Informe de Anteproyecto – Estándares e Indicadores

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”

PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD

DEL MINISTERIO DE SALUD

I. FINALIDAD

Fortalecer el Sistema Nacional de Gestión de la Calidad en Salud, mediante la evaluación y monitorización de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS, garantizando el derecho a recibir una atención de calidad en términos de oportunidad y seguridad.

II. OBJETIVOS

II.1. OBJETIVO GENERALProponer un conjunto de estándares e indicadores para realizar la Evaluación y Monitoreo e impulsar la mejora continua de la calidad en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS del Sector Salud.

II.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS1. Definir un conjunto de estándares que permita garantizar los niveles de

calidad de la estructura, procesos y resultados asistenciales, enfocados en el paciente y la gestión de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud- IPRESS.

2. Establecer indicadores de calidad para la medición de los estándares de calidad de atención propuestos a fin de evaluar y monitorizar la mejora continua en la atención.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Norma Técnica es de aplicación en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo del Ministerio de Salud, de los Gobiernos Regionales, y de los Gobiernos Locales y de uso referencial para EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú, y establecimientos privados.

1PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE

GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD


IV. BASE LEGAL

Ley N° 26842: Ley General de Salud. Ley N° 27657: Ley del Ministerio de Salud. Ley N° 29344: Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Decreto supremo N°03-95-SA: .Ley 26454 que declara de orden público y de

interés Nacional la establece la transfusión de sangre humana, sus componentes y derivados.

Decreto Supremo N° 013-2002-SA: Reglamento de la Ley 27657. Decreto Supremo N° 014-2002-SA: Reglamento de Organización y Funciones del

Ministerio de Salud. Decreto Supremo N° 008-2010-SA, aprobó el Reglamento, aprobado Ley Marco de

Aseguramiento Universal en Salud. Decreto Supremo N° 005-2012-TR: aprobó la Ley N° 29783: Ley de Seguridad y

Salud en el Trabajo Decreto Supremo N°013-2006-SA, que aprobó el Reglamento de Establecimientos

de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. Resolución Ministerial N° 573-2003-SA/DM: que aprueba los reglamentos de

Organización y Funciones de las Direcciones de Salud y de las Direcciones de Red de Salud.

Ley N° 29414: Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de Salud

Resolución Ministerial Nº 751-2004-MINSA, que aprobó la NT N° 018-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud”.

Resolución Ministerial Nº 769-2004-MINSA, que aprobó la NT Nº 021-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica sobre Categorías de Establecimientos del Sector Salud”.

Resolución Ministerial Nº 776-2004-MINSA, que aprobó la NT N° 022-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y privado.

Resolución Ministerial N° 511-2004/MINSA, que aprobó la “Ficha Única de Aviso de Accidente de Trabajo y su instructivo anexo”.

RM Nº 614-2004/MINSA, aprobó el Sistema de Gestión de la Calidad del Pronahebas.

Resolución Ministerial N°367-2005-MINSA, que aprobó la .Modificatoria de la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos - SISMED.

Resolución Ministerial N° 486-2005/MINSA, que aprobó NTS N° 030-MINSA/DGSP-V.01: Norma Técnica de Salud de los Servicios de Anestesiología,

Resolución Ministerial N° 1001-2005/MINSA, que aprobó la Directiva Sanitaria N° 001-MINSA/DGSP-V.01: Evaluación de las Funciones Obstétricas y Neonatales en los Establecimientos de Salud.

Decreto Supremo Nº 009-2005-TR, que aprobó el Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Resolución Ministerial N° 676-2006/MINSA, que aprobó el Plan Nacional para la Seguridad de Paciente.




Resolución Ministerial N° 386-2006/MINSA, que aprobó la NTS N° 042-MINSA / DGSP-V.01: Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia.

RM 1138-2006 MINSA - Directiva Administrativa N° 103 "Evaluación del Desempeño de Directores de Hospitales e Institutos"

Resolución Ministerial 686-2008/MINSA, que aprobó la Modificación de la Norma Técnica de Salud N° 022, para la gestión de la Historia Clínica, Epicrisis, Informe de Alta y Consentimiento Médico.

Resolución Ministerial N° 022-2011/MINSA, aprobó NTS N° 089-MINSA/DGSP-V0.1: Norma técnica de Salud para la Atención Anestesiológica,

Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, aprobó la Política Nacional de Calidad en Salud.

Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, aprobado con Resolución Ministerial 519-2006/MINSA.

Resolución Ministerial N° 676-2006/MINSA, aprobó el Plan Nacional para la Seguridad del Paciente.

Resolución Ministerial N° 768-2010/MINSA, aprobó el Plan Nacional de Prevención del VHB, VIH y la TB por Riesgo Ocupacional en los Trabajadores de Salud 2010-2015.

Resolución Ministerial N° 258·2011/MINSA: Política Nacional de Salud Ambiental 2011-2020, que aprueba el Documento Técnico

Resolución Ministerial N° 599-2012/MINSA: Documento Técnico: "Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud".

V. DISPOSICIONES GENERALES

De acuerdo a lo establecido en el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud del MINSA, aprobado con Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA, da los lineamientos para mejorar continuamente la calidad de los servicios, recursos y tecnología del Sector Salud mediante el desarrollo de una cultura de calidad, sensible a las necesidades y expectativas de los usuarios de los servicios de salud.

Además se establece como una de las estrategias fundamentales la Evaluación y Monitoreo de la Calidad, como la implementación de procesos para el procesamiento,




análisis y evaluación de la información para la calidad con énfasis en la perspectiva del usuario, así mismo se indica el uso de Indicadores como parte importante del componente de Información de la Calidad.

COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD

La Dirección de Calidad de la DGSP es el órgano encargado de conducir el Sistema Nacional de Gestión de la Calidad en los ámbitos sectorial e institucional para mejorar continuamente la calidad y la atención de la salud.

Esta normativa no pretende ser una recopilación de indicadores, ni abordar cada una de las condiciones clínicas o las áreas organizativas (o especialidades médicas) posibles, sino centrarse en un conjunto, que pueda servir de “mínimo común denominador” homogéneo al Sistema de Gestión de la Calidad y que permita capturar los problemas y los avances en la calidad de la atención en las IPRESS, aunque no necesariamente en cada una de sus especialidades o en las diferentes enfermedades.

En base a los enunciados anteriormente expuestos la Dirección de Calidad de la DGSP, elaboró el conjunto de Estándares e Indicadores de la Calidad, que se utilizaran como base para el Sistema de Gestión de la Calidad y servirán de medida de la calidad brindada en los servicios de salud de las IPRESS, mediante un proceso que comprende dos etapas:

Primera Etapa: se realizó la propuesta de Indicadores por parte del equipo técnico de la Dirección de Calidad de la DGSP, partiendo de la normativa vigente y de las metas nacionales e internacionales relacionadas con atención de calidad, se tomaron los más relevantes en términos de calidad y seguridad.



Instrumentos para medición de calidadMecanismos para atención de usuariosIndicadores del SGC

Auditoria de la calidad AcreditaciónSeguridad del pacienteMejora ContinuaEvaluación de la Tecnologia Sanitaria

Nivel Nacional DISAS/DIRESASRedesMicroredesIPRESS

SistemaPolíticasEstrategias ObjetivosPlanes de acción

Planificación para la Calidad

Organización para la Calidad

Información para la Calidad

Garantia y Mejora


Segunda Etapa: la Dirección General de Salud de las Personas, designa un equipo de experto para revisar y analizar la propuesta de indicadores con la finalidad de avalar el conjunto de indicadores que tienen mayor relevancia en la evaluación de la atenciones de calidad y seguridad de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del Ministerio de Salud del Perú.

V.1. RETOSGenerar capacidades en el recurso humanos que trabaja en las oficinas y direcciones de Calidad de todo el sector, para el procesamiento, análisis y evaluación de indicadores de calidad, que faciliten el desarrollo de estrategias para una adecuada gestión de los recursos hospitalarios mediante la óptima evaluación y valoración de los procesos administrativos y asistenciales, el uso racional de los recursos y el cumplimiento de resultados.

V.2. DEFINICIONES OPERATIVAS

Política Nacional de Calidad en SaludLa Política Nacional de Calidad en Salud constituye aquella parte del cuerpo de política pública en salud del Perú referida a la calidad de la atención de salud.

Sistema de Gestión de Calidad en SaludEs el conjunto de principios, recursos, procesos, métodos, técnicas e instrumentos diseñados para dirigir a la organización en la gestión de su política de calidad en salud y sus objetivos, así como de los procesos.

Calidad de la Atención de SaludConsiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios para el usuario (Avedis Donabedian).

Objetivo de la Calidad de la AtenciónExpresa una situación deseable de la atención de salud que se alcanza por la presencia de ciertas características o cualidades en la atención que comúnmente se denominan atributos de calidad.

Dimensiones de la CalidadSegún el Sistema de Gestión de la Calidad del Ministerio de Salud – MINSA, las dimensiones de la calidad pueden expresarse de la siguiente manera (Avedis Donabedian).




o Dimensión Técnico Científica: referida a los aspectos técnicos científicos de la atención.

o Dimensión Humana: referida al aspecto interpersonal de la atención.

o Dimensión del entorno: referida a las facilidades que la institución dispone para la mejor prestación de los servicios y que generan valor agregado para el usuario a costos razonables y sostenibles.

Atributos de la Calidad

o Efectividad: logro de cambios positivos en el estado de la salud de la población.

o Eficacia: referida al logro de objetivos en la prestación del servicio de salud a través de la aplicación correcta de las normas técnicas y administrativas.

o Eficiencia: uso adecuado de los recursos estimados para obtener los resultados esperados.

o Continuidad: prestación ininterrumpida del servicio, sin paralizaciones o repeticiones innecesarias.

o Seguridad: la forma en la que se prestan los servicios de salud determinada por la estructura y procesos de atención que busca optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la salud del usuario.

o Integralidad: que el usuario reciba las atenciones de salud que sus caso requiere y que se exprese un interés por la condición de salud del acompañante.

o Respeto: a los derechos, a la cultura y a las características individuales de la persona.

o Información: completa, veraz, oportuna y entendida por el usuario o por quien es responsable de él.

o Amabilidad: trato cordial, cálido y empático en la atención.o Ética: son los valores aceptados por la sociedad y los

principios ético-deontológicos que orientan la conducta y los deberes de los profesionales y trabajadores de la salud.

Plan de CalidadDocumento que precisa los Objetivos de la Calidad del Sistema de Gestión de la Calidad en el marco de los Objetivos de la Calidad definidos por la IPRESS. El Plan alinea las actividades de mantenimiento y mejora de los procesos del sistema para el logro de los Objetivos de Calidad. Determina los calendarios, responsabilidades y recursos necesarios.

Gestión Hospitalaria




Es la función básica del proceso administrativo hospitalario que permite optimizar la oferta hospitalaria a una demanda de necesidades de atención de salud utilizando las herramientas de gestión de manera objetiva y permite una adecuada planeación, toma de decisiones y gestión administrativa de manera eficiente y oportuna.

ProcesoConjunto de recursos y actividades interrelacionados que transforman elementos de entrada en elementos de salida..

Estándar Es el grado de cumplimiento exigible a un criterio de calidad y es factible de alcanzar. Define el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad de un determinado proceso.

IndicadorEs la expresión objetiva del desempeño a través de la relación cuantitativa entre dos variables que intervienen en un mismo proceso, siendo estas relaciones las que proporcionan la objetividad necesaria y precisa para analizar y valorar la realidad del comportamiento de los recursos hospitalarios, utilización adecuada de la infraestructura, desarrollo y logros de las estrategias y programas así como el impacto de las acciones de salud en la población.Los indicadores deben reunir los siguientes requisitos:

o Validez (medir realmente lo que se supone que miden).o Objetividad (dar el mismo resultado cuando lo aplican

diferentes personas en situaciones similares).o Sensibilidad. (tener la capacidad de captar cambios).o Facilidad (para ser aplicados por cualquier persona)o Confiabilidad.o Especificidad.o Relevancia (para la toma de decisiones).

Clasificación de IndicadoresLos indicadores definidos en correspondencia a los estándares son de tres tipos:

o Estructura: miden la calidad de las características del marco en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos. Están relacionados con las condiciones físicas e institucionales en las que se brinda la atención, incluyendo aspectos como portafolio de servicios, oferta de servicios, tipos de servicios y de programas de atención, recursos humanos, materiales, financieros, aspectos organizacionales y de cultura institucional.

o Proceso: miden, de forma directa o indirecta, la calidad de las actividades llevadas a cabo durante la atención al paciente.




Son los que caracterizan las condiciones que constituyen una atención con calidad en salud. Evalúa los procesos y procedimientos operacionales, en otras palabras, los momentos de contacto con el usuario, evaluada como una interacción eficaz o no, con o sin calidad, con o sin riesgo.

o Resultado: miden el nivel de éxito alcanzado en el paciente, representa el impacto logrado con la atención en términos de cumplimiento de objetivos de mejoras en la salud y el bienestar de las personas, grupos o poblaciones, así como la satisfacción de los usuarios por los servicios prestados.

Rango de variaciónEs el intervalo predeterminado de variación de dicho desempeño. Los rangos de variación de algunos indicadores son pasibles de expresarse estadísticamente aplicando la media aritmética, desviación estándar, cuartil y otras medidas de dispersión. El diseño de un rango de variación corresponde a un propósito normativo o desempeño deseado.

VariableComprende a las características o rasgos de manera cualitativa o cuantitativa del objeto de estudio. Se tiene dos tipos de variable:

o Variable Determinante: corresponde a la variable que participa en un proceso determinado y afecta de manera directa en el resultado.

o Variable Interviniente: comprende a la variable que participa en un proceso determinado y que puede o no afectar el resultado.

UmbralLos umbrales son puntos de referencia respecto de los cuales se puede comparar una medición. La Real Academia Española lo define como el “Valor mínimo de una magnitud a partir del cual se produce un efecto determinado”. Desde la gestión de calidad, se conoce como umbral del indicador el nivel de cumplimiento que separa la existencia o no de un problema de calidad.

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

VI.1. DE LOS ESTÁNDARES DE CALIDAD

Un estándar representa un nivel de desempeño adecuado que es deseado y factible de alcanzar. Adicionalmente, la comprobación de ese logro debe ser demostrada por la organización que dice haber obtenido el nivel deseado de




desempeño, ante lo cual es necesario que se cree un sistema explícito para verificar y calificar el grado del logro alcanzado.

Los estándares fueron definidos para garantizar al usuario que acude a la IPRESS, el derecho a recibir una atención de calidad en términos de oportunidad y seguridad con los menores riesgos, obtención de los mayores beneficios para su salud y de satisfacción de sus expectativas en torno a la prestación de salud.

Es importante resaltar que cada uno de los estándares, tanto los Centrados en el Paciente como los Centrados en la Gestión, cuentan con una particularidad en común: el Proceso de Mejoramiento Continuo. Este proceso, parte desde la planeación, pasando por las labores de monitorización, identificación de prioridades y propuesta de evaluación de resultados y comunicación de los mismos, hace parte integral del núcleo a donde quiere apuntar el Sistema de Gestión de la Calidad, esto es, que la organización no se conforme con demostrar que cuenta con un proceso plasmado en soportes técnicos, sino que a partir de ese planteamiento inicial se desarrollen mecanismos de evidencia y soporte que permitan a todos los actores sociales constatar su compromiso con la Gestión de Calidad en Salud.

Para el logro de estos objetivos se ha definido las variables e indicadores que integran el sistema de verificación o cumplimiento del estándar y que harán parte fundamental y estratégica del “SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD”, de la Dirección General de Salud de las Personas, del Ministerio de Salud del Perú.

El contenido de los estándares, inicialmente se centra en las condiciones básicas prioritarias, pero podrán adicionarse en el tiempo otros criterios de inclusión de estándares luego de una evaluación de su cumplimiento y verificación, siempre y cuando los nuevos estándares cumplan con los lineamientos definidos.

VI.1.1. De la Estructura de los estándaresLos estándares enunciados se corresponden con el atributo de la calidad para el cual fueron seleccionados. Para mejorar la facilidad y homogeneidad en la aplicación de los estándares, tendrán la siguiente estructura: Descripción del estándar: Formula el estándar de cumplimiento

obligatorio. Propósito: Logro que se desea alcanzar con el cumplimiento del

estándar. Atributo: atributo de calidad con el que esta relacionado el

estándar. Indicador: son los elementos medibles del cumplimiento del

estándar.

VI.1.2. De la clasificación de los estándares




Los estándares se han clasificados de acuerdo a la orientación de los mismos en Estándares Centrados en el Paciente, y Estándares Centrados en la Gestión de las IPRESS.A continuación se describirán el conjunto de estándares que se van a medir para la evaluación y monitoreo de la calidad de las IPRESS.

ESTANDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

Los estándares centrados en el paciente se enumeraran a continuación, y se detallaran posteriormente:

1. Estándares Acceso a la Atención y Continuidad de la Atención 2. Estándares Derechos de los Pacientes 3. Estándares Atención de Pacientes 4. Estándares Evolución de Pacientes 5. Estándares Servicios Auxiliares de Diagnostico 6. Estándares Anestesia y Atención Quirúrgica 7. Estándares Manejo de Uso de Medicamentos

1 Estándares de Acceso y Continuidad de la Atención (ACA)

Las atenciones de salud que brindan las IPRESS a los pacientes forma parte de un sistema integrado de servicios, profesionales de la salud y unidades de atención, todo lo cual constituye la continuidad de la atención. El objetivo del acceso a la atención y continuidad de la misma es hacer coincidir correctamente las necesidades de atención del paciente con los servicios disponibles, coordinar los servicios proporcionados al paciente en la IPRESS, planificar el alta1 y el seguimiento, de esta manera se obtienen mejores resultados en la atención al paciente y un uso más eficiente de los recursos disponibles.

Los estándares incluidos en este grupo son los que se describen a continuación:

1.1 El establecimiento de atención médica ha realizado un diagnóstico de salud de la comunidad a la que atiende y se comunica con ella para responder a sus necesidades y facilitar el acceso a la atención y a la información sobre sus servicios de atención médica.

Propósito: El establecimiento ha definido cuál es su área geográfica de influencia y los grupos comunitarios, incluyendo grupos étnicos y los grupos de población que reciben sus servicios,

1 ALTA: autorización que da el médico para la reincorporación de un paciente a la vida ordinaria; es el punto en el cual termina la vinculación activa de una persona con una organización o programa, y estos ya no tienen responsabilidad activa sobre la atención de la persona.




asimismo, los líderes conocen cuáles son las características de la población que atiende, por ejemplo, los datos demográficos relevantes como la edad, nivel socioeconómico, escolaridad, creencias y valores culturales, características epidemiológicas, como enfermedades infecciosas, crónico degenerativas, entre otros..

Atributos: accesibilidad, integralidad y participación social.

Indicadores:

ACA 01. Porcentaje de comunidades del área de influencia de la IPRESS con FON2 que tienen una organización comunal para la vigilancia efectiva de la salud de las gestantes y recién nacidos.

ACA 02. Porcentaje de Gestantes del área de influencia de la IPRESS que son controladas.

ACA 03. Porcentaje de Niños Menores de 1 año que acuden de la IPRESS que cuentan con control CRED de acuerdo a su edad

1.2 El establecimiento participa activamente con la comunidad con programas de prevención y promoción de la salud.

Propósito: La prevención y promoción de la salud deben ser las prioridades de una IPRESS que brinda atención primaria, para este fin, el establecimiento cuenta con programas, de acuerdo a las características de la población que atiende, su misión y recursos, que incluyen al menos lo siguiente:

Atributo: integralidad, seguridad

Indicador:

ACA 04. Porcentaje de Recién Nacidos que cuentan con el primer Control entre los 7 y 15 días de vida

ACA 05. Porcentaje de Recién Nacidos con aplicación de la vacuna BCG y HVB dentro de las 48 horas de vida

ACA 06. Porcentaje de Gestantes que realizaron su atención prenatal cuentan con resultado de análisis de laboratorio en el segundo trimestre del embarazo

2 FON: función Obstétrica- Neonatal11

PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD


1.3 Los pacientes se admiten para recibir atención hospitalaria o ambulatoria, conforme a sus necesidades de salud; dichas necesidades coinciden con la misión y los recursos de la IPRESS.

Propósito: es necesario que la IPRESS haga coincidir las necesidades del paciente con la misión y los recursos institucionales, lo cual depende de la obtención de información sobre las necesidades y el estado del paciente mediante una evaluación y clasificación, por lo general en el momento del primer contacto. La clasificación puede realizarse mediante criterios de triage3, derivados de una evaluación visual, examen físico o los resultados de evaluaciones físicas, psicológicas, de análisis clínicos de laboratorio o estudios de diagnóstico por imagen. La clasificación puede tener lugar en un establecimiento de atención médica de referencia, durante un traslado de emergencia, o cuando el paciente llega al hospital. Es importante que las decisiones de tratar, transferir o derivar se tomen sólo después de tener disponibles los resultados de las evaluaciones de clasificación y los exámenes practicados. Sólo aquellos pacientes para quienes la IPRESS posea la capacidad clínica de proporcionar los servicios necesarios, conforme a su misión, serán tomados en cuenta para una admisión como paciente ingresado o para acceder a servicios ambulatorios.

Atributos: oportunidad, seguridad, eficiencia.

Indicadores:

ACA 07. Grado de Resolutividad

ACA 08. Porcentaje de Ocupación Cama

ACA 09. Porcentaje de Permanencia

1.4 Los pacientes que necesiten atención de urgencia o inmediata tendrán prioridad para ser evaluados y tratados.

Propósito: Los pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas, son identificados mediante un proceso de triage. Cuando se han identificado como pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas, estos pacientes son evaluados y obtienen atención tan pronto como sea necesario. Dichos pacientes podrán ser evaluados por un profesional cualificado antes que otros pacientes, obtendrán servicios diagnósticos oportunos y se iniciara el tratamiento necesario.

El proceso de triage incluye criterios con base fisiológica siempre que sea posible y adecuado. La organización forma a su personal para identificar qué pacientes tienen necesidades inmediatas y cómo priorizar su atención.

3TRIAGE: instrumento de evaluación de primer contacto, enfocado a calificar la Urgencia Real o Sentida y priorizar su atención.




Cuando la organización no tiene la capacidad de atender a un paciente con necesidades de emergencia y es necesario transferir al paciente a un centro más especializado, la organización debe estabilizar al paciente en la medida de lo posible antes de realizar el traslado.

Atributo: oportunidad, seguridad, eficiencia.

Indicadores:

ACA 10. Razón de Emergencias por Consultas Médicas

ACA 11. Porcentaje de pacientes de Emergencia que han sido categorizados (triaje).

1.5 La IPRESS diseña y ejecuta procesos para garantizar el acceso a servicios de atención médica al paciente, coordinada, integrada y continúa.

Propósito: durante la estancia del paciente en una IPRESS, desde el ingreso hasta el alta o traslado, pueden participar en la atención distintos departamentos, servicios y profesionales de salud. En todas las etapas de la atención, se hacen coincidir las necesidades del paciente con los recursos adecuados tanto dentro como fuera de la organización. Esto se consigue empleando criterios o normas que determinan la idoneidad de los traslados dentro de la organización.

Atributos: oportunidad, eficiencia.

Indicadores:

ACA 12. Promedio de tiempo de espera en el servicio de Emergencia para ser atendido según categorización (triaje).

ACA 13. Porcentaje de pacientes en sala de Observación con estancias mayores de 12 horas

1.6 La IPRESS evalúa el cumplimiento de la programación de operaciones electivas a fin de garantizar la continuidad de la atención.

Propósito: la IPRESS garantiza la realización del procedimiento quirúrgico programado, con la finalidad de brindar la mejor atención al paciente y un escenario propicio para su recuperación.

Atributo: oportunidad, seguridad eficiencia.

Indicadores:

ACA 14. Tasa de cirugías electivas programadas suspendidas o postergadas por más de 24 horas.




1.7 Existe una política que establece la referencia y el traslado de pacientes a otras IPRESS, a fin de cumplir con sus necesidades para la atención y la continuidad de la atención.

Propósito: La IPRESS se organiza y articula con los establecimientos de su red: la referencia de los pacientes se realiza debido a la necesidad de atención de un nivel resolutivo mayor. La IPRESS que realiza la referencia debe coordinar con la IPRESS a la cual debe referirse el paciente de acuerdo con lo establecido en el Sistema Nacional de Referencias y Contrareferencias a fin de garantizar la continuidad en la atención del paciente.

Atributo: oportunidad, continuidad.

Indicador:

ACA 15. Porcentaje de referencias coordinadas y efectivas.

2 Estándares de Derechos de los Pacientes (DP)

Cada paciente es único en sus necesidades, fortalezas, valores y creencias. Los establecimientos de atención médica trabajan para establecer la confianza y comunicación abierta con los pacientes y así comprender y proteger sus valores culturales, psicosociales y espirituales. Los resultados en la atención al paciente mejoran cuando los pacientes, y en su caso sus familiares, participan de las decisiones y procesos de atención de un modo que se adecua a sus expectativas culturales. A fin de promover el cumplimiento de los derechos de los pacientes dentro de las IPRESS, se comienza por definir dichos derechos y luego se educa a los pacientes y al personal sobre los mismos. Los pacientes son informados de sus derechos y cómo actuar para ejercerlos. Se enseña al personal a comprender y respetar las creencias y valores de los pacientes y a brindar atención cordial y respetuosa que proteja la dignidad de los pacientes.





2.1 El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un proceso definido en la IPRESS y lo lleva a cabo recurso humano capacitado.

Propósito: uno de los derechos del paciente en la atención de salud, es el derecho al consentimiento informado. A fin de consentir, un paciente debe ser informado de aquellos factores relacionados con la atención planificada necesaria para tomar una decisión informada. El consentimiento informado debe obtenerse antes de la realización de procedimientos o tratamientos que conlleven un alto riesgo (cirugía, la aplicación de anestesia o sedación, el uso de sangre y hemoderivados, y demás tratamientos y procedimientos de alto riesgo). El proceso de consentimiento debe estar claramente definido por la organización en sus políticas y procedimientos y estar alineadas a la normativa vigente. Se debe capacitar al recurso humano sobre como brindar la información al paciente sobre el consentimiento informado.

Atributo: Respeto

Indicador:

DP 01. Porcentajes de aplicación del Consentimiento Informado en los procedimientos de riesgo.

2.2 La IPRESS cuenta con un el proceso para atender quejas, reclamos y sugerencias e informa a los pacientes y a sus familiares sobre el mismo.

Propósito: Los pacientes tienen derecho a manifestar sus quejas sobre la atención, a que dichas quejas se revisen y se resuelvan. Las decisiones respecto a la atención a veces presentan preguntas, conflictos u otros dilemas para el paciente y la familia. Las IPRESS deben contar con mecanismos de escucha al usuario y un sistema eficaz de gestión de sus quejas y sugerencias a disposición de los pacientes.

Atributos: información y respeto.

Indicador:

DP 02. Porcentaje de reclamo resuelto en la IPRESS.

3 Evaluación de Pacientes

Un proceso efectivo de evaluación de pacientes da como resultado oportunidad y asertividad en la toma de decisiones, incluso cuando el estado de salud del paciente cambia. La evaluación del paciente es un proceso constante y dinámico que tiene lugar en muchas áreas de atención hospitalaria y ambulatoria. La evaluación del paciente consta de tres procesos primarios:

Obtención de información sobre el estado físico, psicológico y social del paciente, y su historia clínica.




Análisis de la información, incluidos los resultados de los análisis de laboratorio y pruebas de diagnóstico por imagen, para identificar las necesidades de atención médica del paciente.

Elaboración de un plan de atención para cubrir las necesidades identificadas del paciente.


3.1 Las necesidades de atención sanitaria de todos los pacientes atendidos por la organización se identifican a través de un proceso de evaluación establecido y es documentado en la Historia Clínica del paciente.

Propósito: Los hallazgos de las evaluaciones se documentan en la historia clínica del paciente y están a inmediata disposición de los responsables de la atención del paciente. La historia clínica de cada paciente que recibe atención en la IPRESS cumple con la normativa en relación vigente.

Atributos: seguridad, información, ética

Indicador:

EV 01. Porcentaje de Historias Clínicas que cumplen con el estándar de atención.

3.2 La IPRESS de salud cuenta con guías de práctica clínica y son utilizadas en el proceso de atención de pacientes.

Propósito: Las guías de práctica clínica constituyen herramientas útiles en este esfuerzo para entender y aplicar la mejor evidencia científica a un diagnóstico o un padecimiento específico y optimizar los recursos. Ayudan a la estandarización de los procesos de atención. Las guías y lineamientos de práctica clínica son relevantes para la población de pacientes y para la misión de la IPRESS.

Atributo: seguridad, eficiencia, eficacia.

Indicador:

EV 02. Porcentaje de Historias Clínicas con evidencia de atenciones de salud de acuerdo al uso de Guías de Práctica Clínica. (GPC).

4 Estándares Atención de Pacientes (AP)

Proporcionar la atención más adecuada en un entorno que apoye y responda a las necesidades únicas de cada paciente requiere un alto nivel de planificación y coordinación. Algunas actividades son básicas para la atención del paciente. Para todas las disciplinas que atienden a los pacientes, estas actividades incluyen:

Planificación y prestación de atención a cada paciente, Monitorización del paciente para entender los resultados de la atención Modificación de la atención cuando sea necesario




Finalización de la atención; Planificación del seguimiento.


4.1 Las políticas y procedimientos guían la atención de los pacientes de alto riesgo y la prestación de servicios de dicha índole.

Propósito: Las IPRESS atienden a algunos pacientes que son considerados de alto riesgo debido a su edad, su estado o la naturaleza crítica de sus necesidades. El paciente de emergencia asustado, confundido o en coma es incapaz de entender el proceso de atención cuando es preciso prestar la atención en forma eficiente y rápida. Por tal razón dicho proceso debe estar acorde a la categorización preestablecida del daño del paciente garantizando la atención del paciente.

Así mismo el recurso humano de emergencia realiza el proceso de atención garantizando la seguridad del paciente.

Atributo: oportunidad y seguridad

Indicador:

AP 01. Porcentaje de atenciones del servicio de Emergencia según prioridad.

AP 02. Retorno al servicio de Emergencias en 72 horas

AP 03. Retorno al servicio de Emergencias en 72 horas con ingreso a Hospitalización.

AP 04. Porcentaje de Gestantes en Trabajo de parto que tienen registrado el Partograma según norma.

AP 05. Proporción de Transfusiones Sanguíneas que cumplen con los criterios de indicación médica

4.2 Las políticas y procedimientos guían la atención del parto por cesárea conforme a las normas y lineamientos vigentes

Propósito: El porcentaje de cesáreas en los hospitales es un indicador de calidad de la atención médica, ya que una cesárea sin indicación precisa aumenta innecesariamente el riesgo de complicaciones tanto en el neonato como en la madre, además de que incrementa de manera importante el costo de un nacimiento. Con el propósito de disminuir el índice de cesáreas de primera vez se lleva a cabo una supervisión estricta del manejo de la misma, sus causas y justificación, la información otorgada a la paciente acerca de los riesgos, beneficios y de su futuro Ginecobstétrico; asimismo se analizan la mortalidad y morbilidad tanto maternas como perinatales que puedan ser causa de una mal manejo de la cesárea de primera vez




Atributos: seguridad, oportunidad, eficiencia y ética

Indicador

AP 06. Tasa de Cesáreas

AP 07. Mortalidad Materna

AP 08. Mortalidad Perinatal

5 Estándares Servicios Auxiliares de Diagnostico (SAD)

Los servicios auxiliares de diagnóstico son un base fundamental para un proceso efectivo de evaluación de los pacientes. Por lo anterior es necesario que funcionen bajo criterios de calidad y seguridad que permitan responder con precisión y oportunidad a las necesidades médicas de los pacientes y los requerimientos del personal clínico. La evaluación del paciente requiere el análisis de la información clínica, incluido los resultados de los estudios de laboratorio y las pruebas de diagnóstico por imagen, para ayudar a identificar sus necesidades de atención médica. Estos exámenes se realizan con la finalidad de proporcionar información para el diagnóstico, prevención, tratamiento de enfermedades o para la evaluación de la salud del paciente. Los servicios auxiliares de diagnóstico tales como el de laboratorio clínico y el servicio de Imagenología, se emplean para proporcionar información relevante de la evaluación del paciente.

5.1 Los servicios de laboratorio están disponibles para atender las necesidades de los pacientes, cumplen con los estándares y normativa nacional.

Propósito: obtener resultados que permitan establecer la importancia que se otorga al laboratorio como apoyo al diagnóstico de los pacientes.

Atributo: oportunidad, seguridad, eficiencia.

Indicadores:

SAD 01. Razón de solicitud de análisis de laboratorio en Consulta Externa

SAD 02. Razón de solicitud de análisis de laboratorio en Emergencia

6 Estándares Anestesia y Atención Quirúrgica (AQ) El uso de anestesia, sedación y las intervenciones quirúrgicas son procesos comunes y complejos dentro de una IPRESS. Requieren una evaluación completa e integral del paciente, una planificación de atención integrada, un constante control del paciente y traslados determinados por criterios establecidos para una atención continuada.Se entiende como anestesia y la sedación como un conjunto de técnicas que van desde la sedación mínima hasta la anestesia total. Como la respuesta del paciente puede variar a lo largo del proceso, el empleo de la anestesia y la sedación se organiza de forma integrada.




6.1 Prevenir errores que involucren cirugías en el sitio incorrecto, con el procedimiento incorrecto y al paciente incorrecto.

Propósito:

Prevenir errores que involucren cirugías en el sitio, procedimiento o paciente incorrecto. La cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto y/o al paciente equivocado son problemas comunes en los hospitales. Estos errores son el resultado de una comunicación deficiente o inadecuada entre los miembros del equipo quirúrgico, la falta de participación del paciente en el marcado del sitio, y la ausencia de procedimientos de verificación del sitio de la operación.

Además, la evaluación inadecuada del paciente, la revisión inadecuada del expediente clínico, una cultura que no apoya la comunicación abierta entre los miembros del equipo quirúrgico, los problemas relacionados con la letra ilegible y el uso de abreviaturas son factores que, de manera frecuente, contribuyen al error.

Atributo: seguridad, ética y eficacia

Indicador:

AQ 01. Porcentaje de aplicación de la Lista de Verificación de Cirugía Segura documentado

6.2 El Anestesiólogo lleva a cabo una evaluación Pre Anestésica y otra previa a la inducción

Propósito: la anestesia conlleva un alto nivel de riesgo, su administración se planifica minuciosamente. Se cuenta con políticas y procedimientos que guíen la administración de anestesia.

Atributo: seguridad

Indicador:

AQ 02. Porcentaje de pacientes electivos intervenidos quirúrgicamente con Evaluación Pre-Anestésica realizada antes del ingreso a sala de Cirugía

6.3 Durante la administración de anestesia, se controla permanentemente el estado fisiológico de cada paciente y se anota en su expediente.

Propósito: El control fisiológico ofrece información confiable acerca del estado del paciente durante la administración de la anestesia y en el periodo de recuperación. Los métodos de control dependen del estado del paciente previo a la anestesia, la elección de anestesia y la complejidad del procedimiento quirúrgico o de otro tipo durante la anestesia. En todos los casos, el proceso de control es continuo, y los resultados se anotan en la Historia Clínica del paciente tal como se establece en la normativa en relación.

Atributos: seguridad




Indicadores:

AQ 03. Porcentaje de Historias Clínicas con el registro de Evaluación Anestésica completo

7 Estándares Manejo de Uso de Medicamentos (MUM)

El manejo de los medicamentos es un componente importante de los tratamientos paliativos, sintomáticos, preventivos, de curación de enfermedades. El manejo de los medicamentos abarca los procesos que emplea el establecimiento para administrar farmacoterapia a sus pacientes. Los procesos de manejo de los medicamentos para la seguridad del paciente son universales.

7.1 Se emplea un sistema para dispensar los medicamentos en la dosis correcta, al paciente correcto y a la hora correcta.

Propósito: El establecimiento dispensa medicamentos en la forma más adecuada, a fin de minimizar las posibilidades de error durante la distribución y la administración. La farmacia central y otros puntos de distribución de medicamentos en toda la organización emplean el mismo sistema, el cual respalda la dispensación precisa. El sistema respalda la dispensación precisa de los medicamentos de manera puntual.

Existe en el establecimiento un sistema uniforme de dispensación y distribución de medicamentos. 1. Existe en el establecimiento un sistema uniforme de dispensación y distribución de

medicamentos. 2. Los medicamentos se etiquetan debidamente luego de su preparación. 3. Los medicamentos se dispensan de la manera más adecuada. 4. El sistema respalda la dispensación precisa. 5. El sistema respalda la dispensación puntual.

Atributo: seguridad

Indicador:

MUM 01. Porcentaje de aplicación de la medida de los cinco correctos antes de la administración de medicamentos por vía endovenosa

MUM 02 Porcentaje de Abastecimiento de productos farmacéuticos según el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales vigente y para su Categoría

ESTÁNDAR CENTRADO EN LA GESTIÓN




Los estándares centrados en la gestión se enumeraran a continuación, y se detallaran posteriormente:

8. Estándares de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente 9. Estándares de Prevención y Control de las Infecciones

8 Estándares de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente (MCS)

Este grupo de estándares se orientan a la calidad y la seguridad del paciente, la reducción permanente de los riesgos para el paciente y el personal forman parte de las acciones para la mejora de la calidad. La calidad y la seguridad deben estar arraigadas en el trabajo diario de todos y cada uno de los miembros de la IPRESS, direccionando sus esfuerzos para hacer más eficientes los procesos, cómo puede usarse los recursos en forma más eficiente y cómo pueden reducirse los riesgos físicos.


8.1 Se ha establecido un proceso definido para la identificación y el análisis de los eventos adversos.

Propósito: se debe recolectar datos e información sobre tales eventos considerados como eventos adversos y analizar estrategias para por prevenir que ocurran. En primer lugar, se establece una definición operativa de los eventos adversos. En segundo lugar, se implementa un mecanismo de reporte, y finalmente existe un proceso para agrupar, categorizar y analizar los datos para aprender dónde los cambios proactivos del proceso reducirían o eliminarían el evento adverso.

Atributo: seguridad

Indicador:

MCS 01. Tasa de Eventos Adversos

MCS 02. Tasa de Ulceras por Presión (UPP) en pacientes hospitalizados

8.2 La organización desarrolla un enfoque para reducir el riesgo de daño al paciente causado por caídas.

Propósito: Las caídas constituyen una parte importante de las lesiones sufridas por pacientes hospitalizados. En el contexto de la población atendida, los servicios prestados y sus instalaciones, la organización debe evaluar el riesgo que corren sus pacientes de caerse y debe tomar medidas para reducir el riesgo de caídas y de lesiones en caso de ocurrir una caída. La evaluación podría




incluir los antecedentes de caídas, una revisión del consumo de alcohol y medicamentos, una evaluación de movilidad y equilibrio y las ayudas para caminar empleadas por el paciente.

Atributo: seguridad

Indicador:

MCS 03. Porcentaje de Caídas en Pacientes Hospitalizados

8.3 La IPRESS incluye el uso de indicadores relacionados a la prevención y reducción infecciones, que son importantes para el establecimiento desde el punto de vista epidemiológico.

Propósito: El proceso de control de infecciones está diseñado para reducir el riesgo de infección para los pacientes, el personal y las demás personas. A fin de alcanzar este objetivo, la IPRESS debe controlar y rastrear, en forma intencionada, los riesgos, las tasas y las tendencias presentes en las infecciones, para lo cual utiliza la información para mejorar las actividades de prevención, control y reducción de las tasas de infecciones a los niveles más bajos que sean posibles. La mejor forma en que puede usar los datos y la información de control es comprendiendo las tasas y tendencias en otras organizaciones similares.

Atributo: seguridad

Indicador:

MCS 04. Tasa de Incidencia de Infecciones de la Herida Quirúrgica

MCS 05 Densidad de Incidencia Neumonía asociada a Ventilación Mecánica

MCS 06. Tasa de Incidencia de Endometritis Postparto Vaginal

MCS 07. Tasa de Incidencia de Endometritis Postparto por Cesárea

MCS 08. Densidad de Incidencia de Infecciones del Torrente Sanguíneo relacionada con Catéter Venoso Central

8.4 El control de gestión incluye aquellos aspectos de las expectativas y la satisfacción del paciente y de su familia.

Propósito: Evaluar la satisfacción del usuario externo, como valor subjetivo de la atención recibida y como base importante para generar estrategias de mejora continua de la calidad en la atención.

Atributo: información, respeto, amabilidad.

Indicador:

MCS 09. Porcentaje de Satisfacción del Usuario.




8.5 La IPRESS registra los accidentes ocupacionales como parte del programa de salud y seguridad para el recurso humano, para proporcionar un entorno físico seguro y protegido.

Propósito: La salud y seguridad del recurso humano de la IPRESS son importantes para mantener satisfacción y productividad del mismo. La orientación y capacitación al recurso humano genera ambientes laborales saludables.

Atributo: seguridad

Indicador:

MCS 10. Tasa de Accidentes Ocupacionales relacionados con la Bioseguridad

MCS 11. Percepción de Clima Organizacional

9 Estándares Prevención y Control de Infecciones (PCI)

Los riesgos de infección pueden diferir de una IPRESS a otra, dependiendo de las actividades y servicios médicos que brinde, las poblaciones de pacientes que atiende, su ubicación geográfica, el volumen de pacientes y la cantidad de trabajadores.

La identificación de los riesgos es el primer paso en la prevención y control de las infecciones

9.1 La organización desarrolla un enfoque para reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención de salud.

Propósito: La prevención y el control de infecciones suponen un desafío en la mayoría de los entornos sanitarios y los índices en aumento de infecciones asociadas con la atención de salud representan una preocupación importante tanto para los pacientes como para los profesionales. Las infecciones comunes a todos los entornos de atención sanitaria incluyen infecciones de las vías urinarias asociadas con el uso de catéteres, infecciones sanguíneas y neumonía (a menudo asociadas con la respiración asistida).Para erradicar estas y otras infecciones es fundamental una adecuada higiene de manos y el uso de elementos de protección.

Atributo: seguridad

Indicador:

PCI. 01 Porcentaje de Recurso Humano que aplica correctamente la Técnica del Lavado de Manos




VI.2. DE LOS INDICADORES DE LA CALIDAD

Los indicadores constituyen la variable o conjunto de variables susceptibles de ser medidas, que permiten identificar y comparar el nivel o estado de un aspecto o área determinada. Sus resultados son insumos para el análisis e interpretación de los fenómenos relacionados con el quehacer de los servicios de salud. Son la base objetiva para realizar la evaluación de las actividades del sistema de prestación de salud, detectar desviaciones de lo esperado y tomar decisiones sobre el tipo de medidas dirigidas al mejoramiento continuo de la calidad de la atención.

En la evaluación del sistema se mide no solo la producción y los resultados, sino principalmente los procesos que se dan en cada área o servicio, a través de indicadores adecuados, que permitan a los propios responsables conocer su desempeño y detectar situaciones extremas o problemas que puedan ser resueltos oportunamente.

Los indicadores adquieren importancia cuando se les compara con otros de la misma naturaleza, correspondiente a periodos anteriores y con indicadores preestablecidos que se consideren adecuados.

VI.2.1. De la Estructura de los Indicadores de la CalidadLa estructura utilizada para la descripción de los indicadores contempla los aspectos definidos para establecer la interpretación, el cálculo y los aspectos relevantes de cada indicador. Dichos aspectos se detallaran en las Fichas Técnicas de los Indicadores en el ANEXO 3.

Los componentes de las fichas técnicas:

Código del indicador en referencia al

estándar

Tipo

Categoría de aplicaciónObjetivo

Exclusiones

Numerador

Denominador

Formula

Fuente de Datos

Umbral

Periodicidad

Responsables

Observaciones

Bibliografía

Nombre: Descripción puntual que mejor identifica al indicador

Define el ámbito al que aplica el indicador desde la perspectiva sistémica (estructura, proceso o resultado).

Define la categoría de la Institución Prestadora de Servicios de Salud a la cual corresponde medir el indicador.

Expresión matemática que relaciona las variables.

Aspecto que se busca medir con el indicador.

Describe las aspectos descartables para la medición del indicador.

Describe la unidad exacta de la situación o caso en evaluación que se desea comparar considerando las unidades de tiempo y espacio en las que se establece la medición.Describe la unidad exacta del patrón global de referencia o totalidad decasos con el que se compara el numerador en función del tiempo y delespacio.

Describe la fuente de donde los datos del numerador y denominador por separado deberán ser obtenidos.

Denota el nivel deseado de calidad al que se quiere llegar.

Establece la frecuencia o períodos en que se medirá el indicador.

Indica la unidad que se responsabiliza de alimentar con la información para el monitoreo del indicador.

Todas las relevancias relacionadas con el indicador.

Base normativa en el que se encuentra el indicador.




VI.2.2. De la relación de los Indicadores de la CalidadBajo el criterio de relevancia para la evaluación de la calidad y seguridad de las atenciones en las IPRESS, el equipo propone el siguiente conjunto de 46 indicadores:

N° CODIGO INDICADOR

1 ACA 01. Porcentaje de comunidades del área de influencia de la IPRESS con FONP que tienen una organización comunal para la vigilancia efectiva de la salud de las Gestantes y recién nacidos.

2 ACA 02. Porcentaje de gestantes del área de influencia de la IPRESS que son controladas.

3 ACA 03. Porcentaje de niños menores de 1 año que acuden a la IPRESS que cuentan con control CRED de acuerdo a su edad.

4 ACA 04. Porcentaje de RN que cuentan con el primer Control entre los 7 y 15 días de vida

5 ACA 05. Porcentaje de RN con aplicación de la vacuna BCG y HVB dentro de las 48 horas de vida

6 ACA 06. Porcentaje de Gestantes que realizaron su atención prenatal cuentan con resultado de análisis de laboratorio en el segundo trimestre del embarazo

7 ACA 07. Grado de Resolutividad

8 ACA 08. Porcentaje de Ocupación Cama.

9 ACA 09. Porcentaje de Permanencia.

10 ACA 10. Razón de Emergencias por Consultas Médicas

11 ACA 11. Porcentaje de pacientes de Emergencia que han sido categorizados (triaje).

12 ACA 12. Promedio de tiempo de espera en el servicio de Emergencia para ser atendido según categorización (triaje).

13 ACA 13. Porcentaje de pacientes en sala de Observación con estancias mayores de 12 horas

14 ACA 14. Tasa de cirugías electivas programadas suspendidas o postergadas por más de 24 horas.

15 ACA 15. Porcentaje de referencias coordinadas y efectivas.

16 DP 01. Porcentajes de aplicación del Consentimiento Informado en los procedimientos de riesgo.

17 DP 02. Porcentaje de reclamo resuelto en la IPRESS.

18 EP 01. Porcentaje de Historias Clínicas que cumplen con el estándar de atención.

19 EP 02. Porcentaje de Historias Clínicas con evidencia de atenciones de salud de acuerdo al uso de Guías de Práctica Clínica. (GPC).

20 AP 01. Porcentaje de atenciones del servicio de Emergencia según prioridad.

21 AP 02. Retorno al servicio de Emergencias en 48 horas

22 AP 03. Retorno al servicio de Emergencias en 48 horas con ingreso a Hospitalización.

23 AP 04. Porcentaje de Gestantes en trabajo de parto que tienen registrado el Partograma según norma

24 AP 05 Proporción de Transfusiones Sanguíneas que cumplen con los criterios de indicación médica

25 AP 06 Tasa de Cesáreas

26 AP 07 Mortalidad Materna

27 AP 08 Mortalidad Perinatal

28 SAD 01. Razón de solicitud de análisis de laboratorio en Consulta Externa

29 SAD 02. Razón de solicitud de análisis de laboratorio en Emergencia

30 AQ 01. Porcentaje de aplicación de la Lista de Verificación de Cirugía Segura documentado

31 AQ 02. Porcentaje de pacientes electivos intervenidos quirúrgicamente con Evaluación Pre-Anestésica realizada antes del ingreso a sala de Cirugía

32 AQ 03. Porcentaje de Historias Clínicas con el registro de Evaluación Anestésica completo




33 MUM 01. Porcentaje de aplicación de la medida de los cinco correctos antes de la administración de medicamentos por vía endovenosa

34 MUM 02. Porcentaje de Abastecimiento de productos farmacéuticos según el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales vigente y para su Categoría

35 MCS 01. Proporción de Vigilancia de Eventos Adversos

36 MCS 02. Tasa de Ulceras por Presión (UPP) en pacientes hospitalizados

37 MCS 03. Porcentaje de Caídas en Pacientes Hospitalizados

38 MCS 04. Tasa de Incidencia de Infecciones de la Herida Quirúrgica

39 MCS 05 Densidad de Incidencia Neumonía asociada a Ventilación Mecánica

40 MCS 06. Tasa de Incidencia de Endometritis Postparto Vaginal

41 MCS 07. Tasa de Incidencia de Endometritis Postparto por Cesárea

42 MCS 08. Densidad de Incidencia de Infecciones del Torrente Sanguíneo relacionada con Catéter Venoso Central

43 MCS 09. Porcentaje de Satisfacción de Usuario.

44 MCS 10. Tasa de Accidentes Ocupacionales relacionados con la Bioseguridad

45 MCS 11. Percepción de Clima Organizacional

46 PCI. 01 Porcentaje de Recurso Humano que aplica correctamente la Técnica del Lavado de Manos

VI.3. DE LA EVALUACIÓN Y MONITOREO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN

El conjunto de indicadores antes descritos y que serán la base del componente de la estrategia de Evaluación y Monitoreo del Sistema de Gestión de la Calidad del MINSA, deben registrarse, informarse, evaluarse y monitorizarse según las siguientes indicaciones.

VI.3.1. Del registro y reporte de los Indicadores de Calidad.La Oficina o Unidad de Calidad de la IPRESS, o quien realice sus funciones, es la responsable del reporte de los indicadores de la calidad tanto a la Dirección de Calidad de la DGSP, como a la Dirección Regional.

El conjunto de indicadores de la calidad, están incluidos en la gestión hospitalaria de las IPRESS, por lo tanto la mayoría son de reporte obligatorio por diferentes sistemas, estrategias y programas del MINSA, por lo tanto son de amplio conocimiento por los equipos de gestión de las IPRESS.

Para el registro y el reporte de los Indicadores de Calidad, se utilizara la Matriz Informativa de Indicadores de Calidad de las IPRESS, cuyo esquema se puede observar en el ANEXO 2.

VI.3.2. Del Instrumento para la Evaluación y MonitoreoLa Dirección de Calidad de la DGSP, es el órgano responsable de recepcionar el informe de los Indicadores de Calidad de las IPRESS, e incluirlos en el Tablero de Control de la Calidad de la IPRESS del Sistema Nacional de Gestión de la Calidad del MINSA, con la




finalidad de analizarlos y realizar priorización de las IPRESS más vulnerables.La Evaluación y Monitoreo de los Indicadores de la Calidad debe incluir acciones activas, constantes y oportunas por parte de la Dirección de Calidad de la DGSP, para asegurar su sostenibilidad.

VI.3.3. De las acciones producto de la medición de los IndicadoresProducto del análisis de los resultados de la medición de cada indicador, se hará una acción que podrá ser de dos tipos:

Acción preventiva: Esta acción se genera cuando la medición del indicador se encuentra en el umbral y la IPRESS debe continuar manteniendo la mejora continua en sus procesos.

Acción correctiva: Esta acción se genera cuando la medición del indicador no cumple con el umbral indicado y su incumplimiento está generando riesgo para la población atendida por la IPRESS, lo que debe generar la priorización de las acciones del Equipo de Gestión de la IPRESS y del Equipo Técnico de la Dirección de Calidad de la DGSP.

Las acciones antes descritas deben realizarse en forma priorizada y oportuna por todos los actores incluidos, con el debido seguimiento de las acciones por parte de la Dirección de Calidad de la DGSP.

VI.3.4. De Información para la Calidad La Dirección de Calidad de la DGSP, deberá informar cada semestre el estado de la Evaluación y Monitoreo de la Calidad en las IPRESS del sector, así mismo se propondrá la realización de un ranking anual de “Las IPRESS más Seguras”.

VII. NIVELES DE RESPONSABILIDAD

VII.1. Nivel Local

La Oficina o Unidad de Calidad de las IPRESS asumirán la responsabilidad de registrar e informar a la Dirección de Calidad de la DGSP (MINSA), los reportes de los indicadores antes mencionados, a fin de garantizar el componente de información de la calidad del Sistema de Gestión de la Calidad. Así mismo realizara el análisis correspondiente y propondrá estrategias de mejora continua junto con el equipo de gestión de la IPRESS.

Son funciones de la Oficinas o Unidades de Calidad de las IPRESS:

- Implementar el Sistema de Indicadores mencionados en esta normativa.




- Promover el trabajo en equipo con las otras unidades de apoyo y que tienen inferencia en los reportes de Indicadores.

- Monitorear y evaluar estándares e indicadores de la calidad en la IPRESS.

- Difundir, supervisar y evaluar el cumplimiento de la norma de Estándares e Indicadores de la Calidad de la Atención.

VII.2. Nivel Regional

La Oficina de Calidad de la Dirección de Salud asumirá su rol de supervisión, asistencia técnica y monitoreo de los hospitales bajo su jurisdicción para el adecuado funcionamiento de los instrumentos de medición de la calidad del Sistema de Gestión de la Calidad.Los datos consolidados en este nivel serán remitidos a la Dirección de Calidad de la DGP en los periodos establecidos.

I.1. Nivel NacionalLa Dirección de Calidad de la DGSP es la responsable de controlar el cumplimiento de la presente normativa, elaborar el tablero de mando de los indicadores con la finalidad de registrar los resultados, monitorizar y priorizar aquellas IPRESS que requieran asistencia y asesoría técnica para el mejoramiento continuo de la calidad en los diferentes procesos de atención de las IPRESS, de esta manera realizar un seguimiento integral a la calidad de la atención de las IPRESS.



NIVEL DE RESPONSABILIDADES PARA EL INFORME DE INDICADORES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

• Implementar el Sistema de Indicadores.

• Promover el trabajo en equipo.

• Monitorear y evaluar estándares e indicadores de la calidad.

• Difundir, supervisar y evaluar el cumplimiento de la norma.

IPRESS

• Supervisión de las IPRESS.

• Asistencia técnica a las IPRESS.

• Apoyo en la implementación de proyectos de mejora a las IPRESS.

• Monitoreo de las IPRESS.

• Remitir los reportes de indicadores a la Dirección de Calidad de la DGP.

Dirección de Salud • Controlar el cumplimiento de la normativa.

• Elaborar el tablero de mando de indicadores.

• Monitorizar y priorizar IPRESS.

• Asistencia y asesoría técnica para el mejoramiento continuo de la calidad.

• Seguimiento de las IPRESS.

DGSP

Dirección de Calidad - DGSP


VIII. DISPOSICIONES FINALES

La IPRESS informara a la instancia administrativa del nivel superior en el transcurso de los diez primeros días hábiles posterior a la finalización de cada mes del año, el resultado de los Indicadores de Calidad que se mencionan en la presente normativa, adjuntando la Ficha Informativa de Indicadores de Salud de las IPRESS (Anexo N° 02); dicha instancia administrativa, a su vez, en el transcurso de los diez días hábiles posteriores a la finalización del mes correspondiente, consolidara y remitirá la información respectiva a la Dirección de Calidad de la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud del Perú.

La presente Normativa será revisada y/o modificada a propuesta de la Dirección de General de Salud de las Personas.

IX. ANEXOS

Anexo N° 01. Matriz de Estándares e Indicadores de Calidad según Categoría de Atención.

Anexo N° 02. Ficha Informativa de Indicadores de Calidad de las IPRESS.Anexo N° 03. Fichas Técnicas de los Indicadores de la Calidad.

X. BIBLIOGRAFIA

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32. Políticas y Estrategias Regionales para la Garantía de la Calidad de la Atención Sanitaria, Incluyendo la Seguridad del Paciente. 140° Sesión del Comité Ejecutivo. 2008. OPS/OMS.

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ANEXO N° 0131



MATRIZ DE ESTÁNDARES E INDICADORES DE CALIDAD SEGÚN CATEGORÍA DE ATENCIÓN

N° ESTÁNDAR INDICADORESCATEGORIA DE IPRESS

I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-E

Estándares Centrados en el Paciente

1

Acceso a la atención y continuidad de la misma (ACA)

ACA 01. X X X X

2 ACA 02. X X X X

3 ACA 03. X X X X

4 ACA 04. X X X X X X X X






N° ESTÁNDAR INDICADORES CATEGORIA DE IPRESS


8 ACA 08. X X X X X

9 ACA 09. X X X X X

10 ACA 10. X X X X X




14 ACA 14. X X X X


16

Derechos del paciente (DP)

DP 01. X X X X X

17 DP 02. X X X X X X X X

18

Evaluación de Pacientes (EP)

EP 01. X X X X X X X X

19 EP 02. X X X X X X X X

20

Atención de pacientes (AP)

AP 01. X X X X X

21 AP 02. X X X X X

22 AP 03. X X X X X

23 AP 04. X X X X X X X X

24 AP 05 X X X X

25 AP 06 X X X X

26AP 07

X X X X X

27AP 08

X X X X X

28 Servicios Auxiliares de Diagnóstico (SAD)

SAD 01. X X X X X X




N° ESTÁNDAR INDICADORES CATEGORIA DE IPRESS

29 SAD 02. X X X X X

30

Anestesia y Atención Quirúrgica (AQ)

AQ 01. X X X X

31 AQ 02. X X X X

32 AQ 03. X X X X

Estándares Centrados en la Gestión

33

Manejo y Uso de Medicamentos (MUM)

MUM 01. X X X X X

34 MUM 02. X X X X X X X X

35

Mejora de la Calidad y Seguridad del paciente (MCS)

MCS 01. X X X X X X

36 MCS 02. X X X X X


38 MCS 04. X X X X

39 MCS 05 X X X X


41 MCS 07. X X X X

42 MCS 08. X X X

43MCS 09. X X X X X X X X



46

Prevención y Control de Infecciones (PCI) PCI. 01 X X X X X X X X




ANEXO 02

Ficha Informativa de Indicadores de Calidad de las IPRESS




1 ACA 01.

2 ACA 02.

3 ACA 03.

4 ACA 04.

5 ACA 05.

6 ACA 06.

7 ACA 07.

8 ACA 08.

9 ACA 09.

10 ACA 10.

11 ACA 11.

12 ACA 12.

13 ACA 13.

14 ACA 14.

15 ACA 15.

16 DP 01.

17 DP 02.

18 EP 01.

19 EP 02.

20 AP 01.

21 AP 02.

22 AP 03.

23 AP 04.

24 AP 05

25 AP 06

26 AP 07

27 AP 08

28 SAD 01.

29 SAD 02.

30 AQ 01.

31 AQ 02.

32 AQ 03.

33 MUM 01.

34 MUM 02.

35 MCS 01.

36 MCS 02.

37 MCS 03.

38 MCS 04.

39 MCS 05

40 MCS 06.

41 MCS 07.

42 MCS 08.

43 MCS 09.

44 MCS 10.

45 MCS 11.

46 PCI. 01

FICHA INFORMATICA DE INDICADORES DE SALUD HOSPITALARIOS

CODIGO DEL INDICADOR

RESULTADO DE LA MEDICIÓN DEL INDICADOR OBSERVACIONESN°

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD: ________________________________________________________

IPRESS: _______________________________________________________________________________

RESPONSABLE DE CALIDAD: ____________________________________________________________

FECHA: ____________________________________




ANEXO 3

FICHAS TÉCNICAS DE LOS INDICADORES DE LA CALIDAD




ACA 01PORCENTAJE DE COMUNIDADES DEL ÁREA DE INFLUENCIA DEL ESTABLECIMIENTO CON FONP QUE TIENEN UNA ORGANIZACIÓN COMUNAL PARA LA VIGILANCIA EFECTIVA DE LA SALUD DE LAS

GESTANTES Y RECIÉN NACIDOS.

Tipo ProcesoCategoría de aplicación

Todos las IPRESS del primer Nivel de Atención.

Objetivo Evaluar la interacción de la IPRESS de primer nivel con la comunidad.Exclusiones -Numerador Comunidades del área de influencia de la IPRESS con FONP, que tienen una

organización comunal para la vigilancia efectiva de la salud, de las gestantes y recién nacidos.

Denominador Total de comunidades del área de influencia de la IPRESS con FONP.Formula N° Comunidades del área de influencia de la IPRESS con

FONP, que tienen una organización comunal para la vigilancia efectiva de la salud, de las gestantes y recién

nacidosN° Total de comunidades del área de influencia de la

IPRESS con FONP

x 100

Fuente de Datos Registro del gobierno local, directorio de comunidades de la IPRESS y resultados de la aplicación de la lista de verificación de la normativa en relación.

Estándar 80%Periodicidad trimestralResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones -Bibliografía Documento Técnico Estándares e Indicadores de Calidad en la

atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales (FON), aprobado con RM N° 142-2007.




ACA. 02 PORCENTAJE DE GESTANTES DEL ÁREA DE INFLUENCIA DEL ESTABLECIMIENTO QUE SON CONTROLADA

Tipo ResultadoCategoría de aplicación


Objetivo Evaluar la cobertura de la atención materna en la IPRESS.Exclusiones Gestantes que no pertenecen al área de influencia.Numerador Total de gestantes controladasDenominador Total de gestantes esperadas en el área de influencia (anual dividida en 2)Formula N° total de gestantes controladas

N° total de gestantes esperadas en el área de influencia x 100Fuente de Datos Revisión de registros MINSA, INEIEstándar 100%Periodicidad MensualResponsables Responsable de calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones Es importante tener en cuenta que son 6 atenciones prenatales como mínimo

para aceptar la gestante como controlada.Bibliografía Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y

Comunidad, aprobado con RM N° 464-2011/MINSA. Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de atención

2011-2021, aprobado con RM N° 278-2011/MINSA. Documento Técnico Estándares e Indicadores de Calidad en la





ACA. 03 PORCENTAJE DE NIÑOS MENORES DE 1 AÑO QUE ACUDEN AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CUENTAN CON CONTROL CRED4

DE ACUERDO A SU EDAD



Objetivo Todas/os las/os Niñas/os Menores de 1 año que acuden al establecimiento de salud cuentan con control CRED de acuerdo a su edad

Exclusiones -Numerador Número de Niñas/os Menores de 1 año que acuden al establecimiento de

salud y cuentan con 6 o más controles CRED

Denominador Total de Niñas/os atendidos de acuerdo a su edadFormula N° Número de Niñas/os Menores de 1 año que acuden al

establecimiento de salud y cuentan con 6 o más controles CRED

N° Total de Niñas/os atendidos de acuerdo a su edad

x 100

Fuente de Datos SIS/ HISS/ Informe de CREDEstándar 100%Periodicidad MensualResponsables Responsable de calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones -Bibliografía Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud Nº29344- Plan

de Beneficios del PEAS Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y




Norma técnica para la atención integral de salud de la niña y el niño, aprobado con RM N° 292-2006/MINSA,

4 CRED: control de crecimiento y desarrollo.41



ACA. 04 PORCENTAJE DE RECIÉN NACIDOS QUE CUENTAN CON EL PRIMER CONTROL ENTRE LOS 7 Y 15 DIAS DE VIDA


Todas las categorías.

Objetivo Garantizar el cumplimiento de la garantía explicita: La aplicación de las vacunas BCG y HVB se realizará dentro de las primeras 48 horas de vida.

Exclusiones -Numerador Número de RN que cuentan con el primer control entre los 7 y 15 dias de vidaDenominador Total de RN del periodo de evaluaciónFormula N° de RN que cuentan con el primer control entre los 7 y

15 días de vidaN° Total de RN del periodo de evaluación

x 100

Fuente de Datos SIS/ HISS/ Informe de CREDEstándar 100%Periodicidad MensualResponsables Responsable de calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones -Bibliografía Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud Nº29344- Plan





Norma técnica para la atención integral de salud de la niña y el niño, aprobado con RM N° 292-2006/MINSA,

PORCENTAJE DE RECIEN NACIDOS CON APLICACIÓN DE LA 42



ACA 05 VACUNA BCG Y HVB DENTRO DE LAS 48 HORAS DE VIDA


Todas las IPRESS.

Objetivo Garantizar el cumplimiento de la garantía explicita: La aplicación de las vacunas BCG y HVB se realizará dentro de las primeras 48 horas de vida.

Exclusiones IPRESS en donde no se atiendan partos.Numerador RN con aplicación de la vacuna BCG y HVB dentro de las 48 horas de vidaDenominador Total de RN del periodo de evaluación.Formula N° RN con aplicación de la vacuna BCG y HVB dentro de

las 48 horas de vidaN° Total de RN del periodo de evaluación

x 100

Fuente de Datos SIS/ HISS/ Informe de InmunizacionesEstándar 100%Periodicidad MensualResponsables Responsable de calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones Es importante tener en cuenta que son 6 atenciones prenatales como mínimo

para aceptar la gestante como controlada.Bibliografía Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud Nº29344- Plan





Norma Técnica para la atención integral de salud de la niña y el niño, aprobado con RM N° 292-2006/MINSA.

Norma Técnica de Salud que establece el Esquema Nacional de Vacunación, NTS N° 080, Aprobado con RM N° 457-2009/MINSA

ACA. 06 PORCENTAJE DE GESTANTES QUE REALIZARON SU ATENCIÓN 43



PRENATAL CUENTAN CON RESULTADO DE ANÁLISIS DE LABORATORIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO



Objetivo Evaluar la eficacia de la atención materna en la IPRESS.Exclusiones Gestantes que no pertenecen al área de influencia.Numerador Total de gestantes en el segundo trimestre del embarazo que tienen resultados

de análisis de laboratorio según normativa.Denominador N° total de Gestantes en el segundo trimestre de gestación en Control

Prenatal con resultados de análisis de laboratorio de acuerdo a la norma.Formula N° Gestantes en el segundo trimestre del embarazo que

tienen resultados de análisis de laboratorioN° total de Gestantes que realizan su segunda atención

Prenatal

x 100

Fuente de Datos Registro de Obstetricia, Historias Clínicas Obstétricas.Estándar 80%Periodicidad MensualResponsables Responsable de calidad de la IPRESS / Responsable de FON, equipo de

Gestión de la IPRESSObservaciones Es importante tener en cuenta que son 6 atenciones prenatales como mínimo

para aceptar la gestante como controlada.Bibliografía Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y







ACA 07 GRADO DE RESOLUTIVIDAD

Tipo Proceso

Categoría de aplicación

Todas las categorías de las IPRESS

Objetivo Evaluar la oportunidad y calidad de la atención de salud, mediante la capacidad resolutiva de la IPRESS.

Exclusiones -Numerador Total de Referencias realizadas.Denominador N° Total de atenciones.Formula N° Total de Referencias realizadas

N° Total de atencionesX 100

Fuente de Datos Base de Datos de la IPRESS, Libro de Referencias y Contrareferencias, archivo de hojas de Referencias

Estándar 5%Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Responsable de la Oficina de Referencias

de la IPRESS.Observaciones Las IPRESS deberán monitorear que los pacientes lleguen al establecimiento

de destino (según se establece en la normativa de referencia)Bibliografía Ley General de Salud, Ley N° 26842.

Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, Ley N° 27813

Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, N° 29344 y su Reglamento, aprobado con Decreto Supremo N° 008-2010-SA.

Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrareferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA.




ACA 08 PORCENTAJE DE OCUPACIÓN CAMA

Tipo EstructuraCategoría de aplicación

I-4, II-1, II-2, III-1.

Objetivo Evaluar la calidad de la atención mediante el grado de ocupación de camas en un periodo determinado.

ExclusionesNumerador Número de pacientes-día5

Denominador Número de días cama disponibles6

Formula N° total de pacientes-díaN° de días camas disponibles

x 100

Fuente de Datos Módulo de Egresos Hospitalarios y Registro HospitalarioEstándar 85% - 90%Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones Establece la relación que existe entre pacientes que ingresan y la capacidad

real de las camas de un hospital, servicio o sala.Este indicador se ve influenciado por la disposición de camas ( ya sea por desinfección, reparación u otras) y el promedio de estadía (aumentado por tratamientos inadecuados, ingresos innecesarios y la demora en el alta de pacientes).

Bibliografía Reglamento de Organización y Funciones de los Hospitales, RM N° 616-2003-SA/DM.

Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia N° 042-MINSA / DGSP-V.01 aprobada con RM N° 386-2006/MINSA.

Manual de Indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), 2009.

ACA 09 PROMEDIO DE PERMANENCIA EN HOSPITALIZACIÓN

5 Pacientes-Día: es el número de pacientes que ocupan las camas de los servicios de hospitalización en un día calendario. La forma más exacta y útil para su obtención, es a través del censo diario.6 Número de días cama disponibles: es el total de camas habilitadas para hospitalización, ocupadas o vacantes.





I-4, II-1, II-2, III-1.

Objetivo Evaluar la eficiencia operativa y la calidad de los servicios prestados mediante el aprovechamiento del recurso cama.

Exclusiones Recién nacido normal, pacientes en sala de Observación del servicio de emergencia y pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos.

Numerador Estancia Hospitalaria7 (días) de los servicios de Hospitalización de Medicina, en un periodo de tiempo determinado.

Denominador Registro de Egresos Hospitalarios8 en el mismo periodo de tiempo.

Formula Total de días de estancia hospitalaria en un periodo determinado.N° total de egresos hospitalarios en el mismo tiempo

Fuente de Datos Base de datos de la IPRESS, registro de egresos hospitalarios.

Estándar II-1: hasta 4 días.II-2 y III-1: entre 6 a 8 días.II-E, III-E: 6 días a más.

Periodicidad MensualResponsable Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones En tiempos excesivos de hospitalización puede reflejar, entre otras

causas deficiencias técnicas, también el promedio de días de asistencia que recibe cada paciente hospitalizado en un periodo de tiempo.

Bibliografía Reglamento de Organización y Funciones de los Hospitales, RM N° 616-2003-SA/DM.



ACA 10 RAZÓN DE EMERGENCIAS POR CONSULTAS MÉDICAS7 Estancia Hospitalaria: Es el número de días que un paciente ha permanecido Hospitalizado.8 Egresos Hospitalarios: corresponde a la salida de un paciente del hospital luego de haber estado internado en algún servicio.





I-4, II-1, II-2, III-1.

Objetivo Evaluar la equidad, oportunidad y calidad de las atenciones mediante la provisión de servicios programados.

Exclusiones Pacientes que ingresan a los servicios con otro propósito diferente a la atención en consulta médica.

Numerador Total de consultas de Emergencia en un período X.Denominador Total de consultas de consulta Externa del mismo período realizadas en la

IPRESS.Formula N° de consultas de Emergencia en un período

N° de consultas de Consulta Externa del mismo período en la IPRESS

x 100

Fuente de Datos Base de datos del servicio de Emergencia y reporte de HIS del servicio de Consulta Externa. Informes de productividad mensual de la IPRESS.

Estándar Hospital 1/10Instituto 1/15

Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones La Razón de Emergencia por Consultas Médicas se utiliza para detectar la

existencia de desvíos en la distribución de consulta de Emergencia (se espera que este sea menor que el de la consulta externa).La existencia de los mismos podría estar indicando fallas en la provisión de servicios programados y de la atención ambulatoria de primer nivel, una escasa cobertura real y la consecuente inequidad en la atención.

Bibliografía Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N° 050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.


Manual de Indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).

ACA 11 PORCENTAJE DE PACIENTES EN EMERGENCIA QUE HAN SIDO




CATEGORIZADOS


I-4, II-1, II-2, III-1.

Objetivo Evaluar la oportunidad y calidad de la atención de los pacientes con mayor riesgo, utilizando la categorización y priorización de pacientes en la atención de Emergencia, según la normativa vigente.

Exclusiones Pacientes que ingresan al servicio de Emergencia para otro propósito diferente a la consulta médica.

Numerador Pacientes categorizados y priorizados según normativa vigente en el servicio de Emergencia en un periodo determinado.

Denominador Total de pacientes atendidos en el servicio de emergencia en el mismo período.

Formula N° de pacientes categorizados y priorizados en el servicio de Emergencia en un periodo determinado

Total de pacientes atendidos en el servicio de emergencia en el mismo período

x 100

Fuente de Datos Base de datos del servicio de Emergencia. Informe de Indicadores del servicio de Emergencia.

Estándar 95%Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones Prioridad I: Gravedad súbita extrema

Prioridad II: Urgencia mayorPrioridad III: Urgencia menorPrioridad IV: Patología común







ACA 12 PROMEDIO DE TIEMPO DE ESPERA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA PARA SER ATENDIDO SEGÚN PRIORIDAD


I-4, II-1, II-2, III-1.

Objetivo Evaluar la oportunidad de atención de los pacientes con mayor riesgo, utilizando la categorización y priorización de pacientes, a través de la cuantificación del tiempo desde la recepción hasta la atención del paciente.

Exclusiones Pacientes que ingresan al servicio de Emergencia para otro propósito diferente a la consulta médica y los pacientes categorizados como Prioridad IV: Patología común.

Numerador Sumatoria del tiempo de espera9 (en minutos) para la atención de pacientes de prioridad (*), atendidos en el servicio de Emergencia de la IPRESS en un periodo determinado.

Denominador Total de pacientes de prioridad (*) atendidos en el servicio de emergencia en el mismo período.

Formula Sumatoria del tiempo de espera para la atención de pacientes de prioridad (*)

N° total de pacientes de prioridad (*) atendidos en el servicio de Emergencia en el mismo periodo.

Fuente de Datos Base de datos del servicio de Emergencia, Hoja de atención de los pacientes en el servicio de Emergencia e Informe de Indicadores del servicio de Emergencia.

Estándar Prioridad I: inmediatoPrioridad II: 10 minutosPrioridad III: 20 minutos

Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones (*):

Prioridad I: Gravedad súbita extrema

Prioridad II: Urgencia mayor

Prioridad III: Urgencia menor




9 Tiempo de espera: tiempo que comprende desde la recepción hasta la atención médica del paciente en el servicio de Emergencia en minutos.




ACA 13 PORCENTAJE DE PACIENTES EN SALA DE OBSERVACIÓN CON ESTANCIAS MAYORES A 12 HORAS

Tipo EstructuraCategoría de aplicación

I-4, II-1, II-2, III-1, III-E

Objetivo Evaluar la oportunidad y calidad de la atención de los pacientes del servicio de Emergencia mediante la disponibilidad de camas en Emergencia.

Exclusiones -Numerador Sumatoria del tiempo de estancia10 (horas) de los pacientes en sala de

Observación en un periodo determinado.Denominador Número de pacientes en sala de Observación en el mismo periodo.Formula Sumatoria del tiempo de estancia de los pacientes en sala

de Observación en un periodo determinado (horas)Número de pacientes en sala de Observación en el mismo

periodo

x 100


Estándar 0% de los pacientes deben permanecer más de 12 horas en la sala de Observación del servicio de Emergencia.

Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones -Bibliografía Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos

de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N° 050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.



10 Tiempo de Estancia: cuantificado desde el tiempo de ingreso a sala de Observación del servicio de Emergencia, hasta el momento del alta del paciente en horas.




ACA 14 TASA DE CIRUGÍAS ELECTIVAS PROGRAMADAS SUSPENDIDAS O POSTERGADAS POR MÁS DE 24 HORAS


II-1, II-2, III-1, III-E.

Objetivos Determinar la capacidad operativa y las atenciones de calidad del Centro Quirúrgico mediante la proporción de intervenciones quirúrgicas programadas que fueron suspendidas.

Exclusiones Las cirugías realizadas fuera de quirófano y las cirugías de emergencia, así mismo otros procedimientos como punciones, curaciones, suturas o similares.

Numerador Total de cirugías programadas en quirófano suspendidas y/o postergadas por más de 24 horas en el período determinado.

Denominador Total de cirugías programadas en el mismo período.Formula N° de cirugías programadas en quirófano suspendidas y/o

postergadas por más de 24 horasN° de cirugías programadas

x 100

Fuente de Datos Base de dato de la IPRESS, registro de Centro Quirúrgico.Estándar 5%.Periodicidad MensualResponsable Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Centro Quirúrgico de la

IPRESS.Observaciones La suspensión o postergación de una cirugía programada genera ene l

paciente inestabilidad emocional, incertidumbre y/o depresión, que pudieran incidir en su proceso de recuperación.Se considera adecuado que el paciente que requiere anestesia sea intervenido el mismo día del ingreso ó el día siguiente -AEP11.


Norma Técnica de Salud de los Servicios de Anestesiología, NTS N° 030-MINSA/DGSP-V.01, aprobada con RM N° 486-2005/MINSA.

Norma técnica de Salud para la Atención Anestesiológica, NTS N° 089-MINSA/DGSP-V0.1, aprobada con RM N° 022-2011/MINSA.

Manual de Indicadores – PICAM. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires; aprobado con Resolución 11112 N° 78/10 –MS, 2010.

11 AEP: Approppiateness Evaluatión Protocol.52



ACA 15 PORCENTAJE DE REFERENCIAS EFECTIVAS



Objetivo Evaluar la oportunidad y calidad de la atención de salud, mediante la continuidad y eficiencia del Sistema de Referencia y Contrareferencia.

Exclusiones -Numerador Referencias que llegan a la IPRESS destino.Denominador Total de Referencias realizadas.Formula N° de Referencias que llegan a la IPRESS de destino

N° Total de Referencias realizadasX 100

Fuente de Datos Base de Datos de la IPRESS, Libro de Referencias y Contrareferencias, archivo de hojas de Referencias

Estándar 80%Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Responsable de la Oficina de Referencias

de la IPRESS.Observaciones Las IPRESS deberán monitorear que los pacientes lleguen al establecimiento

de destino (según se establece en la normativa de referencia)Bibliografía Ley General de Salud, Ley N° 26842.

Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, Ley N° 27813

Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, N° 29344 y su Reglamento, aprobado con Decreto Supremo N° 008-2010-SA.

Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrareferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA.

Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N° 050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.




DP 01 PORCENTAJE DE PACIENTES QUIRÚRGICOS CON CONSENTIMIENTO INFORMADO12 DOCUMENTADO EN LA HISTORIA CLÍNICA



Objetivo Evaluar la calidad de las atenciones del Centro Quirúrgico, mediante el respeto al derecho del paciente al consentimiento informado.

Exclusiones Situación de emergencia debidamente comprobada para la salud de terceros o de grave riesgo para la Salud Pública.

Numerador Pacientes con consentimiento informado en la historia clínica.Denominador Total de pacientes quirúrgicos con ingreso.Formula N° de pacientes con consentimiento informado

documentado en la historia clínicaN° total de pacientes quirúrgicos

x 100

Fuente de Datos Historia Clínica de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas.Estándar 100%Periodicidad TrimestralResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Centro Quirúrgico de la

IPRESS.Observaciones Todo acto quirúrgico debe contar con un Consentimiento Informado Quirúrgico

y Anestesiológico.Se utilizara el formato recomendado en la normativa referencial vigente.Si el paciente o representante no supiese firmar debe imprimir su huella digital.

Bibliografía Ley General de Salud, Ley N° 26842, aprobada con Decreto Supremo N° 007-98-SA, art 4.

Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012.

Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02; aprobada con RM N° 579-2006/MINSA.

Modificación de la Norma Técnica de Salud N° 022, para la gestión de la Historia Clínica, Epicrisis, Informe de Alta y Consentimiento Médico. Aprobada con RM 686-2008/MINSA.

12 Consentimiento Informado: verificación de la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades, después de recibir la información precisa y completa.




DP 02 PORCENTAJE DE RECLAMOS RESUELTOS EN LA IPRESS

Tipo ResultadoCategoría de IPRESS a ser aplicado


Objetivo Identificar la capacidad resolutiva del Sistema de Quejas y Reclamos de la IPRESS.

Exclusiones -Numerador Reclamos resueltos en un periodo determinado.Denominador Total de reclamos recibidos por la IPRESS durante el mismo periodo.Formula N° Reclamos resueltos en un periodo determinado

Total de reclamos recibidos en el mismo periodox 100

Fuente de Datos Base de datos del Sistema de Quejas y Reclamos de la IPRESS y Libro de reclamaciones.

Estándar 80%Periodicidad TrimestralObservaciones -

Bibliografía Ley Nº 29571 Código de Protección y Defensa del Consumidor, Capitulo II: Productos o Servicios de Salud.

Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, aprobado con RM N°768-2001-SA/DM. Componente de Información para la Calidad: implementar mecanismos para la recepción, procesamiento y atención de sugerencias y quejas de los usuarios.

Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. Art.53, inciso “a”, sobre la competencia de la Dirección Ejecutiva de Calidad en salud de “diseñar y conducir el Sistema Nacional de Gestión de la Calidad en los ámbitos sectorial e institucional para mejorar continuamente la calidad y calidez de la institución de salud a las personas desde su concepción hasta su muerte natural”.

Reglamento de Organización y Funciones de los Hospitales. Art.15, inciso “c”, sobre la facultad de la Oficina o Unidad de Gestión de la Calidad para “Implementar las estrategias, metodologías e instrumentos de la calidad y mejora continua en los servicios”.

Reglamento de Organización y Funciones de los Institutos Especializados. Incisos 3.13 a 3.16 que facultan a los Institutos Especializados a proponer las disposiciones complementarias, transitorias y finales, para implementar su organización en su respectivo Reglamento de Organización y Funciones.

Reglamento del Libro de Reclamaciones del Código de Protección y Defensa del Consumidor, aprobado con Decreto Supremo N° 011-2011-PCM.

EP 01 PORCENTAJE DE HISTORIAS CLÍNICAS QUE CUMPLEN CON LOS 55



CRITERIOS ESTABLECIDOS EN LA NORMATIVA

Tipo Estructura.Categoría de aplicación


Objetivo Evaluar la calidad de la atención de los servicios de la IPRESS mediante la documentación del acto médico en la Historia Clínica de los pacientes.

Exclusiones -Numerador Historias Clínicas evaluadas que cumplen con los criterios establecidos, en el

periodo determinado.Denominador Total de Historias Clínicas evaluadas13 en el mismo periodo.Formula N° de Historias Clínicas evaluadas que cumplen con los

criterios establecidosN° total de Historias Clínicas

X 100

Fuente de Datos Evaluación de Historias ClínicasEstándar 90%Periodicidad TrimestralResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Responsable de Auditoria Médica de la

IPRESS.Observaciones Para medir este indicador se debe realizarse Auditorias de Calidad del

Registro a las Historias Clínicas de los pacientes evaluados en el trimestre correspondiente.Para el muestreo se debe tomar el 10% de las atenciones y no debería ser menos de 20 Historias Clínicas


Reglamento de Establecimientos de Salud y servicios Médicos de Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.




EP 01 PORCENTAJE DE HISTORIAS CLÍNICAS QUE CUMPLEN CON LOS

13 56



CRITERIOS ESTABLECIDOS EN LA NORMATIVA

Tipo Estructura.Categoría de aplicación


Objetivo Evaluar la adherencia a las Guías de Práctica Clínica de las 10 patologías predominantes

Exclusiones -Numerador Historias Clínicas evaluadas que cumplen con los criterios establecidos, en el

periodo determinado.Denominador Total de Historias Clínicas evaluadas14 en el mismo periodo.Formula N° de Historias Clínicas evaluadas que cumplen con los

criterios establecidosN° total de Historias Clínicas

X 100

Fuente de Datos Evaluación de Historias ClínicasEstándar 80%Periodicidad TrimestralResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Responsable de Auditoria Médica de la

IPRESS.Observaciones Para medir este indicador se debe realizarse Auditorias de Calidad del

Registro a las Historias Clínicas de los pacientes evaluados en el trimestre correspondiente.Para el muestreo se debe tomar el 10% de las atenciones y no debería ser menos de 20 Historias Clínicas




Norma de Acreditación, aprobado con RM N°456-2007/MINSA NT N°050-DGSP.V.02.



Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, aprobado con RM N°519-2006-MINSA.

Plan de Implementación de la Norma Técnica de Auditoría de la Calidad en Salud, aprobado con RM N°601-2007-MINSA.

Elaboración de Guías de Práctica Clínica, aprobado con RM N°422-2005/MINSA NT N°027-DGSP-V.01.

AP 02 RETORNO A EMERGENCIAS EN 48 HORAS POR LA MISMA PATOLOGÍA

14 57



Tipo Resultado.Categoría de aplicación


Objetivo Evaluar la efectividad y calidad de la atención en el servicio de Emergencia.Exclusiones Reingresos programados y readmisiones por trabajo de parto.Numerador Número de pacientes que retornan al servicio de Emergencia en un intervalo

de 48 horas en un periodo determinado.Denominador Número total de pacientes atendidos en el servicio de Emergencias durante el

mismo periodo.Formula Número de pacientes que retornan al servicio de Emergencia

en un periodo de 48 horasNúmero total de pacientes atendidos en el servicio de

Emergencia

x 100


Estándar < 1%Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones El indicador se puede utilizar como señal de alarma, sin que el incumplimiento

indique una mala praxis necesariamente.Bibliografía Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los

servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012. Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos




AP 03 RETORNO A EMERGENCIAS EN 48 HORAS POR LA MISMA PATOLOGÍA CON HOSPITALIZACIÓN






Objetivo Evaluar la eficiencia operativa y calidad de la atención en el servicio de Emergencia.

Exclusiones Reingresos programados y readmisiones por trabajo de parto.Numerador Pacientes que retornan al servicio de Emergencia en un período de 48 horas y

son hospitalizados.Denominador Pacientes que retornan al servicio de Emergencia en un período de 48 horas.Formula N° pacientes que retornan al servicio de Emergencia en un

período de 48 horas y son hospitalizadosN° de pacientes que retornan al servicio de Emergencia en

un período de 48 horas

x 100


Estándar <1%Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones La finalidad del indicador es detectar pacientes en los que la gravedad o

complejidad de su patología ha evolucionado de manera desfavorable desde su primera consulta al servicio de Emergencia. Permite evaluar los casos para descartar una valoración diagnostica y/o tratamiento inicial inadecuado.El indicador se puede utilizar como señal de alarma, sin que el incumplimiento indique una mala praxis necesariamente.

Bibliografía Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012.



Manual de Indicadores de Calidad para los servicios de urgencias de hospitales. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), 2009.

Manual de Indicadores – PICAM. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires; aprobado con Resolución 11112 N° 78/10 –MS, 2010.

AP 04 PORCENTAJE DE GESTANTES EN TRABAJO DE PARTO QUE TIENEN REGISTRADO EL PARTOGRAMA SEGÚN NORMA

Tipo Proceso59




Todos las IPRESS.

Objetivo Evaluar la planificación de la IPRESS en relación a la cobertura materna.Exclusiones Pacientes en expulsivo e IPRESS que no atiendan partos.Numerador Gestantes en trabajo de parto que tienen registrado el Partograma según la

norma.Denominador Total de gestantes en trabajo de parto.Formula N° Gestantes en trabajo de parto que tienen registrado el

Partograma según la normaN° Total de gestantes en trabajo de parto

x 100

Fuente de Datos Partograma de la Historia Clínica Materno Perinatal, registro de atenciones de partos.

Estándar 100%Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones Para la medición del indicador se toma en cuenta muestras de 30 historias

clínicas, de otra manera se hará la revisión de todas las historias.Bibliografía Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los

servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012. Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos



Evaluación de las Funciones Obstétricas y Neonatales en los Establecimientos de Salud, Directiva Sanitaria N° 001-MINSA/DGSP-V.01; aprobada con RM N° 1001-2005/MINSA

Documento Técnico Estándares e Indicadores de Calidad en la atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales (FON), aprobado con RM N° 142-2007.

AP 05 TASA DE CESÁREAS15

Tipo Proceso

15 La cesárea es una intervención de cirugía mayor con una tasa de morbi mortalidad materna y fetal sensiblemente mayor que la de un parto normal, así como de secuelas para la madre y el recién nacido.





II-1, II-2, III-1, III-E

Objetivo Evaluar la calidad de las atenciones médico obstétrica.Exclusiones Abortos, egreso por amenaza de parto o por complicaciones del embarazo.Numerador Partos por cesáreasDenominador Total de partosFormula N° de partos por cesáreas

N° de partos totalesx 100

Fuente de Datos Base de datos de la IPRESS.Estándar 5% - 15% (OMS, ONU)Periodicidad TrimestralResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS.Observaciones -Bibliografía Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los

servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012. Norma Técnica de Salud para la Acreditación de

Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N° 050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.


Evaluación de las Funciones Obstétricas y Neonatales en los Establecimientos de Salud, Directiva Sanitaria N° 001-MINSA/DGSP-V.01; aprobada con RM N° 1001-2005/MINSA.

Uso de los Indicadores de Proceso de la ONU Para los Cuidados obstétricos de Emergencia. Disponible en: http://www.amdd.hs.columbia.edu/docs/SpanishUNICEFGuidelines.pdf .

Guide to Inpatient Quality Indicators: Quality of Care in Hospitals- Volume, Mortality, and Utilization. Department of Health and Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality, June 2002. Version 3.1 (March 12, 2007). Disponible en: http://www.qualityindicators.ahrq.gov

AP 06 MORTALIDAD MATERNA16



16 Se define a la muerte de la madre ocurrida durante el parto hasta la expulsión del feto.61



http://www.amdd.hs.columbia.edu/docs/SpanishUNICEFGuidelines.pdf



Objetivo Evaluar el riesgo de morir durante la atención del parto o postparto inmediato.

Exclusiones Abortos, egreso por amenaza de parto o por complicaciones del embarazo.Numerador Defunciones maternas durante el parto o en el post partoDenominador Total de partos atendidos durante el añoFormula Nº defunciones maternas durante el parto o en el

post parto Nº de partos atendidos

x 1000

Fuente de Datos Base de datos de la IPRESS, Sistema Informático del Comité Materno, Reportes de Obstetricia, Reporte de Centro Quirúrgico.

Estándar Por establecer luego del comportamiento del indicador.Periodicidad AnualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS.Observaciones Sirve para obtener una apreciación sobre las muertes ocurridas e

imputadas a la atención del parto y a las complicaciones del mismo.Bibliografía Norma Técnica de Salud para la Acreditación de






AP 07 MORTALIDAD PERINATAL 17

Tipo ProcesoCategoría de I, II, III.

17 Es aquella muerte que ocurre en el periodo comprendido entre las 22 semanas de gestación y los siete primeros días de vida, o muerte del feto que alcanza mayor o igual a 500 gramos de peso.







aplicaciónObjetivo Evaluar la calidad de las atenciones médico obstétrica.

El el número de muertes perinatales (desde la 22° semana completa de gestación hasta los 7 días completos después del nacimiento).

Exclusiones Abortos, egreso por amenaza de parto o por complicaciones del embarazo.Numerador N° de egresos por muerte fetal (22 semanas) + N° de egresos por

muerte neonatal precoz ocurrida en hospital (en un periodo)Denominador N° de recién nacidos vivos en el establecimiento + N° de muertes

fetales en el establecimiento (en igual periodo)Formula N° de partos por cesáreas

N° de partos totalesx 1000

Fuente de Datos Base de datos de la IPRESS.Estándar Por establecer luego del comportamiento del indicador.Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS.Observaciones Es aquella que ocurre en el periodo comprendido entre la 22° semana

completa de gestación y hasta los siete días completos de vida, o muerte del feto por cada 1000.






AP 08 PROPORCIÓN DE TRANSFUNSIONES SANGUINEAS QUE CUMPLEN CON LOS CRITERIOS DE INDICACIÓN MÉDICA


III-1, III-E







Objetivo Evaluar la calidad de la atención mediante el cumplimiento del protocolo de transfusión de glóbulos rojos según los criterios definidos.

Exclusiones -Numerador Pacientes transfundidos que cumplen con los criterios del protocolo en un

periodo de tiempo determinado.Denominador Total de pacientes transfundidos en el mismo periodo de tiempo.Formula N° pacientes transfundidos con GR que cumplen con los

criterios del protocoloTotal de pacientes transfundidos

X 100

Fuente de Datos Solicitud de transfusiones de unidades de Glóbulos rojos en el Servicio de Medicina Transfusional e Historias Clínicas de pacientes transfundidos.

Estándar 90%Periodicidad TrimestralResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura de Medicina Transfusional.Observaciones El indicador tiene por finalidad disminuir la variabilidad en la indicación de

Glóbulos Rojos.Bibliografía Ley 26454 que declara de orden público y de interés Nacional la

establece la transfusión de sangre humana, sus componentes y derivados. Aprobado por Decreto supremo N°03-95-SA.

Sistema de Gestión de la Calidad del Pronahebas, aprobado con RM Nº 614-2004/MINSA

Manual de Transfusión de la OMS, 2001

SAD 01 RAZÓN DE SOLICITUD DE ANALISIS DE LABORATORIO DE CONSULTA EXTERNA


I-3, I-4, II-1, II-2, III-1.




Objetivo Obtener resultados que permitan establecer la importancia que se otorga al laboratorio como apoyo al diagnóstico de los pacientes.

Exclusiones Análisis de laboratorio solicitados por el servicio de Consulta Externa.Numerador Análisis de laboratorio indicados en Consulta Externa en un determinado

periodo.Denominador Atenciones médicas en consulta externa en el mismo periodoFormula N° de análisis de laboratorio indicados en Consulta Externa

N° de atenciones médicas en Consulta ExternaFuente de Datos Informe mensual de laboratorio

Reporte registro HIS (Sistema de Consulta Externa)Estándar I-4 y II-1: 0.4

II-2: 0.7III-1: 1

Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Laboratorio Clínico de la

IPRESS.Observaciones Mide el número de análisis de laboratorio que se otorgas por cada consulta

médica.Bibliografía Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los




SAD 02 RAZÓN DE SOLICITUD DE ANALISIS DE LABORATORIO DE EMERGENCIA


I-4, II-1, II-2, III-1.




Objetivo Obtener resultados que permitan establecer la importancia que se otorga al laboratorio como apoyo al diagnóstico de los pacientes de Emergencia.

Exclusiones Análisis de laboratorio solicitados por el servicio de Emergencia.Numerador Análisis de laboratorio indicados en Emergencia en un determinado periodo.Denominador Atenciones médicas en consulta externa en el mismo periodoFormula N° de análisis de laboratorio indicados en Consulta Externa

N° de atenciones médicas en Consulta ExternaFuente de Datos Informe mensual de laboratorio, Base de datos de Emergencia.Estándar I-4 y II-1: 0.4

II-2: 0.7III-1: 1

Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Laboratorio Clínico de la

IPRESS.Observaciones Mide el número de análisis de laboratorio que se otorgas por cada consulta

médica.Bibliografía Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los




AQ 01 PORCENTAJE DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA DOCUMENTADO

Tipo Proceso.Categoría de aplicación





Objetivo Evaluar la seguridad y calidad de las atenciones del Centro Quirúrgico, mediante el cumplimiento de la aplicación del listado de verificación de la cirugía segura.

Exclusiones -Numerador Pacientes con listado de verificación de cirugía segura documentado en un

periodo de tiempo determinado.Denominador Pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en el mismo periodo de

tiempo..Formula N° de pacientes con listado de verificación de cirugía

segura documentadoN° de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas

x 100

Fuente de Datos Base de datos.Historia clínica de los pacientes intervenidos.

Estándar 100% de los pacientes intervenidos.Periodicidad TrimestralResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Centro Quirúrgico de la

IPRESS.Observaciones Listado de verificación de seguridad quirúrgica (chek list) documentado:

constancia de la hoja de verificación de seguridad quirúrgica.Bibliografía Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos




Norma Técnica de Salud para la Atención Anestesiológica, NTS N° 089-MINSA/DGSP-V0.1, aprobada con RM N° 022-2011/MINSA.


Norma Técnica de Categorías de Establecimientos de Salud, NTS N° 021-MINSA/DGSP/V.01, aprobada con RM N° 769-2004/MINSA.

Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía, aprobada con RM N° 308-2010/MINSA.

Guía técnica de Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía, aprobada con RM N° 1021-2010/MINSA-Perú.

Manual de aplicación de la lista OMS de Verificación de la Seguridad de la Cirugía, 2009.

Estrategia de seguridad del Paciente – Ministerio de Sanidad (España 2010).

World Alliance for Patient Safety. Patient safety. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/technical/en/index.htmil

World Alliance for Patient Safety Safe Surgery Saves Live. Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía y participar en las pruebas de viabilidad del uso de la Lista. Disponible en:



http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/technical/en/index.htmil

http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/technical/en/index.htmil


http://www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/ IHI Home Page. Cambridge: Institute for Healthcare Improvement;

Surgical Checklist. Disponible en: Guía NICE http://app.ihi.org/imap/tool/

Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP et al. the Safe Surgery Saves Lives Study Group. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med. 2009;360(5):491-9

AQ 02 PORCENTAJE DE PACIENTES ELECTIVOS INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE CON EVALUACIÓN PRE-ANESTÉSICA REALIZADA

ANTES DEL INGRESO A SALA DE CIRUGÍA

Tipo Proceso




http://www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/




Objetivo Evaluar la calidad de las atenciones del Centro Quirúrgico, mediante el cumplimiento de la evaluación pre anestésica de los pacientes electivos a intervenciones quirúrgicas.

Exclusiones Paciente con cirugías de emergencia.Numerador Pacientes con registro de la Evaluación Pre Anestésica en la Historia Clínica,

en un periodo determinado.Denominador Pacientes con intervenciones quirúrgicas electivas en el mismo periodo.Formula N° de pacientes con registro de la Evaluación Pre Anestésica

en la HCTotal de pacientes con intervenciones quirúrgicas

x 100

Fuente de Datos Historia Clínica de pacientes, registros de Centro Quirúrgico.Estándar 100%Periodicidad TrimestralResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Centro Quirúrgico de la

IPRESS.Observaciones La verificación del indicador se realizara con el registro de Evaluación Pre

Anestésica completo en la Historia Clínica de los pacientes con intervenciones quirúrgicas.







AQ 03 PORCENTAJE DE HISTORIAS CLÍNICAS CON EL REGISTRO DE EVALUACIÓN ANESTÉSICA COMPLETO

Tipo Proceso.






Objetivo Evaluar la seguridad y calidad de las atenciones del Centro Quirúrgico, mediante el cumplimiento de la evaluación anestésica de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas.

Exclusiones -Numerador Pacientes con registro de la Evaluación Anestésica documentado en la

Historia Clínica, en un periodo determinado.Denominador Pacientes con intervenciones quirúrgicas electivas en el mismo periodo.Formula N° de pacientes con registro de la Evaluación Anestésica

en la HCTotal de pacientes con intervenciones quirúrgicas

x 100

Fuente de Datos Historia Clínica de pacientes, registros de Centro Quirúrgico.Estándar 100%Periodicidad TrimestralResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Centro Quirúrgico de la

IPRESS.Observaciones La verificación del indicador se realizara con el registro de Evaluación

Anestésica documentado en la Historia Clínica de los pacientes con intervenciones quirúrgicas.







MUM 01 PORCENTAJE DE APLICACIÓN DE LA MEDIDA DE LOS CINCO CORRECTOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA

ENDOVENOSA (EV)




Tipo ProcesoCategoría de IPRESS a ser aplicado

I-4, II-1, II-2. III-1, III-E.

Objetivo Evaluar la seguridad y calidad de las atenciones mediante el cumplimiento en la aplicación de la lista de comprobación de los cinco correctos.

Exclusiones -Numerador Procedimientos de administración de medicamentos por vía EV evaluados, en

los que se aplica la medida de los cinco correctos según protocolo, en el servicio de Medicina en un periodo determinado.

Denominador Total de procedimientos de administración de medicamentos vía EV evaluados, en el servicio de Medicina en el mismo periodo de tiempo.

Formula N° de procedimientos de administración de medicamentos EV con aplicación de los cinco correctos en el servicio de

MedicinaN° Total de procedimientos de administración de

medicamentos EV evaluados, en el servicio de Medicina

X 100

Fuente de Datos Fuente observación directa y aplicación de la ficha para la Verificación de los Cinco Correctos.

Estándar 100% de las aplicaciones endovenosas deben realizarse bajo el protocolo de los cinco correctos.

Periodicidad TrimestralResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESSObservaciones Los cinco correctos consisten en verificar que se administra:

1. El medicamento correcto2. El paciente correcto3. La dosis correcta4. La hora correcta5. La vía correcta


Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.

Plan Nacional para la Seguridad de Paciente, aprobado con RM N° 676-2006/MINSA.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/ 000501.htm

MUM 02 PORCENTAJE DE ABASTECIMIENTO DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS SEGÚN EL PETITORIO NACIONAL DE

MEDICAMENTOS ESENCIALES VIGENTE Y PARA SU CATEGORÍA

Tipo Proceso71


http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000501.htm

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000501.htm




Objetivo Evaluar la oportunidad y calidad de la atención mediante la dispensación de los medicamentos prescritos por el profesional de salud.

ExclusionesNumerador Número de Recetas evaluadas dispensadas totalmente.Denominador Total de Recetas evaluadas en un periodo de tiempo determinado.Formula N° de Recetas evaluadas dispensadas totalmente

Total de Recetas evaluadas en un periodo de tiempo determinado

X 100

Fuente de Datos Datos de farmacia, consolidados y kardéx de FarmaciaEstándar 90%Periodicidad Medición mensual – Evaluación TrimestralResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura de Farmacia.Observaciones -Bibliografía Ley General de Salud, Ley N° 26842, aprobada con Decreto

Supremo N° 007-98-SA, art 4. Capítulo III De los Productos Farmacéuticos y Galénicos y de los Recursos Terapéuticos Naturales, Artículos 55° y 56°,



Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos – SISMED, aprobada con RM N°585-1999-SA/DM

Modificatoria de la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos - SISMED. aprobada con RM N°367-2005-MINSA.

Documento Técnico: "Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud", aprobada con RM N° 599-2012/MINSA

MCS 01 PROPORCIÓN DE VIFGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS

Tipo ResultadosCategoría de aplicación





Objetivo Evaluar la seguridad y calidad de la atención mediante el control de los eventos adversos de la IPRESS.

Exclusiones -Numerador Número total de eventos adversos detectadosDenominador Número total de eventos adversos detectadosFormulaFuente de Datos

Libro / registro de vigilancia de eventos adversos.

Estándar Por establecerse luego del análisis del comportamiento del indicadorPeriodicidad MensualResponsables Oficina de CalidadObservaciones Existe evidencia que demuestra la asociación entre la calidad de la

atención y la ocurrencia de eventos adversos. La monitorización de este indicador debe impactar en la eficiencia y efectividad clínica.

Bibliografía Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo; Artículos 9° y 98°, aprobado con Decreto Supremo N°013-2006-SA

Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, aprobado con RM N°519-2006/MINSA

Plan Nacional para la Seguridad del Paciente, aprobado con RM N°676-2006/MINSA


MCS 02 TASA DE ULCERAS POR PRESIÓN (UPP) EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Tipo Resultado.






Objetivo Evaluar la calidad de atención a los pacientes crónicos, postrados en los servicios de Hospitalización de la IPRESS.

Exclusiones Ulceras por presión al ingreso de la atención.Numerador Pacientes que han desarrollado UPP durante su hospitalización en un

periodo determinado.Denominador Pacientes ingresados con más de 24 horas en el periodo.Formula Pacientes que han desarrollado UPP durante su hospitalización en un

periodo determinadoPacientes ingresados de 48 horas con Riesgo de UPP en el mismo

periodoFuente de Datos Base de datos de la IPRESS.

Informes de Enfermería.Estándar 5%Periodicidad TrimestralObservaciones La valoración del riesgo de ulceras por presión se debe realizar durante las

primeras 24 horas, después del ingreso, con la escala aprobada y utilizada por la IPRESS.La incidencia de úlceras por presión es uno de los indicadores de calidad más representativo de los cuidados que presta la enfermera.Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables, lo cual refuerza la necesidad de la acción preventiva como prioridad principal más que centrarse solamente en el tratamiento de las úlceras establecidas

Bibliografía Política Nacional de Calidad en Salud. Octava Política, aprobada con RM N° 727-2009/MINSA.

Plan Nacional para la Seguridad del Paciente, aprobado con RM 676-2006/MINSA.

Guide to Patient Safety Indicators. Department of Health and Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality, March 2003. Version 3.1 (March 12, 2007), pag. 29. http://www.qualityindicators.ahrq.gov

IHI Home Page. Cambridge: Institute for Healthcare Improvement. Pressure Ulcer Prevention, Disponible en http://app.ihi.org/imap/tool/

MCS 03 PORCENTAJE DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Tipo Resultado








Objetivo Evaluar la calidad de atención a los pacientes en los servicios de Hospitalización de la IPRESS.

Exclusiones Pacientes que han sufrido caídas antes del ingreso al servicio de Hospitalización la IPRESS.

Numerador Pacientes hospitalizados que sufren caídas en un periodo establecidoDenominador Total de pacientes hospitalizados en el mismo periodoFormula N° de pacientes hospitalizados que sufren caídas en un

periodo establecidoTotal de pacientes hospitalizados en el mismo periodo

X 100

Fuente de Datos Base de datos de la IPRESSInformes de enfermería.

Estándar 5%Periodicidad TrimestralObservaciones Se incluyen todas las caídas de pacientes hospitalizados producidas en

cualquiera de las áreas de la IPRESS.Bibliografía Política Nacional de Calidad en Salud. Octava Política, aprobada con

RM N° 727-2009/MINSA. Plan Nacional para la Seguridad del Paciente, aprobado con RM 676-

2006/MINSA. Informe Técnico Definitivo del Marco Conceptual de la Clasificación

Internacional para la Seguridad del Paciente, Organización Mundial de la Salud, 2009.

Raeder K, Siegmund U, Grittner U, Dassen T, Heinze C. The use of fall prevention guidelines in German hospitals – a multilevel analysis. J Eval Clin Pract. 2010;16 (3):464-9.

Seguridad del paciente: conceptos y análisis de eventos adversos Centro de Gestión Hospitalaria Revista Vía Salud, Colombia - Julio 2009, número 48.

MCS 04 TASA DE INCIDENCIA DE INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

Tipo ResultadoCategoría de II-1, II-2. III-1, III-E.




aplicaciónObjetivo Determinar la incidencia de las infecciones intrahospitalarias a fin

de establecer medidas de calidad para la reducción de las mismas.

Exclusiones Infecciones que se adquieren antes de 48 horas, en los neonato infecciones adquiridas antes de 72 horas.

Numerador Pacientes post operados con infección de herida operatoriaDenominador Número de pacientes operados por intervención especificaFormula N° Pacientes post operados con infección de herida operatoria

N° de pacientes operados por intervención especificaFuente de Datos Datos de la Oficina o Unidad EpidemiológicaEstándar Reducción no menor del 20% de acuerdo de la línea de base.Periodicidad MensualObservaciones Las intervenciones a tener en cuenta son Cirugía: Colecistectomía, Hernio

plastia inguinal y en Gineco Obstetricia: Cesárea. En el caso que tales cirugías no sean comunes, seleccionar la cirugía limpia y cirugía contaminada más frecuentes en el hospital.

Bibliografía Norma Técnica de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias, aprobada con RM N° 753-2004/MINSA.

NT Nº026-MINSA/OGE-V.01:"Norma Técnica de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias", RM N° 179-2005/MINSA.

Plan Nacional de Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias con énfasis en la atención materna y neonatal 2009-2012, aprobado con RM N° 366-2009/MINSA.

Directiva Sanitaria N° 021-MINSA/DGE.V.01. "Directiva Sanitaria para la Supervisión del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias", aprobada con RM N° 184-2009/MINSA.

"Guía Técnica para la Evaluación Interna de la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias", aprobada con RM N° 523-2007/MINSA.

Incidencia de infecciones intrahospitalarias en establecimientos de salud, Perú. Enero 2009 – diciembre 2012, Boletín Epidemiológico N° 5. Disponible en: http://www.dge.gob.pe/boletin.php

CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting.2013.

Sociedad española de Medicina Preventiva Salud Publica e Higiene, estudio EPINE 2013 y encuesta puntual de prevalencia en los hospitales de agudos de Europa (EPPS).

MCS 05 DENSIDAD DE INCIDENCIA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA



http://www.dge.gob.pe/boletin.php


Tipo Resultado.Categoría de aplicación

II-2. III-1, III-E.

Objetivo Determinar la incidencia de las Neumonía asociada a Ventilación Mecánica a fin de establecer medidas de calidad para la reducción de las mismas.

Exclusiones Infecciones que se adquieren antes de 48 horas, en los neonato infecciones adquiridas antes de 72 horas.

Numerador Neumonías en pacientes con ventilación mecánicaDenominador N° de días de ventilación mecánicaFormula N° de neumonía en pacientes con ventilación mecánica

N° de días de ventilación mecánicax 1000

Fuente de Datos Base de datos de la IPRESS, Unidad de Epidemiologia, Informes y Reportes Epidemiológicos.

Estándar Reducción no menor del 20% de acuerdo de la línea de base.Periodicidad MensualObservaciones Los servicios a vigilar son: Unidad de Cuidados Intensivos – UCI y

Neonatología.Bibliografía Norma Técnica de Prevención y Control de Infecciones

Intrahospitalarias, aprobada con RM N° 753-2004/MINSA. NT Nº026-MINSA/OGE-V.01:"Norma Técnica de Vigilancia

Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias", RM N° 179-2005/MINSA.











MCS 06 TASA DE INCIDENCIA DE ENDOMETRITIS POSTPARTO VAGINAL


I-4, II-1, II-2. III-1.

Objetivo Determinar la incidencia de las Endometritis postparto vaginal a fin de establecer medidas de calidad para la atención materna.

Exclusiones Pacientes con atención de parto en otra IPRESS.Numerador Pacientes postparto vaginal con endometritis puerperalDenominador Pacientes con parto vaginal atendido en la IPRESS.Formula N° de pacientes postparto vaginal con endometritis

puerperalN° de pacientes con parto vaginal

x 100

Fuente de Datos Datos de la Oficina o Unidad EpidemiológicaEstándar Reducción no menor del 20% de acuerdo de la línea de base.Periodicidad MensualObservaciones -

Bibliografía Plan Nacional de Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias con énfasis en la atención materna y neonatal 2009-2012, aprobado con RM N° 366-2009/MINSA.



Norma Técnica de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias, aprobada con RM N° 753-2004/MINSA.





MSC 07 TASA DE INCIDENCIA DE ENDOMETRITIS POSTPARTO POR CESÁREA

Tipo Resultado78





II-1, II-2. III-1, III-E.

Objetivo Determinar la incidencia de las Endometritis postparto por Cesárea a fin de establecer medidas de calidad para la atención materna.

Exclusiones Pacientes con atención de parto por Cesárea en otra IPRESS.Numerador Pacientes postparto por Cesárea con endometritis puerperalDenominador Pacientes con parto por Cesárea atendido en la IPRESS.Formula N° de pacientes postparto por Cesárea con endometritis

puerperalN° de pacientes con parto por Cesárea

x 100

Fuente de Datos Datos de la Oficina o Unidad EpidemiológicaEstándar Reducción no menor del 20% de acuerdo de la línea de base.Periodicidad MensualObservaciones -









MCS 08 DENSIDAD DE INCIDENCIA DE INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUÍNEO RELACIONADA CON CATÉTER VENOSO CENTRAL






II-1, II-2. III-1, III-E.

Objetivo Determinar la incidencia de las Infecciones del torrente Sanguíneo asociada al uso de catéter venoso central a fin de establecer medidas de calidad para la reducción de las mismas.

Exclusiones Infecciones que se adquieren antes de 24 horas.Numerador Infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéter venoso central en

un periodo determinado de tiempo.Denominador Días de catéter venoso centralFormula N° de infecciones del torrente sanguíneo relacionada con

catéter venoso periféricoN° de días de catéter venoso central

x 1000

Fuente de Datos Datos de la Oficina o Unidad EpidemiológicaEstándar Reducción no menor del 20% de acuerdo de la línea de base.Periodicidad MensualObservaciones Total de pacientes con catéter venoso central permanente (24 horas o más)

en UCI.









MCS 10 PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN DE USUARIO INTERNO

Tipo Resultado






Todas las categorías de IPRESS

Objetivo Evaluar la satisfacción del usuario externo, como valor subjetivo de la

atención recibida.

Exclusiones

Numerador Usuarios satisfechos con la atención del servicio en la IPRESS

Denominador Total de usuarios entrevistados

Formula N° usuarios satisfechos con la atención de la IPRESS

N° Total de usuarios entrevistados

x 100

Fuente de Datos Entrevistas de satisfacción aplicada a los usuarios de los servicios de la

IPRESS de periodicidad semestral.

Estándar 60%

Periodicidad Semestral

Observaciones Se aplicara la Guía Técnica para la Evaluación de la Satisfacción del Usuario

Externo en los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, en

los establecimientos del MINSA.

Bibliografía Ley General de Salud N° 26842, Titulo Primero: Derechos, deberes y

responsabilidades concernientes a la salud individual, art. 15. Aprobada

con Decreto Supremo N° 007-98 S.A.

Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médico de Apoyo. Titulo Cuarto, art. 98: Estándares e Indicadores de Calidad.

Aprobado con Decreto Supremo 013-2006-SA.

Guía Técnica para la Evaluación de la Satisfacción del Usuario Externo en los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, aprobado con RM N° 527-2011/MINSA.

MCS 09 TASA DE ACCIDENTES OCUPACIONALES RELACIONADOS CON LA BIOSEGURIDAD

Tipo Resultado





Todas las categorías de IPRESS.

Objetivo Determinar las condiciones necesarias para que el equipo multidisciplinario brinde una atención segura al paciente.

Exclusiones Accidentes fuera de las horas de trabajo (ida y retorno al centro de trabajo).Numerador Accidentes ocupacionales en un periodo determinadoDenominadorFormula N° de accidentes ocupacionales en un periodo de tiempo

N° Total de Recurso HumanoFuente de Datos Informes de accidentes ocupacionales, datos de la Oficina de recursos

humanos.Estándar -Periodicidad TrimestralObservaciones -Bibliografía Ley Nº 26842, Ley General de Salud.

Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.

Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobada con Decreto Supremo N° 005-2012-TR

Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento, aprobado con Decreto Supremo Nº 009-97-SA.

Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado con Decreto Supremo Nº 009-2005-TR.

Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado con Decreto Supremo 007-2007-TR, que modifica Artículos del D. S. Nº 009-2005-TR.

“Ficha Única de Aviso de Accidente de Trabajo y su instructivo anexo”, aprobado con RM N° 511-2004/MINSA.

Plan Nacional de Prevención del VHB, VIH y la TB por Riesgo Ocupacional en los Trabajadores de Salud 2010-2015, aprobado RM N° 768-2010/MINSA.

Política Nacional de Salud Ambiental 2011-2020, aprobado RM N° 258·2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico

MCS 08 PERCEPCIÓN DE CLIMA ORGANIZACIONAL

Tipo Resultado





Todas las categorías de IPRESS.

Objetivo Evaluar el clima organizacional de la IPRESS, como factor importante de la cultura de calidad y la mejora continua en la atención.

Exclusiones -Fuente de Datos Encuestas aplicada al recurso humano de la IPRESS.Estándar SaludablePeriodicidad AnualObservaciones Se utiliza el aplicativo para el estudio del clima organizacional del MINSA.Bibliografía Ley General de Salud N° 26842, Titulo Primero: Derechos, deberes

y responsabilidades concernientes a la salud individual, art. 15. Aprobada con Decreto Supremo N° 007-98 S.A.

Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médico de Apoyo. Titulo Cuarto, art. 98: Estándares e Indicadores de Calidad. Aprobado con Decreto Supremo 013-2006-SA.


Metodología para el estudio del Clima Organizacional, aprobado con RM N° 468-20111MINSA.

PCI 01 PORCENTAJE DE RECURSO HUMANO QUE APLICA CORRECTAMENTE LA TÉCNICA DEL LAVADO DE MANOS

Tipo Proceso83




Todas las categorías

Objetivo Evaluar la seguridad y calidad de la atención mediante la aplicación correcta del proceso de lavado de manos clínico, en los servicios críticos de la IPRESS.

Exclusiones -Numerador Recurso humano evaluado que aplica correctamente la técnica del lavado de

manosDenominador Total del recurso humano evaluado.Formula N° de Recurso humano evaluado que aplica correctamente

la técnica del lavado de manosN° Total Recurso humano evaluado

X 100

Fuente de Datos Mediante la observación directa del proceso en los servicios de Unidad de Cuidados Intensivos, Neonatología y Centro Quirúrgico.

Estándar 100%Periodicidad MensualResponsables Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura de cada uno de los servicios

evaluados.Observaciones Para aplicar la técnica del lavado correcto de manos, se debe contar con los

insumos necesarios para la misma, de lo contrario la técnica no podrá realizarse correctamente.En el Centro Quirúrgico se evaluara la técnica del lavado de manos quirúrgico.

Bibliografía Política Nacional de Calidad en Salud, aprobado con RM N° 727-2009/MINSA

Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, aprobado con RM 519-2006/MINSA.

Plan Nacional para la Seguridad del Paciente, aprobado con RM N° 676-2006/MINSA.

Políticas y Estrategias Regionales para la Garantía de la Calidad de la Atención Sanitaria, Incluyendo la Seguridad del Paciente. 140° Sesión del Comité Ejecutivo. 2008. OPS/OMS.



Informe de Anteproyecto – Estándares e Indicadores

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