INFORME CONSULTA NACIONAL

HACIA LA CONSTRUCCIÓN DE UN PLAN NACIONAL DEL RESPUESTA AL

CONSUMO EMERGENTE DE HEROÍNA Y OTRAS DROGAS POR VÍA INYECTADA

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

6,7 Y 8 DE FEBRERO DE 2013

PREPARADO POR:

INES ELVIRA MEJIA MOTTA

BOGOTA, FEBRERO - MARZO DE 2013

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Alejandro Gaviria Uribe

Ministro de Salud y Protección Social.

Fernando Ruiz Gómez

Viceministro de Salud Pública y prestación de Servicios

Gerardo Burgos

Secretario General

Dirección de Promoción y Prevención

Lennis Uriquijo

Director de Promoción y Prevención.

Fernando Ramírez Campos

Subdirección de Enfermedades Crónicas.

Aldemar Parra Espitia

Coordinador Grupo de Salud Mental.

Claudia Fabiola Rey Sarmiento

Asesora Grupo Salud Mental.

ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL PARA LAS MIGRACIONES

Beatriz Elena Gutiérrez Rueda Coordinadora salud, genero y migraciones.

MAYU OF NEW ENGLAND

Mauricio Romero González Presidente de la Junta y CEO

Gerardo González Haddad Director Científico

Yenny Gómez Parrado Directora Ejecutiva Regional-Colombia

Ines Elvira Mejia Motta Coordinador-Grupo Desarrollador

Este documento ha sido elaborado en el marco del Convenio 464 de 2012suscrito entre el Ministerio de Salud y Protección Social y la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) y entre OIM y Mapiripana-

Yurupari of New England – Regional Colombia mediante contrato No. 1729 de 2012.

Los produtos resultantes del Convenio son propiedad de las partes. No podrán ser cedidos ni reproducidos sin el consentimento previo expresso de las mismas

Otros profesionales que constituyen el Grupo Desarrollador:

Liliana Andrade Forero MD Medicina Tropical y Salud pública Internacional – Universidad de Barcelona Consultora VIH Ministerio de Salud y Protección Social.

Gerardo Gonzalez Haddad, MD. Profesor Asociado, Jefe Division de Psiquiatria de las Adicciones. Departamento de Psiquiatria. University of Massashusetts Medical School. Wocester, Massachusetts.

Mauricio Romero-Gonzalez MD, MPH. Profesor Asistente, Division de Psiquiatria de las Adicciones. Director de Iniciativas Internacionales. Departamento de Psiquiatria. University of Massashusetts Medical School. Wocester, Massachusetts.

AGRADECIMIENTOS

Sinceros reconocimientos a los doctores María Inés Bohórquez, Rodrigo Lopera Isaza, Marcela Galeano, Diana Alcira Lozano, Oscar Alejando Marín quienes amablemente colaboraron suministrando sus experiencias y conocimientos para el desarrollo del presente documento.

NOTA METODOLÓGICA DE LA CONSULTA

La consulta nacional se desarolló en dos días y medio; el primer medio día las acciones

giraron en torno a la actualización de las acciones llevadas a cabo en los

departamentos de Valle del Cauca, Cauca, Antioquia y en el Distrito Capital, esto, con

el fin de completar el mapa de ac0ciones llevadas a cabo en los territorios en los

últimos tres años.

Posteriormente se da inicio a la consulta nacional con la presencia de delgados de los

territorios pririzados para el tema de heroína en Colombia: Valle del Cauca, Cauca,

Risaralda, Caldas, Quindío, Norte de Santander, Antioquia, Bogotá; se contó también

con la presencia de médicos expertos a cargo de la prestación de servicios en IPS y

CAD; organizaciones de la sociedad civil que movilizan intervenciones de base

comunitaria y operan centros y zonas de escucha, organizaciones que vienen

dinamizando acciones de reducción de daños y riesgos con grupos de consumidores

así como promoviendo el asociacionismo, entidades de cooperación internacional tales

como UNFPA ONUSIDA y representantes del Proyecto del Fondo Mundial en Colombia

que opera CHF para el Mecanismo Coordinador de País.

La consulta tenía como propósito presentar los resultados arrojados por las consultas

regionales llevadas a cabo en diciembre de 2012 y a partir de ello definir el mapa

general de un plan de acción específico que sirviera de guía para las acciones del nivel

nacional y local en el tema para los próximos 5 años.

De las consultas regionales surgieron una serie de recomendaciones que mostraban la

necesidad de avanzar hacia un plan de carácter resolutivo con un fuerte énfasis en

mejoramiento y construcción de capacidad técnica, institucional y administrativa.

Se trabajó bajo la metodología de marco lógico, a través de una guía que orientó el

trabajo de cuatro grupos, divididos por temáticas centrales. Cada grupo trabajó desde

la preguntas propuestas en la guía que se anexa en sesiones de alrededor de dos

horas, luego de las cuales cada grupo socializaba sus resultados y recibía

retroalimentación, observaciones y preguntas del resto del auditorio.

Las temáticas sobre las que giraron los grupos fueron: tratamiento / desintoxicación,

VIH/HCV y reducción de daños, trabajo de base comunitaria, vigilancia e investigación,

gestión de servicios y APS (enfoque territorial).

El resultado de las discusiones se refleja en la estructura del Plan que se presenta

como producto, así como en las líneas de acción y en las subactividades. Se

determinaron las líneas generales durante la consulta, así como los mínimos a integrar.

Luego de consolidar este resultado se presentó a consideración del grupo participante

una primera estructura del plan, que fue discutida en una reunión virtual vía Elluminate.

A partir de ese segundo consenso y de la revisión por parte del grupo inetrno de

MAYU, se procedió a trabajar la segunda versión que se entrega como producto y que

contiene en detalle las acciones, los pasos a seguir, los grupos a los que se dirigen, los

ámbitos de aplicación, las instancias responsables, una idea tentativa de cronograma,

inidicadores de resultados, efectos y coberturas y una aproximación a los costos

anuales de cada actividad propuesta.

PRE CONSULTA

En esta preconsulta participaron Bogotá, Valle del Cauca y Antioquia. Se esperaba a

Cauca, pero los representantes pudieron llegar hasta la tarde y durante el segundo día.

En este espacio se reiteraron muchos de los resultados obtenidos en las consultas de

noviembre y diciembre, tal como se describe a continuación.

Bogotá es una de las ciudades cuyo mapa empieza apenas a actualizarse. Es reciente

el planteamiento de una política distrital alineada con los lineamientos nacionales y

fuerte impulso a las acciones de mitigación que actualmente cuantan con aval político y

técnico desde la Alcaldía y desde la Secretaría Distrital de Salud. Bogotá tiene previsto

iniciar un proyecto de CAMAD con énfasis en heroína en la zona de Chapinero, dado

que se ha detectado UDI de distintas sustancias. El Hospital Centro Oriente mejorará

su capacidad instalada y expandirá las acciones para minimizar las brechas de

atención que son evidentes en una ciudad como Bogotá. Se llevará a cabo también un

estudio que actualice el mapa levantado en 2002 en el marco del Estudio Multi-centro

de la OMS en el tema de inyectables y su vínculo con el VIH. Ambos proyectos cuentan

con el apoyo financiero del MSPS. Se señala cierta invisibilidad del tema en la ciudad,

dicen que no se reconoce como prioridad ni como problema, dado que no hay cifras de

cuántas personas podrían estar involucradas en esto, no es posible documentar la

necesidad. Así mismo, piden incluir a Bogotá en las acciones pues señalan que se

tiene la idea errónea de que cuenta con recursos y por ello se le excluye de muchas

iniciativas.

En Bogotá se han identificado siete zonas de consumo y dispensación con diversidad

de características socio-demográficas en los grupos. Se han detactado también la

provisión de “dosis de enganche” en particular en el Bronx.

Recomiendan estandarizar las metodologías de vigilancia en VIH pues mezclan

orientación sexual con mecanismos probables de trasmisión y eso no permite

concreción y claridad. También se señala la importancia de que el Instituto Nacional de

Salud ajuste el protocolo de hepatitis B y Hepatitis C pues no se cuenta con ficha ni

protocolo. No hay vigilancia. No aparece mecanismo de transmisión. Los tres casos de

hepatitis C son de cepas asiáticas para las cuales no hay tratamiento en el país.

Antioquia lleva la delantera en materia de tratamiento y programas de mantenimiento y

desintoxicación con metadona. Cuentan además de las dos unidades (residencial y

ambulatoria) de CARISMA (142 pacientes activos, 20% positivo a la HCV y 2 casos de

VIH) con programas en el Hospital San Vicente de Paul y en Centro Cita, además de

algunos psiquiatras que en su práctica privada vienen ofreciendo tratamiento.

Recientemente se desarrolló una estrategia de comunicación dirigida a consumidores,

con el apoyo del MSPS con el fin de reducir los riesgos y daños del consumo de

heroína.

En Medellín una persona puede mantener su consumo con $15.000, son en su mayoría

de clase media, universitarios con una red de distribución cerrada y con patrones de

consumo solitario. Están en promedio en los 23 años.

Valle del Cauca reconoce dificultades en la gestión y contratación de recursos

aportados por el MSPS para mejorar el tratamiento y los programas de base

comunitaria. A pesar de ello es el departamento que lleva un importante recorrido en la

implementación del Modelo de Inclusión Social con los programas de base comunitaria

y en el fortalcimiento del tratamiento asistido con medicamentos. Fundar llama la

atención a torno a la importancia de aterrizar al contexto local y a los patrones de

consumo las estrategias e intervenciones que se propongan. Por ejemplo, se recuerda

que el patrón común de consumo es el policonsumo, así como las comorbilidades y

que un programa de mantenimiento con Metadona puede presentar serios tropiezos si

el policonsumo persiste, en particular en lo que a adherencia y riesgo de intoxicación se

refiere. Por tanto, desde esta consulta fue evidente la importancia de avanzar sobre

una atención integral con la que sea posible atender las diversas áreas de vida de la

persona. Pues de ello no sólo depende la recuperación, sino la restauración del

bienestar integral de la persona. Cerca del 50 % de quienes atienden en su porgrama

son inyectores y más del 90% no usa preservativo en sus relaciones sexuales.

Coinciden los participantes de los tres territorios que la heroína ha bajado de precio y

calidad, puede conseguirse una papeleta en $2.000 y una persona puede llegar a

consumir entre 4 y 15.

Llaman la atención sobre el papel de las EPS entregando metadona por un mes sin

mayor regulación, lo que ha promovido la creación de un “mercado negro”. Por esto la

importancia del avanzar en la adquisición de nuevas presentaciones como la metadona

líquida que facilitaría la dispensación y el control.

De igual forma se señala la debilidad en los sistemas de información, vigilancia y

monitoreo, así como de registro de eventos como las sobredosis. Y en general el

desconocimiento de los consumidores en torno a aspectos mínimos de seguridad,

reanimación, protección, entre otros.

El director de la Corporación Viviendo comenta algunos aspectos de Santander de

Quilichao dado que no se presentaron a la primera parte. Señala que en Santander de

Quilichao se adelantaron estrategias para alertar a las entidades. Se realizó el estudio

rápido, se pusieron en marcha tres centros de escucha y seis zonas de orientación

escolar. Las entidades oficiales también realizaron acciones de sensibilización y contó

con el acompañamiento permanente del MSPS. Sin embargo, el cambio de

administración ha dificultado la continuidad y sostenibilidad de los adelantos.

Se han identificado 84 casos, en su mayoría hombres, menores de 27 años.. Se ha

intentado implementar el sistema VESPA pero no se ha logrado consolidar.

En este caso también se hace mención a la rotación de los funcionarios y a la amenaza

constante a la continuidad de las acciones.

CONSULTA NACIONAL

Los detalles en torno a la Consulta Nacional se presentan en la relatoría detallada que

acompaña este producto y en el producto del Plan. Por tal motivo se señalan acá sólo

los aspectos relevantes que arrojó la discusión grupal, dado que las dicusiones marco y

las remendaciones fueron por completo integradas al producto central de esta

consultoría que el el Plan Nacional. Al final de la jornada se realizó un conversatorio

con los representantes del Fondo Nacional de Estupefacientes con el fin de clarificar

los procedimientos para la gestión de la Metadona. Se aclaró que los Fondos

Rotatorios dependen de los departamentos por tanto su gestión es autónoma y

descentralizada, se aclaró que el FNE tiene un presupuesto limitado que no permite

ampliar el cupo de adquisión de medicamentos por ahora, por tanto solicita apoyo en la

gestión ante el Ministerio de Hacienda. Se reitera la importancia de llevar a cabo una

reunión con los Secreatarios de Salud territoriales para sensibilizarlos frente a esta

situación y apoyar así la gestión del FNE en los territorios. Así mismo se presentó la

experiencia de alianza con la representante de la red para el manejo del dolor con

quienes el FNE viene realizando un trabajo conjunto que ha permitido avanzar y

superar las talanqueras de acceso a algunos medicamentos y buscar alternativas.

VVIIHH yy rreedduucccciióónn ddee ddaaññooss

- La totalidad de las líneas que se desarrollen deben tener un carácter diferencial

-- Incluir y fortalecer a los pares y in situ

-- Desarrollar acciones de base comunitaria

-- Mejorar la capacidad técnica de los equipos y reforzar el desarrollo curricular

-- Incluir el desarrollo piloto de programas de intercambios de jeringas, promover la

asesoría y prueba voluntaria y reducción de conductas sexuales de riesgo que

incluyan el uso del condón.

-- Fortalecer las acciones de vigilancia en salud pública, monitoreo de cepas de

virus circundantes, protocolos y fichas de notificación específicas en consulta

con el Instituto Nacional de Salud.

-- Fortalecer la atención integral. Integrada a un único lugar, con equipo

interdisciplinar.

-- Seguimiento a la adherencia.

-- Desarrollo de rutas de servicios, guías de manejo y guias de atención con

enfoque diferencial

-- Promover las redes de apoyo sociales

TTrraabbaajjoo ccoommuunniittaarriioo yy ddee ccaallllee

-- Mejoramiento de las capacidades de trabajo de campo, enganche y

aproximación a calle por parte de los equipos locales y comunitarios

-- Articular las rutas de acción comunitarias con las institucionales

-- Promover el desarrollo de más iniciativas de base comunitaria

-- Formalizar los procesos comunitarios y gestionar recursos de flujo continuo y no

coyuntural

-- Trabajar en la reducción de las barreras de acceso a servicios

-- Sensibilizar en torno a la importancia del trabajo comunitario

-- Desarrollar vigilancia y epidemiología comunitaria

-- Promover redes de apoyo y enganche de pares comunitarios para su

involucramiento en el trabajo comunitario

TTrraattaammiieennttoo yy ddeessiinnttooxxiiccaacciióónn

- Difusión y divulgación de la nueva normatividad a los actores en todos los

niveles

-- Implementación del marco normativo para los actores del sistema

-- Cubirmiento oportuno y eficiente a los usuarios

-- Formación y mejora de capacidad técnica a los equipos profesionales,

permanente

-- Desarrollar capacidad de respuesta en APS

-- Mejorar la capacidad de respuesta en los centros de atención especializados

(CAD)

-- Implementar programas de acreditación para los servicios de tratamiento

-- Mejorar la capacidad de respuesta de los servicios de base comunitaria

-- Desarrollar un enfoque diferencial para niños/ adolescentes

-- Gestión para la expansión de medicamentos disponibles (MSPS, INVIMA, FNE,

compañías farmacéuticas, OMS/OPS, UNODC.

-- Desarrollo de acciones en reducción de daños, incluyendo programas de

intercambio de equipos de inyección

-- Fortalecimiento del sistema de información e indicadores de resultado

Los grupos de gestión territorial y de vigilancia e investigación propusieron

aspectos para mejorar la gestión territorial con el uso de los recursos con los que

se cuenta en los territorios, el fortalecimiento de las mesas intersectoriales, la

articulación de acciones interáreas (Drogas- VIH), la gestión con prestadores y

aseguradores, la formación de los equipos locales, la asistencia y

acompañamiento técnico del nivel nacional.

Las acciones de vigilancia e investigación giraron en torno a sistemas de alerta

temprana de nuevos consumos de relevancia en salud pública, fichas de

notificación, formación para la notificación, vigilancia centinela, sistemas de

información unificados que permitan el registro y el seguimiento, mejora de la

vigilancia y reporte de eventos como sobredosis, entre otros aspectos.

La mayor parte de los aportes realizados por los grupos durante la jornada

fueron integrados al Plan Nacional tal como fue validado en la sesión virtual

desarollada posterior a la Consulta Nacional.