Inflamación Aguda y Crónica, AP, BCEH. Borrador

8/17/2019 Inflamación Aguda y Crónica, AP, BCEH. Borrador

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Dra. Gladys García. Cátedra de Anatomía Patológica.

Ayudante: Beatriz Carolina Espinoza Honores. Facultad de medicina | UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA

INFLAMACIÓN

Es una reacción biológica compleja, que es dirigida por un tejido en respuesta a unanoxa, ya sea, por una injuria externa o un estímulo interno, a agentes químicos tóxicos,factores físicos, microorganismos y sus metabolitos y respuesta inmune. La inflamaciónocurre en el tejido conectivo vascularizado y es de carácter protector, que permitedestruir, atenuar o mantener localizado al agente patógeno.La respuesta inflamatoria está muy relacionada con el proceso de reparación, esteúltimo permite que el tejido lesionado, sea sustituido por regeneración de las célulasparenquimatosas nativas, por proliferación de tejido fibroblástica (cicatrización) o conmayor frecuencia, por la combinación de ambos procesos.

• Es una reacción focal de los tejidos vivos, con una base bioquímica y una representación morfológica.

• Agentes etiológicos: Químicos, físicos y microorganismos

• Característica evolutiva de los seres vivos propia del tejido conjuntivovascularizado .

Antecedentes históricos de la inflamación• Un papiro egipcio describió 3.000 a.C. los signos de inflamación• Celsus (escritor romano, siglo I d.C.) describió los cuatro signos cardinales: rubor

(enrojecimiento), tumor (tumefacción), calor y dolor• Rudolph Virchow (patólogo alemán, en el siglo 19; fundador de la patología

celular) añadió el quinto signo, pérdida de la función (functio laesa).• Jonh Hunter (cirujano escoces, 1793): “la inflamación no es una enfermedad sino

una respuesta inespecífica de efecto saludable ” • Cohnheim (1839-1884): investigador que describió magistralmente los cambios

vasculares y migración del proceso inflamatorio.• Metchnikoff (1882) descubrió la fagocitosis• Ehrlich: desarrolla la teoría humoral• Lewis: estableció el postulado que diversas sustancias inducidas localmente por la

lesión, mediaban los cambios vasculares en la inflamación

Agentes de la inflamaciónLa respuesta inflamatoria ocurre en el tejido conectivo vascularizado e involucra:plasma, células circulantes, vasos sanguíneos y, constituyentes celulares yextracelulares del tejido conjuntivo.

1. Células del Tejido Conjuntivo :a. Cebadas, fibroblastos, macrófagos, linfocitos.

2. MEC:a. Proteínas estructurales colágeno y elastinab. Glucoproteínas adhesivas fibronectina, laminina, colágeno IV,

entactinac. Membrana basal glucoproteína adh y proteoglicanos.

3. Vasos:a. Plasma, células circulantes, endotelio.


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Definiciones• Exudado : Líquido extravascular, de concentración proteica elevada, restos

celulares y peso específico > 1.020• Trasudado : De baja concentración proteica, peso específico < 1.020,

secundario a desechos hidrostáticos.• Edema : Exceso de fluido en el LIS o en cavidades serosas, puede ser exudado

o trasudado.• Pus: Exudado rico en leucocitos neutrófilos y células parenquimatosas

Exudado TransudadoAspecto Turbio ClaroFibrinógeno Coagula No coagulaGlucosa > 20 gr/lt < 20 gr/ltInflamación + No necesariamenteCelularidad Alto EscasoDensidad > 1.015 < 1.015

AGUDA Es una respuesta inmediata o inicial al agente injuriante. Es el marcador de los tejidosde los mamíferos a la noxa. Esta respuesta es relativamente inespecífica y susfunciones primordiales son: eliminar tejidos muertos, proteger frente a la infecciónlocal y facilitar el acceso del sistema inmune al área afectada.

Principales (3) componentes de la respuesta inflamatoria agudaa) Modificaciones en el calibre de los vasos, originando aumento del flujo

sanguíneob) Alteraciones en la estructura de la microvasculatura, permitiendo la salida

desde la circulación de proteínas plasmáticas y leucocitos y,c) Migración de leucocitos desde el punto de salida de la microcirculación al

foco inflamatorio, bajo la influencia de factores quimiotácticos, donde seacumulan.

Posteriormente, los leucocitos fagocitan y eventualmente, eliminan el agente lesivo.Tanto durante la quimiotaxis como la fagocitosis, se puede originar lesión tisular poracción de metabolitos tóxicos y proteasas liberadas al extracelular.El tipo de leucocito en migración, es dependiente de la etapa de evolución de lainflamación y del tipo de estímulo injuriante. Así, los neutrófilos predominan en elinfiltrado inflamatorio entre las primeras 6 a 24 horas, siendo reemplazados pormonocitos/macrófagos a las 24 a 48 horas.

Evolución de la inflamación aguda: puede tomar diferentes vías, como la resolución,formación de abscesos o adoptar la forma crónica, en estos dos últimos casos,pueden terminar en curación (ya sea, por regeneración y/o cicatrización).

Resolución completa en inflamación aguda : indica la terminación del eventoinflamatorio, donde se restablece la estructura normal del tejido, en el sitio dondeocurrió la inflamación y una vez controlado el estímulo o agente que lo originó (elrestablecimiento puede ser “ad integrum”) .


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Resumen de la respuesta inflamatoria aguda

1.- Cambios vasculares, aumentan el aporte sanguíneo en el área de lesión, debidoa: dilatación arteriolar y, apertura de lechos capilares

2.- Aumento de permeabilidad vascular: acumulación de líquido extravascular rico enproteínas (exudado), estas últimas dejan los vasos por las uniones intercelularesendoteliales o por lesión directa de las células del endotelio.

3.- Leucocitos: al inicio predominan los PMNs neutrófilos, los cuales se unen alendotelio mediante las moléculas de adhesión (tales como P-selectina, Eselectina,ICAM-1), transmigran a través de éste y migran al área lesional influenciados porfactores quimiotácticos.

4.- Fagocitosis del agente injuriante (con potencial muerte del microorganismo).Los leucocitos activados en la fase 3 y 4 (quimiotaxis y fagocitosis, respectivamente),pueden liberar al medio extracelular, metabolitos tóxicos y proteasas, los quepotencialmente pueden ser causa de daño tisular.

Patrones morfológicos de la inflamación agudaAlterativa Exudativa

Productiva/Proliferativa

1.- Alterativa• Poco frecuente, en órganos de escaso estroma (SNC, hígado, corazón).• NECROSIS TISULAR• Daño endotelial• Alteraciones paratróficas parénquima o conjuntivo• Necrosis de células endoteliales

2.- Exudativa• En la cual podemos encontrar diferentes tipos de presentación:• Serosa: fluido ligero, derivado plasma sanguíneo o de secreción por célulasmesoteliales de peritoneo, pleura y pericardio (derrame). También, contienen líquidoseroso la epidermis o más profundamente en piel (quemadura o infecciones viralescomo ampolla).Además se incluye la Inflamación catarral tipo de exudado que seforma en membranas mucosas, caracterizado por un alto contenido mucoso (comorinitis y bronquitis).

• Leucocitaria (purulenta): se caracteriza por la producción de pus o exudado purulento,por acción de las denominadas bacterias piógenas (productoras de pus comoestafilococos). Flegmón (infiltrativo no delimitado), foco supuración, absceso(delimitación de un foco supurado persistente por un tejido de granulación – fibrinafibrosis)

• Hemorrágica• Fibrinosa:ocurre cuando el aumento de la permeabilidad vascular es suficiente parapermitir la salida de grandes moléculas (fibrina). El exudado fibrinoso también se puedeoriginar en el intersticio, por acción de un estímulo procoagulante. Es característico depleura y pericardio. Histológicamente, la fibrina tiene la apariencia de una trama fibrilareosinófila, la cual es eliminada por fibrinólisis y los restos celulares por macrófagos(resolución), de lo contrario se produce organización del exudado.


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Trastornos de la microcirculación en la inflamación aguda:1. Hiperemia activa por vasoconstricción transitoria2. Extravasación de plasma3. Extravasación de proteínas por aumento de permeabilidad4. Extravasación de elementos figurados de la sangre5. Leucocitos, eosinófilos, linfocitos y monocitos: proceso activo quimiotáctico6. Hematíes: proceso pasivo7. Acumulación en intersticio infiltrado inflamatorio8. Acumulación en cavidades exudado

Propiedades de los leucocitos• Gran movilidad y respuesta precoz quimiotáctica• Vida media autolimitada (24 – 48 hrs)• Inducen tóxica y proteolíticamente la lesión endotelial y aumento de la

permeabilidad• Ricos en glicógeno, activa glicólisis de bajo consumo en oxígeno• Capacidad macrofágica (microorganismos, tejido necrótico)• Rápida inactivación en tejidos• Incapaces de resintetizar lisosomas y membranas

Inflamaciónexudativa serosa . Enpiel: ampollar.

Inflamación exudativaleucocitaria: Focosupurado, colección de

pus, cavidad formada pornecrosis de los piocictos.

Pielonefritis aguda conmúltiples focos supurados

Inflamacción exudativaserosa . En cavidades:Derrame

Leptomeningitis purulenta• Inflamación exudativa leucocitaria opurulenta:

• Exudado de plasma, abundantesleucocitos, piocitos y detritus amarillo-verdoso, viscoso. Secundariogeneralmente gérmenes piógenos

Lumen de bronquio con abundantemucus (material ligeramentebasófilo) y algunos leucocitos. HE,200x• Inflamación exudativa-serosa-catarral:• Plasma, fibrina y escasos leucocitos en

mucosas


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Inflamación exudativa fibrinosa Superficiales Profundas

- No se adhieren- Se desprenden con facilidad- Membrana basal intacta- Si adopta forma de láminas se

denominan pseudomembranas(serosa y mucosas)

- Es adherente, difícil de desprender- Deja superficie sangrante- Necrosis tisular al penetrar- Frecuente en mucosas

Células sanguíneas : Linfocitos, plasmáticas, macrófagosProliferación del conectivo : Fibroblastos, angiogénesis

Proliferación variable de células parenquimatosas Tejido GranulatorioInflamación productiva o proliferante, En procesos inflamatorios crónicos- Se clasifica en: Esclerosante, granulantes, granulomatosas

Es un patrón de reacción crónica en el que el tipo celular predominante es el macrófagoactivado de aspecto epitelial modificado (epiteloideo). Miden 1 – 2 mm

- Granuloma: acumulo microscópico de macrófagos epiteloideos rodeados por uncollar de leucocitos mononucleares, principalmente linfocitos y ocasionalmentecélulas plasmáticas.

Macrófago de citoplasma rosado granular, borde indefinido, núcleo arriñonadoMultinucleación : Célula gigante de Langhans

Finalmente en una inflamación aguda, los rasgos característicos son la presencia de:alteraciones vasculares, edema e infiltración por polimorfonucleares neutrófilos.

3.- Productiva o Proliferativa• En la cual encontramos las siguientes presentaciones:• Esclerosante• Granulante• Granulomatosa

Granuloma célula gigante de langhans

Macrófago


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CRÓNICA Es una inflamación de duración prolongada (semanas o meses) y en la que puedeobservarse simultáneamente, signos de inflamación activa, de destrucción tisular eintentos de curación por cicatrización. Ella puede surgir:

a) Como cuadro evolutivo a partir de una inflamación aguda.b) Frecuentemente se inicia como un evento insidioso, de respuesta solapada y

de baja (expresión) y, a menudo asintomática (como puede ser vista en artritisreumatoide, aterosclerosis, tuberculosis y neuropatías crónicas).

Una inflamación crónica puede ser observada en los siguientes contextos:1. Infecciones persistentes producidas por ciertos microorganismos (algunos

como el bacilo de Koch, Treponema pallidum y hongos). Estos agentes son debaja patogenicidad e inducen una reacción inmunitaria de hipersensibilidadretardada.

2. Exposición prolongada a agentes potencialmente tóxicos, exógenos oendógenos (partículas en silicosis, componentes lipídicos plasmáticas tóxicos yaterosclerosis).

3.

Autoinmunidad (enfermedades autoinmunitarias ), donde antígenos propiosinducen una reacción inmunitaria que se mantiene a sí misma y contra lostejidos del huésped y da lugar a varios cuadros inflamatorios crónicoscomunes, como: artritis reumatoide y lupus eritematoso.

Características histológicasEn una inflamación crónica se muestran las siguientes características:

a) Infiltración por células mononucleares (macrófagos, linfocitos y célulasplasmáticas). Demostrando una reacción persistente a la noxa o agenteinjuriante.

b) Destrucción tisular (daño inducido principalmente por productos de célulasinflamatorias)

c) Intentos de reparación del tejido lesionado, mediante sustitución por tejidoconectivo, con proliferación de vasos de pequeño calibre (angiogénesis) yespecialmente proliferación fibroblástica , es decir, tejido de granulación , elcual conduce a fibrosis.

Células participantes1.- Macrófago (M ): es una célula derivada del monocito (tiempo de vida media,alrededor de un día). Presenta citoplasma rosado granular, borde indefinido, núcleoarriñonado . Tiene propiedades: digestivas, proliferación de fibroblastos y producciónde fibras colágeno. Es uno de los componentes del sistema monocítico-macrofágico(ex-sistema reticuloendotelial). Tiene un tiempo de vida media de varios meses.Multinucleación: como célula gigante de Langhans y célula gigante de tipo cuerpoextraño (provienen de los macrófagos histiociticos).Es la figura central de la InCr donde persiste la acumulación o reclutamiento de estascélulas, mediante dos tipos de estímulos: Por células T activadas (a través de INFgamma) y, por estímulos no inmunológicos como: endotoxina y otros mediadoresquímicos:

• Angiogénesis, proliferación fibroblastica y tejido conectivoTejido de granulación


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2.- Linfocitos: pueden ser de 2 tipos (T y B) y según su estado (activados o células dememoria). Las interacciones recíprocas entre linfocitos y M Ф además de la secreciónpor ambos de mediadores inflamatorios, permiten la persistencia de la respuestainflamatoria.Las células plasmáticas (efectoras de la línea de linfocitos B), elaboran anticuerposcontra el antígeno presente en el área inflamatoria o dirigido a componentes tisularesalterados.3.- Mastocitos: participan tanto en reacciones inflamatorias agudas comopersistentes. Están involucrados en reacciones anafilácticas y en respuesta aparásitos.4.- Eosinófilos: su actividad inflamatoria es dirigida por una quimiocina la “eotaxina ”.Los eosinófilos secretan una proteína catiónica (proteína básica principal), la cual estóxica para parásitos y también para células epiteliales.5.- Neutrófilo: es característica de la InAg, pero también puede ser vista en la InCr,cuando hay persistencia bacteriana.

Los patrones que podemos observar en la inflamación crónica son:

Inflamación productiva granulomatosa (TIPOS)

- Nódulo de Aschoff- Nódulo Reumatoideo: fibrina- Nódulo Reumático: fibrina- Granuloma Anular : mucina central- Silicótico: confluentes con fibrosis- Sarcoidotico

- Tuberculoso: necrosis caseosa- Yersinea- Arañazo de gato- Linfogranuloma venéreo- Cuerpo extraño

Esclerosante• Reparación del estroma de sostén y parénquima por tejido conjuntivo que lleva a unafibrosis o cicatriz.

• Donde podemos encontrar angiogénesis, emigración y proliferación de fibroblastos.Depósito de matriz extracelular y maduración y organización de tejido fibroso.

Granulante• Inflamación donde predomina el componente de tejido de granulación. Se producegemación del brote capilar a partir de un vaso preexistente (angiogénesis). Inmadurezrelativa de uniones vasculares que produce edema. Emigración y proliferación defibroblastos. Se encuentra membrana piógena y se observa en Pielonefritis

xantogranulomatosa.

Granulomatosa• Es un patrón de reacción crónica, generalmente secundaria a un agente causalinsoluble, cuya célula predominante es el macrófago activado de aspecto epitelialmodificado (epiteloideo). La presencia de ella indica algún grado de capacidad inmune.Está caracterizada por los:• Granulomas: miden de 1 a 2 mm que corresponden a agregados o acúmulos demacrófagos modificados (macrófagos epitelioideos), rodeados por un collar deleucocitos mononucleares principalmente linfocitos y células gigantes multinucleadas, loscuales son producto de una reacción inmune de hipersensibilidad retardadda de tipo IV.Ocasionalmente células plasmáticas, polimorfonucleares, angiogénesis y fibroblastos.


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Nódulo de Aschoff

Compuesto pormacrófagos

jóvenes.

Carece de célulasepiteloideas.Ausencia de célulasmultinucleadas.Específico deEnfermedadReumática.

Nódulo Reumático - Reumatoide

Ubicación subcutáneapor sobre zonas detrauma (antebrazo,codo, occipucio,lumbosacro).Generalmente de mayortamaño, palpable, nodoloroso. Degeneraciónfibrinoide + empalizadade histiocitos, linfocitos,cél. Plasmáticas.20 – 30% de lospacientes con A.Reumatoide.

Nódulo Reumatoide - Reumático

Similar,degeneraciónfibrinoide rodeadapor una corona dehistiocitos.

Ubicación visceral:ojos, pulmón,corazón.


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Granuloma Anular

Nódulos crónicos,autolimitados, de lasextremidades inferiores,eritematosos.Secundarios a picadurade insectos, trauma,viral, autoinmune.Nódulo condegeneración fibrinoidecentral, rodeada dehistiocitos.Ubicación dérmica yprofunda. Nopruriginoso. En suevolución: mucina

Granuloma de Sarcoidosis

Enfermedadsistémica, decausadesconocida.Autoinmune yautolimitada consíntomasinespecíficos.

Infiltrado precoz

En el primer mes.Levedegeneraciónfibrinoide del tejidoconectivo, conescaso infiltradocelular.


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Linfogranuloma Venereo

Agente:Chlamydiatrachomatis.

Enfermedad detransmisión sexual.Se observan enúlcera de piel,afectación deganglios.Y posteriorfistulización deganglios y otros.

Nodulillo Celular

Entre la 4ª a 12ªsemana.Patognomónico deEnfermedadReumática.Se ubica en el endoy miocardio.Histiocitos + materialfibrinoide

Nodulo Cicatricial

Entre la 9ª y 15ªsemana.Cicatrizperivascular.


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Vasos y ganglios linfáticos en inflamación• Vasos y ganglios linfáticos (y sistema monocítico-macrofágico ), constituyen lasegunda barrera de contención en la respuesta inflamatoria; estos drenan el líquidode edema, durante la inflamación, así como también, leucocitos y detritus celulares.• Los vasos linfáticos y ganglios linfáticos, pueden presentar una inflamaciónsecundaria (linfangitis y linfoadenitis, respectivamente).

Los productos derivados de monocitos/macrófagos y de otros tipos de leucocitos,pueden producir efectos deletéreos. En una evolución persistente e incontrolada, elpropio infiltrado inflamatorio se convierte en nocivo y provoca daño tisular, lo queconlleva el mecanismo patogénico básico en enfermedades humanas agudas ycrónicas.

Granuloma de Yersinea

Patógeno intestinalo en ganglioslinfáticos, gram (-)Son fagocitados pormacrófagos.Inducen apoptosisdentro de losmacrófagos.

Granuloma por Rasguño de gato

BartonellaHenselae.7- 12 días deincubación.Asintomática oinespecífica1 a 4 sem.Linfadenopatía.

Autolimitada.


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Efectos sistémicos de la inflamaciónLa fiebre es una de las manifestaciones más notorias, especialmente cuando lainflamación se asocia a infección. Ella es coordinada por el hipotálamo e incluye unaserie de respuestas, de la denominada reacción de fase aguda:

a) Endocrinas y metabólicas (como secreción de proteínas, aumento deglucocorticoides y disminución de vasopresina)

b) Autónomas (redistribución de flujo sanguíneo, aumento de pulso y presiónarterial y disminución de sudoración) y,

c) Conductuales (temblor, calofríos, anorexia y otras)d) Hematológicas (Leucocitosis con desviación a izquierda, Neutrofilia, Linfocitosis,

Eosinofilia y Leucopenia)

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