INFOORME N_ 6 Farmacologia

8/12/2019 INFOORME N_ 6 Farmacologia

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INTRODUCCION

El Parto es el perodo ms crtico en la vida del binomio madre hijo. Es por esta

razn que se debe observar la evolucin del parto, diagnosticar precozmente

cualquier anormalidad para tratarla oportunamente. En esta etapa, se pueden

presentar problemas de trascendencia ya sea por parte de la madre o el feto, que

demanden la necesidad de acelerar el momento del parto, para lograr por todos los

medios, extraer el feto con xito y proteger a la madre o a ambos. Es en estos

casos, donde no es posible esperar el curso fisiolgico del parto, ya que las

circunstancias obligan la actuacin del obstetra, la conduccin del parto desempea

un papel importante.

La conduccin del parto con oxitocina se realiza para corregir las alteraciones delproceso del parto fundamentalmente las que dependen de la dinmica uterina y

prevenir morbimortalidad materna infantil. La oxitocina tiene efectos estimulantes

sobre el msculo liso del tero y la glndula mamaria tan potente y selectiva,

destacndose por producir contracciones del fondo uterino que son idnticos en

amplitud, duracin y frecuencia a la observada en el embarazo avanzado y durante

el trabajo de parto. Este frmaco tiene indicaciones especificas en las que ha

demostrado su eficacia y se deba administrar a dosis especficas, ademsdeterminadas circunstancias de la paciente pueden condicionar la forma de la

administracin del frmaco o incluso contraindicarlo.

Se sabe que la oxitocina an utilizada en mnimas dosis contrae tan violentamente el

tero que puede matar al feto, producir una ruptura uterina o ambas cosas. Existen

adems otros peligros potencialmente graves, a causa del inapropiado uso de este

frmaco, como son los efectos cardiovasculares; disminucin de la presin y como

antidiurtico reduce el flujo urinario drsticamente, es por ello la importancia tambin

de los tocoliticos en caso encontremos a una gestante con una actividad uterina

mayor a lo normal.


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I. MARCO TEORICO

Anatoma del tero:

El tero es un rgano muscular (miometrio), cubierto en parte por el peritoneo o

serosa, con una cavidad triangular recubierta por una capa de tipo epitelial, el

endometrio; esta cavidad se contina en el canal cervical. Est situado en la cavidad

plvica, entre la vejiga y el recto, con su porcin inferior (el cuello) proyectndose en

la vagina. Es una estructura piriforme, que se torna globulosa ante el cambio de

contenido propio del embarazo.

En su extremo superior, que se conoce como fondo uterino, se insertan, en forma

simtrica, las trompas uterinas, que proporcionan el camino final a recorrer por los

espermatozoides para el logro de la fecundacin y por el vulo, de manera reversa,para la implantacin, en caso de haber sido fecundado o su eliminacin, en caso de

no haberlo sido ( menstruacin). Al corte, se puede observar que en el cuerpo

uterino se presenta un espacio virtual, con forma de tringulo, que se contina con el

canal cervical.

Fisiologa del tero:

Dado que el tero es, como se dijo, un rgano muscular, es evidente que su

fisiologa tendr que ver principalmente con su contractilidad. El miometrio puede

contraerse en cualquier momento, sin embargo, su capacidad vara mucho con

respecto al estado fisiolgico de la mujer. El tero, de una manera anloga si se

quiere a la del corazn, puede mostrar actividad elctrica (y, por ende, contrctil)

espontnea significativa, al parecer proveniente de zonas marcapaso, que se

ubicaran cerca de la insercin de las trompas uterinas, favoreciendo una

contraccin de arriba hacia abajo, que facilita la eliminacin del contenido. Esta

transmisin elctrica se facilita por uniones estrechas de las clulas

Como era de esperarse, la misma depende de manera vital de la presencia de

Calcio, tanto extra como intracelular (almacenado en el retculo sarcoplsmico - RSP

-) y, adems, de la fosforilacin de las cadenas ligeras de miosina, gracias a una

cinasa dependiente de calmodulina (MLCK). Es de hacer notar que el AMPc es

capaz de inducir inactivacin (por

fosforilacin) de la cinasa de la cadena ligera de miosina.

La contraccin uterina tiene una rica regulacin, basada en los siguientes aspectos:


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1. Regulacin autonmica:tanto simptica como parasimptica, con un predo - minio

claro de la primera. La regulacin simptica incluye accin en receptores 1 y

receptores 2, mediando contraccin y relajacin, respectivamente. La activacin

parasimptica media constriccin, siendo de mayor importancia en la mujer no

embarazada, en la cual facilita la menstruacin.

2. Regulacin por mediadores sintetizados in situ:las prostaglandinas, en general,

tienden a mediar efectos de estimulacin de la contraccin uterina.

3. Regulacin endocrina:implicando efectos opuestos de los progestgenos y los

estrgenos, como se muestra a continuacin:

a. Prog esterona:hormona que induce un efecto inhibitorio, siendo la encargada delmantenimiento del embarazo. Media:

Hiperpolarizacin < refractariedad a los estmulos constrictores.

Mayor fijacin de Ca++ al RSP, hacindolo menos disponible para el proceso

contrctil.

Menor liberacin de Araquidonato y, por ende, menor sntesis de

prostaglandinas.

Menos receptores a oxitocina y alfa adrenrgicos, que median contraccin.

b. Estrgenos :son promotores de la contraccin uterina, incluyendo estos

mecanismos:

Ms uniones estrechas entre clulas miometriales, lo que conlleva a una

transmisin rpida del estmulo.

Mayor Unin a protenas plasmticas de la Progesterona.

Mayor sntesis de Prostaglandinas.

Ms receptores a oxitocina y alfa adrenrgicos.

4. Otros:se han implicado tambin otros diversos factores, como la endotelina, el

factor activante plaquetario, las citoquinas etc.

Parto

El parto es el proceso que pone fin al embarazo, con la salida del feto y la placenta.

Gracias a los cambios en los niveles de los mediadores citados, se desencadena

una serie de acontecimientos fisiolgicos que llevan a que el tero se vuelva


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excitable hasta el punto de presentar contracciones muy potentes y rtmicas, lo que

provoca la expulsin del feto.

En el embarazo, generalmente se mantiene una alta relacin

progesterona/estrgenos, que cambia lentamente al principio y, cerca del momento

del parto (semanas 34 - 36), se invierte

bruscamente, aumentando la excitabilidad y favoreciendo el inicio del trabajo de

parto (ms o menos a las 40 semanas de gestacin). As pues, la contractilidad

uterina vara ampliamente segn el momento del embarazo.

Aunque se acepta que este cambio de relacin, el aumento del volumen del

contenido (feto + placenta), el aumento de la actividad fetal y cambios en la protenaG tienen mucha importancia en el inicio del trabajo de parto, an no se ha

establecido un factor especfico que pueda considerarse como el desencadenante

del mismo.

Farmacologa del tero

Se dirige fundamentalmente a la regulacin de su contractilidad, aumentndola,

gracias al uso de frmacos tero estimulantes u oxitcicos, o disminuyndola, por

uso de relajantes uterinos o tocolticos.

OCITOCICOS

La oxitocina es el mediador ms importante durante el trabajo de parto, por lo que

puede considerarse como el oxitcico por excelencia; sin embargo, como se explica

ms adelante, existen otros agentes que tambin pueden aumentar la motilidad

uterina.

OxitocinaEs un pptido sintetizado en los ncleos supra pticos y para ventricular del

hipotlamo, siendo almacenado y luego liberado de la neurohipfisis. Su

composicin aminoaclica es la siguiente: Cis - Tir - Ile - Gln - Asn - Cis - Pro - Leu -

Gli, teniendo un puente disulfuro entre los residuos de cistena; la oxitocina tiene una

relacin estructural estrecha con la arginina - vasopresina, una hormona antidiurtica

de la que difiere en solo dos residuos de aminocidos. Tiene sus propios receptores,

a travs de los cuales media aumento del influjo de calcio extracelular y de laliberacin del mismo desde el RSP.


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Aunque por mucho tiempo se crey lo contrario, este pptido no est involucrado en

el inicio del trabajo de parto, aunque su administracin exgena puede

desencadenarlo; la liberacin fisiolgica de la oxitocina, comienza, al parecer, tras

ciertos estmulos particulares, como la estimulacin del cuello uterino y/o de los

pezones. Durante el embarazo, el tero tiene muy poca sensibilidad a la oxitocina,

empezando a aumentar desde la semana 20 de gestacin.

La oxitocina produce una contraccin que mimifica de manera excelente a la que se

produce en el trabajo de parto espontneo: Con un aumento del tono y la frecuencia

de las contracciones, pero sin modificaciones importantes de la intensidad.

Se ha demostrado la existencia de un solo gen para los receptores de oxitocina, a

pesar de que los hay tanto en el tero como en otros tejidos (incluyendo el Sistema

Nervioso Central); puede considerarse a este receptor como no - selectivo, porque

el mismo tambin es capaz de ligar vasopresina con la misma afinidad que a la

oxitocina.

En cuanto a la transduccin de la seal, los receptores de oxitocina estn ligados a

protena G, primariamente acoplados por protenas G(q) a la fosfolipasa C; este

receptor parece estar modulado alostricamente por magnesio y por colesterol.

Aparte del tero y el Sistema Nervioso Central, se ha demostrado la presencia de

receptores de oxitocina en otros tejidos perifricos como por ejemplo el rin, el

corazn, el timo, el pncreas y el tejido adiposo.

Farmacocintica de la Oxitocina

Debido a su carcter peptdico, la administracin por va oral resulta ser intil, por la

rpida destruccin gstrica que sobreviene. As pues, se deben utilizar las vas

parenterales: Intravenosa, intramuscular e intranasal. Tiene una vida media bastante

corta, que vara entre unos 5 y 12 minutos (como pptido libre), por lo que la infusin

intravenosa contnua es una de las maneras ms prcticas y comunes de

administracin. Sufre inactivacin heptica y renal.

Usos de la Oxitocina


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- Induccin del trabajo de parto trmino: De eleccin, puesto que, como ya se dijo,

mimifica el trabajo espontneo. Por su falta de accin en los inicios del embarazo, no

se recomienda para inducir el aborto en los primeros trimestres.

- Aceleracin del trabajo de parto

- Disminucin de atona postparto: luego del parto, el tero, con una desproporcin

continente/contenido intensa tiende a la lasitud, lo que favorece la hemorragia desde

la superficie de implantacin previa de la placenta; la oxitocina es capaz de inducir

una contraccin uterina que colapsa esos pequeos vasos sangrantes

(generalmente arteriolas, vnulas y capilares).

- Promocin de la Eyeccin Lctea: dado que puede inducir contraccin de losmsculos en el sistema de conduccin/eyeccin (mioepitelio) de la mama. Para este

uso, se prefiere la administracin intranasal, generalmente en sprays.

Reacciones Adversas de la Oxitocina

- Ninguna de importancia a dosis adecuadas, pero a dosis demasiado altas puede

asociarse a:

Intoxicacin Acuosa: por su parecido estructural con la Hormona antidiurtica.

Esto puede ocasionar Convulsiones - Coma y hasta la muerte.

Hiperestimulacin Uterina (puede llevar a posible ruptura)

Efectos Cardiovasculares (Hipotensin - taquicardia refleja)

Complicaciones fetales (alteracin del riego sanguneo)

- Precauciones:

Preferible la administracin por medio del uso de bombas de infusin

Se debe realizar un dosaje cuidadosamente controlado hasta el logro del

efecto ptimo

Se deben reducir las dosis ante el progreso del parto, para impedir la

sobrestimulacin por efectos aditivos de la oxitocina administrada y la

endgena.


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Ergonovina

Acta sobre el SNC y estimula directamente el msculo liso. No tiene actividad

bloquentealfaadrenrgica. La sensibilidad del tero al efecto oxitcico es mucho

mayor hacia el final del embarazo.

Se absorbe rpidamente y en forma completa despus de la administracin oral o

IM. Se metaboliza en el hgado, comienza su accin en forma inmediata cuando se

administra por va IV y en 6 a 15 minutos cuando es por va oral.

Se elimina por va renal.

Indicaciones

Tratamiento de la hemorragia posparto. Su uso no se recomienda antes de la

expulsin de la placenta, ya que puede producir retencin de sta.

En caso de aborto incompleto puede acelerar la expulsin del contenido uterino.

Prostaglandinas

Son autacoides lipdicos, de 20 tomos de carbono, derivados del cido

araquidnico, con un puente covalente entre los tomos 8 y12, formando un anillo

ciclopentnico (en el esquema, la dinoprostona). Entre sus acciones, se encuentran

la promocin de liberacin del calcio desde el RSP y la disminucin de AMPc.

Poseen accin durante todo el embarazo, pero, como todos los procesos

procontracturantes, la misma se incrementa con el progreso de la gestacin.

Aparentemente, el aspecto ms importante de su intervencin en el proceso de inicio

del trabajo de parto tiene que ver con su accin maduradora cervical: este procesoimplica una dilatacin del cuello, con disminucin del espesor del mismo, en el

proceso que se conoce como borramiento (ver esquema). Este proceso puede

desencadenar reflejamente la liberacin de la oxitocina y la contraccin inducida por

la misma favorece a su vez que la maduracin se acelere, por lo que son eventos

que tienden a automantenerse. Se cree que este proceso tenga que ver con un

favorecimiento de la colagenlisis

Farmacocintica


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Por su carcter lipdico, las prostaglandinas, luego de varios pasos especficos se

insertan en las vas de la Beta y Omega - oxidacin, generando derivados capaces

de ingresar a las vas metablicas generales del organismo (Acetil - CoA, por

ejemplo). Presentan rpida inactivacin gastrointestinal, por lo que se prefiere la

administracin por la va parenteral y, muy especialmente la local, que es la de

eleccin(intravaginal - intracervical - extraovular - intraamnitica). Hay preparados

modificados que pueden ser administrados por va oral. Ante la administracin local,

la vida media efectiva es de 30 a 60 minutos.

Preparados

- PGE2: (dinoprostona): tiene un efecto que depende del momento fisiolgico de la

mujer efecto relajante en tero no grvido y efecto contracturante despus del

segundo trimestre del embarazo

- PGF2: tiene un efecto contracturante en la musculatura lisa uterina

- Alfa - 15 - metil PGF2: (carboprost) derivado sinttico, vida media larga

- Misoprostol: derivado sinttico de la PGE1, utilizado por va oral para el tratamiento

de la lcera pptica. Tiene una vida media de 30 - 60 minutos (concentracin

plasmtica pico: 30 minutos).

Usos

- Induccin de aborto teraputico en el segundo trimestre o antes: de eleccin para

este uso

teraputico, porque, como ya se dijo, el tero es refractario a la oxitocina en este

perodo

- Control de Hemorragia postparto (PGF2), por las mismas razones explicada para la

oxitocina

Reacciones Adversas

Poco importantes a dosis correctamente empleadas

- Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar, nuseas, vmitos.

- Broncospasmo, por su efecto en la musculatura lisa


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- Fiebre (por accin en los centros hipotalmico termorregulatorios)

- Alteraciones de la Presin Arterial.

TOCOLTICOS

Ag on ist as Ad renrg ico s Beta2

Este grupo de frmacos est caracterizado por presentar una accin estimuladora de

los receptores 2 adrenrgicos, con pequea accin sobre los 1. Algunos

representantes son el Fenoterol, la Isoxuprina, la Ritodrina, el Salbutamol y la

Terbutalina, de los cuales el primero (Segamol) es uno de los de ms amplio uso

en el pas, aunque no muestran muchas diferencias en cuanto a sus acciones

farmacolgicas (pero s algunas respecto a su selectividad 2). El mecanismo

general de accin, comn a la activacin de los receptores adrenrgicos, incluye la

activacin de la Adenilciclasa, con aumento del AMPc; esto disminuye el calcio

disponible, generndose inhibicin de la cinasa de la cadena ligera de miosina.

Acciones

Las mismas se encuentran relacionadas con la activacin de los receptores -

adrenrgicos especficos:

-Activacin 2 -Activacin 1

o Relajacin msculo liso gastrointestinal o Estimulacin cardaca

o Vasodilatacin: Taquicardia refleja o Liberacin de Renina

o Broncodilatacin

o Hiperglicemia

Farmacocintica

Se absorben rpidas aunque incompletamente por va oral; sin embargo, la

proporcin de absorcin generalmente permite alcanzar niveles teraputicos.

Pueden excretarse por va renal como metabolitos conjugados inactivos o en forma

inalterada. El uso intravenoso es comn para el comienzo de la terapia tocoltica,

seguida de mantenimiento por va oral.

Reacciones Adversas


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Son ms notorias ante la administracin parenteral.

- Maternas

o Hiperglicemia o Angina o Hipotensin o Edema

Pulmonar

o Taquicardia o Hipokalemia o Ansiedad

- Fetales

o Hipoglicemia o Cardiovasculares (semejantes a las maternas)

Sulfato de Magnesio

Es una sal fuerte libera el in Mg++ al disociarse; este in, por su similitud con el

Calcio, induce un desacoplamiento no - selectivo del proceso excitacin -

contraccin. La accin del magnesio se observa en todo fenmeno de excitacin que

requiera calcio, incluyendo la neurotransmisin.

El sulfato de magnesio se administra por infusin intravenosa y su excrecin es

renal. Su uso clnico bsico es como tocoltico y favorece la prevencin de las

convulsiones preclmpticas. La accin del magnesio puede revertirse

competitivamente por administracin de sales clcicas, como el gluconato de calcio.

Efectos Adversos

Son dependientes de la dosis administrada (mayor ante dao renal, por ser su va de

excrecin)

- Maternos:

o Dosis Teraputicas (4 - 8 mEq/l): Hipotensin leve, calor, rubor

o Dosis mayores (8 - 10 mEq/l): Hipotona Paro respiratorio; Hiporreflexia

o Dosis Altas (15 - 20 mEq/l): Inhibicin de la conduccin cardaca Paro

- Fetal: Hipotona, somnolencia


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Nifedipino

Inhibe la entrada de los iones de calcio. Bloquea la entrada del ion calcio a lo largo

de zonas seleccionadas sensibles al voltaje, a travs de las membranas celulares

del msculo liso, cardaco y vascular.

Al reducir la concentracin de calcio intracelular dilata las arterias coronarias,

arterias y arteriolas perifricas, y puede reducir la frecuencia cardaca, disminuir la

contractilidad miocrdica y lentificar la conduccin nodal auriculoventricular.

Las concentraciones de calcio srico permanecen inalteradas. Es un potente

vasodilatador perifrico, provoca un aumento reflejo de la frecuencia cardaca en

respuesta a su accin vasodilatadora.

Se absorbe con rapidez pero la biodisponibilidad se reduce en forma significativa

(40%) debido al gran metabolismo de primer paso. Su unin a las protenas es muy

alta (92% a 98%). No se conoce ningn metabolito activo. El comienzo de la accin

se evidencia a los 20 minutos de su administracin oral y el tiempo hasta la

concentracin mxima es de 30 a 60 minutos. Se elimina 80% por va renal como

metabolitos y 20% por va fecal.

Indicaciones

Angorpectoris crnico, angina vasospstica (de Prinzmetal), hipertensin

Bloqueadores de Calcio

Estos agentes (nifedipino, verapamil) tienen accin tocoltica. Sus efectos no son

especficos para el miometrio y se asocian tambin a vasodilatacin y disminucinde la velocidad de conduccin atrioventricular. La principal reserva sobre su uso

proviene de sus efectos sobre la perfusin placentaria. Su utilizacin rutinaria es

como tocoltico.


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II. MATERIALES:

Frm acos :

Isoxuprina 0.2ml Sol Ergonovina 0.2ml Sol

Sulfato de magnesio 0.2ml Sol Oxitocina 0.2ml Sol

Nifedipino 0.2ml Sol Solucin de Tyrode Lactato de Ringer
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Especmenes:

01 rata hembra

Equipos:

Bao mara Bomba de aire y equipo para registro powerlab
http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=gnY_UKB_mY6F1M&tbnid=UQVAg9sZmGNT_M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.minifauna.com/2009/07/26/&ei=QtSGU6WiCa6_sQTtsoCAAw&bvm=bv.67720277,d.b2U&psig=AFQjCNHTZLE0_cok1lh0Nk7k1eq-1E9Nbw&ust=1401431475820982http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=gnY_UKB_mY6F1M&tbnid=UQVAg9sZmGNT_M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.minifauna.com/2009/07/26/&ei=QtSGU6WiCa6_sQTtsoCAAw&bvm=bv.67720277,d.b2U&psig=AFQjCNHTZLE0_cok1lh0Nk7k1eq-1E9Nbw&ust=1401431475820982http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=gnY_UKB_mY6F1M&tbnid=UQVAg9sZmGNT_M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.minifauna.com/2009/07/26/&ei=QtSGU6WiCa6_sQTtsoCAAw&bvm=bv.67720277,d.b2U&psig=AFQjCNHTZLE0_cok1lh0Nk7k1eq-1E9Nbw&ust=1401431475820982


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EXPERIMENTO N 1: OCITOCICOS Y TOCOLITICOS

III. PROCEDIMIENTO:

1.- Sacrificar la rata hembra, disecar con cuidado el tero.

2.- Dividir en 2 astas el tero e instalar un cuerno, atar un hilo a

cada extremo y montar la preparacin en el bao de rganos

aislados de 20ml de capacidad conteniendo solucin Tyrode con

aireacin a temperatura constante de 38C.

3.- Registrar las contracciones uterinas esperar durante 15 minutos hasta que se

estabilice de la preparacin, para luego realizar un registro de control.

4.- Observar un trazado basal en el registrador durante dos

minutos.

5.- Lugo instilas 0.2 ml del frmaco en estudio, en el lquido

nutricio.

6.-Despus de observar el efecto deseado del frmaco

(durante 2 minutos), lavar el rgano a fin de que no interfiera

con el siguiente frmaco que se va a aplicar, dejar que se

estabilice y agregar el frmaco siguiente.

7.- El momento de administracin el frmaco ser de acuerdo

al estado de contraccin del tero.

8.- Situacin de los Cuernos uterinos de la rata


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IV. RESULTADOS:

TABLA N 1

OCITOCICOS Y TOCOLITICOS

V. INTERPRETACION DE RESULTADOS:

BASAL:

Aqu las contracciones son normales, no sufren ningn cambio, porque no hay

administracin de frmaco.

ISOXUPRINA:

Las contracciones son leves, ya que este frmaco se une al receptor beta

adrenrgico de la clula efectora, activa la adenilciclasa y aumenta los niveles de

AMPc, produciendo que el miometrio se relaje y por lo tanto disminuya las

contracciones uterinas.

ERGONOVINA:

Observamos que las contracciones uterinas aumentan, se aprecia que estas

contracciones son ms rpidas y desordenadas. Esto se debe a que la ergonovina

FARMACOS TIPO DE ACTIVIDAD INTENSIDAD

Basal Normal Normal

Isoxuprina Leve -

Ergonovina Moderado ++

MgSO4 Muy leve --

Oxitocina Severo +++

Nifedipino Leve -


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acta sobre el SNC y estimula directamente el msculo liso del tero, comenzando

su accin en forma inmediata.

MgSo4:

Se observa que disminuye tanto la frecuencia como la intensidad de las

contracciones uterinas, debido a que esta sal acta como un bloqueante fisiolgico

del canal de calcio y bloquea la transmisin misin neuromuscular deprimiendo la

musculatura lisa del tero.

OXITOCINA:

Debido a que la oxitocina estimula selectivamente las clulas del musculo liso del

tero, aumentando la permeabilidad al sodio de las membranas de la miofibrillas, se

aprecia que las contracciones del tero son rtmicas a diferencia de las

contracciones que se produce con la ergonovina, adems observamos que hay un

aumento del tono y de la frecuencia, pero no hay modificaciones importantes en la

intensidad de las contracciones.

NIFEDIPINO:

Observamos que las contracciones son leves al igual que la isoxuprina, esto es

debido a que el nifedipino inhibe la entrada de los iones de calcio, bloqueando de

esta manera la entrada del ion calcio a lo largo de zonas seleccionadas sensibles al

voltaje, a travs de las membranas celulares del msculo liso del tero.


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VI. GRAFICOS

Isoxuprina mas oxitocina

Ergonovina


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Sulfato de magnesio

Oxitocina

VII. CONCLUSIONES

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

INFOORME N_ 6 Farmacologia

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