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HSBC Seguros de Retiro (Argentina) S.A. Casa Central: Florida 229, (C1005AAE), Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Centro de Atención al Cliente: 0810-333-8432 ; Fax: 4348-2698 ; [email protected] - www.hsbc.com.ar Página 1 de 3
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INFORMACIÓN SOLICITADA POR LA UIF (Unidad de Información Financiera)
DATOS DEL TOMADOR / FIDUCIARIO
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1. Datos del Fideicomiso Denominación del Fideicomiso:…………………………………………………………………………………………………………. CUIT o CDI o Nro.: |_|_| - |_|_|_|_|_|_|_|_| - |_| Objeto:…………………………...………………………………………………………………………………………………………... Adjuntnar:
Copia del contrato o acta del Fideicomiso certificada por escribano público o por la Compañía. Para primas anuales iguales o superiores a $40.000 en el año calendario, adicionalmente adjuntar:
Formulario de Propietario / Beneficiario Final 2. Datos a completar en caso que el Tomador sea Persona Física Apellido:…………………………………………………………….Nombre:……………………………………………………………. Fecha de Nacimiento:……………………Lugar de Nacimiento:…………………………………..Nacionalidad:…………………. Sexo: F – M Estado Civil:………………………………………Profesión:…………………………………………………. Domicilio Particular: Calle:………………………………………………………………………………….Nro:……………………… Piso:………………….Dpto:…….……………...Torre:………………………Localidad:…………………………………………….. CP:………………………..Provincia:…………………………………………………………………………………………………….. Teléfono:…………..……………………………………………….Fax:……………………………………………………………….... Celular:…………………………………………………Correo electrónico:……………………………………………………………. Documento [1]: Tipo: DNI – LE – LC – PAS – Nro:………………………………………………………………………………….... CUIT o CUIL o CDI o Nro.: |_|_| - |_|_|_|_|_|_|_|_| - |_|
[1] Adjuntar copia DNI / LE / LC / PAS y exhibir el original. Para primas anuales iguales o superiores a $40.000 en el año calendario, adjuntar declaración jurada indicando expresamente si reviste la calidad de persona expuesta políticamente, de acuerdo con la Resol. UIF vigente. 3. Datos a completar en caso que el Tomador sea Persona Jurídica Razón social / Denominación……………………………………………:……………………………………………………………... Fecha de Inscripción registral……….……………Nro. de inscripción registral ……………………………………………………. Fecha de contrato o acta constitutiva:. ………............CUIT [ ] CDI [ ] Nro. …………………………………………………... Domicilio Legal: Calle:……………………………………………………...……………………………….Nro:……………………… Piso:………………….Dpto:….………………...Torre:………………………Localidad:……………………………………………..
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CP:………………………..Provincia:…………………………………………………………………………………………………….. Teléfono:…………..……………………………………………….Fax:……………………………………………………………….... Correo electrónico:………………………………………………………………….……………………………………………………. Actividad Principal:……………………………………..……………………………………………………………………………….... Adjuntar:
Copia del contrato o acta constitutiva de la persona jurídica Copia del Acta del Órgano Decisorio que designa autoridades, representantes legales, apoderados y/o autorizados con uso de firma de la persona jurídica
Para primas anuales iguales o superiores a $40.000 en el año calendario, adicionalmente adjuntar:
Formulario de Propietario / Beneficiario Final de la persona jurídica Titularidad del capital social (datos actuales) de la persona jurídica
4. Representante Legal / Apoderado y/o Autorizado (*) (*) Correspondientes al firmante al pié de éste documento No completar esta sección si quién firma este documento es la persona física detallada en el punto 2. Apellido:…………………………………………………………….Nombre:……………………………………………………………. Fecha de Nacimiento:……………………Lugar de Nacimiento:…………………………………..Nacionalidad:…………………. Sexo: F – M Estado Civil:………………………………………Profesión:…………………………………………………. Domicilio: Calle:………………………………………………………………………………………….Nro:…………………………... Piso:………………….Depto:…………………...Torre:………………………Localidad:…………………………………………….. CP:………………………..Provincia:…………………………………………………………………………………………………….. Teléfono:…………..……………………………………………….Fax:……………………………………………………………….... Celular:…………………………………………………Correo electrónico:……………………………………………………………. Documento: Tipo: DNI – LE – LC – PAS – Nro:………………………………………………………………………………….... CUIT o CUIL o CDI o Nro.: |_|_| - |_|_|_|_|_|_|_|_| - |_| Adjuntar copia de DNI, Acta y/o Poder del cual se desprende el carácter invocado en copia certificada por escribano público o por la Compañía (en caso de verificar respecto del original).
5. Declaración Jurada Sujeto Obligado Conforme UIF En cumplimiento de las disposiciones emanadas de la UIF, que declaro conocer y aceptar, asumo bajo mi absoluta responsabilidad, que en caso de ser SUJETO OBLIGADO cumplo y cumpliré con las disposiciones vigentes en materia de Prevención de Lavado de Dinero y Financiación del Terrorismo. 6. Declaración Jurada sobre la Licitud y Origen de Fondos En cumplimiento de lo requerido por la Resolución 230/2011 de la Unidad de Información Financiera o la normativa que en futuro la reemplace y/o complemente, declaro / declaramos bajo juramento que toda la suma de dinero que se utilice para el pago de la prima o para realizar cualquier aporte en la póliza solicitada, tendrá un origen lícito, toda vez que provenga de la actividad detallada seguidamente: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… A su vez, declaro / declaramos bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son correctos y completos y hemos confeccionado la misma sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de
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la verdad, asumiendo el compromiso de actualizar los datos que anteceden cuando se produzcan modificaciones sobre los mismos.
7. Origen de los bienes fideicomitidos y de los fondos de los beneficiarios El presente apartado deberá ser completado cuando se trate de fideicomisos que no sean financieros y/o no cuenten con autorización para la oferta pública. Atento a lo expuesto precedentemente, conforme lo establecido en la Resolución 230/2011 de la Unidad de Información Financiera o la normativa que en futuro la reemplace y/o complemente, declaro a continuación el origen de los bienes fideicomitidos y los fondos de los fiduciantes: - Origen de los bienes fideicomitidos: ___________________________________________________________ - Fondo de los fiduciantes: ___________________________________________________________________ 8. Procedimientos especiales Para los supuestos siguientes, el Tomador / Fiduciario deberá adjuntar documentación que demuestre el origen de los fondos.
Pólizas con prima única o anual superior a $80.000 o su equivalente en moneda extranjera en el año calendario Cuando se efectúen aportes extraordinarios que excedan la suma de $80.000 o su equivalente en moneda
extranjera Cuando la sumatoria de los montos de las operaciones indicadas anteriormente, resulten iguales o superiores a
$80.000 o su equivalente en moneda extranjera en el año calendario Pago de siniestros, indemnizaciones o anulaciones por monto igual o superior a $200.000 en el año calendario. Rescates parciales o totales acumulados en el año calendario por montos iguales o superiores a $200.000
Nota: detallar el carácter de la persona firmante (titular, apoderado, representante, etc).
