UNIDAD NACIONAL DE OFTALMOLOGIA

Caracterizacin epidemiolgica del glaucoma en la poblacin baja verapacenseAspectos clnico epidemiolgicos del glaucoma en pacientes atendidos en la Clnica de Ojos SalamDr. Orlando Jos Gonzlez Picado 30/01/2012

Estudio clnico epidemiolgico, observacional de tipo transversal en pacientes atendidos en la Clnica de Ojos Salam municipio de Baja Verapaz con diagnstico de glaucoma durante el periodo de enero 2011 a febrero 2012.

INDICE

I. II. IV. V.

Resumen Introduccin Marco Terico Metodologa V.I Diseo de estudio V.II Universo y muestra V.III Criterios de inclusin y exclusin V.IV Operacionalizacin de las variables V.V Tcnicas, procedimientos e instrumentos utilizados en la recoleccin de datos V. VI Aspectos ticos de la investigacin V.VII Procesamiento y anlisis de datos

2-3 4-5 6 7-22 23 23 23 23 24-25 26 26 27 28-30 3| 33 34 35-42 43

III. Objetivos

VI.

Resultados

VII. Discusin de los resultados VIII. Conclusiones IX. X. XI. Recomendaciones Referencias bibliogrficas Anexos

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I.

Resumen

Fundamento: El glaucoma constituye un problema un problema de salud pblica a nivel mundial, es una enfermedad silente y lentamente progresiva que conduce a la ceguera; en la mayora de los enfermos esto puede prevenirse si son detectados tempranamente los factores de riesgo que pueden llevar a esta enfermedad. Objetivo: Describir las caractersticas epidemiolgicas de pacientes que acudieron a consulta en el Hospital de Ojos Salam, Baja Verapaz. Metodologa: Se trata de un estudio epidemiolgico, observacional de tipo

transversal realizado en la consulta del Hospital de Ojos Salam, en donde se llen una ficha de recoleccin despus de revisar los expedientes clnicos de pacientes que acudieron a consulta de glaucoma, en el periodo de febrero de 2011 a enero de 2012, a travs del cual se obtuvo la informacin demogrfica de la poblacin, antecedentes patolgicos personales sistmicos y oftalmolgicos, antecedentes patolgicos oculares familiares, tiempo de diagnostico de la enfermedad y los diagnsticos emitidos. Los resultados se

analizaron empleando estadstica descriptiva. Resultados: En total se revisaron 123 expedientes, los datos demogrficos fueron los

siguientes: 62 hombres (50.40%) y 61 mujeres (49.59%) el grupo etareo entre los 61-70 aos fue el ms afectado 36 pacientes (30%).

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El lugar de procedencia ms frecuente fue Salam seguido de Rabinal. La mayor parte de los casos fue clasificado como glaucom1-32a primario ngulo abierto (GPAA) que corresponde al 34% de los subtipos encontrados (n42), seguido de los pacientes con glaucoma de ngulo cerrado (GPAC), (n34, 28%), sospecha de glaucoma, (n31, 25%), glaucoma secundario a pseudoexfoliacin (PEX), (n10, 8%), glaucoma neovascular (GNV), (n3, 3%) e hipertensin ocular (HTO), (n3, 2%). Conclusiones: La variedad ms frecuente de glaucoma fue GPAA, el promedio de edad en este grupo de glaucoma fue 65.5 aos. Se encontr que el nmero de casos de GPAA y GPAC se incremento al ms del doble a partir de los 61 aos. El antecedente familiar de glaucoma estuvo presente de forma significativa en los grupos de GPAA, sospecha de glaucoma y GPAC.

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II.

Introduccin

El glaucoma es el padecimiento que provoca mayor nmero de pacientes con ceguera irreversible en el mundo. En Estados Unidos constituye la primera causa de ceguera legal en pacientes de raza negra y la tercera causa en pacientes de raza blanca, despus de la degeneracin macular relacionada con la edad y la retinopata diabtica (AAO). Se han hecho clculos que en el mbito internacional, unas 67 millones de personas padecen estn condicin. Entre los diferentes tipos de glaucoma, el glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA) es el tipo de glaucoma ms frecuente, llegando a representar el 60% de los glaucomas (28). La estimacin de ceguera mundial causada por el GPPA excede los 3 millones de casos (8). Y se estima que unas 2.4 millones desarrollarn esta entidad cada ao (8). El Estudio de Ojos Latinos de Los ngeles (LALES, por sus siglas en ingls), constituye el anlisis epidemiolgico ms grande del deterioro visual en los latinos llevado a cabo en los Estados Unidos. La prevalencia general del GPAA entre los latinos del estudio fue casi del 5 por ciento. Esta tasa aumenta con la edad y es ms alta que la tasa reportada para los blancos y similar a la reportada para los negros de ese pas (2). En conjunto los enfermos de glaucoma representan un elevado costo econmico por concepto de costos directos por la enfermedad, adems de las prdidas estimadas debido a la disminucin de la productividad; por lo antes mencionado resulta claro que el glaucoma es un problema muy importante de salud pblica (2,8).

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A nivel mundial existen muy pocos estudios enfocados en la poblacin latina(2),

y no existen datos estadsticos regionales sobre esta enfermedad;

lo

que dificulta la adecuada toma de decisiones y acciones encaminadas a una deteccin temprana para prevenir la ceguera causada por el glaucoma, por lo tanto es fundamental conocer las caractersticas epidemiolgicas de la poblacin afectada en nuestro medio. Ante el problema de la falta de informacin sobre esta problemtica en nuestra regin; surgi la necesidad de determinar cuales son las caractersticas clnico epidemiolgicas del glaucoma en los pacientes que acudieron a consulta del Hospital de Ojos Salam entre Febrero 2011 a Enero 2012.

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III.

Objetivos

a. General

Determinar las caractersticas clnico epidemiolgicas del glaucoma en los pacientes que acudieron a la consulta oftalmolgica en la Clnica de Ojos del municipio de Salam, departamento de Baja Verapaz durante el periodo comprendido entre Febrero de 2011 y Enero de 2012.

b. Especficos

i.

Describir a los pacientes con glaucoma en funcin del grupo tnico, edad, sexo, lugar de procedencia y tiempo de diagnstico de la enfermedad.

ii.

Conocer los antecedentes patolgicos personales y familiares que se asocian al glaucoma.

iii. iv.

Identificar los tipos de glaucoma de acuerdo a edad y sexo. Estimar el defecto refractivo de acuerdo a los diferentes tipos de glaucoma.

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IV.

Marco terico

Definicin y generalidades de glaucomaDefinicin de glaucoma El glaucoma es un grupo de enfermedades que se caracteriza por ser una neuropata ptica progresiva (prdida de la capa de las fibras nerviosas del nervio ptico), con la consecuente reduccin del campo visual y cuyo principal factor de riesgo es la hipertensin ocular, la cual en un inicio fue considerada como el signo pivote del glaucoma. (1)

Clasificacin de glaucoma Se han descrito numerosas clasificaciones del glaucoma con base en las diferentes causas y en los mecanismos primarios o secundarios de bloqueo al drenaje de salida del humor acuoso. Una clasificacin til es: Segn la localizacin de la causa que impide el correcto drenaje del humor acuoso: glaucoma pretrabeculares cuando la causa es un obstculo delante de la malla, glaucomas postrabeculares cuando se debe a un aumento de la presin de las venas epiesclerales, o los mas frecuentes, los glaucomas trabeculares debidos a una resistencia localizada en la misma malla trabecular. Segn la edad de comienzo: congnito, infantil, juvenil y del adulto. Segn el origen: glaucoma primario, si no esta relacionado con otras patologas conocidas y glaucoma secundario, si esa relacin existe. Segn la amplitud del ngulo formado por la raz del iris y la cornea (ngulo camerular o iridocorneal): glaucomas de ngulo cerrado, en7

los que ambas estructuras estn en contacto ntimo y glaucomas de ngulo abierto, en los que no existe contacto.

El glaucoma ms comn es el denominado glaucoma primario de ngulo abierto o GPAA, el cual constituye hasta en el 70 % de los tipos de glaucoma, aunque no hay que olvidar que los cambios funcionales y estructurales a nivel del nervio ptico, son similares en todos los casos de glaucoma. (3) Factores de riesgo Los factores de riesgo mayormente relacionados con este padecimiento son: Presin intraocular (PIO) elevada Alteraciones estructurales en la cabeza del nervio ptico Antecedentes familiares de glaucoma Edad mayor de 40 aos Alteraciones vasculares (Diabetes mellitus, Hipertensin arterial, vasoespasmo local y sistmico etc.) Miopa elevada Uso prolongado de esteroides Antecedente de trauma ocular (receso angular de 180 grados) El poseer al menos uno de estos factores establece el diagnstico de sospecha de glaucoma. Cmo ya se menciono, la PIO es uno de los factores de riesgo ms importantes y en el cual esta basado el tratamiento del glaucoma, esto debido a que es el nico factor que puede ser medido y modificado, y de ah su relevancia en el seguimiento de esta enfermedad. En base a esto surge la

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definicin de Presin intraocular meta, que es aquella cifra obtenida bajo tratamiento, que previene o retrasa la progresin del dao glaucomatoso. (4) Criterios diagnsticos Para establecer el diagnstico es de suma importancia realizar una historia clnica completa que investigue los factores de riesgo antes mencionados y que incluya exploracin oftalmolgica con nfasis en la toma de la presin intraocular, gonioscopia y evaluacin del aspecto del nervio ptico. El diagnstico de glaucoma esta basado en la evaluacin del nervio ptico (bsqueda intencionada de crecimiento vertical y relacin disco/excavacin mayor de 45%, asimetra entre las excavaciones de ambos ojos mayor a 0.2, nasalizacin de los vasos e inclusive con aspecto en bayoneta, disminucin del anillo neurorretiniano [ANR] sobre todo en sector temporal e inferior y/o presencia de hemorragias en astilla) y la correlacin del dao estructural (OCT Optical Coherence Tomography, GDX Scanning Laser Polarimeter, HRT Heidelberg Retinal Tomograph) con los campos visuales, aun cuando la presin intraocular este dentro de lmites normales. El anlisis de los campos visuales depende del estudio que se tome como referencia, ya que los parmetros para considerar un campo visual como alterado difieren en el nmero de puntos deprimidos necesarios para establecer el diagnstico de glaucoma. (5) Es posible diagnosticar esta enfermedad en etapas tempranas, por lo que es indispensable que pacientes con factores de riesgo, sean evaluados por especialistas en este padecimiento. La oportunidad en el diagnstico establece un tratamiento ms oportuno y evita el riesgo de ceguera irreversible.9

Glaucoma preperimtrico Es aquel glaucoma en el cual se presentan alteraciones estructurales, pero an no existe dao funcional aparente en los campos visuales. Esto no es poco comn si se toma en cuenta que cuando se detecta un dao campimtrico, se tiene ya una prdida del 20 al 40% de las clulas ganglionares de la retina. (3, 6)

Epidemiologa del glaucomaPrevalencia de glaucoma en el mundo El glaucoma es una de las principales causas de ceguera y la principal causa de ceguera irreversible a nivel mundial. (7) Se calcula que hasta el ao 2000, existan aproximadamente 6.7 millones de personas ciegas en el mundo, secundarias al glaucoma. La prevalencia del glaucoma en la poblacin mundial varia de acuerdo al grupo tnico estudiado y al grupo de edad, existen reportes que demuestran una incidencia entre 0.28% a 0.43% en la poblacin caucsica de Estados Unidos de Amrica y un 0.64% en el Reino Unido. Sin embargo la prevalencia se incrementa dramticamente a un 2.0% ms en personas de 70 a 74 aos de edad. Las personas de raza negra en comparacin con personas caucsicas desarrollan ms frecuentemente glaucoma, requiriendo con mayor frecuencia para su control procedimientos quirrgicos. Esta diferencia racial solo es presente solamente en glaucoma, ya que no se ha encontrado en otras patologas tales como; la degeneracin macular senil y en la retinopata diabtica.

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En Estados Unidos de Amrica el glaucoma es la principal causa de ceguera dentro de la poblacin de raza negra. El estudio LALES (Los Angeles Latino Eye Study) y el proyecto VER son los estudios epidemiolgicos ms importantes realizados entre la poblacin latinoamericana. Estos estudios han demostrado la alta tasa de prevalencia de glaucoma dentro de este grupo racial, que es comparable con la de la raza negra (3). El Glaucoma es una enfermedad ocular comn y ocupa en promedio el 8.5% de las visitas de los pacientes a una consulta oftalmolgica. Existen diversos factores predisponentes para el desarrollo de la

enfermedad, siendo el factor hereditario uno de los ms importantes. La prevalencia de glaucoma en los familiares de pacientes enfermos es del 6%, y se ha calculado un riesgo de hasta 5 veces mayor en comparacin con la poblacin general.

Historia clnica en glaucomaHistoria clnica del paciente con glaucoma El desarrollo de una detallada historia clnica en glaucoma permite realizar un diagnstico preciso y la indicacin del tratamiento adecuado. (2) El glaucoma es una enfermedad asintomtica en la mayora de los casos; por lo que puede pasar inadvertida. Estudios epidemiolgicos demuestran que al menos la mitad de la poblacin que lo padece desconoce ser portador.(2,5)

El glaucoma primario de ngulo abierto no tiene sntomas asociados u otros signos de alarma anteriores al desarrollo de la avanzada prdida del campo visual.11

Por esta razn, se requiere de programas de rastreo para el glaucoma basados en la bsqueda de factores de riesgo asociados a la enfermedad.(10)

Factores de riesgo 1) Sociodemogrficos a) Edad: Mltiples estudios de prevalencia e incidencia han demostrado un aumento del glaucoma con la edad. El riesgo aumenta al doble por cada dcada despus de los 40 aos de edad. (1,10) b) Sexo: No es un factor de riesgo importante, sin embargo, se ha encontrado que las personas de sexo masculino tienen mayor riesgo de padecer as como de progresin. c) Raza: La prevalencia de glaucoma de ngulo abierto es mayor en la raza negra, hasta cuatro veces ms que en la raza blanca. En poblacin hispnica se encuentra mayor riesgo en relacin a la caucsica. (1) d) Historia familiar: El tener un familiar de primer grado con glaucoma incrementa el riesgo de glaucoma crnico de ngulo abierto. (1, 2,11) 2) Oculares a) Presin intraocular: La presin intraocular se considera normal entre 10 y 21 mmHg. La presin intraocular elevada es considerada como factor de riesgo y causa del glaucoma. Diversos estudios han demostrado sustancialmente que reducir la presin intraocular disminuye la incidencia y progresin del glaucoma en comparacin con aquellos que no reciben tratamiento. (5, 10,12) Se estima que por cada 1 mmHg el riesgo de desarrollar glaucoma se incrementa un 10%. El estudio OHTS (Ocular Hypertension Treatment

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Study) demostr que el disminuir la presin intraocular en un 23% disminua la conversin de hipertenso ocular a glaucoma en un 60%. El control adecuado del glaucoma depende del valor que se tenga de presin intraocular meta la cual reconsidera como una cifra variable y que representa aquella presin que mantiene estable el campo visual y evita la progresin del dao. Otro punto importante a sealar es la importancia de la fluctuacin ya que esta comprobado que diferencias mayores de 5 mmhg de la presin intraocular en una curva horaria de 24 hrs. es un factor de riesgo identificado desde hace aos por Flammer J. y recientemente comprobado por Asrani S., para la progresin glaucomatosa del campo visual. b) Caractersticas del nervio: La evaluacin clnica se debe de realizar mediante estereoscopia ya sea con lente de Goldman o mediante una lupa de 70 y 90 D. Los elementos a considerar como sospechosos se pueden definir clnicamente y confirmar posteriormente mediante un anlisis estructural de la cabeza del nervio ptico. Cuando existe excavacin amplia simtrica se debe de ajustar el tamao de la cabeza del nervio ptico, para un adecuado calculo de la misma y considerar el radio vertical mayor de 0.5 mm como el principal indicador. Lo contrario sucede en nervios pticos pequeos, donde la excavacin puede desarrollarse de manera ms tarda, retardando el diagnstico. La presencia de asimetra en la excavacin mayor de 0.2 mm se considera como hallazgo positivo de sospecha. (10, 13) c) Miopa: Se ha asociado a miopa, particularmente miopa moderada (mayor de 4 Dioptras) con glaucoma crnico de ngulo abierto. (14) d) Hipermetropa: La profundidad y volumen de la cmara anterior se relaciona al grado de ametropa, con dimensiones ms pequeas en13

hipermtropes. Siendo ste un factor de riesgo para glaucoma de ngulo cerrado. (13, 14) e) Crnea delgada: paquimetra menor a 545 micras. (14) f) Traumatismos: La gonioscopa puede revelar una recesin angular y esta a su vez propiciar la aparicin del glaucoma secundario. g) Ciruga previa: No se ha confirmado que la ciruga extraocular (ciruga refractiva) predisponga al desarrollo de glaucoma. Los procedimientos quirrgicos intraoculares de segmento anterior y/o posterior se consideran factor predisponente aunque esto depender de la presencia o no de complicaciones transoperatorias. e) Automedicacin (esteroides): La susceptibilidad al desarrollo de

hipertensin ocular esta ligado genticamente y se conoce que la elevacin de la misma se puede presentar despus de dos semanas de la aplicacin tpica esteroidea. El empleo de esteroides por cualquier va (nasal, drmica, sistmica u otra) tambin tiene efecto ocular y puede provocar los cambios ya descritos en poblacin susceptible. (2, 10) 3) Sistmicos Se ha encontrado que los pacientes con discapacidad visual severa presentan dao ms avanzado o grave en sus afecciones sistmicas. a) Diabetes mellitus (DM): Los pacientes con DM presentan la presin intraocular ligeramente ms elevada y se ha reportado mayor prevalencia de hipertensin ocular.

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b) Presin arterial sistmica: La prevalencia de glaucoma aumenta en pacientes que presentan la presin arterial diastlica menor de 55 mmHg, as como datos clnicos relacionados a vasoespasmo como: extremidades fras o migraa. (2, 10, 16) c) Vasoespasmo: Existencia de Fenmeno de Reynaud, manos fras, hipotensin, hipotensin ortosttica, migraa. (16) d) Otros factores de riesgo: Se asocia tambin a dislipidemias e hipotiroidismo entre otros.

Diagnstico Diferencial El glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA), se caracteriza por ser una neuropata ptica bilateral, progresiva y asimtrica (1). Tpicamente no presenta sntomas hasta etapas muy tardas, en las que ya existe prdida importante del campo visual perifrico. Por lo mismo, dado que al momento del diagnstico el paciente puede estar asintomtico, el diagnstico diferencial suele realizarse con aquellas patologas que muestren hallazgos clnicos similares, tales como alteraciones en el nervio ptico, cambios o variaciones en la presin intraocular y alteraciones campimtricas. Las principales patologas con las que debe establecerse el diagnstico diferencial del GPAA son: a) La neuropata ptica isqumica: en la cual el paciente refiere disminucin sbita de la agudeza visual (17), suele ser unilateral, hay defecto pupilar aferente, el nervio ptico se muestra edematoso o plido en etapas tardas, pero con excavacin y emergencia de los vasos normales y sin las alteraciones estructurales caractersticas del glaucoma. La presin

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intraocular se encuentra dentro de los valores normales y la campimetra suele mostrar defectos altitudinales. b) Glaucomas secundarios de ngulo abierto, en dnde a diferencia del GPAA existe una alteracin local o sistmica directamente relacionada, por ejemplo: sndrome de dispersin de pigmento, sndrome de pseudoexfoliacin, trauma ocular, aumento de la presin venosa epiescleral, enfermedad tiroidea, uso de esteroides, etc. c) Hipertensin ocular, en la cual no se encuentran cambios ni estructurales ni funcionales a nivel del nervio ptico. d) Glaucoma de tensin normal, en dnde a parte de presentar cifras de presin intraocular se normales presentan (comprobado alteraciones con curvas horarias y paquimetras), vasculares sistmicas

(vasoespasmo), enfermedades autoinmunes y coagulopatas asociadas. De lo anterior se puede concluir que una completa historia clnica y una exploracin oftalmolgica detallada nos permiten establecer el diagnstico de GPAA y diferenciarlo de las otras patologas con las que muestra similitud clnica.

Datos que sugieren dao glaucomatoso No existe ningn signo clnico patognomnico del glaucoma; sin embargo algunos datos que se enumeran a continuacin, son sugestivos de la enfermedad: Prdida de la regla ISNT Adelgazamiento de la ceja neurorretiniana Tamao de la excavacin >0.6 en eje vertical Asimetra mayor de 0.2 Hemorragias en astilla Muescas polares o pseudofosetas (pits) Atrofia peripapilar de zona beta16

Irregularidad de los poros de la lmina cribosa Desviacin de los vasos del disco ptico al lado nasal Progresin documentada del dao (18, 19, 20)

El diagnstico se lleva a cabo mediante la suma de datos de exploracin del fondo ocular, asociados a alteraciones del campo visual y la evaluacin de la presin intraocular. En general se considera que las alteraciones estructurales de la cabeza del nervio ptico y de las fibras nerviosas se desarrollan antes que las alteraciones funcionales como son los campos visuales o el electrorretinograma. Mtodos de exploracin del nervio ptico El mtodo idneo para la exploracin adecuada es explorar: o Bajo midrisis o Con visin estereoscpica binocular o Con iluminacin adecuada o Con magnificacin Para conseguir lo anterior, lo mejor ser mediante la biomicroscopa y con un lente de fondo de ojo que puede de Goldmann, o un lente positiva de +60, +78 o +90 dioptras. Desde luego que los mtodos como la oftalmoscopa directa y la indirecta son tiles, aunque el primero adolece de ser visin monocular y el segundo de dar una imagen que aunque panormica es muy pequea y dificulta ver los detalles. Nunca como ahora es ms cierto el dicho que dice que una imagen vale ms que mil palabras. El registro del disco ptico preferentemente mediante fotografas, o en su defecto con dibujos es sin duda muy superior a las descripciones verbales.

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La revisin de una fotografa del fondo ocular, permite con calma evaluar cada uno de los datos ya mencionados y la facilidad de consultarlo con algn experto en el tema; sin embargo la valoracin estereoscpica binocular es invaluable para describir la profundidad de la excavacin, los desniveles, y curvatura de los vasos sin depender del color que frecuentemente confunde para describir el contorno de le excavacin. Es importante sealar que algunos discos pticos, particularmente en miopes altos con estafilomas del polo posterior, inserciones oblicuas del nervio ptico y en ocasiones con atrofias peripapilares, impiden una evaluacin confiable del disco ptico an por mdicos expertos, ya que no es posible distinguir con precisin los lmites y an la forma de la papila.

Pruebas diagnsticas Tonometra Estrictamente hablando la tonometra es la medida externa de la presin intraocular y que debera ser equivalente a la PIO determinada por manometra baromtrica directa. Se basa en la relacin existente entre la PIO y la fuerza necesaria para deformar la crnea hasta el punto determinado en que, o la fuerza, o la superficie aplanada o ambas situaciones, empaten para la determinacin de la presin interna a travs de la superficie externa corneal. La deformidad corneal se puede inducir como en el caso de la tonometra llamada de indentacin de Schitz por la fuerza de un vstago conectado a un peso conocido. La tonometra de aplanacin tipo Goldmann, consiste en aplanar una superficie determinada de 3.06 mm, a travs de un prisma que est conectado a un sistema que le proporciona la fuerza suficiente para aplanar exactamente esa superficie, en el momento que la superficie aplanada es la18

determinada se iguala en teora la presin intraocular con la fuerza y es determinada como la tensin ocular externa.

La tonometra tipo Maclakoff es una aplanometra en la cual lo que cambia es la superficie a aplanar con un peso especfico, cuando la superficie aplanada querida es lograda, es que se iguala la PIO con la tensin externa y nos da la tensin ocular. Lo correcto cuando registramos la presin de un ojo quiz sera documentarla como tensin ocular ms que PIO, resultando una aberracin el referirse a presin ocular (PO) o peor an tensin intraocular (TIO). El gold-standard en tonometra sigue siendo la tonometra de aplanacin de Goldmann, con el caracterstico tonmetro montado en una lmpara de hendidura. El principio de la tonometra de Goldmann, se encuentra basado a su vez en el principio de Imbert- Fick, por lo que no se considera perfecta ya que este principio implica una esfera perfecta de paredes infinitamente delgadas con una rigidez constante y un grosor corneal constante, adems de la suposicin que el humor acuoso no se desplazara de lugar lo cual, como ya sabemos, no sucede en el globo ocular. La determinacin de la TO o PIO es obtenida directamente en mmHg y requiere de la aplicacin tpica de anestesia y fluorescena.

Curva diaria de presin intraocular La PIO, al igual que la presin arterial sistmica, presenta un ciclo circadiano, relacionado con la fluctuacin hormonal y probablemente con los niveles de la presin venosa central, resultando generalmente en elevaciones normales de los niveles de PIO durante las primeras horas de la

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madrugada, por lo que la determinacin aislada de sta no es indicativa en muchos de los casos de la realidad tensional de nuestro paciente. (21, 22) Es un procedimiento diagnstico que se basa en determinar las cifras de PIO en diferentes horas del da, con el fin de determinar si stas (las cifras de PIO) se salen de un rango de normalidad o de una cifra predeterminada teraputicamente buscada para el control de un glaucoma. Paquimetra corneal El grosor central corneal es uno de los parmetros corneales con gran variabilidad entre los individuos, por lo dems sanos, y en general en los grupos tnicos. La importancia del grosor corneal central en los pacientes con glaucoma fue sealado por el estudio OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study). Se detect en los anlisis posteriores que el grosor corneal central (GCC) era el factor ms predictivo e importante para determinar la progresin de hipertensin ocular a glaucoma. Se observ que el 25% de los pacientes tenan grosores por arriba de las 600 micras y que los pacientes frico americanos tenan crneas ms delgadas que sus contrapartes caucsicos.(23, 24, 25).

Estos hallazgos han sido validados por el EGPS (European

Glaucoma Prevention Study) de forma independiente (26). Se considera, por tanto, que muchos pacientes han sido incorrectamente clasificados en trminos de riesgo para glaucoma de acuerdo a una lectura incorrecta de la PIO por la tonometra de aplanacin (27). Algunos de esos pacientes pueden, incluso, no requerir tratamiento en ausencia de otros datos que sugieran glaucoma (28, 29). Estos hallazgos han motivado que en los pacientes ya diagnosticados y tratados como glaucoma se despierte el inters del GCC.(30, 31,32, 33).

Gonioscopia20

La

gonioscopa

es

un

procedimiento

indispensable

en

la

valoracin

oftalmolgica integral. La observacin de la estructura del segmento anterior y de la regin correspondiente al ngulo irido-corneal es importante para el diagnstico y manejo apropiado del glaucoma, especialmente del tipo de ngulo cerrado. La gonioscopa provee de imgenes estticas de la configuracin del ngulo en el momento del examen clnico, pudiendo determinarse la extensin del cierre cuando este existe, pero tambin permite la identificacin de otros cambios anatmicos (como la presencia de dilisis iridianas, recesin angular, restos hemticos, dispersin pigmentaria, infiltrados tumorales, entre otros). (34, 35) Una variante de la gonioscopa, conocida como gonioscopa con indentacin representa un buen medio para evaluar ngulos estrechos y cerrados; (36) a pesar de ello, este procedimiento no es llevado a cabo por el clnico tan frecuentemente como se debiera. (37) Adicionalmente, la gonioscopa con indentacin permite la diferenciacin clnica entre el cierre aposicional y el sinequial, as como la elucidacin del mecanismo de cierre angular. (38) Siendo la gonioscopa la herramienta clnica estndar para detectar los ngulos ocluibles, esta tcnica subjetiva se ve limitada por el sesgo interobservador pero tambin por el grado de dificultad que implica su desempeo de manera reproducible. (39)

Valoracin funcional y estructural del nervio ptico y fibras nerviosas Campimetra El estndar de oro actual es la campimetra blanco sobre blanco. Es til tanto para el diagnstico como para el seguimiento del glaucoma. (40)

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Existen campos visuales quinticos y estticos. Por muchos aos, los campos visuales quinticos fueron el estndar de oro, pero requeran un perimetrista experto, eran difcilmente repetibles y presentaban errores inherentes (como el efecto de error temporal y espacial). Hace muchos aos el campo visual central esttico computarizado se ha convertido en el estndar de oro, y entre otras ventajas, estn su reproducibilidad, su valoracin de la cooperacin del paciente y su comparacin con grupos normales por edad, as como la valoracin de cambio muy fidedigna. (41) Los daos caractersticos del glaucoma incluyen el escotoma de Bjerrum, el escaln nasal, la alteracin de la prueba de hemicampo del glaucoma, las alteraciones de los ndices globales, el escotoma en anillo, la contraccin campimtrica y finalmente la isla de visin perifrica. El dao campimtrico se presenta tardamente en la historia natural del glaucoma, habiendo una fase preperimtrica frecuentemente, y en la que se presenta dao estructural del N.O. y de la C.F.N.

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V.V.I Diseo de estudio

Metodologa

Se trata de un estudio clnico epidemiolgico, observacional de tipo transversal en el cual se incluyeron todos los pacientes atendidos con diagnstico de glaucoma que fueron atendidos la Clnica de Ojos Salam, localizado en el departamento de Baja Verapaz durante el periodo comprendido entre febrero de 2011 y enero de 2012. V.II Universo y Muestra Se trabaj con un total de 123 pacientes, de ambos sexos, que presentaron Glaucoma y acudieron a consulta en el perodo comprendido de la investigacin. No se aplicaron tcnicas de muestreo, ya que se estudi al total de los pacientes que cumplieron con el criterio de inclusin, por lo tanto el universo se correspondi con la muestra. V.III Criterios de inclusin y exclusin Inclusin: Pacientes de todas las edades y de uno u otro sexo que fueron diagnosticados con alguna variedad de glaucoma. Exclusin: Pacientes cuyo expediente clnico no era legible o se encontraba incompleto.

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V.IV Operacionalizacin de las variables.

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V.V Tcnicas, procedimientos e instrumentos utilizados en la recoleccin de datos. Se realiz una revisin bibliogrfica de dicha patologa para poder determinar los factores propios tanto de las cada variable y analizar de su la que comportamiento; comportamiento valorndose a nivel caractersticas valores propias

patologa, su patogenia y manifestaciones clnicas ms comunes; como su mundial, mediante estadsticos permitieron reafirmar en algunos casos y determinar en otros los factores a analizar, teniendo en cuenta, igualmente, las caractersticas del rea poblacional estudiada. Tcnicas: Observacin sistemtica y traslado de informacin de un

documento a otro. Procedimiento: Primeramente se hizo una revisin de las hojas de estadsticas de consulta diaria en el periodo comprendido febrero 2011 a enero 2012, se seleccionaron los pacientes con diagnstico de Glaucoma tomando en cuenta su nmero de expediente para su posterior revisin. Se identificaron los expedientes de pacientes con el diagnstico antes mencionado de los cuales fueron seleccionados para el estudio solo aquellos que cumplan con los criterios de inclusin. Para la recoleccin y ordenamiento de los datos se dise una ficha de la que se obtuvo la siguiente informacin: gnero, edad, lugar de residencia, grupo tnico, antecedente familiar de glaucoma, antecedentes personales patolgicos (diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, migraa, patologa vascular), refraccin, diagnstico de ingreso y tiempo de diagnstico de la enfermedad. V.VI Aspectos ticos de la investigacin El presente trabajo de investigacin se considera con categora de riesgo I, ya que solo es de carcter observacional y no conlleva a intervenciones o26

modificaciones intervencionales hacia las personas incluidas en el estudio, igualmente conto con la aprobacin del departamento de docencia de la Unidad Nacional de Oftalmologa. V.VII Procesamiento y anlisis de los datos Se realizo la tabulacin de los datos de las variables descritas anteriormente por medio del programa Microsoft Office Excel 2010, donde se realiz el Office Word 2010 para la anlisis estadstico descriptivo; con dicho programa se cre la base de datos, las tablas y grficos, y se utiliz el Microsoft grficos. confeccin del informe final. Los resultados se exponen a travs de tablas y

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VI.

Resultados

En el estudio sobre los aspectos clnico-epidemiolgicos del glaucoma en pacientes atendidos en la Clnica de Ojos Salam en el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012 encontramos los siguientes resultados: En la distribucin de pacientes por edad y sexo se encontr que el grupo etreo ms afectado fue el de las edades comprendidas entre 61 y 70 con 36 (29.2%), seguido de los grupos de 51 a 60 y mayores de 81 aos con 26(21.1%) y 23(18.6%) respectivamente. El grupo de menor prevalencia fueron los de 30 a 40 con 8 (6.5%) del total de pacientes. Con respecto al gnero el 50.4% corresponde al sexo femenino y en un 49.6 % al sexo femenino. (Ver tabla 1) En lo que respecta a la relacin entre la edad y el tipo de glaucoma el grupo etareo entre los 61-70 aos present mayor variedad de pacientes con glaucoma 35 seguido del grupo 81 y ms con 23 pacientes, 51-60 con 22 y en menor nmero los grupos de 41-50, 30-40 con 11 y 10 pacientes respectivamente. (Ver tabla 2) Con respecto al lugar de procedencia de los pacientes la mayor parte 56 que corresponde al (46%) viven el Salam, 17 (14%) en Rabinal, 13 (11%) en Cubulco, con la menor cantidad de pacientes aparecen San Agustn, Purulha, Tactic, San Cristbal, El Chol y San Luis (Peten) con 1 paciente respectivamente. (Ver tabla 3) En lo que respecta a los grupos tnicos se encontr que asistieron 83 pacientes ladinos 67% y 40 indgenas que corresponde al 33% del total de pacientes. (Ver tabla 4)

28

Con respecto al tipo de glaucoma la variedad predominante fue el glaucoma primario de ngulo abierto (GPPA) con el 32% del total de pacientes seguido del glaucoma primario de ngulo cerrado (GPAC) y la sospecha de glaucoma con un 28% y 25% respectivamente; los tipos de glaucoma con menor porcentaje de pacientes que asistieron a la consulta fueron Tabla 5) En lo que respecta a la proporcin relativa de paciente con antecedentes familiares de glaucoma el mayor porcentaje corresponde a la hipertensin ocular con un 67% (2 de 3 pacientes); seguido del glaucoma primario de ngulo abierto con un 19% (8 de 42 pacientes), el glaucoma primario de ngulo cerrado 15% (5 de 34 pacientes), siendo los pacientes con glaucoma neovascular los que no tuvieron ninguna asociacin con el antecedente familiar de glaucoma. (Ver tabla 6) En la proporcin relativa de pacientes con diabetes mellitus encontramos que dicha proporcin es mayor en la hipertensin ocular con un 67% seguida del glaucoma abierto de ngulo cerrado 35%; tanto el glaucoma primario de ngulo abierto, el glaucoma pseudoexfoliativo y la Sospecha de Glaucoma tienen una asociacin promedio del 20%. (Ver Tabla 7) Con respecto a la proporcin relativa de pacientes con hipertensin arterial sistmica el glaucoma neovascular presenta la mayor proporcin con un 33%, seguida del 20% del glaucoma pseudoexfoliativo y una menor asociacin con la sospecha de glaucoma con 6%. (Ver tabla 8) glaucoma pseudoexfoliativo (GPEX) con un 8%, glaucoma neovascular (GNV) y la hipertensin ocular (HTO) con un 3% y 2%. (Ver

29

Cabe mencionar que no se encontr pacientes que tuvieran asociacin con la migraa y la enfermedad vascular. Al relacionar los defectos refractivos con los tipos de glaucoma, la mayor frecuencia de pacientes presenta hipermetropa menor de 3 dioptras (62 pacientes); seguida por la miopa menor de 3 dioptras (22 pacientes), en un total de 20 pacientes se desconoca el defecto refractivo siendo ms significativo en los pacientes con glaucoma neovascular (3 pacientes) que corresponde al total de los pacientes diagnosticados con este tipo de glaucoma. (Ver tabla 9) Con respecto al tiempo de diagnstico del glaucoma el mayor porcentaje corresponde a los pacientes con diagnstico menor de un ao con un 52%, los diagnosticados entre 1 a 5 aos con un 36% y un 12 % para los que tienen mas de 5 aos. (Ver tabla 10) Al relacionar los tipos de glaucoma con la edad en los grupos etareos de 30 a 40 y de 51 a 60 aos hay un predominio del 25% y el 35% respectivamente de los pacientes con sospecha de glaucoma; en las edades de 61 a 70 y 71 a 80 aos los mayores porcentaje lo presentan los pacientes con Glaucoma de Angulo Cerrado 35%, mientras que en el grupo etareo de mayor de 81 aos predomina el glaucoma primario de ngulo abierto con casi el 31%. (Ver tabla 11)

30

VII.

Discusin de los resultados

Como en gran parte de los padecimientos, la raza constituye un factor importante en la epidemiologia; en este estudio se encontr que la variedad de glaucoma ms frecuente es el GPAA con un 32% de los casos, en otras series reportadas se refiere una frecuencia de 78.2% en Cuba (Moreno) (40), 49% en Singapur (Foster) (41), y 72.2% en el Congo (Kaimbo) (42). El glaucoma primario de ngulo cerrado tuvo una frecuencia de 28% contra 14.1% en Cuba y 31% en Singapur. La Academia Americana de Oftalmologa reporta una frecuencia de GPAA 3 a 10 veces ms alta en pacientes mayores de 80 aos que en pacientes entre 40 y 50 aos de edad. El estudio de Casteldaccia (44) en 1995, report una prevalencia de GPAA en pacientes menores de 70 aos de 1.2%, y en mayores de 70 aos del 3.6%. En este estudio, el nmero de pacientes con GPAA entre 40 y 60 aos fue de 11 y casi se duplic entre los 61 y 80 aos (18 pacientes). En cuanto al gnero se encontr una proporcin similar casi 1:1 lo cual difiere del estudio de Barbados (52) en el que el gnero masculino es ms frecuente que el femenino en una proporcin 1.4:1 y el estudio de Rotterdam (45) de 3:1. En cuanto a los antecedentes familiares de glaucoma, en el GPAA, la AAO refiere la presencia de ste en 13 al 47%, Moreno y cols. (40) reportan 43% y en este estudio el 19%, lo cual fue estadsticamente significativo al igual que en el grupo de sospecha de glaucoma y GPAC. La asociacin entre diabetes mellitus y glaucoma ha sido muy controvertida, mientras que en los estudios de Beaver Dam (46) y Blue Mountains (47) se encontr una asociacin significativa.

31

En el estudio Baltimore (49), Rotterdam (45) y en el proyecto VER (39) no se encontr asociacin significativa entre los dos padecimientos. Los centros de control de enfermedades en EU en 2002 (48) mencionan una prevalencia de GPAA y DM en el 8% y sin DM en el 4.3% de los casos en pacientes mayores de 50 aos de edad. Moreno y col (40) encontraron una frecuencia de DM en GPAA en 8.3% de los casos y el estudio LALES (3) en 19.6% mientras que en este estudio se encontr una asociacin 21% de los casos, similar a los reportes en pacientes con ascendencia latina del estudio LALES. El estudio Rotterdam (45) reporta una evidencia dbil entre hipertensin arterial y GPAA, refiere que al haber mayor presin arterial se producir una menor presin de perfusin a nivel de la cabeza del nervio ptico. Moreno y col (40) presentaron una frecuencia de hipertensin arterial de 39% de su grupo de GPAA y en este estudio se encontr un porcentaje menor del 9%. Es necesario resaltar que en el grupo de GCAC se encontr 15% y en los pacientes con GNV 33%. No se encontr significancia en la asociacin de migraa y otra patologa vascular no relacionada a la hipertensin arterial en asociacin con GPAA. La miopa se ha considerado como un factor de riesgo en GPAA, sin embargo, en la mayor parte de la poblacin el defecto refractivo predominante fue la hipermetropa que se asocia al GPAC.

.

32

VIII.

Conclusiones

1. La variedad ms frecuente de glaucoma fue el GPAA. 2. El nmero de casos de GPAA y GPAC se increment al doble a partir de los 61 aos. 3. El antecedente familiar de glaucoma estuvo presente de forma significativa en los grupos de GPAA, sospecha de glaucoma y GPAC. 4. No hubo asociacin estadsticamente significativa entre diabetes mellitus, hipertensin arterial, antecedente de enfermedad vascular y defecto refractivo en el GPAA.

33

IX.

Recomendaciones

1. Realizar campaas de tamizaje para deteccin y tratamiento temprano a los pacientes que presentan glaucoma, para reducir la ceguera prevenible. 2. Promover a travs de campaas educativas la importancia de la realizacin de evaluaciones oftalmolgicas completas una vez al ao. 3. Capacitar al personal mdico general sobre deteccin de glaucoma en atencin primaria. 4. Coordinar un sistema de referencia con el primer y segundo nivel de atencin de pacientes con enfermedades crnicas asociadas al glaucoma para su deteccin temprana.

34

X.

Referencias bibliogrficas

1. 2.

Leske M. Early Manifest Glaucoma Trial. Design and baseline data. Ophthalmology 1999; 106: 2144-2153. Flammer J. En: Glaucoma, 3ra Edicin, Alemania; Hogrefe and Huber Publishers; 2006: pp. 78- 95 y 161-163.

3.

VARMA, YING-LAI, et al. Prevalence Of Open Angle Glaucoma And Ocular Hypertension In Latinos (The Los Angeles Latino Study). Ophthalmology 2005. Vol 112, nm 9, Sept 2005: 1478-1493.

4.

Bowd C, Weinreb RN, Zangwil LM. Evaluating the Optic Disc and Retinal Nerve Fiber Layer in Glaucoma I: Clinical examination and photographic Methods. Seminars in Ophtalmology. 2000: 15 (4): 194205.

5.

Jimnez-Romn J, Paczka J, Lineamientos y Recomendaciones para el manejo del Glaucoma, 2da Edicin, Mxico DF, Intersistemas SA de CV, 2005, pp. 38.

6. 193. 7.

Sample PA, Bosworth CF, Blumenthal EZ, et al. The loss of visual function in glaucoma. Seminars in Ophthalmology . 2000: 15(4): 182-

Spry PG, Johnson GA. Glaucoma Diagnosis and Management. Assessing visual function in clinical practice. North American Clinic. 2000 pp.361-382.35

8.

HORACIO

FREILE,

et

al

Glaucoma

Y

Ceguera

Legal.

Oftalmolgica de Santa Lucia, Julio 2006; vol: III, No. 4; pp 1-10. 9. Bowd C, Weinreb RN, Zangwil LM. Evaluating the Optic Disc and Retinal Nerve Fiber Layer in Glaucoma I: Clinical examination and photographic Methods. Seminars in Ophtalmology. 2000: 15(4): 194205. 10. Gordon M; Beiser J, Brandt J, et al. The Ocular Hypertension

Treatment Study. Baseline factors that predict the onset of primary open angle glaucoma; Archives of Ophthalmology 2002; 120(6):714 720. 11. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular

Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120:701-713. 12. Heijl A, Leske B, Bengtsson B, et al. Reduction of intraocular

pressure and glaucoma progression: Results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002; 120:1268-1279. 13. Fong DS, Epstein DL, Allingham RR. Glaucoma and myopia: are

they related? Int Ophthalmol Clin 1990; 30:215-218. 14. Perkins ES, Phelps CD. Open-angle glaucoma, ocular

hypertension, low-tension glaucoma, and refraction. Arch Ophthalmol 1982; 100:1464.

36

15.

Brandt JD, Beiser JA, et al. Central Corneal Thickness in the

Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) Ophthalmology 2001; 108(10):1779-1788. 16. Distelhorst J, Hugues G. Open Angle Glaucoma. American Family

Phisician. 2003; 67(9):1937-1944. 17. Hayreh SS, Patricia A, Podhajsky PA, et al. Nonarteritic anterior

ischemic optic neuropathy - Time of onset of visual loss. Am J Ophthalmol 1997; 124:641-647. 18. American Academy of Ophthalmology. Comprehensive Adult

Medical Eye Evaluation, Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2005. Available at: www aao.org/ppp. 19. Lin SC, Singh K, Jampel HD, et al, American Academy of Ophthalmic Technology Assessment Committee

Ophthalmology;

Glaucoma Panel Optic nerve head and retinal nerve fiber layer analysis: a report by the American Academy of Ophthalmology. 2007; 114 (10):1937-1949. 20. Sociedad Europea del Glaucoma Terminologa y pautas para el

glaucoma 2 edicin, Editrice Dogma S.r.l. Italia. 2003. 21. Wilensky JT, Gieser DK, Dietsche ML, Mori MT. Individual

variability in the diurnal intraocularpressure curve. Ophthalmology. 1993; 100(6):940-944.

37

22.

Wilensky JT. The role of diurnal pressure measurements in the

management of open angle glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2004; 15(2): 90-92. 23. Torres RJ, Jones E, Edmunds B, et al. Central corneal thickness

in Northwestern American Indians/Alaskan Natives and comparison with White and African-American persons. Am J Ophthalmol. 2008 46(5):747-751. 24. Touboul D, Roberts C, Krautret J, et al. Correlations between hysteresis, intraocular pressure, and corneal central

corneal

pachymetry. J Cataract Refract Surg. 2008; 34(4):616-622. 25. Muir KW, Duncan L, Enyedi LB, et al. Central corneal thickness in

children: Racial differences (black vs. white) and correlation with measured intraocular pressure, J Glaucoma 2006;15(6):520-523. 26. Pfeiffer N, Torri V, Miglior S, et al. Central corneal thickness in

the European Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology 2007 ;114(3):454-459. 27. Mosaed S, Chamberlain WD, Liu JH, et al. Association of central

corneal thickness and 24-hour intraocular pressure fluctuation, J Glaucoma 2008 ;17(2):85-88. 28. Hawker MJ, Edmunds MR, Vernon SA, et al. The relationship

between central corneal thickness and the optic disc in an elderly population: the Bridlington Eye Assessment Project, Eye. 2007 Oct 19.

38

29.

Alas EG, Ferreras A, Polo V, Larrosa JM, et al. Importance of

central corneal thickness when studying ocular hypertensive eyes, glaucoma suspects and preperimetric glaucomatous eyes. Arch Soc Esp Oftalmol. 2007;82(10):615-621. 30. Johnson TV, Toris CB, Fan S, et al. Effects of central corneal

thickness on the efficacy of topical ocular hypotensive medications, J Glaucoma 2008; 17(2):89-99. 31. Muir KW, Jin J, Freedman SF. Central corneal thickness and its

relationship to intraocular pressure in children. Ophthalmology 2004 111(12):2220-2223. 32. Kim JW, Chen PP. Central corneal pachymetry and visual field

progression in patients with open-angle glaucoma. Ophthalmology 2004;111(11):2126-2132. 33. Shih CY, Graff Zivin JS, et al., Clinical significance of central

corneal thickness in the management of glaucoma. Arch Ophthalmol 2004;122(9):1270-1275. 34. Ritch R, Lowe RF. Angle-closure glaucoma. En: Ritch R, Shields

MB, Krupin T, eds. The Glaucomas. Segunda edicin. St. Louis: MosbyYearbook; 1996: pp 827829. 35. Matsubaga K, Ito K, Esaki K, Sugimoto K. Evaluation and

comparison of indentation ultrasound biomicroscopy gonioscopy in

39

relative pupillary block, peripheral anterior synechia, and plateau iris configuration. J Glaucoma 2004; 13: 516-519. 36. Friedman DS, Mingguang He. Anterior chamber angle

assessment techniques. Surv Ophthalmol 2008; 53: 250-273. 37. Barkana Y, Dorairaj SK, Gerber Y, et al. Agreement between

gonioscopy and ultrasound biomicroscopy in detecting iridotrabecular apposition. Arch Ophthalmol 2007;125:1331-1335. 38. Dorairaj SK, Tello C, Liebmann JM, et al. Narrow angles and

angle closure. Anatomic reasons for earlier closure of the superior portion of the iridocorneal angle. Arch Ophthalmol 2007;125:734- 739. 39. Quigley HA, West SK, Rodrguez J, Muoz B y cols. The

prevalenceof glaucoma in a population based study of Hispanic subjects: Project VER. Arch Ophthalmol 2001; 119:1819. 40. Moreno L, Herrera L, Herrera R, Peraza E. Epidemiologa del

Glaucoma. Revista de Ciencias Medicas La Habana 2006; 12 (1). HTML:file://E:\Revista de Ciencias mdicas La Habana.mht 41. Foster PJ, Oen FT, Machin D, Devereux J, Hohnson GJ y cols. The

prevalence of glaucoma in Chinese residents of Singapore: a cross.seccional populacin Survey of the Tanjong Pagar district. Arch Opthalmol 2000; 118:1105. 42. Kaimbo Wa Kaimbo D, Missotten L. Glaucoma in Congo. Bull Soc

Belge Ophthalmol 1997; 267:21.

40

43.

Giuffre G, Giammanco R, Dardanoni G, Ponte F. Prevalence of

glaucoma and distribution of intraocular pressure in a population. 44. The Casteldaccia Eye Study. Acta Ophthalmol Scan1995;73:222.

45.

Wolfs RC, Borger PH, Ramrattan RS, Klaver CC, Hulsman CA,

Hofman A y cols. Changing views on open-angle glaucoma: definitions and prevalences. The Rotterdam Study. IOVS 2000; 41(11):3309. 46. Klein BE, Klein R, Jensen SC. The Beaver Dam Eye Study. Open

angle glaucoma and older onset diabetes. Ophthalmol1994; 101:1173. 47. Mitchell P, Smith W, Attebo K, Healey PR. The Blue Mountains

Study, Australia. Open angle glaucoma and diabetes. Ophthalmol 1996; 103:1661. 48. Centers for disease control. Prevalence of visual impairment and

selected eye diseases among persons aged 50 years with and without diabetes in the United States, 2002. http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5345a3.htm 49. Memarzadeh F, Li Y, Chopra V, Varma R, et al. Anterior segment

optical coherence tomography for imaging the anterior chamber following laser peripheral iridotomy. Am J Ophthalmol 2007;143:877 879.

41

50.

Kerrigan-Baumrind L.A, et al., Number of ganglion cells in

glaucoma eyes compared with threshold visual field tests in the same persons. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000;41(3): 741-748. 51. Quigley H.A. Early detection of glaucomatous damage. II. Changes in the appearance of the optic disk. Surv Ophthalmol 1985;30(2): 111-126. 52. Leske MC, Conne,, AMS, Shachat AP, Hyman L. The Barbados

Eye Study. Prevalence of open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 1994; 112:821.

42

Anexos

43

ANEXO No. 1

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS Aspectos clnico epidemiolgicos del glaucoma en pacientes atendidos en la Clnica de Ojos Salam en el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

No. Ficha: __________

Fecha: _____________

1. Nombre del paciente: _________________________________________ Edad: __________ Sexo: ___________ Residencia: _________________ Raza: L_____ I______ 2. Impresin diagnstica: GPPA ______ Sospecha ______ GPAC ______ GNV ________HTO _____ GPEX ______ 3. Antecedentes familiares de Glaucoma __________ 4. Antecedentes patolgicos personales Diabetes Miellitus: ______ Hipertensin Arterial: _______ Migraa: _______ Patologa vascular: ________ 5. Defectos refractivos: Plano_______44

Miopa mayor de 3D________ Miopa menor de 3D ________ Hipermetropa mayor de 3D________ Hipermetropa menor de 3D________ 6. Tiempo de diagnstico Menor de 1 ao______ Entre 1-5 aos________ Mayor de 5 aos_______

45

Tabla 1

Distribucin de frecuencia y porcentaje de pacientes con glaucoma segn grupo de edad y sexo atendidos con diagnstico de glaucoma en la Clnica de Ojos Salam durante el periodo de Enero 2011 a Febrero 2012.

Grupo de edades 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81 y ms Total

Masculino No. % 6 9.67 3 4.83 12 19.35 22 35.48 9 14.51 10 16.12 62 50.40*

Sexo Femenino No. % 2 3.27 8 13.11 14 22.95 14 29.95 10 16.39 13 21.31 61 49.59*

Total No. 8 11 26 36 19 23 123 % 6.50 8.94 21.13 29.26 15.44 18.69 100

*del total de enfermos con glaucoma Fuente: Ficha de recoleccin de datos.

46

Tabla 2

Distribucin de frecuencia de pacientes segn edad y tipo de glaucoma en pacientes atendidos en la Cnica de Ojos de Salam en el periodo de Febrero 2011 a Febrero 2010.

GPAA

GPAC

30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81 y ms

1 4 6 13 5 13

0 1 5 12 12 4

Sospecha GPEX GNV de Glaucoma 8 0 4 0 11 2 5 4 1 1 2 3

HTO

0 0 0 1 1 1

1 2 0 0 0 0

Fuente: Ficha de recoleccin de datos.

47

Grafico 2

Distribucin de frecuencia de pacientes segn edad y tipo de glaucoma en pacientes atendidos en la Cnica de Ojos de Salam en el periodo de Febrero 2011 a Febrero 2010.

GPAA

GPAC

Sospecha de Glaucoma 13 12 11

GPEX

GNV

HTO 13

12

8 6 5 4 4 2 1 0 0 0 30-40 1 1 0 0 41-50 51-60 0 0 61-70 2 1 0 71-80 1 1 1 0 81 y ms 5 4 5 4 3 2 1 0

48

Tabla 3

Distribucin de frecuencia y porcentaje de pacientes con diagnstico de glaucoma segn lugar de procedencia atendida en la Clnica de Ojos Salam durante el periodo de Enero 2011 a Febrero 2012.

Lugar de residencia Salam Rabinal Cubulco San Jernimo San Miguel San Gabriel El Chol Morazn, El Progreso Guastatoya, El Progreso San Agustn, El Progreso Purulha, Alta Verapaz Tactic, Alta Verapaz San Cristbal, Alta Verapaz Cobn, Alta Verapaz San Luis, Peten Total

No. 56 17 13 9 8 3 2 6 3 1 1 1 1 1 1 123

% 45 14 11 7 6 2 2 5 2 1 1 1 1 1 1 100

Fuente: Ficha de recoleccin de informacin.

49

Grfico 3

Distribucin de porcentaje de pacientes con diagnstico de glaucoma segn lugar de procedencia atendida en la Clnica de Ojos Salam durante el periodo de Enero 2011 a Febrero 2012

1% 1% 2% 2% 2% 6% 7%

1% 1%

Lugar de procedencia1% 1%Salama Rabinal Cubulco San Jernimo

5%

45%

San Miguel San Gabriel El Chol Morazan, El Progreso

11% 14%

Guastatoya, El Progreso San Agustin, El Progreso Purulha, Alta Verapaz

50

Tabla 4

Distribucin de frecuencia y porcentaje de pacientes con glaucoma atendidos segn grupo tnico en la Clnica de Ojos Salam en el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

Grupo tnico Ladino Indgena Total Fuente: Ficha de recoleccin de datos.

No. 83 40 123

% 67 33 100

51

Grfico 4

Distribucin de porcentaje de pacientes con glaucoma atendidos segn grupo tnico en la Clnica de Ojos Salam en el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

Grupo tnico

33% Ladino Indgena 67%

52

Tabla 5

Distribucin de frecuencia y porcentaje de tipo de glaucoma en pacientes atendidos en la Clnica de Ojos Salam en el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

Tipo de Glaucoma GPAA GPAC Sospecha de Glaucoma GPEX GNV HTO Total Fuente: Ficha de recoleccin de datos.

No 42 34 31 10 3 3 123

% 34 28 25 8 3 2 100

53

Grfico 5

Distribucin de frecuencia segn tipo de glaucoma en pacientes atendidos en la Clnica de Ojos Salam en el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

42 34 31

10 3 3

GPAA

Sospecha de Glaucoma

GPAC

GNV

HTO

GPEX

Tipos de Glaucoma

54

Tabla 6

Proporcin relativa de pacientes con antecedentes familiares de glaucoma atendidos en la Clnica de Ojos Salam durante el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

Tipo de Glaucoma GPAA GPAC Sospecha de Glaucoma GPEX GNV HTO

Sin APF Glaucoma No. % 34 81 29 85 27 87 9 3 1 90 100 33

Con APF Glaucoma No. % 8 19 5 15 4 13 1 2 10 67

Fuente: Ficha de recoleccin de datos.

55

Grfico 6

Proporcin relativa de pacientes con antecedentes familiares de glaucoma atendidos en la Clnica de Ojos Salam durante el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% GPAA GCAC Sospecha de Glaucoma GPEX 81 85 87 90 19 15 13 10

0

67 100

Con APF Glaucoma Sin APF Glaucoma

33

GNV

HTO

56

Tabla 7

Proporcin relativa de diabetes mellitus en cada grupo de glaucoma de pacientes atendidos en la Clnica de Ojos de Salam durante el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

Tipo de Glaucoma GPPA GPAC Sospecha de Glaucoma GPEX GNV HTO

Sin DM No. 33 22 25 8 3 1 % 79 65 81 80 100 33 No. 9 12 6 2 2

Con DM % 21 35 19 20 67

Fuente: Ficha de recoleccin de datos.

57

Grfico 7

Proporcin relativa de diabetes mellitus en cada grupo de glaucoma de pacientes atendidos en la Clnica de Ojos de Salam durante el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

100% 9.52 90% 80% 70% 60% 50% 90.47 40% 30% 20% 10% 0% GPAA GPAC 85.29 14.7

6.45 20 33.33 66.66

93.54 80 66.66 100

Con DM Sin DM

Sospecha de Glaucoma

GPEX

GNV

HTO

58

Tabla 8

Proporcin relativa de hipertensin arterial en cada grupo de glaucoma de pacientes atendidos en la Clnica de Ojos Salam durante el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

Tipo de Glaucoma GPPA GPAC Sospecha de Glaucoma GPEX GNV HTO

Sin HTA No. 38 29 29 8 2 3 % 91 85 94 80 67 100 No. 4 5 2 2 1 -

Con HTA % 9 15 6 20 33 -

Fuente: Ficha de recoleccin de datos.

59

Grfico 8

Proporcin relativa de hipertensin arterial en cada grupo de glaucoma de pacientes atendidos en la Clnica de Ojos Salam durante el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% GPAA GCAC Sospecha de Glaucoma GPEX GNV HTO 78.57 64.7 33.33 80.64 80 100 Con HTA Sin HTA 21.42 35.29 66.66 19.35 20

60

Tabla 9

Distribucin de la frecuencia del defecto refractivo de los pacientes segn tipo de glaucoma atendidos en la Clnica de Ojos Salam en el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

Tipo de Glaucoma

Plano

GPPA GPAC Sospecha de Glaucoma GPEX GNV HTO Total

2 1 5 8

Miopa menor de 3D 17 1 3 1 22

Refraccin Miopa Hipermetropa mayor menor de de -3D +3D 2 1 2 1 6 14 25 16 6 1 62

Total Hipermetro pa mayor de +3D 3 2 5 Ausente

7 3 4 3 3 20

42 34 32 10 3 2 123

Fuente: Ficha de recoleccin de datos.

61

Grfico 9

Distribucin de la frecuencia del defecto refractivo de los pacientes segn tipo de glaucoma atendidos en la Clnica de Ojos Salam en el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

GlobalMiopa menor de - 3D Plano Hipermetropa mayor de + 3D 3% Miopa mayor de - 3D Hipermetropa menor de + 3D Desconocido

16%

18%

5% 7%

51%

62

Tabla 10

Distribucin de frecuencia y porcentaje de pacientes con glaucoma segn el tiempo de diagnstico de la enfermedad atendida en la Clnica de Ojos Salam en el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

Tiempo de diagnstico Menor de 1 ao Entre 1 - 5 aos Ms de 5 aos Total Fuente: Ficha de recoleccin de datos.

No. 64 44 15 123

% 52 36 12 100

63

Grfico 10

Distribucin de la frecuencia de pacientes con glaucoma segn el tiempo de diagnstico de la enfermedad atendida en la Clnica de Ojos Salam en el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

Tiempo de diagnstico 70 60 50 40 30 20 10 0 Menos de 1 ao Entre 1 y 5 aos Ms de 5 aos 15 44 64

64

Tabla 11

Distribucin de frecuencia del tipo de glaucoma segn edad atendido en la Clnica de Ojos Salam en el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

Edad 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81 y ms Total

GPAA 1 4 6 13 5 13 42

GPAC 1 5 12 12 4 34

Sospecha de Glaucoma 8 4 11 5 1 2 31

GPEX 2 4 1 3 10

GNV 1 1 1 3

HTO 1 2 3

Total 10 9 26 35 20 23 123

Fuente: Ficha de recoleccin de datos.

65

Grfico 11

Distribucin de frecuencia y porcentaje del tipo de glaucoma segn edad atendido en la Clnica de Ojos Salam en el periodo de Febrero 2011 a Enero 2012.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 30-40 0 1 8 1 0

0

2 2

0 4 5

0 1 1

0 3 2 4 HTO GNV GPEX Sospecha de glaucoma GPAC 13 GPAA

4 11 1

12

12

5 4 6 13 5

41-50

51-60

61-70

71-80

81 y ms

66

67

68