Informe Final Evaluación de la Iniciativa Maternidades ... · Informe Final Evaluación de la...

Informe Final

Evaluación de la Iniciativa Maternidades Seguras y Centradas en la Familia (MSCF)

2010-2014 Oficina de UNICEF Argentina

Equipo evaluador de Consultora Inclusión y Equidad:

Alejandra Faúndez – Coordinadora Marisa Weinstein

Carla Lecaros Camila Hidalgo

Santiago de Chile, enero de 2016

2

Índice de Contenido

Acrónimos ................................................................................................................................ 4

Resumen ejecutivo ................................................................................................................... 5

I. Introducción ..................................................................................................................... 8

1. Antecedentes de la iniciativa........................................................................................ 8

2. El modelo teórico conceptual de la intervención ........................................................ 10

3. El proceso de implementación de la iniciativa MSCF .................................................. 13

II. Propósito, objetivos y alcance de la evaluación ............................................................... 19

1. Objetivos de la evaluación ......................................................................................... 19

III. Metodología de la evaluación ......................................................................................... 19

IV. Principales hallazgos y análisis de la información ............................................................ 24

1. Pertinencia y relevancia ............................................................................................. 24

2. Eficacia ...................................................................................................................... 32

3. Eficiencia ................................................................................................................... 51

4. Sostenibilidad ............................................................................................................ 59

5. Impacto ..................................................................................................................... 61

V. Conclusiones ................................................................................................................... 66

VI. Recomendaciones ........................................................................................................... 71

VII. Buenas prácticas ............................................................................................................. 74

VIII. Lecciones aprendidas ...................................................................................................... 77

IX. Anexos ............................................................................................................................ 79

Anexo 1: TDR de la evaluación

Anexo 2: Criterios de selección de provincias para trabajo de campo

Anexo 3: Matriz de evaluación

Anexo 4: Modelo lógico borrador de la Iniciativa MSC

Anexo 5: Técnicas aplicadas

5.1 Formato de consentimiento

5.2 Pautas de entrevistas según actores

5.3 Pauta general de observación en maternidades y/o Residencias para madres

5.4 Encuesta on-line

5.5 Pauta de observación de actividades educativas

Anexo 6: Agendas de la misión de campo

6.1 Buenos Aires

6.2 Cordoba

6.3 Misiones

6.4 Jujuy

3

Anexo 7: Resultados de la Matriz de observación

Anexo 8: Resultados de la Encuesta on line

Anexo 9: Listado de actores entrevistados

Anexo 10: Bibliografía y documentación consultada

Índice de Tablas Tabla 1: Ejes conceptuales, principios y resultados esperados del modelo MSCF ............................................................ 11

Tabla 2: Caracterización básica de los dispositivos en la implementación de la iniciativa................................................. 15

Tabla 3: Tipos de técnicas utilizadas en la evaluación y su alcance .................................................................................. 22

Tabla 4: Algunos indicadores críticos en las provincias seleccionadas, 2010 .................................................................... 25

Tabla 5: Normativas, leyes y programas públicos relacionados con la iniciativa MSCF ..................................................... 26

Tabla 6: Diferentes compromisos y roles de UNICEF en el diseño e implementación de la Iniciativa MSCF ...................... 31

Tabla 7: Marco de Resultados del Plan de Acción de Programa País UNICEF Argentina 2010-2014 .................................. 33

Tabla 8: Principales avances logrados según resultados esperados ................................................................................. 36

Tabla 9: Resultados de la pauta de observación en las maternidades visitadas ............................................................... 40

Tabla 10: Principales Factores Facilitadores de la implementación de la iniciativa MSCF según actores entrevistados/as 43

Tabla 11: Barreras y obstáculos de la iniciativa MSCF ..................................................................................................... 44

Tabla 12: Cobertura de capacitación de la iniciativa según año y provincia ..................................................................... 49

Tabla 13: Relación de los/as participantes con las iniciativas de capacitación ................................................................. 50

Tabla 14: Tipos de curso según institución responsable .................................................................................................. 50

Tabla 15: Distribución de los recursos utilizados para la implementación en el Componente de Salud (USD) .................. 51

Tabla 16: Síntesis de la situación de las 10 provincias adheridas según los 10 pasos del modelo MSCF............................ 52

Tabla 17: Financiamiento de la iniciativa MSCF según las provincias visitadas ................................................................. 53

Tabla 18: Recaudación y aplicación de los fondos de la campaña “Redondee en favor de los Niños” ............................... 56

Tabla 19: Evolución de la Tasa de Mortalidad Materna (por 10.000 NV) según Provincias 2009-2014 ............................. 62

Tabla 21: Defunciones neonatales, en números absolutos y porcentajes, según grupos de causas basados en criterios de reducibilidad. Total País. República Argentina. Año 2013. .............................................................................................. 64

Índice de Gráficas

Gráfica 1: Estructura del Sistema de Salud Argentino ....................................................................................................... 9

Gráfica 2: Ejes y pasos del Modelo de MSCF ................................................................................................................... 11

Gráfica 3: Esquema de implementación ......................................................................................................................... 14

Gráfica 4: Dispositivos financiados por UNICEF 2010-2011 en el marco de la Iniciativa MSCF .......................................... 14

Gráfica 5: Esquema de definición de la estrategia MSCF ................................................................................................. 25

Gráfica 6: Propuesta de modelo lógico del iniciativa MSCF ............................................................................................. 33

Gráfica 7: Esquema de gobernanza a nivel global ........................................................................................................... 39

Gráfica 8: Mortalidad Materna por causas. Total País. República Argentina. Año 2013 ................................................... 63

Gráfica 8: Evolución de la TMI entre los años 2009 y 2013. Total País y por jurisdicciones............................................... 64

4

Acrónimos

ACR Análisis Causa Raíz CAD Comité de Ayuda al Desarrollo de países de la OCDE CAF Curso para Altos Funcionarios CAPS Centros de Atención Primaria en Salud CDN Convención de Derechos del Niño CEDAW Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer CEDES Centro de Estudios Estado y Sociedad CEMIC Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas CREP Centro Rosarino de Estudios Perinatales CSW Comisión de la Condición Jurídica y Social de la Mujer CONEs Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales EWEC Infancia y Salud de los Adolescentes (por su sigla en inglés) FLACSO Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (sede Argentina) FUNDASAMIN Fundación para la Salud Materno Infantil FUN Fundación Neonatológica HAMN Hospital Amigo de la Madre y del Niño LAC América Latina y el Caribe (por sus siglas en inglés) MANUD Marco de Asistencia de Naciones Unidas para el Desarrollo (UNDAF en inglés) MI Mortalidad Infantil MM Mortalidad Materna MCF Maternidad Centrada en la Familia MSCF Maternidades Seguras Centradas en la Familia N/A No aplica NNUU Naciones Unidas ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio ODS Objetivos de Desarrollo Sustentable

ONG Organización no Gubernamental OPS Organización Panamericana de la Salud OSC Organización de la Sociedad Civil PIM Preparación Integral de la Maternidad SAP Sociedad Argentina de Pediatría SPR Salas de Parto Respetado SNU Sistema de Naciones Unidas S&E Seguimiento y Evaluación TMM Tasa de Mortalidad Materna TMI Tasa de Mortalidad Infantil TDR Términos de Referencia UNFPA Fondo de Población de Naciones Unidas UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNIFEM Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer UNEG Grupo de Evaluación de Naciones Unidas

5

Resumen ejecutivo El presente informe da cuenta de la evaluación externa de la Iniciativa “Maternidades Seguras y Centradas en la Familia”, impulsada por UNICEF Argentina, entre los años 2010 a 2015.

Esta evaluación tuvo como objetivo general proporcionar evidencias acerca de la iniciativa MSCF para orientar la planificación programática futura, asegurar su sostenibilidad, y determinar en qué medida ha contribuido a alcanzar los resultados previstos y sus posibilidades de transferencia a otros contextos y territorios. Sus objetivos específicos fueron:

Determinar si el conjunto de actuaciones de la iniciativa se han alineado con las políticas y estrategias nacionales y provinciales, han respondido adecuadamente a las necesidades del sector y la población objetivo, han sido pertinentes, y se han basado en diagnósticos adecuados (PERTINENCIA/RELEVANCIA).

Determinar si el diseño del proyecto, las modalidades de ejecución y los procesos de implementación puestos en práctica fueron los más adecuados para la consecución de los resultados deseados y el fortalecimiento de las capacidades provinciales (EFICACIA).

Determinar si las diferentes acciones han contribuido a los resultados de desarrollo previstos para la población objetivo, y si estos han sido relevantes y sostenibles en el tiempo (SOSTENIBILIDAD).

Identificar si los recursos y actividades han contribuido adecuada y oportunamente a los resultados esperados (EFICIENCIA).

Identificar y documentar las lecciones aprendidas y recomendaciones de cara a asegurar la sostenibilidad de la iniciativa, su adopción como política pública, así como las posibilidades de transferencia de la iniciativa a otros contextos y territorios.

Los principales usuarios de los resultados de la Evaluación son UNICEF Argentina (y específicamente la coordinación de la Iniciativa MSCF), UNICEF Sede Central, la Oficina Regional de UNICEF para Latinoamérica y el Caribe así como los principales contrapartes nacionales tales como el Ministerio de Salud, los gobiernos de las 10 provincias priorizadas y organizaciones que contribuyen al sector salud.

El enfoque general es de carácter formativo y centrado en la utilización, diseñado de acuerdo a los lineamientos de evaluación establecidos por UNICEF y las normas, estándares y código de ética del Grupo de Evaluación de Naciones Unidas (UNEG). La metodología consideró, por una parte, la revisión de más de 50 documentos, sitios web y material audiovisual de la iniciativa MSCF, tanto referidos a aspectos conceptuales, como de gestión y difusión. Junto con ello, se llevó a cabo un intenso trabajo de campo para recoger información de primera mano entre los actores participantes, visitando cuatro provincias que han adherido a la iniciativa (Buenos Aires, Córdoba, Jujuy y Misiones) y que fueron seleccionadas en conjunto con la contraparte, combinando criterios de cobertura y diversidad de alcance de la implementación. En estas visitas se utilizaron las siguientes técnicas de recolección de información: se realizaron 172 entrevistas individuales y 18 entrevistas grupales a los actores claves (integrantes del equipo UNICEF, de los dispositivos por medio de los cuales se implementó la iniciativa, directivos de salud de la Nación y de cuatro provincias del país, equipos de salud de 14 maternidades y usuarias de dichas maternidades). Se aplicó también un cuestionario a miembros de los equipos de salud que participaron en alguna actividad de capacitación a lo largo de estos cinco años de implementación, del cual se recogieron 306 encuestas. Además, se aplicó una pauta de observación para ver el grado de avance de la implementación en diversos aspectos claves. La información fue triangulada tanto en la fase de recolección como en la fase de análisis, lo que permitió validarla a través de referencias cruzadas entre las distintas fuentes de información y las distintas percepciones y juicios evaluativos de las personas entrevistadas.

El equipo evaluador considera que la iniciativa evaluada tiene un alto grado de pertinencia, enfrenta una situación relevante para la ciudadanía nacional desde un enfoque de derechos, cuenta con un diseño que se hace cargo de la complejidad del propósito que la orienta y UNICEF cuenta con el posicionamiento, experticia y capacidad técnica para

6

impulsarla. Las principales oportunidades de mejora se encuentran en lograr incidir entre las autoridades locales para que lleven a cabo las acciones adecuadas que permitan implementar efectivamente la propuesta de Maternidades Seguras y Centradas en la Familia. En términos más específicos, y en relación a los criterios de evaluación que orientan el análisis, es posible señalar que:

a) En relación con pertinencia: La Iniciativa es relevante y pertinente con la situación de salud materno-infantil del país y las prioridades nacionales. Se ha vinculado y articulado con las autoridades nacionales y provinciales, considerando las políticas públicas existentes y ofreciendo la iniciativa en coherencia con ese marco, tanto a nivel nacional como provincial. La iniciativa cuenta con un enfoque de derechos y se ha llevado a cabo en sintonía con las políticas públicas y en convenio con los actores nacionales y provinciales, de manera que responde a problemáticas que el país requiere resolver y ha estado alineado a los mandatos de UNICEF respecto de salud materno-infantil. Respecto de la consideración de un enfoque de género, si bien la iniciativa está alineada con compromisos internacionales, el análisis de género y su aplicación al diseño integral de la iniciativa ha sido débil. No todos los dispositivos comparten una visión común respecto de la importancia del enfoque de género en una iniciativa de este tipo, ni tampoco los servicios de salud. En la mayoría de ellos se presenta una especie de disputa entre obligaciones de la madre y derechos de las mujeres, aun cuando se ha avanzado en el discurso respecto del enfoque de derechos. El posicionamiento de UNICEF como interlocutor imparcial y de calidad facilita también que la importancia de adoptar esta iniciativa trascienda a los cambios de autoridades. Se visualiza UNICEF como un aporte trascendental a nivel nacional y provincial y se refuerza la idea de que UNICEF aporta desde diversos puntos a la iniciativa MSCF, pero por cierto no es el único responsable de mejorar los indicadores de mortalidad materno-infantil en Argentina, sino que es importante el trabajo en equipo de forma de asegurar la sostenibilidad de las acciones en pro de una mejora general en la salud de las personas argentinas.

b) En relación a eficacia: La iniciativa ha logrado avances importantes respecto de los objetivos que se propuso en términos de cobertura y de calidad de las acciones dirigidas a cambiar la cultura organizacional y mejorar la calidad de atención que se entrega. No obstante, no existe evidencia suficiente que permita afirmar que se han producido transformaciones efectivas vinculadas al logro del resultado esperado. La propia visita de campo mostró una gran heterogeneidad en la implementación concreta de la iniciativa. La iniciativa se diseñó conforme a un modelo conceptual, basado en evidencia recogida por estudios de diversas partes del mundo. No obstante, no contó en sus inicios con un modelo lógico que explicitara la teoría de cambio del mismo, por lo que fue necesario re-construir junto al equipo de UNICEF en esta perspectiva. Todavía es necesario redefinir sus indicadores, en el sentido de precisar cuáles (y con qué estándar de calidad) se espera garantizar el acceso a servicios por parte de las familias en las provincias seleccionadas. La iniciativa provee a la política pública un marco de principios de actuación basados en un enfoque de derechos, así como instrumentos o dispositivos especializados en distintas materias que permiten su replicación por parte de los equipos de salud en sus establecimientos. No obstante, se requiere más precisión acerca del aporte de los distintos dispositivos según distintos niveles de intervención.

c) En relación con eficiencia: Las evidencias han mostrado que la iniciativa MSCF ha sido eficiente en cuanto al uso de los recursos asignados durante su implementación, a la vez que los procesos de gestión llevados a cabo han contribuido a una relación fructífera entre los actores involucrados en pos de los objetivos propuestos. El Área de salud de UNICEF Argentina gozó de cierta solidez financiera que permitió contar con fondos de libre disposición para garantizar la implementación de acciones que se planificaron, además de los fondos que se recaudaron por medio de la alianza con FARMACITY y su campaña “Redondeo a favor de los niños” para las Residencias para Madres. La evidencia muestra también que UNICEF asumió compras de equipamiento, elaboración de publicaciones y materiales para las campañas así como los aspectos logísticos y recursos humanos para los talleres y eventos que aumentaron los gastos en el componente de salud. Sin embargo, no es posible determinar que con una estrategia o enfoque diferente al abordado se hubieran conseguido los mismos resultados. Los recursos asignados para la iniciativa MSCF fueron utilizados para impulsar diferentes tipos de líneas de trabajo según lo requerido en los proyectos propuestos por las Direcciones de Maternidad e Infancia de las provincias

7

participantes. Si bien una gran parte de las actividades se concentraban en el desarrollo de capacidades (por ejemplo, capacitaciones a nivel presencial y virtual, talleres de sensibilización, reuniones intersectoriales) durante este periodo se realizaron compras para algunos hospitales que representaron gastos significativos para la implementación de la iniciativa. Sin embargo, el valor agregado de UNICEF no se centró en el apoyo económico, sino en la teorización y puesta en práctica de un modelo de transformación en la salud pública coherente y flexible de acuerdo a las alianzas generadas.

d) En relación con la sostenibilidad: A pesar que la iniciativa tiene una visión de largo plazo y su diseño se ha basado en un modelo teórico para lograr su consolidación, en la práctica existen algunas barreras que limitan su proyección. Entre ellas, se cuenta el propio diseño de la iniciativa que no establece prioridades entre los distintos pasos, ni indicadores para los resultados intermedios que permitan que la implementación vaya produciendo procesos y cambios que logren las transformaciones integrales deseadas y no sólo la incorporación de algunas de las prácticas. Ello es particularmente necesario en iniciativas que apuntan a transformaciones culturales y organizacionales. Otras barreras se relacionan con las dificultades que atraviesa el sistema público de salud en el país (falta de especialistas, bajas remuneraciones, poca articulación entre la atención primaria y los hospitales, sectorialización y especialización excesiva de los servicios, entre otras) que repercuten en resistencias a implementar los cambios necesarios y proyectarlos en el tiempo. Un facilitador de la sustentabilidad refiere al involucramiento y apropiación de la iniciativa por parte de los gobiernos provinciales, que la transforman en protocolos, directrices y políticas públicas locales que efectivamente la traducen en prácticas locales. Ello no sucede en todas las provincias y el establecimiento de los convenios anuales no garantiza este nivel de apropiación. Las capacidades de gestión no son homogéneas entre las provincias, ni entre los establecimientos y no existen incentivos que permitan nivelar estándares mínimos que permitan asegurar una gestión del cambio en perspectiva. Facilita también la sostenibilidad el hecho que el fortalecimiento de capacidades se acompañe de una estrategia de seguimiento integral, que vaya dando cuenta de las etapas, procesos y aprendizajes que se desarrollan en la práctica. Los materiales elaborados por la iniciativa logran plantear una visión y enfoque que puede compartirse con los involucrados, hace falta profundizar en estos aspectos.

e) En relación con el impacto: La información respecto de los indicadores sanitarios que se asocian al impacto de la iniciativa, no es de fácil acceso, existen diferencias entre las diversas instancias que la recopilan, y tienen dificultades para dar seguimiento a nivel de establecimientos. Por otra parte, no es posible atribuir la disminución de la mortalidad materna e infantil en el período evaluado a la implementación de la iniciativa MSCF: la tendencia de disminución no sólo se asocia a las provincias participantes, sino que hay incluso provincias no adheridas que han disminuido sus indicadores en forma más importante. Al mismo tiempo, el gobierno de la nación y los gobiernos provinciales han puesto en práctica medidas y acciones relevantes (como las CONEs) que pueden haber tenido gran influencia en estos procesos y que se complementan con las acciones promovidas por MSCF. A juicio del equipo evaluador, el impacto más relevante de la iniciativa apunta a la incorporación de un enfoque de derechos en las políticas públicas. Sin embargo, no se elaboraron indicadores que permitieran verificar dicho impacto en todo el proceso de implementación y su traducción al modelo en sus distintos pasos.

En este marco, y considerando el nuevo Programa País definido por UNICEF, las principales recomendaciones del equipo evaluador apuntan a fortalecer las acciones que faciliten la capacidad del sector público de salud de continuar y profundizar la iniciativa en las maternidades. Ello puede traducirse en: a) sistematización de las prácticas impulsadas por la iniciativa, b) poner a disposición plataformas actualizadas con los materiales, recursos y experiencias consolidadas y de fácil acceso, c) generar espacios de encuentro para mantener el interés por la iniciativa y d) generar campañas de incidencia para fortalecer el marco normativo e institucional que favorezca la adopción de estas políticas públicas de salud con enfoque de derechos.

8

I. Introducción

1. Antecedentes de la iniciativa En el año 2009, cuando el Área Salud de UNICEF planifica sus acciones para el período 2010-2014 en el marco del Programa País, disponían de los datos de salud hasta el año 2007 que mostraban que, si bien durante el período 1990-2007, la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) en Argentina se había reducido en un 50%, otros indicadores de salud materna e infantil evidenciaban situaciones preocupantes. Es así, por ejemplo, que se incrementó la diferencia entre las dos provincias con la mayor y menor TMI y se produjo una reducción de la razón de mortalidad materna (TMM) mucho menor a la esperada. Las provincias del norte argentino eran las que mostraban situaciones más desfavorables en este sentido. Adicionalmente, el análisis de la mortalidad infantil mostraba que el 65% de las muertes infantiles ocurrían en neonatos y que 6 de cada 10 muertes infantiles podrían haber sido evitadas con un adecuado control del embarazo y del manejo del parto y a través de diagnósticos y tratamientos oportunos. De acuerdo al diagnóstico inicial del equipo de UNICEF, esta situación estaba fuertemente vinculada al sistema de atención perinatal tanto por la fragmentación del sistema de atención como por la acentuación de la inequidad en la provisión de servicios de salud, que se traducía en diferencias significativas en el acceso de las mujeres y sus hijos/as a servicios de salud de calidad, según la provincia y área geográfica en la que residieran. Del mismo modo, se reconoció también la existencia de fuertes desigualdades en la situación socioeconómica entre las provincias de Argentina, especialmente la presencia de un alto nivel de pobreza y precariedad en las provincias de la zona norte del país1. Asimismo, estas cifras representaron una preocupación para el gobierno argentino debido a los indicadores de mortalidad materna e infantil, que se esperaba estuvieran más cerca de la meta fijada en los ODM. Para el año 2015 Argentina se había comprometido disminuir en tres cuartas partes la Tasa de Mortalidad Materna y en dos tercios la Tasa de Mortalidad Infantil2; en ambos casos se consideró que las cifras eran altas para el nivel de desarrollo relativo de Argentina y que era imprescindible llevar adelante medidas para alcanzar dichas metas, lo que de todas maneras no se logró. De este modo, en 2009 el gobierno nacional lanzó el “Plan Nacional de Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil” en forma escalonada en las provincias y en cuya elaboración participaron actores del gobierno nacional en el tema de salud, actores de la cooperación internacional –entre ellos UNICEF, UNFPA y OPS- y sociedades científicas e instituciones de la sociedad civil involucradas en la temática. En ese año se implementó en las provincias de Chaco, Formosa y Santiago del Estero. En el 2010, se incorporaron las provincias: Entre Ríos, Jujuy, La Rioja, Misiones y 4 Regiones Sanitarias de la provincia de Buenos Aires (V, VI, VI y XII) (Naciones Unidas, 2012). Todo en el marco de los objetivos del Plan que contemplaba la reducción de la mortalidad infantil en sus componentes neonatal y post neonatal, la reducción de la mortalidad materna por todas sus causas, y específicamente la producida por embarazo y aborto adolescente, y disminución de la incidencia y mortalidad por cáncer cérvico-uterino. Esta problemática se da en un contexto en el que el Sistema de Salud Argentino sienta sus bases en una estructura política federal que genera que dicho sistema sea descentralizado en la provisión y administración de los servicios de salud y que su financiamiento sea compartido entre el sector público, la seguridad social y la medicina prepaga (ver gráfica 1). Si bien el gobierno nacional tiene un rol rector para la formulación de las políticas públicas nacionales y en el financiamiento de una parte del sistema de salud, esta estructura federal determina que: 1) los gobiernos provinciales cuenten con total autonomía en materia de políticas de salud ya que de ellas depende la asignación del gasto y que en ciertas provincias pueda extenderse hasta el nivel municipal (por ejemplo, Buenos Aires Córdoba y Santa Fe); 2) que cada provincia tenga amplia independencia en el proceso de toma de decisiones, con relativa baja injerencia del gobierno nacional; 3) la heterogeneidad de respuestas a nivel provincial y municipal sea alta lo que se acentúa ante la falta de políticas de articulación entre nación, provincias y municipios3. Por otra parte, también es importante destacar que el sector público

1 Ministerio de Salud de la Nación (2010). Plan Nacional de reducción de la Mortalidad Materna e Infantil. Subsecretaría de Salud Comunitaria, Secretaría de Promoción e Iniciativas Sanitarias. Argentina. 2 El detalle de estas cifras se encuentra en el capítulo Hallazgos, sección impacto, del presente documento. 3 Organización Panamericana de la Salud. CEPAL. El sistema de salud argentino y su trayectoria de largo plazo: logros alcanzados y desafíos futuros. 1a

ed. - Buenos Aires: Naciones Unidas para el Desarrollo - PNUD, 2011.

9

–foco de la iniciativa en evaluación- es quien atiende mayoritariamente a los sectores de mayor vulnerabilidad social, mientras que los sectores de más altos ingresos se atienden en la salud privada. Igualmente, es preciso considerar que las políticas públicas del país se han orientado de manera creciente, especialmente desde 2003, a fortalecer la atención primaria de salud, el acceso universal a medicamentos esenciales y estrategias clave de salud preventivas. En el país la demanda de servicios de salud en general está excesivamente enfocada en el acceso a diagnósticos y terapias altamente especializados, a veces en detrimento de otras técnicas preventivas, de diagnóstico y terapéuticas específicas basadas en las evidencias (UNICEF, 2009).

Gráfica 1: Estructura del Sistema de Salud Argentino4

Fuente: UNICEF (2002), Documento interno del Área Salud y Nutrición.

Por otra parte, es importante destacar que a esta diversidad en la ejecución de las políticas de salud, se suman eventuales diferencias políticas entre las autoridades nacionales, provinciales y municipalidades, lo que se traduce en limitaciones para acordar la implementación de iniciativas más globales según la posición de quien convoca. A ello se suma que en contextos de años electorales, que abren el escenario a cambios de gobierno a todo nivel, se altera el normal desarrollo

4 UNICEF, área Salud y Nutrición elaborado en base a Maceira, D. (2002). Financiamiento y equidad en el Sistema de Salud Argentino. Serie de Seminarios

Salud y Política Pública, Documento de Trabajo nº VII, Cedes, Buenos Aires, Argentina; Colina, J.; Giordano, O. y Rodríguez del Pozo, P. (2004). El Sistema de Salud en la Argentina: Diagnóstico y Propuestas, Fundación Arcor, Premio Fluvio Salvador Pagani. Argentina; Tobar, F.; Olaviaga, S.; y Solano, R. (2012). Complejidad y fragmentación: las mayores enfermedades del sistema sanitario argentino. Documento de Políticas Públicas/Análisis N°108. Buenos Aires: CIPPEC.

Gasto de la familia

Impuestos al salario

Rentas generales

Prepagas

O S Nacionales

O S Provinciales

PAMI Provinciales

Sector Público descentralizado

Prestadores Privados Establecimientos privados

Profesionales

Asociación de clínicas

Círculos Médicos

Red de prestadores

Prestadores Públicos

Hospitales

CAP

FSR Prestadores de la seguridad social

MODELO

FINANCIADOR

MODELO

ASEGURADOR

MODELO

PRESTADOR

10

de las actividades, puesto que la gestión ministerial (a nivel nacional, provincial y municipal) gira en torno a estos eventos paralizando, a la vez, acciones a la espera de los resultados. Teniendo en cuenta esta situación de salud materno-infantil, UNICEF Argentina decidió priorizar su trabajo en las maternidades públicas e incluir sus objetivos y metas en el Programa de Cooperación de UNICEF Argentina para 2010-2014 que fue elaborado en consulta con el Gobierno Argentino durante el año 2009 a partir de sus prioridades sectoriales dirigidas a lograr el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y de la Convención de los Derechos del Niño5. Se planteó entonces que UNICEF contribuiría al fortalecimiento de las políticas públicas materno-neonatales a través de la transformación cultural y organizaciones de las grandes maternidades públicas. De esta manera, en el año 2010 se puso en práctica el compromiso de trabajar en la iniciativa con el foco en 10 provincias del centro y norte argentino cuyo objetivo se explicitó de la siguiente manera: “Que las familias atendidas en maternidades públicas -que tienen más de 1000 partos por año- cuenten con los beneficios de la transformación de estos centros en maternidades seguras y centradas en la familia (MSCF) y monitoreen activamente su propia calidad con relación a las normas nacionales”. Esta iniciativa se llevó a cabo a través de la incorporación paulatina de provincias y maternidades que se fueron sumando desde aquella fecha, llegando en la actualidad a conformar un universo de 102 maternidades participantes.

2. El modelo teórico conceptual de la intervención El desarrollo de esta iniciativa se fundamentó en dos grandes componentes: por un lado, en la elaboración del modelo de “Maternidad Centrada en la Familia” (MCF), cuyos antecedentes provinieron de la experiencia de la Fundación Larguía que llevaba implementando esta iniciativa por 35 años en la Maternidad Sardá, ubicada en la Ciudad de Buenos Aires; y por otro, en el concepto de Seguridad del Paciente introducido por UNICEF. La unión de estas dos concepciones crea finalmente la iniciativa completa de “Maternidad Segura Centrada en la Familia” (MSCF). De esta manera, se contaba con la experiencia práctica de implementación a la vez que con una primera guía para transformar las maternidades tradicionales en establecimientos centrados en la familia6. No obstante, la construcción de la visión que orienta la iniciativa se fue desarrollando a lo largo de los dos primeros años de su implementación, período en el que las distintas provincias y maternidades fueron adhiriendo a la iniciativa, y en cada adhesión, la visión se fue transformando en una meta compartida. Desde los inicios, UNICEF concibió la iniciativa MSCF como una intervención compleja7, y se apoyó en abundante literatura que mostraba evidencias de cómo se implementan iniciativas de esta naturaleza que requieren una variedad de cambios institucionales en salud, considerando también la diversidad de resultados que pueden ocurrir, las interacciones entre los elementos que componen esta intervención, factores externos que pueden influir, la forma que cada persona se involucra en estos cambios, la cantidad de participantes y organizaciones, entre otros factores8. Del mismo modo, la intervención requería de estándares internacionales junto con un cierto grado de flexibilidad para favorecer la adaptación de la iniciativa a las particularidades propias de cada maternidad y provincia. La iniciativa considera 10 pasos básicos de implementación, los que se organizan a lo largo del continuo de atención desde el primer contacto de la mujer embarazada con la maternidad hasta su alta definitiva, durante el seguimiento ambulatorio.

5 UNICEF (2009). Plan de Acción del Programa País 2010 – 2014 (documento interno). 6 Larguía M., Lomuto C., Gonzalez MA. (2006). Guía para transformar maternidades tradicionales en maternidades centradas en la familia [Internet]. Buenos Aires, Argentina: Fundación Neonatológica para el recién nacido y su familia. Ed; Disponible en www.funlarguia.org.ar, www.msal.gov.ar, programas materno infantiles/publicaciones. 7 Campbell M, Fitzpatrick R, Haines, A, Kinmonth AL, 1 Sandercock P, Spiegelhalter D, et al. (2000). Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ; 321: 694-6. 8 Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M; (2008) Medical Research Council Guidance. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ; 337:a1655.

http://www.funlarguia.org.ar/

http://www.msal.gov.ar/

11

Gráfica 2: Ejes y pasos del Modelo de MSCF

Fuente: UNICEF (2012., Maternidad Segura y Centrada en la Familia [MSCF] con enfoque intercultural. Conceptualización e implementación del modelo.

A su vez, la iniciativa cuenta con ejes conceptuales, principios y resultados esperados que se expresan en la siguiente tabla9:

Tabla 1: Ejes conceptuales, principios y resultados esperados del modelo MSCF

Eje Conceptual Principios Resultados esperados

1. Cultura organizacional centrada en la familia y en la seguridad de la atención.

1. Es coherente con el pensamiento universal vigente: Medicina centrada en el o la paciente (y su familia) y su seguridad.

2. Es un cambio de paradigma. Suma lo humanístico al progreso tecnológico.

3. Asume y comprende que el reaccionar y actuar responsablemente frente al error médico favorece el cambio de paradigma.

4. Tiene avales nacionales y de organismos internacionales.

Las autoridades y el equipo de salud de la maternidad están convencidos y comprometidos con la adopción del modelo MSCF y lo establecen como una de sus prioridades.

9 UNICEF (2012). Maternidad Segura y Centrada en la Familia [MSCF] con enfoque intercultural. Conceptualización e implementación del modelo, UNICEF, Ministerio de Salud, Fundación Neonatología, Maternidad Sardá, Argentina, 2ª. Edición.

12

Eje Conceptual Principios Resultados esperados

2. Protección de los derechos de la madre, el padre y su hijo o hija.

5. No es objeto de controversia y se alinea con el concepto de derechos humanos.

6. Enfrenta la inequidad y la discriminación.

7. Admite publicidad en el marco de la ética.

El equipo de salud conoce e informa a todas las mujeres que se asisten en la institución sobre sus derechos y los de su hijo o hija.

3. Promoción de la participación y la colaboración de los padres, la familia y la comunidad en la protección y el cuidado de la mujer y su hijo o hija durante el embarazo, el parto y el puerperio.

8. Empodera a la familia y tiene beneficios agregados.

9. Es gratificante para todos los agentes de salud.

10. Posibilita el compromiso y la participación comunitaria.

La familia asume un papel protagónico en el cuidado de su hijo/a; las autoridades de la maternidad se comprometen a generar los medios necesarios para permitir la permanencia continua de la madre junto a su hijo o hija, y los miembros de la comunidad son convocados a involucrarse y a participar en actividades de voluntariado.

4. Uso de prácticas efectivas y seguras.

11. Sus intervenciones son beneficiosas y basadas en la evidencia.

12. Es un ejemplo de la búsqueda de la calidad continua.

13. Es costo-beneficiosa, replicable y segura.

14. Contribuye al cumplimiento de los ODM.

15. Sus resultados pueden ser cuantificados.

El equipo de salud adopta prácticas efectivas y seguras y desalienta el uso de aquellas que no mostraron efectividad o son riesgosas para la madre o el niño/a.

5. Fortalecimiento de otras iniciativas, en particular la iniciativa Hospital Amigo de la Madre y del Niño (HAMN).

16. Es abarcativo e incluyente de todas las propuestas complementarias y específico del contexto sociocultural de la comunidad en la que se implementa.

La institución fortalece las prácticas de promoción y mantenimiento de la lactancia materna, participa en el HAMN, y propone estrategias de promoción y asistencia conforme a su contexto sociocultural.

Fuente: UNICEF (2012). Maternidad y Centrada en la Familia [MSCF] con enfoque intercultural. Conceptualización e implementación del modelo

13

3. El proceso de implementación de la iniciativa MSCF Desde el inicio de la implementación de MSCF en el año 2010, distintas instituciones han participado y colaborado en el proceso de transformación de las maternidades. Los pasos intentan incidir en el plano de las prácticas institucionales y en particular en la cultura organizacional para que el cambio sea posible.

Gráfica 3: Esquema de implementación

Fuente: UNICEF Argentina. (2014). “Maternidad Segura y Centrada en la Familia”. Presentación PPT (página 6), Zulma Ortiz, fecha: 2 de Septiembre de 2014. Argentina.

Algunas cuestiones críticas señaladas en el marco conceptual y de implementación del iniciativa son:

Transformar los supuestos y prácticas compartidas por los miembros del equipo de salud de la maternidad que trabajan en contacto directo con las usuarias y sus familiares.

Priorizar la seguridad de la atención y la participación de la familia en el cuidado de la madre y su hijo(a) y la protección de sus derechos.

Modificación de ciertas características edilicias de las maternidades de manera de garantizar la disponibilidad de residencias en las que puedan alojarse las madres que poseen a sus niños(as) internados en las unidades de cuidado intensivo neonatal.

El uso de prácticas efectivas y seguras por parte del equipo de salud desde que la madre ingresa a la maternidad hasta el alta.

El fortalecimiento de las competencias y calificación del recurso humano que asiste a la madre y a su hijo.

La construcción de alianzas con el gobierno nacional y los gobiernos provinciales, en línea con las políticas públicas en favor de la salud materna e infantil.

La mejora del acceso, análisis y uso de la información y de las redes dentro y entre las maternidades participantes, a través de la creación de comunidades de práctica.

Involucramiento de agentes internos de cambio para planificar e implementar acciones de cambio a nivel de las maternidades participantes.

Fortalecimiento de la demanda calificada (usuarios/as), con foco en los derechos de los prematuros.

14

Por otra parte, un conjunto de instituciones participan activamente en la implementación de la iniciativa, cada una con diferentes grados de experticia y trayectoria en el país, a través de lo que la iniciativa denomina “Dispositivos”10, los cuales operan bajo el supuesto de que fortalecen un eje o algunos de los 10 pasos necesarios para la implementación de la iniciativa.

Gráfica 4: Dispositivos financiados por UNICEF 2010-2011 en el marco de la Iniciativa MSCF

Fuente: UNICEF (2012). “Informe consolidado iniciativa MSCF”, Documento interno del Área Salud y Nutrición.

La implementación de estos dispositivos tuvieron distintos niveles de intensidad en las maternidades de las provincias adheridas, dependiendo de las necesidades de cada institución, los recursos disponibles y el desarrollo de herramientas concretas en cada realidad local (maternidades y provincias). Asimismo, a los dispositivos inicialmente involucrados, a lo largo de los 5 años, se fueron agregando nuevos correspondientes a las instituciones que se sumaron a la iniciativa.

10 Según Baremblitt "dispositivo es un montaje o artificio productor de innovaciones que genera acontecimientos, actualiza potencialidades e inventa lo nuevo Radical". Serían artificios que se introducen con el objetivo de instaurar algún proceso nuevo, programas asistenciales, modificaciones en la cultura institucional, o para reforzar o alterar valores, etc. Cuando se anhelan cambios o asimismo el refuerzo de algún comportamiento, se acostumbra a utilizar dispositivos para intervenir en la realidad cotidiana de los servicios.

15

Tabla 2: Caracterización básica de los dispositivos en la implementación de la iniciativa

Institución Ejecutora

Principio del

modelo

Pasos del

modelo

Acciones Objetivos Recursos disponibles

en el período

Años de actuación

Provincias de actuación

N° de maternidades en total u otros

resultados

UNICEF 10 1 Cursos y Talleres en el uso del Análisis de Causa-Raíz para el análisis de las muertes maternas y neonatales.

Elaboración, difusión y diseminación de una guía de ACR.

Transferir conocimiento y herramientas al equipo de salud de las maternidades y a los miembros de los comités provinciales sobre el análisis de las muertes maternas, y de esta forma sean capaces de analizar sus propias muertes maternas y neonatales a través de un proceso estructurado, sistemático, sustentado en un enfoque de sistema.

2010 al 2014

Buenos Aires, Salta, Catamarca, Jujuy,

Misiones, Córdoba, Santiago del Estero,

Santa Fe y San Juan.

480 personas capacitadas

UNICEF 11 1 Cursos y Talleres para el desarrollo de tableros de control de gestión en las maternidades adheridas.

Transferir conocimiento y herramientas al equipo de salud de las maternidades y de las Direcciones de Maternidad e Infancia para que sean capaces de definir e implementar un conjunto básico de indicadores que permitan monitorear la calidad y la seguridad de la atención en las maternidades adheridas.

2010 al 2014

Buenos Aires, Salta, Catamarca, Jujuy, Córdoba, Santiago del Estero, Santa

Fe.


UNICEF 7 8 Curso virtual de Seguimiento, luego del alta neonatal, del recién nacido prematuro de alto riesgo.

Capacitar profesionales y afines de salud en seguimiento adecuado y oportuno en los primeros años de vida de niños y niñas que han nacido prematuros de alto riesgo.

2013 Santiago del Estero, Santa Fe, Salta,

Misiones, Mendoza, Corrientes, Córdoba,

Catamarca, Buenos Aires, CABA,

Provincias fuera de la iniciativa.

38 maternidades

1.740 participantes activos

FUNLARGUIA 1 1 Capacitación y puesta en práctica del modelo MSCF: Fortalecimiento de 100 Grandes Maternidades para su Transformación en MSCF.

Sensibilizar a los miembros del equipo de salud de las maternidades sobre la importancia que posee la iniciativa MSCF como estrategia de atención perinatal sustentada en un enfoque de derechos.

Replicar el modelo MSCF, como paradigma de atención y gestión de servicios de salud perinatal, basado en la seguridad y el empoderamiento de la familia.

US$ 287.950

+US$78.700

2010 al 2014

Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe,

Mendoza, Salta, Corrientes,

Santiago del Estero.

54 maternidades (2011)




16


Principio del

modelo

Pasos del

modelo


en el período

Años de actuación



resultados

CEDES 1 1 Caracterización de la cultura organizacional: Fortalecimiento de 100 Grandes Maternidades de Argentina para su transformación en MSCF.

CIM Cultura institucional de las maternidades: Diagnóstico y evaluación de la cultura institucional, las prácticas y actitudes de los equipos de salud para la transformación en MSCF (2012).

Realizar un diagnóstico y evaluación de la cultura institucional y de las prácticas y actitudes de los equipos de salud de las maternidades adheridas para su transformación en MSCF.

Incrementar las capacidades de las autoridades y equipos de las maternidades seleccionadas para implementar la estrategia de MSCF a través de la tipificación de la cultura institucional y la caracterización de las opiniones y prácticas sobre los aspectos del modelo a implementar y las actitudes hacia el cambio (2011).

Realizar un diagnóstico institucional y evaluar las condiciones de factibilidad (barreras y facilitadores) para replicar el modelo de MSCF en maternidades públicas de Argentina, considerando la cultura institucional, las prácticas de los equipos de salud e intervenciones seleccionadas en instituciones públicas de más de 1000 partos en el país (2012).

2010 al 2014

Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe.



CEDES 1 1 Capacitación sobre seguridad en la atención de los pacientes (versión virtual).

Transferir conocimiento y herramientas al equipo de salud de las maternidades para favorecer el desarrollo e implementación de estrategias de mejoramiento de la seguridad de la atención de los pacientes.

US$ 419.648

2012 al 2013

Buenos Aires, CABA Córdoba, Corrientes Mendoza, Misiones Salta, Santa Fe Santiago del Estero Catamarca, Jujuy.



FLACSO 2 Trans-versal.

Te escucho. Proyecto para la Promoción de los Derechos de la Niñez y la Mujer en los Servicios de Salud en Argentina. Propuesta para intervención en 100 Maternidades Públicas

Mejorar la calidad de la atención a través de la integración de la perspectiva de los derechos de las mujeres, niños y adolescentes en las maternidades participantes (2011).

Promover la integración de la perspectiva de derechos y de género en las maternidades públicas de la República Argentina (2012).

US$158.565

+US$ 57.295

2012 al 2015

Buenos Aires, Córdoba y Mendoza.



MINSAL Nación

10 3 Emergencia Obstétrica: Cursos y talleres de capacitación.

Estandarizar el diagnóstico y manejo de la emergencia obstétrica vinculada a las principales causas de mortalidad materna y morbilidad materna severa: complicaciones del aborto y sepsis; hemorragia preparto y posparto y trastornos hipertensivos.

2011 Buenos Aires. 1 maternidad (2011)

17


Principio del

modelo

Pasos del

modelo


en el período

Años de actuación



resultados

FUNDASAMIN 10 3 y 4 Enfermería neonatal: Capacitación en modalidad virtual y presencial.

Mejorar la calidad de la atención a través de la capacitación de enfermeros y enfermeras que se desempeñan en las unidades de cuidado intensivo neonatal de las 100 grandes maternidades de la República Argentina (2011).

Incrementar y optimizar los conocimientos del recurso humano de enfermería con el propósito de contribuir a mejorar la calidad del cuidado en los servicios de neonatología de un grupo de maternidades como aporte al logro de las metas de la estrategia de MSCF (2012).

Incrementar y optimizar los conocimientos del recurso humano de Enfermería, logrando una mejora de calidad en el cuidado en los servicios de neonatología, de un grupo de maternidades, como aporte a la reducción de la morbimortalidad infantil.

US$206.385

+ US$228.667

2011 al 2013

Buenos Aires Santa Fe Jujuy Misiones Córdoba Salta Santiago del Estero Mendoza Catamarca.



104 enfermeros capacitados (2013)

SAP Sociedad Argentina de Pediatría

10 5 Bacteriemia y sepsis neonatal Cursos y talleres para la prevención.

Disminuir un 50% las Bacteriemias asociadas a catéter en los recién nacidos internados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales.

Aumentar en un 50% la adherencia al lavado de manos.

Implementar Programa de Vigilancia Activa de Infecciones Hospitalarias (Programa VIDHA).

US$ 62.600

+ US$ 8.000

2010 al 2013

Buenos Aires, Chaco, Corrientes Santa Fe.



FARMACITY 5 6 Residencias para madres. Refaccionar, equipar y construir residencias para madres en hospitales públicos para evitar la separación de la madre y el niño/a, en aquellos casos que requieran la internación del recién nacido, sea por parto prematuro o el padecimiento de alguna enfermedad.

US$ 1.089.138

2011 al 2014

Buenos Aires, Córdoba, Catamarca, Santiago del Estero Jujuy, Mendoza.

19 residencias

CREP 14 1 Evaluación de una intervención compleja.

Diseñar, implementar y evaluar una intervención compleja que facilite la transformación de las grandes maternidades públicas de la Argentina en MSCF.

US$ 188.172 2010 al 2011

Buenos Aires. N/A

18


Principio del

modelo

Pasos del

modelo


en el período

Años de actuación



resultados

CEMIC Academia Nacional de Medicina

1 - Curso sobre seguridad del paciente.

Ofrecer herramientas a los trabajadores de la salud para mejorar la seguridad en la atención de los pacientes.

US$ 112.880

2010 al 2011

Buenos Aires, Misiones, Santa Fe, Córdoba, Mendoza, Jujuy.


CESAC 1 - Caminando hacia la maternidad.

Mejorar la adherencia al control prenatal periódico y adecuado promoviendo el acercamiento entre las embarazadas, particularmente de las migrantes, y los profesionales y los diferentes servicios que se ofrecen en el CeSAC así como con el Hospital de referencia, estimulando la ayuda mutua, consejería y promoción de la salud materno-infantil.

2013 CABA 92 mujeres

FEIM Fundación para estudio e investigación de la Mujer

4 - Adolescentes y jóvenes incidiendo para el cumplimiento de sus derechos sexuales y reproductivos.

Profundizar y ampliar la capacidad y desarrollo de habilidades de adolescentes y jóvenes miembros de la Red Nacional sobre derechos sexuales y reproductivos así como la evaluación de los servicios públicos de salud que respondan a las necesidades de adolescentes y jóvenes a fin de garantizar los derechos sexuales y reproductivos y la salud sexual y reproductiva de los/as adolescentes desde una perspectiva de género y derechos humanos.

2013 Buenos Aires, Catamarca, Chaco, Córdoba, Corrientes, Entre Ríos, Formosa, Jujuy, Mendoza, Salta, Santa Fe, Santiago del Estero.

530 adolescentes y jóvenes

UBATEC

7 2,3 y 4 Semana del Prematuro. Por la prematurez y la mujer embarazada: movilidad social, gestión del conocimiento y construcción de alianzas.

Concientizar a la sociedad en general y en particular en 15 provincias prioritarias sobre los criterios de calidad durante la atención en el embarazo y el período perinatal y lograr que se genere una demanda calificada comprendiendo la importancia de servicios de salud que cuidan a las familias, la mujer embarazada y los niños más eficaces.

2013 24 provincias 282 maternidades

Fuente: UNICEF (2013a). Informes de Actividades por Dispositivo (2011-2013). (Documentos internos).

19

II. Propósito, objetivos y alcance de la evaluación

1. Objetivos de la evaluación Esta evaluación tuvo como objetivo general proporcionar evidencia acerca de la iniciativa MSCF para orientar la planificación programática futura, asegurar su sostenibilidad, y determinar en qué medida ha contribuido a alcanzar los resultados previstos y sus posibilidades de transferencia a otros contextos y territorios. Sus objetivos específicos fueron:

Determinar si el conjunto de actuaciones de la iniciativa se han alineado con las políticas y estrategias nacionales y provinciales, han respondido adecuadamente a las necesidades del sector y la población objetivo, han sido pertinentes, y se han basado en diagnósticos adecuados (PERTINENCIA/RELEVANCIA).

Determinar si el diseño del proyecto, las modalidades de ejecución y los procesos de implementación puestos en práctica fueron los más adecuados para la consecución de los resultados deseados y el fortalecimiento de las capacidades provinciales (EFICACIA).

Determinar si las diferentes acciones han contribuido a los resultados de desarrollo previstos para la población objetivo, y si estos han sido relevantes y sostenibles en el tiempo (SOSTENIBILIDAD).

Identificar si los recursos y actividades han contribuido adecuada y oportunamente a los resultados esperados (EFICIENCIA).

Identificar y documentar las lecciones aprendidas y recomendaciones de cara a asegurar la sostenibilidad de la iniciativa, su adopción como política pública, así como las posibilidades de transferencia de la iniciativa a otros contextos y territorios.

Los principales usuarios de los resultados de la Evaluación son UNICEF Argentina (y específicamente la coordinación de la iniciativa MSCF), UNICEF Sede, la Oficina Regional de UNICEF para Latinoamérica y el Caribe así como los principales contrapartes nacionales tales como el Ministerio de Salud, los gobiernos de las 10 provincias priorizadas y organizaciones que contribuyen al sector salud. Se propone que las lecciones aprendidas extraídas en el marco de la Evaluación sean analizadas, además, por los socios que coordinan los diferentes dispositivos a fin de mejorar una posterior transferencia de la iniciativa y/o futuras intervenciones en el área de salud materno-infantil en Argentina.

III. Metodología de la evaluación

La evaluación se realizó como un proceso imparcial, abierto y participativo que involucró a los actores gubernamentales (del Ministerio de Salud de la Nación, de los Ministerios de Salud de las provincias, autoridades de salud de provincias, direcciones y equipos de salud de los hospitales y maternidades seleccionadas), a los actores no gubernamentales implicados en los dispositivos según las áreas evaluadas, así como también, a otras agencias del sistema de Naciones Unidas como OPS.

El ejercicio de evaluación se basó en los lineamientos de evaluación de UNICEF, y en las Normas y Estándares de Evaluación de UNEG; promoviendo una metodología y análisis basados en la perspectiva de género, interculturalidad y derechos humanos. Asimismo se cumplió con las Normas de conducta de UNEG establecidas para las y los evaluadores.

Atendiendo a los propósitos y objetivos comentados en los TDR, el equipo elaboró una matriz de evaluación que representó la forma de abordar -de una manera sistemática- el análisis de las preguntas de evaluación. La matriz de evaluación en la que se relacionan las preguntas, indicadores, y fuentes y técnicas de información aplicadas puede consultarse en el Anexo 4.

La propuesta metodológica se elaboró considerando un contexto de transformaciones institucionales y fue de carácter mixto (contempló técnicas cualitativas y cuantitativas de recopilación y análisis de la información) con el objetivo de que la evaluación sea rigurosa a la hora de identificar los logros y dificultades de la iniciativa. La implementación de esta metodología buscó triangular la información con el objetivo de asegurar la fiabilidad de los hallazgos a través de una combinación de métodos que permitiera cruzar las evidencias obtenidas de diversas fuentes. Para mayor detalle sobre el alcance, las etapas del proceso, las técnicas utilizadas, ver Anexos 2, 3, 4 y 6.

20

Para abordar los objetivos y requerimientos planteados en los Términos de Referencia de la evaluación se partió de comprender las dimensiones que componen esta intervención compleja, y su implicancia en los distintos actores involucrados en la iniciativa. Las intervenciones complejas -como se ha categorizado la transformación organizacional de las maternidades públicas en algunas provincias de Argentina- son un proceso de cambio lento, que en esta etapa de implementación estaría en el estadio 2 (primeros 4 años de implementación de la iniciativa o implementación inicial) de la clasificación de Fixsen y otros11. Esto implica que mediante la educación y otras intervenciones se han logrado cambiar principalmente las habilidades, las capacidades y la cultura organizacional que caracteriza este modelo de intervención. Por lo cual, el desafío futuro está en la sostenibilidad y la definición del rol de UNICEF acompañando estas políticas a largo plazo. Puntualmente en la iniciativa MSCF esta implementación inicial evidencia que aunque no se logren todos los cambios deseados (completar todos los pasos propuestos) existe la intencionalidad explícita de mantener un proceso de mejora continuo para seguir avanzando en la implementación de cada maternidad e incluso poder ampliarla a otras. En cuanto a los criterios de evaluación que guiaron el ejercicio, éstos fueron los propuestos por UNICEF en sus Términos de Referencia y se relacionaron directamente a los objetivos específicos planteados en la evaluación:

Relevancia/Pertinencia: Medida en que los objetivos de una intervención son congruentes con los requisitos de los beneficiarios, las necesidades del país, las prioridades globales y las políticas de los asociados y donantes

Eficacia: Medida en que se lograron o se espera lograr los objetivos de la intervención, tomando en cuenta su importancia relativa.

Eficiencia: Medida en que los recursos/insumos (fondos, tiempo, etc.) se han convertido económicamente en resultados

Sostenibilidad: Continuación de los beneficios de una intervención después de concluida. Probabilidad de que continúen los beneficios en el largo plazo. Situación en la que las ventajas netas son susceptibles de resistir los riesgos con el correr del tiempo.

Impacto: Efectos de largo plazo positivo y negativo, primario y secundario, producidos directa o indirectamente por una intervención para el desarrollo, intencionalmente o no.

Ningún criterio se dejó de abordar en la evaluación y para cada uno se respondieron a las preguntas de evaluación planteadas (entre 6 y 13 preguntas) las cuales fueron descritas y analizadas en la sección de hallazgos, buenas prácticas y lecciones aprendidas.

La evaluación ha sido un proceso transparente que ha involucrado a las partes interesadas y socios estratégicos de UNICEF, a nivel corporativo, provincial y nacional, tanto para los socios involucrados directamente en la implementación de la iniciativa como para los/as entrevistados/as en sus respectivos roles. Así se propuso entrevistar a (ver detalles en el Anexo 10):

UNICEF: Representación de UNICEF Argentina, Coordinadora del Área de Salud y equipo técnico, equipo de Seguimiento y Evaluación y equipo de Resource Mobilisation & Partnerships.

Dispositivos (o agentes externos de cambio): Coordinadores o miembros de instituciones que apoyaron en la implementación de actividades tales como CEDES, CEMIC, COMODÍN, CREP, FARMACITY, FLACSO, FUNDASAMÍN, FUNLARGUÍA, KANDU, SAP, SERENAR.

Nivel macro: Decisores de las políticas públicas de nivel del Ministerio de Salud Nacional y de Ministerios de Salud de las provincias seleccionadas, específicamente Ministros, Directores de Maternidad e Infancia y Direcciones de Obstetricia.

Nivel meso: Funcionarios que conducen las maternidades adheridas de las provincias seleccionadas y los equipos de salud que tienen a cargo la atención directamente.

Nivel micro: Usuarias de los servicios de maternidad beneficiados por la iniciativa, entre ellas, usuarias de las Residencias para Madres.

La selección de esta muestra para las visitas de campo fue discutida y definida junto con el equipo de UNICEF tomando en consideración su conocimiento en la implementación de los dispositivos y las acciones ejecutadas en las maternidades de las provincias. Asimismo, se consideró el número de maternidades involucradas en la iniciativa, las tasas de mortalidad materna e infantil en la región y la distancia de la capital. También se consideró como criterio adicional la viabilidad de realizar el trabajo de campo en las provincias a nivel de logística por parte de UNICEF. Los criterios de selección pueden observarse en el Anexo 2 (Criterios de selección de provincias). Si bien el equipo de UNICEF hizo especial énfasis en el sistema federal característico del país el cual hacía que la iniciativa MSCF presentara particularidades en cada provincia y que fuera difícil intentar comparar unas con otras.

11 Fixsen, D., Naco, S., Blasé, K.; Friedman R., Wallace, F. (2005). “Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa FL. University of

South Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network”. FMHI Publication #231.

21

De las 10 provincias en las que se implementó la iniciativa (Buenos Aires, Catamarca, Corrientes, Córdoba, Mendoza, Jujuy, Misiones, Salta, Santiago del Estero y Santa Fe), para la evaluación se seleccionó una muestra de 4 provincias: Buenos Aires, Córdoba, Jujuy y Misiones, en las cuales se realizaron las visitas de campo. Con ello, se logró una mayor profundización de la información sobre la implementación de la iniciativa en dichas provincias y se obtuvo evidencia desde diferentes contextos y miradas. La provincia de Buenos Aires se eligió porque en ella se dieron los antecedentes de la iniciativa con el trabajo en la maternidad Sardá y el inicio de la misma, además de ser la provincia con el mayor número maternidades adheridas a la iniciativa y mayores recursos utilizados. La provincia de Córdoba fue considerada por UNICEF como un “aliado estratégico”, por su posible efecto demostrativo y por ser la segunda provincia que implementó todos los pasos, además de Buenos Aires. Tanto en la selección de Jujuy como la de Misiones predominó la importancia del aspecto intercultural siendo relevante por las características de la población, la distancia de ambas regiones a la capital y la tasa de mortalidad infantil sobre la cual se esperaba incidir.

Se realizó la recolección de información y datos tanto de fuentes primarias como secundarias. La información y los datos obtenidos fueron triangulados para asegurar la validez y confiabilidad. El proceso de recolección de datos incluyó las siguientes técnicas y fuentes de información:

1. Revisión documental: Se revisaron los documentos clave de la iniciativa y documentos contextuales relacionados con la acción pública vinculada (legislación y programas públicos) a la salud materno-infantil en Argentina así como el marco teórico y conceptual que dio sustento a la iniciativa. Por otro lado, se revisaron informes anuales y estrategias de UNICEF para los temas de salud, los documentos programáticos del ciclo 2010-2015 de UNICEF Argentina, informes de seguimiento (administrativo-financiero y técnico), revisiones de medio término, convenios firmados con los ministerios provinciales (incluidos sus propuestas de proyectos y presupuestos). Se revisaron también documentos elaborados como productos de la iniciativa, entre ellos las publicaciones que se hayan desarrollado, informes o productos elaborados por los asociados, guías de orientación técnica, soporte audiovisual materiales de capacitación elaborados (incluido el campus virtual), documentos oficiales de carácter provincial y propio de cada maternidad de las provincias. Los datos estadísticos oficiales, en la medida que pudieron obtenerse, aportaron información secundaria útil para caracterizar los contextos a través del análisis comparativo (ver detalle en Anexo 11: Bibliografía consultada).

2. Entrevistas a los actores e informantes claves: Tanto en la fase de preparación de la propuesta metodológica como en la fase posterior a la revisión documental se realizó la recolección de información iniciando una serie de entrevistas con actores que tuvieron participación en la iniciativa y que fueron descritos anteriormente (UNICEF, dispositivos, actores de niveles micro, meso y macro). Se realizaron tanto entrevistas individuales como grupos focales con el objetivo de obtener información sobre la valoración de los facilitadores y factores críticos para el desarrollo de la iniciativa, dinámicas, nivel de eficiencia y efectividad alcanzada, la sostenibilidad de las acciones, las buenas prácticas, y la viabilidad de las proyecciones a partir de las intervenciones ejecutadas (ver Anexo 6: Técnicas aplicadas, 6.1. Pautas de Entrevistas). Para las entrevistas y para los grupos focales fue firmado un consentimiento informado.

Entrevistas individuales de tipo semiestructurado, es decir, que contaron con una pauta de preguntas con la flexibilidad necesaria para la incorporación y consideración de otras preguntas que permitieran extraer experiencias, precisiones y percepciones de los diferentes entrevistados/as. Se contó con una pauta diferenciada según el tipo de actor o informante sea coordinador/a de un dispositivo, autoridad política de los Ministerios de Salud, director/a o equipo la Dirección de Maternidad e Infancia, equipos de salud de las maternidades seleccionadas y usuarias de las maternidades. Se realizaron registros audiovisuales y fotográficos, previo consentimiento del/a entrevistado/a.

Grupos focales o entrevistas grupales implementados a partir de reuniones en grupos pequeños o medianos (entre tres a diez personas) que, bajo la facilitación del miembro del equipo evaluador designado a la provincia, permitió recoger percepciones y discursos distintos que se dan en los diversos grupos de actores de forma que se complementen las miradas sobre la implementación de la iniciativa, el conocimiento y funciones en el marco de la iniciativa, valoración del rol de UNICEF y recomendaciones a futuro. Los grupos focales que se realizaron fueron a un grupo de referentes MSCF conformado por representantes de los servicios y a grupos de usuarias de las salas de neonatología y Residencias para Madres.

Para el grupo focal de referentes se aseguró que estén técnicos, personal de enfermería, médicos y jefes de coordinación de las diversas áreas de cada maternidad (neonatología, obstetricia), heterogéneos en edad, aunque no se consiguió una distribución similar de hombres y mujeres, ya que la mayoría fueron mujeres. Para el grupo de usuarias de las maternidades dependió de las madres que se encontraban en la residencia

22

o en la sala de neonatología en esos momentos. La mayoría de participantes fueron madres, pero también fue posible la participación de un padre de familia en dos de los grupos.

3. Cuestionario virtual a profesionales involucrados: Instrumento de carácter cuantitativo, que permitió ampliar la

recolección de información y los resultados de las entrevistas, además de complementar con una visión general los cambios percibidos en sus maternidades. La encuesta se aplicó utilizando una base datos de 5.557 participantes de las capacitaciones online organizadas en el marco de la iniciativa. Los temas abordados fueron conocimiento y aplicación del modelo MSCF, contribuciones y estrategias de intervención y recomendaciones a futuro. Dichas preguntas fueron validadas con el equipo de UNICEF, quienes retroalimentaron el modelo de encuesta y cuyos insumos fueron incorporados en la versión final de la misma. El cuestionario online o virtual se creó en la plataforma surveymonkey (www.surveymonkey.com) que permitió enviar un enlace a sus correos electrónicos para dar acceso a la encuesta a los seleccionados en las bases de datos de UNICEF. La encuesta estuvo abierta por 13 días calendario y se precisó que era voluntaria y anónima (ver Anexo 6: Técnicas Aplicadas, 6.3. Encuesta online).

4. Observación y/o registro de información: Esta técnica permitió recoger in situ algunas dimensiones claves de la

iniciativa las cuales se tradujeron en los 10 pasos planteados por la misma y su nivel de ejecución tales como las adecuaciones en infraestructura y equipamiento cuando correspondía o los recursos/materiales educativos visibles y disponibles en las visitas. Se desarrollaron dos tipos de observaciones: a) durante las visitas a las maternidades y posterior a las entrevistas con los equipos, para lo cual se adaptó una pauta de observación existente utilizada para uno de los diagnósticos realizados en las maternidades de Buenos Aires por la propia iniciativa (ver Anexo 6:Pauta de observación en maternidades y residencias para madres 6.2.); b) durante la realización de una actividad educativa de sensibilización de personal de salud (ver Anexo 6: Pauta de observación de actividades educativas 6.4.). La guía de observación para las visitas de las maternidades contó con preguntas cerradas en la que se determinaba la presencia o ausencia de los aspectos a verificar (SI/NO) para cada uno de los pasos de la iniciativa contando además con una puntuación del 0 al 4 para una mayor precisión de las condiciones observadas.

Tabla 3: Tipos de técnicas utilizadas en la evaluación y su alcance

Técnica Número

Revisión documental 50 documentos revisados y 7 sitios web y 4 videos de UNICEF.

Entrevistas individuales 172 entrevistas a informantes claves.

Entrevistas grupales 18 entrevistas grupales.

Encuestas on-line 306 encuestas completadas en su totalidad

Visitas de observación in situ 14 Maternidades en 4 provincias: Buenos Aires (6); Córdoba (3); Jujuy (2); Misiones (3).

Observación de actividad educativa

1 en la Provincia de Córdoba.

Tras la finalización de la fase de recolección de datos, se pasó a la fase de análisis de datos y evidencias y, posteriormente, la triangulación de la información para su interpretación en forma de hallazgos. El análisis de la información consistió en categorizar la información para facilitar su interpretación. Categorizar se entendió como organizar y agrupar la información recogida según los objetivos planteados de tal manera que se convierta en evidencia que permita fundamentar los juicios evaluativos. En particular, se analizó la información en función del avance de la iniciativa en las provincias de acuerdo a la etapa en que se encuentra según el modelo de intervenciones complejas (según el tiempo de exposición a la iniciativa) y según los factores que inciden en su éxito o que obstaculizan su desarrollo por actor, considerando también los distintos criterios de evaluación. A partir del análisis descrito en los hallazgos de los 5 criterios de evaluación se hizo una ponderación de los mismos para categorizar las conclusiones utilizando: 1) el color verde que sugiere que la iniciativa ha logrado avances considerables y/o ha logrado consolidar su actuación según el criterio evaluado, 2) el color amarillo para indicar que se hace necesario introducir algunas mejoras aun cuando se han evidenciado avances importantes y 3) el color rojo que señala que se observan déficits importantes en la iniciativa que deben mejorarse para cumplir con estándares básicos de los criterios.

http://www.surveymonkey.com/

23

En cuanto a la aplicación de los enfoques conceptuales como el de derechos humanos, género e interculturalidad, éstos se aplicaron para orientar el diseño de la metodología sea en la elaboración de los instrumentos de recojo de información, en la aplicación de los mismos y en el análisis de la información recogida. La aplicación de estos enfoques a nivel metodológico y analítico permitió profundizar en ciertos aspectos de la intervención, especialmente en los criterios de pertinencia y eficacia, con el objetivo de no dejar de evidenciar las interpretaciones de lo que significa incluir el enfoque de género en este tema específico de salud pública, las diferencias culturales en las intervenciones o productos generados por la iniciativa o en las prácticas que inciden en el ejercicio de derechos de las mujeres. La relación entre las dimensiones/ejes conceptuales y los actores permitió reconocer si la iniciativa MSCF puede o no pasar a una “etapa avanzada”, más cuando la transformación de la cultura organizacional implicaba, en este caso, la instalación de buenas prácticas para lograr una atención humanizada centrada en los derechos de las mujeres, las niñas, los niños y sus familias, que contribuyan a reducir la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal en Argentina. Para contar con una mejor calidad en el análisis y controlar la validez y confiabilidad de la evaluación, para las fuentes cualitativas se utilizó fundamentalmente el análisis de contenido y la identificación de la recurrencia de ciertas afirmaciones u opiniones obtenidas de los diferentes actores y contrastarlas con la documentación, con datos cuantitativos y con lo observado en las visitas. Además, para el caso específico de esta evaluación, la triangulación permitió identificar y analizar el nivel de avance en los resultados esperados a través de comparaciones entre diferentes actores y diferentes realidades territoriales (provincias) en que se desarrolló la iniciativa. La comprensión e interpretación de estos resultados fueron pautas decisivas para orientar las conclusiones y recomendaciones. Las limitaciones metodológicas que en un principio se esperaban encontrar estaban relacionadas al contexto electoral que el equipo evaluador hallaría durante la visita de campo a las cuatro provincias y a la disponibilidad de los funcionarios públicos para recibir al equipo. Más allá de algunos cambios en la agenda en cuanto a horarios, la única dificultad se encontró fue en relación a la visita a la provincia de Misiones, la cual se confirmó en los primeros días de avanzada la misión. El equipo evaluador quiere resaltar el esfuerzo y el apoyo recibido por UNICEF para coordinar y asegurar el cumplimiento de toda la programación de las visitas de campo. Asimismo, resaltar la disposición de los funcionarios/as de los Ministerios y hospitales visitados para entregar información y contar sus experiencias como

involucrados/as en la iniciativa. En cuanto a la muestra seleccionada, como limitación del método de muestreo intencionado no probabilístico y el tamaño estimado de la muestra que se utilizó, en el ejercicio se señala que no es posible que los hallazgos de la evaluación puedan generalizarse para todas las 10 provincias que abarcó la iniciativa. Sin embargo, ello no impidió que el contenido del informe muestre hallazgos pertinentes para la Representación de UNICEF y coordinación de la iniciativa, así como información de interés para los socios y actores involucrados de todas las provincias.

A nivel de instrumentos, las pautas utilizadas se adaptaron a los diferentes actores entrevistados sea en entrevistas individuales como grupales. No en todas las maternidades se pudieron hacer entrevistas con usuarias de las maternidades dado que fue más difícil contar con su disponibilidad. Por otra parte, la encuesta virtual, como suele pasar con este tipo de instrumentos, no garantiza un alto número de respuestas aun con una base amplia de contactos o con recordatorios que inviten a la participación. Sí se encontró receptividad hacia el ejercicio, pudieron resolverse las dudas de los participantes con dificultades para rellenarla y se obtuvo un número importante aunque no alto de encuestas completas. Asimismo, se esperaba que la encuesta virtual pudiera brindar información de los participantes pertenecientes a las 6 provincias que no fueron visitadas, sin embargo, la encuesta fue rellenada en menor cantidad por personas de Corrientes, Salta, Jujuy, Mendoza, Misiones y Santiago del Estero.

24

IV. Principales hallazgos y análisis de la información

1. Pertinencia y relevancia Hallazgo 1 La iniciativa enfrenta un problema relevante para el país y forma parte de sus prioridades nacionales

El Estado Argentino se comprometió a lograr las metas señaladas en los ODM 4 y 5, de disminución de la mortalidad infantil y materna, considerando que en ambos casos la situación requiere de una acción decidida y políticas eficaces que encaren la complejidad de causas que las provocan y que al mismo tiempo dificultan su disminución.

De esta manera, el Ministerio de Salud de la Nación formula en 2009 el citado “Plan Nacional de reducción de la mortalidad materna e infantil, Plan Operativo” (Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación, 2010). En dicho plan, se establecen una serie de directrices que son sintónicas con la propuesta MSCF. En efecto, se señala que la mortalidad materna, infantil y de las/os adolescentes son indicadores de un proceso continuo de la atención de salud a la mujer en general y la tarea de disminuir estas tasas de mortalidad implica el trabajo coordinado y articulado entre el Ministerio de Salud de la Nación y los Ministerios Provinciales. Estos actores se corresponden con los identificados por UNICEF para llevar adelante la iniciativa MSCF. Del mismo modo, se plantea que uno de los desafíos actuales respecto a la mortalidad infantil (MI), es disminuir la mortalidad neonatal, reduciendo las muertes evitables debidas a prematuridad con una asistencia especializada de mayor calidad y más humanizada12, lo cual va en completa concordancia con la implementación de la iniciativa MSCF, en el cual hay un enfoque transversal de derechos humanos y sensible a las necesidades de los y las usuarias/os.

Gráfica 5: Esquema de definición de la estrategia MSCF

Fuente: UNICEF Argentina. (2014). “Evaluación de intervenciones complejas”. Presentación PPT (página 2). Buenos Aires, Argentina.

Por otra parte, Argentina muestra una gran heterogeneidad entre provincias en las cifras de mortalidad materna y mortalidad infantil. Es así como otro de los desafíos que aparecen apunta a disminuir las brechas entre provincias, ya que entre el 2010 y 2011 aumentó la diferencia entre las dos provincias con las situaciones más extremas13. Estas diferencias fueron tomadas en cuenta por la iniciativa, al considerar entre los criterios de selección de las provincias, la presencia de indicadores de vulnerabilidad. La sobrevida de los recién nacidos no sólo difiere según peso y la edad gestacional, sino también según la provincia, el departamento o la institución donde nacen (UNICEF, 2012).

Este tipo de análisis permitió que años tras año se fueran incorporando nuevas provincias en la implementación de MSCF, a través de convenios establecidos con los Ministerios de Salud Provinciales y sus respectivas Direcciones de Maternidad e Infancia, que priorizaban los dispositivos que se aplicarían en cada territorio14.

12 Ministerio de Salud. (2012). “Programa de Atención Primaria de la Salud” y “Programa Sanitario de Relaciones Interculturales”. Salta, Argentina: Ministerio de Salud. 13 Ministerio de Salud. (2012). “Programa de Atención Primaria de la Salud y Programa Sanitario de Relaciones Interculturales”. Salta, Argentina: Ministerio de Salud y UNICEF. (2009). “Plan de acción del Programa País 2010 – 2014”, “Programa de Cooperación de UNICEF en el República Argentina”. Argentina: UNICEF. 14 UNICEF. (2012). “Iniciativa Maternidad Segura y Centrada en la Familia (MSCF): Avances en su implementación 2010 -2012”. Argentina: UNICEF.

25

En el 2010 se integraron: Buenos Aires, Córdoba, Mendoza y Jujuy; en una segunda etapa en el año 2011 fueron Misiones, Salta, Santa Fe y Santiago del Estero. Posteriormente, en el año 2012, Catamarca; y por último en el año 2013, Corrientes (UNICEF, 2012). A su vez, UNICEF firmó acuerdos con el Ministerio de Salud de la Nación.

El Plan Nacional de Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil del Ministerio de Salud de la Nación, señala a las provincias del norte de Argentina como aquellas en las que se evidenciaban situaciones de salud más desfavorables. La selección de las maternidades, por tanto, tuvo relación con criterios de coberturas (con atención de más de 1000 partos anuales) porque ahí se jugaba fuertemente el impacto de la iniciativa, llegando a un número importante de usuarias, y al mismo tiempo, en aquellas provincias con indicadores críticos.

Tabla 4: Algunos indicadores críticos en las provincias seleccionadas, 2010

Provincias N° de

habitantes (1)

N° de hospitales

públicos con maternidades

(3)

N° de MSCF

(4)

N° de Nacidos vivos (2014)

como parte de MSCF (4)

Tasa de Mortalidad Materna (5)

2010

Tasa de mortalidad infantil (5)

2010

NBI (4)

Buenos Aires 15.625.084 129 66 122.234 4,4 12,0 Baja (8,1)

Córdoba 3.308.876 77 3 13.397 4,8 11,1 Baja (6)

Mendoza 1.738.929 14 5 15.150 4,4 11,7 Baja (7,6)

Jujuy 673.307 17 5 7.557 3,7 13,4 Muy Alta(15,5)

Misiones 1.101.593 35 3 9.204 8,1 13,2 Muy alta (15,6)

Salta 1.214.441 47 3 13.095 5,8 12,8 Muy alta (19,4)

Santa Fe 3.194.537 26 10 22.094 2,6 10,3 Baja (6,4)

Stgo. del Estero 874.006 35 3 11.314 1,7 14,0 Muy alta (17,6)

Catamarca 367.828 6 1 3.000 1,5 15,4 Muy Alta (11,3)

Corrientes 992.595 20 3 5.939 5,9 16,8 Muy Alta (15,1) Fuente. UNICEF, Área Salud y Nutrición

(*) La definición de Muy alta, alta, Baja está en relación a su distancia del promedio según los datos disponibles en los TDR.

Notas: (1) Fuente: Censo Nacional de Población y Vivienda 2010. INDEC. NBI: porcentaje de hogares con NBI. (2) De capital de cada provincia a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (3) Fuente: Listado de maternidades públicas. Dirección de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación. (4) Fuente: Relevamientos Área Salud y Nutrición de UNICEF (5) Fuente: Ministerio de Salud de la Nación. Estadísticas Vitales. Información Básica año 2010. TMM total país:4,4.

También es importante destacar que en la Argentina, prácticamente todos los nacimientos ocurren en instituciones de salud, llegando a tener un parto institucionalizado en un 99%. Por tanto, los determinantes de la mortalidad dependen en gran medida de las condiciones de estas instituciones hospitalarias o de salud, y es el lugar preciso donde actúan todas las intervenciones de la iniciativa MSCF (UNICEF, 2012).

En este contexto, UNICEF propuso la focalización de la iniciativa en torno a las familias atendidas en 100 maternidades públicas que tienen más de 1.000 partos por año, con el propósito que cuenten con los beneficios de la transformación de estos centros en maternidades seguras y centradas en la familia y monitoreen activamente su propia calidad con relación a las normas nacionales de calidad (UNICEF 2011, documento interno). Este número está vinculado con el proceso de regionalización de la atención en salud, donde se establece los requisitos mínimos que aseguren una atención adecuada y segura en los establecimientos hospitalarios, llamados Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE). Como estrategia de maximización de recursos y de poder garantizar dicha atención en el sistema público, el gobierno nacional y los gobiernos provinciales concentraron sus esfuerzos en llevar a cabo las acciones que permitan garantizar el cumplimiento de las CONEs en las maternidades con el mayor número de partos (más de 1.000). Este es el mismo universo de maternidades al que se dirige la iniciativa MSCF, que complementa y potencia las acciones dirigidas a alcanzar las CONEs (UNICEF 2011, documento interno).

26

Hallazgo 2 Existe un marco normativo que favorece la implementación de la iniciativa. Algunas de las leyes más representativas en estas materias, y los planes, acuerdos, programas y convenciones que están en concordancia con la iniciativa son:

Tabla 5: Normativas, leyes y programas públicos relacionados con la iniciativa MSCF15

Ley 25.724, de 27 de diciembre de 2002

Creación Programa Nacional de Nutrición y Alimentación destinado a los niños menores de 14 años, las embarazadas, los discapacitados y las personas mayores de 70 años en situación de pobreza.

Ley 25.673 de 2002 Ley de Salud Sexual y Procreación Responsable, que crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (PNSSPR).

Programa Remediar de 2002

Programa de suministro universal de medicamentos esenciales, su objetivo es asegurar el acceso oportuno a tratamientos apropiados que incluyan terapia a través de medicamentos.

Plan Nacional a favor de la Madre y el Niño de 2004

Contribuir a mejorar las condiciones de vida y salud de la población materna, infantil y adolescente, y disminuir las actuales tasas de morbilidad y mortalidad de estos grupos poblacionales. Incluye: Salud Perinatal, Salud Integral del Niño y Nutrición.

Ley 25.929 de parto respetado aprobada en 2004

Derechos para padres e hijos/as durante el proceso de nacimiento. Incluye una declaración de interés del Sistema Nacional de Información Mujer, por parte del Senado de la Nación y declaración sobre difusión del parto humanizado.

Ley 26.061 de 2005 Establece un sistema de protección integral de los niños y adolescentes y se crea la Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia (SENAF), el Consejo Federal de Niñez, Adolescencia y Familia, y la figura del Defensor de los Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes.

Ley 9.227 de 2005 Poder Legislativo de la Provincia de Córdoba, Ley de adhesión a la ley 25.929.

Ley 12.443 de 2005 Poder Legislativo de la Provincia de Santa Fe, Ley sobre el derecho de la mujer a estar acompañada en el momento del parto.

Plan Nacer de 2005 Aprobación de un plan integral de acción en materia de salud. El programa Nacer comienza a implementarse en el 2005 y consiste en seguros públicos para la atención de embarazadas y niños/as hasta los 5 años. Luego en 2012 se amplía a otros grupos de población.

Protocolo facultativo de la CEDAW Ratificado en 2006

CEDAW “Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer”.

Guía técnica para la atención integral de los abortos no punibles de 2007

Elaborada por el Ministerio de Salud de la Nación, tiene como propósito promover la igualdad de derechos, la equidad y la justicia social así como contribuir a mejorar la estructura de oportunidades en el campo de la salud sexual y reproductiva y, en particular, definir medidas para reducir y eliminar las barreras para el acceso al aborto permitido por la ley. Ha sido actualizada en el último período, incorporándose en 2015 la consideración de la interrupción legal de un embarazo como un derecho de las mujeres, además incorpora por primera vez la salud mental, como causal para solicitar un aborto no punible.

Resolución Ministerial 619 de 2007

Creó el Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia. Dos de los ejes temáticos de este programa se refieren a la salud sexual y reproductiva y a la atención, prevención y acompañamiento del embarazo en la adolescencia, por ser la piedra angular para evitar la mortalidad materna e infantil.

Ley 4.421 de 2008 Poder Legislativo de la Provincia de Misiones, Ley de adhesión a la ley 25.929.

15 Corresponde al Congreso: Aprobar o desechar tratados concluidos con las demás naciones y con las organizaciones internacionales y los concordatos con la Santa Sede. Los tratados y concordatos tienen jerarquía superior a las leyes. Entre ellos y vinculados a la iniciativa son: La Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; la Declaración Universal de Derechos Humanos; la Convención Americana sobre Derechos Humanos; el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; la Convención Internacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Racial; la Convención Sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer; la Convención Sobre los Derechos del Niño; en las condiciones de su vigencia, tienen jerarquía constitucional, no derogan artículo alguno de la primera parte de esta Constitución y deben entenderse complementarios de los derechos y garantías por ella reconocidos. Sólo podrán ser denunciados, en su caso, por el Poder Ejecutivo Nacional, previa aprobación de las dos terceras partes de la totalidad de los miembros de cada Cámara.”

27

Ley 8.130 de 2009 Poder Legislativo de la Provincia de Mendoza, Derechos a salud, embarazo, mujer trabajo de parto, puerperio, postparto, salud sexual y reproductiva, recién nacidos. Deroga ley 7.203.

Observación general Nº 11 del Comité de 2009

Recomienda al Estado parte que ponga en práctica una estrategia específica de inscripción de nacimientos destinada a las comunidades indígenas y basada en el respeto de sus culturas.

Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil, de la Mujer y las Adolescentes de 2009

Las intervenciones centrales del plan son: capacitación en servicio, regionalización de la atención perinatal, participación comunitaria, comunicación, asistencia técnica, el monitoreo y la evaluación periódica del cumplimiento del plan de trabajo. Promoción de la lactancia materna, aseguramiento de las condiciones obstétricas neonatales esenciales, maternidades centradas en la familia, estrategia de alta conjunta, regionalización hospitalaria, mejoramiento de la información y vinculación en los distintos niveles de atención (referencia y contra-referencia).

Resolución 1.087. Se Aprueba el Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil de 2010

Como Anexo I forma parte integrante de la presente resolución, con el objetivo de reducir la mortalidad materna, infantil, de la mujer y los adolescentes, de acuerdo a los fundamentos y antecedentes que se indican en el mismo.

Asignación universal por hijo (2009) y la embarazada (2011)

Decreto Nº 1602/09, asignación para los menores de 18 años y discapacitados de familias desocupadas, o que se desempeñan en empleos informales que no reciban ninguna otra asignación. Decreto N° 446/11, prestación monetaria no retributiva mensual que se abona a la mujer embarazada desde la décimo segunda semana de gestación hasta el nacimiento o interrupción del embarazo.

Ley 5.688. Bancos de Leche Materna Humana (BLMH) de 2011

Poder Legislativo de la Provincia de Jujuy. Se crean los Bancos de Leche Materna Humana (BLMH) en los establecimientos asistenciales dependientes del Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy, de conformidad a los lineamientos nacionales. La autoridad de aplicación dispondrá él o los lugares destinados a establecer los Bancos de Leche Materna Humana

El Programa SUMAR (ex Plan Nacer-2005) de 2012

Brinda cobertura a la población materno-infantil (niños y niñas menores de 6 y mujeres embarazadas y puérperas) e incorpora a su vez a niños y adolescentes de 6 a 19 años y a las mujeres hasta los 64 años, sin cobertura de salud.

Resolución 641. Directriz de organización y funcionamiento de los servicios de cuidados neonatales de 2012

Se aprueba la directriz de organización y funcionamiento de los servicios de cuidados neonatales que como Anexo I forma parte integrante de la presente. Resulta necesario modificar la normativa existente asegurando que los niveles de complejidad de los Servicios se fundan en las condiciones maternas y neonatales.

Ley 4.227. Comité de Análisis, Estudio, Investigación y Prevención de la Morbimortalidad Materna de 2012

Del Poder Legislativo de la Ciudad de Buenos Aires. Se crea el Comité de Análisis, Estudio, Investigación y Prevención de la Morbimortalidad Materna en el ámbito del Ministerio de Salud, que es responsable de su constitución y del dictado de su marco normativo y operativo. Deroga Ley 4.076.

Ley 6.113 de 2012 Poder Legislativo de la Provincia de Corrientes, Ley de adhesión a la Ley 25.929.

Ley 5.357. Protección integral de los derechos de las niñas, niños y adolescentes de 2013

Del Poder Legislativo Provincial De Catamarca. Modificación de las Leyes 2.339, 5.082 y 5.171. Esta Ley tiene por objeto la protección integral de los derechos de las niñas, niños y adolescentes para garantizar el ejercicio y disfrute pleno, efectivo y permanente de aquellos reconocidos en el ordenamiento jurídico nacional y en los tratados internacionales en los que la Nación sea parte.

Proyecto de Ley de Obstétricas y de emergencias en enfermería, aprobada por la Comisión de Salud en 2014.

Por un lado se reconoce a enfermería como un recurso crítico, y establece un modelo de formación, bajo un régimen educativo a tiempo completo y con dedicación exclusiva para dicha carrera, garantizando la máxima calidad en los estándares de formación. Y también una nueva ley de ejercicio profesional para obstétricas, que otorga mayores alcances a la profesión, esta nueva ley traerá consigo una mejora en la calidad de atención para las mujeres, sus hijos y sus familias, como así también brindará un marco regulatorio y protector legal a las Obstétricas.

Ley 8734 Red de Seguimiento de Recién

Del Poder Legislativo de la Provincia de Mendoza. Se crea la Red de Seguimiento de Recién Nacidos de Alto Riesgo centrada en la Familia, que tendrá como beneficiario directo a todo recién nacido que requiera de atenciones especiales por un período prolongado superior al que requiere la población

28

Nacidos de Alto Riesgo de 2014

general. La inclusión de los recién nacidos en la Red se efectuará a partir de la detección de esta condición, permaneciendo en ella hasta el primer ciclo del sistema formal educativo provincial o hasta que dure la situación de riesgo, salvo inclusión en otro programa de atención específica.

Decreto 22 para Ley 26.873. Reglamentación. Promoción y concientización pública de la lactancia materna de 2015

Ley Nacional que promueve la adhesión de los hospitales y centros de atención primaria de salud a los programas “Hospital Amigo de la Madre y el Niño” propuesto por la Organización Mundial de la Salud -OMS- y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia -UNICEF-, a la “Iniciativa Centro de Salud Amigo de la Madre y del Niño” creado por el Ministerio de Salud y a los que se establezcan a partir de la sanción de la Ley 26.873.

Ley 5.448 adherida a la Ley Nacional 26.873 de Lactancia materna, promoción y concientización pública de 2015

Del Poder Legislativo Provincial de Catamarca. Se crea en el ámbito del Ministerio de Salud, el «Programa Provincial de Lactancia Materna» conforme los lineamientos establecidos en la Ley Nacional 26.873 Artículos 2°, 3° 4°.

Programa Qunita de 2015

Se complementa con todas las acciones de cuidados del embarazo. Consiste principalmente en acompañar a la gestante en la realización de los controles prenatales, en la atención del parto y en la entrega de una cuna junto a otros elementos para los primeros cuidados de tu bebé. Las beneficiarias actualmente alcanzan a todas las mujeres que estén incluidas en la Asignación por Embarazo.

Fuente: Elaboración propia sobre la base de documentación proveniente de OPS/OMS, UNICEF, Ministerio de Salud de la Nación, CEDAW, CDN, Colegio de Obstétricas de la Provincia de Buenos Aires y el Portal Web Legisalud Argentina.

Tal como lo muestra la Tabla, existen varios programas, leyes aprobadas y por aprobar que generan un contexto favorable para la promoción e implementación de la iniciativa MSCF. Aunque es sabido que la mera existencia de legislación no asegura la garantía del ejercicio de los derechos que promueve, una normativa adecuada facilita el interés, disponibilidad de recursos y puesta en marcha de programas públicos. En el caso que ocupa a esta evaluación, la Ley de Parto Respetado 25.929 del año 2004 generó una oportunidad interesante para la adopción de la iniciativa MSCF como manera de cumplir con el mandato que exige. Dicha Ley ha tenido algunas dificultades en relación a la adherencia de ciertas provincias y, de hecho, al año 2013 ocho provincias no habían adherido. Entre ellas se encuentran Buenos Aires, Jujuy, Salta, Catamarca y Santiago del Estero que son parte de la iniciativa MSCF, en la cual se considera como un indicador a tener en cuenta al momento de valorar la medida en la que estos gobiernos han priorizado la protección de los derechos de la mujer y su hijo o hija en el momento de su nacimiento, en particular, en aquellos grupos de mayor vulnerabilidad social (UNICEF 2013).

Hallazgo 3 La iniciativa está alineada con compromisos internacionales suscritos por el país en relación a los derechos del niño/a y de las mujeres y recoge algunas de las recomendaciones sobre la materia, sobre todo en la incorporación de un enfoque de derechos en las políticas públicas.

La iniciativa MSCF está alineada con la Convención de los Derechos del Niño (CDN) y otros instrumentos de derechos de los niños firmados y ratificados por el Gobierno Argentino. Argentina incorporó la Convención de los Derechos del Niño (CDN) a la Constitución de la República en 1994. Este hecho obliga al Estado y a la sociedad argentina a generar las condiciones adecuadas para garantizar el efectivo cumplimiento de los derechos consagrados en la CDN para todos los niños, niñas y adolescentes del país, sin exclusión ni discriminación alguna y de manera prioritaria. En este marco, el Programa de Cooperación de UNICEF tiene como fin último contribuir a que todos los niños, niñas y adolescentes argentinos puedan ejercer plenamente sus derechos (Naciones Unidas, 2010).

El Comité de la CDN toma nota con reconocimiento de la aprobación de diversos instrumentos legales y de la creación varios programas e instituciones relacionados a la mejora de las condiciones de niños y niñas, como por ejemplo: Ley Nº 26.061 de 2005 (por la que se establece un sistema de protección integral de los niños y adolescentes y se crea la Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia -SENAF-, el Consejo Federal de Niñez, Adolescencia y Familia, y la figura del Defensor de los Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes -2005-); el Programa Nacional de Nutrición y Alimentación, ratificado en el 2006, el Plan Nacer y el Programa Remediar, entre otros, la mayoría en sintonía con los propósitos de Maternidades Seguras y Centradas en la Familia, donde los derechos de las personas (incluyendo a niños y niñas) son trascendentes para mejorar su salud y bienestar.

Si bien el Comité de la CDN celebra el establecimiento de comisiones encargadas de analizar la mortalidad materna e infantil y el reconocimiento por el Estado de áreas de mejora, en particular la prevención y promoción de la salud

29

durante el embarazo y el parto, el Comité expresa su preocupación por la tasa constantemente elevada de mortalidad materna y neonatal, en particular en ciertas provincias. Recomienda que se solicite asistencia técnica al UNICEF y a la Organización Mundial de la Salud, entre otras entidades. Igualmente celebra los esfuerzos realizados por el Estado Argentino, para fomentar la lactancia materna, pero lamenta que no se recolecten sistemáticamente datos sobre las prácticas de lactancia materna y que no exista una Comisión Nacional de Lactancia Materna. También le preocupan las bajas tasas de lactancia materna exclusiva de los niños/as menores de 6 meses (Naciones Unidas, 2010).

Por su parte, el Comité de la Convención CEDAW16 instó al país a que adopte todas las medidas necesarias para reducir aún más la alta tasa de mortalidad materna, uno de los objetivos principales de la iniciativa MSCF (Naciones Unidas, 2012). En este marco, el Consejo Nacional de las Mujeres de Argentina, desarrolla una serie de talleres destinados a instalar el enfoque de equidad de género en las políticas públicas, dentro de cuales se pueden mencionar los relacionados con: Derechos de las Mujeres; Salud Sexual y Reproductiva; Parto Humanizado, temas que están dentro de las capacitaciones y voluntariados en algunas maternidades que adhieren a la iniciativa, las cuales son mencionadas como acuerdos de realizar en dicho documento. El Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable también ha desarrollado iniciativas orientadas a la reducción de la mortalidad materna. En este sentido, las mismas se realizan en el marco del Plan de Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil, que lleva adelante la Subsecretaría de Salud Comunitaria de la Nación.

Por otra parte, de acuerdo a la estrategia global de UNICEF 2006-2015, y considerando que el primer derecho de un niño o niña es la supervivencia y desarrollo, y que el cuarto Objetivo del Milenio (ODM4) es reducir la mortalidad en menores de 5 años, para UNICEF es una prioridad del más alto nivel. En el caso de la iniciativa MSCF de UNICEF Argentina, es totalmente pertinente y está alineado con la estrategia global en el área de salud en este periodo ya que se enfoca precisamente en este principio básico.

La estrategia global pone un acento en salud y nutrición, pero nada de esto es posible si no se logra reducir las muertes infantiles y maternas; para salvar estas vidas, las intervenciones necesarias implican una continuidad de la atención durante el embarazo, el parto y después del parto, lo que lleva a la atención de los niños/as en los cruciales primeros años de vida.

Por su parte, de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio, cuatro (Objetivos 1, 4, 5 y 6) están directamente relacionados con la salud infantil y materna y la nutrición, y los restantes cuatro (Objetivos 2, 3, 7 y 8) están igual fuertemente vinculadas a estas áreas.

Tanto la estrategia global para 2006-2015 como la reciente para el periodo 2015-2030, y bajo el paraguas de los ODS (Objetivos de Desarrollo Sustentable) y EWEC (Infancia y Salud de los Adolescentes), la Estrategia de Salud de UNICEF fija dos objetivos generales: 1. Fin de la mortalidad prevenible materna, neonatal e infantil y 2. Promover la salud y el desarrollo de todos los niños/as. Por lo tanto, continuará siendo un objetivo de la agencia el reducir y terminar con las muertes prevenibles tanto materna como infantil y en este marco, la iniciativa MSCF cumple un rol clave en Argentina para que UNICEF desarrolle con éxito su plan global.

Hallazgo 4 No es evidente ni explícito que todos los actores compartan y pongan en práctica un enfoque de igualdad de género y participación de involucrados en el proceso de implementación de la iniciativa. Como se señaló, la iniciativa se fundamenta en una perspectiva de derechos. Desde el diseño y el inicio del proceso de implementación, aparece una narrativa en torno a este enfoque, especialmente cuando entran en escena los dispositivos FUNLARGUIA, CEDES, FLACSO y KANDÚ, que poseen un rol clave en la operacionalización de estos enfoques en sus acciones (UNICEF, 2012). Sin embargo, pese a que la mayoría de los actores reconocen el valor de un enfoque de derechos e igualdad de género, no fue posible recoger expresiones concretas de lo que significaba aplicar un enfoque de igualdad de género en la práctica en los diferentes dispositivos, salvo algunas menciones en la documentación disponible.

16 Naciones Unidas. (2012). “Informe de revisión de la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer”.

CEDAW/C/ARG/CO/6/Add.1. Argentina: Naciones Unidas.

30

Al mismo tiempo, en las entrevistas realizadas y en la visita a terreno se pudo observar que no existe un discurso consolidado entre los actores respecto de la igualdad de género como soporte de su quehacer, ni tampoco de la importancia de asegurar la participación de madres y padres como sujetos de derecho. Así, existe un reconocimiento sobre la necesidad de garantizar en los servicios de salud un trato amable y los compromisos que se asumen en el marco de la iniciativa, como son el parto respetado, el acompañamiento al parto, el ingreso irrestricto para el cuidado de los/as niños/as internados, entre otros. No existe una asociación entre esos compromisos y una concepción de equidad de género, que implique cambiar los estereotipos de género.

Muy a pesar de los derechos de las mujeres, no le permiten estar acompañada en el parto, y después del parto, el acompañante tiene un horario para entrar que es dos veces al día y no se habla del derecho de los usuarios (pacientes) en general (Provincia de Misiones).

En este sentido, en un solo establecimiento de los visitados se recogió una mirada crítica y propositiva respecto del papel de las voluntarias y de cómo trabajar con ese actor la transmisión y reproducción de estereotipos de género. En varias maternidades/hospitales existen mecanismos para actuar en caso de detectar situaciones de violencia de género, lo que tampoco se asocia a una mirada más general respecto de la igualdad de género, sino se entiende como un problema social propio de poblaciones consideradas vulnerables. Del mismo modo, se detectó una falta de acciones concretas de debates y establecimientos de protocolos para actuar en situaciones en que mujeres se han practicado abortos, sin caer en conductas de criminalización.

Hallazgo 5 El rol que juega UNICEF en el diseño e implementación de la iniciativa a nivel nacional y en las Provincias visitadas (Buenos Aires, Jujuy y Córdoba) ha sido considerado clave y valioso por todos los actores relacionados con su ejecución.

“Yo le agradezco a UNICEF el nivel de conducción y también el nivel de plasticidad porque UNICEF, por lo menos en lo que fue (el dispositivo) COMODÍN, acompañó muchísimo lo que fue la particularidad del proyecto: el cómo presentábamos el proyecto, cómo lo rendíamos, cómo había recursos que se traspasaban directamente. (…) Me parece que el acompañamiento que UNICEF nos hace bien como institución, a través de este proyecto en particular, no solamente en la generación económica del recurso guía, nosotros te contamos que tenemos como varias herramientas de las cuales el 90% las pagó. Lo que creo que tiene un doble valor, ya que el aval académico y de UNICEF nos da un plus” (Provincia de Córdoba).

UNICEF tiene como visión eliminar todas las muertes prevenibles tanto maternas, neonatales e infantiles en general y promover la salud, bienestar y desarrollo de todo niño/a, y en este sentido, la elaboración del diseño y puesta en marcha de la iniciativa ha estado en manos del equipo UNICEF en todos los niveles de actuación (UNICEF 2011, documento interno). A través de las entrevistas, ha sido posible apreciar el acompañamiento de UNICEF a diversos actores y autoridades de las maternidades y de las provincias para articular acciones y producir sinergias en la implementación de los 10 pasos de MSCF. El aporte se tradujo en acciones en diversas áreas, desde aportes financieros, a coordinación de actores y fortalecimiento de capacidades. A dos años de su implementación, UNICEF logró conformar una alianza colaborativa multisectorial, con participación de los gobiernos nacionales y provinciales, instituciones académicas, personal de dirección y miembros del equipo de salud de 95 maternidades públicas de 9 provincias prioritarias (UNICEF, 2012). Al año 2015, UNICEF logró 102 maternidades en 10 provincias de Argentina.

31

Tabla 6: Diferentes compromisos y roles de UNICEF en el diseño e implementación de la Iniciativa MSCF

Antes de la implementación Durante la implementación

Operacionalizar el marco conceptual del iniciativa para implementarlo.

Coordinar a las instituciones en sus distintos niveles.

Acompañar técnicamente la implementación de MSCF.

Mejorar las condiciones de las Residencias para madres en el mayor número posible de maternidades adheridas.

Integrar y articular las acciones de los dispositivos para sistematizar la intervención a nivel de las maternidades

Potenciar las capacidades individuales de cada dispositivo a través de financiamiento específico para que desplieguen su trabajo.

Ejecutar directamente algunos de los dispositivos diseñados para poner en práctica la iniciativa (Análisis Causa/Raíz).

Fuente: Elaboración propia con base en diferentes informes de la Iniciativa MSCF y las entrevistas.

El papel central de UNICEF en el diseño y la implementación de la iniciativa es bien valorado por todos los actores. Señalan que su carácter imparcial, la justicia y relevancia de las causas que apoya, la transparencia en su gestión de recursos y su enfoque de derechos otorga una solidez y viabilidad a la iniciativa que ningún otro actor por sí solo podría darle.

32

2. Eficacia Hallazgo 6 La iniciativa no contaba –al inicio de esta evaluación- con un modelo lógico explícito de su teoría de cambio, más allá de los esfuerzos por traducir un determinado marco conceptual en una estrategia y modelo de intervención. Esto fue una dificultad desde la lógica de planificación por resultados dada la naturaleza y complejidad del mismo. Desde el equipo de evaluación, con la revisión de la documentación se construyó un modelo lógico que fue aceptado por el equipo y la coordinadora de la iniciativa y que se sintetiza en el siguiente diagrama:

Gráfica 6: Propuesta de modelo lógico de la iniciativa MSCF

Fuente: elaboración propia (Equipo de Evaluación)

33

En la reconstrucción del modelo lógico se evidencia que hay una suerte de brecha entre los resultados intermedios y a nivel de efecto que la iniciativa MSCF se plantea frente a los resultados planteados en el Programa de País. Ello no quiere decir que esté desvinculado uno con otro, pero los cambios que pretendía lograr la iniciativa son más profundos y más integrales que lo planteado en el Resultado Específico 1 que prioriza la cantidad de maternidades y/o familias beneficiadas con el enfoque más que los cambios concretos que implican una maternidad segura y centrada en la familia. Asimismo, se entiende que, del Resultado del Componente Programático, no sólo se desprende el resultado de la iniciativa sino otros como: a) familias aplican prácticas de cuidado y prevención efectivas para la salud, nutrición y bienestar psicosocial y cognitivo de madres y niños (Resultado Específico 1.2); b) familias conscientes de los criterios de calidad para los servicios de salud, y demandan una promoción y servicios de salud más eficaces y un medio ambiente saludable (Resultado Específico 1.3); y c) uso de información de prevención con énfasis en cuestiones de género, servicios y mejores destrezas personales para protegerse del contagio del VIH-SIDA (Resultado Específico 1.4). No obstante, se evidencia que en su formulación no se recogió plenamente la propuesta principal de cambio que plantea la iniciativa MSCF. Así es posible distinguir que quedan invisibilizados aspectos centrales de la iniciativa relacionados a cambios en los servicios de salud que garanticen los derechos de padres/madres y recién nacidos, la seguridad del paciente o la atención humanizada y sintetizándolos en “servicios y prácticas de cuidado familiar de alta calidad en salud” tal como lo muestra la formulación del Resultado del Componente.

Hallazgo 7 Los indicadores destinados a medir el avance en los resultados esperados no cumplen en su mayoría con los criterios SMART, lo que dificulta observar su logro efectivo. No es posible identificar de manera más precisa los resultados concretos por maternidad, ya que la información disponible de la ejecución (recogida en las entrevistas, las visitas a 4 provincias y un examen cuidadoso de los informes de progreso) no permite la identificación de logros más precisos en torno a cada uno de los resultados específicos planificados. Sin embargo, a nivel general, la iniciativa se ha llevado a cabo en consonancia con el marco de programación de la oficina de UNICEF en Argentina y del Programa País del periodo.

Tabla 7: Marco de Resultados del Plan de Acción de Programa País UNICEF Argentina 2010-2014

AJUSTES POSTERIORES A LA REVISIÓN DE MEDIO TÉRMINO OBSERVACIONES

RESULTADOS INICIATIVAINICIATIVA DE

PAÍS

INDICADORES LÍNEAS DE

BASE/METAS (Tal como aparecen en

CPAP firmado)

RESULTADOS INICIATIVAINICIATIVA

DE PAÍS


BASE/METAS

Resultado del Componente Servicios y prácticas de cuidado familiar de alta calidad en salud, nutrición y VIH provistos en paquetes integrados en puntos críticos del ciclo vital de madres, niñas y niños que impactan en el ambiente y entorno generando oportunidades para los adolescentes, soluciones para las familias vulnerables, respuesta inmediatas en situación de emergencia y demanda en el cumplimiento de sus derechos.

Indicadores: Tasa de Mortalidad de Menores de 5 años Tasa de Mortalidad Neonatal Tasa de Mortalidad Materna Meta: Contribuir a la reducción en 2/3 de la mortalidad de menores de 5 años (hasta 8/1000 NV), en 50% de la mortalidad neonatal y en 3/4 de la mortalidad materna (hasta 13/100.000NV) en comparación con 1990.

Sin cambios

Sin cambios

Ni los indicadores ni las metas responden con la precisión y dimensión correcta para medir el nivel de resultado del Componente. Los indicadores miden resultados a nivel de impacto, los cuales no pueden atribuirse directamente a una sola iniciativa en el periodo. El resultado está a nivel de efecto, es decir, un resultado a mediano plazo obtenido por la entrega de diferentes productos y de las intervenciones de los gobiernos y otros actores. Está relacionado a cambios en el desempeño institucional y representaría más cambios que los

34

AJUSTES POSTERIORES A LA REVISIÓN DE MEDIO TÉRMINO OBSERVACIONES

RESULTADOS INICIATIVAINICIATIVA DE

PAÍS


BASE/METAS (Tal como aparecen en

CPAP firmado)

RESULTADOS INICIATIVAINICIATIVA

DE PAÍS


BASE/METAS

descritos en la meta propuesta.

Resultado Específico 2014 Las familias atendidas en 70% de los hospitales con maternidades que tienen más de 1000 partos por año, en 15 provincias prioritarias, cuentan con los beneficios de la transformación de estas instituciones en maternidades seguras, centradas en la familia y que monitorean activamente su propia calidad con relación a las normas nacionales de calidad.

Indicador 1: Número de maternidades que cumplen con los pasos para ser considerada maternidad segura y centrada en la familia Línea de Base a determinar

Cambia de 15 a 10 provincias prioritarias

Indicador 1: % maternidades adheridas a la iniciativa MSCF Línea de Base 1: 74% maternidades Meta 1: 80% maternidades Indicador 2: % maternidades adheridas a la iniciativa MSCF que cuentan con personal capacitado en seguridad Línea de Base 2: 70% maternidades Meta 2: 100% maternidades

Los indicadores no miden los avances en el resultado que se espera ya que sólo contabiliza el número de maternidades adheridas a la iniciativa y que “cumplen con los pasos planteados”, sin contemplar otros indicadores que apoyen la medición del logro de la iniciativa. Y como es un indicador agregado, tampoco ayuda a distinguir posibles diferencias en las maternidades de las diferentes regiones del país. Existen análisis y diagnósticos de la situación pero no se presentan como Línea de base del Resultado que pueda dar una fotografía más precisa del momento inicial de la intervención y que posteriormente se haya revisado para hacer un análisis de riesgos y supuestos.

Resultado Intermedio 2012 Las familias atendidas en 50% de los hospitales con maternidades que tienen más de 1000 partos por año, en 15 provincias prioritarias, cuentan con los beneficios de la transformación de estos centros en maternidades seguras y centradas en la familia, en camino hacia un mejoramiento en 70% de este tipo de maternidades hasta 2015 en todo el país.

Indicador: Número de maternidades que cumplen con los pasos para ser considerada maternidad segura y centrada en la familia Línea de base a determinar

Cambia de 15 a 10 provincias prioritarias

Fuente: Documento de Programa País 2010-2014 y RAM Salud histórico.

Los documentos de programación revisados evidencian que sí se han manifestado cambios y logros en los hospitales con maternidades de las 10 provincias prioritarias durante la implementación de la iniciativa, pero éstos no se han visto suficientemente reflejados en los ejercicios de programación que se evidencia al reportar según el número de maternidades y provincias con las que se firmaron los acuerdos con una breve descripción de lo que implica el modelo. Esto responde a que los indicadores no están formulados ni revisados bajo los criterios SMART, por lo que no permiten una medición más precisa de los resultados esperados. Aunque en el documento firmado de CPD aparece como indicador de PCR: # de provincias con paquetes integrados de salud adaptados y aplicados. Meta: 10 provincias, este se modifica en la firma del CPAP (pasando a un indicador de impacto como es mortalidad materna e infantil). Asimismo, llama la atención que existiendo diversos diagnósticos que describen la problemática del sistema de salud público en las provincias de Argentina, la situación de las maternidades públicas (análisis que se hizo al inicio de la iniciativa17) o información estadística con la cifras de mortalidad infantil por provincia, no se trasforme en líneas de base y metas más precisas o que sean utilizadas para una actualización de los riesgos y supuestos del componente de salud del Programa País. Si bien la Revisión a Medio Término en su momento (diciembre 2012) indicó que era “adecuado y conducente evitar ajustes al Programa País para el resto de su vigencia, y reitera que estamos ante un programa congruente y procedente para contribuir a la promoción y protección de los derechos de los niños, niñas y adolescentes argentinos” (pág. 15), en este ejercicio también se planteó que se mantuvieran los Resultados Principales y Específicos de los Componentes

17 De acuerdo a la información recogida estos diagnósticos se realizaron al inicio de la iniciativa con enfoque participativo, a través del cual se buscó que los propios actores, en cada contexto, identificaran y priorizaran sus propias necesidades, definieran las acciones así como los indicadores que utilizarían para la evaluación compleja (Equipo de UNICEF).

35

Programáticos y que la Oficina preparara algunos ajustes a los Resultados Intermedios siguiendo los lineamientos globales de UNICEF y los hallazgos y recomendaciones de la revisión. De acuerdo a la información entregada al equipo evaluador, se evidencia que los indicadores y metas se han mantenido según el Marco de Resultados original del Programa País siendo la modificación más evidente la de reducir de 15 a 10 provincias prioritarias a nivel de los resultados. Ello se debió a una recomendación de la Revisión de Medio Término del Programa País que indicaba priorizar 10 de las 24 provincias ubicadas en el Noroeste argentino, Noreste argentino y Provincia de Buenos Aires18. En otro sentido, relacionado con la medición de indicadores para dar seguimiento a los avances en las maternidades, algunas autoridades señalan la precariedad y dificultad para levantar indicadores estandarizados que les permita dar seguimiento a los avances y hacer análisis comparativos entre maternidades y entre provincias. Dado que existen indicadores para evaluar el Plan nacional de reducción de la mortalidad materna e infantil, se precisa que éstos puedan dialogar con los principios e indicadores de la propia iniciativa. En general, las baterías de indicadores que alimentan desde las maternidades, todavía están limitados a registrar coberturas y acceso a servicios y no reflejan necesariamente los cambios que interesa medir a esta iniciativa.

“Hay que revisar los indicadores para mostrar datos fidedignos en esta nueva perspectiva. Aquí en la Maternidad [Estela de Carlotto] las tasas de internación en NEO son muy bajas, por lo que compartir los recursos disponibles con la provincia debería ser contagioso. Aquí se trata de que todas las camas de neo puedan ser utilizadas según la necesidad de los bebés. Hemos tenido dos situaciones: por una parte, como la mayoría de nuestros partos son naturales y sin uso de oxitocina, tenemos también muy pocos bebés con ictericia, eso hace que se produzca un superávit de camas de neo, por lo que las “prestamos” a otros servicios que las requieran. Esto está asociado a la segunda situación, la regionalización de los servicios de salud, que nos ha permitido llegar a acuerdos con otros hospitales de mayor complejidad donde necesitan descongestionar sus camas de neonatología para atender a los casos más urgentes y complejos […] hacemos internación conjunta con la madre y se dan garantías de mejor uso de los recursos tecnológicos y humanos para todos. Estas situaciones hacen que los indicadores muestren un aumento en las tasas de uso de nuestro sistema neonatal, pero no es cierto que hayan aumentado los riesgos en esta maternidad, entonces tenemos que ver cómo se reflejan estas situaciones en los indicadores, que en el fondo deberían mostrar mayor eficiencia del sistema de salud en toda la provincia” (Provincia de Buenos Aires).

Hallazgo 8 Los antecedentes cualitativos y cuantitativos recogidos dan cuenta de avances en relación al logro de los resultados esperados en el período.

“lo importante es que la cuestión cultural y conceptual es bien recibida por parte de las autoridades hospitalarias y hay predisposición a avanzar en esa línea porque además la ciudadanía va tomando conciencia sobre el tema y obviamente también hay una cuestión cultural en donde esto implica la hospitalización de la madre y el niño haciéndola de manera humana en el parto” (Provincia de Córdoba).

El principal resultado de la iniciativa ha sido logrado parcialmente en este periodo de ejecución. Por una parte, se ha logrado alcanzar la cobertura esperada, llegando a integrar a la iniciativa el 70% de las maternidades con más de 1000 partos, y más del 80% que es lo que se registró en el sistema de monitoreo interno como meta (RAM). Como se indicó en el hallazgo anterior, no ha sido posible identificar los beneficios de transformación de manera uniforme y bajo estándares de calidad deseables (las maternidades no tienen claridad respecto de los estándares que deben cumplir).

“Todos veníamos de la escuela en la cual el médico está con su embarazada, el médico estaba con su partera, el médico estaba en sala de parto, el familiar afuera. Esta es la estructura que traemos de hace 40 años no es que lo hacíamos mal pero bueno si no evaluábamos los derechos o la voluntad de la paciente, bueno todo eso ha cambiado muchísimo. Nosotros lo vemos en los números, estamos viendo el acompañamiento ahora estamos viendo el parto respetado, el parto humanizado. Costó mucho, igual incluso aun cuesta. Nosotros no tenemos neonatólogo, tenemos pediatra, así que… hay cientos de dificultades en las guardias, del contacto piel a piel, la lactancia en forma inmediata, aunque sabemos todos los beneficios…”.

No obstante, aunque no se puede determinar si los diferentes componentes o pasos permitieron alcanzar los resultados comprometidos en el conjunto de maternidades intervenidas ni tampoco afirmar que el factor dinamizador

18 La Revisión de Medio Término confirmó la selección de estas 10 provincias con base en un análisis de indicadores sociales de infancia y mostró

que esta selección deberá considerar la localización geográfica de los grupos en mayor situación de vulnerabilidad.

36

de los cambios haya sido en todas las provincias exclusivamente por la iniciativa MSCF, sin embargo, en esta evaluación han sido señaladas algunas áreas de contribución específicas que se señalan a continuación y un conjunto de factores facilitadores que permiten una mejor adherencia de las maternidades en sus distintos momentos de implementación.

Tabla 8: Principales avances logrados según resultados esperados19

Eje Conceptual Resultados esperados Avances y Desafíos

1. Cultura organizacional

centrada en la familia

y en la seguridad

de la atención.

Las autoridades y el equipo de salud de la maternidad están convencidos y comprometidos con la adopción del modelo MSCF y lo establecen como una de sus prioridades.

En general se valora la introducción del modelo de MSCF en las maternidades visitadas y se le reconoce como una propuesta necesaria y deseable de incorporar. No obstante, existen diferentes formas de entender su operacionalización entre las maternidades y por lo tanto, las implicancias del modelo en cada caso. Del mismo modo, todos los actores reconocen el papel clave de las autoridades provinciales y de los establecimientos para que la iniciativa sea abordada. En varios casos, dichas autoridades consideran que es necesario contar con ciertas condiciones previas para asumir el modelo, como son factores edilicios, disponibilidad de recursos humanos, adecuada red de derivación entre establecimientos de diversa complejidad, entre otros.

2. Protección de los derechos de la madre, el padre y su hijo o hija.

El equipo de salud conoce e informa a todas las mujeres que se asisten en la institución sobre sus derechos y los de su hijo o hija.

En la mayoría de las maternidades visitadas, se reconoció la importancia de promover una mirada del quehacer institucional orientada por la protección de los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud. Aunque se plantea que todavía existen resistencias a este enfoque, se releva que al menos desde el discurso, los equipos de salud buscan ir llevándolo a la práctica.

Como desafío, se mencionó la importancia de formar en las mujeres y sus parejas una conciencia de derechos desde la atención primaria cuando realizan sus controles de embarazo, de manera que cuando las mujeres lleguen al parto, ya estén habilitadas en el ejercicio de sus derechos.

En algunas maternidades se ha implementado la modalidad de 4 talleres a partir de la semana 35 de embarazo y con ello capacitarlas y prepararlas para el momento del parto junto a su pareja o familia.

3. Promoción de la participación y la colaboración de los padres, la familia y la comunidad en la protección y el cuidado de la mujer y su hijo o hija durante el embarazo, el parto y el puerperio.

La familia asume un papel protagónico en el cuidado de su hijo; las autoridades de la maternidad se comprometen a generar los medios necesarios para permitir la permanencia continua de la madre junto a su hijo o hija, y los miembros de la comunidad son

La información levantada en terreno da cuenta de un avance no homogéneo ni generalizado en este aspecto. Existen debilidades tanto en lo que refiere a la generalización del parto acompañado, el ingreso no restringido a las unidades de neonatología, o la ampliación de los horarios de visita. Ello se acompaña que existe un número limitado de establecimientos que cuentan con residencias para madres, a pesar del reconocido esfuerzo de UNICEF por avanzar en esta materia. Además, no se encontraron evidencias de mecanismos de participación de las familias en el diseño e implementación de la iniciativa, así como en su evaluación.

19 Aquí se señalan principalmente las situaciones más difíciles y complejas de atender, las buenas prácticas en este sentido son tratadas en el

capítulo respectivo.

37

Eje Conceptual Resultados esperados Avances y Desafíos

convocados a involucrarse y a participar en actividades de voluntariado.

4. Uso de prácticas efectivas y seguras.

El equipo de salud adopta prácticas efectivas y seguras y desalienta el uso de aquellas que no mostraron efectividad o son riesgosas para la madre o el niño/a.

En la mayoría de las maternidades se han desarrollado algún tipo de capacitación para la adopción de prácticas efectivas y seguras y existe conciencia de la necesidad de incorporarlas para disminuir o evitar situaciones de riesgo para la salud de la población usuaria.

Como desafío, se plantea la necesidad de establecer formas de medir si se están cumpliendo los estándares requeridos de una forma institucionalizada.

En algunos casos han tenido un acompañamiento más sistemático de personas que han realizado capacitación con residencia en el lugar por un período largo de tiempo, y esa modalidad de capacitación ha tenido buenos resultados según los entrevistados/as.

5. Fortalecimiento de otras iniciativas, en particular la iniciativa Hospital Amigo de la Madre y del Niño (HAMN).

La institución fortalece las prácticas de promoción y mantenimiento de la lactancia materna, participa en el HAMN, y propone estrategias de promoción y asistencia conforme a su contexto sociocultural.

En la mayoría de las maternidades fue posible apreciar la promoción de la lactancia materna. En 11 de 14 maternidades visitadas existen campañas de promoción y en 3 está instalado o están instalando Bancos de leche materna o cuentan con sistemas de extracción disponibles para las madres.

En algunas maternidades existe un esfuerzo sostenido de promoción de lactancia materna inclusive con personal altamente calificado que entrega orientación a mujeres puérperas en general.

Como desafío se recogió la necesidad de generar las condiciones para que las maternidades puedan contar con bancos de leche en forma masiva, así como trabajar con el personal las dimensiones subjetivas vinculadas a la lactancia materna que permitan reconocer y apoyar a las mujeres que tienen dificultades con ella. En este sentido, existen buenas prácticas que han permitido que las y los psicólogos puedan formar grupos interdisciplinarios con el resto de los profesionales de la salud para apoyar el tratamiento de la complejidad de estas situaciones.

Fuente: entrevistas realizadas en terreno

Hallazgo 9 El esquema teórico de la Iniciativa aparece consistente y sustantivo, sin embargo, su esquema de ejecución es muy heterogéneo entre provincias y entre maternidades. De una parte, existe abundante literatura que sustenta el modelo de MSCF en diferentes aspectos y al mismo tiempo existe el Manual de MSCF que abunda en los distintos pasos y requisitos de implementación. Sin embargo, no fue posible encontrar documentos que señalen su esquema de ejecución en cuanto a la gobernanza de la iniciativa, es decir, su esquema de organización a nivel nacional, provincial y local ni su sistema de toma de decisiones y flujos de información. En este sentido, su sistema de “gobierno” y el rol que juegan las autoridades son difusos y en algunas provincias aparece desdibujado, especialmente entre los niveles centrales, los dispositivos y las provincias. Reconociendo la necesidad de tener un esquema de implementación flexible que se pueda ajustar a las diferencias provinciales, de todas formas en relevante para efectos de transparencia y de manejo de expectativas contar con definiciones más precisas del rol y compromisos de cada actor:

38

“Siempre tuvimos un esquema de responsabilidad. Cada provincia hizo un modelo distinto de acuerdo a sus propios criterios y su realidad. En la provincia de Buenas Aires la modalidad que se usó fue distinta a la que promovía la Maternidad Sardá en la que se usó un referente MSCF que se hacían cargo de todo, usualmente eran parteras o enfermeras. Les costó mucho empujar. Nosotros como ya veníamos de tener esta estrategia con 6 referentes (de la Dirección) del proyecto de 2008 con ellos abordamos la selección de 2 referentes por maternidad que a su vez generaran una convocatoria para tener referentes en cada una de las líneas que les dábamos. Se armó como una comisión de trabajo” (Provincia de Córdoba)

En algunos lugares la debilidad en la implementación amenaza su mantenimiento en el tiempo y su expansión futura. La dimensión de inequidad territorial, la disponibilidad de recursos humanos calificados, un involucramiento dispar de autoridades provinciales y de hospitales y maternidades, el paquete estándar de oferta de la iniciativa sin consideración sobre el tipo de centro de salud sobre el que las maternidades pueden elegir y el acompañamiento técnico intermitente aparecen -hasta el momento- como las dimensiones más críticas en el logro de resultados sustantivos de la Iniciativa.

“Al comienzo del programa la mayoría de los profesionales accedieron a poner en práctica lo requerido en el mismo, pero luego de un tiempo el servicio retrocedió al punto inicial. El trato con los familiares se tornó cada vez más difícil, lo que hizo que el jefe del servicio no permitiera entrar a familiares a acompañar a la parturienta en el trabajo de parto ni al momento del parto. MSCF hoy en nuestra maternidad no se lleva a cabo. El jefe del servicio no está de acuerdo con el programa. El director del hospital no tiene idea de lo que es. Las obstétricas están cansadas y los médicos siempre tienen una excusa” (Provincia de Misiones).

Gráfica 7: Esquema de gobernanza a nivel global

Fuente: Elaboración propia (Equipo Evaluador).

Por ejemplo, en el contexto local no está claro con quien se relaciona UNICEF (¿Director de la maternidad u hospital o ambos?, ¿Equipos de salud y sus jefaturas? ¿Sólo las jefaturas?, etc.). Por su parte, al interior de las maternidades y hospitales no es evidente que se relacionen de manera virtuosa los equipos de Obstetricia con los de Neonatología, ni que exista un espacio común de intercambio para las mejoras de manera estandarizada. Tampoco existe una evidente coordinación entre instituciones de la provincia.

“Se observa en las respuestas grupales que hay manejos dispares, gente que adhiere y acompaña y otros que son más resistentes o esquivos o indiferentes inclusive y la inquietud fundamental mía ha sido tratar de llevar a mi área -que es el área de internación de sala- toda esta filosofía” (Provincia de Buenos Aires).

39

Según lo señalado en las entrevistas en terreno, a nivel de los establecimientos involucrados no existía claridad acerca del proceso de toma de decisiones sobre oferta de capacitación, por ejemplo, o la disponibilidad de recursos, o la entrada de un nuevo dispositivo, las posibilidades de acceso, etc. Tratándose de una iniciativa que requiere de un alto nivel de involucramiento de los equipos, así como de una persistencia en los esfuerzos de cambio para alcanzar su propósito, es relevante establecer mejores flujos de coordinación e información entre todos los actores intervinientes, y no sólo fijar los acuerdos con las autoridades provinciales. Esta dificultad de información entre los actores refiere también a la toma de decisiones sobre políticas sanitarias Si bien este aspecto excede a la iniciativa propiamente tal, forma parte relevante de su contexto e incide en el logro de los resultados. En ocasiones, el personal de los equipos de salud se queja por no entender el aumento de atención de los nacimientos en la lógica de la regionalización por ejemplo, solo ven que su coberturas se duplican con gran impacto en los recursos humanos sin tener suficiente información sobre la racionalidad de tales decisiones.

Hallazgo 10 En la visita a las maternidades se observa una baja implementación de pasos claves de la iniciativa. A través de las observaciones in situ de 14 maternidades adheridas a la iniciativa, se pudo constatar una diversidad muy importante de puesta en marcha del mismo. Considerando 5 grandes dimensiones que fueron observadas en el mismo periodo del trabajo de campo20: a) Adecuación de servicios prenatales; b) Educación durante la visita a las maternidades; c) Adecuación del servicio al momento del parto; d) Adecuación de las salas de internación y e) Adecuación de residencias para las madres.

20 El registro y el cálculo de logro o avance se realizó asignando un puntaje a cada una de las dimensiones, las cuales a su vez están compuestas por un conjunto de indicadores que podían tener un máximo de 4 puntos (0 corresponde a la ausencia de medición de la variable). Por lo tanto, el puntaje máximo por variable es de 56 puntos. De acuerdo a este estándar se calculó la brecha (porcentaje de cumplimiento o logro del estándar por variable), luego se calculó un promedio simple por dimensión.

40

Tabla 9: Resultados de la pauta de observación en las maternidades visitadas21

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

M1 BA M2 BA M3 BA M4 BA M5 BA M6 BA M1 C M2 C M3 C M1 J M2 J M1 M M2 M M3 M Ptje. P- Máx % LOGRO

Adecuación de servicios prenatales

II.1.e. Confortabilidad de la sala de espera de consultorios de control prenatal 4 2 3 3 3 2 3 3 3 4 3 3 2 2 40 56 71

II.2.a. Educación para la salud en la sala de espera 4 1 3 3 2 1 4 4 1 1 1 4 3 3 35 56 63

II.1.f. Consultorios externos adecuados 4 2 2 2 3 1 4 2 3 4 3 4 3 4 41 56 73

II.1.i Derecho a concurrir acompañada a la consulta 4 2 4 4 4 4 4 4 1 4 4 4 4 4 51 56 91

Educación durante la visita a la maternidad

II.2.b Consejo sobre infecciones de transmisión sexual 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 56 27

II.2.c Consejo sobre los riesgos del tabaco, alcohol y drogas 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 0 0 15 56 27

II.2.d Consejo sobre procreación responsable 4 1 1 1 2 1 4 4 1 1 1 3 2 2 28 56 50

II.2.e Consejo sobre violencia de género 4 0 0 1 3 1 4 1 1 0 0 0 0 0 15 56 27

II.2.f Fomento de la preparación para la Maternidad 4 1 3 3 3 1 4 4 3 1 1 0 0 0 28 56 50

II.1.k Atención de adolescentes por equipo especializado 4 4 4 0 4 4 4 4 0 1 1 ns ns ns 30 56 54

Adecuación del servicio al momento del parto

III.1.a. Salas para el trabajo de parto y parto acorde al modelo MSCF 4 1 1 1 2 1 2 2 4 4 1 1 1 2 27 56 48

III.1.b Derecho al acompañamiento durante el trabajo de parto 4 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 4 4 4 28 56 50

Adecuación de salas de internación

IV.1.a Salas de internación de obstetricia acorde al modelo MSCF 4 3 3 3 3 1 3 3 4 4 3 1 1 1 37 56 66

IV.1.b Derecho a la permanencia del niño con su madre 4 3 3 3 4 3 3 3 4 3 2 4 4 4 47 56 84

IV.2.c Adecuada organización de las visitas 4 1 2 2 3 2 3 3 2 2 2 4 4 4 38 56 68

V.2.a Visita de padres 4 4 2 4 4 3 4 4 3 1 0 4 4 4 45 56 80

V.2.c Visita de abuelos y hermanos 4 4 2 4 4 2 4 2 2 1 0 3 3 3 38 56 68

V.2.e. Involucramiento de la familia en el cuidado del recién nacido 4 4 1 4 4 4 4 4 0 2 0 4 3 4 42 56 75

V.2.f Involucramiento de la familia en higiene de manos 4 3 3 3 4 1 4 4 0 3 0 4 4 4 41 56 73

V.3. Contacto piel a piel 4 1 1 0 1 1 4 4 0 1 0 4 4 4 29 56 52

V.4.a Promoción de la lactancia materna 4 1 4 4 4 4 4 4 4 1 0 4 4 4 46 56 82

Adecuación de residencias

21 Tal como se describe en el Anexo Metodológico, para la observación dentro de las maternidades se utilizó la pauta que fue elaborada para uno de los diagnósticos realizados e n las maternidades de Buenos Aires desde la iniciativa, en acuerdo con la contraparte. Esta pauta permitió observar en terreno aspectos claves de la implementación de la iniciativa.

41

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

M1 BA M2 BA M3 BA M4 BA M5 BA M6 BA M1 C M2 C M3 C M1 J M2 J M1 M M2 M M3 M Ptje. P- Máx % LOGRO

VI.1.b Residencia de madres: coordinación 4 0 3 4 3 0 3 4 0 0 2 4 2 4 33 56 59

VI.1.c Residencia de madres: asignación de recursos 4 0 3 4 4 0 4 4 0 0 4 4 3 0 34 56 61

VI.1.d Residencia de madres: organización 4 0 2 4 2 0 4 4 0 0 2 4 2 4 32 56 57

VI.1.e Residencia de madres: Limpieza y mantenimiento 4 0 4 4 4 0 4 4 0 0 4 4 4 4 40 56 71

VI.1.f Residencia de madres: planta física 3 0 3 4 2 0 4 4 0 0 3 2 2 2 29 56 52

VI.g Residencia de madres: accesibilidad 4 0 3 4 4 0 4 4 0 0 3 4 2 1 33 56 59

M1 BA Maternidad Carlotto, Moreno M 2 BA Hospital San Martín, La Plata M3 BA Hospital Meisner, Pilar M4 BA Hospital Iriarte, Quilmes M5 BA Hospital Ana Goitia, Avellaneda M6 BA Hospital Alejandro Korn, Melchor Romero M1 C Hospital Materno Provincial, Córdoba M2 C Hospital Materno Neo Natal, Córdoba M3 C Nuevo Hospital Villa María, Córdoba (No adherido) M1 J Hospital Materno Infantil Quintana, Jujuy M2 J Hospital Ledesma, Jujuy M1 M (*) Hospital Materno-infantil Posadas, Misiones M2 M Hospital Oberá, Misiones M3 M Hospital El Dorado, Misiones

(*) Este Hospital está en proceso previo al traslado hacia un Hospital ubicado en el mismo Parque de la Salud recién construido e inaugurado.

42

Ha sido posible notar que en algunos aspectos críticos de la iniciativa, como son el acceso de las mujeres y sus familias a un parto respetado (Paso 3 del modelo), en un 48% de los casos observados no se cumple la existencia de una sala para el trabajo de parto y de parto acorde con el modelo MSCF. Este resultado de la observación se refuerza con los resultados obtenidos en la encuesta donde un porcentaje importante de encuestados (39.8%) valoró como uno de los pasos no logrados de la iniciativa el que las mujeres no pudieran elegir la forma que quieren tener su parto (Ver Anexo 8: Resultados de la Encuesta online). En algunos casos, no existe la disponibilidad de implementos que aseguren un acceso diferenciado de las mujeres a diferentes métodos de preparación previa al parto ni del momento mismo del alumbramiento como opciones posibles frente a la tradicional; en otros casos, la falta de disponibilidad de espacio en la sala de dilatantes obliga al personal a acelerar los partos en curso; en otros casos, la propia sala de parto es inhóspita y no cumple con las condiciones adecuadas y básicas del modelo. En este mismo sentido, fue posible observar que en algunas de las maternidades (50%) observadas pese a que existe un discurso de acompañamiento de un familiar durante el trabajo de parto, esto no ha sido posible de implementar, principalmente por razones edilicias y falta de adecuación de los espacios22. La observación mostró una brecha importante entre los objetivos y espíritu del modelo en términos teóricos y su proceso de implementación práctica. Los puntajes más débiles fueron respecto de la presencia de materiales (afiches, folletos, videos, etc.) educativos sobre algunas temáticas particulares (ITS, tabaco, alcohol, drogas y violencia de género). Y los mayores puntajes fueron en la dimensión de la adecuación de los servicios prenatales (confortabilidad de la sala de espera, educación para la salud en la sala de espera, consultorios externos adecuados y acompañamiento en la consulta), así como en algunas variables específicas como por ejemplo: derecho a concurrir acompañada a la consulta (91% de logro); derecho a permanencia del niño con su madre (84% de logro); y promoción de la lactancia materna (82% de logro). Esto último es congruente con la información de las encuestas que señalan que los pasos en que la iniciativa MSCF más avanzó en las instituciones consultadas fueron: la promoción de la lactancia materna (52%), facilitar la inclusión de la madre, el padre y el resto de la familia en la internación neonatal (51,3%) y contar con una residencia para madres (46,6%) (ver Anexo 5: Resultados de la encuesta pregunta 11). Coincidiendo con el análisis por parte del Equipo de UNICEF, este es un punto a destacar porque los mencionados derechos ganados dependen del cambio de prácticas del personal de la salud sobre los cuales incide la iniciativa frente a lo que implica la adecuación de la infraestructura hospitalaria cuyos cambios dependen de la inversión del Estado central o de la provincia. La mayoría de estas maternidades fueron construidas en el marco de otro paradigma de atención; la modificación edilicia requiere de una gran inversión. En síntesis, de acuerdo a estas observaciones el orden de mayor a menor grado de adecuación de los servicios en las maternidades visitadas es el siguiente (en un promedio simple):

a) Adecuación de servicios prenatales (74,6% de logro respecto del óptimo).

b) Adecuación de las salas de internación (72,6 de logro respecto del óptimo).

c) Adecuación de residencias para las madres (59,8% de logro respecto del óptimo).

d) Adecuación del servicio al momento del parto (49,1% de logro respecto del óptimo).

e) Educación durante la visita a las maternidades (39% de logro respecto del óptimo).

En este contexto, y relacionado con lo anterior, no existe claridad entre las personas entrevistadas sobre cuáles serían los estándares o las dimensiones más críticas para que las maternidades se puedan catalogar como MSCF o puedan ser “egresadas” de la iniciativa, y en este mismo sentido, se plantea que es preciso contar con diferentes modelos de MSCF funcionando: al menos un modelo que opere en maternidades nivel II exclusivas y otro para servicios de maternidad instalados en Hospitales Generales (de alta o baja complejidad) dado que no es posible que todas manejen los mismos estándares. Sin embargo, anterior a este proceso es necesario distinguir cuál o cuáles son los pasos más estratégicos del modelo que se debería potenciar en los procesos de implementación y cuáles serían los factores más críticos que favorecen u obstaculizan su óptima ejecución, no desde el punto teórico sino tomando en cuenta la diversidad de las maternidades adheridas.

22 Es preciso señalar, de todos modos, que algunas maternidades (2 de 14) se encontraban en un momento de transición en su traslado hacia

dependencias más modernas y adecuadas que las existentes.

43

Hallazgo 11 La iniciativa vivió adaptaciones en su marco conceptual de acuerdo a ciertas características específicas que fueron apareciendo en la implementación. Al inicio de la iniciativa se realizó un esfuerzo muy importante para contar con un material -muy cuidado en su edición y contenidos- que se tradujo en el primer Manual de MSCF, luego de su primera edición y puesta en marcha, fue preciso hacer adecuaciones en torno a la dimensión socio-cultural de la población, pasando a una versión con inclusión de los aspectos interculturales. De esta manera, se transformó en una herramienta con mayor pertinencia cultural y bajo una lógica de mayor inclusión de las poblaciones más desatendidas y vulnerables en el acceso a la salud pública como es la población indígena.

“Al salir la Guía de MSCF con enfoque intercultural es como que te organiza para cada maternidad sus propias prioridades. Hay maternidades que fortalecieron más lo de seguridad del paciente que ya veníamos haciendo, otras que fortalecieron más el enfoque de derecho, otras trabajaron más la participación familiar. Diferentes líneas” (Provincia de Córdoba).

Es preciso notar de todos modos que esta segunda versión no es conocida ampliamente por las y los entrevistados. Sin embargo, representa un esfuerzo interesante a nivel macro, que muestra su dinamismo y capacidad de adaptación de sus estándares a las particularidades locales de la población que atiende manteniendo su esencia original de respeto a los derechos de las mujeres y los niños y niñas.

“Otra cosa que sucede muchísimo es el parto adolescente, lo que también abre un espacio en el hospital para las adolescentes embarazadas, hay un espacio que solo lo dedicamos para embarazadas, un grupo interdisciplinario, las separamos del control pre natal como antes sería que se controlaban las menores con las adultas, así que ese consultorio se abrió, están muy contenidas: psicóloga, trabajadora social, obstétricas, residentes, haciendo eso y el ginecólogo que se ocupa de eso. Esto no estaba hace 5 años atrás” (Provincia de Buenos Aires).

Hallazgo 12 Las personas entrevistadas identifican factores facilitadores vinculados con las diferentes dimensiones involucradas en su implementación, lo que da cuenta de su relevancia e integralidad.

“…la decisión política de la conducción de los ministerios de salud en la provincia es muy importante, es el puntapié inicial para poder avanzar y después la continuidad sería fundamental, que Unicef siga vinculado con este programa por supuesto, que en ese sentido puede ocurrir que hayan nuevos desafíos, pero mantener el vínculo y la iniciativa, prolongándolo en el tiempo sería una política muy importante” (Provincia de Córdoba).

Tabla 10: Principales Factores Facilitadores de la implementación de la iniciativa MSCF según actores entrevistados/as

Facilitadores

FACTORES DEL ENTORNO

Autoridades sensibles y alineadas con la iniciativa a nivel provincial y local.

Apoyo y acompañamiento técnico desde el ministerio de salud provincial y nacional.

Condiciones del lugar, infraestructura adecuada en este modelo desde el inicio.

Existencia de Redes articuladas entre distintos niveles de atención.

FACTORES INSTITUCIONALES

Voluntad de la dirección y de los equipos de los diferentes servicios para querer realizar cambios dentro de las maternidades.

El enfoque debe estar en todo el proceso de la atención .

Definición de todos los procedimientos y estándares del proceso completo (todo el equipo participando).

Condiciones de trabajo dignas y con el equipamiento necesario para realizar el trabajo requerido.

Experiencias de sensibilización sobre derechos y parto respetado con las usuarias antes del momento del parto.

Buenos diagnósticos de la población a atender y compartidos con el equipo de salud.

Programas de fortalecimiento de capital humano.

Articulación con otros sectores, como educación y con organizaciones de la comunidad.

44

Hospitales que son exclusivamente maternidades (diferente a casos de hospitales que tienen, entre otros servicios, tienen un servicio de maternidad) .

Hacer de la iniciativa una política pública de la provincia con presupuesto asignado para las acciones en MSCF (caso de Córdoba) ya que ello también garantiza la continuidad y sostenibilidad.

FACTORES EN LOS EQUIPOS

Referentes con formación y experiencia en la materia, para fortalecer la efectividades de los roles y funciones que ejerce cada cual en este nuevo modelo. Los Referentes MSCF en los hospitales (sea una persona o un equipo) no sólo deben tener la voluntad de trabajar en este tipo de iniciativas, sino que también incluirles horario protegido diferente a las labores médicas asistenciales para estas tareas de gestión y coordinación. El horario protegido es decisión de los directores de los hospitales e implica que estas funciones relacionadas a MSCF están incorporadas en sus horas de trabajo (por otro lado se señala que este horario protegido es difícil de dar cuando no se tiene mucho personal, especialmente a doctores y enfermeras).

Espacios para compartir como equipos.

Mística y sentido de pertenencia del equipo, devuelve las ganas de trabajar con emoción en un proyecto. Disponibilidad de especialistas en las provincias en condiciones de trabajo dignas.

Equipos multidisciplinarios alineados con los principios y estrategias de la iniciativa.

Construir un relato propio sobre el modelo MSCF y la propuesta de implementación en el establecimiento.

FACTORES INDIVIDUALES

Profesionales con conocimiento previo de la iniciativa.

Desacostumbrarse a la forma de trabajo rutinaria.

Compromiso e interés por innovar y cambiar.

Las mujeres usuarias deben entrar con el conocimiento sobre lo que es el parto y sus derechos en salud y también sobre parto respetado.

Fuente: Entrevistas del trabajo de campo en las provincias de Buenos Aires, Jujuy, Córdoba y Misiones.

Hallazgo 13 Los obstáculos señalados por las y los entrevistados se refieren principalmente a aspectos estructurales del sistema de salud pública y a la resistencia de los actores para cambiar la cultura organizacional.

“A nivel provincial en Córdoba el disconfort salarial y presupuestario constituye la principal barrera en la colaboración, hay un franco deterioro en las relaciones interpersonales, se trabaja en el marco de MSCF con el mismo personal, sin recursos extras, con un notable sobrecargo. Se quiere el modelo, se siente el modelo, y se lucha todos los días por cumplirlo, en ocasiones uno siente mucho cansancio”. (Provincia de Córdoba). “El problema edilicio afecta la posibilidad de concretar todos los pasos de MSCF, sería conveniente poder contar con mejor infraestructura para mejorar la atención a las usuarias y así desterrar, entre los profesionales, la idea que "no se hace porque el edificio no lo permite" muchas veces fundamentada y otra es una buena excusa”. (Provincia de Córdoba). “En forma edilicia, sería bueno modificar salas de partos, consultorios externos, consultorio de guardia. Tenemos toda la predisposición, incorporada la cultura organizacional, pero las salas de espera de las guardias son compartidas con indigentes que duermen en el hospital, no por discriminar , pero una mama y su familia merecen un lugar apropiado, igual que los TPR. y no esperar ser atendidas con los pacientes de guardia general” (Provincia de Buenos Aires)

Tabla 11: Barreras y obstáculos de la iniciativa MSCF

Ámbitos Antes Durante la implementación Futuro

Entorno La descentralización y fragmentación del sistema de salud en Argentina.

Falta de voluntad política de algunas provincias que eran elegibles para la iniciativa.

Tensiones entre agencias de NNUU por la superposición de mandatos.

Falta de especialistas en algunas disciplinas críticas para la iniciativa como es neonatología.

Cambios en las prioridades de las políticas de las nuevas administraciones cuando hubo cambio de gobierno o incluso de autoridades dentro de una misma administración.

Existen limitaciones vinculadas al marco normativo que dificultan o al menos no promocionan la adopción de la iniciativa.

45

Ámbitos Antes Durante la implementación Futuro

Prejuicios comunitarios sobre las nuevas prácticas internas.

Pensar muy bien el lugar geográfico donde se instala (la comunidad no está preparada, es preciso conocer la situación de los vecinos y su percepción del parto, así como de las autoridades locales).

Rotación de personal de salud al interior de la provincia.

Es el caso de la falta de adhesión a la ley 25.929 de Parto Respetado en algunas provincias, la falta de aprobación del “Proyecto de Ley de Obstétricas y de emergencias en enfermería”, que entrega un respaldo institucional para fortalecer los equipos de salud pública con una mejor presencia de obstétricas y enfermeras, personal hoy desdibujado.

Institución Prejuicios sobre la manera de trabajar con la iniciativa porque sólo se conocía la experiencia de ciudades grandes.

Hacer funcionar el sistema por etapas hizo que aumentara la inversión en capacitación del RRHH porque hubo que hacerla muchas veces desaprovechando economías de escala.

Ausencia de buenos diagnósticos sobre el perfil de salud y de la población que se atiende.

Incertidumbre si se podía mantener una práctica cuando había mucha demanda o práctica muy intensa.

La institución está como a prueba y se estresa.

Diferentes concepciones sobre la implementación de la iniciativa entre los jefes y como consecuencia, diferencias en los objetivos y prácticas del personal, especialmente en los servicios polivalentes.

Los servicios de obstetricia son los más reacios a los cambios.

Existencia de situaciones de agresión de usuarios hacia el personal de salud.

Es preciso trabajar la cultura organizacional desde la contratación de las personas porque todas las carreras, disciplinas y oficios involucrados no son de salud y se necesita un alineamiento estratégico y conceptual.

Situación edilicia de los hospitales: falta de aparatología e infraestructura acorde con los pasos que se quiere trabajar. Falta de Recursos Humanos que permitan atender/dar asistencia a las usuarias y sus familias, en hospitales que no hay residencias, esto se agudiza.

Individual Desconocimiento de las diferencias culturales que había entre la población destinataria.

Resistencias personales para hacer las cosas de otro modo.

La ansiedad del arranque genera un espacio para el conflicto entre las personas de los equipos.

Sobre expectativas de cómo será la respuesta de las mujeres.

Resistencias personales para dar protagonismo a las mujeres por sentirse muy necesaria como especialista (escasa) en otro lado. El equipo de salud al no intervenir se siente como inútil y les cuesta entender la verdadera importancia de su rol en el proceso. Ansiedad por hacer bien las cosas.

No todo el personal tiene contacto con las usuarias (higiene, administrativos) y empiezan a escuchar que las mujeres sufren mucho.

Resistencias personales y de los equipos para hacer las cosas de otro modo.

Fuente: Entrevistas del trabajo de campo en las provincias de Buenos Aires, Jujuy, Córdoba y Misiones.

Hallazgo 14 Las principales ideas fuerza de la iniciativa MSCF lograron incidencia muy relevante a nivel nacional. Están incluidos en la estrategia de incidencia de UNICEF con los candidatos a la Presidencia en estos momentos. Un indicio es la campaña #12.millones.org en su medida N°2 “Reducir la mortalidad materna, neonatal e infantil”. Se logró posicionar la temática en las campañas presidenciales y de gobiernos provinciales.

46

Hallazgo 15 Algunos resultados no esperados tienen relación con la capacidad de convocatoria que tuvo la iniciativa y la temática para donantes privados tanto individuales como empresas que permitió una proyección de recursos año tras año con holgura para el desarrollo de actividades. Otras iniciativas que surgieron al amparo de MSCF pero que no constituyen de suyo parte del modelo son la campaña anual de “La semana del Prematuro” orientada al fortalecimiento de los derechos de los recién nacidos prematuros, que ayuda a evidenciar el problema y las dificultades que les toca enfrentar el resto de su vida como secuelas de su prematuridad y la “Semana de la Lactancia Materna”, en donde se promocionan los beneficios, se sensibiliza a la población y se informa sobre su importante rol en la salud de los infantes de acuerdo a recomendaciones internacionales. Por otra parte, la confianza puesta en un actor como UNICEF permitió que se creara una alianza público-privada con FARMACITY que permitió que recursos financieros se destinaran a uno de los dispositivos altamente reconocido por usuarias y directores de los hospitales beneficiarios que fueron los proyectos de refacción, equipamiento y construcción de Residencias para Madres en maternidades púbicas. Si bien estas Residencias existían antes de la iniciativa MSCF, desde que se incorporó como uno los dispositivos promovidos por UNICEF, se alcanzaron importantes resultados positivos que se detallan en el hallazgo siguiente.

Hallazgo 16 Los proyectos de refacción, equipamiento y construcción de Residencias para Madres en maternidades públicas son altamente valorados no sólo por las usuarias y directores de los hospitales beneficiarios, sino también tiene un alto reconocimiento como ejemplo de una inversión realizada en el marco de una nueva relación público-privada promovida por UNICEF Argentina.

Esta alianza en el marco de la iniciativa MSCF evidencia hasta la fecha resultados positivos:

En maternidades que contaban con Residencias para Madres antes de la iniciativa (y como parte de la influencia del Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”) se refaccionaron y equiparon con nuevos implementos y ampliación de camas que ayudaron a ser más cómoda la estadía de las madres de recién nacidos prematuros u otras patologías.

Construir 6 Residencias para Madres nuevas en un periodo de 3 años requirió un esfuerzo muy alto para acelerar procedimientos públicos (por ejemplo, para la identificación del terreno y permisos respectivos de construcción) y en la misma gestión de UNICEF para la aprobación de los proyectos de construcción y para el seguimiento a los mismos.

Las Residencias para Madres ha sido uno de los pasos más reconocidos de la iniciativa MSCF. De acuerdo a los resultados de la encuesta, un 46.8% de los encuestados confirma que uno de los pasos con mayores avances en su institución fue contar con una Residencia para Madres que permita la permanencia junto con los recién nacidos internados. Asimismo, un 45.2% de los encuestados reconoce que uno de los logros de la iniciativa ha sido que las autoridades de la maternidad hayan generado los medios necesarios para permitir la permanencia continua de la madre e hijo/a en el servicio. Entre estos medios, las Residencias para Madres han sido un factor importante para aquellas madres que viven lejos del centro de salud y recursos económicos limitados ya que posibilita permanecer más tiempo con sus hijos recién nacidos prematuros o en riesgo, además de contar con charlas permanentes y con la contención no sólo del equipo de salud sino de otras madres.

“Yo tengo cuatro hijos y Valentino que nació prematuro, pero la diferencia de atención con mi otro hijo que también nació prematuro no se compara, es muy grande, en todo. En el lactario, en el cuidado que nos dan, nos enseñan a sacar la leche, todo lo que nos enseñan. Aparte nos re-miman, nos re-cuidan y las chicas, las enfermeras, están encima nuestro todo el tiempo que estamos acá (…). La contención que tenemos nos ayuda un montón ya que estamos lejos de nuestra familia, solas y eso nos ayuda” (Provincia de Córdoba)

Las usuarias entrevistadas en maternidades que cuentan con Residencias para Madres agradecen y valoran la existencia de una Residencia de estas características en una maternidad a la que pueden acceder sin ninguna restricción. El cuidado de recién nacidos prematuros en el marco del enfoque de MSCF implica de las madres y padres participar, acompañar y aprender sobre el cuidado del prematuro por lo que no sólo les es posible estar cerca del niño/niña, sino también aprender de los cuidados específicos que deben tener (lactancia, RCP, lavado de manos) provisto por las mismas enfermeras. Asimismo, se resalta el vínculo formado por las madres que viven en las Residencias por varias semanas o meses dado que comparten consejos y hacen contención entre ellas. Al contrastar

47

este escenario con la situación descrita por usuarias de las unidades de neonatología que no tiene el acceso a Residencia para Madres, los resultados positivos obtenidos hacen evidente la relevancia de construir o adecuar espacios que permitan contar con más Residencias en las diferentes maternidades públicas.

Hallazgo 17 Las capacidades del aparato público han sido fortalecidas para implementar los cambios impulsados. De acuerdo a los resultados de la encuesta online, los participantes señalaron que una de las principales contribuciones de UNICEF ha sido a través de las capacitaciones y talleres para el personal de salud así como la difusión de conocimiento sobre los temas abordados en la iniciativa de MSCF.

¿Cuál considera que ha sido la principal contribución de UNICEF a la iniciativa de MSCF? Marque un máximo de 3 opciones

% de respuestas

N° de respuestas

Capacitaciones y talleres para el personal de salud relacionadas con la iniciativa

70.9% 212

Generación y difusión de conocimiento y datos que aportan a la iniciativa 33.1% 99

Financiamiento de algunas de las iniciativas que permiten desarrollar la iniciativa

20.7% 62

Capacitaciones y talleres para las autoridades relacionadas con la iniciativa 46.5% 139

Crear coordinaciones, puentes y redes en las personas involucradas 33.1% 99

Asistencia Técnica permanente que brindan en los distintos niveles de intervención

39.5% 118

No considero que haya una contribución significativa de UNICEF 11.4% 34

Otro (especifique) 3.7% 11

299 Fuente: Encuesta online (diciembre 2015)

Este es un aspecto importante como reconocimiento del trabajo de UNICEF en la promoción del fortalecimiento de capacidades institucionales, pero también un reconocimiento a las alianzas con socios especializados en los diferentes temas que abordan las capacitaciones. Si bien también está presente la contribución financiera de UNICEF a algunas de las iniciativas, los aspectos relacionados a capacidades y conocimientos son los más reconocidos. Las capacitaciones consideradas por los encuestados como las más útiles para su quehacer profesional y que se expresan de manera más reiterada son: 1. Taller de lactancia materna

“Lactancia materna, especialmente los cursos de 18 y 40 horas por la sensibilización que promueven respecto a la necesidad de integralidad en su abordaje comenzando desde la primer hora y además la visita a la institución de personal capacitado o el acceso a eventos como conferencias o charlas (del Dr. Larguía o Zulma Ortiz u otros como representantes de las distintas comisiones ministeriales de Maternidad e Infancia) pero principalmente, el compartir la transmisión directa de experiencias en encuentros "ad hoc", para vivenciar impedimentos compartidos así como poder intercambiar propuestas y salidas exitosas a los problemas planteados” (Médico Servicio de Neonatología Hospital/Maternidad Nivel II.B – Buenos Aires).

2. Capacitaciones sobre Seguridad del Paciente

“Los talleres sobre prácticas efectivas y seguras, seguridad del paciente” (Enfermera Servicio Obstetricia Hospital/Maternidad Nivel III.A o III.B – Córdoba).

3. Curso de Altos Funcionarios

“El Curso de Altos Funcionarios de la Universidad del Sur. Fue un espacio donde pudimos compartir, debatir, proponer, aprender y conocernos en conjunto jefes de Servicio, Directores , autoridades y docentes .Para el equipo y para mí en particular, fue una experiencia enriquecedora, que colaboró y afianzo la propuesta de MSCF en nuestro hospital” (Médico Servicio de Neonatología Hospital/Maternidad Nivel III.A o III.B – Buenos Aires).

4. Capacitación sobre Análisis Causa-Raíz

“En mi experiencia personal, todos los talleres me fueron útil, desde el primero en que tomamos conocimiento sobre lo que era una MSCF, hasta el haber podido lograr capacitarme en los Análisis Causa Raíz”

48

5. Talleres Te Escucho

“Porque al ser el primer taller al cual asistimos fue "revelador" en cuanto a entender MSCF y a partir de allí comenzamos a transitar el camino de transformación de nuestra maternidad en MSCF (Médico Servicio Obstetricia Hospital/Maternidad Nivel III.A o III.B – Buenos Aires).

6. Talleres sobre Maternidades Seguras Centradas en la Familia “Creo que todo el concepto de Maternidades Centradas colaboró para que yo hiciera un cambio en mi interior pero el concepto de seguridad del paciente, los talleres del S.I.P con su consiguiente aprendizaje del manejo de información, y conocer gente con otras realidades me ayudo un montón”.

Hay un reducido grupo de encuestados que indicaron que no se realizaron o que no asistieron a cursos. Si bien este aspecto no puede ser profundizado, es importante considerarlo al trabajar con los equipos de salud en las maternidades en la medida de lograr identificar quiénes y qué dificultades existen para no acceder a las capacitaciones o talleres.

Por otra parte al preguntarle a los encuestados su valoración general de las capacitaciones recibidas, las respuestas se concentraron en una valoración alta e intermedia tanto en términos de calidad de las capacitaciones como en la capacidad de aplicar o replicar los conocimientos:

Valore el aporte de la(s) capacitación(es) o taller(es) en los que usted participó según los siguientes criterios

Alto Intermedio Bajo No sabe

No aplica

N° de respuesta

Nuevos conocimientos (actualización en la materia)

45.5% 40.1% 3.7% 3.7% 7.0% 299 (100%)

Calidad de los conocimientos adquiridos a través de los materiales entregados

47.2% 36.5% 5.7% 3.7% 7.0% 299 (100%)

Calidad de los conocimientos adquiridos a través de los facilitadores o capacitadores

49.8% 32.8% 6.0% 3.3% 8.0% 299 (100%)

Utilidad de los contenidos de capacitaciones o talleres para su desempeño profesional

49.8% 32.4% 7.0% 3.7% 7.0% 299 (100%)

Capacidad para aplicar los conocimientos en su trabajo diario

40.1% 42.8% 8.4% 3.7% 5.0% 299 (100%)

Capacidad para replicar o promover los conocimientos adquiridos con sus colegas y equipo de trabajo

35.5% 44.1% 11.0% 3.7% 5.7%

299 (100%)

Fuente: Encuesta online (diciembre 2015)

Si bien la encuesta no pretendió evaluar las diferentes modalidades de capacitación ni evaluar cada una de las capacitaciones organizadas, se expresaron algunos comentarios que señalan la importancia en la modalidad virtual y gratuitos para quienes quieren seguirlos, lo que también fue indicado en las entrevistas con algunos miembros de los equipos de salud.

Hallazgo 18 La principal estrategia de UNICEF para la implementación fue la capacitación con gran diversidad de cobertura y provincias beneficiadas. Estas capacidades fueron muy diversas según provincias y según maternidades y se hace necesario identificar las particularidades de la implementación en tanto genera nuevos requerimientos para UNICEF en este contexto de diversidad –tal como se ha mencionado en este informe-. Respecto de las coberturas son amplias como se puede apreciar en la siguiente tabla.

49

Tabla 12: Cobertura de capacitación de la iniciativa según año y provincia23

Provincias 2011 2012 2013 2014 TOTAL provincia

Buenos Aires 720 706 496 387 2.309

Ciudad Autónoma 94 14 20 52 180

Catamarca 0 47 207 4 258

Chaco 79 0 0 7 86

Chubut 0 0 0 4 4

Córdoba 111 504 348 383 1.346

Corrientes 82 1 100 2 185

Entre Ríos 0 1 0 4 5

Formosa 0 0 0 1 1

Jujuy 151 8 355 272 786

La Pampa 1 0 0 4 5

La Rioja 0 0 0 6 6

Mendoza 38 79 19 6 142

Misiones 54 67 38 8 167

Neuquén 0 0 0 7 7

Río Negro 0 0 0 8 8

Salta 37 80 19 8 144

San Juan 40 0 0 3 43

San Luis 0 0 0 8 8

Santa Cruz 0 0 0 6 6

Santa Fe 53 86 32 22 193

Santiago del Estero 20 148 134 319 621

Tierra del fuego 0 0 0 2 2

Tucumán 1 0 0 17 18

Sin identificación 6 17 1682 72 1.777

TOTAL ANUAL 1.487 1.758 3.450 1.612 8.307

SUB TOTAL MSCF 1.400 1.740 1.768 1.466 6.374

Cobertura no planificada 87 18 1.682 146 1.933 Fuente: Bases de Datos UNICEF (varios años)

No obstante la preponderancia de esta estrategia -sobre otras de la iniciativa-, se distingue algunos elementos que es preciso señalar:

a) En el período de evaluación se aprecia una amplia cobertura de las actividades de capacitación (8.307 personas) en diversas provincias y temáticas. Sin embargo, no es posible establecer porcentajes de cobertura de estas capacitaciones al no disponer de información del total de personal de salud de las maternidades de la iniciativa24.

b) No existe una herramienta clara para gestionar la capacitación, que permita identificar las prioridades anuales, los mecanismos de difusión de talleres y cursos y su focalización en algunas provincias y no en otras, etc. Existen algunas provincias fuera de la iniciativa que acceden a este recurso que no es menor. No se dispone de información si esta situación es intencionada o es un resultado no esperado de la iniciativa. Por ejemplo, las bases de datos de las personas capacitadas están incompletas, por lo que se requiere mejorar el sistema de registro para darle seguimiento; es preciso conocer si hay muchas personas que se repiten

23 Las filas destacadas en color corresponden a provincias no participantes en la iniciativa MSCF. 24 En algunas capacitaciones, como seguimiento de prematuros, se consideró estratégico que fueran abiertas a todas las maternidades, más allá de su participación en la iniciativa, lo que explicaría el desvío que se registra en 2013.

50

haciendo cursos de profundización, o si algunas provincias están subrepresentadas sólo por un problema de registro25.

c) No es evidente la presencia de contenidos de género en las capacitaciones realizadas, los cursos tienen una orientación técnica en la cual se puede perder la lógica de la integralidad y muldisciplinariedad de la iniciativa. Se podría pensar en módulos básicos de inducción en temas transversales relacionados con los ejes estratégicos y conceptuales de la iniciativa, para toda persona que tome alguno de los otros cursos de la oferta existente.

d) En los informes anuales no se identifica claramente los criterios mediante los cuales las direcciones de maternidad e infancia de las provincias definen la demanda de capacitación de sus equipos de salud; por lo tanto, se desconoce también el origen de la definición de prioridades en cuanto a contenidos, plazos y coberturas de la oferta.

Tabla 13: Relación de los/as participantes con las iniciativas de capacitación

Relación de los/as participantes con la iniciativa Cobertura

Maternidad Adherida 2.820

Maternidad Objetivo 320

Dispositivos 77

Institución ejecutiva 310

SUB TOTAL objetivo 3.527

Centro de salud no elegible 826

No reportado 2.327

Sin información 1.625

SUB TOTAL sin información 4.778 Fuente: Bases de Datos UNICEF (varios años)

Tabla 14: Tipos de curso según institución responsable

CONTRAPARTE CURSO TIPO DE CURSO AÑO DE

DICTADO

FUNLARGUÍA MSCF PRESENCIAL Y VIRTUAL

2012-2015

SAP Prevención de bacteriemias y sepsis neonatales PRESENCIAL 2011-2014

CEMIC Seguridad del paciente VIRTUAL 2012-2015

FLACSO Te escucho PRESENCIAL Y VIRTUAL

2011-2015

FUNDASAMIN Enfermería neonatal VIRUAL 2011-2015

UNICEF ACR (Análisis Causa-Raíz) PRESENCIAL 2011-2013

UNICEF Tableros de comando para el control de la gestión

PRESENCIAL 2011-2013

KANDU CAF (Capacitación altos funcionarios de Buenos Aires)

PRESENCIAL Y VIRTUAL

2014 -2015

KANDU Formando lideres para la gestión en salud (Córdoba)

PRESENCIAL Y VIRTUAL

2015

MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION

Emergencia Obstétrica PRESENCIAL 2012-2013

Fuente: Bases de Datos UNICEF (varios años)

25 El equipo de UNICEF ha trabajado en una planilla única de carga de profesionales asistentes a cursos. Sin embargo, no todas las provincias la han utilizado en sus capacitaciones, así como tampoco se logra que los asistentes completen todos los datos.

51

3. Eficiencia Hallazgo 19 La iniciativa MSCF ha mostrado eficiencia en cuanto al uso adecuado de los recursos asignados durante los 5 años de implementación; no obstante, a partir de la evidencia obtenida no es posible afirmar que un enfoque diferente al utilizado hubiera representado menores costos para UNICEF ni para las instituciones públicas involucradas. El techo aprobado por el Programa País para 2010-1014 fue establecido en USD 3.750.000 para Fondos Regulares (RR) y USD 36.250.000 para Otros Fondos (OR) sumando un total de USD 40.000.000. De acuerdo a la evidencia evaluativa previa, el nivel de implementación medio anual, hasta el 2012, se calculaba en USD 8.000.000 a ser distribuido en los cinco componentes que conforman el Programa País: salud y nutrición inclusión y educación, protección a la infancia, comunicación y monitoreo y evaluación26. Según informes financieros posteriores, durante el periodo evaluado, la Oficina gozó de cierta solidez financiera que permitió contar con fondos de libre disposición para garantizar la implementación de acciones que se fueron sumando año a año sin necesidad de contar con fondos adicionales. La información financiera entregada hasta el 2014, muestra que entre los años 2010 y 2014 los recursos implementados en el marco de la iniciativa MSCF fueron de USD 7,954,292.07, que representó el 66% de los fondos dispuestos para todo el Componente de Salud; pero que además ha superado los gastos de otros componentes del Programa País y, de manera más evidente, en dos años en concreto que fueron los años 2012 y 2014. A ello hay que agregar la campaña “Redondee en favor de los Niños”, conformada por aportes de los clientes de FARMACITY, sumados a los aportes de capital propio de la empresa, logrando recaudar USD 1.460.411 entre 2011-2014 para uso exclusivo de los proyectos de fortalecimiento del componente Residencia para Madres, de la iniciativa27.

Tabla 15: Distribución de los recursos utilizados para la implementación en el Componente de Salud (USD)

Componente Salud 2010 2011 2012 2013 2014 Total

Maternidades Seguras y Centradas en la familia

938,773.37 (4 provincias

adheridas)

1,491,571.45 (8 provincias

adheridas)

1,841,024.67 (9 provincias

adheridas)

1,541,499.58 (10 provincias

adheridas)

2,141,423.00 (10 provincias

adheridas) 7,954,292.07

Atención primaria 461,188.43 705,407.84 410,330.78 1,576,927.05

Observatorios de salud 86,638.15 180,113.47 132,644.36 399,395.98

Para la vida 384,746.35 222,604.74 607,351.09

Demanda calificada 349,007.17 506,434.16 855,441.33

Adolescentes 88,565.06 78,392.43 48,200.68 215,158.17

Adolescentes y VIH 63,969.05 52,922.11 73,952.61 78,311.68 209,537.94 478,693.39 Total otros Programas

700,360.69 1,016,835.85 665,128.43 812,065.20 938,576.84 4,132,967.01

Fuente: Informe Financiero UNICEF 2010-2014

Para una iniciativa de estas dimensiones, tanto los mecanismos de seguimiento financiero a los proyectos y dispositivos en las provincias como los de control interno de UNICEF aseguraron que el financiamiento para cada una de las 10 provincias adheridas cumpliera con todos los requerimientos exigidos. Si bien hay dos años (2012 y 2014) en el que el gasto aumenta, éstos coinciden con las acciones realizadas para fortalecer el componente de las Residencias para Madres dentro de la iniciativa MSCF en sus fases de equipamiento, refacción y especialmente construcción de Residencias, las cuales representaron aproximadamente el 30% del presupuesto de esos años. Desde el inicio se contempló que la estrategia para contribuir a la reducción de la mortalidad infantil estaría dirigida a mejorar la salud materna y neonatal, generando transformaciones a nivel institucional en las maternidades públicas en el mediano plazo. Bajo esta estrategia que implicaba arreglos de implementación estructurados en diferentes niveles (decisores de política pública, funcionarios directivos y equipos de salud) y un alcance temporal teóricamente desarrollado para 5 años o más, no es posible determinar si con un enfoque diferente al abordado se hubieran conseguido los mismos resultados. Sin embargo, es importante señalar que de acuerdo a lo reportado por la Oficina a las entrevistas realizadas y de lo que se pudo observar, asumir en su totalidad compras de equipamiento (inicialmente computadoras,

26 UNICEF (2012). “Revisión de Medio Término del Programa de País”. p.15 (documento interno) 27 UNICEF (2015c). ”Alianza Público Privada para la conformación de Residencia para Madres en Maternidades Públicas” (documento interno)

52

proyectores, y posteriormente equipamiento de las Residencias para Madres), la edición y publicación de recursos comunicacionales (guías, documentos, materiales para las campañas) y el material para los talleres, genera costos que hubiesen podido reducir a través de un co-funding con los Ministerios de Salud involucrados o con organismos de cooperación que intervienen en estas temáticas.

Hallazgo 20 Considerando los plazos establecidos por el Programa País, se ha logrado cumplir con las actividades previstas y generar cambios concretos en las maternidades adheridas. Un primer hito en la ejecución de la iniciativa a nivel programático fue el estipulado como resultado intermedio para el año 2012 del Programa País. Para esta fecha se debía cumplir con un “70% de hospitales con maternidades que tienen más de 1000 partos y cuentan con los beneficios de la transformación en Maternidades Seguras Centradas en la Familia y que monitorean activamente su propia calidad”. Tal como se sintetiza en los reportes de las Oficinas, este primer hito fue posible cumplirlo durante el plazo propuesto:

Tabla 16: Síntesis de la situación de las 10 provincias adheridas según los 10 pasos del modelo MSCF

Añ

o a

dh

esi

ón

Ub

icac

ión

Mat

ern

idad

es

adh

eri

das

Po

lític

a In

stit

uci

on

al.

1

Ate

nci

ón

M-H

(C

PN

) 2

Ate

nci

ón

M-H

(Par

to)

3

Ate

nci

ón

M-H

(I

nt.

Co

nj)

4

Ate

nci

ón

M-H

(In

t.N

eo

nat

) 5

Fam

ilia

(Re

sid

en

cia

Mad

res)

6

Fam

ilia

Vo

lun

tari

o 7

Ate

nci

ón

M-H

(Se

guim

) 8

Fam

ilia

(HA

MN

) 9

Tran

sfe

ren

cia

10

2010

B. Aires 66 x x X x x x x x x x Córdoba 4 x x X x x x x x x x

Jujuy 5 x x x x Mendoza 5 x x

2011

Misiones 3 x x x Santiago

del Estero 3 x x x x

Salta 3 x X Santa Fe 10 x X x x

2012 Catamarca 1 x x x x x x 2013 Corrientes 3 x

Fuente: UNICEF. Incidencia en salud de UNICEF Argentina. Resultado 1 Maternidad Segura Centrada en la Familia

Por otro lado, cuando se revisa más al detalle lo que sucede en las provincias, es posible identificar que 1) no todas implementan los pasos del modelo simultáneamente, 2) no todas las provincias pueden cumplir con todos los pasos en este periodo de tiempo y 3) en las provincias algunas maternidades tienen mayores avances que otras en las líneas de trabajo. Lo anterior se debió a que los plazos para la implementación de la iniciativa se establecieron con una lógica en la que tenían que crearse, primero, las condiciones institucionales a nivel de los Ministerios de Salud de las provincias (a través de convenios institucionales) y, una vez que éstas se definieron, se requería priorizar los cambios que esperaban lograr siempre que ello respondiera a las necesidades registradas por las maternidades y por cada Dirección de Maternidad e Infancia. Después de una etapa de sensibilización sobre la visión y los principios de la iniciativa MSCF, los planes de implementación se elaboraron con las direcciones y referentes de cada maternidad28. Esta estrategia de implementación se caracterizó por su flexibilidad para trabajar 8 de los 10 pasos indistintamente de su orden por lo que ello también generó que los plazos fueran flexibles en cada maternidad para lograr las transformaciones esperadas a nivel de funcionamiento y prácticas de los equipos de salud.

28 Por ejemplo, en casos como las maternidades de Córdoba, la definición de acciones se volcó en planes anuales elaborados por los referentes MSCF de las maternidades, en otras provincias como la de Buenos Aires las acciones programadas en las maternidades dependía de la participación de los referentes MSCF y jefes de servicio en los dispositivos organizados para posteriormente compartirlo con los equipos de salud en reuniones del equipo.

53

Hallazgo 21 El cofinanciamiento de UNICEF Argentina para la implementación de los dispositivos en las provincias es uno de los factores de éxito en los resultados obtenidos. Los recursos asignados para la iniciativa MSCF fueron utilizados para impulsar diferentes líneas de trabajo según lo requerido en los proyectos propuestos por las Direcciones de Maternidad e Infancia. Así, entre las actividades que se financiaron están, especialmente, talleres de sensibilización, capacitaciones a nivel técnico, reuniones intersectoriales o de asistencia técnica y materiales de comunicación audiovisual. No obstante, durante este periodo también se realizaron compras de equipamiento para algunos hospitales que pudieron representar en su momento gastos significativos para la implementación de la iniciativa29. Revisando los proyectos y presupuestos (adjuntos) presentados a UNICEF, se han identificado casos en los que un gran peso del financiamiento del proyecto recae en UNICEF, en algunos casos llegando a cubrir más del 70% del mismo. Ello se puede evidenciar en una muestra tomada de los presupuestos de proyectos de Córdoba, Jujuy y Misiones:

Tabla 17: Financiamiento de la iniciativa MSCF según las provincias visitadas30

CORDOBA Pesos Argentinos % del total

Total Convenio - 2010 203,750.00

Total Ministerio de Salud de la Pcia. de Córdoba 68,500.00 34%

Total UNICEF 135,250.00 66%

Monto total del Acuerdo de Cooperación - 2011 185,95

Monto aportado por la Organización Aliada 46,5 25%

Monto aportado por UNICEF 139,45 75%

Monto total del Acuerdo de Cooperación – 2012 421,105

Monto aportado por la Contraparte 77,65 18%


Monto total del Acuerdo de Cooperación – 2013 1,516,815

Monto aportado por la Organización Aliada 190,07 13%

Monto aportado por UNICEF 1,326,745 87%

JUJUY Pesos Argentinos % del total

Monto total Convenio 2010 213,200.00

Aporte Ministerio de Salud Pcia. Jujuy 80,000.00 38%

Aporte UNICEF 133,200.00 62%

Monto total del Acuerdo de Cooperación 2011 954,100.00

Monto aportado por el Min. de Salud de Jujuy 640,200.00 67%

Monto aportado por UNICEF 313,900.00 33%

Monto total del Acuerdo de Cooperación 2014 1,595,610

Monto aportado por la Contraparte 233,5 15%

Monto aportado por UNICEF 1,398,110 88%

MISIONES Pesos Argentinos % del total

Monto total del Acuerdo de Cooperación 2011 1,001,300

Monto aportado por la Organización Aliada 544 54%


Fuente: Presupuestos de los proyectos presentados a UNICEF

Hallazgo 22

29 Ver: Presupuestos incluidos en los convenios institucionales firmados entre UNICEF y los Ministerios de Salud (documento interno). 30 Hasta el momento de este informe, el equipo de evaluación no contó con información presupuestaria referida a los convenios entre UNICEF y la

Provincia de Buenos Aires.

54

El equipo técnico de UNICEF es altamente valorado por las contrapartes y ello se considera como un aspecto clave para conseguir la adhesión de las provincias y maternidades a la iniciativa. De acuerdo a los documentos consultados y entrevistas realizadas, se ha evidenciado la alta valoración, a nivel técnico y académico, de la Especialista de Salud y, junto a ella, del equipo que conforma el Componente de Salud, para llevar a cabo la implementación de la iniciativa. No sólo se valora la capacidad de haber adaptado los planteamientos teóricos exitosos sobre transformaciones organizacionales en los sistemas de salud, sino recoger experiencias e iniciativas previas de políticas de salud argentinas para enmarcarlas dentro de un solo modelo de cambio. Poder construir un modelo integrador de todo ello y “venderlo” a los diferentes actores a nivel macro y meso es una cualidad valorada por los diferentes entrevistados, tanto de las provincias como de los dispositivos. A lo que se suma el acompañamiento técnico de todo el equipo para facilitar espacios de encuentro y capacitación presencial y virtual, para dar seguimiento continuo a los planes y proyectos formulados, apoyar en la coordinación de las campañas de comunicación y recaudación de donaciones. Todo ello con el respaldo de la Gerencia de la Oficina que apoyó la gestión del componente y sus acciones de incidencia y de negociación trabajo a nivel provincial con las autoridades de los Ministerios de Salud.

“UNICEF hizo mucha diferencia porque nos capacitó, nos acompañó y nos aportó en muchas cosas, no teníamos una computadora, pudimos comprar una computadora, no teníamos sala de reuniones, no teníamos sala de madres, entonces esas cosas las fuimos haciendo a través de UNICEF” (Provincia de Buenos Aires).

Si bien hacia fuera de UNICEF la visibilidad y el reconocimiento lo tiene el equipo del componente de Salud, cabe destacar que la Representación de la Oficina ha jugado también un rol importante respaldando la gestión del componente y sus acciones de incidencia y de negociación para llevar a cabo la implementación de la iniciativa. Sin este respaldo, no se hubiese logrado, en primer lugar, que UNICEF junto al gobierno nacional definan las prioridades en el marco de la formulación del Programa País y, en segundo lugar, respaldar el trabajo a nivel provincial con las autoridades de los Ministerios de Salud.

Hallazgo 23 El posicionamiento de los equipos ministeriales provinciales tiene una importancia clave en la implementación de la iniciativa. A nivel de las provincias, las Direcciones de Maternidad e Infancia jugaron un rol relevante al incorporar el modelo de MSCF como parte de la estrategia de la Dirección (o, en palabras de una entrevistada, como “paraguas”) y que de ella se desprendieran las iniciativas dirigidas a reducir la mortalidad materna y neonatal. De las provincias visitadas, tanto en Buenos Aires, Córdoba y Jujuy existía un trabajo previo con las maternidades dada la preocupación por el aumento de la mortalidad en recién nacidos no prematuros por lo que, una vez que UNICEF propuso la iniciativa, las condiciones iniciales estaban establecidas para trabajar los primeros proyectos con las maternidades seleccionadas. Ello implicó una organización del equipo de la Dirección que pudiera hacer el acompañamiento técnico a las líneas de acción priorizadas y que trabajara en coordinación con los directores de los hospitales y referentes MSCF; sin embargo, en determinados casos, el manejo político del Ministerio de Salud Provincial y la capacidad de llegada del/la Director/a de Maternidad e Infancia con las direcciones de los hospitales influyeron para avanzar de manera más eficaz con la iniciativa.

“Siempre tuvimos un esquema de responsabilidad. Cada provincia hizo un modelo distinto de acuerdo a sus propios criterios y su realidad. En la provincia de Buenas Aires la modalidad que se usó fue distinta a la que promovía la Maternidad Sardá en la que se usó un referente MSCF que se hacían cargo de todo, usualmente eran parteras o enfermeras. Les costó mucho empujar. Nosotros como ya veníamos de tener esta estrategia con 6 referentes (de la Dirección) del proyecto de 2008 con ellos abordamos la selección de 2 referentes por maternidad que a su vez generaran una convocatoria para tener referentes en cada una de las líneas que les dábamos. Se armó como una comisión de trabajo” (Provincia de Córdoba)

Aunque la Guía de Maternidades Seguras Centradas en la Familia describe ampliamente las actividades para lograr lo que llamaban “la adopción del concepto MSCF como política institucional”, entre ellas la designación de un equipo de trabajo multidisciplinario y un coordinador del equipo, su puesta en práctica mostró diferentes formas de gestión según las autoridades en las provincias. Así, por ejemplo, en Córdoba desde la Dirección se elaboró un esquema de responsabilidades y términos de referencia con las funciones a cumplir por dos referentes seleccionados en los hospitales (sugiriendo horas protegidas para sus tareas) quienes elaboraban en equipo un plan de trabajo para llevar

55

a cabo las 12 fases de la iniciativa31. En otras provincias se identificaron otros modelos de gestión que variaban de un hospital a otro y que podían estar formados por un comité MSCF en el que estaban representados todos jefes de servicio (incluida área administrativa); o por una o dos referentes MSCF cuyo plan de actividades dependía de su participación en talleres o eventos para posteriormente replicarlos en el hospital y dependía de la voluntad de los jefes de servicios para apoyarla en las actividades.

Hallazgo 24 El modelo de gestión de la Iniciativa ha contado con instrumentos diversos para dar seguimiento a los convenios firmados y a los planes de mejora definidos por cada Dirección de Maternidad e Infancia de las provincias; sin embargo, éstos presentan poca correspondencia con el uso de herramientas de planificación estratégica utilizados en una gestión basada en resultados de desarrollo. A nivel de instrumentos para la gestión, el área Salud de UNICEF desarrolló un sistema de reportes y un tablero de gestión para el seguimiento técnico y administrativo-financiero de los dispositivos y las actividades implementadas a nivel de las provincias. Ello permitió llevar a cabo una identificación de los avances y nudos en la implementación de las actividades y fondos comprometidos en los Convenios. En ese sentido, estos instrumentos evidencian el esfuerzo para dar seguimiento al trabajo con las Direcciones de Maternidad e Infancia de los Ministerios Provinciales y con un amplio número de dispositivos distribuidos entre las 10 provincias prioritarias. Entre otras herramientas elaboradas para la iniciativa, se incluyen los análisis de situación materno-infantil producido con información de los hospitales y que se promovieron con la instalación de salas de situación. Asimismo, se resalta el ejercicio de evaluación de una intervención compleja (tal como fue tipificada la iniciativa MSCF) en el año 2012 con el objetivo de valorar la efectividad de la iniciativa y lograr una mayor armonización de las acciones entre dispositivos creados hasta ese momento. Este ejercicio en particular no sólo implicó una participación amplia de actores a nivel de los ministerios e instituciones académicas nacionales e internacionales para diseñar la evaluación, sino que uno de los resultados que se manifiesta es el haber producido la evidencia teórica y práctica para orientar de manera más

concreta los cambios que se querían lograr en el desempeño organizacional y en determinado tipo de maternidades32.

“Hubieron formularios para armar el proyecto y hay toda una grilla de planificación con evaluaciones trimestrales y lo mismo son los desembolsos por cumplimiento de metas. Si no se cumplen las metas o hay que pedir una prórroga o hay que devolver lo que no se usó. Fue un sistema administrativo muy bueno” (Provincia de Córdoba).

Aun cuando estos diferentes productos tuvieron el objetivo de producir mejoras en la iniciativa, se observa que la retroalimentación fue “hacia dentro” de la iniciativa, lo que permitió darle una mayor coherencia, y mejor identificación de necesidades, barreras y facilitadores de cambios. Sin embargo, también se observa que la aplicación de un enfoque de gestión basada en resultados ha sido limitada en cuanto al uso de esta información para retroalimentar de manera estratégica la gestión de la iniciativa en su conjunto y en su vínculo con los resultados del Programa País.

Hallazgo 25 La coordinación entre las instituciones académicas y públicas que fueron parte de la iniciativa se ha presentado, desde el primer momento, como un aspecto central para el logro de resultados de la iniciativa. Asimismo, la alianza con el sector privado ha tenido una alta valoración al conseguir resultados concretos. Las entrevistas realizadas a los participantes en la iniciativa coinciden en reconocer el rol de UNICEF como articulador de las instituciones académicas, de la sociedad civil que trabajan los temas de salud materno infantil tales como FUNLARGUÍA, CEDES, FLACSO, CREP, Sociedad Argentina de Pediatría y de los Gobiernos de las Provincias, para contribuir en la definición del modelo y las acciones necesarias para incluir el enfoque de derechos en las maternidades, fortalecer capacidades de los equipos de salud y modificar prácticas en la atención a la paciente. Desde la mirada de UNICEF se señala que “en lugar de trabajar de manera aislada con cada contraparte, como se venía haciendo, se buscó articular los esfuerzos de las instituciones del gobierno, académicas y de la sociedad civil que trabajan en la salud materna e infantil, tratando de que compartan una misma visión y de integrar las acciones para alcanzar las metas que propone esta visión” (equipo de UNICEF). Desde una mirada de costo-efectividad, la

31 En la provincia se Córdoba se aumentaron dos dispositivos adicionales que complementaron los pasos propuestos en la iniciativa MSCF:

Preparación Integral para la Maternidad (PIM) y Seguimiento de Recién Nacidos de Bajo y Alta Riesgo (SERENAR).

32 Presentación sobre Evaluación de Intervenciones Complejas. Prueba piloto de la iniciativa MSCF en la provincia de Buenos Aires (documento

interno).

56

conformación de los dispositivos en alianza con instituciones académicas, permitió que éstas se encargaran de replicar las actividades de manera progresiva (especialmente las de capacitación) a solicitud de las provincias. El trabajo en redes y alianzas promovido por UNICEF desde la gestión de la iniciativa es reconocido y valorado, sin embargo, también se evidencia que entre los dispositivos y las instituciones capacitadoras no hay una articulación mayor entre sí más que en espacios concretos de discusión y eventos que congregaban a todos los participantes aun cuando hubiera un espacio virtual para este objetivo. Esto es importante señalarlo ya que las entrevistas muestran que hay una atomización entre dispositivos, en las actividades que realizan de manera paralela, y flexibilidad de “entrar/salir” durante ciertos momentos de implementación de la iniciativa de acuerdo a la necesidades de las provincias, sin que se pueda construir una red de dispositivos que pueda mantenerse a lo largo del tiempo. Por otro lado, se valora la alianza con FARMACITY como una práctica asociativa con el sector privado para lograr apoyos concretos en la implementación y construcción de Residencias para Madres. Si bien FARMACITY tenía un vínculo de trabajo anterior con UNICEF, la iniciativa de MSCF brindó un objetivo y meta común para alianza. Así, los aportes recaudados fueron un total $7.410.637 de pesos argentinos (USD 1.460.411 de acuerdo al cambio de la época) de los que se destinó $ 6.748.509 pesos argentinos a la (USD 1.089.138) para el equipamiento, refacción y construcción de Residencias para Madres:

Tabla 18: Recaudación y aplicación de los fondos de la campaña “Redondee en favor de los Niños”

Año Monto Recaudado

en la Campaña (Pesos Argentinos)

Fondos propios de FARMACITY

(Pesos Argentinos)

Monto total con destino a las

Residencias para Madres

2011 1.061.381 1.000.000 775.037

2012 1.249.999 500.000 293.596

2013 1.535.139 500.000 1.792.408

2014 914.118 650.000 3.887.468

Fuente: UNICEF (2014). “Alianza Público Privada para la conformación de Residencia para Madres en Maternidades Públicas”

Influida por la trayectoria y el prestigio de UNICEF, la empresa FARMACITY se incorporó a la iniciativa en la cual valoró especialmente el rol de UNICEF como garante que aseguró el seguimiento al uso de los recursos y a la finalización de las construcciones en el tiempo indicado. Así, fue posible que la alianza público-privada se llevara a cabo con el involucramiento de las provincias para la identificación de las necesidades en las maternidades, de FARMACITY en el montaje de la estrategia de recolección de fondos y UNICEF en el seguimiento de los proyectos de refacción, equipamiento y/o construcción de Residencias.

“Quien absorbe todo el esfuerzo de hablar con las autoridades públicas, de acordar con las constructoras, todo eso lo hace UNICEF.UNICEF nos informa y que quede claro que no es que no tengamos participación porque no nos deje sino porque confiamos que UNICEF lo hace bien y hay un equipo que lo hace bien. Nosotros no somos especialistas en construcción de hospitales y no aportaríamos ningún valor a todo esfuerzo que es muy grande. Eso lo absorbe 98% UNICEF y nos van informando y nosotros le vamos preguntando. Quizá sí en el momento de decidir a qué hospital sería la próxima inversión, ahí sí hay una negociación más pareja con UNICEF que ellos nos traen unas alternativas y ahí decidimos juntos con cuál de esas alternativas trabajar (Dispositivo FARMACITY)

Es particularmente rescatable cómo la campaña incluye mecanismos de rendición de cuentas para y por UNICEF y por parte de FARMACITY dirigida a sus clientes sobre los fondos obtenidos y hacia qué acciones estuvo dirigido el dinero recogido. Según información entregada por UNICEF, para 2012 se determinó que de 73 maternidades adheridas al modelo MSCF en aquel momento, un 41% no contaba con una RM (30 establecimientos). Por otro lado, si bien casi el 60% de las maternidades disponían de este instrumento, muchas de ellas necesitaban equipamiento y refacciones para mejorar el bienestar y confort de las madres que necesitaban alojarse en la residencia mientras su bebé permanecía en el servicio de neonatología. Con la colaboración financiera lograda con FARMACITY permitió que se refaccionaran y/o equiparan 14 Residencias para Madres ya existentes y que se construyeran 6 nuevas Residencias en maternidades que no contaban con este espacio. Ello implicó que entre 2011-2014 en 6 provincias (Buenos Aires, Córdoba, Mendoza, Santiago del Estero, Catamarca, y Jujuy) se cuenten con 20 Residencias para Madres en el marco de esta iniciativa y que hasta la fecha se identifiquen resultados positivos.

Hallazgo 26

57

Desde el punto de vista de la gestión de la iniciativa en las provincias, uno de los principales obstáculos que afrontó la implementación de la iniciativa fue la lentitud de la respuesta del aparato administrativo del Estado frente a los requerimientos de fondos o compras para la realización de actividades. Los obstáculos en la implementación a nivel administrativo de las provincias se han presentado especialmente en los intentos de compras de implementos y que en los procesos de adquisiciones públicas que no permitían realizarlas de manera oportuna. Las entrevistas señalan que en el caso de Córdoba, de acuerdo a los entrevistados, los trámites administrativos y la espera en la toma de decisiones al interior de aparato estatal, no respondían a las necesidades de la Dirección de Maternidad e Infancia para realizar compras. Sin embargo, la presencia de UNICEF facilitó, en los inicios de la iniciativa, la gestión de los fondos a través para que se pudieran realizar actividades disponiendo de los recursos de manera oportuna. Posteriormente, en la fase 3 (2014-2015) del proyecto con la provincia de Córdoba, el convenio se realizó con UNICEF y con El Ágora Asociación Civil para que esta institución externa pueda apoyar en la gestión de los recursos.

“Hasta el 2012 la gestión de los fondos (de UNICEF) se hizo en el propio Ministerio. Entraban a una cuenta especial, pero es una cuenta especial que entran otros fondos nacionales y por ahí la gestión de los fondos, es decir, poder usarlo para las actividades programadas, se desfasaba con nuestra programación. De hecho, en el proyecto en la II fase tuvimos que devolver la mitad de los fondos o no pedirlos ya que había pasado el año y no habíamos ejecutado el primer semestre. Esto fue un aprendizaje muy grande y nos dimos cuenta de que teníamos que utilizar otra estrategia como la que estaba usando la provincia de Buenos Aires que siempre ejecutó a través de la gestión administrativa del PNUD. Por eso en el 2013 esperamos y logramos que esta gestión sea a través de una organización civil El Ágora. Es una organización civil que trabaja derecho a la ciudadanía en Córdoba y tiene sucursal en Buenos Aires. Son personas de confianza y nosotros logramos que las personas del Ministerio aceptaran que la gestión de los fondos sea a través de esta organización. Se firmó un convenio con El Ágora, los fondos se transfieren desde UNICEF y la gestión técnica lo hace la Dirección. Tenemos una persona del Ministerio que es el vínculo y facilitó porque ahora estamos al día en las rendiciones. Esto fue muy bueno” (Provincia de Córdoba)

Hallazgo 27 La apropiación de la iniciativa se ha evidenciado con mayor claridad en los socios que trabajaron con UNICEF en los dispositivos, en determinados Ministerios de Salud a nivel provincial, así como en hospitales que brindan exclusivamente el servicio de maternidades. Socios que desde un primer momento se involucraron en la iniciativa, tales como FUNLARGUIA, CEDES, CEMIC, FLACSO, Sociedad Argentina de Pediatría han tenido una implicación activa durante la implementación de la iniciativa. Estas instituciones académicas habían trabajado anteriormente con UNICEF en el marco del Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil durante 2009 lo que creó vínculos previos y objetivos comunes de trabajo. Una vez estructurada la iniciativa MSCF, con la experticia de estas instituciones y de las personas involucradas se dio forma al “menú de servicios” o dispositivos ofrecidos a las Direcciones de Maternidad e Infancia por lo que el vínculo creado con UNICEF también se fortaleció durante todo este periodo. Las entrevistas a las instituciones responsables de los dispositivos evidencian un compromiso bastante alto por el enfoque de MSCF y su propuesta de transformación, pero también evidencian un compromiso con UNICEF como institución y las iniciativas o procesos que lleven a cabo. Algunos de los dispositivos como el trabajado por FLACSO (Te Escucho) o por CEDES-KANDU (Capacitación a Altos Funcionarios) continúan implementándose al ser convocados por alguno de los Ministerios de Salud de las provincias lo cual es una señal de interés y continuidad posterior a los convenios firmados con UNICEF. Por otro lado, a nivel de los Ministerios de Salud considerar un indicador de apropiación como el cumplimiento del Paso 1 del modelo MSCF “Reconocer el concepto de Maternidades Seguras Centradas en la Familia como una política de la institución” es importante pero no suficiente. Además de lo que puede implicar la generación de consensos con los hospitales para desarrollar la iniciativa a través de eventos de sensibilización e intercambio, destinar un presupuesto y/o conformar los equipos de referentes MSCF, este esfuerzo tiene que contar con el apoyo político que garantice una sostenibilidad en el tiempo. En Córdoba esto se ha manifestado con la aprobación de una resolución que crea la Iniciativa de Maternidades Seguras Centradas en la Familia como para de la Dirección de Maternidad e Infancia y que le asigna presupuesto para el año 2016. En otras provincias como Jujuy o Misiones, las dificultades a nivel político no han permitido tomar decisiones que incorporen de manera más permanente la iniciativa MSCF.

58

“Es importante el apoyo de la dirección del hospital. Los directores más nuevos se involucraron de entrada con mucho interés y han hecho los cursos de gestión. Es como un efecto demostrativo, siempre en estas maternidades ha habido más posibilidades desde el punto de vista de la neonatología que de la obstetricia que es el común denominador, el poder hacer estos cambios ha sido más contundente en neonatología” (Provincia de Córdoba)

Por último, a nivel de los hospitales, las entrevistas muestran que el espacio más fértil para la apropiación del enfoque y las tareas propuestas han sido aquellos que funcionan únicamente como maternidades. Ello porque todos los servicios, incluido el administrativo, están abocados a la atención materno-infantil como parte de su visión y misión. A diferencia de los hospitales que tienen otros servicios (por ejemplo, trauma, neurología) y que tienen que atender otro tipo de incidencias y demandas, las direcciones presentan mayores dificultades para integrar el enfoque de derecho y cambios de prácticas de manera más amplia a todos los servicios del hospital. En estos contextos, aunque se exprese explícitamente el compromiso de las direcciones para asumir las tareas de la iniciativa MSCF, la apropiación se asocia más a la voluntad de las/los referentes MSCF con “ganas de cambiar” y organizar acciones con los equipos de salud de los servicios. Sin embargo, esta voluntad personal (o apropiación personal del enfoque MSCF) se ve afectada cuando el ambiente de trabajo, las relaciones y actitudes entre el personal de salud impiden que se produzcan los cambios esperados.

59

4. Sostenibilidad Hallazgo 28 El diseño de la iniciativa está orientado por un modelo de consolidación (y, por tanto, de sustentabilidad) que considera diversas etapas y supuestos, lo que no se apoya en un sistema de seguimiento que permita dar cuenta de su avance en las provincias y hospitales. Según la aplicación del modelo de intervenciones complejas ya citado de Fixsen (2005), la transformación organizacional de las maternidades públicas es un proceso lento, cuyos primeros 4 años de implementación inicial pueden llevar a las maternidades a estar en el estadio 2 de su desarrollo33. Esto implica que el foco de esta etapa está en la capacitación y otras intervenciones que apuntan principalmente a cambiar habilidades, capacidades y la cultura organizacional de las maternidades. En este mismo sentido, siguiendo la coherencia del marco conceptual, en esta etapa se debería reconocer en todas las maternidades un compromiso explícito de mantener un proceso de mejora continua para seguir avanzando en la implementación hacia los siguientes pasos del modelo hasta que la innovación sea considerada una “práctica habitual” en los servicios. En este sentido, el equipo evaluador no tuvo acceso a información sobre el seguimiento de resultados intermedios y sus respectivos indicadores34 lo que limita la posibilidad de elaborar un juicio fundado respecto del nivel de consolidación de la iniciativa y su estadio en el proceso de volverse “una práctica habitual”. Tampoco se conocen cuáles son las condiciones mínimas para que una maternidad se catalogue como MSCF o que “egresa” de la iniciativa.

Hallazgo 29 El liderazgo y apoyo explícito del gobierno de la provincia es un factor facilitador clave destacado por los actores para la implementación de la iniciativa. La situación de las provincias es desigual en cuanto a la intensidad y apropiación institucional de la iniciativa: Córdoba cuenta con Resolución Ministerial que formaliza la Iniciativa MSCF y que incluye presupuesto para 2016 (RM 1143/ 2015), en Buenos Aires la Iniciativa MSCF formó parte de las normativas del ministerio de la provincia, mientras que en Jujuy y Misiones no hay registro de compromiso de agenda ministerial, a pesar de la existencia de convenios institucionales. A juicio del equipo evaluador, ello se ve reflejado en las observaciones realizadas en terreno: mientras Córdoba y Buenos Aires presentaban importantes experiencias casi instaladas en el quehacer de las organizaciones, en Jujuy y Misiones ello estaba menos claro. De hecho, la propia existencia de la Maternidad Carlotto creada desde sus orígenes con la perspectiva de MSCF constituye un gran aporte a la sustentabilidad de la iniciativa a nivel nacional, puesto que muestra que “es posible”, que se puede organizar un servicio integral con un enfoque de derechos y sirve no sólo como espacio de demostración, sino también de aprendizaje y de espacio para compartir experiencias entre pares que estimula su réplica en otros establecimientos.

En los casos en que el compromiso provincial ha contribuido a la instalación de la iniciativa, no se ve con preocupación el cambio de autoridades en tanto pudiera existir discontinuidad o término de la iniciativa, aunque las electas pertenezcan a la coalición opositora, pues se considera que es difícil retrotraer un enfoque de derechos ya asentado como lo expresan en las provincias de Buenos Aires y Córdoba.

Hallazgo 30 Las dificultades de gestión y de operación del sistema de salud en las provincias atentan contra la apropiación y perdurabilidad de la iniciativa. El sistema de salud en las distintas provincias del país atraviesa diversos problemas y conflictos. Estos están vinculados, en primer lugar, a falta de recursos humanos, lo que aparece con más crudeza en relación a neonatólogos y a las provincias y localidades del interior, particularmente en las del norte. Es así como existen algunos establecimientos que no pueden entregar servicios comprometidos, a pesar de contar con la infraestructura requerida, por la falta de especialistas. Existen demandas de los diferentes gremios por mejores remuneraciones que no han sido satisfechas y que menguan la disponibilidad del personal, en especial de los médicos, que, en respuesta a esta situación, dedican más horas al sector privado y se desmotivan en el impulso de nuevas acciones, como las comprometidas en MSCF.

33 Fixsen, D., Naco, S., Blasé, K.; Friedman R., Wallace, F. (2005). “Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa FL. University of

South Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network”. FMHI Publication #231. 34 Se entiende que uno de los aportes en fortalecimiento de capacidades de UNICEF a la gestión de salud de las provincias fue la construcción de un tablero de control que permitiera hacer seguimiento a la implementación.

60

“Hay mucho trabajo, un solo médico de planta, jefe de servicio, bueno los guardias no dan basto como para enseñar a la paciente sobre lactancia, lo hacemos, todo esfuerzo lo hacemos, hemos mejorado muchísimo la lactancia precoz, hemos mejorado eso montón porque lo marcan los número, pero bueno también nos costó. De noche por ahí donde hay poco personal se utiliza la mamadera, bueno también eso mejoramos un montón”. (Provincia de Buenos Aires).

“A nivel provincial en Córdoba el disconfort salarial y presupuestario constituye la principal barrera en la colaboración, hay un franco deterioro en las relaciones interpersonales, se trabaja en el marco de MSCF con el mismo personal, sin recursos extras, con un notable sobrecargo. Se quiere el modelo, se siente el modelo, y se lucha todos los días por cumplirlo, en ocasiones uno siente mucho cansancio” (Provincia de Córdoba)

En este contexto, algunas provincias decidieron apoyar el papel de las obstétricas, como profesionales que se pueden hacer cargo de instalar la perspectiva en las maternidades. Ello no siempre ha resultado exitoso, y los conflictos de poder entre los diversos estamentos, redunda en que las obstétricas realicen trabajo administrativo y se pierda un recurso humano que podría dar solidez y proyección a la implementación de la iniciativa. Al mismo tiempo, las y los entrevistados destacan que el sistema de salud no prevé incentivos o sanciones para el personal que no cumple con las tareas encomendadas, por lo que se dificulta su institucionalización y el asegurar que las directrices de política pública (ya sea a nivel nacional o provincial) se lleven efectivamente a la práctica.

Hallazgo 31 La regionalización no favorece necesariamente la implementación de la Iniciativa. En algunos casos, la concentración de partos en un establecimiento significa sobrecarga de trabajo (aumento de casos de urgencias y sobre uso de salas y equipamiento) y un obstáculo para la adopción del nuevo paradigma y su continuidad en el tiempo. Tampoco favorece el desarrollo de una adecuada atención en el interior de las provincias, donde puede existir menos de 1.000 partos al año, pero donde existe una alta dispersión geográfica, precariedad de recursos y diversidad cultural que debiera corresponderse con unidades de atención locales más cercanas a la demanda. Para un modelo enfocado en los derechos de los y las usuarios/os debe ser importante la cercanía y la opinión de éstos/as. Algunos sugieren que la iniciativa también incluya a hospitales del primer nivel de atención ya que ello puede generar no sólo mejoras en los controles de parto sino también en el sistema de referencias de pacientes en riesgo”

“Que en las instituciones cabeceras exista una figura referente de MSCF que se capacite para brindar apoyo, capacitación y supervisión a las maternidades pequeñas (menos de 1000 partos), o a instituciones que realizan partos” (Provincia de Neuquén) “implementar acciones de promoción de la salud de las familias en el primer nivel de atención y mejorar el sistema de referencia y contrarrefencia con el segundo nivel. Estas acciones deben tener objetivos y metas claras con responsables en cada una de sus áreas para poder medirlas y ajustarlas durante el proceso de implementación de las mismas” (Provincia de Santiago del Estero)

Hallazgo 32 Los resultados tienden a ser más perdurables en aquellas maternidades y provincias que contaron con un proceso de acompañamiento más sistemático de la iniciativa. Los casos en se aplicó una metodología de formación que incluyó acompañamiento en la gestión y comprometió el análisis de la situación y proyección en cada establecimiento, tienen resultados que tienden a ser más perdurables. Destaca particularmente el Curso para Altos Funcionarios (CAF), desarrollado en la Provincia de Buenos Aires y que implicó, además, de la entrega de contenidos valiosos, el desarrollo de proyectos enmarcados en la iniciativa MSCF que se pusieran en práctica posteriormente. Las y los entrevistados que participaron en estos cursos recordaban varios de sus contenidos y lo útil que les había sido reflexionar sobre su estilo de liderazgo y las nuevas formas de gestión que podían aplicar. Del mismo modo, las pasantías de profesionales y directivos en hospitales y maternidades que han desarrollado alguno de los pasos con mayor profundidad han significado también generar vínculos y contactos que pueden acompañar la implementación y continuidad de la iniciativa en los establecimientos, compartiendo inquietudes y buenas prácticas.

61

En los lugares en que se realizaron capacitaciones sobre aspectos específicos, no se advierte una apropiación del enfoque y un cambio en la cultura organizacional a propósito de estos procesos de formación.

5. Impacto

Hallazgo 33 El acceso a la información sobre estadísticas de salud no es fácil, transparente y confiable en los diferentes niveles del Sistema de Salud (Nacional y Provincial). Existen inconsistencias incluso entre las cifras que manejan distintas dependencias del Ministerio de Salud Provincial y más con el nivel Nacional. A pesar de los compromisos suscritos respecto del monitoreo de información por parte de las autoridades, existen diversas barreras que limitan el acceso a información actualizada y confiable respecto de diversos indicadores sanitarios, a nivel nacional, provincial y de cada establecimiento. Existen inconsistencias también entre la información que maneja la Dirección de Estadística e Información de Salud (DEIS), dependiente del Ministerio de Salud de la Nación. Una de ellas refiere a que el MSAL asigna las muertes maternas e infantiles según el lugar de residencia del/a fallecido, a diferencia de las provincias que identifican las muertes ocurridas en sus establecimientos. Igualmente, aparece la falta de personal como una de las razones que explican por qué es difícil reunir, analizar y compilar la información oficial. También es posible que algunos servicios no informen sobre los datos que se producen en su establecimiento, por lo que existen inconsistencias entre las notificaciones de muertes maternas e infantiles y las estadísticas que maneja habitualmente un hospital.

Hallazgo 34 No existe evidencia -a la fecha- que permita vincular directamente a las acciones de la iniciativa con la disminución de la Mortalidad Materna e Infantil, considerados como indicadores de impacto. Como se mencionó, la iniciativa surge vinculada al compromiso gubernamental asociado a la disminución de la mortalidad materna y de la mortalidad infantil, y como una contribución para alcanzar las metas comprometidas en el marco de los ODM para el 2015. En general, se encuentra un proceso de disminución de la Mortalidad Materna en el país en los últimos años, con variaciones entre las provincias y según los años. No obstante, y tomando como punto de partida las cifras disponibles para 2009 que corresponde al año anterior al inicio de las actividades de la iniciativa, los avances y retrocesos en los resultados se distribuyen entre las distintas localidades. De este modo, y tal como se observa en la siguiente tabla, hay provincias participantes y no participantes en la iniciativa que mejoraron sus resultados, a la vez que hay otras que los empeoraron, no observándose así una tendencia que pudiera relacionarse con la participación en la iniciativa.

62

Tabla 19: Evolución de la Tasa de Mortalidad Materna (por 10.000 NV) según Provincias 2009-2014

Jurisdicción 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Comparación MM

2009- 2014

Total País 5,5 4,4 4 3,5 3,2 3,7 ↓

CABA 1,8 0,9 1,3 1,6 1,6 1,8 =

Buenos Aires 4 4,4 3,2 3 3 3,4 ↓

Catamarca 16 1,5 7,6 3,2 1,5 3,5 ↓

Córdoba 7,2 4,8 1,9 1,6 2,3 4,4 ↓

Corrientes 4,9 5,9 5,3 6,1 7,5 1,9 ↓

Chaco 9,7 7,5 8,6 6,8 4,9 5,7 ↓

Chubut 4 3 5,1 5,2 4 3 ↓

Entre Ríos 9 3,1 5,4 3,2 2,7 3 ↓

Formosa 15 16,2 12,3 15 9,2 9,6 ↓

Jujuy 8,3 3,7 11,5 7,7 0,8 2,1 ↓

La Pampa 3,6 7,2 7,4 3,7 3,5 - -

La Rioja 8 11,4 6,3 1,6 11,2 15,9 ↑

Mendoza 2,6 4,4 4,7 3,6 3,5 2,8 ↑

Misiones 9,3 8,1 8,7 3,5 4,7 2,5 ↓

Neuquén 5,2 3,3 2,7 1,8 1,8 1,7 ↓

Río Negro 1,7 0,8 1,7 4,2 3,3 3,2 ↑

Salta 8,4 5,8 3,9 4,5 5,1 8,1 ↓

San Juan 6,2 4,2 4,2 2,1 5,4 5,8 ↓

San Luis 9,8 3,8 3,9 2,6 - 2,5 ↓

Santa Cruz 5,2 3,3 0 3,4 5 8,1 ↑

Santa Fe 7,1 2,6 3 3 2,8 2,8 ↓

Stgo. del Estero

5,8 1,7 5,5 3,1 2,3 7,2 ↑

Tucumán 3,9 3 3,7 4,5 1,7 3,9 =

Tierra del Fuego

3,8 - 11,8 - - - -

□ Participantes MSCF desde 2010, según año de incorporación

Fuente: DEIS. MSAL. Año 2009 a 2014.

Según lo señala el Ministerio de Salud de la Nación, y como se muestra en el siguiente gráfico, la mayor cantidad de muertes maternas están relacionadas con causas obstétricas directas, seguidas de complicaciones de aborto y finalmente las obstétricas indirectas:

63

Gráfica 8: Mortalidad Materna por causas. Total País. República Argentina. Año 2013

Fuente: DEIS. MSAL. Año 2013

En relación a las causas, llama la atención la importancia de aquellas asociadas al aborto, a pesar de los esfuerzos del Ministerio de Salud de la Nación por protocolizar a través de la Guía Institucional una atención de calidad que garantice los derechos y salud de la mujer. En este marco, no se recogió evidencia que la iniciativa enfrente esta problemática de manera explícita dentro de los dispositivos que acompañan su instalación de manera de poder atribuir el descenso de su prevalencia a su acción. Al contrario, en forma casuística, se puede comentar que en Jujuy se pudo conocer que uno de los casos de muerte materna por complicaciones de aborto estuvo asociado a falta de atención oportuna debida a la sanción social de los médicos al comportamiento de la mujer. No obstante, en el campo de las causas directas se han hechos importantes esfuerzos con los dispositivos relacionados con seguridad de la atención. Es así como, por ejemplo, varios hospitales señalaron con orgullo que los casos de infecciones intrahospitalaria había descendido en forma clara. En lo que respecta a la mortalidad infantil, según el Ministerio de Salud de la Nación, en el año 2013 se registraron 754.603 nacidos vivos y fallecieron 8.174 niños menores de 1 año. La Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) fue 10,8‰, con una Tasa de Mortalidad Neonatal (TMN) de 7,4‰ y una Tasa de Mortalidad Postneonatal (TMP) de 3,4‰. (MSAL, 2013). Al igual que la mortalidad materna, la mortalidad neonatal ha descendido en el país durante la última década, aunque ello no ha sucedido en la misma magnitud en todas las provincias, tal como lo presenta la siguiente tabla:

Tabla 20: Evolución de la Tasa de Mortalidad Neonatal entre los años 2003 y 2013. Total País y por jurisdicciones

TMN (por 1.000 nacidos vivos) 2003 2013 Variación

Porcentual

Total País 10,5 7,4 -29,50%

CABA 6,5 6,5 0%

Buenos Aires 9,8 7,2 -26,50%

Catamarca 15 7 -53,30%

Córdoba 9,4 6,5 -30,90%

Corrientes 15,8 11,4 -27,80%

Mortalidad Materna según causas. Total País.

República Argentina. Año 2013

Aborto

20,4%Otras indirectas

19,2%

Respiratorias

6,9%

Otras causas

directas

14,3%

Trastornos

hipertensivos

15,9%

Hemorragias

10,6%Sepsis

12,7%

64

Chaco 18,3 6,5 -64,50%

Chubut 11,2 6,2 -44,60%

Entre Ríos 11,8 6,2 -47,50%

Formosa 17 9,3 -45,30%

Jujuy 12,3 7,8 -36,60%

La Pampa 7,8 7,6 -2,60%

La Rioja 11,4 8,6 -24,60%

Mendoza 7,5 6,2 -17,30%

Misiones 12,6 6,6 -47,60%

Neuquén 7,2 6,6 -8,30%

Río Negro 11 8,2 -25,50%

Salta 9,6 9,7 1%

San Juan 12 8,1 -32,50%

San Luis 11,7 6 -48,70%

Santa Cruz 10,2 6,7 -34,30%

Santa Fe 8,7 7,2 -17,20%

Santiago del Estero 8,2 7,9 -3,70%

Tucumán 16,5 10,2 -37,80%

Tierra del Fuego 5,3 5,6 -9,80% Fuente: Ministerio de Salud, 2013

En este caso, y hasta 2013, todas las provincias involucradas en la iniciativa han disminuido la mortalidad infantil, salvo el caso de Salta donde la cifra se mantiene muy similar e incluso aumenta levemente. La provincia de Chaco, no participante en la iniciativa es la que más ha disminuido su tasa. Ahora bien, respecto de las causas y analizando específicamente las muertes neonatales que son las que más impactan en la TMI, la mayoría sigue siendo reducible, como se observa en la siguiente tabla:

Tabla 201: Defunciones neonatales, en números absolutos y porcentajes, según grupos de causas basados en criterios de reducibilidad. Total País. República Argentina. Año 2013.

GRUPOS DE CAUSAS DEFUNCIONES NEONATALES

Cantidad Porcentaje

TODAS LAS CAUSAS 5.572 100%

REDUCIBLES 3256 58,40%

Preferentemente en el embarazo 153 2,70%

Preferentemente en el parto 46 0,80%

Preferentemente en el recién nacido 1538 27,60%

Por tratamiento clínico 831 14,90%

Por tratamiento quirúrgico 67 1,20%

Por tratamiento clínico y quirúrgico 641 11,50%

En el período perinatal 1476 26,50%

Otras reducibles 42 0,80%

DIFICILMENTE REDUCIBLES 1746 31,30%

NO CLASIFICABLES 475 8,50%

MAL DEFINIDAS E INESPECÍFICAS 95 1,70%

Fuente: DEIS. MSAL. Año 2013.

65

Otro aspecto que parece estar relacionado y que sería necesario poder documentar más rigurosamente en relación al posible impacto que pudieran tener las acciones desarrolladas en el marco de MSCF, refiere a la importancia del análisis de las muertes maternas y neonatales efectivamente producidas en cada establecimiento con los actores involucrados, observando sus efectos de aprendizaje y corrección para prevenir futuros eventos similares. En el caso de Jujuy, por ejemplo, se señaló que el hecho que en el 2013 hubiera 1 sola muerte materna en la provincia se relacionó con la implicación personal del Ministro de Salud de la época en el seguimiento de los casos para su aclaración y desarrollo de medidas de corrección. Además, el análisis de causas tanto de la mortalidad infantil como de la materna, implica observar la relación entre todos los actores del sistema de salud, puesto que tal como lo señalaron diferentes personas entrevistadas, varias de las causas evitables se relacionan con un adecuado control prenatal, así como con un análisis de determinantes sociales que permitan articular una respuesta integral a las eventuales condiciones desfavorecidas de las mujeres. Esta dimensión de articulación y gestión de redes de salud no fue un componente asociado a esta primera etapa de implementación de la iniciativa. De todas maneras, a pesar de los esfuerzos realizados, se considera que para el 2015 no se alcanzarán las metas comprometidas en los ODM: si se mantiene el ritmo de descenso anual observado entre 1990 y 2014, la TMI en 2015 será de 10,2 por mil, 1,7 puntos porcentuales más que la meta comprometida (8,5) (UNICEF, 2016 con base en MINSAL); tampoco se considera posible alcanzar la meta de reducción en tres cuartas partes la Mortalidad Materna (de 3,7 en 2014 a 1,3 muertes maternas/10.000 nacidos vivos) (MINSAL, 2016). En este sentido, tampoco es posible asociar la iniciativa como un “acelerador” en la baja de ambos indicadores.

66

V. Conclusiones El equipo evaluador considera que la iniciativa evaluada tiene un alto grado de pertinencia, enfrenta una situación relevante para la ciudadanía nacional desde un enfoque de derechos, cuenta con un diseño que se hace cargo de la complejidad del propósito que la orienta y UNICEF cuenta con el posicionamiento, experticia y capacidad técnica para impulsarla. Las principales oportunidades de mejora se encuentran en lograr incidir entre las autoridades locales para que lleven a cabo las acciones adecuadas que permitan implementar efectivamente la propuesta de Maternidades Seguras y Centradas en la Familia. En términos más específicos, se plantean conclusiones estructuradas en torno a las respuestas a las principales preguntas de cada criterio de evaluación, señalando una propuesta de calificación (tipo semáforo35) respecto del grado de logro de los resultados observados desde cada uno de los criterios.

a) En relación con pertinencia

Consolidar buenas prácticas

La Iniciativa tiene un alto nivel de pertinencia con la situación del país, el marco normativo vigente sobre salud materno infantil y las políticas públicas que llevan a cabo el gobierno nacional y los gobiernos provinciales, así como promueve con toda claridad un enfoque de derechos.

La iniciativa es relevante y pertinente con la situación de salud materno-infantil del país y las prioridades nacionales. Se ha vinculado y articulado con las autoridades nacionales y provinciales, considerando las políticas públicas existentes y ofreciendo la iniciativa en coherencia con ese marco, tanto a nivel nacional como provincial.

La iniciativa cuenta con un enfoque de derechos y se ha llevado a cabo en sintonía con las políticas públicas y en convenio con los actores nacionales y provinciales, de manera que responde a problemáticas que el país requiere resolver y ha estado alineado a los mandatos de UNICEF respecto de salud materno-infantil.

Respecto de la consideración de un enfoque de género, si bien la iniciativa está alineada con compromisos internacionales, el análisis de género y su aplicación al diseño integral de la iniciativa ha sido débil. No todos los dispositivos comparten una visión común respecto de la importancia del enfoque de género en una iniciativa de este tipo, ni tampoco los servicios de salud. En la mayoría de ellos se presenta una especie de disputa entre obligaciones de la madre y derechos de las mujeres, aun cuando se ha avanzado en el discurso respecto del enfoque de derechos

El posicionamiento de UNICEF como interlocutor imparcial y de calidad facilita también que la importancia de adoptar esta iniciativa trascienda a los cambios de autoridades. Se visualiza a UNICEF como un aporte trascendental a nivel nacional y provincial y se refuerza la idea de que UNICEF aporta desde diversos puntos a la iniciativa MSCF, pero por cierto no es el único responsable de mejorar los indicadores de mortalidad materno-infantil en Argentina, sino que es importante el trabajo en equipo de forma de asegurar la sostenibilidad de las acciones en pro de una mejora general en la salud de las personas argentinas.

b) En relación a eficacia

Introducir algunas mejoras

La iniciativa ha logrado avances importantes respecto de los objetivos que se propuso en términos de cobertura y de calidad de las acciones dirigidas a cambiar la cultura organizacional y mejorar la calidad de atención que se entrega. No obstante, no existe evidencia suficiente que permita afirmar que se han producido transformaciones efectivas vinculadas al logro del resultado esperado. La propia visita de campo mostró una gran heterogeneidad en la implementación concreta de la iniciativa.

35 El color rojo señala la necesidad de incorporar mejoras sustantivas, el amarillo introducir algunas mejoras y el verde consol idar las buenas prácticas llevadas a cabo. La calificación para cada criterio corresponde al juicio evaluativo basado en la triangulación de información proveniente de las diferentes fuentes (documentales y primarias).

67

La iniciativa se diseñó conforme a un modelo conceptual, basado en evidencia recogida por estudios de diversas partes del mundo. No obstante, no contó en sus inicios con un modelo lógico que explicitara la teoría de cambio del mismo, por lo que fue necesario re-construir junto al equipo de UNICEF, la iniciativa en esta perspectiva.

Todavía es necesario redefinir sus indicadores, en el sentido de precisar cuáles (y con qué estándar de calidad) se espera garantizar el acceso a servicios por parte de las familias en las provincias seleccionadas.

De igual modo, en este punto, se aprecia una tensión entre garantizar derechos universales de calidad a todas las mujeres y familias respecto de salud materno-infantil versus la atención focalizada en algunas maternidades seleccionadas y de acuerdo a ciertos criterios predefinidos según la situación de riesgo o vulnerabilidad de las comunidades locales.

En los orígenes de la iniciativa cada provincia avanzó en la identificación de los principales problemas relacionados con la mortalidad materna e infantil, lo cual fue reforzado al calor de la formulación del Plan Nacional orientado a reducir las cifras en torno a esta problemática. Estos diagnósticos sirvieron para el propósito inicial de esta iniciativa que intentaba focalizar la acción en aquellas provincias con peores indicadores y que pudieran ser intervenidas con acciones de diferente naturaleza y alcance en coherencia con el Plan Nacional. Más tarde, este esfuerzo diagnóstico respecto de las cifras y la medición de los avances fue diluyéndose, máxime cuando el propósito de la iniciativa no era reducir la Mortalidad Materno-Infantil de manera directa sino actuar sobre los equipos de salud y el modelo de atención propiamente tal.

Los resultados en las maternidades adheridas tal como se propuso en el Programa País se lograron en los tiempos asignados y dentro de los mismos se cuenta con evidencia que señala el desarrollo de la iniciativa MSCF logró cambios en prácticas y en el funcionamiento de las maternidades adheridas aunque de manera diferenciada. No obstante, de acuerdo a lo planteado en la visión y estrategia de intervención de la iniciativa, el plazo de 5 años no ha sido suficiente para lograr todos los cambios esperados en la cultura organizacional de las maternidades.

Con la información levantada no es posible determinar cuáles son los principales resultados de manera uniforme en todas las provincias ni en todas las maternidades. No obstante, existe evidencia de un conjunto de logros y avances que están principalmente en el acceso gratuito a capacitación por parte de los equipos, ya sea virtual o presencial y en el campo de la coordinación interinstitucional y en la definición de instrumentos, reglamentos y procedimientos en algunas maternidades con mayor nivel de avance.

Como se ha señalado en este informe, la implementación no fue homogénea. Se precisa una batería mínima de acciones y de indicadores para analizar los avances. Por lo mismo, las limitaciones u obstáculos que enfrentaron las provincias en la implementación no fueron considerados como riesgos al momento de la implementación y, por ello, no han sido gestionados adecuadamente.

Los principales factores facilitadores en estos avances han sido:

Autoridades sensibles y alineadas con la iniciativa a nivel provincial y local.

Apoyo y acompañamiento técnico desde el Ministerio de Salud Provincial y Nacional.

Condiciones edilicias, infraestructura adecuada para este modelo desde el inicio.

Redes de articulación entre distintos niveles de atención. Tener un entramado de redes sanitarias coordinadas es muy importante.

El enfoque debe estar en todo el diseño de la atención (incluso los formularios, etc.)

Definición de todos los procedimientos y estándares del proceso completo (todo el equipo participando).

Comodidad en el trabajo y condiciones de trabajo dignas.

Experiencias de sensibilización sobre derechos y parto respetado con las usuarias antes del momento del parto.

Buenos diagnósticos de la población a atender y compartidos con el equipo de salud.

Mística y sentido de pertenencia del equipo.

Disponibilidad de especialistas en las provincias en condiciones de trabajo dignas.

Equipos multidisciplinarios alineados con los principios y estrategias de la iniciativa.

Profesionales con conocimiento previo de la iniciativa. Desacostumbrarse a la forma de trabajo rutinaria.

Las principales dificultades están relacionadas con las diferentes etapas en que se encuentren las maternidades en su proceso de implementación, no obstante se han identificado algunas que representan riesgo de sostenibilidad de la iniciativa en el futuro:

Falta de voluntad política para expresar compromisos con MSCF dado los cambios en la administración tanto a nivel nacional como provincial.

68

Limitaciones de contexto en relación a la falta de políticas de recursos humanos favorables o de adopción de políticas sanitarias que impulsan la implementación de la iniciativa (como la no adhesión a la ley de parto respetado en algunas provincias).

Es preciso trabajar la cultura organizacional desde el momento de la contratación de las personas porque todas las carreras, disciplinas y oficios involucrados que no son de salud, y se necesita un alineamiento estratégico y conceptual básico entre el personal.

Resistencias personales y de los equipo para cambiar sus prácticas.

Las maternidades tienen diferentes aproximaciones temporales a la iniciativa. Algunas conocían del modelo de la Sardá desde antes de iniciar su implementación y otras han podido avanzar sólo en el último año, y sin embargo, no es evidente que el tiempo transcurrido tenga un impacto importante en las definiciones más estratégicas ni en la intensidad de las acciones del MSCF en esta primera etapa.

En este sentido, el modelo de Fixsen aparece insuficiente para una mejor comprensión y evaluación de los avances específicos en cada una de las maternidades.

No obstante, como hemos visto, se puede apreciar un círculo virtuoso en la cadena de acciones de la iniciativa con ciertos factores críticos facilitadores que tienen un impacto temporal, en el sentido de garantizar un cierto avance en su primera etapa de implementación y que al poco tiempo funcionando, requiere sólo consolidar y difundir, porque se comienza a producir un efecto en cadena que es necesario observar y reforzar por parte del mismo equipo implementador.

De acuerdo a lo planificado, la iniciativa logró rebasar el criterio de exclusividad limitado a las maternidades de más de 1.000 partos. En este sentido, la cobertura según ese estándar fue cubierta y lograda. Sin embargo, dada la amplia heterogeneidad de la intervención, no es posible garantizar que el conjunto de los servicios proporcionados a las mujeres y sus familias cumplan con estándares de calidad según lo establecido en el modelo de MSCF.

La iniciativa provee a la política pública un marco de principios de actuación basados en un enfoque de derechos, así como instrumentos o dispositivos especializados en distintas materias que permiten su replicación por parte de los equipos de salud en sus establecimientos. No obstante se requiere más precisión acerca del aporte de los distintos dispositivos según distintos niveles de intervención. Por ejemplo, el CEDES logró intervenir en un número importante de las maternidades de la provincia de Buenos Aires, y además logró construir un Manual que puede ser reproducido y adaptado a las otras realidades provinciales. No todos los dispositivos han logrado transferir a los equipos provinciales de salud sus instrumentos de trabajo, tampoco la apropiación de estos instrumentos por parte de las maternidades y de las provincias fue un objetivo declarado de la iniciativa.

c) En relación con eficiencia

Consolidar buenas prácticas

Las evidencias han mostrado que la iniciativa MSCF ha sido eficiente en cuanto al uso de los recursos asignados durante su implementación, a la vez que los procesos de gestión llevados a cabo han contribuido a una relación fructífera entre los actores involucrados en pos de los objetivos propuestos.

El Área de Salud de UNICEF Argentina gozó de cierta solidez financiera que permitió contar con fondos de libre disposición para garantizar la implementación de acciones que se planificaron, además de los fondos que se recaudaron por medio de la alianza con FARMACITY y su campaña “Redondeo a favor de los niños” para las Residencias para Madres. La evidencia muestra también que UNICEF asumió compras de equipamiento, elaboración de publicaciones y materiales para las campañas así como los aspectos logísticos y recursos humanos para los talleres y eventos que aumentaron los gastos en el componente de salud. Sin embargo, no es posible determinar que con una estrategia o enfoque diferente al abordado se hubieran conseguido los mismos resultados.

Los recursos asignados para la iniciativa MSCF fueron utilizados para impulsar diferentes tipos de líneas de trabajo según lo requerido en los proyectos propuestos por las Direcciones de Maternidad e Infancia de las Provincias participantes. Si bien una gran parte de las actividades se concentraban en el desarrollo de capacidades (por ejemplo, capacitaciones a nivel presencial y virtual, talleres de sensibilización, reuniones intersectoriales) durante este periodo se realizaron compras para algunos hospitales que representaron gastos significativos para la implementación de la Iniciativa. Sin embargo, el valor agregado de UNICEF no se centró en el apoyo económico, sino en la teorización de y puesta en práctica de un modelo de transformación en la salud pública coherente y flexible de acuerdo a las alianzas generadas.

69

Las alianzas articuladas desde UNICEF con los gobiernos provinciales, instituciones académicas, de la sociedad civil y con los equipos de los hospitales adheridos, se lograron por incidencia política y técnica más que por garantizar apoyos económicos a campañas, eventos o compras de equipamiento. Aún con las limitaciones en la articulación entre actores, el trabajo en redes y alianzas promovido por UNICEF desde la gestión de la iniciativa ha sido reconocido y valorado, así como lo ha sido el trabajo de los dispositivos y de las instituciones capacitadoras. En ese sentido, si bien se hubiesen podido reducir los gastos en algunos aspectos, el financiamiento a las actividades centrales implementadas por los dispositivos fue clave para conseguir los resultados alcanzados.

El modelo de gestión se centró en la capacidad técnica de convocatoria de UNICEF y en su equipo que facilitó la coordinación entre los diferentes actores y su capacidad técnica, pero también se centró en el trabajo de las Direcciones de Maternidad e Infancia que incorporaron el modelo de MSCF como parte de la estrategia de la Dirección y, especialmente, los hospitales y sus referentes MSCF quienes a nivel micro la tenían que poner en práctica dentro de los hospitales.

El modelo de gestión ha contribuido a generar los resultados previstos por el trabajo realizado en las diferentes instancias de coordinación, las cuales determinaron los avances o estancamientos en la implementación de la iniciativa. Asimismo, ha contado con instrumentos diversos que permitieron dar un seguimiento al cumplimiento de las actividades comprometidas en los convenios firmados con los ministerios de salud de las provincias.

A nivel de instrumentos para la gestión, el área Salud de UNICEF desarrolló un sistema de reportes y un tablero de gestión para el seguimiento técnico y administrativo-financiero de los dispositivos y las actividades, así como elaboraron análisis de situación materno-infantil y realizaron un ejercicio de evaluación de una intervención compleja. Estos diferentes ejercicios lograron una retroalimentación “hacia dentro” de la iniciativa. Sin embargo, la aplicación de un enfoque de gestión basada en resultados fue limitada en cuanto al uso de esta información para retroalimentar de manera estratégica la gestión de la iniciativa en su conjunto y en su vínculo con los resultados del Programa País, así como para hacer devoluciones de información a las provincias en la línea de rendición de cuentas.

Desde el punto de vista de las provincias, uno de principales obstáculos fue la lentitud de la respuesta del aparato administrativo del Estado frente a los requerimientos de fondos o compras para la realización de actividades. Sin embargo, otros factores externos de tipo político también han incidido negativamente en la agilidad de los procesos de implementación de actividades.

De todos los actores involucrados en la iniciativa MSCF, se ha evidenciado con mayor claridad una apropiación en los socios que trabajaron con UNICEF en los dispositivos, en determinados Ministerios de Salud a nivel provincial, así como en hospitales que brindan exclusivamente el servicio de maternidades.

En efecto, las instituciones que fueron responsables de desarrollar los dispositivos han tenido una implicación activa durante todo el periodo y evidencian un compromiso bastante alto por el enfoque de MSCF, su propuesta de transformación, por UNICEF como institución y los procesos que llevan a cabo.

En los Ministerios de Salud, por su parte, la apropiación se ha manifestado en la generación de consensos con los hospitales para desarrollar la iniciativa a través de eventos de sensibilización e intercambio, destinar un presupuesto y/o conformar los equipos de referentes MSCF contando, en algunas provincias, con el apoyo político que garantice una sostenibilidad en el tiempo. A un nivel micro, el espacio más fértil para la apropiación del enfoque y las tareas propuestas ha sido en aquellos hospitales que funcionan únicamente como maternidades; sin embargo, en cualquiera de los hospitales adheridos podrá notarse una apropiación del modelo mientras se cuente con el compromiso de los directores de hospital para apoyar los cambios y de la voluntad de las/los referentes MSCF con “ganas de cambiar” y organizar acciones con los equipos de salud de los servicios.

d) En relación con la sostenibilidad


Si bien la Iniciativa tiene una estrategia de articulación con las políticas públicas nacionales y provinciales, existen aún oportunidades de mejora para fortalecer su capacidad de convertirse en una respuesta institucional a los desafíos encontrados.

A pesar que la iniciativa tiene una visión de largo plazo y su diseño se ha basado en un modelo teórico para lograr su consolidación, en la práctica existen algunas barreras que limitan su proyección. Entre ellas, se cuenta el propio

70

diseño de la iniciativa que no establece prioridades entre los distintos pasos, ni indicadores para los resultados intermedios que permitan que la implementación vaya produciendo procesos y cambios que logren las transformaciones integrales deseadas y no sólo la incorporación de algunas de las prácticas. Ello es particularmente necesario en iniciativas que apuntan a transformaciones culturales y organizacionales. Otras barreras se relacionan con las dificultades que atraviesa el sistema público de salud en el país (falta de especialistas, bajas remuneraciones, poca articulación entre la atención primaria y los hospitales, sectorialización y especialización excesiva de los servicios, entre varias otras) que repercuten en resistencias a implementar los cambios necesarios y proyectarlos en el tiempo.

Un facilitador de la sustentabilidad refiere al involucramiento y apropiación de la iniciativa por parte de los Gobiernos Provinciales (como es el caso de Córdoba), que la transforman en protocolos, directrices y políticas públicas locales que efectivamente la traducen en prácticas locales. Ello no sucede en todas las provincias y el establecimiento de los convenios anuales no garantiza este nivel de apropiación. Las capacidades de gestión no son homogéneas entre las provincias, ni entre los establecimientos y no existen incentivos que permitan nivelar estándares mínimos que permitan asegurar una gestión del cambio en perspectiva.

Facilita también la sostenibilidad el hecho que el fortalecimiento de capacidades se acompañe de una estrategia de seguimiento integral, que vaya dando cuenta de las etapas, procesos y aprendizajes que se desarrollan en la práctica. Los materiales elaborados por la Iniciativa logran plantear una visión y enfoque que puede compartirse con los involucrados, hace falta profundizar en estos aspectos.

e) En relación con el impacto


Con la información disponible, no ha sido posible evidenciar una disminución de la mortalidad materna y de la mortalidad neonatal atribuible la iniciativa.

La información respecto de los indicadores sanitarios que se asocian al impacto de la iniciativa, no es de fácil acceso, existen diferencias entre las diferentes instancias que la recopilan, y tienen dificultades para dar seguimiento a nivel de establecimientos.

Por otra parte, no es posible atribuir la disminución de la mortalidad materna e infantil en el período evaluado a la implementación de la propuesta MSCF: la tendencia de disminución no sólo se asocia a las provincias participantes, sino que hay incluso provincias no adheridas que han disminuido sus indicadores en forma más importante. Al mismo tiempo, el gobierno de la nación y los gobiernos provinciales han puesto en práctica medidas y acciones relevantes (como las CONEs) que pueden haber tenido gran influencia en estos procesos y que se complementan con las acciones promovidas por MSCF.

A juicio del equipo evaluador, el impacto más relevante de la iniciativa apunta a la incorporación de un enfoque de derechos en las políticas públicas. Sin embargo, no se elaboraron indicadores que permitieran verificar dicho impacto en todo el proceso de implementación y su traducción al modelo en sus distintos pasos.

71

VI. Recomendaciones A partir de los hallazgos y las conclusiones de la evaluación, así como de las decisiones adoptadas por UNICEF para su próximo Programa País, se entregan un conjunto de recomendaciones y sugerencias de mejora que buscan aportar al desarrollo de la iniciativa en un nuevo período. Las recomendaciones están organizadas en torno a dimensiones estratégicas, señalando aspectos generales y también sugerencias específicas acerca de acciones, mecanismos o instrumentos que faciliten la incorporación de estos cambios.

Dimensión Recomendación general Acciones, mecanismos e instrumentos específicos sugeridos Actores involucrados

Rol de UNICEF A juicio del equipo evaluador, y como conclusión acerca de la pertinencia, relevancia y alto posicionamiento de UNICEF en la temática, se considera importante que la institución mantenga la promoción de la iniciativa, por lo menos en dos provincias seleccionadas y con foco en la transferencia. Como se señala en distintas partes del presente informe, la iniciativa no se encuentra consolidada como una práctica permanente y apropiada por los establecimientos adheridos. En este marco, se sugiere que UNICEF formule una segunda fase de intervención, centrada en una estrategia de salida. sistematizar lo realizado y alcanzado a través de la elaboración de materiales y mecanismos que permitan transferir los conocimientos, buenas prácticas y aprendizajes recogidos en estos cinco años de gestión.

UNICEF

Apoyo institucional

Se recomienda que UNICEF sistematice las herramientas y buenas prácticas con el fin de apoyen el quehacer de las instituciones involucradas.

Diseñar un formato de transferencia de la experiencia según las condiciones y factores que impactan en su implementación en la actualidad, considerando las distintas etapas del proceso. Esta documentación puede ser muy útil en un momento de cambio de administración en el propio país, para dejar registro y memoria de los procesos y las transformaciones ocurridas, así como de transferencia a otras realidades de la región.

Sistematizar e identificar las condiciones mínimas de viabilidad del Iniciativa, seguimiento de la implementación en terreno,

UNICEF

Instituciones a cargo de los dispositivos

72

documentación de las buenas prácticas e intercambios de experiencias a nivel horizontal de manera de obtener un crecimiento orgánico y sólido, que genere transformaciones reales en la dirección esperada.

El rol de UNICEF que se visibiliza en esta nueva etapa debería ser de acompañamiento técnico para fortalecer, completar y consolidar la estrategia como ejemplo demostrativo, en dos provincias seleccionadas, más que de ejecutor directo y de fuente de recursos financieros en las mismas.

Sistematizar la ejecución de los pasos en sus distintos escenarios de ejecución y elaborar Guías o tutoriales que faciliten a los equipos su adaptación, su ejecución y apropiación.

Realizar un análisis comparativo de la implementación según tamaño y complejidad de los establecimientos adheridos para identificar factores diferenciadores que apunten al diseño de propuestas que se hagan cargo de dicha diversidad.

Promoción de un Enfoque de Derechos en Políticas Públicas

Fortalecer el aporte de aplicación de un enfoque de derechos que promueve la iniciativa MSCF como visión de su impacto principal.

Desarrollar acciones de incidencia para que las provincias seleccionadas incorporen indicadores relativos a la aplicación del enfoque de derechos, como forma de dar seguimiento y evaluar las políticas públicas en salud.

Aplicar un análisis de igualdad de género al conjunto de la Iniciativa y desarrollar herramientas (elaboración de indicadores, guías, etc.) que permitan su incorporación en todos los niveles de implementación.

Considerar que en la propuesta de nuevo Programa de País se plantea la priorización en salud de adolescentes y que se podría considerar dentro de la estrategia global de salud de UNICEF (2015-2030) para trabajar en algunas provincias ya avanzadas en la implementación de la iniciativa con un enfoque transversal - población adolescente con enfoque de género, maternidad y paternidad responsable cuyas cifras no ceden en el país.

Promover la incorporación de mecanismos de participación de las mujeres y sus familias como parte de la gestión de políticas públicas en salud. Ello implica revisar la existencia de canales de información sobre los derechos, de denuncias o reclamos y de evaluación por parte de ellas que entreguen insumos para mejorar la gestión.

Se sugiere que todos los contenidos de las capacitaciones brindadas, los indicadores y materiales del programa incorporen un enfoque de género e interculturalidad.

UNICEF

Ministerio de Salud de la Nación

Ministerios de Salud Provinciales

Organizaciones de la Sociedad Civil

73

Abogar a nivel nacional y provincial para la adhesión a leyes fundamentales para el acompañamiento de las practicas (25.929 de Parto Respetado) o para aprobación de proyectos de leyes (“Proyecto de Ley de Obstétricas y de emergencias en enfermería”)

Gestión del conocimiento

Diseñar una estrategia de gestión del conocimiento que permita aprovechar y poner a disposición de múltiples actores la producción de conocimientos y buenas prácticas que se desarrollan en el marco de la iniciativa con vistas a su transferencia futura.

Desarrollar un plan de acción que implemente una estrategia de gestión del conocimiento, identificando responsables, equipo y destinando recursos adecuados.

Respecto del uso de la plataforma web de la Iniciativa, se propone su fortalecimiento y articulación con otras iniciativas de UNICEF en salud para posicionarse con una proyección latinoamericana, dado el interés de algunos países de iniciar un proceso similar al de Argentina.

UNICEF

Instituciones a cargo de los dispositivos

Estructura orgánica de soporte de la Iniciativa

Fortalecer las capacidades de gestión y el involucramiento de los equipos provinciales en la iniciativa, en las provincias seleccionadas.

Realizar un encuentro de “cambio de etapa” respecto del rol de UNICEF en la iniciativa, estableciendo espacios que faciliten la reflexión sobre la estructura orgánica más adecuada, como por ejemplo:

Revisar la función de los referentes MSCF de cada establecimiento, potenciando su reconocimiento institucional. Se requiere precisar su perfil, tareas y alcance de su labor para que puedan ejercer un liderazgo efectivo entre sus equipos.

Fortalecer el liderazgo de un equipo provincial (perinatologia) que dé seguimiento a las actividades, indicadores y dispositivos provinciales

Ministerios de Salud Provinciales

Direcciones de Maternidad e Infancia

Direcciones de Hospitales/Maternidades

Direcciones de Servicios de Obstetricia y Neonatología

Sostenibilidad Desarrollar una estrategia de incidencia en el diseño de políticas públicas en salud que permita diseñar una estrategia de gestión de alianzas y construcción de agendas que facilitan la remoción de obstáculos que limitan la implementación a la vez que facilitar su institucionalización.

Convocar un grupo de trabajo con actores representativos de diversos sectores vinculados con salud materna e infantil (organismos públicos, organizaciones de la sociedad civil, organizaciones gremiales, parlamentarios, organismos internacionales, líderes de opinión) que analice los resultados de la implementación, un mapa de normas nacionales e internacionales e identifique los vacíos y obstáculos existentes a nivel normativo y de política pública que dificultan un avance más rápido en la garantía de los derechos comprometidos.

Realizar un estudio de factibilidad para generar alianzas con universidades y centros de formación, de manera que las orientaciones básicas que sustentan la iniciativa sean conocidas ya en pregrado en las carreras vinculadas a la atención de salud.

UNICEF

Ministerio de Salud de la Nación

Otras agencias de SNU en el país (OPS/OMS, UNFPA)

Organizaciones de la Sociedad Civil

74

VII. Buenas prácticas

Entenderemos las buenas prácticas como aquellas actuaciones, metodologías, herramientas y experiencias que demuestran ser óptimas en un contexto determinado para promover la igualdad de derechos de las mujeres y sus familias, y que han demostrado resultados positivos y replicables para la transformación de las maternidades en Maternidades Seguras y Centradas en la Familia (MSCF). Se trata de experiencias que generan aprendizajes de utilidad para otras iniciativas de similares características y fines. En este caso interesa identificar y destacar -a modo de ejemplos- algunas de esas prácticas que han sido impulsadas por UNICEF en el marco de esta iniciativa en colaboración con otros actores, considerando que su presentación no es exhaustiva ni es el objeto fundamental de la evaluación, sin embargo, ilustran áreas interesantes de aprendizajes, pertinencia y posibilidades de réplica.

La evaluación ha hecho posible la identificación de algunas iniciativas destacadas en este ámbito36.

1. Esfuerzos en el campo del mejoramiento de la gestión

a) La Maternidad Estela de Carlotto de la Provincia de Buenos Aires se instaló -desde su origen- bajo el modelo de MSCF, lo que le permitió contar con un tiempo de apresto para todo el personal en torno al marco conceptual y estratégico y al mismo tiempo, contar con 6 meses de entrenamiento de todos sus equipos. Actualmente opera como modelo de maternidad de nivel II y sus buenos resultados la han posicionado como referente a nivel nacional. Han seguido avanzando en este proceso y recientemente se han comprometido con metas de gestión para acreditarse bajo norma de calidad de atención.

b) La Dirección de Maternidad e Infancia de Córdoba cuenta con un esquema de responsabilidades dentro de su equipo en el que tiene referentes para las temáticas que aborda la MSCF. Dentro del esquema, se incluye a “dos referentes institucionales” que son las personas seleccionadas en los hospitales para llevar a cabo las líneas de trabajo. A estos referentes, se les otorga horario protegido para la coordinación de las funciones y cuentan con el apoyo expreso de la dirección de los hospitales y maternidades. Además del esquema, la Dirección cuenta con una suerte de Términos de Referencia donde se precisan las funciones de los referentes. Una de las tareas de los referentes es elaborar un Plan de Trabajo identificando resultados esperados, creación de comisiones por línea de trabajo, definición de las acciones o actividades que van a realizar según la línea de trabajo (o dispositivo), responsables de llevar a cabo las acciones el apoyo que solicitarán a la Dirección de Maternidad e Infancia.

c) En el Hospital San Martín de La Plata, se conformó un equipo interdisciplinario en el Servicio de Neonatología que tiene un funcionamiento regular y periódico y que permite entregar una atención integral a las familias cuyos bebés están internados por un determinado tiempo. Dicho equipo está conformado por médicos, enfermeras, psicólogas, terapeutas ocupacionales, fonoaudiólogas y trabajador social. Esta interdisciplinariedad les ha significado no sólo ser más efectivos en la atención que les presta a los recién nacidos y sus familias, en la implementación de la iniciativa MSCF, sino que también ha facilitado el apoyo a las familias en problemas sociales que afectan su bienestar y una adecuada recuperación de las y los pacientes. Ello se traduce en que existen más posibilidades de detección de los problemas (vivienda, alimentación, violencia de género, entre otros) en la medida que el conjunto de las y los profesionales están sensibilizados y pueden realizar la correcta derivación para su efectiva atención.

d) En el Hospital de Quilmes, el Servicio de Neonatología ha ideado diferentes mecanismos para avanzar, desde 2013, en el ingreso irrestricto de madres y padres a la sala de cuidados de neonatología. Uno de los instrumentos que más les ha contribuido en este empeño ha sido realizar una encuesta sobre el acceso de madres y padres a la sala: cuántos asisten, en qué horarios, si utilizan la residencia para madres del hospital, qué actividades realizan con sus hijos e hijas, entre varios aspectos. Los resultados les permitieron visualizar con claridad cuál era el comportamiento efectivo de madres y padres, la importancia de la residencia para madres y su uso, así como identificar diversas variables que mejoraron el entendimiento del equipo sobre la situación y la propuesta y con ello su interés compromiso con la iniciativa.

36 Para ser consideradas como tales deben cumplir igualmente algunos requisitos: a) Legitimidad, lo que implica ser reconocida como exitosa; b) Pertinencia ya que se trata de un proceso estratégico y no una acción puntual; c) Efectos o impactos demostrables pues logra objetivos y resultados a corto plazo; d) Sostenibilidad pues está orientada a producir cambios duraderos y su apropiación por parte de los actores implicados; e) Replicabilidad, es decir posible de ser adaptada y utilizada en otros contextos nacionales o regionales.

75

2. Desarrollo de capacidades colectivas

a) Desde el Ministerio de Salud de la provincia de Misiones se ha estado trabajando por muchos años –y con distintos resultados- en la coordinación con sus homólogos en Paraguay, cuya frontera es muy importante y cercana. Tienen un sistema de aviso desde las autoridades del país vecino cuando requieren resolver situaciones de salud (de todo tipo, no solo salud materna o infantil). Esta situación de alguna manera sobrecarga la demanda de los servicios de salud de la provincia y los ha llevado a plantearse la necesidad de tener un programa de cooperación más estable y coordinado que sirva a los objetivos de todas las partes. En el caso de las maternidades también son ampliamente usadas por las mujeres paraguayas y sus bebés.

b) Hay una recurrencia en el abordaje del embarazo adolescente en forma específica en las maternidades de Córdoba y Buenos Aires. Es una situación que va aumento con cifras por sobre lo esperado para un país como Argentina. En algunas maternidades (por ejemplo en Córdoba) hay equipos interdisciplinarios conformados para ayudar a la adolescente embarazada psicológicamente, darle contención, capacitaciones previas (PIM – Preparación Integral de la Maternidad) para que tenga conocimiento del proceso. En una de las maternidades (Ramón Carrillo) crearon un Programa de Atención de Adolescentes donde está un consultorio que atiende un equipo interdisciplinario de médicos, psicólogos y trabajadores sociales. En estos casos, donde se ha aplicado el enfoque de MSCF dentro de las maternidades este enfoque de derechos ayuda para el trato a la adolescente embarazada y que ella pueda estar acompañada por su madre (o abuela) durante el pre-parto, parto o post-parto.

c) Curso de capacitación a Altos Funcionarios: Una de las primeras acciones para la implementación del dispositivo de cultura organizacional de la intervención MSCF fue realizar un diagnóstico con el propósito de caracterizar de los rasgos centrales de la cultura organizacional de una muestra de maternidades en Buenos Aires. Los resultados del diagnóstico fueron utilizados para elaborar una serie de estrategias, entre ellas, las capacitaciones dirigidas a los equipos de salud de las maternidades. Ello generó la creación de un dispositivo

denominado Curso para Altos Funcionarios-CAF37 dirigida a los jefes de servicios de maternidades y directores de hospitales. Los temas abordados se centraron en cambio organizacional, gestión del recurso humano, liderazgo en tiempos de crisis, trabajo en equipo, comunicación y movilización de recursos, es decir, temáticas que fortalecían las funciones de gestión –y no sólo de asistencia- de los/as participantes. La metodología del curso se basó en encuentros presenciales y en la participación virtual a través de la plataforma creada por UNICEF que facilitó el acceso a los contenidos de los módulos e intercambio a través de foros de discusión. Uno de los productos finales del curso fue la elaboración de un plan de fortalecimiento que incluye desde el análisis de situación, objetivos, beneficiarios, actividades, cronograma y presupuesto y que se esperaba sea implementado en su institución. Este ejercicio planteaba determinados cambios institucionales sobre los cuales los participantes se comprometían a implementarlos. Aunque no existe un seguimiento posterior que recoja información sobre la implementación de los planes, existen experiencias exitosas a resaltar, entre ellas, el Hospital de Día de Prevención de Partos Pre-término que son consultorios específicos creados para pacientes embarazadas con riesgo.

3. Empoderamiento de actores

a) En la Maternidad Estela de Carlotto se ha alentado y se han generado espacios para la participación de la comunidad. Existen actualmente organizaciones de mujeres que han tenido a sus bebés en la maternidad y que siguen organizadas en torno a los temas de lactancia materna y crianza respetuosa. La Maternidad les provee la difusión de sus actividades, el espacio para sus reuniones y otros apoyos que están su alcance como charlas y material educativo.

b) En el Hospital San Martín de la Plata, desarrollaron como un proyecto colectivo presentado a la Dirección, la constitución de un voluntariado para la maternidad, centrado en las orientaciones MSCF. Para ello, definieron un perfil del voluntariado que requieren, un llamado público y luego un proceso de capacitación para que las personas que cumplan ese papel tengan los conocimientos adecuados y puedan articularse eficazmente con el personal del hospital a la vez que apoyar la satisfacción de las necesidades de las mujeres y sus familias.

c) En el Hospital Interzonal Dr. José Penna de Bahía Blanca, siguiendo de forma rigurosa la creación de un voluntariado para esta iniciativa de forma específica, intentando integrar a los voluntariados ya existentes por años, se logró generar un proceso muy funcional y con gran convocatoria de la comunidad ya con dos fases de voluntarios en la que la segunda fase se mejoraron algunos detalles de la convocatoria y en una tercera convocatoria se desea implementar cambios que sean más llamativos para hombres, y así integrarlos como entes importantes de la comunidad. Está establecido con fechas de convocatoria, actividades claras y

37 Desde marzo 2015 el curso está abierto con el nombre “Formando líderes para una gestión en salud” dirigido a funcionarios de la provincia de Córdoba. Ver: http://unicefcampusvirtual.org.ar/course/view.php?id=47

http://unicefcampusvirtual.org.ar/course/view.php?id=47

76

capacitaciones probadas, además de un perfil de voluntario/a que permite ser un aporte real a la iniciativa MSCF y específica a ella. Hay otras maternidades que han pedido ayuda y orientación para replicar este exitoso modelo de voluntariado y han presentado en diversos congresos dentro y fuera de país esta buena práctica.

4. Monitoreo y rendición de cuentas

a) En la Dirección de Maternidad e Infancia de la provincia de Jujuy implementaron un proceso de Análisis Causa Raíz de las muertes maternas y neonatales en toda la provincia, apoyado inicialmente por la capacitación recibida de UNICEF. El sistema de revisión fue definido como un proceso de aprendizaje para corregir las fallas en el sistema de atención y no como una auditoría. Ello permitió detectar, por ejemplo, la falta de cobertura de la atención primaria en algunos territorios y cómo ello influía en detectar que mujeres con hijos prematuros de menos de 1.000 gr no habían ido nunca a control. Ello dio lugar a fortalecer las redes de atención en ese sector.

5. Uso de sistemas de coordinación aprovechando el uso de las tecnologías y las redes sociales.

a) Desde la Dirección y con el apoyo de la unidad de comunicaciones de la Maternidad “Estela de Carlotto” se hacen envíos masivos de mail institucionales a todo el personal con información relevante para su función en el servicio. Además tienen un grupo de Facebook con más de 100 participantes entre usuarias, personal de salud y vecinos interesados en general. También hay grupos de WhatsApp entre directivos para compartir información y logros.

b) En el Ministerio de Salud de Posadas trabajaron durante el 2014 en la modernización de sus sistemas de información. Todavía se encuentran en una etapa incipiente -con procesos de carga masiva de datos-. Sin embargo, cuentan incluso con una aplicación para Smartphone con el perfil de salud de cada usuario/a (una ficha individualizada con clave personal de acceso) e indicadores de la provincia, direcciones, e información de urgencia en temas de salud cargados y disponibles en forma inmediata en los teléfonos móviles. Aunque estas acciones no se realizaron en el marco de la iniciativa, es una buena práctica que podría servir a UNICEF para promover estrategias similares de difusión y acceso a la información relacionada con la temática de MSCF.

6. Desarrollo de nuevas ofertas hacia las usuarias y sus familias

a) El Hospital materno infantil de Avellaneda Ana Goitia implementó el sistema de atención Hospital de Día para la Prevención del Parto Pre-término. Es una modalidad tipo consultorios que tienen como objetivo prevenir el parto prematuro y sus consecuencias sobre la morbilidad y mortalidad neonatal. Estos consultorios, abiertos en determinados días de la semana, están dirigidos a embarazadas con diferentes tipos de riesgo y a las que se les hace un chequeo permanente a partir de la semana 16. Los consultorios son multidisciplinarios y a las embarazadas se le practican una serie de exámenes preventivos para controlar el riesgo de un parto prematuro. Además, permite a las pacientes interactuar con otras embarazadas y participar activamente con el equipo de salud. Esta iniciativa, aunque no es parte del modelo MSCF, se desarrolló dentro de la maternidad como parte de un proyecto final del Curso de capacitación a Altos Funcionarios promovido por la iniciativa. Esta iniciativa se ha sumado al trabajo de la maternidad como una importante acción para enfrentar una de las causas más relevantes de la mortalidad neonatal y pone los recursos hospitalarios en una perspectiva preventiva.

77

VIII. Lecciones aprendidas

A partir de la información recolectada y el análisis desarrollado, el equipo evaluador destaca las siguientes lecciones aprendidas:

El importante y favorable el posicionamiento de UNICEF entre los distintos actores lo que ha favorecido el desarrollo de la iniciativa asociada a la política pública y particularmente su entendimiento como una puesta en práctica del enfoque de derechos en salud. En un contexto como el de Argentina en el que existe un sistema salud pública desarticulado y heterogéneo en cuanto a políticas y programas, ha sido central incidir en el enfoque de derecho para mejorar la calidad de los servicios de salud materno-infantil como enfoque “articulador” de los cambios esperados. La evidencia muestra que frente a este enfoque han habido resistencias de grupos de profesionales concretos pero existe más coincidencias que creen que el cambio de prácticas pasa por incluir el enfoque de derechos del paciente dentro del servicio. Identificar este tipo de coincidencias entre los actores en las provincias sobre lo que se espera cambiar es central, pero también es necesario reconocer y analizar los cuellos de botella/obstáculos para la implementación de este enfoque a nivel de las maternidades adheridas. Por ello, es relevante que UNICEF se mantenga asociado a la iniciativa hasta que logre una efectiva consolidación.

UNICEF mantuvo una relación activa con cada una de las instituciones encargadas de los dispositivos y con los equipos de la Dirección de Maternidad e Infancia provinciales que facilitó el cumplimiento de los compromisos adquiridos aunque evidenciándose una heterogeneidad en los resultados según la provincia. El compromiso con los fundamentos de la iniciativa generada de esta relación hace menos difícil enfrentar un contexto político que se presente adverso ya que se cuenta con una masa crítica que respalda los logros alcanzados. Para una continuidad de la iniciativa será importante mantener las dinámicas de trabajo con estos actores, pero también fortalecerlas con un mayor involucramiento de las maternidades adheridas quienes ponen en práctica el modelo, especialmente en momentos claves de retroalimentación al proceso de implementación.

La adecuada implementación y sustentabilidad de la iniciativa requieren la protocolización e institucionalización de prácticas, lo que favorece también el contrapeso de la eventual discrecionalidad de las y los jefes de servicio. Es así que las diferentes guías de implementación desarrolladas son ampliamente valoradas por los equipos locales. Del mismo modo, el acompañamiento de equipos de salud con mayor experiencia en la materia (como las Maternidades Sardá y Carlotto, por ejemplo) o de especialistas de UNICEF y/o de los dispositivos en el desarrollo de las prácticas en cada establecimiento adherido es reconocido como un factor clave para alcanzar los cambios necesarios. De esta manera, los dispositivos deben considerar no sólo los espacios de formación y capacitación, sino también una etapa de acompañamiento. Como dicen los diferentes actores: “no basta saber para cambiar”.

El involucramiento de los equipos de salud en la iniciativa es heterogéneo y está vinculado a diversos factores, como el liderazgo de los directivos provinciales y de los establecimientos, la especialidad (las y los obstetras parecen más reticentes a los cambios que las y los neonatólogos, por ejemplo), la calidad de la infraestructura, entre varios otros que han sido descritos en el informe. La propuesta MSCF funciona como un “paraguas” articulador de las diferentes visiones en torno a una perspectiva común, no obstante es importante diferenciar discursos que puedan hacer sentido a las diferencias audiencias.

La evaluación de iniciativas complejas requiere de la identificación de indicadores de proceso, así como de resultado para poder dar seguimiento armonizado y con fundamentos a la implementación en la diversidad de realidades. De este modo, el cumplimiento de los indicadores de resultados a corto, mediano y largo plazo de la iniciativa MSCF en las provincias requiere un monitoreo y seguimiento efectivo que permita comparar año a año los resultados y tener finalmente indicadores de impacto que se puedan relacionar con esta iniciativa de forma específica pero no necesariamente exclusiva, además de mejorar y homogenizar información y resultados en las distintas provincias en la que se implementó y/o implementará.

A nivel de recursos destinados y de visibilidad, esta iniciativa representó un componente central en el Programa País de 2010-2015 y, como tal, era necesario contar con un sistema de seguimiento estratégico a nivel de Programa País que proporcionara un análisis crítico de los procesos, retroalimentara hipótesis iniciales de trabajo de acuerdo a lo planificado y preparara ejercicios para mejorar la medición de resultados. Aunque existieron ejercicios dirigidos a retroalimentar la implementación de la iniciativa, en nuevo ciclo de

78

iniciación se deberá incidir en la elaboración de herramientas de la iniciativa que faciliten la planificación y seguimiento sin importar la dimensión del componente.

Es esencial priorizar y focalizar para optimizar los recursos disponibles, a pesar de que no se pudo ver una diferencia en temas económicos con otro tipo de iniciativa que busque iguales resultados, siempre es importante adecuar los recursos a la realidad local, ya que por ejemplo habían maternidades donde se les habían dado recursos materiales como computadoras y no se tenía una red de internet necesaria para utilizarlos, ni el tiempo para que los equipos de salud aprovecharan dichos recursos, por lo cual se había decidido guardarlos y no usarlos.

La amplia variedad de partes interesadas y actores involucrados en la implementación de la iniciativa, así como el contexto de un sistema federal de salud, permitió incidir en la política de salud materno-infantil de las provincias y, a la vez, en las dinámicas al interior de las maternidades adheridas. Aunque ha sido relevante la incorporación de una mayor masa crítica para lograr cambios en los diferentes niveles, la información que se maneja se concentra en actividades de los dispositivos y Ministerios y en menor medida en los logros y dificultades de cada maternidad adherida. La elaboración de herramientas de seguimiento que incluya la generación de información sobre resultados logrados en términos de cambio de comportamiento institucional o en el desarrollo de capacidades a nivel de las maternidades permitiría un conocimiento más preciso de los avances (facilitadores) y/o cuellos de botella (obstáculos) de la iniciativa en el momento de la implementación.

79

IX. Anexos

Informe Final Evaluación de la Iniciativa Maternidades ... · Informe Final Evaluación de la...

Documents

Transcript of Informe Final Evaluación de la Iniciativa Maternidades ... · Informe Final Evaluación de la...