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Global Puente Localización EdadMixto Implantes Mand Max

Antes Después Fractura implante

Región otro*

Estudio a largo plazo sobre la carga inmediata de implantes de una pieza KOS ® con dentaduras postizas fijas completas

Tuvo lugar en 678 implantes KOS de una pieza hasta 9 años después de la colocación transgingival sin navegación

Las últimas tres décadas han visto como el concepto de tratamiento de la implantología dental se ha conver-tido en un régimen de tratamiento estándar. Brånemark desarrolló un procedimiento en dos fases que se ba-saba en implantes de dos piezas. En los últimos años los facultativos han seguido los pasos de los pioneros de la implantología dental desarrollante un procedimiento de una fase, completo con la colocación inmediata

y la carga inmediata de los implantes usados. Esos tratamiento se llevan a cabo sobre todo con implantes de una pieza, ya que esos diseños presentan numerosas ventajas frente a los implantes de dos piezas en lo

referente a la carga inmediata.Dr. Werner Mander, Dr. Dr. (IMF Bucarest) Thomas Fabritius

Figura 1 Vista clínica inmediatamente después de la colocación de 11 implantes. Figura 2 Dentadura postiza fija completa 5 días antes de la cementación.

Tabla 1. Historia clínica y detalles del tratamiento Tabla 2. Distribución de los tipos de implante

Distribución de los tipos KOS (n = 678)

Tabla 3. Distribución de las posiciones de implante

Posiciones de los implantes (n = 678)

Tabla 4. Tasas de supervivencia basadas en el estado del estribo natural maxilar superior/mandíbula y edad

Tasas de éxito

Tabla 5. Fallos desprendidos por períodos temporales

Desprendimientos

Tabla 6. Fallos desprendidos por lugares de implantes

(Pérdidas: n = 29 o 4%)

A = angular 17%

B = flexible 67%

S = recto 16%

Características Promedio ± DE Grado

Edad (años)

Seguimiento (meses)

Implantes (por mandíbula)

Dientes naturales (por mandíbula)

Sexo (hombre)

Restauraciones mixtas (dientes/implantes)

Seguimiento (n=89)

*Se perdieron dos pacientes en los que no se realizó el seguimiento

Maxilar superior

Anterior

Premolar/Molar

Tuberosidad

Actualmente se conocen dos enfoques diferentes para la carga

inmediata de implantes dentales. Ambos tienen en común que el

entablillado/la estabilización de varios implantes se logra median-

te la superestructura prostética (www.inplantfundation.org):

a El primer enfoque se basa en el principio de tornillo de com-

prensión. Los implantes atornillados de ese tipo pueden

ocasionar la condensación lateral de áreas esponjosas. La

estabilidad del implante es aumentada considerablemente

por un mecanismo que podría ser considerado como “corti-

calización” del hueso esponjoso.

b El segundo enfoque es para establecer el anclaje cortical de

los implantes de tornillo finos (tornillos bicorticales, BCS)

o de implantes basales. Se puede obtener una estabilidad

primaria excelente a lo largo de las superficies verticales de

esos implantes sin necesidad de corticalización. Los implan-

tes de ese tipo son adecuado por eso no solo para la carga

inmediata sino también para la colocación inmediata.

Numerosas publicaciones han mostrado se pueden lograr resul-

tados ideales fácil y previsiblemente con implantes de tornillo de

una pieza (Figuras 1 y 2) [Beckmann and Beckmann 2005, Knöfler

2004]. Ese enfoque de tratamiento es relativamente simple y mí-

nimamente invasivo, ocasionando un trauma quirúrgico mínimo,

acarreando un riesgo de infección extremadamente bajo y supo-

niendo tasas muy bajas de pérdida de implantes. Otra cualidad

es la posibilidad de realizar la carga inmediata, lo que representa

una ventaja por razones obvias y se ha mostrado para obtener

efectos beneficiosos en las áreas molares maxilares.

/// MATeriAleS y MéTODOSEntre 1997 y 2006 se colocaron en nuestra consulta un total

de 678 implantes KOS para restauración de arcada total. Se

trató a todos los 89 pacientes participantes con una denta-

dura postiza completa fija de metal-cerámica en el maxilar

superior y en la mandíbula. Por lo tanto se pudo realizar se-

guimiento de 87 (97,7%) pacientes. Todos los tratamientos

se completan con la cementación permanente de la super-

estructura definitiva de una pieza de metal-cerámica en un

plazo de 2 semanas tras la colocación del implante. Algunas

restauraciones también incluyen estribos naturales.

Las 89 restauraciones de arcada completas fueron apuntaladas

por un promedio de 7,6 ± 2,3 implantes a 2,0 ± 2,2 estribos

naturales (Tabla 1). En los años previos le daríamos más tiempo

(en algunos casos más de 2 semanas) a los técnicos para fabricar

las restauraciones. Hoy en día suministramos las restauraciones

en un plazo de 2 a 7 días tras colocar el implante. Solamente en

los casos de extracción usamos un protocolo modificado, para

mejorar los resultados estéticos. Nuestra política en esos casos

es la inserción inmediata de una restauración temporal como

habitual pero la mantenemos como una restauración a largo

plazo más de varios meses hasta el recontorneado final del teji-

do duro y blando. Más que colocar implantes KOS directamen-

te en los alveolos de extracción frescos, confiamos en lugares

edéntulos cicatrizados cerca del alveolo. Para colocar en los al-

veolos de extracción frescos solemos usar implantes BCS. Todos

los implantes de tornillo se insertan transgingivalmente bajo

anestesia local, a lo que sigue inmediatamente la restauración

temporal con una dentadura postiza fija completa. La cirugía

se llevó a cabo en una sesión en base a un tratamiento ambu-

latorio. Nuestro ejemplo se puede caracterizar como series de

casos consecutivos únicos. La edad media de los pacientes era

58 ± 10,1 años. El paciente más joven tenía 33 años y el mayor

82; 74 pacientes eran hombres y 42 mujeres. La mayoría con un

79,7% (n = 71) eran no fumadores. Se puedo incluir un prome-

dio de 2,0 ± 2,2 estrobos naturales en las dentaduras postizas

fijas completas, reflejando la presencia de los dientes residuales

usables en 52 de los 89 pacientes/las mandíbulas. En los res-

tantes 37 pacientes se restauraron las mandíbulas edéntulas, lo

que supone que el 41,6% de las dentaduras postizas completas

estaban soportadas solamente por implantes (Tabla 1).

El seguimiento del estudio se extendió entre 1 mes y 110 meses

(9,2 años) con un período de observación medio de 34 meses

(2,83 años). Dos pacientes (2,3%) no se siguieron y no pudieron

ser evaluados. Los 678 tornillos de comprensión usado en el

estudio fueron 67% KOS-B (flexible), 17% KOS-A (angulados) y

16% KOS rectos (Tabla 2, Figura 3). Los implantes maxilares colo-

cados en el 86% de los pacientes y los implantes mandibulares

en el 14% /n=354) fueron colocados en posiciones anteriores,

comparados con los 42% (n=283) en posiciones posteriores

y 6% en posiciones con tuberosidad. Un técnica de o bien la

colocación del implante manualmente o bien a motor en las

posiciones con tuberosidad se desarrollo relativamente tarde

en el estudio. Antes de ello nos abstendríamos normalmente

de colocar los implantes distalmente al seno maxilar extendido.

mandíbula

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Duración del proceso de remodeladoen un punto determinado

Activación: 3 días Resorción: 40 μm/díaTiempo de reposo: 30 días Rellenado: 100 díasMineralización primaria (60%): 12 díasMineralización secundaria (100%): 180 días

Total: ~ 323 días

Días

momento de la inserción

mineralización

Tiempo completo para la mineralización primaria: 130días= 4½ meses

Figura 3 Implantes de tornillo de comprensión de una pieza (de izquierda a derecha: KOS, KOS A, KOS B).

Figura 4 Cambio de la estabilidad primaria por remodelación reparatoria osteonal (de: R. Bruce Martin, David B. Bur, Neil A. Shakey: Skeletal Tissue Mechanics; Springer 2004).

Figura 5 Niveles óseos después de la colocación de 12 implantes KOS en 1999.

Figura 7 Vista posoperativa de implantes sesgados eludiendo el seno maxilar (1999).

Figura 6 Niveles óseos tras 7 años en el 2006 (el mismo caso que en la Figura 5).Figura 8 Pérdida ósea no visible, a pesar de la inserción de implantes sesgados, después de 9 años (el mismo caso que en la Figura 7).

En lugar de ello preferiríamos usar estructuras con una exten-

sión discal en la primera posición molar.

Eso era posible porque insertábamos frecuentemente tor-

nillos KOS angulares en el área de los premolares segundos

para eludir el seno maxilar. Al mismo tiempo colocaríamos

numerosos implantes anteriores a cada seno maxilar, y con

ello introduciríamos una alta estabilidad en el segmento

anterior para soportar los segmentos distales (Tabla 3). Se

realizó una radiografía panorámica para cada paciente y se

hizo seguimiento en los exámenes clínicos. Los exámenes

de seguimientos y las evaluaciones ambulantes se llevaron

a cabo en la misma consulta que el tratamiento inicial; no

obstante no fueron realizados por el mismo facultativo. Las

evaluaciones fueron llevadas a cabo por los mismos dentis-

ta que analizaron las radiografías panorámicas para evaluar

cambios en los niveles óseos verticales.

/// RESULTADOS

La tasa de supervivencia global de todos los implantes de tor-

nillo KOS usados en este estudio fue 95,7%. No hubo diferen-

cia importante entre las dentaduras postizas fijas completas

soportadas solo por implantes (95,5%) y aquellas que también

tenían estribos naturales (95,6%). Se conservaron unos pocos

implantes menos, pero un porcentaje insignificante, maxilares

(95,5%) que mandibulares (97,9%) (Tabla 4). Roturas en grupos

de edad, los implantes se conservaron un 94% en pacientes de

55 años o menores, 94% en pacientes de 55 a 65 años y 97% en

los pacientes mayores de 65 años (Tabla 4).

Se desprendieron veintinueve de los 678 implantes. La tasa de

desprendimiento de implante fue 4,3%. El porcentaje se reparte

con 2,5% (n=17) desprendimientos prematuros posoperativos

antes de la cementación de la restauración definitiva y solo 1,8%

(n=12) desprendimientos tardíos después de la cementación de-

finitiva (Tabla 5). Fractura de implante contado por 3 desprendi-

mientos (0,44%) Uno de esos eventos fue causado por pérdida

dental por debajo de la restauración fija, mientras que las otras

dos fracturas ocurrieron en implantes KOS-B durante el tensa-

do. Tabla 6 ilustra la distribución de las posiciones de implante

afectadas por los 29 fallos. Los fallo fueron menos frecuentes en

la posición 14 (7,1% de todas las pérdidas de implante) y más fre-

cuentes en posición 15 (18% de todas las pérdidas de implante).

Las posiciones 13, 23, 25, y 26 presentaron tasas de fallos idénti-

cas (10,7% de todas las pérdi-

das de implante). Otras nueve

posiciones se vieron afectadas

por pérdida de 1 cada una,

eso contabiliza aproximada-

mente un tercio de los fallos

de implante (32,2%).

Veintidós implantes (3%) fue-

ron mostrados a través de una

radiografía para presentar

la pérdida ósea horizontal o

vertical > 3 mm después de la

colocación. Esas situaciones

se asociaron con evidencia

clínica de peri-implantitis.

/// DiSCuSiónLos casos seguidos en el presente estudio incluyen aproxima-

damente el mismo número de implantes en segmentos de

mandíbula posteriores (42” en premolar y 6% en molar) y an-

teriores (52%). La gran mayoría de los implantes (85%) fueron

colocados en el maxilar superior (Tabla 3). El estudio se guió

al comienzo por los principios de la First European Consen-

sus Conference [BDIZ 2006]. De acuerdo con esos principios

el segmento distal del maxilar superior se consideró una área

de riesgo para la colocación de implantes debido a su pobre

calidad ósea. Ese punto de vista se basaba en opiniones de

expertos y en numerosos estudios [Attard and Zarb 2005, Bec-

ker et al. 2003, Bergkvist et al. 2005, Derbabian and Simonian

2005]. Se mantuvo hasta que se publicó el actual consenso de

carga inmediata [International Implant Foundation 2008]. De

cualquier modo, nuestros resultados demuestran que la carga

inmediata es capaz de alcanzar tasas de éxito similares incluso

en las posiciones molares y premolares del maxilar superior

si se cumplen ciertos principios, incluyendo la inmovilización

inmediata de los estribos de implante a la restauración defini-

tiva con el entablillado simultáneo de los implantes con den-

taduras postizas de arcada cruzada fijas o como mínimo de 3

a 4 estribos entablillados estables en el mismo segmento de

la mandíbula a no más tardar que de 3 a 12 días tras la coloca-

ción del implante. Sobre el tema de las indicaciones debemos

notificar que el deseo de nuestros pacientes de realizar una

carga inmediata es una indicación en su propio derecho. Pro-

tocolos retrasados solo se deberían adoptar si las considera-

ciones médicas argumentan en contra de la carga inmediata.

Es presente estudio demuestra que la carga inmediata es una

opción viable para los implantes dentales localizados virtual-

mente en cualquier lugar de la mandíbula o del maxilar supe-

rior, con tal que todos los principios relevantes de la carga di-

recta se cumplen y que se han situado suficientes implantes.

nuestro análisis de errores ha descubierto dos fases críticas:1. Fase prematura de temporización antes de la aplicación de

la restauración final (hasta 12 días posoperativamente)

2. Fase tardía después de la cementación permanente de la

restauración final (hasta la cicatrización ósea completa;

hasta 6 meses o incluso más tarde).

la pérdida de implantes prematura fue causada sobre todo por:• Mala calidad ósea que lleva a una fricción primaria inade-

cuada (< 30 Ncm).

• Fractura de la dentadura postiza fija temporal.

• Inserción prematura tras la extracción dental (el hueso in-

maduro no se identificó fácilmente durante la colocación

transmucosal)

• Carga excesiva de implantes individuales todavía conec-

tados a una restauración (temporal o final) que se mueve

tras una cementación temporal.

Para el éxito de la carga inmediata es imprescindible con-

siderar el tiempo de regeneración ósea. Un periodo seguro

es el transcurso posoperativo temprano terminando en el

tercer día posoperativo. Una fase de alta remodelación ósea

activa que conlleva un mayor riesgo para algunas interven-

ciones prostéticas sigue a esa ventana temporal (Figura 4).

Los implantes deben ser siempre inmovilizados lo más rápida-

mente posible. De hecho apenas hemos tenido problemas en los

numerosos años usando carga retrasada (p.ej. tras 2 o 3 semanas).

Presumiblemente, se puede atribuir esa experiencia positiva a la

corticalización a lo largo de la línea de comprensión, que llevaría

rutinariamente a una buena estabilidad primaria. Adicionalmente

las estructuras osteonales se destruyen probablemente cuando el

hueso está sometido a una fuerte comprensión local. Esos hueso

no pueden ser más punto de partida de la remodelación ósea pero

todavía pueden ser un punto final potencial de la difusión ósea. El

comienzo del remodelado óseo se retrasaría en las áreas cortica-

lizadas. El camino más seguro para los especialistas en trabajos

clínicos es usar la carga temporal hasta el tercer día posoperativo,

seguida de un servicio continuo de la primera estructura hasta un

mínimo de 6 meses (e.d. también en casos de extracciones denta-

les simultáneas). La estructura secundaria entera, da igual si defi-

nitiva o temporal, debería ser cementada muy firmemente en ese

punto temporal ideal (el tercer día) para el entablillado y la inmo-

vilización de los implantes recién colocados, una oseointegración

tal puede progresar sin problemas. La fase de remodelación para

la reparación ósea pude llevar hasta 6 meses y, si se cumplen las

condiciones descritas, puede avanzar sin complicaciones. Cual-

quier movilidad de la restauración temporal requiere recemen-

tación inmediata. Para evitar esa complicación muchos usuarios

usarán cementos permanentes fuerte incluso en la fase de tempo-

rización. Una minoría de pacientes se presentaría con condiciones

irremediable incluso para el tratamiento con implantes delgados

de 3 mm. En lugar de sugerirles a esos pacientes procedimientos

de aumento realizados por nosotros, los remitimos a especialistas

en implantología basal o a colegas cuyo foco es el aumento óseo.

De cualquier modo en nuestra experiencia eso solo ha sido nece-

sario en el 15% de los pacientes como máximo. El 85% de pacien-

tes restante para la mayoría de los que se prevén dentaduras po-

tizas fijas la técnica transgingival KOS obtuvo resultados óptimos

incluso en ausencia de reflexiones trabajosas y arriesgadas o de

técnicas de aumento. Al fin y al cabo esas técnicas de aumento son

procedimientos quirúrgicos adicionales y como tales conllevarías

sus propios riesgos quirúrgicos. Tenemos cuidado de seleccionar

un régimen de tratamiento que evite procedimientos de ese tipo.

Ningún paciente en nuestra consulta ha tenido que someterse a

un aumento para crear un lecho de implante.

Creemos que las pérdidas de implante tardías después de la cementación definitiva son causadas sobre todo por los siguientes factores:1. Distancia inadecuada entre los implantes (Figuras 5 y 6).

Se debe respetar una distancia enosal de 2mm con los

implantes KOS de gran diámetro (4,1 o 5 mm). No nos he-

mos topado con problemas con implantes más delgados

(incluso colocándolos muy cerca uno de otro).

2. Fractura de un armazón de metal muy delicado.

3. Lesiones del lecho de implante óseo causadas por calor o

presión de inserción excesiva. Esas lesiones no son eviden-

tes inmediatamente pero solo ocurrieron al comienzo en el

estudio, mejoras en la geometría de taladrado y una técnica

de inserción limitando el par de torsión eliminaron en gran

medida ese problema.

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AuTOreSDr. Werner ManderRainerstrasse 36, 5310 Mondsee, Austriaw.mander@t-online.de

Dr. Dr. (IMF Bucarest) Thomas Fabritius Traunring 96, 83301 Traunreut, Alemaniainfo@zahnheilkunde-bayern.de

Figura 9 Detalle radiográfico de tuberosidad posición 18 en el 2000 (el mismo caso que en las Figuras 7 y 8)

Figura 10 Detalle radiográfico de tuberosidad posición 18 (véase Figura 9) con una aposición ósea evidente tras 6 años. Figura 12 Clavijas de medición para verificar en el OPG tras el taladrado

piloto con BCD1/DOS1. Se comprueba que las cavidades del implante estén en la posición correcta en relación con las estructuras circundantes. El grosor de la mucosa en el área de inserción se puede evaluar.

Figura 11 Planificación de un conector extremadamente delicado entre elementos coronarios.

Figura 13 Restauración maxilar tras 6 años.

No observamos ningún caso de fallo de implante causado

por carga masticatoria excesiva durante el presente estudio.

Este resultado indica que nuestro enfoque de entablillado de

las superestructuras eficazmente minimiza la presión (Figu-

ras 7 y 8). Los modelos de oclusión se suele ajustar a diseños

céntricos largos con la posibilidad de deslizar en oclusión

céntrica retro. La mayoría de los modelos fueron ajustados

a oclusión guiada unilateral antes que a guía canina. Los se-

nos maxilares pueden eludirse generalmente colocando los

implantes sesgados.

Hoy sabemos que la inserción sesgada de implantes dentales

(en relación con el eje vertical del paciente o con la superficie

ósea) con o en conexión con entablado de la arcada retrasa-

do no creará ninguna desventaja tampoco a largo plazo. En

presencia de una oclusión ponderada, una inserción sesgada

puede incluso ser asociada con una aposición ósea (Figuras 9

y 10). Desde el primer momento hay que tener mucho cuida-

do de que la estructura de la dentadura fija tenga el grosor

adecuado para evitar fracturas de la superestructura que es

bastante frecuente en armazones de circonio (Figura 11). El

presente estudio demuestra que pocos implantes (3%) pro-

bablemente muestran una reducción de los niveles óseos

verticales con la subsecuente peri-implantitis. Creemos que

las dos razones que siguen contabilizan para esa baja tasa

de complicaciones:

1. Diámetro pequeño del cuello del implante pulido, sin ex-

ceder los 2,5 mm e incluso menor en los diseños flexibles

KOS-B (1,8 mm).

2. Implante de una pieza cuya forma impide cualquier mi-

crofisura o micromovimiento entre estribos e implantes.

/// SuMAriOEste artículo reseña un estudio retrospectivo de 678 implan-

tes KOS insertados consecutivamente, los cuales son im-

plantes de una pieza diseñados de acerdo con el principio

de tornillos de comprensión. El estudio cubre un periodo de

observación relativamente largo (promedio de 33 meses) y

un gran número de mandíbulas restauradas (n=89). Como

resultado se pueden sacar algunas conclusiones altamente

predictivas en cuanto a la carga inmediata de esos implantes

con estructuras de arcada cruzada:

1. La alta tasa de éxito global y a largo plazo de implantes

KOS (95,7%) siguiendo inserción transgingival sin navega-

ción.

2. Alta tasa de éxito en el maxilar superior (95,4% basado en

582 implantes, 48% de los cuales fueron insertados en po-

siciones premolares o molares).

3. Tasa de éxito incluso superior en la mandíbula (97,9 %).

4. Baja tasa de fallos independiente de la edad.

5. Índice reducido de pérdida ósea vertical ≤ 3 mm (3%).

6. Las estructuras no prostéticas deben ser reemplazadas

totalmente por pérdida de implantes.

7. En lo concerniente a la supervivencia de los implantes no

hay ninguna diferencia significante entre las dentaduras

postizas fijas soportadas únicamente por implantes y las

que también incluyen estribos naturales.

Nuestra experiencia con el sistema de implante KOS refleja-

da en el análisis longitudinal presentado en este estudio, de-

muestra que esa tecnología KOS y los procedimientos clínica

monofásicos desarrollados cono esos implantes de compren-

sión puede ofrecer resultados a largo plazo sin comparación.

No creemos que los procedimientos pilotados para insertar

implantes KOS alcancen ninguna auténtica ventaja para cirujanos experimentados, aunque

el pilotaje se pueda utilizar para soportar el protocolo quirúrgico. Se han obtenidos buenos

resultados plantillas de referencia para crear puntos de toma para la inserción de implantes

y para llevar a cabo taladrados pilotos mínimamente invasivos que permitirán ajustes en

la dirección y en profundidad a través del uso de clavijas de medición radiográficos. Ese

es un modo de bajos costos y de alta fiabilidad para verificar el éxito de la colocación de

implantes (Figura 12). La técnica puede ser usada incluso en consultas pequeñas y elimina

la necesidad de una cara planificación preoperatoria.

En rebordes muy estrechos los implantes pueden ser también perfectamente insertados

sin repercusiones en el éxito a largo plazo reflejando colgajos mucoperiósticos. No hay ne-

cesidad de preocuparse por efectos colaterales de la reflexión colgajos como el “fenóme-

no aceleratorio regional (RAP) [Binderman et al., 2001; Yaffe et al., 1994]. Después de todo

la proximidad cercana a ambas paredes corticales ya se ha establecido en esa situación.

Dejando muy poco o sin dejar restos óseos porosos la rosca del tornillo terminará bilateral-

mente en las estructuras óseas corticales no afectadas por el RAP. La técnica presentada ha

obtenido los mejores resultados en pacientes de 65 a 82 años y por eso debe tomarse en

cuenta el método preferido precisamente en ese grupo meta de pacientes (Tabla 4). Como

consecuencia las dentaduras postizas completas fijas sesgadas soportadas por implantes

KOS son lógicas particularmente en situaciones de hueso atrófico envejecido tanto como

en mandíbulas y maxilares superiores edéntulas desde hace tiempo. Los pacientes bajo te-

rapia anticoagulante son también candidatos excelentes, gracias al enfoque mínimamente

invasivo. En algunos casos, ni siquiera se debe reducir la anticoagulación tras tratar el caso

con el facultativo general del paciente [Mander and Sipos-Jackel 2007].

/// CONCLUSIONES

Los implantes KOS son tornillos de comprensión diseñados para procedimientos monofási-

cos. Son un tratamiento de bajo coste alternativo que ofrece grandes beneficios permanen-

tes en calidad de vida. Las restauraciones inmediatas y a largo plazo pueden ser implemen-

tados con seguridad y con en un corto plazo (Figura 13). Lo expertos clínicos considerarán

nuestro protocolo de tratamiento preferido fácil de llevar a cabo, especialmente porque los

implantes de una pieza del sistema KOS permite el uso de instrumentos abrasivos y la toma

de impresiones más que los dientes naturales. No es indispensable el uso de elementos de

transferencia caros. Se pueden obtener resultados predecibles incluso en su ausencia y la

tasa gastos-beneficios es excelente.

/// COMENTARIO EDITORIAL

Este informe es una versión corta de los resultados obtenidos en el estudio del autor. Si de-

sea una versión íntegra con las referencias completas póngase en contacto con el autor.

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