Varón de 60 años de edad, que hace 6 meses sufrió una caída al ser golpeado por un autobús mientras cruzaba un paso de peatones. No sufrió lesiones de relevancia pero a consecuencia del accidente se han agravado los dolores de espalda que ya padecía y además sufre ahora pérdida de fuerza progresiva en las piernas. Por ello acudió a su médico que le ha diagnosticado una espondilolistesis del cuerpo vertebral de la L5. El médico de la compañía de seguros le ha dicho que su problema no tiene nada que ver con el accidente, sino que es efecto de la edad, por lo que no lo considera un daño indemnizable. El paciente, aconsejado por su abogado, acude a su consulta con la finalidad de que usted, como médico, elabore un informe para:- Valorar la sintomatología que padece y la repercusión funcional.- Confirmar el diagnóstico y posibles diagnósticos diferenciales que expliquen su lumbalgia.- Establecer la posible relación causa-efecto con el accidente.- Considerar la evolución posible del cuadro, pronóstico de vida, repercusiones laborales y daños futuros.

MODELO DE INFORME

Dª Montserrat León Sánchez, Doctora en Medicina y Cirugía, Especialista en Oftalmología, miembro de número de la Sociedad 54678903, INFORMA:

Que en virtud de lo solicitado por Ginés Rodríguez León, mediante solicitud por escrito de fecha diecinueve de Junio de dos mil seis, al objeto de:- “Valorar los síntomas y la repercusión funcional”- “Confirmar el diagnóstico”- “Establecer la posible relación con el accidente”- “Considerar la evolución posible del cuadro, pronóstico de vida,

repercusiones laborales y daños futuros”

EXÁMENES EFECTUADOS Y METÓDICA DE ESTUDIO

Las exploraciones se realizaron en el Hospital Universitario Virgen del Rocío, entre las oncey las diecisiete horas del día once de Agosto de dos mil seis, y consistieron en:

1.Anamnesis: Se realiza un interrogatorio al paciente: ¿Qué edad tiene?, ¿a qué se dedica?, ¿Qué síntomas tiene?, ¿Desde cuando presenta los síntomas?, ¿cómo son los síntomas?, ¿presenta alguna enfermedad importante?, ¿está actualmente bajo algún tipo de tratamiento?, ¿Ha operado?, ¿ fuma?, ¿su dieta es saludable?, ¿Es hipertenso?, ¿es usted alérgico a algún fármaco?, ¿tiene usted algún familiar con alguna enfermedad importante?.

2. Exploración Física:

- Inspección general, inspección de espalda, zona pélvica y miembros inferiores.

- Palpación de abdomen, en busca de masas y megalias.

- Palpación de pulsos periféricos: pulso femoral, poplíteo y pédico.

- Auscultación cardiorespiratoria

- Toma de tensión arterial

- Exploración de la postura, la marcha y el equilibrio: se pide al paciente que se ponga de pie, ande unos metros hasta la puerta y vuelva al punto de partida. Se le pide al paciente que mantenga el equilibrio sobre su pierna derecha, y a continuación sobre su pierna izquierda.

- Exploración de zona lumbar: con el paciente de pie, se le pide que flexione su tronco con las piernas extendidas y se toque la punta de los pies con las manos.

- Exploración de la movilidad articular y de la fuerza muscular de extremidades inferiores: movilidad de la cadera (flexión-extensión, rotación interna-externa, con el paciente en la camilla en decúbito supino. Se realizan movimientos pasivos y activos con oposición), movilidad de la rodilla (flexión-extensión, rotación interna-externa, con el paciente en decúbito prono. Se realizan movimientos pasivos y activos con oposición), y movilidad del tobillo (flexión-extensión, rotación interna-externa, con el paciente en decúbito supino. Se realizan movimientos pasivos y activos con oposición).

- Exploración del dolor: Utilizamos una Escala analógica visual del dolor, que presenta unos valores de 0 (nada de dolor) a 10 (máximo dolor).

- Exploración de reflejos: Con el paciente sentado en la camilla y con los pies sin tocar el suelo, exploramos el reflejo patelar y el reflejo aquiliano

- Exploración sensitiva por dermatomos

3. Pruebas de Imagen:

- Radiografía simple: proyección antero-posterior y lateral de la columna lumbo-sacra, con el paciente en bipedestación Para la valoración del grado de

espondilolistesis utilizamos la escala de Meyerding, que clasifica la espondilolistesis en 5 grados según el porcentaje de deslizamiento de un cuerpo vertebral con respecto al cuerpo vertebral de la vértebra que está debajo:

Grado I: 1-24%Grado II: 25-49%Grado III: 50-74%Grado IV: 75-99%Grado V: 100% (espondiloptisis)

- TAC (Tomografía Axial Computerizada ) abdominal y pélvico. El paciente se dirige al Servicio de radiodiagnóstico del hospital, sala de TAC, se tumba en la camilla, la cual posteriormente se introduce en una cámara, donde recibe una serie de disparos de radiación para la obtención de una imagen topográfica.

- RMN (Resonancia Magnética Nuclear): El paciente se dirige al Servicio de Radiodiagnóstico del hospital, sala de RMN, y se lleva a cabo el mismo procedimiento que en la TAC. Se realiza RM de columna vertebral en un plano sagital.

- Mielografía: Se inyecta un contraste líquido a nivel lumbar y se realiza una radiografía simple lateral de la columna lumbo-sacra con el paciente en bipedestación.

- Eco-doppler: Se realiza con un ecógrafo de ultrasonidos. Aplicamos un gel de acoplamiento sobre la cara interna de ambos muslos y sobre el pliegue poplíteo. Sobre estas superficies aplicamos el transductor del ecógrafo para estudiar la función de la arteria femoral y poplítea).

RESULTADOS OBTENIDOS

1.Lumbalgia2. Alteración de la postura (escoliosis antiálgica) y de la marcha 3. Alteración del reflejo tendón de Aquiles4. Alteraciones sensitivas (hipoestesia).5. Alteraciones motoras (contractura de músculos isquiotibiales).6. Claudicación intermitente.7. Prolongación de la lordosis lumbar hacia región torácica.8. Deformación de L4-L5 con crecimiento exofítico de articulaciones y cuerpo vertebral.9. Espondilolistesis de grado IV.

DISCUSIÓN Y VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS

El paciente, D. Ginés Rodríguez León, de 60 años de edad acude a nuestra consulta por presentar lumbalgia ,previamente diagnosticado de Espondilolistesis.La espondilolistesis es una enfermedad degenerativa del envejecimiento, que se desarrolla a partir de los 50 años, y que afecta con más frecuencia las

estructuras articulares de las vértebras lumbares 4 y 5..El dolor comenzó hace 8 meses y empeoró tras el accidente. El paciente además refiere dificultad para la marcha, por lo que se para frecuentemente.No presenta antecedentes personales de interés. Diagnosticado de espondilolistesis grado IV hace 8 meses. Actualmente está jubilado (fue profesor durante 40 años), fumador, dieta con abundante carne. Alérgico a beta lactámicos.

En la Exploración Física, vemos que el paciente está bien hidratado y perfundido, cociente y colaborador.

- En la espalda no apreciamos alteraciones visibles, aunque sí una pequeña asimetría de caderas y hombros debido a que, como consecuencia del dolor lumbar, el paciente cambia la postura para aliviar el dolor. A nivel abdominal, el abdomen se hace prominente (por disminución del espacio entre el reborde costal y la espina ilíaca), apreciándose una depresión transversal que lo cruza, inmediatamente por encima del ombligo (patognomónico de la enfermedad que padece)

- Palpación abdominal: se realiza para descartar la presencia de masas o megalias

- Auscultación cardiorrespiratoria normal

- Palpación de pulsos periféricos normales,para descartar alguna patología isquémica.

- Exploración de la postura, la marcha y el equilibrio: El paciente adquiere una postura antiálgica para evitar el dolor. La exploración del equilibrio es normal. En la exploración de la marcha se aprecia que el paciente camina con las piernas flexionadas y el tronco hacia delante, debido a la contractura de la musculatura isquiotibial. Este tipo de marcha es característica de la espondilolistesis.

- En la exploración de la columna lumbar observamos una pequeña asimetría en el plano sagital, es lo que se llama escoliosis antiálgica

- Exploración de la movilidad articular y de la fuerza muscular de miembro inferior, el paciente refiere dolor a la flexión pasiva de las caderas y dificultad para la rotación interna y externa bilateral. No opone resistencia a la oposición de fuerzas en ambos miembros. La exploración de la movilidad articular de las rodillas es normal, pero en la exploración de la musculatura isquiotibial, observamos una contractura bilateral. La exploración de tobillo es normal.

- Exploración del dolor: En la escala analógica visual obtenemos la puntuación de 8.

- Exploración de reflejos. El reflejo patelar es normal y hay disminución de reflejo aquiliano.

- Exploración sensitiva: Se observa hipoestesia bilateral en el territorio de quinta lumbar.

- Radiografía simple (proyección anteroposterior de columna lumbosacra): diagnóstico de confirmación de espondilolistesis. Existe una degeneración de las articulaciones entre los cuerpos vertebrales de L4 y L5, con crecimiento exofítico de las articulaciones y del cuerpo vertebral. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral de L5 con adelgazamiento de su arco posterior. Además esta proyección nos permite observar un estrechamiento de la salida del nervio L5, la escoliosis antiálgica, y una prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica.

- Radiografía simple (proyección lateral de columna lumbosacra): Sirve para cuantificar el grado de deslizamiento, de manera que, según la escala de Meyerding el grado de la espondilolistesis es IV.

- TAC y RMN: La utilizamos para confirmar el diagnóstico y descartar otras patologías

- Mielografía: valora el grado de compresión de los nervios raquídeos afectados, el deslizamiento de las vértebras afectadas, y los movimientos anormales.

Los síntomas y signos que apreciamos después de la realización de las diferentes exploraciones y pruebas complementarias son evidentes, nos han permitido descartar numerosos procesos patológicos que ocasionan lumbalgia, y por tanto, podemos confirmar el diagnóstico definitivo de espondilolistesis.

Sin embargo, por ser esta enfermedad un proceso degenerativo propio del envejecimiento, y descartando la posibilidad de un origen traumático, podemos afirmar que no existe relación causa-efecto con el accidente sufrido.

La evolución del cuadro será hacia el empeoramiento progresivo, , aunque su pronóstico de vida puede ser favorable. Las repercusiones laborales del paciente van a ser escasas, ya que el paciente se encuentra jubilado, y los daños futuros van a ser leves si se sigue un buen tratamiento.

CONCLUSIONES

1. La espondilolistesis se trata de una enfermedad degenerativa crónica, presente con anterioridad al accidente

2. Las diferentes exploraciones y pruebas complementarias han permitido confirmar el diagnóstico de espondilolistesis

3. No existe una relación causa-efecto con el accidente sufrido por el paciente

4. La evolución de la enfermedad seguirá su curso normal, si se establece tratamiento el pronóstico será favorable y no habrá repercusiones importantes en el ámbito laboral y social.

Y es todo cuanto tiene que manifestar en el presente informe, el cual consta de seis folios mecanografiados a una sola cara, firmados y rubricados en Sevilla, a quince de octubre de dos mil dos.

Firma

DOCUMENTOS II

(MEDICINA LEGAL Y FORENSE)

Sebastián Panea BeatoGrupo XV

6º H.U.V. Rocío