Influencia de la cirugía laparoscópica en la percepción de la calidad de vida tras...

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Resumen

Introducción. El tratamiento quirúrgico de la apen-dicitis aguda mediante apendicectomía laparotómicasupuso un gran avance en la terapéutica de una en-fermedad grave que sirvió para prestigiar la cirugía,gracias a los buenos resultados de mejora en la mor-bimortalidad que ofrecía. Sin embargo, todo trata-miento es mejorable y la introducción de la cirugíalaparoscópica y su aplicación al tratamiento de laapendicitis aguda, propuesta por Semm en 1983, su-puso para sus defensores una inferior tasa de hospi-talización, un menor dolor postoperatorio y una máspronta recuperación, así como un mejor resultado es-tético.

Objetivo. La intención de este trabajo es la valora-ción, en términos de calidad de vida, de la efectividadde la apendicectomía laparoscópica (AL) y sus venta-jas en relación con la apendicectomía laparotómica oconvencional (AC).

Pacientes y método. Desde junio de 1994 hastaabril de 1998 fueron intervenidos mediante técnicaconvencional (n = 30) o laparoscópica (n = 35) 65 en-fermos con diagnóstico de apendicitis aguda. Losgrupos fueron asignados aleatoriamente. Se analiza-ron las condiciones basales de edad, sexo, enferme-dades asociadas, tipo y localización del apéndice,complicaciones per y postoperatorias, tiempo quirúr-gico, hospitalización, grado de dolor en los primeros3 días del postoperatorio, índice de reconversión y lavaloración subjetiva de la calidad de vida durante lasprimeras 4 semanas del postoperatorio.

Resultados. No se han encontrado diferencias en-tre los 2 grupos en lo que se refiere a las condicionesbasales del paciente ni en las características anato-mopatológicas de los apéndices tratados. Tampocose han observado cambios significativos en el tiem-po quirúrgico. En cuanto a la incidencia de complica-

ciones per y postoperatorias, la infección de heridaha sido significativamente inferior en el grupo AL.Asimismo, los pacientes del grupo AL presentaronuna hospitalización menor que en el grupo AC (4,4frente a 9,9 días; p = 0,018). El dolor postoperatoriotambién ha sido inferior en el grupo AL (p = 0,001).En lo que se refiere a valoración específica de la cali-dad de vida, los pacientes del grupo AL han manifes-tado tener índices superiores, en algunos ítems, a losdel grupo AC, lo que supone una más rápida recupe-ración de sus actividades cotidianas.

Conclusiones. La AL presenta, con respecto a laAC, algunas ventajas en la apreciación de la calidadde vida en el postoperatorio que se manifiestan enforma de hospitalización más corta, menor dolor pos-toperatorio, menor tasa de infección de herida quirúr-gica y unos índices de recuperación de las activida-des cotidianas superiores, tanto en el análisis globalcomo en los parciales de los diferentes factores con-siderados.

Palabras clave: Laparoscopia. Apendicitis aguda.Calidad de vida.

INFLUENCE OF LAPAROSCOPIC SURGERY ON PERCEPTION OF QUALITY OF LIFE AFTERAPPENDICECTOMY

Introduction. The surgical treatment of acute ap-pendicitis with laparotomic appendicectomy repre-sented a great advance in the treatment of this se-rious disease and increased the prestige of surgeryby improving morbidity and mortality. However, alltreatments can be improved; the introduction of lapa-roscopic surgery and its application in the treatmentof acute appendicitis, proposed by Semm in 1983, re-presented for its supporters a lower rate of hospitali-zation, reduced postoperative pain and earlier reco-very, as well as improved esthetic results.

Objective. The aim of this study was to evaluate, interms of quality of life, the effectiveness of laparos-copic appendicectomy (LA) and its advantages com-pared with those of laparotomic or conventional ap-pendicectomy (CA).

Originales

Influencia de la cirugía laparoscópica en la percepción de la calidad de vida tras apendicectomíaFrancesc Vallribera Vallsa, Joan Sala Pedrósb, Francesc Aguilar Teixidora y Eloy Espín Bassanya

aMédico adjunto. bJefe de Servicio. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Terrassa. Terrassa (Barcelona). España.

Correspondencia: Dr. F. Vallribera.Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Terrassa.Ctra. de Torrebonica, s/n. 08227 Terrassa (Barcelona). España.

Aceptado para su publicación en octubre de 2002.

40.751

Patients and methods. From June 1994 to April1998, 65 patients with a diagnosis of acute appendici-tis underwent surgery. CA was used in 30 patientsand LA was used in 35. The groups were randomlyassigned. The basal conditions of age, sex, associa-ted diseases, type and location of the appendix, pre-and postoperative complications, operating times,length of hospital stay, degree of pain in the first 3days after surgery, conversion rate, and subjectiveevaluation of quality of life (QoL) in the first 4 posto-perative weeks were analyzed.

Results. No differences were found between thetwo groups in patients´ basal conditions or in the his-topathological characteristics of the appendices. Nosignificant differences were found in operating time.Concerning the incidence of pre- and postoperativecomplications, wound infection was significantly lo-wer in the LA group. Similarly, length of hospital staywas lower in the LA group than in the CA group (4.4days vs 9.9 days, p = 0.018). Postoperative pain wasalso lower in the LA group (p = 0.001). Patients´ ratingof QoL was higher in the LA group than in the CAgroup in some items, representing a faster return todaily life activities.

Conclusions. Compared with CA, LA presentssome advantages in QoL in the postoperative periodmanifested by shorter hospital stay, lesser postope-rative pain, a lower rate of surgical wound infection,and faster return to daily life activities both in theoverall analysis and in the partial analysis of the dif-ferent factors evaluated.

Key words: Laparoscopy. Acute appendicitis. Quality of life.

Introducción

La introducción de la laparoscopia para el diagnósticode las enfermedades de la cavidad abdominal fue inicia-da por Kelling1 en 1902 de forma experimental en el pe-rro. Sin embargo, no es hasta la década de los ochentaque diversos centros quirúrgicos empiezan a interesarsepor sus aplicaciones en cirugía general2-9. Desde queSemm8 publicó la primera apendicectomía laparoscópicaen 1983, su utilidad ha sido motivo de polémica, princi-palmente porque la vía laparotómica había demostradocon creces su valor a lo largo de los años, considerándo-se una técnica segura y con una baja morbimortalidad,hecho que parecía cerrar el capítulo de su posible mejo-ra. La rápida progresión de la cirugía laparoscópica, consus excelentes resultados en términos de recuperación,dolor postoperatorio y estética, ha supuesto un nuevo pa-radigma que ha motivado su aplicación para el diagnósti-co del abdomen agudo y también en el tratamiento de laapendicitis aguda10,11. Sin embargo, los resultados de losestudios publicados hasta la actualidad en los que secompara la apendicectomía laparoscópica con la laparo-tómica, en cuanto a morbimortalidad y estancia hospita-laria, no han sido lo bastante concluyentes12-15. En 2 ar-tículos publicados por Slim y Keith16 en 1998 se efectúauna revisión de los estudios publicados en los últimos 2

años en los que se comparan ambas técnicas quirúrgi-cas, sin que se pueda concluir qué técnica ofrece másbeneficios.

La medición de la calidad de vida no ha sido hasta elmomento un criterio muy extendido para la valoración delos resultados de diferentes técnicas quirúrgicas. Sin em-bargo, consideramos que en el futuro se deben poten-ciar, ya que pueden convertirse en un factor discriminan-te decisivo en el momento de elegir la técnica másapropiada. Especialmente en la cirugía de bajo riesgo vi-tal, la valoración de aspectos como el tiempo de recupe-ración de las actividades físicas, sociales y psicológicasdel individuo en el postoperatorio puede constituir unanueva forma de valorar la utilidad de una determinadatécnica en comparación con otras.

El objetivo de este estudio ha sido analizar comparati-vamente los resultados de la apendicectomía laparoscó-pica (AL) y la convencional (AC), tanto en lo referente alos parámetros clásicos como la morbilidad, estanciahospitalaria y dolor postoperatorio, como en los que serefieren a la valoración de componentes de calidad devida que, a nuestro criterio, podían suponer mejoras enla percepción de la recuperación de la vida cotidiana en el período postoperatorio inmediato.

Pacientes y método

Desde junio de 1994 a abril de 1998, un conjunto de pacientesmayores de 15 años, con signos clínicos y/o biológicos de apendicitisaguda y sin contraindicación anestésica, fueron asignados aleatoria-mente a uno de los dos grupos, AL o AC. La aleatorización se llevó acabo mediante el uso de una tabla de números aleatorios que permi-tió establecer una lista de casos, secuencial, de asignación al grupocorrespondiente. Con la lista obtenida se confeccionaron unos so-bres individuales opacos con numeración secuencial, que se abrie-ron en el momento en que el cirujano diagnosticó la sospecha deapendicitis aguda. El paciente o sus familiares responsables (en casode minoría de edad) firmaron el consentimiento escrito para ser in-cluidos en el estudio. Según el resultado que se obtenía del sobre,los pacientes fueron sometidos a una AL o AC. Los cirujanos que to-maron parte en el estudio tenían, todos ellos, experiencia en cirugíalaparoscópica de más de 50 colecistectomías como mínimo. Se ex-cluyeron del estudio las pacientes con sospecha de embarazo, losmenores de 15 años y aquellos que se negaron a participar en el es-tudio, ya fuera de entrada o en el transcurso del mismo. A todos lospacientes se les practicó profilaxis antibiótica según el protocolo delhospital, que consiste en 2 g de cefoxitina intravenosa (i.v.) 30-60 mi-nutos antes de la intervención, en una dosis única. El tratamiento an-tibiótico se mantuvo durante un período de 6-8 días en caso deapendicitis perforada.

Para establecer la homogeneidad de ambos grupos se han analiza-do las condiciones basales de los pacientes, como la edad, el sexo ylas enfermedades asociadas, así como las características del apéndice,como la localización y el tipo anatomopatológico de apendicitis. Encuanto a los resultados, se tuvieron en cuenta las complicaciones per ypostoperatorias, el tiempo quirúrgico, la hospitalización, el índice de re-conversión para la cirugía laparoscópica, el dolor postoperatorio duran-te los primeros 3 días y el análisis de parámetros de calidad de vida,que incluyeron la práctica de un test de capacidad de realizar las activi-dades cotidianas semanalmente durante las primeras 4 semanas des-pués de la intervención.

Para evitar sesgos se tuvieron en cuenta los diagnósticos alternati-vos al de apendicitis aguda. Asimismo, en el grupo de apendicitis agudase consideró aparte el grupo de apendicitis perforada. El análisis se rea-lizó doblemente, con inclusión y con exclusión de estos pacientes.

Para el estudio de los parámetros de calidad de vida se ha utilizadoun test de capacidad de realización de actividades cotidianas que, a pe-sar de que no se ha publicado aún su homologación, consideramos(por experiencias anteriores con el mismo) que podía ser útil para de-

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tectar diferencias entre pacientes. Este test permite valorar, en diferen-tes momentos, la capacidad para realizar una serie de actividades queconstituyen la vida normal de las personas de nuestro medio. En reali-dad, son estas diferencias observadas las que creemos que sirven paravalidar la bondad del test para el objetivo fijado. Estas actividades, ennúmero de 7 (tabla 1), son analizadas individualmente, de manera quecada una puede recibir una puntuación de 1 a 5. La suma de las pun-tuaciones de los 7 ítems propuestos proporciona una valoración globalde algunas actividades de la vida cotidiana como parte del componentefísico de la calidad de vida en aquel momento determinado. En nuestrocaso, los momentos en que se ha practicado el test han sido al final dela primera, segunda, tercera y cuarta semanas del postoperatorio.También se ha analizado globalmente cada ítem como la suma de losvalores obtenidos en cada momento para cada ítem como valoracióncontinua de cada una de las diferentes capacidades durante el períodopostoperatorio. El control postoperatorio y la valoración de la puntua-ción de las actividades han sido realizados por el mismo cirujano en to-dos los casos.

La AC se practicó a través de una incisión de McBurney, ligaduradel meso apendicular con seda, infundibulización del muñón apendi-cular en una “bolsa de tabaco” y cierre de la piel con grapas de tita-nio. La AL se practicó según la técnica propuesta por Tate et al21 en1993: con el paciente en posición de Trendelenburg (30°) y neumo-peritoneo a 12 mmHg se introduce un trocar de 11 mm periumbilicaly uno de 5 mm en la fosa ilíaca derecha en la zona del pubis, evitan-do los vasos epigástricos inferiores. Se practica la exploración de lacavidad abdominal y, de confirmarse el diagnóstico de apendicitisaguda, se introduce un tercer trocar de 12 mm en la fosa ilíaca iz-quierda por encima de la cresta ilíaca, procediéndose a la aspira-ción del exudado peritoneal, disección de la arteria apendicular,sección entre clips y apendicectomía con endograpadora.Finalmente se extrae el apéndice a través del trocar de 12 mm,cuando es posible, o con una bolsa recolectora a través de la heridade la fosa ilíaca izquierda.

El control postoperatorio fue realizado por un equipo de 10 cirujanos,de manera que cada día revisaba a los pacientes uno distinto y deter-minaba el momento del alta más adecuado según su propio criterio enfunción del estado general del paciente y de acuerdo con las expectati-vas de éste.

La medida del dolor postoperatorio se ha hecho a partir de una es-cala visual analógica (EVA) durante los primeros 3 días del postopera-torio.

Análisis descriptivo

Las variables referidas a los datos demográficos y los antecedentesclínicos de la muestra y las complicaciones se analizaron mediante ladeterminación de las frecuencias absolutas y relativas para las varia-bles cualitativas, y la media y la desviación típica para las variablescuantitativas.

Análisis comparativo

Se confirmó la distribución normal de los datos de las diferentes va-riables, en las 2 series, mediante el correspondiente test de normali-dad, y la prueba de homogeneidad de varianzas mediante el programaestadístico SPSS.

El número de sujetos del estudio se estableció en 82 por grupo.Esta cifra se calculó considerando la desviación estándar de la estan-cia hospitalaria según datos de la bibliografía en el grupo de referenciade 4 días, con una diferencia mínima considerada relevante entre gru-pos de 2 días de estancia. Esta diferencia estandarizada es de 2/4 =0,5. Se ha asumido para el análisis un riesgo alfa del 5% en un con-traste de hipótesis bilateral, una potencia estadística del 80% y un30% de pérdidas.

El análisis comparativo de los grupos de intervención se realizó me-diante el test de la t de Student para las variables cuantitativas o la Ude Man-Whitney en el caso de no cumplir las condiciones de aplicación(normalidad de la distribución de datos). La comparación de las varia-bles cualitativas se realizó mediante el test de la χ2 con la correspon-diente corrección de Yates cuando era necesario. El nivel de significa-ción considerado fue del 5%.

Al realizar un primer análisis secuencial intermedio, con una muestraamplia constituida por los primeros 30 casos de cada grupo, se detecta-ron ya diferencias significativas en los resultados que nos indujeron auna publicación temprana de los mismos.

Resultados

Pacientes

Un total de 65 enfermos fueron intervenidos entre juniode 1994 y abril de 1998, de los cuales 30 lo fueron portécnica abierta (AC) y 35 por técnica laparoscópica (AL).

Un total de 8 pacientes presentaron enfermedades di-ferentes a la apendicitis aguda. De ellos, cinco corres-pondieron al grupo de cirugía laparoscópica: oclusión in-testinal por brida, torsión del apéndice epiploico, folículoovárico hemorrágico, anexitis aguda y dolor abdominalde causa desconocida. Los otros tres recayeron en elgrupo de cirugía laparotómica: torsión del apéndice epi-ploico, perforación de divertículo de Meckel y tumor infla-matorio de ciego.

En el grupo de cirugía convencional hubo 4 pacientescon apendicitis perforada, pero ninguna en el grupo decirugía laparoscópica.

Características basales de los pacientes. Del conjunto,43 eran varones (20 AL y 23 AC) y 22 eran mujeres (15AL y 7 AC). La media de las edades fue de 30 años parael grupo AL y 34 para el AC. No hubo diferencias significa-tivas en los 2 grupos por lo que respecta a sexo y edad.

Respecto a la incidencia de enfermedades asociadas,la mayoría no tenían ninguna (30 AL y 28 AC) y la pre-sencia de las más frecuentes no reveló diferencias signi-ficativas en cuanto a su incidencia (obesidad, enferme-dad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, hipertensiónarterial, hepatopatía, cardiopatía o cirugía abdominalprevia) (tabla 2).

Características del proceso. No se observaron diferen-cias significativas entre los 2 grupos por lo que se refierea localización del apéndice, su aspecto o el tipo anato-mopatológico. Tampoco hubo diferencias entre los 2 gru-pos en cuanto a la incidencia de otros diagnósticos dis-tintos de la apendicitis aguda (tabla 2).

Tiempo quirúrgico. No se observaron diferencias signi-ficativas en los tiempos quirúrgicos (media AL: 58 ± 30min; media AC: 56 ± 26 min) (tabla 3).

Índice de reconversión. El índice de reconversión (na-turalmente sólo en el grupo AL) fue del 8,5% (3/35), sien-do la causa más frecuente la dificultad técnica en 2 ca-sos y la hemorragia de la arteria apendicular en uno(tabla 3).


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TABLA 1. Test de evaluación física de la calidad de vida

Capacidad para realizarDeportesVida sexual 1 Muy restringidaActividad social 2 Moderadamente restringidaActividad lúdica 3 Ligeramente restringidaTrabajo fuera de casa 4 No cambiadaRelaciones familiares 5 MejoradaViajesCalidad de vida global: suma de las puntuaciones de cada ítem.

Estancia hospitalaria. La hospitalización media fue sig-nificativamente inferior en el grupo de cirugía laparos-cópica, tanto si se contempla el grupo total como des-pués de excluir los casos de diagnóstico alternativo a laapendicitis aguda o los casos de apendicitis perforada(tabla 3).

Complicaciones operatorias y postoperatorias. Nohubo complicaciones peroperatorias ni mortalidad. Elíndice de complicaciones postoperatorias global fue de2 (5,7%) en el grupo AL y de 7 (23,3%) para el grupoAC (p = 0,091). La infección de herida fue significativa-mente inferior en el grupo AL cuando se contemplan to-dos los pacientes. Se detectó una infección de la heridaen el grupo AL y cinco en el grupo AC (p = 0,034). Si seexcluyen los casos con un mayor riesgo de infección,las apendicitis perforadas, se mantienen los mismos da-tos: una infección de la herida en el grupo AL y cinco enel grupo AC (p = 0,034), hecho que significa que nohubo ninguna infección entre las apendicitis perforadas.Sin embargo, si se excluyen también los casos de diag-nóstico alternativo a la apendicitis aguda, la infecciónde herida, mayor en el grupo de cirugía convencional,no llega a alcanzar significación estadística, probable-mente debido al reducido número de casos. En el grupoAC se observó un absceso del fondo de saco deDouglas que se solucionó mediante desbridamientotransrectal (tabla 2).

Dolor postoperatorio. El dolor postoperatorio fue signifi-cativamente inferior en el grupo AL durante los primeros3 días (p < 0,0001) (fig. 2).

Valoración de parámetros de calidad de vida (fig. 1). Lavaloración global de la calidad de vida ha sido favorable ala vía de acceso laparoscópica (88 puntos para la AL y76 puntos para la AC, p < 0,010).

Al analizar las puntuaciones globales por semanasdespués de la intervención, en la primera semana la dife-rencia de puntuación no fue estadísticamente significati-va (p = 0,123). En la segunda semana, la puntuación re-sultó favorable a la AL (p < 0,0001). En la tercera y cuartasemanas tampoco la diferencia fue significativa.

El análisis detallado de los diferentes parámetros valo-rados de calidad de vida pone de manifiesto algunas di-ferencias específicas, siempre favorables a la AL. Las ca-racterísticas específicas son las siguientes:

– Capacidad para realizar actividades sociales: global-mente mejor para la AL (p = 0,041), con significación es-tadística en la primera, segunda y tercera semanas, perono en la cuarta.

– Capacidad para realizar actividades de ocio: global-mente favorable a la AL, aunque sin alcanzar, por muypoco, significación estadística (p = 0,052). También consignificación estadística en la primera, segunda y tercerasemanas, pero no en la cuarta.

– Capacidad para practicar deportes: globalmente fa-vorable a la AL (p = 0,037). Con significación estadísticaen la primera y segunda semanas, pero no en la terceray la cuarta.

– Capacidad de mantener las relaciones familiares:globalmente sin diferencias entre AL y AC (p = 0,61).Este hecho se mantiene en el análisis secuencial por se-manas. No existe diferencia en ninguna de ellas.

– Capacidad para realizar las actividades laborales ha-bituales: globalmente favorable a la AL (p = 0,019). Sinsignificación estadística en la primera semana, pero sí enla segunda, tercera y cuarta.

– Capacidad para realizar actividades sexuales habi-tuales: globalmente sin diferencias significativas, aunquepor muy poco, entre AL y AC (p = 0,056). Sin significa-


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TABLA 2. Análisis comparativo de las condiciones basales,localización y aspecto del apéndice cecal, y otros diagnósticos

Condiciones basales AL (n = 35) AC (n = 30) p

Sexo (varón/mujer) 20/15 23/7 0,167*Edad (años) 30,3 34,7 0,237*Enfermedades asociadas

(presencia/ausencia) 5/30 2/28 0,928*Localización

Pélvico 25 (58,1%) 18 (41,9%) 0,702*Retrocecal 7 (53,8%) 6 (46,2%) 0,702*Subseroso 2 (50%) 2 (50%) 0,702*

AspectoNormal 5 (14,2) 3 (10) 0,441*Flemonoso 21 (55,9%) 15 (50%) 0,923*Gangrenoso 8 (50%) 8 (50%) 0,844*Perforado 0 4 (13,3%) 0,08*

Otros diagnósticos 5 3 0,40*

*No significativo. AC: apendicectomía convencional; AL: apendicectomía laparoscópica.

TABLA 3. Análisis del tiempo quirúrgico, índice de reconversión, hospitalización y complicaciones

AL (n = 35) AC (n = 30) p

Tiempo quirúrgico 58 56 0,834*Índice de reconversión 3 (8,5%)Hospitalización 4,5 7,0 0,028**Complicaciones

Infección de herida 1 4 0,08*Absceso de FSD 0 1 0,24*

*No significativo (p > 0,05). **Significativo (p < 0,05). FSD: fondo del saco de Douglas;AL: apendicectomía laparoscópica; AC: apendicectomía convencional.

Fig. 1. Análisis global de la calidad de vida y de las medias de lasactividades de la vida diaria durante las primeras 4 semanas.

Deportesp = 0,037

Vida sexualp = 0,056

Actividad socialp = 0,041

15

10

5

0

Viajesp = 0,033

Relacionesfamiliares

p = 0,61

Actividad lúdicap = 0,052

Trabajop = 0,019

AL

AC

ción estadística en la primera semana, pero sí en la se-gunda, aunque de nuevo se pierde, por muy poco, en latercera y cuarta.

– Capacidad para realizar viajes: globalmente favorablea la AL (p = 0,033). Sin significación estadística en la pri-mera, segunda y tercera semanas (en la tercera por muypoco), pero sí en la cuarta.

Discusión

A pesar de que la apendicectomía laparotómica para eltratamiento de la apendicitis aguda es un procedimientomuy estandarizado y supuso en su momento un avanceauténticamente revolucionario en el campo del tratamien-to del abdomen agudo, todavía presenta algunos puntosdébiles, susceptibles de ser mejorados. Básicamente losproblemas que plantea la apendicitis aguda son: las difi-cultades de diagnóstico por un lado y los resultados entérminos de estancia hospitalaria, período de recupera-ción de las actividades habituales, complicaciones y se-cuelas por el otro.

En el campo del diagnóstico, la existencia de falsos po-sitivos (laparotomías blancas) o de falsos negativos(apendicitis perforadas) sigue siendo un caballo de bata-lla para conseguir minimizar los errores y evitar los ries-gos que comportan. La aparición de modernos métodosde ayuda diagnóstica, como los programas de ayuda in-formática, probablemente suponga en un futuro un ciertogrado de mejoría, no despreciable, en la fiabilidad diag-nóstica, pero su complejidad de manejo, la dificultad decompaginar la buena práctica clínica con la tendencia abuscar soluciones rápidas y sencillas, hacen que su im-plantación resulte por lo menos difícil; probablemente,con el aumento de las habilidades informáticas de lasnuevas generaciones de cirujanos puedan observarseavances en este campo. En cuanto a la ecografía de altaresolución o las técnicas de imagen en general (TAC,RMN, etc.), también parecen ofrecer muy buenas pers-pectivas de futuro, pero el elevado coste de los aparatos

a usar o la necesidad de expertos en manejarlos haceque su disponibilidad no esté al alcance de la mayoría decirujanos o de centros sanitarios. La punción-lavado peri-toneal, aunque es un método sencillo de realizar quepuede tener su indicación en algunos casos, supone unmétodo agresivo que ofrece unos escasos resultados enla mayoría de pacientes, por lo que su uso indiscriminadoen todos los pacientes de abdomen agudo no resulta, porel momento, aconsejable. La laparoscopia, por su parte,tiene la ventaja de ser no sólo un método de tratamiento,sino también una forma de acceso directo a la cavidadabdominal, con una amplia capacidad diagnóstica, evi-dentemente agresiva pero justificable, en casos seleccio-nados, antes de emprender acciones más agresivas to-davía, como una laparotomía, con el riesgo de resultarinfructuosa10-15.

El hecho, totalmente fortuito y aleatorio, de que los ca-sos de diagnóstico alternativo recayeran principalmenteen el grupo de cirugía laparoscópica, aunque la diferen-cia estadística no alcanzó significación, así como el quese dieran todos los casos de apendicitis perforada en elgrupo de cirugía convencional, obligó a excluir del estu-dio a estos pacientes basándonos en el hecho de quehay suficiente evidencia en la bibliografía para aceptar lamayor gravedad de la apendicitis perforada, así como la diferente gravedad de los otros diagnósticos que podrí-an influir en los resultados.

Algo parecido sucede con la morbilidad asociada a laapendicectomía laparotómica, ya que incluso en los pa-cientes a los que se extirpa el apéndice sin estar inflama-do tienen tasas de infección de herida, días de hospitali-zación y de recuperación de su actividad laboral quepodrían ser disminuidas con una agresión algo menor17.Las tasas de infección de herida después de apendicec-tomía pueden llegar al 10%, aunque el apéndice sea nor-mal17-19. En este estudio, la AL no ha demostrado venta-jas, pero mucho menos desventajas, en lo que se refierea morbilidad o al tiempo quirúrgico con respecto a la AC,hecho que, por lo menos, lo convierte en un métodocomo mínimo tan seguro como el convencional para eltratamiento de la apendicitis.

Como toda nueva técnica, precisa de unas ciertas habi-lidades especiales que requieren un aprendizaje específi-co. Por ejemplo, uno de los problemas de la AL es la iden-tificación del apéndice, especialmente cuando se tienepoca experiencia en cirugía laparoscópica. En nuestra se-rie, el apéndice fue identificado en todos los pacientes delgrupo AL. Otro de los problemas de la AL es la imposibili-dad de llevarla a cabo por diferentes motivos: técnicos, detolerancia del paciente, por complicaciones intraoperato-rias, etc. En nuestros casos, la tasa de reconversión hasido del 8,5%, situándose en el mismo rango de porcenta-jes que otras series publicadas19-22.

Un aspecto interesante es la actitud frente a un apéndi-ce de características morfológicas normales y ausenciade otra enfermedad intraabdominal; en cirugía conven-cional se extirpa en todos los casos; en cirugía laparos-cópica, quizás por la posibilidad de realizar un exhaustivoexamen de la cavidad abdominal, cabría la posibilidad deno practicar la apendicectomía, aunque éste es un punto noresuelto y que precisará de estudios específicos para po-derlo establecer. En estos momentos, atendiendo a los


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Fig. 2. Valoración del dolor postoperatorio.

50

40

30

20

10

0

p < 0,001

p < 0,001p < 0,001

Primero Segundo Tercero

Inte

nsid

ad d

el d

olor

Días postoperatorio

AL AC

trabajos publicados por Lau et al29 en los que demues-tran que hasta un 19,9% de los apéndices consideradoscomo normales tenían una apendicitis en el examen his-topatológico y un 7,7% de los diagnosticados clínicamen-te de apendicitis eran normales, nuestra actitud fue tam-bién la de practicar la apendicectomía.

En lo que se refiere al tiempo quirúrgico, no observa-mos diferencias entre los dos métodos, hecho que se po-dría atribuir a algunos cambios técnicos, en maniobrasconsideradas clásicas en el método convencional que elmétodo laparoscópico ha simplificado, al parecer, sin ha-ber cambiado el pronóstico de la intervención. Entre es-tos cambios podemos citar la no infundibulización delmuñón apendicular o el uso de suturas mecánicas quepermiten realizar la técnica laparoscópica con mayor ra-pidez, con resultados equivalentes a los convencionales.

Uno de los puntos clave en la comparación de las dostécnicas ha sido la estancia hospitalaria. En los trabajosrevisados, el tiempo de hospitalización para la AL ha os-cilado entre 1,2 y 4,8 días22-27. En nuestro estudio es de4,4 días para la AL y de 9,9 días para la AC. Desde nues-tro punto de vista, consideramos que tenemos una tasade hospitalización demasiado elevada para los 2 grupos.Esto ha sido debido, en parte, a la ausencia de presiónasistencial y al hecho de que la población, en general, te-nía reticencias a aceptar el alta hospitalaria temprana.

La menor tasa de infección de herida quirúrgica encon-trada en nuestra serie está en concordancia con muchosestudios revisados. Muchos autores conceden a estabaja tasa de infección una importancia capital, relacio-nándola con la estancia hospitalaria y la reinserción tem-prana a la actividad laboral.

Algunos de los autores revisados6,15,22,23,27-31 opinan quela AL necesita menos analgesia postoperatoria, aunqueno todos sustentan su afirmación en datos concluyentes,sea por no haberse analizado en el trabajo el consumode analgésicos o porque el método de valoración del do-lor postoperatorio no ha sido el más adecuado; en nues-tro estudio, la valoración mediante una EVA nos permiteaportar que los pacientes del grupo AL tuvieron unos ín-dices de valoración del dolor postoperatorio menores quelos del grupo AC, a pesar de haber seguido la mismapauta de analgesia.

A pesar de la aleatorización en la asignación de los ca-sos, de forma totalmente fortuita las 4 apendicitis perfora-das han correspondido al grupo de cirugía convencional;por este motivo, nos ha parecido necesario repetir la va-loración de resultados tras la exclusión de estos 4 pa-cientes.

Si analizamos los índices globales de calidad de vidapor semanas, también los pacientes del grupo AL tienenuna mayor capacidad para reanudar las actividades du-rante las primeras 3 semanas del postoperatorio, hechoque tiende a normalizarse para los dos grupos a partir dela cuarta semana, excepto para el trabajo fuera de casa yla capacidad para viajar. Un hecho interesante es que en la reanudación de la vida sexual y el trabajo fuera deldomicilio no hubo diferencias en cuanto a la dificultadpara reiniciarlos durante la primera semana. En el grupoAL se reanudaron de manera más temprana a partir dela segunda semana. La actividad deportiva es la primeraen igualarse al grupo AC a partir de la tercera sema-

na. En el análisis de la calidad de vida, desde un puntode vista global, la AL tiene mejor calidad de vida a partir dela cuarta semana del postoperatorio, hecho que se ponede manifiesto por una mayor capacidad para reanudaractividades como los deportes, la actividad social y la ca-pacidad para realizar un viaje.

El hecho de haber obtenido diferencias estadística-mente significativas nos ha inducido a publicar los resul-tados, a pesar del exiguo número de casos.

Conclusiones

La apendicectomía laparoscópica en la apendicitisaguda no perforada no precisa más tiempo quirúrgico niha tenido más complicaciones que la apendicectomíaconvencional.

La hospitalización ha sido significativamente inferior enlos pacientes intervenidos por vía laparoscópica.

El dolor postoperatorio ha sido valorado por los pacien-tes como de menor intensidad en el grupo de AL durantelos primeros 3 días del postoperatorio.

La tasa de infección de herida es significativamente in-ferior en el grupo de cirugía laparoscópica.

Los pacientes del grupo AL tienen mayores índices decalidad de vida durante las primeras 4 semanas del pos-toperatorio en lo que se refiere a las actividades comolos deportes, la vida sexual, las actividades lúdicas, eltrabajo fuera del domicilio y la capacidad para viajar, noencontrando diferencias entre los 2 grupos en el aparta-do de la actividad social y las relaciones con la familia.

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