INFORME FINAL

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Becas de investigacin Enfermedad Celaca 2012

INFORME CONSOLIDADO FINAL ACADMICO A CARGO DEL COORDINADOR

Informe final consolidado presentado ante la Comisin Nacional Salud Investiga

Ministerio de Salud de la Nacin. Diciembre de 2013

ENFERMEDAD CELACA EN LA PROVINCIA DE MISIONES. PREVALENCIA Y SEGUIMIENTO DE CASOS DETECTADOS EN

TRES CENTROS DE REFERENCIA

Nombres y Apellido del Coordinador: Miryan Susana Lpez

Nombres y Apellidos de los Becarios: Mnica Dory Rosa Sprang

Mara Ins Doubnia

Ida Elena Manarn Lugares donde se desarroll el estudio:

Institucin respaldatoria: Hospital Provincial de Pediatra Dr. F. Barreyro

Instituciones colaboradoras:

Parque de la Salud de Posadas Hospital SAMIC de Eldorado

Hospital SAMIC de Ober

INFORME FINAL ACADMICO

Fuente (s) de financiamiento: El presente trabajo de investigacin fue realizado con el apoyo del Programa de Becas

Enfermedad Celaca para ESTUDIOS MULTICNTRICOS, otorgadas por el Ministerio de Salud de la Nacin, a travs de la Comisin Nacional Salud Investiga.

INFORME FINAL

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ENFERMEDAD CELACA EN LA PROVINCIA DE MISIONES. PREVALENCIA Y

SEGUIMIENTO DE CASOS DETECTADOS EN TRES CENTROS DE REFERENCIA

1.2. AUTORES

Coordinador: Miryan Susana Lpez

Mnica Dory Rosa Sprang

Mara Ines Doubnia

Ida Elena Manarn

1. PORTADA

1.1. TTULO DE LA INVESTIGACIN

INFORME FINAL

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No hubo conflictos de intereses durante la realizacin del estudio

Los autores declaran que no poseen relaciones financieras o personales, formales o

informales, que puedan influenciar o contribuir a la adopcin de una perspectiva sesgada en

sus acciones, decisiones o juicios de valor sobre los resultados, interpretacin o conclusiones

de este trabajo cientfico.

2. DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES

INFORME FINAL

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Pgina

4. Equipo responsable del estudio 5

5. Acerca de los autores 6

6. Agradecimientos 7

7. Resumen y Palabras Claves 8

8. Introduccin 9

9. Objetivos 12

10. Metodologa 13

11. Resultados 16

12. Tablas y Grficos 18

13. Discusin y Conclusiones 21

14. Relevancia de la investigacin

15. Referencias Bibliogrficas

16. Abreviaturas y acrnimos

23

24

26

3. NDICE

INFORME FINAL

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Centros Participantes:

Parque de la Salud de Posadas (Hospital Provincial de Pediatra Dr. F. Barreyro, Hospital

Escuela de Agudos Dr. R. Madariaga, Hospital Materno Neonatal y Laboratorio de Alta

Complejidad Misiones-LACMI)

Hospital SAMIC de Eldorado

Hospital SAMIC de Ober

Investigadores:

Bioqumica Especialista en Qumica Clnica Miryan Susana Lpez

Mdica Pediatra Gastroenterloga Mnica Dory Rosa Sprang

Bioqumica Especialista en Qumica Clnica Ida Elena Manarn

Bioqumica Especialista en Qumica Clnica Mara Ins Doubnia

Colaboradores:

Mdico Pediatra Gastroenterlogo Fernando Alfredo Vinuesa

Mdica Gastroenterloga Mara Guadalupe Luzuriaga

Mdica Gastroenterloga Mara Giovanna Porfilio Gularte

Mdica Gastroenterloga Estela Vernica Parra Wirth

Mdica Anatomopatloga Mara Angelica Lorenzati

Mdica Anatomopatloga Marcela Mattos

Mdico Rubn David Bambil Manarn

Mdica Pediatra Carolina Filipigh

Mdico Gastroenterlogo Guillermo Imbach

Bioqumica Mara Alejandra Manulak

Tcnica de laboratorio Norma Elizabeth Horodeski

Tcnico de laboratorio Rubn Portillo

Trabajadora Social Felicita Mariana Gimnez

4. EQUIPO RESPONSABLE DEL ESTUDIO.

INFORME FINAL

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Miryan Susana Lpez

Bioqumica UNNE Especialista en Qumica Clnica-UNaM

Jefe de Sector Qumica del Laboratorio del Hospital Provincial de Pediatra Dr. F. Barreyro Posadas, Mnes.

Bioqumica de Guardia del Hospital Provincia de Pediatra Dr. F. Barreyro Posadas, Mnes. Jefe de Trabajos Prcticos de la Ctedra de Fisiologa-Carrera de Bioqumica de la

Universidad Nacional de Misiones

Investigadora categorizada por la Comisin Reg. de Categorizacin Nordeste-SPU.

Coordinadora del Comit de Bioseguridad del Hospital Provincial de Pediatra Dr. F.

Barreyro Posadas, Mnes. Miembro del Comit de Docencia e Investigacin del Hospital Provincial de Pediatra Dr. F.

Barreyro Posadas, Mnes.

Mnica Dory Rosa Sprang

Mdica - UNNE

Especialista en Pediatra

Especialista en Gastroenterologa Infantil

Jefe de Consultorio Externo del Hospital de Pediatra Dr. F. Barreyro de Posadas, Misiones

Docente de la Ctedra de Enfermera Infanto Juvenil-carrera de Enfermera de la Universidad

Nacional de Misiones

Directora de Regin NEA de la SAP

Ida Elena Manarn

Bioqumica - UNNE

Especialista en Qumica Clnica- UNaM

A cargo del Sector Medio Interno del Hospital Nivel III Ober- Misiones.

Bioqumica de guardia del Hospital Nivel III Ober- Misiones.

Mara Ins Doubnia

Bioqumica UNaM Especialista en Qumica Clnica- UNaM

Jefe de laboratorio del Hospital Nivel III Eldorado

A cargo del Sector de Qumica Clnica del Hospital Nivel III Eldorado

Bioqumica de guardia del Hospital Nivel III Eldorado

5. ACERCA DE LOS AUTORES (C.V. ABREVIADO: Hasta 120 palabras por autor)

INFORME FINAL

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Al Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital Escuela de Agudos del Parque de la Salud

por el procesamiento preferencial de las muestras a los pacientes de este estudio.

Al Servicio de Gastroenterologa del Hospital Escuela de Agudos del Parque de la Salud por

la atencin especial a los pacientes celacos.

A la Fundacin Celaca de Misiones (FUNDACEMI) por su colaboracin en trabajo de

campo.

Al personal de los laboratorios del Hospital de Pediatra y del LACMI de Posadas,

Hospitales Nivel III de Ober y Eldorado por su contribucin en las extracciones y toma de

datos de los pacientes.

A la Direccin de Bioqumica y Direccin de Recursos Humanos del Ministerio de Salud de

la Prov. de Misiones por su apoyo en los traslados al interior de la provincia.

A las Mdicas Especialistas en Pediatra Mirian Nilda Ramonda y Ana Estela Zalazar por sus

valiosas intervenciones durante la investigacin.

6. AGRADECIMIENTOS

INFORME FINAL

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Introduccin: La enfermedad celaca es la enteropata crnica ms frecuente.

El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de la enfermedad celaca y realizar un

seguimiento a pacientes celacos en tres centros de referencia de la provincia de Misiones.

Los objetivos especficos fueron:

Estimar la prevalencia de enfermedad celaca a partir de la deteccin en poblacin

sintomtica, oligosintomtica y en poblacin de riesgo.

Caracterizar la edad, sexo y patrones de presentacin de los celacos en la poblacin

estudiada.

Evaluar la adherencia a la dieta en tres centros de referencia de la provincia de Misiones.

Describir las causas que inciden en los niveles de adherencia a la dieta.

Material y mtodos: Estudio longitudinal y descriptivo en el que se investig enfermedad

celaca en individuos con sospecha clnica o pertenecientes a grupos de riesgo, que

concurrieron a Hospitales Nivel III de Posadas, Eldorado y Ober (Misiones) desde diciembre

de 2012 a diciembre de 2013, mediante la determinacin de anticuerpos antitransglutaminasa

IgA (valor de referencia < 10 U/ml) e IgA total. A los que resultaron positivos o negativos

con IgA total baja se les propona la realizacin de biopsia de intestino delgado. Se realiz

seguimiento con encuesta y control serolgico a los 6 meses, a pacientes con anatoma

patolgica tipos Marsh 2 y 3.

Resultados: Se estudiaron 1755 pacientes (921 peditricos y 834 adultos). La prevalencia

hallada fue entre 7,58 y 8,38%.

La mayor poblacin de celacos se encontr en el grupo etario de 5 a 9 aos, con una

proporcin mujeres:hombres de 2:1.

Los sntomas no clsicos caracterizaron a la poblacin adulta diagnosticada. La tasa de

familiares de primer grado con enfermedad celaca fue de 15%.

En la poblacin celaca encuestada se encontr que solo el 18% no cumpla la dieta libre de

gluten por negligencia u olvido. El 100% de los pacientes o sus padres manifest conocer la

etiqueta que indica alimento sin gluten y el 96,5% que le resultaba costoso y fuera de su

presupuesto comprar dichos alimentos. Un 82% de los pacientes disminuy o normaliz los

valores de a-tTG-IgA a los 6 meses.

Conclusiones

La prevalencia de enfermedad celaca hallada a partir de la deteccin en poblacin con

sntomas clsicos, no clsicos y en grupos de riesgo fue alta.

La adherencia a la dieta libre de gluten durante el periodo que dur el seguimiento fue

satisfactoria, aunque el alto costo de los alimentos podra afectar su mantenimiento de por

vida.

7.2.PALABRAS CLAVE (hasta 5)

Enfermedad celaca, Transglutaminasa, Dieta sin gluten

7. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

7.1. RESUMEN (hasta 2000 caracteres con espacios)

INFORME FINAL

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La enfermedad celaca (EC) es una enteropata crnica inmunomediada precipitada por la

exposicin al gluten en individuos genticamente predispuestos, al entrar en contacto con

alimentos que contienen gluten y la interaccin entre gentica-ambiente influye sobre una

respuesta inmune patolgica, con importantes consecuencias negativas en la salud de los

pacientes afectados.1-5

Consiste en una intolerancia permanente a las prolaminas del gluten del

trigo (gliadina), del centeno (secalina), de la cebada (hordeina).1,6

La lesin que se produce

revierte con la supresin del gluten y reaparece con su introduccin.7,8

Molculas no digeridas de la gliadina como la alfa gliadina, resistentes al jugo gstrico,

pancretico y proteasas del borde en cepillo intestinal, permanecen en el lumen despus de la

ingestin del gluten y pueden atravesarlo posiblemente durante las infecciones intestinales o

cuando hay un aumento en la permeabilidad intestinal, e interactuar con las clulas

presentadoras de antgeno en la lmina propia.3,5

En personas susceptibles, la ingestin de

estas protenas conduce a una respuesta adaptativa mediada por metaloproteinasas y otros

mediadores que daan el tejido y producen en ltima instancia hiperplasia de las criptas y

atrofia vellositaria.4,5

Los pptidos de la gliadina tambin activan una respuesta inmune en el epitelio intestinal que

se caracteriza por el aumento de expresin de la interleucina 15 por los enterocitos, lo que

resulta en linfocitos intraepiteliales CD8+ y CD4+ que expresan NK-G2D. Estas clulas

citotxicas activadas inducen a los enterocitos a expresar en su superficie el complejo

mayor de histocompatibilidad de clase I.5

Como consecuencia puede producirse un defecto en

la absorcin de nutrientes que conduce a diversos estados carenciales responsables de un

amplio espectro de manifestaciones clnicas.1,9

La influencia gentica en la patognesis de la enfermedad celaca est indicada por su

ocurrencia familiar. La misma no se desarrolla a menos que una persona tenga alelos que

codifican para las protenas HLA-DQ2 o HLA-DQ8, productos de dos de los genes HLA.5,9

Aproximadamente 90% de los pacientes con enfermedad celaca llevan el heterodmero HLA-

DQ2 codificado por los genes HLA-DQA1*05 y DQB1*02. El 10% restante tienen el

haplotipo HLA-DR4-DQ8. Por tanto, la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el

diagnstico de EC sea muy poco probable.1,3,4,6

Sin embargo, muchas personas sin

enfermedad celaca, pueden llevar estos alelos; por lo tanto, su presencia es necesaria pero no

suficiente para el desarrollo de la enfermedad. El estudio gentico tiene, por tanto, un alto

valor predictivo negativo, permitiendo excluir la EC con un 99% de certeza.5

La EC ha sido generalmente considerada como un sndrome de malabsorcin que suele

presentarse en la niez luego de la introduccin del gluten. Sin embargo, ha sido reconocido

durante los ltimos aos que puede afectar a cualquier grupo etario y determinar una

multiplicidad de manifestaciones clnicas.3

Entre las formas clnicas de presentacin cabe

destacar:1-3,8, 10-12

Enfermedad celaca tpica/clsica: Se caracteriza por la aparicin de diarrea crnica y/o

malabsortiva, prdida de peso, desnutricin, distensin abdominal en nios, anticuerpos

sricos positivos y atrofia grave de las vellosidades. Este patrn de presentacin es hoy en da

infrecuente en la edad adulta.

Enfermedad celaca atpica/no clsica/monosintomtica: Actualmente es la forma ms

frecuente de EC, tanto en la edad adulta como en la peditrica, y puede cursar con sntomas

intestinales y/o extraintestinales (constipacin crnica, anemia, aftas orales, uas quebradizas,

dermatitis herpetiforme, cada de cabello, menarca tarda, menopausia precoz, abortos a

repeticin, baja estatura, trastornos del esmalte dental, parestesia, tetania, fatiga crnica, dolor

8. INTRODUCCIN

INFORME FINAL

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abdominal crnico, fracturas seas con traumas mnimos, osteopenia, osteoporosis,

transaminasas elevadas).

Enfermedad celaca subclnica o asintomtica: Es la enfermedad que est por debajo del

umbral de deteccin clnica sin sntomas asociados a enfermedad celaca. Estos casos suelen

descubrirse bien por una determinacin de marcadores sricos o bien por pertenecer a alguno

de los grupos de riesgo.

Grupos de riesgo: Familiares de 1 y 2 orden, diabetes mellitus insulino-dependiente,

tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hepatitis autoinmune, sndrome de

Sjgren, dficit selectivo de IgA, alopecia areata, psoriasis, hepatitis autoinmunes, cirrosis

biliar primaria, artritis reumatoidea, sndrome de Down, sndrome de Turner, HLA-DQ2/DQ8

positivo. Estos individuos tienen mayor prevalencia de EC que la poblacin general.

Los marcadores sricos son de gran utilidad como indicadores de EC, si bien la biopsia

intestinal sigue siendo el patrn oro para establecer el diagnstico. 1,3,7,8,11-13

Los anticuerpos

anti transglutaminasa tisular humana de tipo IgA (a-tTG-IgA) se han mostrado como los

marcadores ms tiles y hoy en da existe acuerdo generalizado en utilizar slo los a-tTG-IgA

para el cribado de EC.8

La transglutaminasa tisular (tTG) es una enzima calcio dependiente que se libera cuando se

produce dao tisular y promueve la reparacin por estabilizacin de la matriz extracelular a

travs de la unin entre la fibronectina y el colgeno. La tTG es el autoantgeno hacia el cual

se dirigen los EMA (anticuerpos antiendomisio), utilizndose tcnicas de ELISA para su

deteccin.3 Este marcador posee una sensibilidad de 95,2% (IC 95% 86,7-99,0), una

especificidad de 97,9% (IC 95% 92,8-99,7). Dada la adecuada AU ROC de a-tTG-Ig A, as

como la facilidad de sistematizacin de la tcnica y su relativa estabilidad y consistencia

inter-operador hacen de ste el anticuerpo de eleccin para el estudio inicial del paciente con

sospecha de EC.8

El estudio histopatolgico de la biopsia intestinal en la enfermedad celaca identifica cambios

estructurales y alteraciones citolgicas que, en un adecuado contexto clnico y serolgico,

lleven al diagnstico de la enfermedad.

El diagnstico se considerar definitivo con la desaparicin de la sintomatologa tras una

correcta dieta libre de gluten. 6,14,15

Los cambios histopatolgicos son informados segn la clasificacin de Marsh.16

sta

reconoce para la EC un amplio espectro de cambios posibles en la mucosa intestinal que van

desde una mucosa normal a otra hipoplsica, segn el siguiente esquema:

Tipo 0 Mucosa normal.

Tipo 1 Lesin infiltrativa

Tipo 2 Lesin hiperplsica

Tipo 3 Lesin destructiva:

3a atrofia vellositaria parcial. 3b atrofia vellositaria subtotal. 3c atrofia vellositaria total. Atendiendo a las recomendaciones de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa,

Hepatologa y Nutricin Peditrica, el tipo 3 es indicativo de EC; el tipo 2 es sugestivo de EC

y el tipo 1 es inespecfico.14,17

Histricamente se pensaba que la EC era una afeccin rara que ocurra generalmente en nios

caucsicos, siendo su presentacin tpica prdida de peso y diarrea. Actualmente, desde la

introduccin de la serologa, es una enfermedad comn que afecta 1:100 a 1:300 personas

sanas; la relacin mujeres: hombres es 2-3:1.6,8,10

En 1991 Richard Logan public su idea de

un iceberg de la EC: la prevalencia se refiere al tamao del tmpano, mientras que el rea por

debajo de la lnea del agua representa los casos no diagnosticados en una poblacin dada en

un punto del tiempo en particular. El rea por encima del agua representa el nmero de casos

INFORME FINAL

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diagnosticados clnicamente. En Europa, por cada caso de enfermedad celaca diagnosticado

en base a sospecha clnica, habra muchos que permanecen sin diagnosticar, ya sea porque

estaban latentes, silentes, mal diagnosticados o asintomticos. La relacin de la EC

diagnosticada y no diagnosticada en Europa es de alrededor de 5:1 a 13:1.3,13,22

Se cree que la

enfermedad permanece subdiagnosticada en la mayora de los pases. 4,5,13

Figura del iceberg. Disponible en http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/ Cursos/pediatraynutricion06/2/3520

El tratamiento ms efectivo es una dieta libre de gluten (DLG) estricta de por vida. Esto

significa eliminar el trigo, el centeno y la cebada. La ingesta de avena, siempre y cuando sea

pura es segura en un 95% de los casos. Todos estos alimentos se pueden sustituir por otros

que estn elaborados con harina de maz o arroz, ya que son cereales estn desprovistos de

gluten. 6,8,15,17

Para ser eficaz, la aplicacin de una dieta sin gluten tiene que respetar los

hbitos alimentarios locales utilizando productos como el mijo (frica), yuca o mandioca

(Amrica del Sur).15

Aproximadamente un 70% de pacientes presentan una clara mejora

clnica, al cabo de 2 semanas de iniciada una DLG, dependiendo del grado de adherencia a la

dieta, as como de la extensin de las lesiones intestinales que presente. Los niveles de a-tTG-

IgA descienden en el seguimiento y se normalizan a los 6-12 meses de instaurada una DLG.17

Se necesita una cuidadosa interpretacin de los procedimientos diagnsticos realizados y un

seguimiento peridico con determinaciones clnicas, analticas y serolgicas, as como la

realizacin de un cuestionario diettico detallado.18

La estrategia de tratamiento debera incluir tambin la educacin para los mdicos,

enfermeras, dietistas, personal escolar, a las familias afectadas y la poblacin general. Por

ltimo, la creacin de grupos de apoyo al paciente pueden ofrecer un soporte psicolgico

valioso.

INFORME FINAL

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Objetivo General:

Detectar la prevalencia de la enfermedad celaca en grupos de riesgo y realizar un

seguimiento a pacientes celacos en tres puntos de referencia de la provincia de Misiones.

Objetivos Especficos:

Estimar la prevalencia de enfermedad celaca a partir de la deteccin en poblacin

sintomtica, oligosintomtica y en poblacin de riesgo.

Caracterizar la edad, sexo y patrones de presentacin de los celacos en la poblacin

estudiada.

Evaluar la adherencia a la dieta en tres centros de referencia de la provincia de Misiones.

Describir las causas que inciden en los niveles de adherencia a la dieta.

9. OBJETIVOS

INFORME FINAL

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Se realiz un estudio longitudinal y descriptivo en el que se investig la enfermedad celaca

en individuos con sospecha clnica (existencia de sntomas y signos de la enfermedad o

pertenecientes a grupos de riesgo ya sea por presentar enfermedad asociada o tener familiares

afectados) que concurrieron o fueron derivados al Parque de la Salud de Posadas, Hospital

SAMIC de Eldorado y Hospital SAMIC de Ober, en la provincia de Misiones desde

diciembre de 2012 a diciembre de 2013.

10.2 Poblacin y muestra

La provincia de Misiones se divide en las siguientes zonas de salud: zona Capital, zona Sur,

zona Centro Paran, zona Centro Uruguay, zona Norte Paran y zona Noreste.

La poblacin accesible procedi de:1) Parque de la Salud donde funcionan el Hospital

Escuela de Agudos Dr. Ramn Madariaga, Hospital de Pediatra Dr. Fernando Barreyro

(HPPP) y Hospital Materno Neonatal (HMN), todos correspondientes a zona Capital y al

nivel III de atencin. El HPPP es el nico Hospital de Pediatra de la provincia y recibe

pacientes de 1 mes a 15 aos y los Hospitales HMN y Escuela de Agudos reciben pacientes

menores de 1 mes y mayores de 15 aos respectivamente.

2) Hospital SAMIC de Eldorado (nivel III) es el hospital ms importante de la zona Norte y

3) Hospital SAMIC de Ober (nivel III) es el ms importante de la zona Centro.

Criterios de inclusin: nios, adolescentes y adultos con las siguientes caractersticas o

sospechas clnicas. 1,8,10,11

- Forma tpica/clsica: diarrea crnica y/o malabsortiva, prdida de peso, desnutricin, distensin abdominal en nios.

- Forma atpica/no clsica: constipacin crnica, anemia, aftas orales, uas quebradizas, dermatitis herpetiforme, cada de cabello, menarca tarda, menopausia

precoz, abortos a repeticin, baja estatura, trastornos del esmalte dental, parestesia,

tetania, fatiga crnica, dolor abdominal crnico, fracturas seas con traumas mnimos,

osteopenia, osteoporosis, transaminasas elevadas.

- Forma silente o asintomtica o subclnica: hallazgo endoscpico. Sin signos o sntomas; o pertenecer a

- Grupos de riesgo: familiares de 1 o 2 orden, diabetes tipo I, dficit selectivo de IgA, sndrome de Down y de Turner, sndrome de Sjgren, tiroiditis de Hashimoto,

hipotiroidismo, alopecia areata, psoriasis, epilepsia, calcificaciones occipitales,

hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, artritis reumatoidea.

Criterios de exclusin: debido a que dichos hospitales reciben poblacin extranjera y de

provincias vecinas fueron excluidos quienes no estn viviendo actualmente en la provincia

de Misiones. Fueron tambin excluidos aquellos que no dieron su consentimiento

informado para participar en el estudio.

El tamao de la muestra para el clculo de prevalencia19

fue 1473, suponiendo una

prevalencia de 4%, un nivel de confianza de 95% y una precisin de 1%; estimando prdidas

de 15%, el tamao muestral fue de 1733 individuos.

Se consider como poblacin peditrica a los menores de 15 aos y poblacin adulta a los

mayores de 15 aos.

10. MATERIALES Y MTODOS

10.1. Diseo

INFORME FINAL

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La poblacin celaca se dividi en grupos de edad segn lo establecido por el Sistema

Nacional de Vigilancia en Salud (SIVILA): menores de 1, igual a 1, de 2 a 4, de 5 a 9, de 10

a 14, de 15 a 24, de 25 a 34, de 35 a 44, de 45 a 64 y ms de 65 aos.

10.3 Variables

Se determin en suero del paciente en ayunas, anticuerpos anti transglutaminasa tisular

humana de tipo IgA (a-tTG-IgA) por mtodo de enzimoinmunoensayo (ELISA, kit Orgentec),

realizndose la cuantificacin con lector de placas Stat Fax 303 (Awareness) y dosaje de IgA

total por mtodo de inmunodifusin radial (Diffu-Plate, Biocientfica).

Se consider como valor de corte para a-tTG-IgA > 10 U/ml.

La serologa se realiz exclusivamente en el laboratorio del HPPP de Posadas (laboratorio de

referencia).

A todo individuo con resultado de a-tTG-IgA srica > 10 U/ml o < a 10 U/ml con IgA total

menor a 20 mg/dl, se invit a realizar biopsia endoscpica de intestino delgado para confirmar

el diagnstico de EC.

La endoscopia digestiva alta (EGD) se realiz con un gastroscopio Olympus 180 bajo

anestesia general. La preparacin para la gastroscopa consisti en 7-8 horas de ayuno y

evaluacin pre quirrgica del anestesista. Se tomaron 4 muestras de segunda porcin de

duodeno y 2 muestras de bulbo. Se aplicaron los criterios histopatolgicos de Marsh16

para

identificar los cambios en la mucosa intestinal, segn el siguiente esquema:

Tipo 0 Mucosa normal.

Tipo 1 Lesin infiltrativa: aumento de linfocitos intraepiteliales a ms de 30 por 100

enterocitos.

Tipo 2 Lesin hiperplsica: tipo 1 + elongacin de criptas.

Tipo 3 Lesin destructiva: tipo 2 + atrofia vellositaria.

3a atrofia vellositaria parcial. 3b atrofia vellositaria subtotal. 3c atrofia vellositaria total. Atendiendo a las recomendaciones de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa,

Hepatologa y Nutricin Peditrica, se consideraron los tipos 2 y 3 indicativos de EC.14,17

Las biopsias endoscpicas de pacientes peditricos y adultos se realizaron en el Hospital

Escuela de Agudos Dr. R. Madariaga de Posadas.

A todos los enfermos celacos detectados se les ofreci asesoramiento sobre alimentos y dieta sin gluten y se referenci a los grupos de autoayuda realizndose un seguimiento durante

6 meses por gastroenterlogo peditrico o de adultos segn corresponda.

Se repiti la determinacin de a-tTG-IgA srica a los 6 meses clasificndose a los pacientes

segn: Disminuye/ normaliza y Sin cambios.

Para establecer el cumplimiento de la DLG se realiz una adaptacin del cuestionario de

Morisky y col.18

:

1. Se olvida alguna vez de realizar la dieta? SI-NO (Evala incumplimiento no intencional,

negligencia u olvido)

2. Cuando se encuentra bien, alguna vez interrumpe la dieta? SI-NO (Evala interrupcin

voluntaria)

3. Nunca se olvida de la dieta.SI-NO (Marcador de buena adherencia a la dieta)

Se cuestion acerca de las siguientes causas de la no adherencia:

a) desconocimiento de productos libres de gluten:

- conoce la etiqueta que indica alimento sin gluten? SI-NO

- nombre 5 alimentos sin gluten

b) escasos recursos (econmicos):

- le resulta costoso y fuera de su presupuesto comprar alimentos sin gluten? SI-NO

INFORME FINAL

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Se interrog sobre: Concurrencia al grupo de autoayuda: SI NO

Recibe subsidio: SI NO

10.4 Instrumentos o tcnicas de recoleccin de datos

Para mejorar la pesquisa de pacientes se realizaron charlas de capacitacin al personal de

atencin primaria de la salud y hospitales Nivel I y II.

Se confeccionaron dos planillas: una en la que se registraron los datos de identificacin,

variables de gnero, edad, demogrficos y motivo de extraccin de sangre (sospecha clnica) y

otra para realizar el seguimiento, en la que se anotaron los sntomas, biopsia y valores de

anticuerpos al momento del diagnstico, datos antropomtricos, resultados de los exmenes

de control y cuestionario de adherencia a la dieta libre de gluten.

10.5 Plan de anlisis de los resultados

Se realiz el clculo de prevalencia y sus IC 95%.Los datos fueron analizados utilizando el

programa estadstico Statgrafhics Centurin propiedad de la Universidad Nacional de

Misiones. Para la elaboracin de los cuadros y grficas Excel 2010. Se utiliz la prueba de

Chi cuadrado o el Test exacto de Fisher segn corresponda para identificar relaciones de

dependencia entre variables cualitativas, considerando significativo un valor de p < 0,05.

10.6 Consideraciones ticas

Para la participacin en el estudio se solicit a cada paciente el consentimiento informado

aprobado por el comit de tica del Hospital Dr. F. Barreyro y en caso de los nios a uno de

los padres.

Todos los pacientes con indicacin de biopsia endoscpica, firmaron el consentimiento

informado del procedimiento y la anestesia previo a la realizacin del mismo.

INFORME FINAL

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En el perodo que abarc el estudio se realiz la determinacin de transglutaminasa IgA a

1755 individuos que concurrieron por sospecha de EC o a realizarse control de su

enfermedad. De ellos 921 fueron pacientes peditricos (492 mujeres/429 varones) y 834

adultos (613 mujeres/221 varones).

La distribucin de la poblacin estudiada se muestra en la Figura 1.

Fueron positivos para anticuerpos antitransglutaminasa recombinante humana clase IgA (> 10

U/ml) en su primera consulta, 90 pacientes. De stos, 73 fueron confirmados por biopsia tipos

Marsh 2 y 3; 2 resultaron Marsh 0 y 4 Marsh 1. No se realizaron endoscopia 11 pacientes,

algunos por negacin y otros por carecer de medios para trasladarse al lugar de realizacin del

estudio.

Se obtuvieron 10 pacientes con IgA < 20 mg/dl de los cuales 3 fueron diagnosticados

celacos, dos nios con Marsh 2 y un adulto con Marsh 3.

Asistieron a los Servicios de Gastroenterologa para control de enfermedad celaca 57

personas con diagnsticos confirmados previamente.

Prevalencia

Considerando los casos confirmados por biopsia y los diagnosticados previamente (133

pacientes) se obtuvo una prevalencia de 7,58% (IC 95% 6,32-8,84) y considerando todos los

casos con serologa positiva y los de diagnstico previo (147 pacientes), se hall 8,38% (IC

95% 7,06-9,67). La prevalencia en nios confirmados por biopsia fue 8,25% (IC 95% 6,44-

10,06) y en adultos 6,83% (IC 95% 5,09-8,57), p = 0,78. En la Figura 2 se muestra la

distribucin de la poblacin celaca en los departamentos de la provincia de Misiones.

Caracterizacin de la edad, sexo y patrones de presentacin de los celacos en la

poblacin estudiada.

Los celacos diagnosticados abarcaron un rango etario entre 1 y 65 aos y la mayor poblacin

se encontr en el grupo etario de 5 a 9 aos (Figura 3) con una proporcin mujeres:hombres

de 2:1.

Los casos positivos hallados en la poblacin peditrica fueron en su mayora por sntomas

clsicos. La presencia de sntomas no clsicos caracteriz a la poblacin adulta (Figuras 4 y

5). Se encontr una alta proporcin de celacos como grupos de riesgo, cuya bsqueda se

centr en los familiares. Se diagnosticaron como celacos 10 personas por tener un familiar de

primer orden celaco, 5 pacientes hipotiroideos, 4 nios diabticos tipo 1 y 2 nios con

sndrome de Down. Se hallaron 11 familias cuyos integrantes (hasta 5 en una familia),

padre/madre-hijo o hermanos eran celacos. En los nuevos diagnosticados la tasa de familiares

de primer grado con enfermedad celaca fue de 15%.

Se destaca la gran proporcin de pacientes clasificados con atrofias vellositarias (91%) que

comprende a la lesin Marsh tipo 3.

Evaluacin de la adherencia a la dieta sin gluten

Al realizar el cuestionario adaptado de Morisky y col. a la poblacin diagnosticada durante

el perodo que dur el estudio, se encontr que el 82% de los pacientes no cometi

negligencia u olvido, un 70% no interrumpi voluntariamente la dieta y 67% tuvo una

buena adherencia a la dieta sin gluten. La falta de cumplimiento fue involuntaria en el 18% de

los pacientes (Tabla 1). Debido a que las personas fueron entrevistadas al asistir al control de

los 6 meses de DLG, en el perodo que dur el estudio pudieron ser entrevistadas 48 personas.

11. RESULTADOS

INFORME FINAL

Pg. 17/26

Causas que inciden en los niveles de adherencia a la dieta.

La falta de reconocimiento de la etiqueta que indica alimento sin gluten no se encontr como

causa de no adherencia ya que el 100% de los pacientes o sus padres dijo conocerla. Respecto

a los alimentos utilizados en la dieta libre de gluten por los celacos encuestados fueron

nombrados principalmente: panificados sin gluten (17%), carnes/pescado/pollo, frutas y arroz

(15%), galletas de arroz y alimentos con sello o etiqueta libre de gluten (10%), leche y

vegetales (6%), legumbres y polenta (3%).

El 96,5% respondi que le result costoso y fuera de su presupuesto comprar alimentos sin

gluten.

El 82% de los pacientes disminuy o normaliz los valores de a-tTG-IgA a los 6 meses de

iniciada la DLG. Para identificar se exista dependencia entre la disminucin o normalizacin

de los anticuerpos y la concurrencia de los pacientes al grupo de autoayuda o la recepcin de

subsidio del estado, se realiz una prueba de Chi cuadrado, la cual no result significativa.

INFORME FINAL

Pg. 18/26

Figura 1. Distribucin de la poblacin total estudiada por departamentos de la provincia de

Misiones.

25 de Mayo1%Alem2%

Apstoles3%

Cainguas2%

Candelaria1%

Capital52%

Conc Sierra0%

Eldorado8%Guaran

2%

Iguaz1%

Manuel Belgrano1%

Montecarlo1%

Ober16%

San Ignacio4%

San Javier

0%

San Martn1%

San Pedro1%

sin domic3%

Figura 2. Distribucin de la poblacin celaca por departamentos de la provincia de Misiones

12. TABLAS Y GRFICOS

INFORME FINAL

Pg. 19/26

25 de Mayo1%

Alem3%

Apstoles8%

Cainguas1%

Candelaria0%

Capital52%Conc Sierra

5%

Eldorado3%

Guaran1%

Iguaz3%

Manuel Belgrano1%

Montecarlo1%

Ober10%

San Ignacio7%

San Javier

0%

San Martn3%

San Pedro1%

Figura 3. Nmero de individuos celacos en diferentes grupos etarios.

0

5

10

15

20

25

30

65

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Figura 4. Proporciones de pacientes peditricos diagnosticados segn caractersticas o

sospechas clnicas.

76%

12%

12%

clsicos no clsicos silentes

Figura 4. Proporciones de pacientes adultos diagnosticados segn caractersticas o sospechas

clnicas.

35%

35%

30%clsicos no clsicos silentes

Tabla 1. Cuestionario para establecer el cumplimiento de la dieta libre de gluten en la

poblacin diagnosticada durante el perodo estudiado.

Se olvida alguna vez de

realizar la dieta?

Cuando se encuentra bien,

alguna vez interrumpe la

dieta?

Nunca se olvida de la dieta

SI NO SI NO SI NO

18 % 82 % 30 % 70 % 33 % 67 %

INFORME FINAL

Pg. 21/26

El reporte actual describe un estudio multicntrico para establecer la prevalencia de enfermedad celaca en la provincia de Misiones donde hasta el momento no se disponen de

datos sobre la extensin de esta entidad. Esta investigacin se realiz mediante una bsqueda

activa de casos entre individuos con sospecha clnica de EC.

La prevalencia hallada en esta poblacin es alta (7,58%, IC 95% 6,32-8,84), semejante a un

estudio realizado en Cuba que reporta una prevalencia de 8,9% en pacientes con sntomas

clnicos.20

Fasano y col.21

en un estudio multicntrico realizado en Estados Unidos informan

una menor prevalencia: 3,54% en poblacin de riesgo y sintomtica.

La mayor proporcin encontrada en zona Capital se debera en parte a la mayor densidad

poblacional pero tambin a la dificultad en reconocer la enfermedad por los mdicos

generalistas en otras zonas de la provincia. La continuacin de la capacitacin a los centros de

atencin primaria de salud iniciada durante este estudio podr colaborar con un mejoramiento

de la pesquisa de enfermedad celaca e incluirla en el diagnstico diferencial de muchos

procesos no slo digestivos, sino tambin extra-intestinales.

Si bien la prevalencia en nios y adultos fue semejante, la mayor frecuencia se encontr en el

grupo etario de 5 a 9 aos seguido del grupo 10 a 14 aos, lo que concuerda con un estudio

realizado en 5 distritos urbanos de nuestro pas en poblacin general 22

; esto indica que la

enfermedad celaca es frecuentemente hallada en nios y adolescentes.

La relacin mujeres: hombres encontrada concuerda con la bibliografa.3,5,22-24

Nuestros hallazgos en familiares de primer grado (15%) al igual que lo obtenido por varios

autores,2,5,15,23

resaltan la alta importancia de la predisposicin gentica como factor de riesgo.

El National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Celiac

Disease4 reporta una prevalencia de 4 a 12% y FasanoCatassi23 10 a 15%.

Es de particular inters la alta tasa de afectados con desordenes comunes como diabetes tipo 1

(4,6%), sndrome de Down (2,3%) y enfermedades tiroideas (5,8%) datos semejantes a los

hallados en la literatura. 2,5,15,23

Los familiares de enfermos celacos y los pacientes con enfermedades asociadas son

considerados grupos de riesgo ya que su asociacin se produce con una frecuencia superior a

la esperada y constituyen una poblacin en la que hay que mantener un alto grado de

sospecha.

Se destaca la gran proporcin de pacientes clasificados con atrofias vellositarias (91%) que

comprende a la lesin Marsh tipo 3. Datos similares fueron obtenidos por Mora y col.22

(90,9%) en Argentina. Constituye un reto detectar la enfermedad celaca precozmente para

poder evitar las consecuencias del dao persistente al intestino, controlar el crecimiento en

los nios y evitar algunas de las complicaciones que el enfermo celaco sin tratamiento puede

presentar a mediano y largo plazo como hipoesplenismo, insuficiencia pancretica exocrina,

osteoporosis, crisis celaca, yeyunoiletis ulcerativa crnica, sobrecrecimiento bacteriano,

linfoma no Hodgkin o adenocarcinomas del intestino delgado.2

La adherencia a la dieta sin gluten es un tratamiento eficaz y seguro para controlar la EC y

evitar complicaciones severas.2,3,5,6,8,23

Al evaluar la adherencia a la dieta sin gluten mediante la adaptacin del cuestionario de

Morisky y col18,25

en la poblacin diagnosticada durante el estudio, se encontr altamente

satisfactoria; solo18% no la cumpli por negligencia u olvido, resultados semejantes a lo

encontrado por Casellas y col.18

(17,3%). Nuestros datos de adherencia a la DLG (82%) son

algo mayores que los obtenidos en la encuesta de aceptabilidad global de la dieta sin gluten en

las personas que concurren a las reuniones de los grupos de autoayuda realizada por Cueto

13. DISCUSIN

INFORME FINAL

Pg. 22/26

Rua y col.26

(70%) probablemente porque nuestros pacientes solo tenan 6 meses de dieta

posterior al diagnstico.

La falta de adherencia a la dieta libre de gluten estricta a largo plazo, es la principal razn de

la enfermedad mal controlada en adultos como se ha demostrado en estudios mediante

biopsia intestinal27

. Estos estudios demostraron tambin que el laboratorio y la informacin

clnica son el mejor marcador de control de la enfermedad celaca, de bajo costo, no invasivo,

tiene fuerte correlacin con el dao intestinal y se recomienda como medida de cumplimiento

de la adherencia.27,28

El principal problema para poder mantener la dieta libre de gluten sera el alto costo de los

alimentos, hallazgo semejante a lo reportado por Butterwortha y col.28

Al observar la

distribucin de los alimentos en sus dietas, se puede ver una pobre variedad de comestibles

utilizados para preparar sus comidas. Los pacientes necesitaran un soporte nutricional para

incrementar la variacin en la seleccin de los mismos.

Si bien no se encontr relacin significativa entre la mejora en los valores de a-tTG-IgA a los

6 meses segn si concurran o no al grupo de autoayuda, a los pacientes se les recomienda

asistir a las sociedades de celacos para obtener una mejor contencin y facilitarles una vida

sin gluten.

Conclusiones La prevalencia de enfermedad celaca hallada a partir de la deteccin en poblacin con

sntomas clsicos, no clsicos y en grupos de riesgo fue alta.

La adherencia a la dieta libre de gluten durante el periodo que dur el seguimiento fue

satisfactoria, aunque el alto costo de los alimentos podra afectar su mantenimiento de por

vida.

INFORME FINAL

Pg. 23/26

El presente estudio demuestra la alta prevalencia de la enfermedad celaca en nuestra regin;

esta informacin permitira a las autoridades sanitarias reformular la estructura de los

hospitales con Servicio de Gastroenterologa proveyendo a los mismos de modernas equipos

endoscpicos ya que esta carencia actual retrasa el diagnstico.

Las intervenciones tambin podran incluir mejorar el acceso a los alimentos e implementar

sistemas adecuados de contencin psicolgica, emocional y/o social para el paciente y su

familia

Es necesario fortalecer los recursos humanos existentes a travs de programa de formacin

continua y aumentar los esfuerzos para la sospecha clnica y deteccin temprana en atencin

primaria de la salud.

El grupo de trabajo formado podr colaborar con la elaboracin protocolos de deteccin

precoz y seguimiento de los enfermos celacos y lograr que todos los profesionales del

equipo de salud puedan recibir las herramientas necesarias para poder realizar un diagnstico

oportuno de la enfermedad y ante la presencia de cualquiera de los sntomas y factores de

riesgo y con la aparicin de uno solo de ellos, soliciten la determinacin serolgica de

anticuerpos antitransglutaminasa tipo IgA.

Debido a la alta prevalencia encontrada se propone estudiar tambin otros grupos

poblacionales no alcanzados por este estudio como la comunidad de pueblos originarios

existente en Misiones.

Para abordar mejor la problemtica de la EC en nuestra regin, realizar seguimientos

sistemticos de la adherencia a la dieta libre de gluten.

Se propone realizar estudios de biologa molecular u otros marcadores serolgicos para

validar el diagnstico en aquellos pacientes con resultados de anticuerpos sricos y biopsias

en zonas grises.

14. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIN

14.1 RELEVANCIA PARA POLTICAS / INTERVENCIONES CLNICAS O SANITARIAS

14.2 RELEVANCIA PARA LA FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

14.3 RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIN EN SALUD

INFORME FINAL

Pg. 24/26

1- Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Federico Biagi F,Fasano A et. al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut (2012). doi:10.1136/gutjnl-2011-

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5- Green P and Cellier C.Celiac Disease. N Engl J Med 2007; 357: 1731- 1743. 6- Bai J, Zeballos E, Fried M, Corazza G, Schuppan D,Farthing M et. al.World

Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad celaca.

http://www.worldgastroenterology.org/celiac-disease.html

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15.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

INFORME FINAL

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Prevalencia en una poblacin de riesgo. Estudio descriptivo y retrospectivo de

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South Asian patients Clinical Nutrition 2004;23: 11271134.

INFORME FINAL

Pg. 26/26

EC: Enfermedad Celaca

tTG: Transglutaminasa tisular

a-tTG-IgA: anticuerpos anti transglutaminasa tisular humana de tipo IgA

EMA: Anticuerpos Antiendomisio

IgA: Inmunoglobulina A

HLA: Antgenos Leucocitario Humanos

ELISA: Enzimo inmuno ensayo.

DLG: Dieta libre de gluten

EGD: Endoscopa digestiva alta

HPPP: Hospital Provincial de Pediatra Dr F. Barreyro

HMN: Hospital Materno Neonatal

SIVILA: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud

16.ABREVIATURAS Y ACRNIMOS

INFORME CONSOLIDADO FINAL ACADMICO A CARGO DEL COORDINADORENFERMEDAD CELACA EN LA PROVINCIA DE MISIONES. PREVALENCIA Y SEGUIMIENTO DE CASOS DETECTADOS EN TRES CENTROS DE REFERENCIA