Influenza A H1N1 - Octubre 2010

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Influenza A H1N1Dr. Juan Pablo Peña Diaz

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Influenza porcina

Virus AH1N1

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HistoriaAparición de epidemia en 1918 después de la exhibición de cerdos en Cedar Rapids, la epidemia mató entre 40 a 50 millones de personas en el mundo

Contagio a cerdos y muchos sufrieron un cuadro respiratorio similar al del humano

Posteriormente se demostró la posibilidad de contagio entre cerdos y humanos

Zimmer SM; Burke DS. Historical Perspective — Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses. N Engl J Med 2009;361:279-85.

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El culpable

El virus de la Influenza tiene 2 glicoproteínas de superficie funcionales de acuerdo a sus propiedades antigénicas:

Hemaglutinina (HA) y

Neuraminidasa (NA)

Existen 16 subtipos de Hemaglutinina (H1–H16) y9 subtipos para neuraminidasa (N1–N9)

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Zimmer SM; Burke DS. Historical Perspective — Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses. N Engl J Med 2009;361:279-85.

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Desde el inicio de la pandemia el 19/Abril/2009 hasta el 24/Julio/2010

El número total de especimenes reportados como positivos para influenza por laboratorios NIC es de 651.449; de éstos:

* 491,382 (75.4%) fueron por virus pandémico A(H1N1)* 8,960 (1.4%) por seasonal A(H1N1)* 34,069 (5.4%) fueron A(H3N2)* 81,070 (12.4%) fueron A (no tipificado)* 34,841 (5.3%) fueron influenza B.

Weekly Virological Update on 05 August 2010

Epidemiología

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Hasta ahora, se han reportado 302 casos asociados con resistencia del virus pandémico A(H1N1) al Oseltamivir (GISN)

Todos los virus mostraban la sustitución del H275Y y seguían siendo sensibles al Zanamivir

Weekly Virological Update on 05 August 2010

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Característi casTransmisión:

* Humano a Humano* Inhalación de gotas, aerosoles y secreciones* Es posible que haya ocurrido contagio de cerdo a humano* No por agua o comer carne de cerdo

Periodo de contagio

* 1 día antes* 7 después del inicio de los síntomas* hasta 10 en pacientes ancianos e inmunocomprometidos

Sihna M. Swine flu. Journal of Infection and Public Health (2009) 2, 157—166

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Sihna M. Swine flu. Journal of Infection and Public Health (2009) 2, 157—166

Periodo de incubación:

* 1 a 7 días (1-4)

Severidad

2–5% de los casos confirmados en USA y Canadá6% de los casos de Mexico requirieron hospitalización

20% de ellos requirieron UCI (1% de todos los pacientes)

Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, Schmitz AM, Benoit SR, Louie J, et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April–June 2009. N Engl J Med 2009;361:1935–44.

Girarda MP et al. The 2009 A (H1N1) influenza virus pandemic: A review. Vaccine 28 (2010) 4895–4902

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Mortalidad global

< 0.5% (0.0004 a 1.47%)* 0.048% en EEUU* 0.026% en Reino Unido

Hospitalización, UCI y muertes en EEUU

32 a 45% menores de 18 años9 a 31% de los hospitalizados requirieron UCI14 a 46% murieron

Mayor mortalidad en mayores de 50 años y más baja en niños

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Factores de riesgo

Comorbilidades previas:Enfermedad cardivascularEnfermedades respiratorias (Asma)Trastornos autoinmunesObesidad (IMC >35 5 a 15 veces)DiabetesCáncer

EMBARAZO(1/3 de las pacientes embarazadas que consultaron en EEUU por AH1N1 debieron ser embarazadas por SDRA)

Girarda MP et al. The 2009 A (H1N1) influenza virus pandemic: A review. Vaccine 28 (2010) 4895–4902

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Embarazadas …

Son el 1 a 2% de la población pero:7 a 10% de los pacientes hospitalizados6 a 9% de los ingresos a UCI6 a 10% de los fallecidos

Pero también …

NiñosPersonas jóvenes sin comorbilidades (25%)90% de las muertes han ocurrido en personas menores de 65 años

Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza . Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.

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El virus se une a los receptores celulares α2,6 y α2,3 presentes en la conjuntiva, vías aéres distales y neumonocitos alveolares

Patogenicidad

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Característi casHistopatológicas

En casos fatales, tempranamente se pueden observar congestión vascular pulmonar, hemorragia alveolar, daño alveolar difuso, membranas hialinas, edema septal, traqueitis y bronquiolitis necrotizante

Otros hallazgos:

Embolia pulmonar, hemoragias, miocarditis y co- infección bacteriana( 26 a 38% de los casos

fatales)

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Cuadro clínicoInfluenza no complicada (8 a 32%)Fiebre, tos, odinofagia, congestión nasal, rinorrea, cefalea, mialgias, malestar, SIN DISNEA

Sintomas Gastrointestinales: diarrea o vómito (principalmente en niños) sin evidencia de deshidratación

Ancianos e inmunosuprimidos: síntomas atípicos sin fiebre

WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and other Influenza Viruses, February 2010

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Influenza complicadaDisnea, taquipnea, hipoxia y/o signos radiológicos de enfermedad respiratoria baja, compromiso del sensorio, deshidratación severa o complicaciones secundarias (Falla renal, SDOM, Shock séptico, Rabdomiolisis y miocarditis)

Exacerbación de una comorbilidad

Cualquier otra presentación que requiera hospitalización

Signos o sintomas de empeoramientoWHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1)

2009 and other Influenza Viruses, February 2010

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El síndrome clínico que lidera las causas de hospitalización y paso a la UCI (49 a 72% de las admisiones a UCI) está compuesto por:

Neumonitis difusa con hipoxemia severa, SDRA y ocasionalmente shock y Falla renal

Es rápidamente progresivo inicia en el día 4 ó 5 de la enfermedad y requiriendo intubación luego de 24 h del ingreso

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Enfermedad Respiratoria Similar a Influenza

Es una infección del sistema respiratorio de naturaleza viral, altamente contagiosa que puede presentarse de forma leve y de corta duración o en forma clínicamente grave o complicada.Incluye fiebre de inicio súbito, mayor de 38oC, postración, síntomas respiratorios como tos (generalmente no productiva), dolor de garganta y coriza; y síntomas sistémicos como dolor decabeza, dolores musculares y fatiga

Defi nición de evento

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a. Caso sospechoso de Influenza AH1N1

Persona de cualquier grupo de edad que presenta signos y síntomas de Infección respiratoria aguda con manifestaciones clínicas leves o enfermedad similar a Influenza (ESI), con fiebre ≥ a 38 ºCy tos, y otros síntomas de tracto respiratorio superior, de no más de siete (7) días de evolución.

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b. Caso probable de Influenza AH1N1

• Persona con Infección Respiratoria Aguda Grave (que amerita manejo hospitalario) o IRA G.• Persona con Infección Respiratoria Aguda Grave de tipo inusitado (IRAG inusitada), viva o muerta, con o sin criterios epidemiológicos de exposición. Este debe ser un grupo de especial atención por la alta posibilidad de corresponder a un caso de virus A H1N1/09.• Toda muerte por Infección Respiratoria Aguda. en la que se desconocen etiología y grado de exposición.

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Rayos X: Patrón con infiltrados mixtos difusos aunque pueden verse consolidaciones lobares o multilobares principalmente si hay co-infección bacteriana

TAC de tórax: múltiples áreas de vidrio esmerilado, broncograma aéreo y consolidación alveolar principalmente en los lóbulos inferiores con pequeños derrames pleurales

Ayudas Diagnósti cas

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Bacterias asociadas (hasta 25% de los pacientes)

MRSAMRSENeumococoOtras

Cursos rápidos y mortales (hasta 38% de los fallecidos)

Co-Infección

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Leucocitos normales o bajosTrombocitopenia (mal pronóstico)

Transaminasas, DHL, CPK y Creatinina elevados

Acidosis metabólica

Laboratorio

Diagnóstico virológico:Detección del RNA Viral por medio convencional o Reacción en cadena de la polimerasa por la transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR)

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Muestras nasofaríngeas:

Aspirados o Hisopados deben tomarse tempranamente, de lo contrario son mejores las muestras tomadas por broncoscopia

19% pacientes (+) en LBA eran (-) en nasofaríngeos

10% o más de los LBA (-) pueden en realidad tener el virus

Se recomienda toma seriada de LBA (*)Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza .

Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.

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Pruebas rápida de detección antigénica:

Sensibilidad pobre (11 a 70%) y no diferencian subtipos de influenza A

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Inhibidores de neuraminidasa

Oseltamivir (Tamiflu)

Zanamivir (Relenza)

Muy importante en pacientes con factores de riesgo

Tratamiento

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En las primeras 48 horas de iniciados los sintomas

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Resistencia a Antivirales (Enero 2010)

En pacientes críticos se han empleado dosis de 150 mg cada 12 h por 10 días

WHO guidelines for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses. Geneva: World Health Organization, February 2010

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Resistencia a Oseltamivir

La mutación His275Tyr en la neuraminidasa viral le confiere resistencia de alto nivel al Oseltamivir pero no al zanamivir.

La mayoría de resistencias fueron hallazgos esporádicos en pacientes tratados y con inmunosupresión que recibieron tratamientos prolongados o en quienes la quimioprofilais falló

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Ventilación No Invasiva ?

Estudio Canadiense con 55 pacientes que recibieron VMNI para manejo47 terminaron intubados

Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, et al. Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1) infection in Canada. JAMA 2009;302: 1872–9.

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Muchas Gracias !