de diagnóstico e
investigación.
A pesar de las mejoras técnicas y del interés
creciente por sus aplicaciones en la práctica clínica,
el PET ha evolucionado lentamente respecto a otras
técnicas de imagen, tales como TAC y RNM.
La aceptación y el uso del PET con fines clínicos se
han visto limitadas por dos barreras importantes:
- Por una parte, y a diferencia del TAC y
RNM, fue inicialmente desarrollado con
fines de investigación.
- Además la necesidad de radionúclidos de
vida media corta obligó a restringir el uso
del PET a departamentos de investigación
equipados con un ciclotrón y con personal
experto en radioquímica.
Los avances técnicos del PET han facilitado su uso
clínico(2):
- Mayor facilidad, fiabilidad en las
operaciones, y mayor competitividad en los
costes de los ciclotrones.
- Mejoría de los métodos de procesamiento
radioquímico.
- Aparición de aceleradores más fáciles de
instalar
- Creación de generadores de radionúclidos
más baratos y asequibles
- Mejora en la sensibilidad y resolución del
PET.
Se está utilizando en EE.UU., Canadá, Japón y
Europa Occidental con finalidades mixtas
(investigación y aplicación clínica). En España el
grado de implantación y desarrollo es bajo,
existiendo hasta la fecha 4 equipos de PET: Dos en
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Madrid, uno en Navarra y uno en el País Vasco
(Bilbao).
Si se demostrara su utilidad clínica, sería una
técnica de alto impacto sanitario y social, ya que al
mejorar el manejo del paciente, fundamentalmente
oncológico, tendría la virtud de mejorar la
supervivencia y la calidad de vida de aquellos
pacientes que se beneficiarían de una reducción en
pruebas diagnósticas y actuaciones terapéuticas
innecesarias y de un uso precoz y/o adecuado de
intervenciones terapéuticas.
Los costes de instalación, operación y de
organización junto con la necesidad de personal
especializado, se traducen en un alto impacto
económico. El balance entre el coste de su uso y el
ahorro derivado de la reducción de otras
exploraciones diagnósticas y terapéuticas
establecería si el impacto económico se viese o no
incrementado.
Ante la gran variedad de técnicas diagnósticas de
imagen existentes, es preciso valorar la exploración
más apropiada para cada situación y según el
objetivo perseguido en ese momento.
• Fundamento y descripción de la técnica
La PET es una técnica de diagnóstico por imagen
funcional que se utiliza preferentemente con fines
clínicos en neurología, cardiología y oncología. El
objetivo de esta técnica es estudiar la actividad
metabólica y el flujo sanguíneo en diversos tejidos,
utilizando radionúclidos de vida media corta,
emisores de positrones.
El equipo para la realización de una tomografía por
emisión de positrones consta de los siguientes
bloques funcionales:
1. Ciclotrón
2. Unidad de procesado radioquímico
3. Cámara de positrones
4. Ordenador
1. Ciclotrón
Es el instrumento utilizado para la producción de
radionúclidos emisores de positrones, lo que se
consigue acelerando protones (núcleos de
hidrógeno) y deuterones (núcleos de hidrógeno
pesado) a velocidades suficientemente altas como
para inducir, al bombardear un blanco determinado,
reacciones nucleares que llevan a la producción de
radionúclidos. De estos radionúclidos o isótopos
radiactivos emisores de positrones los que más se
utilizan en el PET son: 15O, 13N, 11C, 18F. (2)
El material del blanco (llamado también diana)
varía según el radionúclido que se desee obtener, y
es intercambiable. Su estado físico puede ser sólido,
líquido o gaseoso.
Los ciclotrones se distinguen por la energía final de
las partículas aceleradas y esta energía es el factor
más importante en la utilidad de la máquina para
una aplicación determinada. Un ciclotrón para la
aceleración de protones de 11 a 18 Kev es el más
efectivo para la producción de radionúclidos de
vida ultracorta, emisores de positrones.
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2. Unidad de procesado radioquímico
Los radionúclidos producidos en los ciclotrones
habitualmente no tienen la forma química y
farmacéutica adecuada para ser utilizados como
trazadores biológicos. Por este motivo deben ser
incorporados a moléculas más complejas, lo que se
realiza en el laboratorio de radioquímica o unidad
de procesado radioquímico. (5)
Cualquier sustancia puede ser marcada sustituyendo
en su molécula átomos de O, C o N por 15 O, 11C o
13N. También es sumamente fácil halogenar una
sustancia con 18F. De esta forma, se convierte en
trazador cualquier sustancia química análoga a las
que participan en los distintos mecanismos
bioquímicos, fisiológicos y fisiopatológicos del
cuerpo humano. (1)
Una vez producido el radionúclido debe ser
administrado dentro de un intervalo de tiempo no
superior al de la vida media del mismo.
Habitualmente este intervalo no debe ser superior a
las dos horas.
Dicho lapso de tiempo permite el uso del
radionúclido en cámaras de positrones instaladas a
distancia de una isocrona inferior a 60-90 minutos,
lo que supone que un ciclotrón de unidad de
radiofarmacia puede servir a varias cámaras.
Los marcadores más utilizados en el PET son la 18
flúor-deoxi-glucosa (FDG), el más empleado para
estudios metabólicos en los tejidos. En oncología
permite la detección de neoplasias, al presentar
éstas una mayor densidad de imagen debido a que
las células tumorales emiten más radiación que el
entorno. Además el 82-Rubidio (82-Rb) junto con
13-NH3 se utilizan para evaluar la viabilidad y
perfusión de miocardio.
3. Cámara de positrones o tomógrafo
Sirve para la detección y reproducción de la
imagen, tras la administración a los pacientes,
habitualmente por vía intravenosa, de los
radiofármacos obtenidos en el laboratorio de
radiofarmacia.
Los radionúclidos emiten durante su recorrido por
el organismo positrones (partículas con carga
positiva) que colisionan con las partículas cargadas
negativamente dando lugar a dos fotones de alta
energía y en direcciones opuestas (ángulo de 180º).
La cámara de positrones detecta estos dos fotones
simultáneamente (detección por coincidencia) para
crear las imágenes que visualizamos en el
tomógrafo. (5)
La cámara de positrones consta de unos anillos,
generalmente de 4 a 16, en los que se montan unos
pequeños detectores con unos cristales de centelleo
de un número atómico elevado.
Para que puedan dar una gran eficiencia de
detección deben tener un tiempo de decaimiento
luminoso corto, para limitar el número de
coincidencias por azar y poder manejar elevadas
tasas de contaje. La eficiencia de un par de
detectores es proporcional al cuadrado de la
eficiencia de un detector único, lo que exige una
gran eficiencia de los cristales.
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Para mejorar la sensibilidad de esta técnica la
mayoría de las cámaras utilizan cristales de
germanato de bismuto (BGO) que por su elevada
densidad y baja higroscopía, permiten una
colocación muy hermética.
4. Ordenador
Para el almacenaje de los datos, reconstrucción de
la imagen y visualización.
• Modalidades del PET y costes
Como la mayoría de los sistemas de imagen
diagnóstica, el PET es una tecnología cara para
comprar y mantener. Según la ECRI (1996) el coste
de un escáner PET en EE UU varía desde 128
millones hasta 400 millones de pesetas, y un
ciclotrón cuesta aproximadamente 240 millones de
pesetas. A esto se suman los costes de instalación,
construcción y operación. (2)
Los costes de un sistema PET son prohibitivos en
EEUU para los proveedores, por lo que
recientemente los radionúclidos emisores de
positrones pueden ser utilizados en estudios a
realizar con gammacámaras y SPECT de dos
cabezales equipándolas con colimadores de alta
energía, 511 Kev, o bien modificándolas con otros
dispositivos para obtener imágenes por
coincidencia.
Los costes anuales de mantenimiento de un PET
varían considerablemente debido en gran parte a la
complejidad de las operaciones. Habitualmente los
costes son menores si se emplea con fines clínicos,
pero aumentan considerablemente si se realizan
estudios de investigación.
La capacidad del PET para realizar estudios de
investigación incrementa la dificultad de las
operaciones y la necesidad de utilizar trazadores
más complejos obliga a disponer en el mismo
centro de un ciclotrón y laboratorio de radioquímica
con personal especializado. Todo ello, junto al
personal destinado al cuidado del paciente, a la
necesidad de mantener el buen funcionamiento de
todos los aparatos y de registrar los datos
analizados, conduce a un mayor encarecimiento de
la técnica.
Actualmente existen cuatro modalidades de PET
que cabe considerar; full ring total PET, partial
ring PET, gammacámara PET modificada para
imágenes por coincidencia y gammacámara PET
con colimador de 511 Kev.(3)
- Full ring total PET (PET de cuerpo
entero):
Permite obtener imágenes en 2 ó 3
dimensiones.
Su coste junto a la instalación varía de 160
a 640 millones de pesetas, dependiendo si
se instala o no un ciclotrón asociado.
- Partial ring PET (PET por regiones
anatómicas):
Obtiene imágenes en 3 dimensiones y tiene
el mismo funcionamiento que un PET de
cuerpo entero con un coste de 112 millones
de pesetas, y pude alcanzar los 640
millones si instala además un ciclotrón.
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- Gamma-cámara PET (por coincidencia
de imagen):
Actúa en 3 dimensiones y su coste se
aproxima a los 51-56 millones de pesetas
para la cámara, coincidencia y atenuación.
Sin embargo para aquellos departamentos
que estén equipados con una gammacámara
de dos cabezas, solo se requiere su
modificación para poder realizar estudios
con radionúclidos (18-FDG), lo que
supondría solo un coste de 4-6 millones de
pesetas para el software de coincidencia.
- Gamma-cámara PET con colimador 511
Kev.
Actualmente en EEUU muchos departamentos
están considerando comprar gammacámaras
modificadas de 2 cabezas, y su difusión podría ser
rápida. Estas cámaras deberían ser asequibles y
técnicamente más sencillas que el PET. Con
posteriores mejoras en su diseño es posible que en
un futuro próximo constituyan una parte importante
de la medicina nuclear.
• Aplicaciones clínicas del PET
Las principales áreas clínicas de aplicación del PET
son: oncología, cardiología y neurología.
Tras el rápido incremento en el uso del PET en
oncología, muchas aplicaciones clínicas y de
investigación se centralizaron en las enfermedades
psiquiátricas y neurológicas. El PET puede revelar
lesiones que no pueden ser detectadas por técnicas
de imagen anatómica al demostrar el metabolismo y
la funcionalidad de la lesión y de regiones
adyacentes.
A título indicativo y con carácter general se
enumeran circunstancias clínicas genéricas en las
que la PET se presenta como particularmente
prometedora:
1. Oncología
a. Diferenciación entre tumores malignos
y benignos
b. Estadiaje de la enfermedad
c. Monitorización de la respuesta a
tratamiento
d. Identificación de recurrencias
e. Identificación del tumor primario
2. Cardiología
a. Diagnóstico de miocardio viable en
pacientes con enfermedad coronaria.
b. Diagnóstico de enfermedad coronaria
donde otras investigaciones son
equívocas.
3. Neurología.
a. Evaluación prequirúrgica de la
epilepsia
b. Localización del lugar óptimo para la
realización de biopsia en tumores
cerebrales
c. Estadiaje de tumores cerebrales
d. Monitorización de recurrencias en
tumores cerebrales
e. Diagnóstico de demencia
f. Patología neurológica asociada a
trastornos sistémicos
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g. Selección de pacientes con enfermedad
cerebrovascular aguda para la
realización de una intervención
quirúrgica adecuada.
II. Objetivos
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2. OBJETIVOS:
Conocer las indicaciones de uso apropiado del PET,
en cuanto a la seguridad. eficacia, efectividad y
eficiencia, en base a la evidencia científica
disponible.
Determinar si esta tecnología es capaz de
proporcionar una mejor información diagnóstica
que otras tecnologías disponibles similares o
distintas, si ello tiene repercusión en el manejo
terapéutico del enfermo y finalmente, si su uso
puede aportar mayores beneficios para los
pacientes.
Conocer si los resultados de los estudios hasta
ahora disponibles apoyan la incorporación del PET
en la práctica clínica habitual.
III. Material y Métodos
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3. MATERIAL Y MÉTODOS
3.1. Se ha realizado una revisión
sistemática de la literatura sobre
aplicaciones clínicas del PET que
consta de dos partes:
3.1.1 Síntesis de los resultados de las
Agencias de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias
a) Estrategia de búsqueda y fuentes
de información
Se hizo una búsqueda manual y automatizada de la
literatura existente sobre la tomografia por emisión
de positrones en las siguientes fuentes de
información:
-The Cocrhane Library, Medline e INAHTA.
-Contactos con las diferentes agencias de
evaluación.
La palabra clave utilizada ha sido positron emision
tomography.
b) Criterios de inclusión y exclusión
Respecto al diseño
Para evaluar las posibles aplicaciones clínicas del
PET se han incluido revisiones sistemáticas
realizadas por diferentes Agencias de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias y publicadas desde el año
1994 hasta el año 1999, en inglés, español, y
francés.
Se recoge además información del último borrador
de INAHTA (“Joint Proyect on Positron Emission
Tomography”) publicado en octubre de 1999 donde
se realiza una síntesis de los resultados de las
agencias y otros organismos privados en EE UU
con el mismo objetivo: conocer si esta tecnología
presenta ventajas respecto a las ya existentes en
términos de exactitud diagnóstica y si además esto
repercute de manera positiva en el manejo
terapéutico del paciente.
Se incluye, asimismo, información que, aunque no
se trataba de revisiones sistemáticas, era
mencionada repetidamente en la documentación
existente sobre el tema.
La mayoría de los estudios sobre el PET evalúan
sus posibilidades diagnósticas o de precisión
diagnóstica, y son trabajos con significativos
defectos metodológicos que deben tenerse en
cuenta a la hora de obtener conclusiones.
Muy pocos artículos evalúan esta técnica en
términos de eficacia terapéutica, eficacia en
resultados para los enfermos e impacto social.
Respecto a la tecnología
Todas los informes de evaluación se han realizado
en base a estudios que suministran datos sobre el
uso del PET con los marcadores 18-FDG, y menos
frecuente con 82-Rb. Se excluyen los estudios sobre
PET que utilicen otro tipo de marcadores.
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Respecto a las condiciones clínicas
Se ha documentado la utilidad del PET en tres áreas
clínicas principales: cardiología, neurología y
oncología.
3.1.2. Revisión sistemática de la literatura
científica desde la fecha de la
última revisión realizada por las
agencias.
a) Estrategia de búsqueda y fuentes
de información
Se ha ampliado la última revisión realizada por la
VHA (1996-diciembre 1998) a los meses de enero a
septiembre de 1999, en las áreas de cáncer de
cabeza y cuello, cáncer de pulmón, nódulo
pulmonar solitario, cáncer de colon y recto y
enfermedad de Alzheimer.
Respecto a las áreas de
cardiología, epilepsia, parkinsonis-
mos, demencias y enfermedades
cerebrovasculares
Se ha completado la última revisión sistemática
realizada por la NCCHTA y comisionada por la
NHS a los meses de marzo de 1998 a septiembre de
1999, siguiendo una metodología explícita,
utilizada y publicada por la Veteran Health
Administration- VHA (MDRC).
Las fuentes de información utilizadas fueron las
siguientes:
-Bases de datos: Medline, The Cochrane Library,
-Contactos con diferentes agencias de evaluación.
Respecto a la estrategia de
búsqueda, se hicieron 3 búsquedas
bien diferenciadas en las bases de
datos:
1) Ovid-MEDLINE:
Se amplia la revisión de la VHA al año 1999:
1. tomography, emission computed/ 2. limitar 1 al año 1999 3. coin lesion, pulmonary 4. Alzheimer disease 5. Breast neoplasms 6. Lung neoplasms 7. Colorectal neoplasms 8. Head and neck neoplasms 9. (2 & 3), (2 & 4), (2 & 5), (2 & 6),
(2 & 7) (2 & 8)
Se complementa la revisión de la NHS en lo
relativo a las siguientes indicaciones clínicas:
1. tomography, emission computed/ 2. limitar 1 a los años 1998-1999 3. myocardium 4. dementia 5. cerebrovascular disorders 6. epilepsy 7. Parkinson disease 8. (2 & 3), (2 & 4), (2 & 5), (2 & 6),
(2 & 7)
2) Búsqueda de artículos en MEDLINE para
conseguir la mayor informacióndisponible
respecto al coste-efectividad del PET desde
1998-1999:
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1. positron emision tomography (freetext search)
2. explode clinical trials/all subheadings
3. explode cost-beneficit-analysis/all subheadings
4. 1 & 2 5. 1 & 3
3) Finalmente se hizo la búsqueda en la base de
datos The Cochrane Library:
1. the Cochrane Database of systematic reviews
2. the Database of Abstracts of reviews of Effectiveness
3. the Cochrane Controlled Trials Register
4. the Cochrane Review Methodology Database.
b) Criterios de inclusión y exclusión
Respecto al diseño
Para la definición de los criterios de inclusión se
siguió el mismo protocolo utilizado por la VHA y
que correspondía al utilizado por la NCCHTA:
- Artículos que aportaran datos primarios o bien
que estuvieran publicados en revistas de prestigio.
- Idiomas inglés, francés y español.
- Tamaño de la muestra superior a 12 personas.
- Se analizaron los artículos completos, no
solamente los resúmenes.
Respecto a los criterios de
exclusión, fueron excluidos de la
revisión aquellos artículos que:
- Estaban duplicados o desfasados por estudios
subsiguientes (al mismo nivel de jerarquía y con el
mismo propósito) de la misma institución.
- Contenían insuficiente información para juzgar
entre la comparación entre casos y controles o no
informaban sobre el protocolo de seguimiento para
conseguir las imágenes, o de si el análisis era visual
o cuantitativo o del tipo de datos cuantitativos
utilizados.
Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión
los artículos seleccionados se clasifican conforme al
sistema jerárquico de eficacia diagnóstica de
Fryback y Thornbury en los diferentes niveles de:
eficacia tecnológica, eficacia diagnóstica, eficacia
terapéutica, impacto en resultados para los
pacientes e impacto económico y social (Anexo 1
Tabla 3).
Respecto a la tecnología
En este informe se limita la búsqueda al 18-FDG
empleado para realizar estudios PET (incluidas
gammacámaras modificadas) que es el trazador
habitualmente empleado. Se excluyen estudios
realizados con otro tipo de marcadores.
Respecto a las condiciones clínicas
Estudios que suministren datos sobre las posibles
aplicaciones en cardiología, oncología y neurología,
y más específicamente sobre las áreas clínicas
detalladas en la búsqueda. Los artículos que
suministren información sobre otras áreas clínicas
son excluidos.
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c) Evaluación de la calidad
metodológica de los artículos
seleccionados.
Tras seleccionar los artículos que cumplen los
criterios de inclusión se realiza una evaluación de la
calidad metodológica utilizando una ficha de
lectura crítica adaptada a la evaluación de pruebas
diagnósticas.
Adicionalmente se calificaron los trabajos
seleccionados de acuerdo con su calidad
metodológica siguiendo las categorías, criterios y
requisitos de la Medicina Basada en la Evidencia
para pruebas diagnósticas (Anexo 1 Tabla 1).
3.2. Encuesta sobre financiación
pública del PET
En una encuesta realizada desde Osteba, dentro del
proyecto de colaboración INAHTA, se obtuvo
información sobre el nivel de cobertura pública de
scanners PET a nivel nacional, regional o local, y
sobre el modelo de financiación pública dentro de
los sistemas sanitarios de 16 países miembros de la
INAHTA.
Para ello se envió un cuestionario estructurado que
se presenta en el Anexo 3 (Tabla 4) a las 28
agencias de la red.
La encuesta tuvo una respuesta del 96%. El
cuestionario pretendía recoger la información de los
diferentes sistemas sanitarios respecto a tres
aspectos fundamentales:
1. Nivel de cobertura
2. Modelo de financiación pública
3. Número de pruebas PET en las
áreas de cardiología, neurología y
oncología reembolsados por los
diferentes sistemas de salud
durante un año, preguntando la
actividad en el periodo entre el 1
de julio de 1998 y el 31 de junio
de 1999.
IV. Resultados
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4. RESULTADOS
4.1. Síntesis de las Agencias de
Evaluación
En el anexo 1 se presentan por separado las
conclusiones de las agencias de evaluación de
tecnologías sanitarias y organismos privados
disponibles hasta el momento.
A continuación se resumen los resultados de 26
evaluaciones realizadas por un total de 12
organismos y agencias de evaluación.
Las evaluaciones difieren en cuanto a los temas de
estudio, objetivos y metodología empleada.
La mayoría de los estudios son revisiones
sistemáticas, y el resto está formado por revisiones
no sistemáticas, síntesis de informes y consenso por
un panel de expertos.
En general hacen una búsqueda de la literatura
existente desde el año 1990, y únicamente las
agencias BCBS TEC y AHCPR amplían la
búsqueda a los años 1985 y 1977 respectivamente.
Casi todas las organizaciones evalúan los sistemas
tradicionales PET. Las agencias VA TAP, NCHTA
y CEDIT recogen información en sus revisiones
sobre las técnicas alternativas: gammacámaras PET
modificadas con un sofware de coincidencia o un
colimador de 511 kev.
La búsqueda bibliográfica y las fuentes de
información son muy diferentes. Las agencias
AETS y NCHTA utilizan una metodología similar a
la utilizada por la VA TAP en su revisión de 1996,
y la VA TAP actualiza esta revisión al año 1998. La
agencia Osteba incluye una síntesis de las
revisiones sistemáticas realizadas a partir del año
1994 hasta el año 1997.
Los criterios empleados para la evaluación de la
calidad metodológica no son especificados en todas
las revisiones, y en las que sí lo son difieren según
la agencia u organismo del que se trate.
Las principales indicaciones de uso clínico del PET
que se exponen de forma resumida a continuación
son:
• Neurología
• Cardiología
• Oncología
Neurología
La PET es una técnica de neuroimagen funcional, y
se constituye como una herramienta de gran ayuda
para la investigación clínica y farmacológica.
Para analizar el metabolismo cerebral, el PET
utiliza habitualmente el radiofármaco FDG, y la
imagen cerebral que se obtiene son zonas o áreas de
mayor o menor captación del marcador,
dependiendo del mecanismo locorregional de la
glucosa.
Las aplicaciones técnicamente posibles del PET en
neurología son muchas, no obstante en ninguna se
ha demostrado una evidencia lo suficientemente
sólida como para apoyar su uso generalizado en la
práctica clínica habitual en este área.
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Existe un acuerdo general sobre la baja calidad
metodológica de la evidencia disponible que impide
apoyar su uso para el diagnóstico diferencial de las
demencias, diagnóstico o manejo de tumores
cerebrales y enfermedades cerebrovasculares y
neurodegerativas.
No obstante la evidencia existente sobre la utilidad
clínica del PET en el manejo de epilepsias
refractarias a tratamiento médico y candidatas a
cirugía, en el diagnóstico diferencial de recurrencias
y radionecrosis en tumores cerebrales radiados y en
el diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer
sugiere que se constituye como una herramienta de
gran eficacia diagnóstica, a pesar de que su utilidad
en la práctica clínica aún no ha sido establecida.
Epilepsia resistente a tratamiento médico.
En las epilepsias parciales complejas temporales la
cirugía parece un tratamiento efectivo para el
manejo de las crisis que no se controlan con el
tratamiento farmacológico. Para planificar el
tratamiento quirúrgico los pacientes son sometidos
a una estrategia diagnóstica multidisciplinaria e
integrada, habitualmente constituida por una
historia clínica detallada, un EEG no invasivo y una
RNM.
Para mejorar la exactitud con la que se localiza el
foco epileptógeno pueden emplearse tanto el EEG
invasivo como el PET.
La FDG-interictal (entre las crisis) muestra una
buena capacidad para lateralizar y focalizar la zona
epileptógena a través de la identificación del
hipometabolismo de la FDG. Por este motivo se
sugiere la utilización del PET en este tipo de
pacientes como herramienta complementaria a la
RNM, y para evitar, o al menos intentar reducir el
uso de EEG invasivo.
Numerosas agencias y organismos han evaluado el
papel del PET en la localización prequirúrgica del
área epileptógena en los casos de epilepsias
temporales resistentes al tratamiento conservador.
La gran mayoría, y en base a la evidencia
disponible, sugiere que el PET es una técnica de
eficacia diagnóstica superior o complementaria con
la de otras técnicas de imagen funcional, pero que
la notable escasez de estudios de suficiente calidad
metodológica impide considerar la FDG-PET como
una herramienta clínica mucho más útil que las
disponibles en la actualidad.
Varios informes recomiendan la realización de
estudios prospectivos bien diseñados, dirigidos a
establecer su eficacia diagnóstica, terapéutica y
eficacia en resultados para los pacientes.
Sin embargo para la agencia BCBS TEC los
estudios sobre la FDG-PET en esta área clínica
cumplen los criterios de calidad metodológica
necesarios para decidir la financiación de estas
pruebas.
Por tanto la PET podría beneficiar a una pequeña
minoría de pacientes en los que el control de los
ataques es difícil, pero su impacto sobre el manejo
y los resultados en el paciente, así como sus costes-
beneficios todavía no se conocen.
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Enfermedad de Alzheimer
Solamente cinco evaluaciones hacen referencia a la
contribución del FDG-PET en el diagnóstico de la
enfermedad de Alzheimer y en el diagnóstico
diferencial con otros trastornos demenciales
eventualmente tratables o de manejo diferente.
En general puede afirmarse que en la Enfermedad
de Alzheimer la FDG-PET proporciona un alto
nivel de fiabilidad en la confirmación de un
diagnóstico de sospecha clínica, con una exactitud
diagnóstica comparable o superior al resto de
técnicas de diagnóstico por imagen funcional y
estructural (TAC, RNM, SPECT, y EEG). Sin
embargo la notable escasez de estudios con
suficiente calidad metodológica obligaría
recomendar la realización de estudios prospectivos
rigurosos dirigidos a establecer el papel del PET en
el manejo de esta situación clínica y su contribución
a mejorar los resultados terapéuticos.
En la actualidad y al no disponer de ninguna opción
terapéutica que mejore el curso o pronóstico de esta
enfermedad, la información que pueda aportar no es
relevante desde el punto de vista clínico-
terapéutico. Por este motivo un terreno de interés es
el uso del PET como instrumento de ayuda a la
investigación clínica y farmacológica en la
Enfermedad de Alzheimer.
Tumores cerebrales
La agencia BCBS TEC concluye en su revisión que
la FDG-PET no parece superior a otras técnicas de
neuroimagen diagnóstica, y que la evidencia
científica disponible no es suficiente para establecer
el efecto de esta tecnología sobre el manejo de los
tumores cerebrales y sobre los resultados en el
paciente.
La AETS señala como hallazgo importante la
capacidad de esta técnica, superior incluso al TAC
y la RNM pero no al SPECT, para distinguir
lesiones por radionecrosis de recidivas y/o lesiones
residuales en tumores operados y radiados,
especialmente gliomas. Sin embargo no es posible
respaldar su utilidad diagnóstica en esta área, al
sustentarse estas conclusiones en estudios con
carencias metodológicas importantes, por lo que
sugieren que se hagan estudios prospectivos
controlados.
Enfermedades cerebrovasculares y neuro-
degenerativas
Los estudios del PET en el sistema nervioso central,
permiten evaluar el metabolismo y la perfusión del
cerebro, y de esta forma hacer un mapeo de las
diferentes regiones cerebrales y localizar los
distintos receptores a nivel central. Las aplicaciones
más importantes incluyen el diagnóstico diferencial,
la monitorización de la respuesta al tratamiento y la
mejora en el conocimiento sobre los mecanismos
fisiopatológicos en esta área clínica.
Las revisiones concluyen que mientras que el PET
ha contribuido al conocimiento de los mecanismos
fisiológicos y bioquímicos de las enfermedades
neurológicas, no está claro que esta información
pueda mejorar el manejo y los resultados del
paciente. No existe evidencia suficiente para
establecer definitivamente la efectividad y
eficiencia del PET en estas indicaciones. Las
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agencias AETS, NCCHTA y OSTEBA
recomiendan estudios prospectivos para definir la
contribución del PET en estas áreas clínicas.
Cardiología
Las dos aplicaciones clínicas principales del PET en
cardiología son la evaluación de la perfusión
(detectar zonas de isquemia y necrosis) y la
viabilidad del miocardio (identificar áreas que
preserven el metabolismo, aun siendo isquémicas).
La diferenciación del miocardio isquémico del
necrótico, es difícil en base a algunos
procedimientos: criterios clínicos,
electrocardiográficos, evaluación de la función
ventricular en reposo y coronariografía. Es aquí
donde las técnicas de Medicina Nuclear,
encabezadas por el PET, jugarían un papel
definitivo en la determinación de la perfusión y
fundamentalmente de la viabilidad de miocardio.
Esto es de una importancia crucial para tratar de
optimizar la relación riesgo-beneficio de
procedimientos terapéuticos complejos (como es el
caso del transplante cardíaco en pacientes con
severa disfunción del ventrículo izquierdo) y con
altas tasas de morbi-mortalidad en un grupo de
pacientes de alto riesgo.
Existen numerosas técnicas de diagnóstico no
invasivas que permiten evaluar la perfusión y
viabilidad de miocardio, y de esta forma seleccionar
los pacientes con enfermedad coronaria susceptibles
de revascularización, y que por lo tanto se
beneficiarán de esta acción terapéutica.
Las más importantes, fundamentalmente en los
estudios de perfusión, son la SPECT y la
escintigrafia planar que utilizan la administración
de talio-201 y tecnecio-99 respectivamente. Entre
los métodos más utilizados para la determinación de
la viabilidad de miocardio, se encuentra la
ecocardiografía con dobutamina.
La información metabólica aportada por el PET
parece ayudar en la selección de pacientes ya
conocidos como enfermos coronarios y susceptibles
de revascularización, mejorando los resultados y
reduciendo los costes al evitar otras pruebas
diagnósticas y terapéuticas innecesarias.
Los sistemas PET ofrecen una calidad de imagen
superior a los sistemas de diagnóstico
convencionales. Las dos modalidades de PET,
gamma-cámara PET para obtener imágenes por
coincidencia, y las gamma-cámara PET con
colimador para 511 Kev, son más baratos, más
sencillos técnicamente y más asequibles que los
sistemas PET tradicionales.
Perfusión de miocardio
Las agencias AHCPR, la ECRI y la BCBS TEC
utilizan para estos estudios el 82-Rb, y además la
agencia BCBS TEC restringe estos estudios a
pacientes con riesgo intermedio de padecer
enfermedad coronaria. El CEDIT valora la
posibilidad de utilizar el SPECT convencional para
obtener imágenes mediante una detección por
coincidencia.
La AETS presenta una síntesis de las revisiones de
dos agencias sobre la exactitud del PET frente a
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otras técnicas diagnósticas, y las consecuencias que
ello pueda tener en el manejo y pronóstico del
enfermo, fundamentalmente con vistas a la
revascularización.
El 82-Rb PET cumple los criterios de la BCBS TEC
para la detección de pacientes con riesgo intermedio
de sufrir futuros eventos cardíacos (se entiende por
riesgo intermedio una probabilidad del 25-75% de
tener una oclusión del 50% o más de la arteria
coronaria izquierda, o una oclusión del 70% o
superior de otra arteria coronaria).
El CEDIT no encuentra suficiente evidencia que
permita apoyar el uso del SPECT convencional
para obtener imágenes mediante una detección por
coincidencia para el estudio de la viabilidad y
perfusión de miocardio. Solamente garantiza la
obtención de imágenes de calidad si se utilizan
marcadores de alta energía como el tecnecio-99.
Los informes en general asumen que el PET y el
resto de tecnologías de imagen diagnósticas son
similares, o incluso superior en el caso del Talio-
201 SPECT, en cuanto a exactitud diagnóstica se
refiere, pero no se puede concluir definitivamente
que un método sea superior al otro en el diagnóstico
de patología coronaria a causa de los importantes
defectos metodológicos de los estudios.
Además no se puede deducir de los datos hasta el
momento disponibles si la mayor exactitud
diagnóstica conseguida por el PET respecto al resto
de estrategias diagnósticas no invasivas, contribuye
al manejo de los pacientes y a mejorar los
resultados.
El PET es más caro que el resto de técnicas no
invasivas, y no ha sido capaz de reemplazar a la
angiografía en pacientes sintomáticos de
enfermedad coronaria.
Son necesarios estudios prospectivos que reflejen la
efectividad y los costes-beneficios del PET en el
diagnóstico y manejo de pacientes con patología
coronaria.
Viabilidad de miocardio
Las mismas agencias que evalúan la perfusión de
miocardio, hacen una valoración sobre el papel del
PET en la detección de tejido miocárdico viable.
Cuando se trata de localizar el tejido miocárdico
viable, el PET se ha mostrado superior al Talio-201
SPECT y a la ecocardiografía con dobutamina.
No obstante, estas evaluaciones encontraron pocos
estudios comparativos y de baja calidad
metodológica para poder establecer la utilidad
clínica del PET en esta área, y su contribución en
prevenir nuevos problemas coronarios.
La gamma-cámara PET de imagen por coincidencia
y gamma-cámara PET con colimador se han
propuesto como alternativas al PET tradicional para
determinar la viabilidad del miocardio. La
NCCHTA identifica como principal cuestión a
investigar el coste efectividad de estas dos técnicas
para seleccionar pacientes candidatos a
revascularización de miocardio.
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Monitorización de la respuesta al tratamiento
HAYES (1996) concluye que no se ha establecido
la utilidad clínica del PET para determinar los
efectos de un tratamiento dietético, farmacológico
y/o quirúrgico en pacientes cardiópatas o con
factores de riesgo cardiovascular.
Oncología
Las posibles aplicaciones diagnósticas del PET en
oncología son prácticamente ilimitadas, y las
evaluaciones se restringen habitualmente a un
número limitado de áreas clínicas, siendo las más
frecuentes en cabeza y cuello, pulmón, mama,
colon y recto, y menos frecuentemente linfomas,
melanomas y tiroides.
Las circunstancias clínicas en las que el PET se
presenta particularmente prometedora son el
diagnóstico y estadiaje de tumores, diagnóstico
diferencial entre radionecrosis y recidivas, y la
monitorización de la respuesta al tratamiento. La
FDG-PET es el marcador más utilizado en este tipo
de estudios.
Estadiaje de cáncer de pulmón y diagnóstico de
nódulo pulmonar solitario
En el estadiaje de cáncer de pulmón de células no
pequeñas (el cáncer de pulmón más frecuente) el
PET podría minimizar el uso de procedimientos no
invasivos en el diagnóstico y monitorización de la
respuesta al tratamiento.
El PET se propone como alternativa a los métodos
de diagnóstico invasivos, para caracterizar los NPS
dudosos en el TAC (generalmente de tamaño
inferior a 4 cm).
La evidencia existente sobre la utilidad clínica del
PET en el diagnóstico y estadiaje de cáncer de
pulmón y en el diagnóstico de NPS difiere según la
agencia evaluadora.
Por una parte la BCBS TEC argumenta que la PET
cumple criterios en ambas indicaciones para que
puedan ser financiadas, y que adicionalmente
podría modificar el manejo de estos pacientes.
Por el contrario, según la ECRI el uso del PET
mejora los resultados y reduce los costes
únicamente en el estadiaje del cáncer de pulmón de
células no pequeñas ya conocido, pero no en el
diagnóstico del NPS.
Para la AETS el PET es una buena alternativa para
el estadiaje y diagnóstico del cáncer de células no
pequeñas y para el diagnóstico de NPS, teniendo
siempre presente la pobre calidad metodológica de
los estudios.
Otras agencias como la HAYES y VA TAP
argumentan una deficiente calidad metodológica en
los estudios que evalúan la exactitud del PET y su
contribución al manejo de los pacientes, y destacan
la necesidad de realizar estudios prospectivos bien
diseñados para obtener la suficiente evidencia que
permita establecer o no el uso rutinario de esta
técnica en la práctica oncológica habitual
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Otras indicaciones
El valor del PET en otras localizaciones y
circunstancias clínicas es más difícil de fijar por la
falta de estudios comparativos con otras técnicas y
por la escasa validez de los trabajos.
Las revisiones fueron incapaces de establecer
firmemente el papel del PET en otras indicaciones
oncológicas a la luz de la evidencia científica
disponible en la actualidad.
Recientes revisiones de HAYES (1999) confirman
estos resultados en el cáncer de mama, melanoma y
linfoma, y sugieren que el PET puede ser una
herramienta complementaria a las técnicas de
imagen convencional para confirmar la recurrencias
de cáncer colorrectal post-tratamiento si estos
resultados modificaran el manejo y los resultados
en el paciente.
La revisión de la agencia VHA (1998) sugiere que
la optimización en el estadiaje preoperatorio de
cáncer colorrectal conseguida al incorporar el PET
a la estrategia diagnóstica rutinaria, debería
confirmarse con estudios prospectivos bien
diseñados.
Los resultados de la evaluación realizada por la
AETS (1997) sugieren una exactitud diagnóstica
del PET comparable a la RNM en el diagnóstico de
recurrencia y metástasis hepáticas del cáncer
colorrectal.
Si hacemos alusión a la utilidad del PET en el
cáncer de mama, la última revisión de la VHA
(1998) señala que hasta conseguir una mejor
resolución espacial en los estudios PET (es decir,
que sea capaz de detectar lesiones inferiores a 1cm)
y ante la posibilidad de falsos negativos, el PET no
puede reemplazar a la resección ganglionar en axila
para descartar o confirmar su afectación.
Además no se conoce con exactitud su eficacia en
el diagnóstico primario de cáncer de mama, debido
a que las conclusiones obtenidas a este respecto se
basan en estudios con importantes sesgos. Destacar
la necesidad de estudios rigurosos que reflejen la
utilidad del PET en recurrencias y metástasis de
cáncer de mama, así como las posibilidades de ser
utilizado como test pronóstico en este área clínica.
Otra consideración de interés es la falta de estudios
en estas áreas sobre la eficacia terapéutica, impacto
en resultados para el paciente e impacto
socioeconómico.
Las agencias destacan la necesidad de ensayos
clínicos controlados adecuadamente diseñados para
cada una de las situaciones clínicas donde se
presuma una mayor utilidad, con el fin de dejar de
considerar el PET como una técnica en evaluación
permanente, y poder definir y apoyar su
contribución relativa en el manejo de pacientes
oncológicos.
Evaluaciones recientes hechas por la NCHTA y VA
TAP proponen estudios rigurosos sobre las
diferentes modalidades de PET, más sencillas y
menos costosas que el PET convencional.
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4.2. Revisión sistemática de la
literatura científica
Se realiza una revisión sistemática de la literatura
científica desde la fecha de la última revisión
realizada por las agencias (año 1998) hasta la
actualidad (agosto 1999).
La mayoría de los estudios PET que se identificaron
son trabajos sobre la eficacia de la tecnología y
sobre su exactitud diagnóstica, todos con fallos
metodológicos significativos que tienden a
sobrestimar la precisión diagnóstica del PET. Esto
unido a la heterogeneidad de los resultados y de las
diferentes situaciones clínicas estudiadas, hizo que
se desestimara la utilización de técnicas de
metaanálisis para la sumarización de los resultados.
Nivel de eficacia
Cab
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y cu
ello
Mam
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Col
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rect
o
Pulm
ón
Mio
card
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Tum
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Epile
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Eficacia Técnica
1 1 1 1
Eficacia diagnóstica
5 3 5 2 1 1 1
Eficacia para el juicio diagnóstico
Eficacia terapéutica
Eficacia en resultados
Eficacia social
El número de artículos identificados en la búsqueda
fueron 95 artículos. Tras aplicar los criterios de
inclusión esta cifra inicial se redujo a 22.
Se seleccionaron además 2 artículos sobre coste-
efectividad: un análisis mediante un árbol de
decisión en el manejo de cáncer de células
pequeñas, y un metaanálisis sobre el coste-
efectividad de las diferentes alternativas
diagnósticas en enfermos coronarios (Anexo 2
Tabla 10).
Indicaciones clínicas
Número de artículos
identificados en la búsqueda
Número de artículos seleccionados que
cumplen los criterios de inclusión
Cáncer de cabeza y cuello 8 6
Cáncer de pulmón 17 6 NPS 0 0 Cáncer colon y recto 4 3 Cáncer de mama 3 1 Tumores cerebrales 2 1 Enfermedad de Parkinson 7 0
Demencia(Enf. de Alzheimer) 2 1
Enfermedad cerebrovascular 11 1
Epilepsia 15 1 Miocardio 26 2
Ninguno de los trabajos seleccionados cumplía
todos los criterios de la Medicina Basada en la
Evidencia para estudios de evaluación de pruebas
diagnósticas (Anexo 1 Tabla 2).
Se calificaron los artículos seleccionados de
acuerdo con su calidad metodológica. Del número
total de trabajos, 4 fueron calificados como C, 17
como D y solo 1 como B.
Indicación clínica Número A B C D Cáncer de cabeza y cuello 6 0 0 0 6 Cáncer de pulmón 6 0 0 2 4 Cáncer de colon y recto 3 0 0 0 3 Cáncer de mama 1 0 0 0 1 Miocardio 2 0 0 0 2 Tumores cerebrales 1 0 0 0 2 Alzheimer 1 0 0 1 0 Enfermedad cerebrovascular 1 0 1 0 0 Epilepsia 1 0 0 1 0
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Tras la revisión y actualización de la literatura
científica desde el año 1998 hasta septiembre de
1999, la conclusión final es la baja calidad de la
información disponible sobre las indicaciones
clínicas para realizar una prueba PET. Se mantienen
por tanto las conclusiones de las anteriores
evaluaciones realizadas por las diferentes agencias
y organismos sobre el uso del PET en las áreas de
cardiología, oncología y neurología.
Oncología
Cáncer de pulmón
La mayoría de los estudios definen el PET como
una herramienta de diagnóstico útil en la
caracterización y diagnóstico del NPS, en el
estadiaje N (afectación de nódulos linfáticos
mediastínicos o hiliares) y M (metástasis a
distancia), en la monitorización de la respuesta a
tratamiento, en la diferenciación de radionecrosis y
recidivas, y en la determinación del pronóstico de la
enfermedad al aportar información sobre las
características biológicas del tumor.
Además, coinciden en subrayar una mejoría de la
exactitud diagnóstica en el estadiaje N si el PET se
utiliza como técnica de diagnóstico complementaria
a los modelos de imagen anatómica, como es el
caso del TAC.
Dos trabajos estudiaron la capacidad de las
gammacámaras modificadas que obtienen imágenes
por coincidencia para detectar y diagnosticar
lesiones pulmonares como malignas. En el estudio
de Tatsumi (1999) no se pudieron comparar los
resultados con los obtenidos por otros estudios con
PET de cuerpo entero, pero concluían que las
gammacámaras proporcionaban una gran exactitud
diagnóstica en la caracterización de lesiones
pulmonares.
Wolfgang (1999) conduce un estudio comparativo
entre el PET y las gammacámaras modificadas en el
que los resultados de ambas para la detección y
estadiaje N de cáncer de pulmón son comparables si
el análisis es visual; en caso de que la interpretación
de las imágenes se obtenga mediante un análisis
semicuantitativo y se empleara la corrección de la
atenuación para las gammacámaras los resultados
probablemente se aproximarían a los del PET.
Cáncer de mama
Las 4 áreas para su posible aplicación clínica son la
detección y diferenciación de tumores de mama
prima<rios, el estadiaje axilar, detección de tejido
residual o metástasis, y la monitorización de la
respuesta a tratamiento.
Se encontraron 3 artículos que cumplían los
criterios de muestreo, pero solamente 1 cumplía los
criterios de inclusión. Este estudio se calificó dentro
del nivel de eficacia técnica.
Hasta el momento, la evidencia existente es
insuficiente para apoyar el uso del PET dentro de la
práctica clínica habitual en el diagnóstico primario
de cáncer de mama y en el estadiaje N. No puede
por lo tanto sustituir a la disección axilar en el caso
de sospecharse afectación de los ganglios a este
nivel.
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Cáncer de cabeza y cuello
Cumplieron los criterios de inclusión y fueron
seleccionados 6 estudios, 5 se referían a exactitud
diagnóstica y 1 a eficacia técnica. Todos los
estudios eran series de casos y fueron calificados de
baja calidad metodológica, lo que nos obliga a ser
cautos en nuestras conclusiones.
Respecto a la utilidad del PET en la detección de
tumores primarios no conocidos en pacientes con
adenopatías cervicales, Greven (1999) sugiere que
el PET no es superior, y por tanto no puede sustituir
a la confirmación histopatológica.
En los estudios de Aasar (1999) se define al PET
como una herramienta de diagnóstico útil para la
detección de tumores de cabeza y cuello no
conocidos en pacientes que únicamente manifiestan
adenopatías cervicales.
El trabajo realizado por Hanasono (1999) evalúa la
capacidad del PET para el diagnóstico de cáncer de
cabeza y cuello, y concluye que el PET se perfila
como una técnica de diagnóstico complementaria al
TAC y a la RNM.
Los trabajos de Farber y Hanasono (1999) subrayan
la alta sensibilidad del PET para diferenciar
recurrencias de radionecrosis y tejido residual.
Solamente el estudio de Kitagawa (1999) evalúa la
capacidad del PET en la monitorización de la
respuesta al tratamiento y en la modificación de los
planes terapéuticas que esto conllevaría, y concluye
que se perfila como una técnica útil para la
monitorización de la respuesta a tratamiento
combinado de quimioterapia y radioterapia.
El trabajo de Stokel (1999) informa de una gran
sensibilidad conseguida con las gammacámaras
modificadas en el estadiaje N (ganglios linfáticos) y
en las recurrencias de tumores de cabeza y cuello
primarios. Por el contrario, el trabajo de Hanasono
(1999) no considera al PET útil en el estadiaje N de
estos tumores.
Cáncer colorrectal
De un total de 4 estudios, 3 cumplen los criterios
de inclusión y son incluidos en nuestra revisión.
Todos son series de casos y de eficacia diagnóstica.
Los trabajos evalúan el papel del PET en el
estadiaje de cáncer colorrectal, dos en el caso de
recurrencias y uno en el caso de cáncer primario de
colon y recto.
En el trabajo de Abdel-Nabi (1999) el PET parece
superior al TAC en el estadiaje de cáncer
colorrectal primario y muestra alta una sensibilidad
para la detección de cáncer primario.
En los casos de alta sospecha de recurrencia
(Flamen 1999) el PET ofrece un valor adicional a
los métodos de diagnóstico convencionales con
resultados inconclusos, o bien resultados normales
pero con niveles altos del antígeno carcinógeno
embrionario (aumenta en los casos de recurrencias)
El PET fue más sensible y exacto que el TAC en la
detección de cáncer colorrectal recurrente (Valk
1999) El diagnóstico de un tumor irresecable
evitaría cirugías innecesarias y consecuentemente
reduciría los costes de tratamiento y las
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consecuencias indeseables de un procedimiento
terapéutico inadecuado para el paciente.
Cardiología
De un total de 26 artículos identificados en la
búsqueda, solamente 2 cumplían los criterios de
inclusión.
Son estudios de casos de series consecutivos, sobre
eficacia diagnóstica, con importantes defectos
metodológicos que impiden determinar la validez
de los estudios y nos obliga a interpretar los
resultados con cautela y siempre bajo la premisa de
la baja calidad metodológica de los diseños.
En el trabajo de Di Carli (1999) se estudia mediante
las imágenes obtenidas con PET la relación entre el
grado de severidad de la perfusión y la viabilidad de
miocardio. Únicamente en los casos en que la
perfusión está severamente reducida la viabilidad
del miocardio está igualmente afectada. En los
casos restantes (perfusión débil o moderadamente
reducida) no existe una relación directamente
proporcional entre el grado de perfusión y la
viabilidad de miocardio, de manera que el PET
permitiría conocer los patrones del metabolismo
miocárdico para determinar los segmentos viables,
y por consiguiente susceptibles de mejora tras
revascularización.
Baumgartner (1999) realiza un estudio comparativo
en pacientes que serán sometidos a transplante
cardíaco, sobre la evaluación de la viabilidad de
miocardio mediante la ecocardiografía con
dobutamina, el PET y el SPECT con talio-201, y
compara los resultados con muestras histológicas.
Los estudios hasta la actualidad disponibles
sugieren que el PET y el SPECT ofrecen un valor
predictivo negativo muy alto y que son más
sensibles que la ecocardiografía con dobutamina en
la evaluación de viabilidad miocárdica, pero menos
específicos. Este estudio explica la mayor
especificidad de la ecocardiografía con dobutamina
porque detecta únicamente segmentos de miocardio
con más de un 25% de miocitos viables, que serían
los que se beneficiaran de las técnicas de
revascularización.
Neurología
Enfermedad de Alzheimer
De un total de 2 artículos seleccionados en la
búsqueda, un estudio de eficacia técnica cumple los
criterios de inclusión. No se encuentra ningún
estudio de eficacia diagnóstica. La evidencia de los
estudios de eficacia técnica recientes sugieren un
interés creciente en identificar los mecanismos
fisiopatológicos de los procesos demenciales y
neurológicos a través de las imágenes funcionales
obtenidas mediante PET.
El estudio de Teipel (1999) sugiere una correlación
entre la atrofia del cuerpo calloso y un
hipometabolismo regional de glucosa,
independientemente de la degeneración de la
sustancia blanca en pacientes con demencia.
Epilepsia
Se identifican en la búsqueda 15 artículos, de los
que solamente 2 cumplen los criterios de inclusión.
Ambos son de eficacia diagnóstica.
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El estudio de Jin Won (1999) compara la
sensibilidad de la RNM, PET y SPECT en la
lateralización del foco epileptógeno. La
concordancia global de los tres modelos de
diagnóstico ocurrió en el 67% de los pacientes.
El PET es el más sensible, aunque únicamente
permite una localización global de la zona, y no tan
precisa como se desearía en la localización
prequirúrgica. El PET y el SPECT pueden ser
utilizados como herramientas complementarias en
los casos de laterizaciones imprecisas mediante
RNM y vídeo-EEG.
El segundo estudio no fue incluido finalmente en
nuestra revisión porque únicamente disponíamos
del resumen (abstract), no del artículo completo.
Tumores cerebrales
En la búsqueda se identifican 1 artículo que cumple
los criterios de inclusión y es de eficacia
diagnóstica.
El 2[C-11]timidina PET es un método más sensible
(Eary 1999) que la 18-FDG PET para el
diagnóstico, monitorización y diagnóstico
diferencial de recurrencias y radionecrosis en
pacientes con tumores cerebrales.
Enfermedades cerebrovasculares
De un total de 11 artículos detectados solo 1 cumple
los criterios de inclusión
Una estrategia combinada de RNM y PET (Darleen
1999) permite identificar un mayor número de
imágenes anormales en pacientes con la
enfermedad de las células en herradura. El utilizar
esta información para predecir futuros eventos
cerebrovasculares, obligaría a la realización de
estudios posteriores.
4.3. Financiación pública del PET según
sistemas sanitarios
Se realiza una encuesta con el objeto de conocer la
financiación pública de los diferentes sistemas
sanitarios de 16 países miembros de INAHTA.
Los países o regiones entrevistados que no disponen
actualmente de aparatos PET son Chile, Nueva
Zelanda, Andalucía (España) y Alberta (Canadá)
Los países donde se realizan pruebas con fines de
investigación pero no se reembolsan las pruebas
realizadas con fines diagnósticos son Israel,
Alemania, Noruega y Austria.
Dos agencias no tuvieron acceso a la información
de sus países: Gran Bretaña y Francia.
De los restantes países (un total de 9 países que se
desglosan en 11 sistemas sanitarios) se obtuvieron
los datos del número de PET reembolsados
públicamente en las distintas áreas clínicas durante
el periodo comprendido entre 1 de julio de 1998 y
el 30 de junio de 1999.
En el caso de la VHA el período corresponde a un
año comprendido entre junio 1997-julio 1998. Suiza
responde al cuestionario sobre un plazo de un año
comprendido entre enero 1998 y diciembre de
1998. En los casos en que se responde en un
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período de 6 meses (Dinamarca y Nueva Zelanda)
se hace una estimación anual de la actividad.
En Nueva Zelanda no hay aparatos PET. Sin
embargo existe un acuerdo con un hospital de
Melbourne para realizar pruebas PET en el caso de
epilepsias candidatas a tratamiento quirúrgico. Nos
informan de 4 casos reembolsados con fondos
públicos durante el periodo de 1 de enero-30 de
junio 1999, y se hace una estimación de esta
actividad a un año.
• Nivel de cobertura
Respecto al nivel de cobertura de los países con
financiación pública y que respondieron al
cuestionario, Dinamarca, Holanda, Austria y
Australia, tienen un sistema nacional de cobertura.
Países como España, EE UU (VHA) y Francia
disponen de un sistema sanitario de cobertura
pública a nivel nacional y regional. Solamente
Suiza y Finlandia disponen de sistemas sanitarios a
nivel regional o local (Anexo 3 Tabla 1)
• Modelos de financiación pública
Respecto al modelo de decisión del reembolso
público en las diferentes indicaciones clínicas,
aproximadamente un 50% de los países o regiones
deciden la financiación caso por caso y el otro 50%
según concierto (Anexo 3 Tabla 2)
• Financiación pública según indicaciones
clínicas
Las pruebas PET que con mayor frecuencia se
financian con fondos públicos pertenecen al área de
oncología, seguida por neurología y cardiología
(Anexo 3 Tabla 3).
A continuación se detallan las indicaciones
costeadas más frecuentemente por los sistemas
sanitarios que respondieron al cuestionario ( un
total de 11 sistemas sanitarios).
Los países que mayor pruebas PET reembolsan por
100.000 habitantes son EE UU (VHA), Suiza,
Dinamarca, y Australia. La mayor parte de estas
pruebas se realizan en el área de oncología,
principalmente en el caso de EE UU (VHA) y
Dinamarca (Actividad anual estimada: Anexo 3
Tabla 6).
1. Neurología
Los países que costean con fondos públicos mayor
número de pruebas PET en el campo de la
neurología son Suiza Australia y Finlandia.
La indicación clínica en la que coinciden un mayor
número de países en su financiación pública es la
epilepsia (8 países), seguida de la enfermedad de
Alzheimer, las enfermedades neurodegenerativas y
los tumores cerebrales (5 países), pero con una
gran variabilidad respecto al número de pruebas
PET en cada área clínica.
El mayor número de pruebas PET que se
reembolsan respecto al total de las realizadas en
neurología son las de epilepsia y tumores cerebrales
que suponen conjuntamente un 75% del total.
Finlandia es el país que más pruebas PET costea
para el estudio de la enfermedad de Parkinson.
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En el caso de Suiza la epilepsia y los tumores
constituyen un 36% y un 44% respectivamente del
total de pruebas neurológicas PET anualmente
reembolsadas.
2. Cardiología
Este área clínica representa el 6,48% de la actividad
total reembolsada en un año (Anexo 3 Tabla 3)
Hay 5 países que costean la aplicación del PET para
la evaluación y determinación de la viabilidad de
miocardio y solamente 2 lo hacen para el estudio de
la perfusión. En Australia las pruebas en
cardiología constituyen un 1,2% del total de su
actividad anual, sin especificar qué porcentaje
correspondería a la viabilidad y a la perfusión de
miocardio.
Todos los países que reembolsan las pruebas PET
para determinar la perfusión de miocardio también
costean las de viabilidad miocárdica, éstos son
VHA
(EE UU) y Suiza. Mientras que otros países sólo
reembolsan su uso para determinar la viabilidad de
miocardio, como es el caso de Quebec, Finlandia y
Dinamarca.
En el sistema sanitario VHA de EE UU el 50% de
la actividad anual del PET en cardiología son
estudios sobre la viabilidad, mientras que el otro
50% son estudios sobre la perfusión de miocardio.
Sin embargo, en Suiza la actividad anual en este
área clínica solamente representa un 3% para la
viabilidad de miocardio.
3. Oncología
Constituye el 64% del total de la actividad anual
financiada públicamente.
Los países con mayor número de PET al año por
100 000 habitantes en esta área clínica son VHA
(EE UU), Dinamarca y Suiza, seguidos de cerca por
Australia y País Vasco.
Las tres áreas oncológicas que son costeadas por la
gran mayoría de los países son el cáncer de cabeza
y cuello, cáncer de pulmón, y los linfomas, los
países restantes reembolsan también las
indicaciones de cáncer de mama, colorrectal y
melanomas.
La indicación clínica donde se costea un mayor
número de PET al año es el cáncer de pulmón,
seguido de linfomas, cáncer de cabeza y cuello y
colorrectal.
Destaca el caso de Suiza donde se reembolsan al
año 302 pruebas PET por melanomas, lo que
supone hasta un 25% del total de indicaciones
oncológicas reembolsadas en ese país.
V. Conclusiones
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5. CONCLUSIONES
Los informes de evaluación revisados que publican
una síntesis de información científica sobre las
indicaciones del PET en la práctica clínica desde
1977 hasta la actualidad (1999), coinciden en que
hay un mayor conocimiento sobre la exactitud
diagnóstica del PET en las áreas de cardiología,
neurología y oncología. Sin embargo las
evaluaciones no han establecido en qué grado el uso
del PET contribuye a mejorar el manejo del
paciente en estas tres áreas clínicas y si repercute
por tanto en resultados beneficiosos para él.
También coinciden sobre la baja calidad de la
evidencia disponible que impide apoyar su uso
generalizado en la práctica clínica habitual.
Tras la revisión y actualización de la literatura
científica desde el año 1998 hasta septiembre de
1999, la conclusión final fue la baja calidad de la
información disponible sobre las indicaciones
clínicas para realizar una prueba PET. Se mantienen
por tanto las conclusiones de las anteriores
evaluaciones realizadas por las diferentes agencias
y organismos sobre el uso del PET en las áreas de
cardiología, oncología y neurología.
No obstante, la evidencia científica disponible
sugiere que el PET se constituye como una técnica
de diagnóstico potencialmente útil cuando se
evalúa su utilidad clínica en el manejo de epilepsia,
diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer,
diagnóstico y estadiaje del cáncer de pulmón de
células no pequeñas y en la caracterización del
NPS.
• Varias organizaciones han evaluado las
indicaciones cardiólogas del PET. Los
resultados apuntan que mientras el 82-Rb PET
y la FDG PET son comparables, e incluso
superiores a otras técnicas de medicina nuclear
para estudiar la perfusión y viabilidad del tejido
miocárdico, no parece que constituyan una
herramienta de diagnóstico que demuestre
mejores resultados en términos de coste-
efectividad que la angiografía, el
ecocardiograma o el SPECT.
• En el manejo de pacientes con epilepsia
refractaria al tratamiento médico el PET parece
comparable e incluso superior a los métodos de
diagnóstico no invasivos, sin embargo se
desconoce cómo puede influir en el manejo y
en la mejora de los resultados para el paciente.
• La mejoría en la exactitud diagnóstica
alcanzada por el PET en determinadas
circunstancias clínicas, como la Enfermedad
de Alzheimer, no es relevante desde el punto
de vista clínico-terapeútico, al no disponerse en
la actualidad de un tratamiento efectivo que
mejore el curso de esta patología.
• El PET despierta un mayor interés en el campo
de la oncología. A lo largo del año 1998, varias
organizaciones evaluaron su papel en el manejo
de pacientes oncológicos(no incluyen tumores
del SNC) En general coinciden en la
prometedora utilidad clínica del PET en el
estadiaje y diagnóstico del cáncer de pulmón y
en la caracterización del NPS, sin que se haya
podido establecer en los restantes cánceres. Su
utilidad en el diagnóstico de NPS y estadiaje
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de cáncer de pulmón de células no pequeñas,
despierta no obstante una gran controversia.
Tanto HAYES y la VA TAP concluyen que no
hay evidencia suficiente para poder sustentar
la eficacia del PET en el manejo del cáncer de
pulmón, mientras la asociación BCBS
americana encuentra una evidencia más sólida
sobre la exactitud del PET en ambas entidades,
y considera que permitiría incluso
modificaciones en el manejo terapéutico del
paciente. Sin embargo los tres organismos
coinciden en afirmar que el impacto que el
PET pueda ocasionar en el manejo de los
pacientes es todavía desconocido. La ECRI
resume que el PET mejora los resultados y
reduce los costes únicamente en los casos ya
conocidos de cáncer de pulmón, no en el
diagnóstico primario, al descartar previamente
a la cirugía la existencia de metástasis.
Las discrepancias existentes entre las diferentes
evaluaciones y estudios son causadas por los
distintos criterios de inclusión y exclusión de los
estudios, por las variaciones en el objetivo de cada
evaluación y por los criterios de calidad
metodológica empleados. De este modo la falta de
transparencia metodológica o la pobre calidad de la
misma, dificultan el hacer comparaciones válidas
entre las diferentes evaluaciones y establecer unos
resultados sólidos basados en la mayor evidencia
disponible.
Destacar que a pesar de la pobre calidad de los
estudios y de que casi en su totalidad evalúan
únicamente la precisión diagnóstica del PET, con
frecuencia se extrapolan los resultados a la
población general. Es importante señalar que la
validez de los estudios es esencial para que los
resultados obtenidos sean sólidos.
Las evaluaciones sugieren en su mayoría, que la
ausencia de evidencia científica sólida obliga a la
realización de investigaciones evaluativas rigurosas.
De esta forma se obtendría la suficiente evidencia
como para decidir si esta tecnología debe ser o no
aceptada como prestación pública. En el caso de la
introducción del PET sin previa evaluación, su uso
generalizado y no sistemático, impediría obtener
conclusiones.
Considerando que el principal problema con el que
nos encontramos es la baja calidad de los estudios,
en el último informe de la VA TAP (1998) se
proponen modelos de calidad metodológica para
evaluar la eficacia de las pruebas diagnósticas que
podrían servir de base a futuras investigaciones
sobre el PET.
Con relación a los análisis sobre coste-efectividad,
la mayoría se obtienen por recopilación de la
literatura científica disponible, y no son por tanto
tan convincentes como podrían serlo los estudios
prospectivos que permitirían evaluar la
reproductibilidad de los trabajos retrospectivos
preliminares.
Otro aspecto a considerar es que la evidencia en que
se apoyan muchas tecnologías utilizadas en la
práctica clínica habitual y en la que también se
sustenta su cobertura, puede ser igualmente
deficiente y puede mostrar una utilidad clínica
inferior al PET.
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Es importante señalar que actualmente se están
utilizando gammacámaras convencionales
modificadas con un sofware de coincidencia o
colimadores de alta energía para obtener imágenes
por emisión de positrones. Deberían ser asequibles
y técnicamente más sencillas que el PET, y podrían
tener un gran impacto sobre el coste-efectividad de
una tecnología diagnóstica de altos costes. La
mejora y optimización de estos sistemas de
diagnóstico harán, en un futuro próximo, que se
constituyan como una parte importante de las
técnicas de Medicina Nuclear.
La imagen obtenida por gamma –cámaras
modificadas parece ser inferior a las obtenidas por
un PET de cuerpo entero, pero superior a la del
SPECT. Hay estudios en oncología donde las
gammacámaras no son capaces de detectar lesiones
de pequeño tamaño, que sí eran detectados por el
PET de cuerpo entero, por lo que se sugiere antes
de su inclusión en la práctica oncológica de rutina,
la mejora y optimización de dichos sistemas de
diagnostico.
Con carácter general, parece que lamentablemente
una tecnología de imagen extraordinariamente
sugestiva por su fundamento fisiopatológico y
potencialmente muy útil por su poder teórico para
sustituir a técnicas diagnósticas más agresivas,
permanece en el terreno de la investigación, por
carencia de estudios bien diseñados en su origen.
VI. Glosario
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6. GLOSARIO
AETS AGENCIA DE EVALUACIÓN DE
TECNOLOGÍAS SANITARIAS. MADRID.
AHCPR AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY
AND RESEARCH. EE UU.
AHFMR ALBERTA HERITAGE FOUNDATION
FOR MEDICAL RESEARCH. CANADÁ.
BCBS BLUE CROSS AND BLUE SHIELD
ASSOCIATION. EE UU.
CEDIT COMITÉ D´EVALUATION ET DE
DIFUSSION DE INNOVATIONS
TECHNOLOGIQUES. PARÍS.
ECRI EMERGENCY CARE RESEARCH
INSTITUTE. EE UU.
18-FDG 2-[18-FLÚOR]–2-DEOXI-GLUCOSA
HAYES AGENCIA AMERICANA PRIVADA DE
EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
SANITARIAS. EE UU.
HCFA THE HEALTH CARE FINANCING
ADMINISTRATION. EE UU.
INAHTA INTERNATIONAL NETWORK OF
AGENCIES FOR HEALTH
TECHNOLOGY ASSESSMENT
KEV KILOELECTRONVOLTIOS
MSAC MEDICARE SERVICES ADVISORY
COMMITTEE. AUSTRALIA.
NCCHTA THE NATIONAL COORDINATING
CENTRE FOR HEALTH TECHNOLOGY
ASSESSMENT. U.K.
NPS NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
13-NH3 13-N-AMONIO
OSTEBA SERVICIO DE EVALUACIÓN DE
TECNOLOGÍAS SANITARIAS DEL PAIS
VASCO
PET TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE
POSITRONES
82-RB 82-RUBIDIO
RNM RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
SE SENSIBILIDAD DE UNA PRUEBA
DIAGNÓSTICA
SFOSS MEDICAL TECHONOLOGY SECTION OF
THE SWISS FEDERAL OFFICE OF SOCIAL
SECURITY. SUIZA.
SIDA SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
SP ESPECIFICIDAD DE UNA PRUEBA
DIAGNÓSTICA
SPECT TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE
UN SOLO FOTON
TAC TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA
TOF TIEMPO DE RECORRIDO
VA TAP DEPARTMENT OF VETERANS AFFAIRS,
TECHNOLOGY ASSSESSMENT PROGRAM.
EE UU.
VPN VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DE UNA
PRUEBA DIAGNÓSTICA
VPP VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE UNA
PRUEBA DIAGNÓSTICA
VII. Bibliografía
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VIII. Tablas de síntesis de la
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87
ANEXO 3
TABLA 1. NIVEL DE COBERTURA
NIVEL DE COBERTURA DE LOS SISTEMAS SANITARIOS POR REGIONES O PAÍSES
Nacional Regional Local
España* España**
Francia Francia Francia Dinamarca
Finlandia Finlandia Holanda Austria
Australia Suiza Suiza
EE UU(VHA) *Ámbito Insalud **País Vasco y Cataluña
TABLA 2. MODELOS DE FINANCIACIÓN PÚBLICA
TIPO DE FINANCIACIÓN PÚBLICA POR SISTEMAS SANITARIOS SEGÚN REGIONES O PAÍSES
Caso por caso
Según concierto
Ámbito Insalud Quebec(Canadá) Cataluña Dinamarca Holanda Finlandia Austria Australia
EE UU(VHA) País Vasco Suiza
TABLA 3. ACTIVIDAD ANUAL ESTIMADA
ACTIVIDAD ANUAL SEGÚN INDICACIONES
CLÍNICAS
INDICACIONES CLÍNICAS
Número de pruebas PET totales
% PET total
Oncología 3.189 64,81% Neurología 1234 25% Cardiología 314 6,48%
Otros 183 3,71% TOTAL 4920 100%
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88
TABLA 4. FINANCIACIÓN PÚBLICA POR LOS SISTEMAS SANITARIOS SEGÚN
INDICACIONES CLÍNICAS
FINANCIACIÓN PÚBLICA POR
SISTEMAS SANITARIOS
INDICACIONES CLÍNICAS
Número de sistemas
sanitarios(total de 11)
Epilepsia 8
Alzheimer 6
Parkinson 5
Enf. neurodegenerativas 5
Tumores 6
Neurología
Otros 3
Viabilidad miocardio 5 Cardiología
Perfusión miocardio 2
Cabeza y cuello 7
Colon y recto 6
Mama 6
Pulmón 7
NPS* 4
Linfomas 7
Hepatobiliar 3
Páncreas 4
Tiroides 5
Tejidos blandos 5
Melanomas 6
Genitourinario 5
Ginecológico 3
Oncología
Otros 5 *NPS: Nódulo pulmonar solitario
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89
TABLA 5. PRUEBAS PET FINANCIADAS POR LOS SISTEMAS PÚBLICOS EN EL
PERIODO DE UN AÑO
NÚMERO DE SCANNERS PET FINANCIADOS POR LOS
SISTEMAS PÚBLICOS* (JUNIO1998-JULIO1999)
SISTEMAS SANITARIOS
SEGÚN PAÍSES O
REGIONES
Neurología
Cardiología
Oncología
Otros
Total
Australia 494 22 1231 0 1747
Suiza 454 67 504 183 1208
Dinamarca 73 84 549 0 706
VHA(EE UU) 22 95 418 0 535
Québec (Canadá) 42 6 183 0 231
Finlandia 75 40 68 0 183
Insalud(España)** 33 0 97 0 130
País Vasco 13 0 117 0 130
Holanda 20 0 20 0 40
Nueva Zelanda 8 0 0 0 8
SCS (Cataluña)*** 0 0 2 0 2 * Actividad anual estimada
** Excepto País Vasco, y Cataluña
*** Servicio Catalán de Salud
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TABLA 6. RELACIÓN DE PRUEBAS PET FINANCIADAS POR 100.000 HABITANTES.
NÚMERO DE SCANNERS PET FINANCIADOS * AL AÑO POR 100.000
HABITANTES
PAÍSES O REGIONES
Neurología
Cardiología
Oncología
Otros
Total
VHA(EE UU) 0,73 3,17 13,93 0 17,8
Suiza 6,48 0,95 7,2 2,61 17,2
Dinamarca 1,46 1,68 10,98 0 14,2
Australia 2,74 0,12 6,83 0 9,7
País Vasco 0,65 0 5,85 0 6,5
Finlandia 1,5 0,8 1,36 0 3,6
Québec (Canadá) 0,6 0,09 2,61 0 3,3
Insalud(España)** 0,1 0 0,3 0 0,4
Holanda 0.13 0 0,13 0 0,3
Nueva Zelanda * 0,22 0 0 0 0,2
SCS(Cataluña)*** 0 0 0,03 0 0,03
Noruega 0 0 0 0 0
Austria 0 0 0 0 0* Actividad anual estimada
** Excepto País Vasco, y Cataluña
*** Servicio Catalán de Salud
